WYKŁAD ( 13.10.02 )

Przedstawiłem dotychczas państwu deskryptywno - fenomenologiczny opis zaburzeń osobowości, które nazywamy zaburzeniami osobowości z pogranicza, a także analityczne, psychodynamiczne rozumienie tych zaburzeń odwołując się do historycznie uwarunkowanych koncepcji takich jak koncepcje Masterson'a, Adler'a. Wspomniałem państwu o współczesnym ujęciu zaburzeń borderline, które jest rozumiane jako polietiopatologiczne, jako zespół do którego nie prowadzi jedna droga, ale do którego prowadzi kilka dróg. Współcześnie te zaburzenia są dosyć powszechnie łączone z szeroko pojętymi nadużyciami czy traumami wczesnodziecięcymi. Wspomniałem również, że te koncepcje które zaprezentowałem poprzednio nie wyczerpują oczywiście wszystkich koncepcji, ale są bardzo reprezentatywne dla poszczególnych stylów i sposobów myślenia analitycznego oraz że nie ulegają przedawnieniu. W terapii pacjenta z osobowością borderline warto pamiętać o tych koncepcjach, nie ograniczać się do jednej. Błędem jest zakładanie, iż im nowsza koncepcja tym prawdziwsza.

Jest to zespół z jednej strony do rozpoznania dosyć łatwy, aczkolwiek jak we wszystkich zespołach fenomenologicznie opisywanych jest daleko idąca trudność takiej jednoznacznej demarkacji, czy oddzielenia. Dlatego w literaturze poszczega się próby większego doprecyzowania. Głównym obszarem który różnicuje borderline, w którym uważa się że borderline zachodzi, czy też są kłopoty z różnicowaniem to są dwa obszary psychopatologiczne tj:

obszar wielkiej depresji - gdzie mamy do czynienia z depresyjną dekompensacją u osobowości borderline, czy mamy do czynienia z fazą choroby afektywnej. Może to w niektórych wypadkach stwarzać problemy.

granica między osobowością borderline a osobowością histeryczną ( a właściwie histrioniczną)- osobowość histeryczna która cechuje się dość zwartą jednoznaczną strukturą , która w dużej mierze jest stała w relacjach konfliktowych, nie nastręcza nam takich kłopotów.

Borderline może występować w głębszej wersji (psychotycznej), w której dominują dekompensacje depresyjne i rozszczepienne, lub w wersji bardziej zbliżonej do neurotycznej ( dominują tu cechy histrionii, histerii, naprzemienne zespoły fobijne, zespoły kompulsywno - obsesyjne). Zawsze najistotniejsza będzie struktura osobowości borderline, którą państwu opisałem za Kernbergiem poprzednim razem. Ta struktura, a nie symptomatologia jest najistotniejsza, rozstrzygająca. Symptomatologia może być dosyć zmienna.

LECZENIE OSOBOWOŚCI BORDERLINE

Terapia osób z tym rozpoznaniem jest w pewnym sensie optymistyczna, a w pewnym sensie pesymistyczna. Stanowi dla psychoterapeuty, a szczególnie dla psychoterapeuty dynamicznego, który się opiera o kontakt indywidualny, duże wyzwanie. Powszechnie w literaturze stwierdza się taki fakt, mianowicie że osobowość ulega dojrzewaniu. Struktura osobowości traci te najbardziej swoje psychotyczne style, mechanizmy obronne po długim okresie czasu. Właściwie pierwsze dziesięciolecie, pierwszy długi okres leczenia, bardzo często związany z kilkakrotnymi nawet hospitalizacjami, jest rozczarowujący. Ilość wysiłku, który wkładamy w ten czas leczenia, zwykle nie przekłada się na efekt.

Wspominałem państwu, że według rozlicznych źródeł, dość powszechny jest sąd że po 30- tce, w drugiej dekadzie leczenia, następuje dość radykalna poprawa. Radykalna tzn nie, że mamy do czynienia z osobą wyposażoną w dojrzałe mechanizmy obronne, dobrze funkcjonującą społecznie i tworzącą satysfakcjonujące więzi, ale niewątpliwie u tej osoby zanika tendencja do tych najbardziej autodestruktywnych, destruktywnych w stosunku do więzi i do własnego życia zachowań. Pojawia się możliwość budowania związków. Wyraźna jest granica 10 lat i to drugie dziesięciolecie jest optymistyczne. Do pesymistycznego katalogu można dodać jeszcze te dane, które mówią że do 10% pacjentów borderline popełnia samobójstwo w tych pierwszych 10 latach. Tak wygląda ta perspektywa z punktu widzenia epidemiologicznego.

Dla nas najistotniejsze jest to, na czym polega wyzwanie jakim jest pacjent o zaburzonej osobowości borderline. Jest ono przede wszystkim związane z pewnym podobieństwem kontaktu terapeutycznego, który rozwija ten pacjent, do kontaktu z pacjentem schizofrenicznym. Podobieństwo to sprowadza się do tworzenia bardzo wątłego związku terapeutycznego. Problemem podstawowym dla nas i pacjenta jest stworzenie związku terapeutycznego. Inaczej niż u pacjentów z osobowością zależną, neurotycznych czy narcystycznych. Tutaj ten związek zbudować jest bardzo trudno i trudno jest go utrzymać. Pacjenci często spostrzegają terapeutę jako osobę zagrażającą. Są oni w dużej mierze pozbawieni pierwotnej ufności, mówiąc językiem Mahler. W związku z bardzo silnymi tendencjami agresywnymi i destrukcyjnymi adresowanymi i do siebie, ale przede wszystkim do więzi, to będą mieć na poziomie nie do końca kontrolowanym, żeby nie powiedzieć nieświadomym, tendencje do niszczenia związków. Również związków terapeutycznych. Jest to dość powszechne. Badania McLeona z 1994 roku, na dużym materiale 160 pacjentów borderline, stwierdzili że 77% pacjentów miała zasadnicze, wielomiesięczne trudności w stworzeniu związku terapeutycznego.

Podstawowym dylematem w terapi indywidualnej, bo ona jest metodą z wyboru pacjentów z tą patologią, jest znajdywanie się w odpowiednim miejscu kontinuum pomiędzy ekspresywnym, a podtrzymującym biegunem w psychoterapii. Psychodynamiczna psychoterapia ma bardzo szerokie spektrum podejść i interwencji terapeutycznych i one zamykają się pomiędzy tymi dwoma biegunami.

Na biegunie ekspresywnym(prowokujący lęk) będą się mieścić najbardziej intruzywne interwencje terapeutyczne tj: interpretacja, klaryfikacja i konfrontacja. Stosowany do tych osób, które są w stanie te interwencje wytrzymać bez masywnej dekompensacji depresyjnej albo rozszczepiennej. Trzeba być dosyć zdrowym żeby sobie pozwolić na tego rodzaju pracę.

Na biegunie podtrzymującym (wspierający) będą się mieścić interwencje tj: pochwała, zachęta, rada. W psychoanalitycznie zorientowanej psychoterapii to też jest interwencja. Rzecz polega na tym, że wyróżnikiem czy też motywem dla którego my w ten sposób się zachowujemy nie jest ideologia tylko jest psychopatologia. Jeżeli dochodzimy do wniosku, że na danym etapie nawet z tą samą osobą należy przejść na ten bardzie podtrzymujący okres terapii, to to jest rozstrzygające. Nie to czy pochwała jest psychodynamiczna czy nie jest. Interesuje nas czy psychoterapeuta analityczny robi to w sposób uzasadniony merytorycznie i celowy. Dla jednych pacjentów poradzenie im będzie mieścić się w kategoriach błędu sztuki (np. radzenie pacjentowi z osobowością zależną), podczas gdy poradzenie pacjentowi borderline w jakiejś sytuacji trudnej może być merytorycznym i profesjonalnym zachowaniem.

Poruszanie się po kontinuum zależy od stanu psychopatologicznego pacjenta. Najgorszą rzeczą jest gdy zachowamy się w sposób sztucznie sztywny, wtedy grozi nam porzucenie związku terapeutycznego. Najczęściej realizuje się to jako forma przeniesienia negatywnego. Relacja z osobą borderline to jest relacja w której najczęściej dochodzi do wrogiego, agresywnego, negatywnego przeniesienia.

Nic nie zastąpi decyzji terapeuty. Jego wiedza, intuicja i empatia są rzeczmi które muszą dyktować sposób zachowania się przy danym pacjencie. Dla porządku gdyby prześledzić jak to w literaturze wygląda, to właśnie zarysowują się dwie skrajne orientacje terapeutyczne, które są odzwierciedleniem podejść teoretycznych. Mamy dwie szkoły które w sposób, nie rezygnując z indywidualizacji przypadku, podkreślają pozytywne i negatywne struktury tych dwóch biegunów. Szkołą najbardziej konfrontacyjną jest szkoła Kernberg'a i Voyer'a, którzy uważają że jeżeli jest to możliwe (nie prowadzi do dekompensacji) powinniśmy nie rezygnować z interpretacji ich negatywnego przeniesienia. Jeżeli zrezygnujemy z interpretacji wrogości, zawiści, agresji, chęci destrukcji terapeuty (to wchodzi w obszar negatywnego przeniesienia) to utrzymujemy go w splittingu. Jednym z istotnych mechanizmów który się reaktywuje w osobowości borderline jest rozszczepienie. Splliting self powinniśmy nazywać. Przejawia się on w tym, że pacjent przychodzi i niszczy, jest w równoległych postawach od i do. Przejawia się to w niszczeniu związku, a jednocześnie w przychodzeniu na terapię, próbie ochraniania związku. Jeżeli interpretujemy tą jego wrogość, agresywność, to stwarzamy możliwość przejścia z obiektów częściowych w obiekty całościowe, zarówno obraz self'u jak i obraz obiektu zewnętrznego jakim jest tutaj terapeuta. Nie robiąc tego utrzymujemy go w splittingowym obrazie siebie i świata. Takie jest uzasadnienie teoretyczne tej systematycznej interpretacji negatywnego przeniesienia tej wrogości, agresywności.

Na opozycji do tego poglądu stoi model Masterson'a i Madel'a (lata 70-80), kładą oni nacisk przede wszystkim na podtrzymujące środowisko, które powinien stwarzać terapeuta dla pacjenta z osobowością borderline, z bardzo dużą ostrożnością albo nawet z negatywnym stosunkiem do interwencji typu interpretacyjnego. Opierają się oni i kontynuują myśl Adler'a, który uważał, że głównym celem psychoterapii osób powinno być ustanowienie takiego uspokajająco - podtrzymującego introjektu terapeuty, czyli obrazu wprowadzanego w obręb własnego self'u. Jeżeli ustanowi się ten obraz, introjekt terapeuty jako życzliwego, podtrzymującego i uspokajającego i ten obraz ulegnie introjekcji, to to umożliwia pacjentowi utrzymywać separacje i samotność. Osoby z osobowością borderline szczególnie fatalnie znoszą samotność i separacje. I teraz w tej separacji i samotności mogą się wspierać obrazami obiektów, w tym wypadku obrazami terapeutów.

Bardzo duża część pozytywnych zmian które zachodzą w naszych pacjentach jest związana z tzn. niespecyficznymi aspektami psychoterapii. Niespecyficznymi tzn. z aspektami które nie sposób do końca przełożyć na pojęcie wglądu, na pojęcia techniczne. Dzieją się one często nienazwane, a są związane z osobowością terapeuty. Zostało to skonceptualizowane w latach 80-tych przez Walensteina. Zawierają się tu trzy grupy czynników niespecyficznych. Jedną z nich jest terapeutic lifer. To jest taki obraz terapeuty i taki sposób prowadzenia terapii, żeby ten terapeuta nie będąc obecny fizycznie przy swoim pacjencie był tym obiektem przejściowym podtrzymującym, był introjektem uspokajająco -podtrzymującym. Pacjent uspokaja się na wspomnienie terapeuty i terminu spotkania. Termin, w przypadku osób psychotycznych lub potencjalnie psychotycznych może pełnić rolę czynnika uspokajającego. Obraz terapeuty jako psychicznego żywiciela prolongującego nadzieje jest odnośnikiem do obrazu dobrej matki. Wytworzenie takiego obrazu terapeuty powinnobyć wg Masterson'a czy Adlera głównym celem terapii. Wtedy pacjent będąc sam w domu jest w stanie przetrzymać stany nawracającej fragmentacji związanej z wrogością do samego siebie.

Adler uważał,że w przypadku pacjentów borderline to co my nazywamy przymierzem, aliansem terapeutycznym, pacjenci ci nie są w stanie stworzyć. Nie są oni w stanie doświadczać psychoterapii jako współpracy we wczesnej fazie. Trwa to bardzo długo zanim oni spotkania terapeutyczne zaczną przeżywać, postrzegać jako wspólną jakość. Będą się czuć współodpowiedzialni. Współodpowiedzialność pacjenta i terapeuty za proces jest cechą aliansu terapeutycznego. To co utrzymuje pacjentów borderline w psychoterapii to doświadczenie uspokojenia i podtrzymania w przeniesieniu, czyli wytworzenie introjektu lub mówiąc językiem Kohut'a self obiektu uspokajającego. Najistotniejszy będzie obraz terapeuty jako osoby realnej, oddzielnej, zainteresowanej i życzliwej. Terapeuta musi być oddzielny gdyż u pacjenta mechanizmy projekcji fragmentów własnej osobowości na terapeutę są kluczowym problemem.

W końcu lat 70 - 80-tych zawiązała się w USA taka szkoła wrogów interpersonalnej, interpretacyjnej psychoterapii w przypadku pacjentów borderline. Zetzer uważał, że interpretacja u tych osób może niszczyć związek terapeutyczny, a najsłuszniejszą formą terapii była forma terapii o niskiej frekwencji (najwyżej raz w tygodniu), czysto terapii podtrzymującej. Każda intruzywniejsza interwencja doprowadza do zniszczenia związku terapeutycznego. Jest to dość skrajne stanowisko.

Osobowość borderline c.d.

Pacjent w trakcie sesji nie może używać telefonu komórkowego, powinien go wyłączyć. Telefonowanie jest tym samym, co jedzenie, palenie papierosów, wychodzenie za potrzebą - jest to forma przejęcia kontroli nad sytuacją szczególnie trudną poprzez łamanie tych zasad i poprzez acting out. Wszystko to, co można by powiedzieć to się zrobi. Trudności z zależnością i unikanie mówienia o tych trudnościach.

Kolejną zasadą jest ustanawianie stałego związku pomiędzy uczuciami a działaniami.

U pacjentów borderline ten związek jest niewidoczny, nieistotny. Bardzo duża część zachowań pacjentów borderline to są acting out'y. Są to zachowania, którym nie towarzyszy świadomość, jakie uczucia te zachowania wywołały. Dlatego należy kłaść na to bardzo silny nacisk.

Poleca się przede wszystkim koncentrowanie się na analizie przeniesienia czyli na analizie tu i teraz ( w mniejszym stopniu odnoszenie się do historii, biografii) i przede wszystkim do stałego monitorowania własnych uczuć, procesów przeniesieniowo - przeciwprzeniesieniowych . Jest to wyjątkowo ważne w terapii osobowości borderline gdyż w związku terapeutycznym dochodzi do reaktywacji pregenitalnej, bardzo prymitywnej wrogości. Siła przeniesień i naszych przeciwprzeniesieniowych odpowiedzi jest tutaj skrajna. Ilość prymitywnych wrogości, destrukcji, dewaluacyjności jest tutaj najistotniejsza. Dominują tu konflikty skoncentrowane wokół pregenitalnej agresji.

Jest to szczególnie trudna terapia, dlatego że na poziomie nieświadomym pacjent dąży do zniszczenia analityka tj. do zniszczenia w terapeucie zdolności niesienia mu pomocy. Trudność tej sytuacji sprowadza się do tego, że w sposób najwyraźniejszy tutaj pojawia się problem braku wdzięczności. Pacjent daje coś złego w zamian za dobro. Wg Kernberga w przypadku osób borderline (u których występuje narcyzm złośliwy) występuje tendencja do perwersji rozumianej nie jako perwersja seksualna, tylko odwrócenie. Słowo perwersja pochodzi od słowa perwersjo czyli odwracać. Są to osoby w tym sensie perwersyjne, że odwracają np. wdzięczność we wściekłość. Mają tendencje oddawania za dobro, pomoc , chęć pomożenia - złością, dewaluacyjnością i kpiną. Jest to kąsanie ręki, która ich karmi.

Terapia osoby borderline, dlatego jest dla nas tak strasznie trudna, bo nie mamy tego co zwykle mamy tj. chociażby śladowego poczucia wdzięczności. Są to osoby, które im są bliżej tym większą przejawiają tendencję do dewaluacyjnej destruktywności. Leży to w mechanizmie funkcjonowania ich osobowości.

Zagrożenia - najczęstszy typ przeciwprzeniesienia.

Jest to typ przeciwprzeniesienia, który występuje też u terapeutów mających do czynienia z pacjentami psychotycznymi. Tzn., że następuje utrata funkcji terapeuty. Terapeuta przestaje być terapeutą. Przejawia się to dwoma wycofaniami narcystycznymi:

wycofanie się z relacji terapeutycznej

narcystyczne wycofanie się terapeuty z rzeczywistości.

Ad 1

Terapeuta nie wycofuje się z relacji w sposób dosłowny. Chodzi na spotkania, ale przestaje być z pacjentem w kontakcie terapeutycznym. Wycofuje swoją intuicję, empatię i rozumienie. Ta terapia staje się martwa. Dzieje się we faktach, a w ogóle nie dzieje się w procesie. Terapia jest emocjonalnie skończona. Terapeuta słucha lub nie pacjenta, myśli sobie o rzeczach przyjemnych, jest izolowany, jest za szybą, w ogóle nie jest w emocjonalnym, a często i intelektualnym kontakcie terapeutycznym ze swoim pacjentem. Jest to narcystyczne wycofanie się z inwestycji w pacjenta. To samo pojawia się, jeśli rozmawiamy z dużą ilością lub długo z pacjentami psychotycznymi. Za to rozbudowuje się różnego rodzaju koncepcje, jest nadbudowa intelektualna na wycofanie narcystyczne emocji z kontaktu.

Ad 2

Narcystyczne wycofanie się terapeuty z rzeczywistości przejawia się najczęściej u młodych terapeutów. Polega ono na nierealistycznej pewności, która występuje u terapeuty, że jest on absolutnie w stanie pomóc we wszystkim pacjentowi. Terapeuta przechodzi na pozycję, którą można by nazwać archaiczną omnipotencją. W realiach polega to na tym, że pacjent i terapeuta znajdują się na swoistego rodzaju samotnej wyspie, są tylko w dwójkę. Obrona terapeuty przed wrogością i agresją pacjenta przebiega nie poprzez izolację jak w poprzednim przykładzie, lecz poprzez prowokowanie pacjenta żeby wrogość, którą on odczuwa do terapeuty przenosił na innych, na obiekty zewnętrzne. Tworzą odizolowaną parę, która chroni się przed wrogością pomiędzy sobą nie dokonuje nie tylko analizy, ale nawet percepcji aspektów wrogich między sobą - za to, to wszystko jest rzutowane na świat. Czym bardziej taki mechanizm przeciwprzeniesieniowy się rozwija u terapeuty tym bardziej on ulega zależności od pacjenta, tym bardziej jest masochistycznie uległy, boi się go i zamienia to w całkowite oddanie tj. przekonanie że ja tego pacjenta wyleczę za wszelką cenę.

Obie wersje narcystycznego wycofania, czy z kontaktu czy z realności kończą się acting out'em albo odejściem pacjenta z terapii. Trzeba pamiętać, że każde dojrzałe zainteresowanie drugim człowiekiem musi obejmować rzeczywistość. Np. zainteresowanie dziećmi przejawia się również zainteresowaniem jak oni realnie funkcjonują w rzeczywistości. Każde stworzenie wyizolowanej, samotnej wyspy i stworzenie ze świata obiektu masywnego przeniesienia wrogości kończy się nierealistycznym obrazem i porzuceniem. Zwykle symptomatologia u pacjenta wraca, z tym większą siłą niszczy związek terapeutyczny.

Obie te obrony przeciwprzeniesieniowe są klasycznymi skutkami nie przepracowania narcyzmu terapeuty w trakcie swojej terapii, nie podkreślania tego przez superwizora. Terapeuci ci - z braku treningu- wszystkie trudności, które napotykają w procesie terapeutycznym będą rozwiązywać poprzez zaostrzenie się narcystycznych mechanizmów obronnych charakteru. Regresja przeciwprzeniesieniowa jest najgroźniejszym czynnikiem i występuje najsilniej w przypadku pacjentów borderline.

Osobowość narcystyczna

Słowo narcystyczny, narcyzm, jest w tej chwili słowem magicznym, które jest może najczęściej używane przez różnego rodzaju terapeutów. Jest słowem ocennym, zastąpiło w swej funkcji słowo histeria.

Słowo narcyzm ma konotację i naukową (poznawczą) i konotację zdecydowanie pejoratywną. Pojęcie to jest bardzo rozszerzane. Trudno znaleźć taki zespół psychopatologiczny w psychiatrii gdzie by się nie można było doszukać rysów narcystycznych, może być trampoliną do ocenności pacjenta. Człowiek o rysach, zachowaniach, tendencjach narcystycznych jest człowiekiem w stosunku do którego nie zachowuje się pewną neutralność aksjologiczną. Część naszych frustracji zawodowych, naszej agresji, mamy tendencje do pomieszczania w niektórych słowach, zwrotach opisujących diagnozę i teraz takim słowem stał się narcyzm.

Na poziomie wiedzy to słowo jest niejednoznaczne, ma różne konotacje. Gdyby przypatrzeć się literaturze to słowo narcyzm jest stosowane np. do fazy rozwojowej (faza symbiozy, faza autyzmu, faza pierwotnego narcyzmu), do perwersji seksualnej, do rodzaju libido i do relacji tego libido do obiektu. Można odnosić słowo narcyzm do typu, sposobu wyboru obiektu ( jest obiekt narcystyczny, dokonuję wyborów narcystycznych), do sposobu wchodzenia w relację z otoczeniem, do postawy i poglądów (np. ktoś ma narcystyczne poglądy), do samooceny, do cech albo struktury osobowości.

To że słyszymy, że ktoś jest narcystyczny to nie wiadomo co by to miało konkretnie oznaczać. Jeżeli do tego dodamy, że w gruncie rzeczy funkcjonujemy w Kantowskim obrazie człowieka (tj. rozróżniamy przeżywanie, myślenie i zachowanie) to często jest tak, że mówimy o przeżywaniu narcystycznym, myśleniu narcystycznym, albo o zachowaniu narcystycznym. Myślenie i poznanie narcystyczne sprowadza się do formuły psychotycznej (pierwotnej formuły narcyzmu stworzonego przez Freuda pod postacią narcyzmu pierwotnego i wtórnego).

W psychoanalizie, szkołach psychodynamicznych, funkcjonują koncepcje narcyzmu patologicznego i zdrowego, naturalnego. Wg Kernberga narcyzm naturalny tj. swoista równowaga pomiędzy agresywnymi a libidalnymi pochodnymi popędów, równowaga pomiędzy strukturami superego a strukturami ego, zdolność do przyjmowania od innych pomocy i zaspokojenia od obiektów zewnętrznych, stan dobrego samopoczucia. Jeśli mówimy, że ktoś ma zdrowy narcyzm to mówimy o takiej funkcji w psychoanalizie, której powinniśmy unikać. Pojęcie zdrowia jest tworzone przez kulturę, a patologia jest tworzona przez szeroko pojętą medycynę. Kultura tworzy cały szereg standardów, również stworzyła pojęcie narcyzmu zdrowego.

Narcyzm jest również systemem etycznym, który jest uprawiany przez współczesną kulturę euroatlantycką. W kulturze tej jest dużo wątków narcystycznych. One sprowadzają się do tego, że brak jest odniesień dobra i zła i powinności do zewnętrznych systemów. Są one w dużej mierze relatywizowane do własnych aksjologicznych perspektyw, własnych aksjologicznych poglądów. Mamy bardzo daleko idącą narcyzację celów życiowych i obyczajów.

Brak zintegrowanej teorii tłumaczącej zjawisko narcyzmu. Pojęcie narcyzmu, historycznie rzecz biorąc, jest to podział na narcyzm pierwotny i wtórny. Tzn., że dziecko rodzi się i do 1-2 m.ż. pozostaje w tej skorupie autystycznej czy też narcystycznej. Potem wg Spitz'a ta skorupa pęka, dziecko wchodzi w relacje z otoczeniem i ma możliwość dwóch egzystencjalnych ścieżek. Inwestycje w świat (do) lub inwestycje w siebie (od). Czyli jesteśmy w stanie albo relacji ze światem albo alternatywą jest narcyzm wtórny. Narcyzm pierwotny będziemy rozumieć jako coś niepowtarzalnego, coś, co może być tylko obszarem naszej nieświadomej tęsknoty, ale on się kończy. Jesteśmy zawarci pomiędzy byciem ze sobą albo byciem z innymi. Pomiędzy realnością społeczną, a realnością narcystyczną (w rozumieniu narcyzmu wtórnego). Jeżeli to jest taki model naszego dylematu egzystencjalnego, to on z perspektywy analitycznej będzie realizowany w dwóch wersjach - popędowej i relacyjnej. W obu tych wersjach narcyzm, powrót do narcystycznego funkcjonowania, tworzy frustracja, którą spotykam w relacji z obiektem zewnętrznym. Ta frustracja jest jakością, która jest jakością rozwojową. Nie każda frustracja jest patologiczna, odpowiedni poziom frustracji jest prorozwojowy. Doznając frustracji, czyli niezaspokojenia potrzeb w relacjach z obiektami, będziemy wycofywać - i teraz jest pytanie, co - na siebie i tworzyć sytuację narcyzmu wtórnego.

Z perspektywy teorii popędowej będziemy wycofywać libido i destrudo z relacji ze światem, z obiektem zewnętrznym tworząc narcystyczną narcyzację siebie w obszarze popędowości. Kierując agresję (inną u dziecka, inną u dorosłego, sublimowaną lub nie) i libido na siebie. Można powiedzieć, że samobójstwo też jest formą narcyzmu wtórnego tzn. zabicie wewnętrznego obiektu w obszarze własnego self. W tym sensie powstanie autoerotyzm. Może on powstać albo na poziomie wyobrażeniowym albo popędowym. Jak na poziomie popędowym to będziemy mieć np. autoerotyczny narcystyczny onanizm. Z perspektywy analitycznej po frustracji następuje reinwestycja (rekateksja) popędów agresywnych i libidinalnych we własny self.

Z perspektywy relacji z obiektem frustracja będzie powodować wycofanie inwestycji już nie popędowych, będzie reakcją na brak gratyfikacji w obszarze selfu czyli w obszarze przeżywania siebie. O ile popędowość zarówno libidinalna jak i agresywna będzie tworzyć pewne nasze działania, zachowania (samobójstwo, onanizm, autoerotyzm to są zachowania) o tyle frustracja w relacjach z obiektem, wg teorii relacji z obiektem, będzie tworzyć zmiany w wyobrażeniu siebie. Każda frustracja będzie prowadzić do narcyzacji nas, będzie powodować kompensacyjne wyobrażenie siebie. Frustracja u osobowości narcystycznej będzie dotyczyć nie przyjęcia przez matkę czy ojca jakiejś naszej cechy. Wtedy na miejsce tej cechy, która jest „zła” bo nie przyjęta, nie potwierdzona przez rodzica, będzie się rozwijać jakaś kompensacyjna formuła w obszarze przeżywania i wyobrażenia siebie. Nie w obszarze ego motorycznego, libidinalnego, tylko w obszarze self'u rozumianego jako struktura wyobrażeniowa na swój temat. Np. nie przyjęcie zależności będzie powodować rozbudowanie fałszywego ja pseudowielkiej niezależności. Fałszywe ja (false self) będzie odpowiedzią na frustracje, wg teorii relacji z obiektem w obszarze rozumienia siebie, przeżywania, imaginacji siebie, czyli w obszarze reprezentacji psychicznych. Tak jak odpowiedzią na frustracje w obszarze libidinalnym będzie autoerotyzm albo autoagresja. Te dwie jakości mogą się dziać w dwóch obszarach naraz lub tylko w jednym. Praktyka pokazuje, iż jeden obszar może być wyparty, a drugi nie. Np. młodzieniec 15-16 letni, który doświadcza z powodów biologicznych bardzo dużego napięcia seksualnego jest skazany na praktyki masturbacyjne. Kultura nie daje mu żadnej innej oferty. Pojawia się pytanie, czy on dokonując tych autoerotycznych praktyk przez parę lat jednocześnie tworzy tzn. kompleks onanistyczny, poczucie własnej niższości, które później rozwiąże neurotycznie poprzez fobie społeczną, czerwienienie się i wstyd, czy też rozwiąże to osobowościowo narcystycznie poprzez tworzenie wspaniałego, narcystycznego obrazu swojej osobowości. Tego nie wiemy. Może się tak stać, że ani nie będzie wersja neurotyczna, kompensacyjna ani osobowościowa tylko pozna kogoś w 20 r. ż. I ten okres masturbacyjny nie zaważy na jego mechanizmach self i nie wytworzy fałszywego ja. Jeżeli przyjmiemy, że frustracja jest czynnikiem i rozwojowym i nierozwojowym to narcyzacja czy zaostrzenie narcystyczne będzie na różnych poziomach. W związku z tym narcystyczny będzie i neurotyk i psychotyk w różnych obszarach, ale też tworzona będzie osobowość narcystyczna. Część tego narcyzmu będzie natury objawowej ( np. rzuca mnie żona, doznaję uszczerbku w swoim self esteem, wyobrażeniu siebie, samoszacunku, bo rzuca mnie z wyraźnie drastycznym komunikatem, wtedy mogę rozwinąć różne zachowania, ale mogę dokonać ochrony siebie i rozbudować coś narcystycznego. Będę miał cały szereg narcystycznych wyobrażeń czy zachowań na swój temat. Każda frustracja zaprasza nas do odpowiedzi narcystycznej. Każdy narcyzm jest obronny przed frustracją i lękiem, przy czym tutaj jest swoista kategoria tej obrony, która przypomina tworzenie charakteru, tworzenie osobowości. Jeżeli mówimy, że jest osobowość zależna, unikająca, osobowość obsesyjno-kompulsywna, to mówimy, że z powodów lękowych tworzą się stałe cechy naszej osobowości, które później funkcjonują jako nasza osobowość. To jest tak jak się tworzą nasze charaktery. Jest różnica pomiędzy rozwiązaniem neurotycznym, a pomiędzy rozwiązaniem charakterologicznym. Rozwiązanie charakterologiczne jest rozwiązaniem, w którym nie występuje lęk. Występuje całkowicie przy pomocy formacji reaktywnej przetworzenie zakazanej tendencji w jej przeciwstawienie. Np. moja zawiść jest całkowicie rozwiązywana przez mój kompulsywny altruizm. Moja bardzo wysoka wrogość jest rozwiązywana przez całkowitą moją spolegliwość, ustępliwość, brak mojej agresywności. Rozwiązanie neurotyczne jest takie, że moja agresywność wraca od czasu do czasu do mojej świadomości, budzi sprzeciw i lęk superego, a rozwiązuje to poprzez objaw. Np. doświadczając na poziomie przedświadomym mojej „zakazanej” agresywności, będę miał np. okresy panicznych lęków. A jeśli jest rozwiązanie charakterologiczne to nie mam żadnych lęków, po prostu jestem człowiekiem nie agresywnym. Rozwiązanie charakterologiczne , to co tworzy nasze osobowości, charaktery (w rozumieniu że charakter tworzy część osobowości), jest rozwiązaniem nie neurotycznym i nie objawowym. Nasze cechy charakteru przeżywamy egosyntonicznie. Np. neurotyk obsesyjno-kompulsywny przyjdzie do terapeuty i powie proszę mnie przyjąć i leczyć, a pacjent obsesyjno - kompulsywny osobowościowo powie „no i o co chodzi, taki jestem, bo tak się powinno robić, perfekcjonizm to jest uczciwość i rzetelność” - nie ma w tym obszarze dylematu, konfliktu.

Te same cechy są przeżywane egosyntonicznie (rozwiązanie charakterologiczne) albo egodystonicznie (rozwiązanie neurotyczne). Podobnie jest z osobowością narcystyczną. Jeżeli możemy mówić, że nasza narcyzacja występuje u nas w różnych sytuacjach życiowych, które są poprzedzone frustracją, która jest czasami fizjologiczna, a czasami niefizjologiczna, niezasłużona i to nas zaprasza do rozwiązania narcystycznego, o tyle może być tak, że pomiędzy 18-36 m.ż. może dojść do wytworzenia osobowości narcystycznej. Osobowość narcystyczna, która wytwarza określone cechy tak jak osobowość czy charakter obsesyjno- kompulsywny wytwarza cechy obsesyjno - kompulsywne, to tu wytwarza cechy narcystyczne, które są też przeżywane egosyntonicznie. Tzn. nie przychodzi ten pacjent i nie mówi proszę mnie zmieniać z powodu moich cech narcystycznych, on mówi „ja jestem taki, bo taki jestem, to nie jest źródłem mojego cierpienia nie życzę sobie by było tematem refleksji. Każdy jakiś jest, pan doktór też jest jakiś, a ja jestem taki.” W związku z tym są to cechy, które są nieprzeżywane jako wynik konfliktu wewnętrznego. Dlaczego? Bo zostały w pewnym momencie ukształtowane na zasadzie totalnego zaprzeczenia, użycia formacji reaktywnej, jak gdyby odpowiedzi na frustrację poprzez wyprodukowanie kompensacyjnego fałszywego ja. One się zlepiły, upopędowiły, stworzyły zręby osobowości. To jest osobowość narcystyczna. W odróżnieniu od różnych sytuacji, które nas narcyzują tj. powodują, że my częściowo z elementami wątpliwości prezentujemy rozwiązania narcystyczne.

Możemy wytwarzać cechy narcystyczne. One mogą tworzyć osobowość narcystyczną, albo mogą się pojawiać przy innych osobowościach. Dlatego narcyzm jest pojęciem, które się rozciąga od psychozy do nerwicy. To nie jest tak, że jest tylko osobowość narcystyczna. Narcyzm u psychotyków polega, na czym? Np. narcyzmem można nazwać urojenia. Jest to narcyzm przeżywania, narcyzm poznawania rzeczywistości.

Czy narcyzm przebiega w formie reaktywnej odpowiedzi na frustracje, czy w formie utworzenia stałych cech to jest on obronny. Im większa frustracja tym większy narcyzm. Frustracja może być też lękiem. Tworzymy tak zwane cechy. U osobowości narcystycznej mają one charakter fiksacji, czegoś trwałego. Podczas gdy cechy przejściowe, u osób, które się dekompensują w wyniku nadmiernej frustracji, ich znarcyzowanie, te cechy będą miały bardziej charakter objawów. Będą przeżywane egodystonicznie.

Charakterystyka cech narcystycznych:

struktury niezaspokojone - potrzeba narcystyczna wytwarzająca cechę, która jest obroną przed frustracją np. u osobowości narcystycznej podstawowym dylematem jest poczucie niskiej wartości. Jest to związane z nie przyjęciem pewnego aspektu osobowości przez matkę. Ta narcystyczna cecha zaprzeczana jest kompensacyjną wielkością. To poczucie niskiej wartości poprzez rozwiązanie narcystyczne nigdy nie jest rozwiązane. Jest niezaspokojona. Nie ma takiej sytuacji, w której ktoś byłby usatysfakcjonowany. Im mniejsze poczucie własnej wartości tym bardziej brak takiej realnej sytuacji, w której ktoś powie dość, wystarczy. Teraz już zmieniam swój stosunek do siebie, zaczynam siebie szanować. Self esteem mi się podnosi, bo np. jestem profesorem, mam nagrodę Nobla, itp.

Osoby z osobowością narcystyczną (ON) tym się różnią od borderline, że mają dobre funkcjonowanie społeczne. ON ma problemy w interpersonalnych relacjach, w tworzeniu więzi jest podobna do borderline, ale bardzo dobrze funkcjonuje społecznie. Często widzimy osoby ze świeczników artystycznych, czy naukowych to wydaje nam się, że ci ludzie powinni być zachwyceni, bo z naszej perspektywy to oni mają wszystko, a oni są głęboko nieszczęśliwi. Dalej mają poczucie niższości, bezwartościowości. Przejawia się to symptomatologią depresyjną. Żaden sukces nie jest wystarczająco ich nasycający, likwidujący tą potrzebę.

cechy narcystyczne są nierozwojowe - nie przekształcają się, nie ulegają sublimacji, reperacji, są zamrożone, niezaspokojone. Nie sposób cechy narcystycznej, pragnienia narcystycznego zaspokoić i zmienić.

Z narcyzmu pierwotnego wywodzą się dwa ciągi:

popędowość vs relacyjność

wytwarzanie stałych cech osobowości vs cechy reaktywne, czyli odpowiedzi na frustracje.

Narcyzm jest odpowiedzią na frustrację, na lęk.

ON - w niej tworzą się najbardziej trwałe, kompulsywnie powtarzane cechy narcystyczne.

ON wg klasyfikacji Kernberg'a, który podzielił charaktery na trzy grupy pod względem głębokości patologii, mieści się w najpoważniejszej, najcięższej grupie, w trzeciej charakteryzującej się wysokim poziomem patologii. W grupie tej obok ON Kernberg pomieścił również charakter infantylny, antysocjalny, impulsywny w rozumieniu borderline, paranoiczny, schizoidalny, i „jak gdyby”. Pomiędzy impulsywnością i „jak gdyby„ mieści się borderline. Osobowości te koegzystują z perwersjami seksualnymi, mogą koegzystować z alkoholizmem, lekozależnością, z patologicznymi relacjami z obiektami. Wszystkie te osobowości charakteryzują się brakiem integracji superego, tendencją do niektórych prymitywnych projekcji, niskim samokrytycyzmem, niezdolnością do przeżywania poczucia winy oraz cechami paranoicznymi. W różnych proporcjach występują u tych osobowości. W skrajnym nasileniu niezdolność do przeżywania poczucia winy występuje u osobowości antyspołecznej, ale też infantylnej i narcystycznej i borderline. Głównymi mechanizmami obronnymi są tu dysocjacja, rozszczepienie i projekcja identyfikacyjna. Jest to najcięższa grupa zaburzeń osobowości.

Pozostałe dwie grupy to są zaburzenia lżejsze: charaktery anankastyczne, depresyjno- masochistyczne, histeryczne, bierno-agresywne, niedojrzałe.

Korzenie zaburzeń ON sięgają wczesnego okresu preedypalnego.

Opis deskryptywno - fenomenologiczny ON.

W DSM-IV i ICD są próby oddzielania cech narcystycznych od innych cech. Najczęściej mówi się tu o arogancji, tendencjach do chwalenia się, do permanentnego domagania się uznania, świateł reflektorów, koncentracji na nich uwagi, podziwu, cechy wyższościowe. U tych ludzi jest swoista reakcja na krytykę. Reagują albo gniewem, albo wstydem i poniżeniem. Są to osoby o skrajnie niskiej tolerancji na krytykę. Cechy te nie są swoiste dla osobowości narcystycznej, bo reagowanie gniewem na krytykę jest typowe dla osób borderline(OB). Nie możemy tego całkiem rozdzielać. OB ma dużo cech narcystycznych. U osób ze strukturą paranoiczną krytyka tez nie wchodzi w rolę.

Jeśli patrzymy na ujęcie ON czy z perspektywy analitycznej, czy opisowo- fenomenologiczno - psychiatrycznej to obie te perspektywy zawierają się w dwóch skrajnościach pomiędzy jednym a drugim typem narcystycznym. Istnieje kontinuum ON.

W przypadku psychoanalizy opis cech ON zawiera się pomiędzy Kernbergiem a Kohutem. Z punktu widzenia psychiatrycznego zawiera się w kontinuum deskryptywnego opisu pomiędzy dwoma skrajnymi typami narcyzmu.

narcyzm wyniosły

narcyzm kontrolujący.

ON z psychiatryczno - psychologicznego punktu widzenia jest na którymś miejscu tego kontinuum. Może zawierać pewne cechy jednej osobowości skrajnej i drugiej. Typów czysto wyniosłych i czysto kontrolujących jest niewiele. Terminy te opisują pewien styl interakcji zarówno w życiu, w sytuacjach społecznych jak i w relacji przeniesieniowej pomiędzy taką osobowością a terapeutą.

Ad 1

Typ wyniosły, niezwracający uwagi na innych - nie wykazuje żadnego zainteresowania innymi, inni go nudzą. Są to ludzie czasami inteligentni, umiejętnie stosujący socjotechnikę. Nie interesuje ich, co mówią inni, lecz to, co oni mają do powiedzenia. W sytuacjach towarzyskich stwarzają wrażenie uważnie słuchających, ale nie mają żadnego kontaktu wzrokowego. Patrzą najczęściej nad głowami innych. Nie mówią personalnie tylko mówią przed siebie. Najistotniejszą ich potrzebą w relacjach społecznych jest być w centrum uwagi. Na potrzeby innych są nieczuli, dlatego zwykle są postrzegani jako osoby nadające a nie odbierające.

Ad 2

Typ kontrolujący.

Są to ludzie skrajnie wyczuleni jak inni na nich reagują, co powoduje, że ich uwaga jest skierowana przede wszystkim na innych. Uwaga ta wynika z lęku przed krytyką siebie. Jest formą kontroli innych, uprzedzania ich agresji pod postacią krytyki i poniżenia. Są to osoby silnie lękowe, wycofujące się w cień, rzadko wypowiadające się, obserwujące innych. Główną ich obawą jest lęk przed poniżeniem. Centrum ich wewnętrznego świata stanowi głęboki wstyd. Jest to wstyd za pragnienie bycia wielkim.

To, co wyniośli realizują to drudzy się tego wstydzą. Oba te typy, pozornie różne (z poziomu behawioru) łączy maksymalne borykanie się z obrazem siebie, własnego ja. Skrajnie zaniżony self esteem, samoszacunek. Problem ten rozwiązywany jest na różnych drogach. Typ pierwszy próbuje go rozwiązać poprzez robienie wrażenia na innych swoimi wspaniałościami, urodą, majątkiem, wiedzą. Jednocześnie izoluje się od innych z powodu lęku przed narcystycznym zranieniem. Stąd jego wyniosłość.

Typ drugi próbuje osłonić self esteem poprzez unikanie sytuacji raniących, które mogłyby być związane z krytyką ich. W behawiorze przejawia się to bardzo uważną na granicy paranoiczności obserwacją innych w celu własnego, odpowiedniego zachowania. Oni się dostosowują. Motywem dostosowania jest to by nie istnieć, nie narazić się na krytykę. Tu przypominają nieco histeryków. Histerycy mają podobny problem z poczuciem własnej wartości tylko na zupełnie innym poziomie rozwojowym. Histerycy też w pewnym sensie są narcystyczni i zależy im na byciu akceptowanymi, strategią, jaką przyjmują jest wypełnianie standardów grupy, w której przebywają. Pacjent z ON stosujący strategię unikania, przebywania w cieniu by uniknąć traumy, będzie powodowany głębokim poczuciem wstydu za swoje pragnienia.

Rozenfelg różnicuje na narcyzm gruboskórny (wyniosły) i cienkoskórny (kontrolująco - wycofujący się). Narcyzm kontrolujący, zakryty, podatny na zranienie występuje o wiele częściej.

Czynnikiem różnicującym te dwa typy narcyzmu jest wstyd. W ogóle on nie występuje u osób wyniosłych, ekshibicjonistyczno - wspaniałych, a dominował osobowość kontrolującą, nadwrażliwą.

Skrajności są rzadkie. Pomiędzy tymi dwoma krańcami jest całe spektrum zachowań.

W rozumieniu psychodynamicznym opisy zachowań są podobne. Dołącza się próba wywodu etiopatologicznego, czego nie ma w opisach fenomenologiczno - psychologicznych.

Kernberg jest reprezentantem analityka syntetyzującego teorie popędów z teorią relacji z obiektem, a Kohut jest twórcą psychologii self. Narcyzm jest wg Kohut'a tragedią wczesnodziecięcej relacji (egzystencjalizm), a dla Kernberg'a narcyzm jest patologią relacji.

Wg Kohuta w życiu zawieramy się pomiędzy kohezją self, a jego fragmentacją. Więcej doświadczamy fragmentacji, frustracji, niepowodzeń niż sukcesów. Stan kohezji tj spójności dla danego wieku rozwojowego osiągamy poprzez otrzymywanie specyficznych odpowiedzi od osób znaczących w środowisku. Istniejemy w relacji z self - obiektem. Self każdego z nas ma przypisany self - obiekt. Jeżeli odpowiedź od niego nadchodzi to jesteśmy w stanie kohezji, nie nadchodzi to w stanie fragmentacji. Im człowiek młodszy tym bardziej potrzebuje self obiektu. Brak self obiektu u dziecka polega na tym, że dziecku brak jest walidyzacji i admiracji, czyli uznania, potwierdzenia danej cechy, potrzeby przez rodzica (między 18-36 mż). Admiracja i walidyzacja powoduje, że cecha się rozwija. Pojawia się tu tzn. doświadczenie bliźniacze. Moja potrzeba np. bycia kochanym znajduje odpowiedź w self- obiekcie, który mnie kocha. Powoduje to, że druga potrzeba dziecka, obok doświadczenia bliźniaczego, jest zaspokojona tj. potrzeba idealizacji. Jeżeli te potrzeby są zaspokojone w okresie 18-24 m.ż to te cechy się rozwijają w inne cechy. Jeżeli ta potrzeba doświadczenia bliźniaczego, odpowiedzi bliźniaczej na moją potrzebę i potrzeba idealizacji nie zostaną zaspokojone to tworzą się narcystyczne niedosyty. Tzn., że takie dziecko rosnąc, zmieniając się w człowieka dorosłego niesie w sobie niekończącą się potrzebę bliźniactwa, zwierciadła i przeniesienia idealizującego. Wszystko co nie zostało przez rodziców odebrane, potwierdzone i zaspokojone stanowi wg Kohut'a źródło wiecznej tęsknoty. Narcystyczny brak zmienia się w narcystyczną, nienasyconą tęsknotę.

Wg Kohut'a, poprzez całe nasze życie mamy potrzebę, żeby te nasze potrzeby znajdowały odpowiedzi we właściwych self-obiektach od ludzi którzy nas otaczają. My rejestrujemy innych ludzi (antropologia analityczna Kohut'a) nie tyle jako oddzielne byty, lecz przede wszystkim jako źródła gratyfikacji, albo frustracji dla naszego self. Jako właściwe self obiekty albo niewłaściwe self-obiekty. Pozostajemy cały czas w opozycji pomiędzy kohezją a fragmentacją. Potrzeba uzyskiwania spokoju od tych self-obiektów, potwierdzenia, waloryzacji, walidyzacji jest obecna przez całe nasze życie i nigdy nie zanika. Kohut stoi na odwrotnym stanowisku niż Sartr, który powiedział „piekło to inni”- inni wg Kohuta (self-obiekty) są niebem dla nas. Bez innych funkcjonujemy w stanach fragmentacji.

Cel terapii - odszukanie przy pomocy terapeuty, w procesie terapii właściwego self - obiektu (właściwego dla człowieka, dla jego wieku biologicznego i psychologicznego), a rezygnacja z archaicznych self-obiektów. Kiedy mówimy o potrzebie bliźniactwa, przeniesienia idealizującego, zwierciadła, to w procesie terapii to ma być zaspokojone po to by zaspokojenie, które nie miało miejsca w określonym wieku rozwojowym się dokonało i żeby rozwój poszedł dalej. Ma się pojawić potrzeba bycia z bardziej dojrzałymi self-obiektami. Terapia wg Kohuta polega na odblokowaniu możliwości rozwojowych (znalezieniu właściwego self-obiektu, zmianie mechanizmów obronnych na bardziej dojrzałe, wchodzenie w bardziej dojrzałe związki z obiektami interpersonalnymi). Celem rozwoju, terapii będzie uzyskanie kohezji, spójności self.

Wg Kohuta kohezja jest rzadkością, bardziej typowy dla nas jest stan fragmentacji. Kohut przedstawia całą serię rozwoju od 2m.ż. do 18 r.ż - właściwych self- obiektów. Dla nas interesujący jest okres między 18- 36 m.ż. Wtedy wg Kohuta, Kernberga i większości analityków, tworzy się osobowość narcystyczna. Z perspektywy Kernberga dokonuje się wtedy proces separacji. Separacja odbywa się tutaj poprzez szukanie podobieństw. Rola self- obiektu będzie zaspokojenie potrzeb bliźniactwa i odzwierciedlenia. Tj. obiekty self są potrzebne by być podobnymi do dziecka i potwierdzające je. Myśl ta powstała w latach 50-60, a w dużej mierze została potwierdzona w eksperymentalnych poglądach w latach 80-90 analitycznie tego co znajduje miejsce w różnych doniesieniach i w książce „O rozwoju interpersonalnym dziecka”. Jest tam potwierdzenie istotności dialogu matki z dzieckiem, imitacji, ale nie całkowitej, zachowań dziecka. Rozwój dziecka polega na tym by być podobnym ale nieco różnym. Mówił o tym Kohut w latach 50-60. Używał innego języka mówiąc o potrzebie bliźniactwa i odzwierciedlania. Jeśli potrzeby między 18-36 m.ż nie zostają zaspokojone to jest tęsknota do ludzi podobnych i potwierdzających. Druga potrzeba idealnego obiektu, która sprowadza się do potrzeby idealnego rodzica, czyli do funkcji idealnego obiektu - to wyciszenie i uspokojenie. W tym okresie wytwarza się sytuacja poszukiwania podobieństwa, potwierdzenia i uspokojenia. Nie jest to charakterystyczne tylko dla tego okresu między 18-36 m.ż , gdyż każdy okres który szuka self- obiektu dąży do wyciszenia i uspokojenia. Charakterystyczne dla okresu 18-36 m.ż są natomiast potrzeby bliźniactwa i zwierciadła (tweenship i mirroring). Jeśli te potrzeby są zaspokojone, wykształca się nuklearne, spójne self (na ten okres). Tworzy się tu poczucie godności i samouspokojenia. Godności poprzez niewerbalne potwierdzenie istotności, ważności, dobra moich różnych cech. W tym okresie tworzy się spójność self'u polegająca w tym przypadku na poczuciu akceptacji, godności (selfesteem). A drogą jest waloryzacja i walidyzacja. Tworzy to zachowanie bliźniacze i odzwierciedlające. Są to drogi tworzenia się pierwotnej godności. Jeśli tu nie dochodzi do adekwatnego funkcjonowania self- obiektu to ten problem wlecze się przez całe życie. W miejscu gdzie nie ma mirroringu i bliźniactwa tworzy się fałszywe ja. To co nie zostało potwierdzone, przyjęte, odzwierciedlone jest zaprzeczone fałszywym ja.

---