Zapalenie trzustki u dzieci Pancreatitis in children |
Summary This article presents chronic and acute pancreatitis in children. The epidemiology of the disease, its aetiology, clinical symptoms, diagnostic procedures and therapy are discussed. Słowa kluczowe: zapalenie trzustki, ostre, przewlekłe, dzieci. Keywords: acute and chronic pancreatitis, children.
Dr med. Wiesława Bukowska, prof. dr hab. med. Maria Korzon Pierwszy opis zapalenia trzustki dotyczył pacjenta dorosłego i został przedstawiony ponad 150 lat temu. Liczne obserwacje kliniczne, doskonalone wciąż metody diagnostyczne oraz dane doświadczalne znacząco poszerzyły od tamtej pory wiedzę o zapaleniu trzustki. Mimo to nie wszystkie istotne problemy choroby zostały ostatecznie wyjaśnione. Dotyczy to mianownictwa i klasyfikacji choroby, częstości jej występowania, etiopatogenezy i leczenia. Dowodem wątpliwości dotyczących mianownictwa są proponowane w kolejnych latach podziały zapalenia trzustki - w 1963 r. na międzynarodowym sympozjum w Marsylii, modyfikowany na początku lat osiemdziesiątych w Cambridge i Marsylii. Etiologiczny podział zapaleń trzustki u dzieci został podany w 1960 r przez Lebenthala (11). Według aktualnie obowiązującej klasyfikacji zapalenie trzustki dzieli się na ostre (OZT) i przewlekłe (PZT). W OZT wyróżnia się: postać obrzękową, nekrotyczną i krwotoczną. PZT według kryteriów morfologicznych dzieli się następująco: postać z martwicą ogniskową, postać z włóknieniem segmentalnym lub rozlanym, postać zaporowa z/lub bez kamicy (1,6). Częstość występowania zapaleń trzustki różni się w ocenie poszczególnych autorów, co tłumaczone jest między innymi przyjmowaniem różnych kryteriów rozpoznawania choroby. U dzieci i młodzieży częstość występowania zapaleń trzustki ocenia się na 10-15 zachorowań na 100 000 (6, 9). Wielu autorów przypuszcza, że wartości te są zaniżone. Uważa się, że przyczyną niedokładnej oceny częstości zachorowań jest nierozpoznawanie OZT w przypadkach o lekkim przebiegu, w których aktywność amylazy wraca szybko do normy po 2-3 dniach. Zapalenie trzustki u dzieci wiąże się przyczynowo z wieloma czynnikami, które mogą być odpowiedzialne zarówno za ostry, jak i przewlekły proces zapalny narządu (1,6,9,11). I. Zakażenia
II.Urazy III. Leki
IV. Zaburzenia odpływu soku trzustkowego
V. Zapalenie błony śluzowej dwunastnicy, choroba wrzodowa VI. Choroby wrodzone
VII. Choroby układowe
VIII. Różne
Czynniki etiologiczne OZT i PZT mogą być wspólne. U dzieci są to najczęściej: zakażenia wirusowe, urazy, wrodzone zapalenie trzustki oraz wrodzone nieprawidłowości dróg trzustkowych lub żółciowych. Ostre zapalenie trzustki OZT jest narządowym procesem zapalnym, w przebiegu którego oprócz niepatognomonicznych objawów, takich jak: ból brzucha, nudności i wymioty występuje zazwyczaj wzrost aktywności enzymów trzustkowych w surowicy i w moczu oraz charakterystyczny obraz narządu w badaniu USG. Choroba może mieć charakter nawrotowy, a także prowadzić do przewlekłego zapalenia trzustki. Może występować jako oddzielna jednostka chorobowa lub współistnieć z innymi schorzeniami. Zmiany morfologiczne w ostrym zapaleniu trzustki ustępują całkowicie i nie upośledzają funkcji narządu. W około 12-40% przypadków nie udaje się ustalić etiologii choroby. Niemożność ustalenia czynnika sprawczego OZT i jego eliminacji zwiększa ryzyko nawrotu choroby i przewlekania się procesu zapalnego (6,7,10). Mechanizmy patogenetyczne OZT są złożone i nie w pełni poznane. Wiadomo, że w toku procesu zapalnego dochodzi do samotrawienia trzustki. Zdrową trzustkę przed samotrawieniem chronią trzy mechanizmy: enzymy trzustkowe produkowane są jako nieaktywne proenzymy, enzymy trawienne magazynowane są w granulkach zymogenu, obecność inhibitorów proteaz. Mechanizmy te zostają uszkodzone w procesie zapalnym. Nadal nie zostały w pełni wyjaśnione procesy wyzwalające ostry proces zapalny i indukujące regenerację pozapalną trzustki. W powstawaniu procesu zapalnego podkreśla się udział zatrzymania lub utrudnienia odpływu soku trzustkowego. Istnieje przypuszczenie, że czynnik sprawczy zapalenia powoduje niedrożność przewodzików trzustkowych i przeciekanie enzymów trzustkowych do przestrzeni śródmiąższowych. W przypadkach urazów wydostanie się enzymów do tkanki śródmiąższowej może być wynikiem bądź zgniecenia narządu przy urazach tępych, bądź przerwania jego ciągłości. Uszkodzenie trzustki w toku jej zapalenia jest wynikiem powstających w sposób łańcuchowy zaburzeń enzymatycznych z wewnątrztrzustkową konwersją trypsynogenu w trypsynę i uwolnieniem mediatorów procesu zapalnego, co prowadzi do samotrawienia narządu. Za martwicę tkankową czyni się odpowiedzialną trypsynę i fosfolipazę A2. Fosfolipaza zapoczątkowuje syntezę prostaglandyn i czynnika aktywacji płytek (PAF), który jest mediatorem procesu zapalnego. Powoduje również przemianę lecytyny do toksycznej lizolecytyny. W ostatnich latach zwrócono uwagę na rolę epidermalnego czynnika wzrostu (EGF) w ostrym zapaleniu trzustki (2). Badania Ceranowicza i wsp. wykazały, że egzogenny EGF zmniejsza ciężkość przebiegu choroby, natomiast endogenny EGF odgrywa istotną rolę w indukcji procesów regeneracyjnych. Sugeruje się również udział wolnych rodników w uszkodzeniu tkanek. Wyniki prac doświadczalnych wykazały obniżenie stężenia glutationu, endogennego antyoksydanta w tkance trzustkowej. Nasuwa to przypuszczenie, że stres oksydatywny może być czynnikiem uszkadzającym komórki zrazików trzustkowych. Klinicznie OZT może manifestować się różnie nasilonymi objawami. Choroba zazwyczaj rozpoczyna się nagle, silnymi bólami nadbrzusza, promieniującymi często do pleców i lewego podżebrza. Ból w lewym dole biodrowym obserwowany w niektórych przypadkach powodowany jest gromadzeniem się wysięku trzustkowego, natomiast ból w prawym dole biodrowym może zależeć od przemieszczania wysięku wzdłuż jelita zstępującego. Taka lokalizacja bólu w OZT obserwowana jest częściej u pacjentów dorosłych niż u dzieci. Ból ma charakter stały, a jego nasilenie zwiększa się w ciągu 24-48 godzin. Często dzieci z powodu bólu przyjmują pozycję oszczędzającą, siedzącą lub leżącą na boku ze zgięciem w stawach biodrowych i kolanowych (1,6,10). Wymioty i nudności towarzyszą bólowi brzucha od początku choroby. Bardzo intensywne wymioty, nawet po próbie pojenia dziecka niewielkimi ilościami płynu, prowadzą do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych. Gorączka jest częstym objawem OZT u dzieci, niekiedy występują wolne stolce. Stan ogólny zależy od nasilenia objawów. Przeważnie dzieci są cierpiące, sprawiają wrażenie ciężko chorych. Mogą być niespokojne, pobudzone, czasami obserwuje się stan przedśpiączkowy. Badaniem palpacyjnym stwierdza się wzdęcie i tkliwość brzucha. Najcięższy obraz kliniczny OZT obserwuje się w krwotocznej postaci choroby. Stan ogólny jest bardzo ciężki, bóle brzucha, nudności i wymioty są bardzo nasilone. Towarzyszy im wysoka gorączka, objawy odwodnienia. Mogą występować objawy wstrząsu - tachykardia, obniżenie ciśnienia tętniczego, zlewne poty. Niektóre przypadki przebiegają z wysiękiem do opłucnej, częściej lewostronnym, płynem w jamie brzusznej, żółtaczką. Palpacyjnie stwierdza się wzmożone napięcie powłok brzusznych, szczególnie w nadbrzuszu. Brzuch jest wzdęty, bolesny. Wzdęcie dotyczy przede wszystkim nadbrzusza i może być spowodowane porażeniem motoryki żołądka lub uciskiem zapalnie zmienionej trzustki na żołądek od tyłu i wypychaniem go do przodu (6,9). Poza tym w ostrym krwotocznym zapaleniu trzustki niekiedy stwierdza się: objaw Cullena - niebieskawe zabarwienie wokół pępka, objaw Greya-Turnera - niebieskawe zabarwienie w pachwinach. W przebiegu krwotocznego OZT mogą wystąpić również objawy wstrząsu, niewydolności nerek, wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, krwawienia z przewodu pokarmowego i zakażeń uogólnionych. Jest to powodem bardzo ciężkiego przebiegu choroby oraz znacznej śmiertelności, która przez niektórych autorów szacowana jest na 50%. Badania dodatkowe Badania laboratoryjne Potwierdzenie rozpoznania OZT stanowi wzrost aktywności amylazy w surowicy i w moczu. Wzrost aktywności amylazy w surowicy obserwuje się zwykle po 2-3 godzinach trwania OZT do 4 dnia choroby, natomiast zwiększoną aktywność enzymu w moczu można stwierdzić przez 3 tygodnie. Jest to wynikiem przedłużonego oczyszczania nerkowego. Wzrost aktywności amylazy śliniankowej może być powodem mylnego rozpoznania zapalenia trzustki u dzieci z bólami brzucha. W związku z tym winno oznaczać się izoenzymy amylazy trzustkowej i śliniankowej. W części przypadków OZT (10-15%) wartości amylazy nie są podwyższone. Oznaczanie klirensu amylazowo-kreatyninowego w diagnostyce OZT okazało się testem mało czułym i swoistym. Wzrost Cam do Ccr może w przebiegu OZT być wynikiem uszkodzenia cewek nerkowych i mniejszego wychwytu amylazy. Za bardziej swoiste niż wzrost aktywności amylazy uważa się w OZT podwyższone wartości lipazy w surowicy. Największy wzrost jej aktywności występuje w 5-6 dobie choroby. Wzrost poziomu immunoreaktywnej trypsyny (IR) w surowicy występuje w OZT wcześnie i utrzymuje się do 5 dni. Badanie jest bardzo przydatne w diagnostyce choroby, ale niestety mało dostępne. Dłużej, bo do 7 dnia choroby, utrzymuje się wzrost stężenia elastazy (E1) (5). Poza tym w przebiegu OZT może występować:
W przebiegu OZT stwierdza się obecność białka PAP (Pancreatitis-Associated Protein), nie występującego u ludzi zdrowych. Niskie stężenie PAP obserwowane jest w zapaleniu trzustki o lekkim przebiegu. Obniżanie się poprzednio wysokiego stężenia PAP jest równoległe do poprawy stanu klinicznego. Badaniem obowiązującym w przypadkach zapalenia trzustki jest określenie stężenia chlorków w pocie, szczególnie ważne, gdy etiologia nie jest ustalona. Zachowanie się parametrów niektórych badań laboratoryjnych na początku choroby ma znaczenie prognostyczne. Dotyczy to przede wszystkim testów pomocnych w odróżnieniu postaci obrzękowej od martwiczo-krwotocznej i pozwala na ocenę ciężkości choroby i rokowania. Najbardziej znane są kryteria prognostyczne zaproponowane przez Ransona i wsp. (USA) oraz Imrie i wsp. (Glasgow) (3,4,5). Do niekorzystnych czynników rokowniczych należą:
Nieprawidłowości ostatnich czterech parametrów obserwowane są przede wszystkim w ciężkim krwotocznym zapaleniu trzustki. Badania obrazowe Badanie radiologiczne klatki piersiowej może wykazać wysięk w opłucnej, najczęściej lewostronny, niedodmę płytkową, nacieki u podstawy płuc, wysięk w osierdziu. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej może ujawnić poszerzenie poprzecznicy (objaw amputacji), niedrożność, zwapnienia trzustki, zatarcie brzegu mięśnia lędźwiowo-udowego lewego, obecność baniek gazu wokół trzustki poza światłem jelita. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej jest niezwykle przydatne zarówno w rozpoznawaniu OZT, jak i monitorowaniu przebiegu choroby. Obraz USG uwidacznia bowiem powiększenie trzustki, obrzęk, hypoechogenność, zbiorniki płynu, ropnie w trzustce, poszerzenie przewodu trzustkowego, pseudotorbiele oraz obecność złogów w drogach żółciowych i ich poszerzenie. Poszerzenie dróg żółciowych i obecność złogów przemawia za niedrożnością przewodu żółciowego wspólnego, więc może sugerować etiologię zmian zapalnych trzustki. Ultrasonograficznie można również stwierdzić obecność płynu w jamie brzusznej. Badanie winno być powtarzane u chorych z OZT, ponieważ pozwala na ocenę dynamiki procesu chorobowego. Tomografia komputerowa jest bardzo cennym badaniem diagnostycznym w OZT. Zastosowanie wzmocnienia kontrastowego pozwala na ocenę zasięgu zmian zapalnych oraz obszaru martwicy. Magnetyczny rezonans jądrowy (MRI) z użyciem substancji kontrastowej umożliwia ocenę trzustki i zmian okołotrzustkowych. Badanie scyntygraficzne z użyciem znakowanych leukocytów to jedna z najnowszych sygnalizowanych w piśmiennictwie metod obrazowania zmian w trzustce. Endoskopowa cholangiopankreatografia wstępująca (ERCP) jest badaniem użytecznym w diagnostyce nawracających zapaleń trzustki, chorób pęcherzyka żółciowego, zaburzeń zwieracza Oddiego i w trzustce podzielonej. Badanie jest przeciwwskazane w OZT, jest to bowiem metoda inwazyjna i grozi wystąpieniem powikłań. Ostatnio pojawiły się w literaturze doniesienia o próbach obrazowania trzustki przy użyciu rezonansu magnetycznego u pacjentów dorosłych. Leczenie Postępowanie terapeutyczne zależy od stanu chorego, nasilenia objawów i obserwowanych zaburzeń homeostazy metabolicznej. Istotne dla podjęcia prawidłowego leczenia jest szybkie ustalenie rozpoznania i jeżeli to możliwe - etiologii choroby, co może być pomocne w eliminacji czynnika sprawczego. W leczeniu należy uwzględnić:
Przewlekłe zapalenie trzustki Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest schorzeniem zapalnym, postępującym, prowadzącym do uogólnionego włóknienia i zaniku miąższu trzustki. Wynikiem tego procesu jest stałe upośledzenie czynności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki oraz zmiany narządu w obrazie USG. Objawy wynikające z upośledzenia czynności trzustki występują późno, przy znacznym uszkodzeniu jej miąższu (około 80%). Jest to przyczyną trudności w rozpoznawaniu choroby we wczesnym okresie. PZT może być następstwem OZT szczególnie w przypadkach, w których nie udaje się ustalić i wyeliminować przyczyn choroby, co często jest przyczyną nawrotów. W świetle tego faktu często przyczyny OZT i PZT są wspólne. U dzieci są to najczęściej: zakażenia wirusowe, urazy, wrodzone zapalenia trzustki (8) oraz wrodzone nieprawidłowości dróg trzustkowych lub żółciowych (11). Za najczęstsze przyczyny PZT uważa się:
Obraz kliniczny PZT jest niecharakterystyczny, a objawy, szczególnie w okresie zaostrzeń choroby, podobne do obserwowanych w OZT, co sprawia trudności w ustaleniu, czy są one wynikiem OZT, czy zaostrzenia przewlekłego procesu zapalnego. Niezwykle rzadki jest bezbolesny przebieg PZT. Na początku choroby bóle brzucha mają niewielkie nasilenie, występują wzdęcia, nudności, odbijanie. W miarę trwania procesu chorobowego objawy nasilają się. W zaawansowanym stadium występuje ból w nadbrzuszu i śródbrzuszu, niekiedy nasilający się po posiłkach. Bólowi towarzyszą nudności, wymioty, biegunka tłuszczowa. Poza tym stwierdza się objawy upośledzonego wchłaniania i odżywiania, wyniszczenie. W przypadku tworzenia się pseudotorbieli występuje ból i opór mięśniowy w nadbrzuszu i gorączka. U każdego dziecka, u którego występuje nawrót objawów zapalenia trzustki należy przeprowadzić dokładne badania diagnostyczne. Ważne jest ustalenie, czy przyczyną nawrotu jest PZT czy ostre nawracające zapalenie trzustki. Przewlekły proces zapalny trzustki upośledza jej czynność zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczą. Oceny zaburzeń funkcji trzustki dokonuje się na podstawie testów informujących o jej wydolności endokrynnej i egzokrynnej. Należą do nich (12):
Na podstawie aktywności chymotrypsyny i elastazy-1 w kale można wnioskować o wydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, ponieważ aktywność tych enzymów nie zmienia się w czasie pasażu jelitowego (5,12). Oznaczenie aktywności elastazy-1 wyizolowanej w 1984 r. przez Sziegdeit`a (5) jest cenną metodą oceny zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki ze względu na jej czułość (96-100%) i swoistość (81-90%) (5,12). Największą wartość badanie ma w ciężkich postaciach niewydolności trzustki, w których obserwowane są niskie wartości enzymu w kale. W łagodnych postaciach niewydolności badanie ma mniejsze znaczenie (5). Poza tym należy określić: Poza wymienionymi badaniami u dzieci z PZT winno się również wykonać oznaczenie w surowicy poziomu wapnia i fosforu, bilirubiny i fosfatazy alkalicznej, lipidogram, badanie kału na obecność pasożytów (glistnica, lamblioza). Badania obrazowe mają istotne znaczenie w diagnostyce PZT. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej może ujawnić istniejące zwapnienia wewnątrz przewodów trzustkowych. Badanie USG dostarcza pośrednich danych o stanie morfologicznym miąższu trzustki, może wykazać jej powiększenie, poszerzenie przewodu trzustkowego, pseudotorbiele oraz pozwala ocenić drogi żółciowe, ujawnić istnienie wad i torbieli dróg żółciowych. Jak wiadomo, nieprawidłowości dróg żółciowych są częstą przyczyną PZT u dzieci, więc ich wykrycie jest bardzo ważne, gdyż pozwala na podjęcie stosownego leczenia. Czułość badania USG trzustki ocenia się na 60-70%, a specyficzność na 80-90%. Bardziej czułym (74-90%) badaniem jest tomografia komputerowa, która może ujawnić zwapnienia i torbiele, które nie uwidoczniły się w obrazie USG. Za metodę z wyboru w rozpoznawaniu i ustalaniu leczenia PZT jest przez wielu autorów uważana endoskopowa cholangiopankreatografia wstępująca. U dzieci jej wykonanie grozi wieloma powikłaniami, wykonujemy ją więc rzadko. Przewlekłe i ostre zapalenie trzustki różnicuje się na podstawie oceny wydolności zewnątrzwydzielniczej narządu i jego obrazu morfologicznego w badaniach obrazowych. W ostrym nawracającym zapaleniu trzustki nie dochodzi do postępujących zmian zapalnych, co można stwierdzić w badaniu USG i na podstawie testów czynnościowych. Rozstrzygające znaczenie ma test sekretynowo-pankreazyminowy. Badania biochemiczne i obrazowe w diagnostyce zapalenia trzustki należy traktować jako uzupełniające się, a w ustalaniu rozpoznania brać pod uwagę całość obrazu klinicznego. W okresie zaostrzenia choroby stosuje się leczenie jak w OZT. Jeżeli jest to możliwe należy zastosować leczenie przyczynowe: Istotne znaczenie ma również leczenie objawowe: Piśmiennictwo:
|
Wyszukiwarka