1. REHABILITACJA W PRZYPADKU CUKRZYCY DZIECI I DOROSŁYCH. ZASADY STOSOWANIA WYSIŁKU FIZYCZNEGO I JEGO ROLA W LECZENIU

Zasady stosowania wysiłku fizycznego i jego rola w leczeniu:

CUKRZYCA:

TYP I - destrukcja komórek B trzustki, co powoduje bezwzględny niedobór wydzielanej przez nie insuliny. Komórki niszczy proces autoimmunologiczny, zależny od predyspozycji genetycznych. Jest to tzw. Postać idiopatyczna, wymaga leczenia insuliną. Chorzy zazwyczaj nie są otyli(dawniej zwana cukrzycą młodzieńczą insulino zależną)

TYP II - zbyt mała ilość insuliny w organizmie, lub jej wadliwe działanie - jest to względny niedobór insuliny. Postać I z dominującą insulinoodpornością Postać II defekt wydzielania insuliny z insulinoodpornością. Poddaje się leczeniu lekami hypoglikemizującymi doustnymi, czasem wymaga leczenia insuliną (dawniej zwana cukrzycą insulinoniezależną)

OBJAWY:

Wczesne: #zmęczenie, osłabienie, pogorszenie sprawności #nadmierne pragnienie #nadmierne oddawanie moczu utrata wagi(typ I) otyłość(typ II) świąd i zakażenia skóry

Późne : przy cukrzycy długotrwałej #neuropatia - osłabienia różnych rodzajów czucia #mikroangiopatia #retinopatia #nefropatia

Regularny wysiłek fizyczny to bardzo ważny element ZAPOBIEGANIA cukrzyc typu II

Aktywność fizyczna, regularny wysiłek fizyczny przynosi szereg korzyści pacjentom chorującym na cukrzyce: #zmniejsza insulinoodporność tkanek #poprawia tolerancję glukozy, przez co obniża zapotrzebowanie na insulinę i leki przeciwcukrzycowe #reguluje profil lipidowy surowicy #zwiększa aktywność fibrynolityczną osocza #regularne ćwiczenia wpływaj na układ sercowo naczyniowy, regulując ciśnienie krwi. #wysiłek uwrażliwia mięśnie na działanie insuliny o 20-45% zjawisko nazywa się to zmniejszeniem insulinoodporności mięśni

Reakcja metaboliczna na ćwiczenia u cukrzyków jest różna: #zależy od wieku #typu ćwiczenia #stanu odżywienia #stopnia wyrównania cukrzycy

Warunkiem korzystnego wpływu ćwiczeń u cukrzyków jest: #wyrównanie glikemii przed rozpoczęciem ćwiczeń #dostosowanie dawki insuliny do zapotrzebowania w trakcie wysiłkuPrzed rozpoczęciem ćwiczeń pacjent powinien być zbadany i oceniony pod względem ryzyka ewentualnych powikłańOsnowa ćwiczeń :

-rozgrzewka 5-10 min. aerobowa , o małej intensywności.(spacer, rower itp.)

jako przygotowanie organizmu do dalszych ćwiczeń

-łagodne rozciąganie mięśni 5-10 min właściwie wszytskich grup mięśniowych

-ćwiczenia właściwe wiele powtórzeń, małe obciążenia

-glikemia na czczo nie może przekraczać 250 mg/dl.

-glikemia poniżej 100 mg/dl wymaga dodatkowego posiłku przed ćwiczeniami

-dodatkowe produkty węglowodanowe „pod ręką”- hipoglikemia może wystąpić nawet kilka godzin po ćwiczeniach

U dzieci może wystąpić większa zmienność poziomu cukru we krwi - szczególnie należy uważać przy cukrzycy typu I

INTENSYWNOŚĆ WYSIŁKU u chorych na cukrzycę:

Powinna zawierać się w przedziale 30-% VO2 max.

Przed ćwiczeniami kontrola tętna i ciśnienia. Należy określić -tętno spoczynkowe

-tętno maksymalne - na próbie wysiłkowej stopniowanej, i z tego 50% maksymalnej wydolności określanej symbolem ME 50 Przybliżone HR max=220 - wiek(w przypadku niemożliwości wykonania próby wysiłkowej ) ME50=0,5x(HR max-HR spocz.)+HR spocz. Wynik określa nam wysokość HR, jakiego nie powinno się przekroczyć w czasie treningu. Czas ćwiczeń - 20-40 min na poziomie ME 50 Ćwiczenia co 2 dzień lub 3x w tygodniu Okres trwania polepszenia kontroli glikemii w skutek stosowania ćwiczeń trwa 12-72h po ćwiczeniach , gdyż do tego czasu utrzymuje się zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę.

Powikłania przewlekle naczyniowe i neurologiczne w cukrzycy,wpływające na ryzyko przy ćwiczeniach 1.choroba niedokrwienna serca u cukrzyków - uważa się za wskazane wykonanie próby wysiłkowej przed ćwiczeniami 2. kardiomiopatia cukrzycowa - znacznie pogarszająca tolerancje wysiłku 3. neuropatia wegetatywna cukrzycowa - zaburzenia rytmu serca, spadki ciśnienia, wzmożoną potliwość 4.wzrost ciśnienia przy ćwiczeniach 5.retinopatai rozrostowa - ryzyko wylewów do siatkówki i do ciała szklistego gałki ocznej 6.nefropatia rozrostowa - wysiłek nasila białkomocz, zwłaszcza mikroalbuminurię 7.urazy tkanek miękkich i stawów: gorsze ukrwienie obwodowe, zaburzenia czucia bólu, temperatury, wibracji, zaburzenia potliwości - polineuropatia

W ćwiczeniach stosujemy najpierw rozgrzewkę i wzrastające obciążenia UNIKAMY WYSIŁKÓW STATYCZNYCH

2. CHOROBA PARKINSONA

Przewlekłą, spowodowana niedoborem neuroprzekaźników dopaminy, produk. w prążkowiu - w mózgu - ukł.pozapiramidowy - do mm. -istota czarna -gałka blada -jądro soczewkowate z pokrywą -jądro czerwienne -spadek dopaminy powstały w wyniku postępującego rozpadu istoty czarnej

PRZYCZYNA:nieznana, genetyczna Parkinsonizm -wtórny po zatruciach manganem, lekach po miażdżycy, pourazowy. Często w wieku 50-60 lat u kobiet i mężczyzn

OBJAWY: drżenie spoczynkowe we wczesnym okresie podczas rozluźnienia i ruchów czynnych przechodzi, w dalszych stadiach przy czynnych ruchach drżenie obejmuje głowę i ręce

a)sztywność - wzrost napięcia mm. w strach, emocje nasilają ją, przykurcze dające bóle-nocne b)hipolineza i akineza zaburzenie motoryczne i zaburzenie planowania ruchu dowolnego i automatycznego -zaburzenia koordynacji ruchowej ,maskowatość twarzy tzn. skąpa mimika -zaburzenia postawy i chodu -zaburzenia połykania i mowy -dysartia - nie może artkułowć -dysfonia - brak głosu, dźwięku -zaburzenia poznawcze - intelektualne. Otępienie , zaburzenia pamięci i możliwości uczenia się -depresja

REHABILITACJA: ma znaczenie szczególnie w I okresie choroby

Warunek skuteczności rehabilitacji-dobre nastawienie emocjonalne

sprawność umysłowa-brak objawów psychiatrycznych

CEL: -wykorzystanie istniejących - nabytych wzorców ruchowych. Sposobem na ich utzrymanie jest częste powtarzanie ruchu z bodźcem dźwiękowym. Powtarzanie ruchu z różną częstością bodźce dotykowe, wzrokowe do wykonania ruchu.

Ćw. w Parkinsonie -ćw. zmian pozycji z pozycji leżącej -ćw. w pozycji siedzącej są bardzo ważne ze względu na mobilizację odc. kręg.-ćw. przenoszenia ciężaru ciała -ćw. odruchów postawy -ćw. przechodzenia z siedzenia do stania - wykorzystania piłek

-0ćw. odruchów postawy w pozycji stojącej z wykorzystaniem lasek, drabinek na ruchomej platformie -ćw., chody z wykorzystaniem bodźców słuchowych, wzrokowych, dotykowych -występują zaburzenia oceny odległości u przestrzeni - ćw. uzmysławiające to -nauka samodzielnego chodzenia = przenoszenie laski, piłek itp. -pomoc przy zmianie kierunku chodu -nauka zmiany długości kroku, chodzenia na dużej postawie-ćw. ruchów precyzyjnych - pisania, ruchy naprzemienne -ćw. oddechowe - dysartii i fonacji -ćw.mm. mimicznych -przy zwalczaniu sztywności: streching, ćw. w podwieszeniu całkowitym-ćw. znoszące drżenia - przez naukę wykonywania drobnych ruchów celowych -pacjenci mają bóle kostne, stawów: ćw. bierne, streching, mobilizacja stawów

3. ZESPÓŁ GUILLAIN-BARRE

Składają się na niego objawy uszkodzenia nerwów obwodowych i czaszkowych. Poprzedzają one zwykle zakażenie dróg moczowych i przewodu pokarmowego. Cechą charakterystyczną jest zwiększenie białka w płynie m-rdz..

ETIOlOGIA Przyczyna nie jest ustalona, objawy zakażenia dróg oddechowuch, rzadziej przewodu pokarmowego trwają kilka dni,po czym po przerwie wynoszącej zwykle 5-14 dni występują objawy uszkodzenia ośrodkowego ukł. nerwowego, dlatego niekyórzy przypuszczają że zespół należy do grupy zakaźnych zapaleń wielonerwowych. Istnieje również pogląd że może być pochdzenia alergicznego .

OBJAWY rozpoczyna się osłabieniem kkd. parestezje niekiedy poprzedzają wystąpienie niedowładów. W ciągu 1-3 dni niedowład ogarrnia wyżej leżące odcinki jak mm. Tułowia , klatki piersiowej, kkg. , mm. Twarzy. U większości pojawia sięniedowład mm. Twarzy przeważnie obustronny, dość częste są zaburzenia połykania, dyzartria. Najczęściej porażony jest nerw 7 rzadziej 10,9,5,6,7. Obrzęk tarcz nerwów wzrokowych należy do rzadkich objawów. Niedowłady zazwyczaj dotyczą mm. Ksobnych. U około 25% występują zaburzenia oddychania . zaburzenia czucia są lekkie, czasem najbardziej jest upośledzone jest czucie głębokie. Częsta jest bolesność uciskowa pni nerwowych i mięśni. objaw Laseque'a jest dodatni, obserwuje się przyspieszenie tętna i podwiższenie temperatury ciała. Odruchy głębokie sż osłabione albo zniesione. W płynie mózgowo-rdzeniowym(który jest żółty) liczba komórek jest prawidłowa, a poziom białka wyraźnie podwyższony, zazwyczaj w późnym okresie choroby. Objawy zwykle osiągają zwykle największe nasilenie w ciągu tygodnia od początku choroby, poprawa raczej jest szybka a nawroty choroby rzadkie a rokowanie jest pomyślne, pewne zagrożenie mogą stanowić zaburzenia oddychania.

LECZENIE jest takie jak w polineuropatiach o nieustalonej etiologii., z powodu niewydolności oddechowej dość często występuje konieczność zastosowania aparatury oddechowej umożliwiającej kontrolowanie oddychania. Usprawnianie ruchowe można rozpocząć dopiero po całkowitym ustąpieniu zaburzeń oddechowych. Celem leczenia jest poprawa krążenia obwodowego, zapobiegnie przykurczą i zanikom miejśniowym, zmniejszenie niedowładów kończynach a tym samym zwiększenie zakresu ich ruchomości. Kinzyterapia jest uzależniona od stadium choroby i objawów neurologicznych. Wykonuje się ćwiczenia bierne, czynne w odciążeniu ,czynne wolne i czynne z oporem. Szczególną uwagę zwraca się na stawy drobne stopy i dłonie. Poza tym prowadzi się ćwiczenia oddechowe , koordynacji ruchowej.

FIZYKOTERAPIA Galwanizacja, Kąpiele elektryczno- wodne, Prądy dd, Prądy interferencyjne, elektrostymulacja prądami impulsowymi małej częstotliwości, ultradzwięki, Masarze klasyczny podwodny, wibracyjny, Kąpiele lecznicze, peloidoterapia- borowina

4. SZCZEGÓLNE PROBLEMY OSÓB STARSZYCH. OSTEOPOROZA przyczyny, leczenie, fizjiterapia.

Pacjent geriatryczny najczęściej pow. 75 rż.1)zmiany związane z wiekiem: *zaniki pamięci *upośledzenie widzenia i słuchu *trudności z utrzymaniem postawy ciała *zaburzenia czynności pęcherza moczowego *osteoporoza *miażdżyca *zab.kontroli temperatury i ciśnienia krwi.2) akumulacja zmian degeneracyjnych i przewlekłych schorzeń: *zmiany zwyrodnieniowe *schorzenia tętnic(niedotlenienie mózgu, serca) *schorzenia naczyń obwodowych *przewlekłe zab psychiczne 3)sytuacja socjalna: *ograniczenie samodzielności *brak zabezpieczenia socjalnego *samotność.

GŁÓWNE PROBLEMY GERIATRYCZNE 1)zespoły mózgowe: *choroby naczyń tętniczych *niewydolność krążenia *upośledzenie czynności neuronów korowych *niedotlenienie(choroby płuc) *spadek ciśnienia *zatrucia toksyczne(leki) *spondyloza szyjna 2)miażdżyca naczyń- otępienie miażdżycowe.Objawy: *sztywność mięśni *odchylenie ciała do tyłu *zaburzenia chodu *otępienie *zaburzenia zwieraczy 3)przemijające napady niedokwrienne: *ogniskowe zaburzenia czynności mózgu(chwilowa utrata przytomności) 4)napadt atoniczne: *zawroty głowy *nagłe upadki 5)parkinsonizm: *zaburzenia ruchów *uboga mimika *drżenia *sztywność *ślinotok 6)zab funkcji układu autonomicznego: *hipotermia okazjonalna *podciśnienie ortostatyczne(zawroty głowy) *dysfunkcja pęcherza moczowego *trudności w połykaniu 7)upadki: *zaburzenia odruchowego utrzymania postawy *osłabienie mięśni antygrawitacyjnych *zmiany w stawach biodrowych i kolanowych *deformacje stóp *przyczyny naczyniowe *niedociśnienie ortostatyczne *zapaść 8)stany zmieszania świadomości: *splątanie *otępienie

KINEZYTERAPIA OS STARSZYCH *ćw poprawiające postawę ciała i sylwetkę *usprawnienie chodu *kształtowanie odruchu równowagi *utrzymanie pełnego zakresu ruchów *poprawa motoryki rąk *utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc *relaksacja mięśni.

OSTEOPOROZA - układowa choroba szkieletu charakteryzująca się niską masą kostną, upośledzoną mikrostrukturą tkanki kostnej i zwiększoną łamliwością i podatnością na złamania. Osteoporoza jest naturalnym efektem starzenia się kośćca.

GŁÓWNYM OBJAWEM SĄ ZŁAMANIA.

OSTEOPOROZA DZIELI SĘ NA: miejscową i uogólnioną. Uogólniona na pierwotną(idiopatyczną) i wtórną (inwolucyjną).Wtórna dzieli się na pomenopauzalną i starczą. Pomenopauzalna (80%) dotyczy osób w wieku 50-56lat, starcz powyżej 66lat.W pomenopauzalnej utrata kości dotyczy kości beleczkowatej, a wstarczej beleczkowato-zbitej. Lokalizacja w pomenopauzalnej dotyczy kręgów, kości przedramienia. W starczej złamania kręgów i bliższej nasady biodra.

CZYNNIKI RYZYKA: *demograficzne i genetyczne: zaawansowany wiek, płeć żeńska, rasa biała i żółta, wątła bud ciała, predyspozycje rodzinne *stan hormonalny: menopauza, nierodzenie, przedłużony brak miesiączki, niedobory hormonów płciowych *środowiskowe i dietetyczne: niska podaż wapnia, dieta ubodobiałkowa, brak wit D lub mała ekspozycja na słońce, nikotynizm, alkoholizm, kofeinizm *przewlekła terapia lekami: p/drgawkowe, p/nowotworowe, p/krzepliwe

OBJAWY OSTEOPOROZY: *złamania *bóle pleców *”wdowi garb” *zwiększone nap mięśniowe *bóle występują w pozycji leżącej *okres bólowy trwa 2-3tyg

PROFILAKTYKA I LECZENIE OSTEOPOROZY1) wysiłek fizyczne(zmniejszenie ubytki masy kostnej) 2)pobudzenie wydzielania hormonu wzrostu 3)zmniejszenie wydzielania parathormonu 4)podwyższenie poziamu kalcytoniny we krwi.

ĆW FIZYCZNE *zwiększają masę sub zbitej w kości *wzmacniają strukturę beleczek *zwiększają ilość soli mineral i nieorganicznych.

LECZENIEp/bólowe, ortezy, fizykoterapia. Magnetoterapia, laser, DD, program ćwiczeń codziennie 20min 3Xtyg ćw ogólnokondycyjne. Ćw rozlużniające, korygujące postawę, izometryczne mięśni brzycha i grzbietu, oddechowe.

5. ZZSK- Objawy, rola fizjoterapii w leczeniu.

ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA (ZZSK) jest przewlekłą chorobą o nieznanej etiologii, występującą częściej u mężczyzn niż u kobiet. Początek jej przypada najczęściej między 17 a 35 rokiem życia. W zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa proces zapalny zaczyna się w stawach krzyżowo-biodrowych, następnie rozprzestrzenia się na drobne stawy kręgosłupa, tkanki okołokręgosłupowe (więzadła, torebki stawowe) i pierścienie włókniste tarczy międzykręgowej, doprowadzając stopniowo do całkowitego skostnienia tych elementów i usztywnienia kręgosłupa w totalnej kifozie.W przebiegu procesu chorobowego zmiany kostniejąco-zapalne obejmują także stawy żebrowo-kręgowe i żebrowo-mostkowe, doprowadzając stopniowo do zniesienia ruchomości oddechowej klatki piersiowej. Charakterystyczne dla zzsk we wczesnych okresach zachorowań jest zniesienie lordozy lędźwiowej mimo zachowanej ruchomości kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Zniesienie lordozy lędźwiowej pogłębia kifozę piersiową. Lordoza szyjna w tym układzie powoduje wysunięcie głowy do przodu, co zaburza statykę głowy, Tym siłom zginającym nie przeciwstawiają się, słabe u chorych z zzsk, mięśnie grzbietu i stopniowo pogłębia się kifoza totalna kręgosłupa. W zaawansowanych przypadkach zzsk usztywnieniu ulegają także duże stawy kończyn górnych i dolnych. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, poza zajęciem układu ruchu, dotyczy także zmian w narządach wewnętrznych. Często występują zapalenia tęczówki, stany zapalne nerek, wada aortalna — zapalenie aorty. Leczenie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, podobnie jak leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów, jest leczeniem kompleksowym.

Specyfikę rehabilitacji tej grupy chorych określają następujące, charakterystyczne w przebiegu chorób, elementy: a)stale postępujący proces chorobowy,

b)umiejscowienie zmian w wielu odcinkach narządu ruchu (wieloogniskowość zmian),

c)ból, który jest objawem schorzenia, d)trudności w akceptacji własnego kalectwa przez chorego na skutek stale zmieniającej się formy kalectwa,

e)trudności w integracji społecznej, w środowisku domowym i zawodowym.

Program rehabilitacji leczniczej powinien uwzględniać w sposób odpowiedni do zaawansowania choroby: zapobieganie powstawaniu deformacji we wszystkich odcinkach narządu ruchu, b) korekcję powstałych zniekształceń c)poprawę stanu miejscowego poprzez utrwalenie lub poprawę zakresu ruchu i siły mięśniowej, d)dobór właściwej kompensacji i jej utrwalenie.

6. CHOROBY NERWOWO-MIĘŚNIOWE

OBJAWY KLINICZNE: osłabienie mięśni, nużliwość mięśni, zanik mięśni. Uszkodzenie dotyczy różnych części jednostki ruchowej. Podział chorób: →Choroby pierwotne mięśniowe w których proces chorobowy dotyczy od początku włókien mięśniowych. →Choroby uszkadzające płytkę nerwowo-mięśniową. →Choroby neurogenne w których pierwotnie proces chorobowy uszkadza neuron ruchowy obwodowy, a uszkodzenie włókien mięśniowych jest wtórne.

DYSTROFIA MIĘŚNIOWA DUCHENNE'A (DMD) cechuje się postępującą utratą siły mięśniowej. Ze względu na dziedziczenie recesywne sprzężone z płcią choroba ta występuje głównie u mężczyzn.

OBJAWY zwykle stwierdza się w pierwszych latach życia (90% przypadków poniżej 5 roku życia). Chore dziecko nauczy się chodzić, ale jest nieco niezdarne i najprawdopodobniej nie będzie biegać. Zazwyczaj osłabienie w pierwszej kolejności obejmuje mięśnie obręczy biodrowej. Jest to najbardziej widoczne, kiedy dziecko wstaje z pozycji leżącej - osłabienie mięśni ud zmusza dziecko do używania rąk w celu podparcia się podczas wstawania (objaw Gowera). Mięśnie łydek są pogrubiałe, mimo że masa mięśniowa nie jest zwiększona (pseudohipertrofia). Dziecko umie chodzić na palcach. W miarę upływu czasu siła wszystkich grup mięśniowych się zmniejsza. Większość chłopców chorych na dystrofię mięśniową Duchenne'a musi poruszać się na wózku już w okresie późnego dzieciństwa lub jako nastolatki (ok. 95% chorych traci zdolność do samodzielnego poruszania się przed osiągnięciem 12 roku życia). Osłabienie mięśni postępuje również w obrębie obręczy barkowej, a w końcowej fazie choroby obejmuje także ramiona i dłonie. Objawy nasilają się i mogą dojść do etapu charakteryzującego się prawie całkowitym niedowładem - choremu pozostają jedynie ruchy palców u rąk i stóp. Zmiany te nie wpływają na ruchy gałek ocznych, natomiast dotyczą mięśni serca. Powoduje to kardiomiopatię i doprowadza do niewydolności krążenia, którą pogarsza jeszcze znaczna skolioza ograniczająca ruchy oddechowe. U wielu chorych objawom tym towarzyszy również upośledzenie funkcji poznawczych (u 25% chorych stwierdza się cechy upośledzenia umysłowego). Chłopcy chorzy na dystrofię mięśniową Duchenne'a umierają zwykle jako nastolatki lub krótko po 20 roku życia. Obecnie nie ma żadnego skutecznego sposobu leczenia tej choroby.

Dystrofia mięśniowa postępująca Duchenne'a jest postacią najcięższą i najczęstszą, chorują tylko chłopcy, nosicielami genu chorobowego są matki.

OBJAWY: (2-6r.ż.): rozwój ruchowy jest opóźniony, dzieci nie biegają, objaw Gowera - „wspinanie się po sobie”, trudności we wchodzeniu po schodach. Chód kołyszący, kaczkowaty, postawa lordotyczna z wygiętym ku przodowi brzuchem, łopatki skrzydłowate, łydki „gnoma” - przerost rzekomy mm łydek., zanik i osłabienie dotyczą głównie mięśni ksobnych obręczy biodrowej, a potem mięśni ksobnych kończyn górnych. Przebieg choroby jest postępujący - ok. 10-14r.ż. następuje unieruchomienie dziecka, rokowanie jest niepomyślne.

BADANIE OBEJMUJE: rozpoznanie objawów, próby enzymatyczne (wykazane jest podwyższenie enzymów), badanie EMG, EKG, badanie poziomu kreatyniny, bardzo ważne jest postępowanie rehabilitacyjne - utrzymanie zdolności, zapobieganie przykurczom, czasem zabiegi ortopedyczne, ćwiczenia oddechowe. Profilaktyka to głównie poradnictwo genetyczne i diagnostyka prenatalna.

MIASTENIA- choroba Erba-Goldflama to choroba immunologiczna, gdzie przeciwciała blokują receptory acetylocholiny. Częściej chorują kobiety (2-3razy), w wieku 10-30lat, częstość występowania wynosi 5-125 na 1mln mieszkańców (w ciągu roku to 2-3 zachorowania).

OBJAWY: Nużliwość i osłabienie mm poprzecznie prążkowanych nasilające się przy wysiłku, Mm gałkoruchowe - opadanie powiek, podwójne widzenie, m. okrężny ust - uśmiech Giocondy, mm opuszkowe - utrudnienie żucia, połykania, opadanie żuchwy - mowa nosowa, niewyraźna, „zaciąganie” w czasie, mm międzyżebrowe, m. przepony - zaburzenia oddychania, apokamnoza - zanikanie odruchów przy opukiwaniu, Objawy nasilają się wieczorem, po wysiłku, po powtarzaniu pewnych czynności. Przebieg z zaostrzeniami - leczenie antybiotykami, leki psychotropowe, cholinetyczne. Przełom choroby:→ Miasteniczny - zbyt mała dawka leków, występują zaburzenia oddychania, szerokie źrenice, tachykardia niepokój. →Cholinergiczny - wąskie źrenice, związany jest z przedawkowaniem leków cholinetycznych. Chorobę rozpoznajemy przez objawy: test tensilonem (podanie leku o krótkim działaniu i obserwowanie poprawy), badanie EMG, CT śródpiersia (guzy lub gruczolaki grasicy), badanie przeciwciał. Leczenie: leki cholinergiczne, leczenie immunosupresją, usunięcie grasicy, plazmofereza, leczenie na oddziale IOM. Chorobę trzeba różnicować z występującą u mężczyzn chorobą związaną głównie z rakiem płuc, gdzie objawy nasilają się jednak nad ranem. SLA = choroba CHARCOTA - stwardnienie zanikowe boczne jest to postępująca choroba zwyrodnieniowa - uszkodzenie ośrodkowego i obwodowego neuronu ruchowego. Początek choroby to 50-6-r.ż., częściej mężczyźni, częstość występowania to 2-4 przypadki na 100tyś na rok. SLA jest to choroba której istotą jest zajęcie obwodowego i ośrodkowego neuronu ruchowego, ze zwyrodnieniem komórek ruchowych rdzenia kręgowego i pnia mózgu oraz, w mniejszym stopniu, kory ruchowej, z wtórnym zwyrodnieniem bocznych i przednich okolic rdzenia.

OBJAWY: zaniki i osłabienie drobnych mm dłoni, często asymetryczne, drżenia pęczkowe (mm ksobne pasa barkowego, tułowia, uda), wygórowanie odruchów głębokich, objaw Babińskiego, niedowłady wiotkie kończyn górnych, niedowłady spastyczne kończyn dolnych, uszkodzenie opuszki - zaburzenia mowy, połykania, zanik mięśni języka, drżenie pęczkowe, dyzartria (zaburzenia mowy spowodowane uszkodzeniem aparatu wykonawczego), dysfagia (utrudnienie przełykania).Szybki postęp choroby - przeżywalność 2-3lata.

Warunkiem rozpoznania jest uszkodzenie na trzech poziomach, badanie EMG, leczenie jest nieskuteczne.

Leczenie objawowe - farmakologiczne, witaminoterapia, rentgenoterapia.

7. TYPOWE ZNIEKSZTAŁCENIA RĘKI REUMATOIDALNEJ.

W ręce reumatoidalnej występują trzy zasadnicze deformacje: -odwiedzenie łokciowe palców -palce butonierkowate -,,łabędzie szyjki''

Cel fizjoterapii w reumatologii

LECZENIE USPRAWNIAJĄCE CHORYCH MA NA CELU: -przyspieszenie procesu naprawy zmian wywołanych czynnikiem patologicznym -zapobieganie wtórnym zmianom ograniczającym zakres ruchu, siłę mięśni i sterowanie -zapobieganie wadliwym stereotypom kompensacji i wyrobienie prawidłowej kompensacji w przypadkach trwałych zmian wywołanych czynnikiem patologicznym -zapobieganie szkodliwym dla funkcji skutkom tworzenia się blizny -zapobieganie deformacjom -korekcję istniejących deformacji -prawidłowe ułożenie chorego zabezpiecza przed przykurczami -rytmiczne napinanie mięśni zapobiega dużym zanikom mięśniowym oraz zwiera stawy -rytmiczny ucisk na powierzchnie stawowe poprawia dożywianie chrząstki stawowej.

8. KRZYWICA

Choroba spowodowana niedoborem witaminy D

PIERWSZE ODJAWY KRZYWICY: przyspieszony oddech, utrata łknienia, wzmożone pocenie się, zmniejszona ruchliwość Następnie dochodzi do kozmieknienia kości sklepienia czaszki, a w wyniku bujania tkanki kostnawej pod okostną może powstać czaszka kwadratowa, pośladkowa, czoło olimpijskie lub balkonowate. W miejscu połączenia żeber z chrząstką tworzą się charakterystyczne zaburzenia tzw. różaniec krzywiczy, a na kl piersiowej powstaje poprzeczna bruzda(marisona) lub inne zniekształcenia (kl kurza, szewska, łódkowata). Kręgosłup może ulec skrzywieniu(kifoza,lordoza,skoioza).miednica staje się płaska. Kości kończyn ulegają wygięciu(nogi xlubO,kolana koślawe, szpotawe i nogi pałągowate)towarzyszy im płaskostopie. Ukł mm wiotczeje, zęby mleczne mogą wyrzynać się nieprawidłowo. Często mieczy 6-18miesiącem życia w nie leczonej krzywicy obserwuje się nadłamanie kości długich. Płaska potylica, pogrubienie przynasad kościprzedramienia, podudzia-bransolety krzywicze.

9. KRWIAK PODPAJĘCZYNÓWKOWY.

Przyjmuje się, iż 15-20% udrów jest spowodowanych krwotokiem, a w tym połowa ich jest następstwem krwiaka podpajęczynówkowego i częściej występuje u osób młodszych.

PRZYCZYNY: -tętniaki (najczęściej) na tle wad wrodzonych lub rzadziej pourazowe -urazy czaszkowo- mózgowe -naczyniaki -pierwotne krwotoki mózgowe z wtórnym przebiciem do przestrzeni płynnej nad mózgiem -ukrwotocznione zawały mózgu -guzy mózgu

OBJAWY -występuje nagle zwykle po większym wysiłku, i objawia się bardzo silnym bólem głowy, głównie w okolicy potylicy i karku -wymioty -przyćmienia świadomości - objawy oponowe

LECZENIE:

Cele kompleksowej rehabilitacji w udarze krwotocznym mózgu są podobne do tych, które przyjęto w odniesieniu do udaru niedokrwiennego. U część chorych ubytki ruchowe w następstwie udaru krwotocznego są znaczne ; towarzyszą też temu przedłużające się zaburzenia świadomości, co utrudnia leczenie.

W okresie ostrym udaru krwotocznego jeszcze przed ostatecznym zdiagnozowaniem i ustaleniem sposobu leczenia wczesna rehabilitacja ogranicza się do prawidłowego ułożenia w łóżku z zabezpieczeniem porażonych kończyn, pozycji drenażowych, częstego odwracania chorego, ostrożnych ćwiczeń biernych i wspomaganych ćwiczeń oddechowych.Ćwiczenia czynne połączone ze stopniowym sadzaniem w łóżku można rozpocząć już pod koniec pierwszego tygodnia. Etapową pionizację zaleca się u chorych z występującymi jeszcze zaburzeniami zwłaszcza u chorych operowanych( po tętniaku) i bez dużych deficytów neurologicznych. Chorzy po udarze krwotocznym mózgu powinni kontynuować rehabilitację w sposób ciągły. Rokowanie w przypadku udarów krwotocznych mózgu, zwłaszcza w krwotokach głębokich jest niepewne a śmiertelność w ostrym okresie może sięgać 60%. Największą śmiertelnością (75% w pierwszej dobie) charakteryzują się krwotoki do mostu i pnia mózgu. Wynaczynienie krwi występuję u 1/3 pacjentów.

10. UKŁAD ODDECHOWY

Fizjoterapia w chorobach płuc polega na stosowaniu specjalnych ćwiczeń oddechowych i zabiegów fizykalnych mających za zadanie: - korekcję zaburzonego mechanizmu oddychania, - zwiększenie lub zahamowanie istniejących możliwości wentylacyjnych, - wybiórcze oddziaływanie na upośledzoną część układu oddechowego, - przygotowanie do operacji, - usuwanie lub zapobieganie powikłaniom po operacji. Rehabilitacja lecznicza w pulmonologii obejmuje: diagnostykę czynnościową układu oddechowego, kinezyterapię fizykoterapie, wybrane formy terapii zajęciowej. W chorobach układu oddchowego dochodzi do zaburzeń wentylacji w postaci:

A. RESTRYKCYJNA - zdolność do rozszerzania się płuc podczas wdechu jest zmniejszona a drożność oskrzeli zachowana, np. marskość płuca, śródmiąższowe włóknienie, nacieki zapalne, rozległe zrosty opłucnowe, płyn lub powietrze w jamie opłucnej, choroby mięśni oddechowych, duże zniekształcenia klatki piersiowej, otyłość.

B. OBTRURACYJNA (zaporowa) - na skutek skurczu oskrzeli, obrzęku śluzówki, gromadzenia się wydzieliny w świetle oskrzeli powstają zwiększone opory w przepływie powietrza przez oskrzela, np. astma oskrzelowa, POChP, rozedma płuc.

C. MIESZANA np. zapalenie płuc u chorego na POChP powstanie rozstrzenie oskrzeli w zwłókniałej tkance płucnej.

CELE I ZASADY W CH UK ODDECHOWEGO

Ułatwiać funkcje oddechowe zakłócone przez toczący się w układzie oddechowym proces chorobowy ( np. poprawiać funkcje dróg oddechowych: wpływać na wydzielanie i konsystencję śluzu i jego wydalanie, poprawiać funkcje nabłonka rzęskowego, tłumić kaszel, rozszerzać drogi oddechowe Bezpośrednio poprawiać funkcje układu oddechowego. Zwiększać ruchomość klatki piersiowej m.in. przez usprawnienie mm. oddechowych, zwiększenie ich siły i polepszenie koordynacji mięśni oddechowych, zwiększenie ich ukrwienia, usunięcie zwiększonego oporu tkankowego w skórze, mięśniach, zwiększać przesuwalność blaszek opłucnej. Poprawiać wentylację płuc i perfuzję m.in. przez uruchamianie zapadniętych pęcherzyków płucnych. Poprawiać krążenie krwi i rozdział krwi w krążeniu małym, poprawa relacji między wentylacją i perfuzją pęcherzyków płucnych, zwiększać wykorzystanie tlenu przez tkanki;

Oddziaływać usprawniająco na wszystkie pozostałe układy narządów ( zwiększać sprawność serca i ogólną, normalizować czynności układu wegetatywnego); Zabiegi fizykalne celowo stosowane w określonych chorobach dla ich wybiórczego od-działywania na jakiś narząd czy układ narządów, równocześnie oddziałują na cały organizm. Stanowi to charakterystyczną cechę zabiegów fizykalnych i zaletę. Pobudzać naturalne mechanizmy samoregulacji i samozdrowienia całego organizmu ( hartowanie, odprężenie, zwiększenie sprawności mechanizmów obronnych);Zdolność do aktywności zawodowej i pozazawodowej;Zdolność do wykonywania codziennych obowiązków;

Zapobiegać powikłaniom i następstwom w obrębie układu oddechowego w przebiegu innych chorób; Zapobiegać zaostrzeniom choroby i ich hospitalizacji;Oddziaływać na psychikę przez odprężenie i rozluźnienie mięśni. Wyuczyć zachowania się sprzyjającego leczeniu.

DO ZASAD REH LECZNICZEJ NALEŻĄ: profilaktyka + leczenie, jak najwcześniejsze wkroczenie z reh., systematyka i kolejność zabiegów, kontynuacja pozaszpitalna, kompleksowość,aspekt psychologiczny, społeczny i zawodowy.

METODY FIZJOTERAPII

A)ĆWICZENIA ODDECHOWE.

Celem ich jest poprawa czynności układu oddechowego przez: utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc, zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, nauczenie prawidłowego toru oddychania - torem przeponowym - torem brzusznym, zwiększenie siły mięsni oddechowych, pobudzenie do efektywnego kaszlu.

Ćwiczenia oddechowe mogą być stosowane jako: - bierne - wykonywane bez udziału chorego, - czynno - bierne - wykonywane przez chorego przy częściowej pomocy fizjoterapeuty, - wspomagane czynnymi ruchami kkg i kkd, - wolne-polegają na czynnym wykonywaniu prawidłowych oddechów w najbardziej dogodnych pozycjach,

- z oporem w czasie wdechu, wydechu lub podczas obu faz.

Ćwiczenia oddechowe prowadzi się w odpowiednich pozycjach ułożenieowych. Dzieki nim można ułatwić lub utrudnić wdech lub wydech, stabilizować jedną część klatki piersiowej oraz poprawić ruchomość drugiej, a również zwiększać udział przepony lub mięśni międzyżebrowych w czasie ćwiczeń. Przed przystąpieniem do ćwiczeń oddechowych konieczne jest uzyskanie rozluźnienia mięśni klatki piersiowe w razie ich nadmiernego napięcia. Stosunek czasu wdechu wykonywanego zawsze nosem do wydechu przez usta powinien wynosić 1:2 a czasami 1:3. należy dążyć do maksymalnego wydłużania czasu wydechu aż do uczucia braku powietrza. Podczas wdechu brzuch musi się unosić, w czasie wydechu opadać. Dla kontroli prawidłowość wykonania ćwiczenia fizjoterapeuta może delikatnie układać ręce na klatce piersiowej lub w okolicy nadbrzusza oraz mierzyć czas wdechu i wydechu. Może również umieścić przed ustami chorego kawałek ligniny lub waty, który podczas wydechu powinien jak najdłużej się poruszać. Liczba powtórzeń każdego ćwiczenia wynosi 6-8 razy. Zbyt intensywne ich stosowanie może prowadzić do zaburzeń równowagi kwasowo - elektrolitowej. W ćwiczeniach stosowanych w leczeniu bardzo ważna jest znajomość ustawieni przepony i ruchów klatki w różnych pozycjach wyjściowych. Bardzo istotne są ćwiczenia oddechowe torem przeponowym. Wymagają umiejętności jej obniżania podczas wdechu uwypuklenie brzucha) oraz unoszenia podczas wydechu (zapadanie brzucha).

B)DRENAŻ UŁOŻENIOWY . stosowanie odpowiednich pozycji ułożeniowych sprzyja usuwaniu wydzielin z drzewa oskrzelowego poprzez wspomaganie mechanizmów fizjologicznych (funkcja oczyszczająca nabłonka rzęskowego, odruch kaszlowy).Podstawową zasadą tej metody jest takie ułożenie chorego, aby drenowany odcinek płuca znajdował się powyżej wnęki-im wyżej tym lepiej. Stosuje się specjalne łóżka do drenażu lub łóżka pionizacyjne. Drenaż stosuje się kilkakrotnie w ciągu dnia przez 15-60 min. Przed przystąpieniem do drenażu chory przyjmuje leki mukolityczne, a przed zabiegiem doustnie płyn w ilości 250-500ml. W celu ewakuacji wydzieliny stosuje się również oklepywania klatki piersiowej lub wibrację. Oklepywanie wykonuje się od podstawy ku szczytom płuc w kilkuminutowych przerwach. Przeciwwskazaniem do drenażu jest uraz głowy, krwawienie mózgowe, niewydolność krążenia i nadciśnienie.

C) NAUKA SKUTECZNEGO KASZLU pozwalająca na szybkie zmiany ciśnienia w drogach oddechowych, co przyczynia się do usuwania wydzieliny z oskrzeli. Polega na pokaszliwaniu na wydechu (pojedyncze pokaszliwania w różnych fazach wydechu) oraz wymawianiu „r” podczas całego trwania wydechu.

D) MASAŻ KLATKI PIERSIOWEJ. Może być wykonywany przez chorego jak i opiekuna. Ma na celu zmniejszenie napięcia mięśni klatki piersiowej. Innymi metodami zmniejszania napięcia są sprężynowanie klatki piersiowej, opaska elastyczna i ćwiczenia rozluźniające.WSKAZANIA DO ĆWICZEŃ

Bezwzględnie należy usprawniać pacjentów w fazie wydolności oddechowej, u których nie stwierdza się zaburzeń wymiany gazowej między nadmiarem CO2 a znacznym obniżeniem ciśnienia parcjalnego tlenu. Są to następujące grupy chorych: z wysiękowym zapaleniem opłucnej, z ropniakami opłucnej, z zapaleniami płuc z odczynem opłucnowym, z odmą samoistną, u których przewidujemy zabieg chirurgiczny na klatce piersiowej lub na tkance płucnej, u których wykonano taki zabieg, z przewlekłym zapaleniem oskrzeli z nadmiarem gromadzenia wydzieliny, z rozstrzeniem oskrzeli, z dychawicą oskrzelową.

PRZECIWSKAZANIA WZGLĘDNE

Niestabilna choroba niedokrwienna serca, zastoinowa niewydolność krążenia, ciężkie nadciśnienie płucne, niewydolność wątroby, łagodny proces nowotworowy, świeży udar mózgu, uzależnienia od narkotyków, leków, ciężka choroba psychiczna lub zaburzenie funkcji poznawczych.

PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE

Świeżo przebyty krwotok płucny, świeży zawał serca, płuc, otwarta rana klatki piersiowej, niewydolność krążenia 4 stopnia, niewydolność nerek lub wątroby z kwasicą, nadciśnienie tętnicze z utrwalonymi zmianami.

PROFILAKTYKA

Szczepienia ochronne: przeciw gruźlicy, przeciw odrze (w chorobie tej występuje dużo objawów ze strony układu oddechowego), przeciw grypie

Moda na niepalenie tytoniu-zakaz palenia w szkołach, placówkach służby zdrowia, rzędach, Oświata zdrowotna: opatrzenie każdej paczki papierosów informacją o szkodliwości palenia, obowiązek umieszczania informacji o szkodliwości palenia w miejscach publicznych Badania bilansowe, wstępne i okresowe bilans 2, 4, 6, 10, 14 i 18 lat,obowiązek wykonywania w trakcie badań wstępnych i okresowych zdjęcia płuc

Ochrona środowiska: przepisy i normy dotyczące czystości powietrza atmosferycznego

likwidowanie pojedynczych palenisk służących ogrzewaniu i przechodzenie na kotłownie centralne, używanie jako paliwa gazu lub oleju opałowego, stosowanie filtrów kominowych, hermetyzacja i stosowanie filtrów w większości procesów przemysłowych powodujących zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego (lakiernie, galwanizernie, odlewnie itp.) stosowanie ochron dróg oddechowych u pracowników zatrudnionych przy tych procesach, Motoryzacja: szerokie stosowanie benzyn bezołowiowych, unowocześnianie silników spalinowych, stosowanie katalizatorów spalin, zakaz stosowania azbestu do produkcji okładzin hamulcowych, kanalizowanie ruchu drogowego o dużym natężeniu i oddzielanie go od siedzib ludzkich pasami zieleni.

Rozstrzenie oskrzeli

CEL: zwalczanie zakażenia i zmniejszenie kaszlu i ilości

odkrztuszanej wydzieliny, ewakuacja wydzieliny z oskrzeli, likwidacja stanu zapalnego, poprawa wentylacji płuc

Odpowiednie ułożenie chorego i pozycje drenażowe zależnie od lokalizacji zmian w płucach (oklepywanie, wibracje i wstrząsanie klatki piersiowej) wykrztuszanie zalegającej wydzieliny

Nauka efektywnego kaszlu, stworzenie warunków do prawidłowego i głębokiego oddychania Ćw. rozluźniające mięsnie klatki piersiowej i

obręczy barkowej -uruchomienie wszystkich segmentów płuc, utrzymanie

elastyczności klatki piersiowej i tkanki płucnej Ćw. Oddechowe z wydłużonym

wydechem Ćw. Oddechowe torem brzusznym i piersiowym Ćw. Oddechu celowanego

Poza tym wykonuje się Ćw. ogólno usprawniające z nasileniem obciążenia ruchem zależnym od aktualnego stanu chorego

ZAPALENIE OPŁUCNEJ WYSIĘKOWE, ZAPALENIE PŁUC lNaświetlania promieniamilr- Sollux. 2Naświetlania promieniami UV 3.Diatermia krótkofalowa 4Diatermia mikrofalowa 5. Masaż klasyczny ó.Kinezyterapia I. Leczenie ulożeniowe - przy obecności wysięku w opłucnej -ułożenie chorego na boku po stronie chorej - 2 razy dziennie po 15 min-ułożenie chorego na boku po stronie zdrowej -z odpowiednią zmianą pozycji 2 razy dziennie po 15 min -ułożenie na plecach lub na brzuchu na bardzo krótko CEL: -zapobieganie deformacją klatki piersiowej; -zapobieganie zrostom przeponowym-zapobieganie powstawaniu niewydolności oddechowej płuc po stronie zdrowej II. Gimnastyka oddechowa. Wykonywana po resorpcji płynu wysiękowego. Należy unikać wstrząsów i drgań klatki piersiowej: ć w. oddechowe- wybiorcze- przepony, ćw .oddechowe całej przepony, ćw. oddychania dolnożebrowego z oporem, ćw. oddychania żebrowego, ćw. oddechowe z oporem-symetryczne ćw. rozluźniające, ćw. korekcyjne w pozycji siedzącej, stojącej i w chodzi ćw. ogólno kondycyjne- marsze, w wolnym tempie biegi CEL: - odtworzenie prawidłowego toru oddychania -zwiększenie pojemności życiowej płuc -przeciwdziałanie powstawaniu świeżych zrostów -zapobieganie powstawaniu bocznego skrzywienia kręgosłupa.

ZAPALENIE OPŁUCNEJ ROPNE

Diatermia krótkofalowa 2.Kinezyterapia A.Okres wczesny - czas trwania ćwiczeń 15 min w pozycji półleżącejćw. oddechowe torem przeponowym -ćw. oddechowe torem piersiowym, ćw. korekcyjneB. Okres późny- ćw. oddechowe segmentów płuc objętych procesem chorobowym, ćw. oddechowe torem przeponowym, ćw. oddechowe dolnej części klatki piersiowej, ćw. oddechowe angażujące szczyty płuc oklepywanie klatki piersiowej i wstrząsanie grzbietu - z ominięciem okolicy blizny, ćw. korekcyjne, ćw. czynne wolne kończyn gómych i tułowia, ćw. czynne z oporem kończyn górnych i tułowia.

ASTMA OSKRZELOWA, DYCHAWICA OSKRZELOWA jest to przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych, charakteryzująca się skurczem oskrzeli, samoistnie lub farmakologicznie odwracalnym oraz nadreaktywnością oskrzeli. Przyczyny są wynikiem reakcji alergicznej typu natychmiastowego. W procesie tym biorą udział trzy zasadnicze składniki: alergen, swoiste przeciwciała IgE, komórki układu odpornościowego. Najczęstszymi alergenami w astmie oskrzelowej są: roztocza kurzu domowego, sierść i naskórek zwierząt, pióra ptaków domowych, pyłki traw, drzew i chwastów, zarodniki grzybów i inne. objawy to: napady duszności spowodowane skurczem oskrzeli, świszczący oddech .kaszel, uczucie ciężaru w klatce piersiowej.

Czynniki zaostrzające objawy astmy to: kontakt z alergenami, nawracające infekcje

układu oddechowego, palenie papierosów, hiperwentylacja wysiłkowa, niektóre leki,

niektóre składniki pokarmowe. Chorzy na astmę oskrzelową skarżą się często na ucisk w

klatce piersiowej, nadmierną produkcję plwociny, zaburzenia snu i częste napady

duszności w godz. Nocnych.

POSTĘPOWANIE W CZASIE

ostrym 1 .Inhalacje-z leków rozszerzających oskrzela, z leków zmniejszających napięcie powierzchniowe wydzieliny oskrzeli 2.Ultradźwięki

3.Naświetlania promieniami UV 4.Kąpiel gorąca KKg 5JCąpiel częściowa kończyn o stopniowanej temp. 6 Kąpiel KKd gorąca 7. Kąpiel KKg o zmiennej temp.

Postępowanie w okresie między napadowym 1. Naświetlania promieniami Ir 2.Naświetlania promieniami UV 3.Elektrostymulacja przepony prądami impulsowymi małej częstotliwości 4.Diatermia krótkofalowa CEL: -zmniejszenie tanu spastycznego oskrzeli i oskrzelików, -ułatwienie odkrztuszania wydzieliny, -dodatni wpływ na warunki krążenia płucnego oraz wymianę gazową w płucach 5.Diatermia mikrofalowa

ó.UltradźwięJd 7.Inhalacje-Z leków rozszerzających oskrzela: -z grupy pochodnych naradrenaliny, -preparatów mukolirycznych, -leków zmniejszających napięcie powierzchniowe wydzieliny oskrzeli, leków wpływających na przebieg reakcji antygen-przeciwciało w drogach oddechowych, -antybiotyków-wg obowiązujących zasad, z obserwacją chorego podczas zabiegu CEL: -zmniejszenie bakterii w plwocinie, -zwiększenie pojemności życiowej płuc - poprawę wskaźników hemodynamicznych 8.Natrysk deszczowy lub wachlarzowy 9.Sauna 11.Masaż segmentemy -Głównie stosowany w astmie na tle uczuleniowym Warunkiem stosowania jest dobra wydolność układu oddechowego i układu krążenia oraz należy łączyć go z gimnastyką oddechowa12. Aerojonoterapia 13.Kuracja pitna- szczawy alkaliczne, szczawy słone 14.Kinezyterapia A. w przypadku zbliżającego się napadu chory powinien-nie przyspieszać oddechu, przyjąć swobodną pozycję siedzącą oddychać torem przeponowo-brzusznym z długim okresem wydechu B. w okresie międzynapadowym celem ćwiczeń jest:- zwiększenie elastyczności klatki piersiowej, osłabienie nadmiernego napięcia mięśni, wyrobienie nawyku kierowania ukł. Oddechowym, opanowanie prawidłowego rytmu oddechowego wzmocnienie osłabionych mięśni oddechowych ułatwienie wykrztuszania, poprawienie pracy przepony Wykonujemy: -ćw. rozluźniające mm. Szyi i karku oraz obręczy barkowej i klatki piersiowej, -ćw. oddechowe torem przeponowo-brzusznym -ćw. pogłębionego wdechu i pełnego .długiego wydechu -ćw. oddechowe z oporem (dolnej części klatki piersiowej) -ćw. oddechowe ze współruchami kończyn górnych i tułowia Wyklucza się wykonywanie ćwiczeń z zatrzymywanie oddechu i natężaniem się. -ćw. korekcyjne, -ćw. ogólno usprawniające-marsz z pogłębionym oddechem, -spacery trasami o różnych odległościach, -sport: wiosłowanie, pływanie, narty ,łyżwy,15.Leczenie uzdrowiskowe CEL: -przerwanie ekspozycji na czynnik szkodliwy, wywołujący napad duszności, -wyłączenie szkodliwych bodźców odruchowych, -odczulenie nieswoiste, -dodatni wpływ na zmiany chorobowe towarzyszące astmie zwłaszcza objawy przewlekłego nieżytu oskrzeli -usprawnienie układu krążenia -podwyższenie ogólnej sprawności ustroju -przestrojenie wegetatywne ustroju ló.Klimatoterapia- W sztolni kopalni soli w Wieliczce.

NIEŻYT OSKRZELI

Postępowanie w stanie OSTRYM

lJnhalacje -antybiotyki i leki rozszerzające oskrzela2.Naświetlania promieniami IR3.Diatermia krótkofalowa4.Kąpiele rąk i nóg o wzrastającej temperaturze wg HaufTego 5.Sauna

Postępowanie w stanie PRZEWLEKŁYM 1. inhalacje -z antybiotyków, -leków spazmolitycznych, -leków mukolitycznych, -leki zmniejszające napięcie powierzchniowe wydzieliny oskrzeli,2.Diatermia krótkofalowa 3.Naświetlania promieniami UV4.Masaż - klasyczny, segmentarny, okostnowy, tkanki łącznej5.Kąpiele całkowite gorące 6.Kąpiel gorąca nóg 7.Kąpiele gorące rąk 8.Kąpiele o temperaturze stopniowej wg HaufTego 9.Natrysk deszczowy o temperaturze zmiennej na klatkę piersiową 10Xeczenie uzdrowiskowe. Kwalifikują się przewlekłe nieżyty oskrzeli o różnym tle etiologicznym, bakteryjnym, alergicznym. 11. Kinezyterapia CEL: wyzwolenie odruchu kaszlowego, -drenaż ułożeniowy, -oklepywame, wstrząsanie i wibracje klatki piersiowej- 10-20min, -lekkie wstrzajśnienia obręczy barkowej i kończyn górnych CEL: -rozluźnienie mięsni, -ułatwienie wydalania wydzielin}" przy kaszlu -nauka efektywnego kaszlu z pełnym odkrztuszeniem( kaszel po wydechu), -poprawa drożności oskrzeli.-zwiększenie wentylacji płuc, -zapobieganie powstawaniu ognisk zgorzeli i ropni płuc -ćw. oddechowe z oporem-symetryczne -ćw. oddechowe zoporem połączone z ruchem kończyn -ćw. oddechowe torem przeponowym -ćw.rozluźniąjące mm. międzyżebrowe -ćw.rozluźniąjące mm Karku i obręcz}" barkowej -ćw.napinania mm. Brzuch podczas wydechu -ćw. rozluźniające w pozycji półleżącej, siedzącej i stojącej -ćw. wzmacniające mmobręcz} barkowej, grzbietu, brzucha i pośladków.

PYLICA PŁUC:

Leczenie fizykalne nie wpływa na zmiany pierwotne wywołane pylicą lecz jedynie na zmiany wtórne (nieżyt oskrzeli, rozedma płuc) zmniejszające w sposób zasadniczy wydolność oddechową chorych.

Metody leczenia fizykalnego!. Masaż klasyczny inhalacje 3 .Kąpiele kwasowęglowe 4.Ultradźwięki 5.Gimnastyka lecznicza. Szczególnie- ćw. oddechowe torem brzusznym i piersiowym z wolnym, spokojnym wydechem oraz ćw. oddechu celowanego na poszczególne partie płuc Leczenie uzdrowiskowe

Kwalifikuje sie pylica płuc z: -powikłania z przewlekłym nieżytem oskrzeli, bez znacznego wyniszczenia ogólnego, z co najmniej mierną wydolnością oddechowo-krążeni ową Leczenie klimatyczne :klimat górski, nizinny lub morski. Do leczenia klimatem morskim (talasoterapia) kwalifikują się szczególnie pracownicy przemysłu metalurgicznego, ceramicznego, chemicznego, węglowego, hutniczego, budowlanego.

ROZEDMA PŁUC

Rozedma płuc.(emphysema pulmonum)

Rozedma płuc powstaje wskutek zmniejszenia sprężystości tkanki płucnej i cechuje się nadmiernym rozdęciem pęcherzyków płucnych.Mniej wydolne płuca przyswajają mniej tlenu, co sprawia, że pacjent odczuwa stałą duszność. Choroba charakteryzuje się trudnościami w oddychaniu i zazwyczaj jest rezultatem stałego podrażnienia dróg oddechowych, często spowodowanego nałogowym paleniem papierosów, może też być następstwem przewlekłych nieżytów oskrzeli, a także dychawicy oskrzelowej. Powstaje również u osób narażonych na nadmierne wysiłki oddechowe, jak np. u grających na instrumentach dętych, wydmuchiwaczy w hutach szkła itp.

Objawy:

*Trudności w oddychaniu - zadyszka, świszczący oddech *Beczkowata klatka piersiowa

*Przewlekły kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny, jeśli rozedmie towarzyszy zapalenie oskrzeli. *Zmęczenie i osłabienie. *Sinawe zabarwienie warg i skóry spowodowane brakiem tlenu we krwi. *Obrzęk kostek i nóg. Leczenie rozedmy płuc polega na zwalczaniu cierpienia podstawowego: nieżytu oskrzeli, dychawicy oskrzelowej. Z leków stosuje się przetwory jodu, sulfonamidy i w zależności od stanu chorego środki na sercowe. Wskazane jest przestrzeganie higieny, diety itp. Pewne znaczenie mogą mieć ćwiczenia oddechowe oraz gimnastyka ogólna.

Do leczenia fizykalnego kwalifikują się jedynie przypadki rozedmy płuc wywołanej przewlekłymi nieżytami oskrzeli, dychawicą oskrzelową, yyWcdJKinezyterapia CEL: -zwiększenie ruchomości klatki piersiowej, -poprawa wentylacji płuc, -zwiększenie procesów wymiany gazowej oraz poprawa krążenia, -zwiększenie zakresu ruchów oddechowego dolnoźebrowego-prawidłowe uruchamianie górnych odcinków klatki piersiowej, -zwiększenie ruchomości oddechowej przepony, -ćw. czynne dystalnych części ciała -lekkie wstrząsania, wibracje i okłepywania klatki piersiowej a) ściskanie klatki piersiowej na szczycie wydechu powodujące wydechowe ustawienie klatki piersiowej i rozluźnienie mm. międzyżebrowych zew. b)ćw. tułowia-skręty, słony- w pozycji siedzącej -ćw. pogłębiające wydech: a)wydech w postaci świstu lub gwizdu trwającego możliwie długo, z jednoczesnym ograniczeniem następującego po nim wdechu, b)wydech bez oporu, c)oddychanie w różnym tempie w pozycji leżącej, siedzącej i w marszu, d)ćw. wydechu połączone z ruchami wahadłowymi kończyn, -ćw. zwiększające ruch oddechowy dolnożebrowy, -unieruchomienie przy oddychaniu górnych odcinków klatki piersiowej (np. ułożenie woreczków z piaskiem na obu szczytach płuc) -ćw. oddychania przeponowego-ćw. czynne kończyn i tułowia, -ćw. prawidłowej postawy, -ćw. ogólnousprawniające, -marsz 400-500 m,-marsz po schodach - na I-II piętroUWAGA! - nie należy stosować ćwiczeń obciążających nadmiernie chorego i ćwiczeń z zatrzymaniem oddechu,-konieczna jest indywidualizacja ćwiczeń, zwłaszcza wybiórczych -we wszystkich ćwiczeniach kładzie się szczególny nacisk na silny efektywny wydechDo leczenia sanatoryjnego kwalifikują się chorzy: -z rozedmą płuc i objawami przewlekłego zapalenia oskrzeli lub objawami sercapłucnego w okresie wydolności krążeniowo-oddechowej, -z rozedmą płuc i przewlekłym zapaleniem oskrzeli

DRENAŻ UŁOŻENIOWY:

Zadaniem drenażu, czyli pozycji ułożeniowej, jest usunięcie zalegającej w drzewie oskrzelowym wydzieliny poprzez wspomaganie mechanizmów fizjologicznych. Zaleca się przede wszystkim w przypadku hipersekrecji, w wysiękowym zapaleniu oskrzeli jako metodę zapobiegania zarostom opłucnej oraz zapaleniu płuc. Polega on na układaniu pacjenta w takich pozycjach, aby oskrzele drenujące dany segment płuca było ustawione prostopadle do podłoża. W wyniku takiego ułożenia, wydzielina siłą ciężkości może spłynąć z oskrzeli drobnych do oskrzeli centralnych skąd będzie wykrztuszona za pomocą kaszlu. Teoretycznie, ile segmentów w płucu, tyle pozycji drenażowych.

W PRAKTYCE STOSUJE SIĘ 6 PODSTAWOWYCH POZYCJI:

1. w ułożeniu na brzuchu z głową skierowaną w dół. Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 450. W pozycji tej drenuje się płaty dolne obu płuc,

2. w ułożeniu na boku lewym z głową skierowaną w dół. Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 300. W pozycji tej drenuje się płat środkowy prawy,

3. w ułożeniu na boku prawym z rotacją tułowia do tyłu, z głową skierowaną w dół. Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 300. W pozycji tej drenuje się tzw. języczek płuca lewego. 4. w ułożeniu na plecach z głową skierowaną w dół. Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 300. W pozycji tej drenuje się segmenty podstawowe przednie obu płatów dolnych, 5. w ułożeniu na wznak drenuje się segmenty przednie obu płatów górnych, 6. w pozycji siedzącej z lekkim pochyleniem tułowia do przodu drenuje się segmenty tylne obu płatów górnych.

Jeżeli stan chorego tego wymaga można stosować więcej niż 6 podstawowych pozycji, natomiast błędem jest stosowanie mniejszej ich liczby. Tylko u niemowląt dopuszcza się wykonanie drenażu w 4 lub 5 pozycjach.

TECHNIKI WSPOMAGAJĄCE DRENAŻ:

Celi technik wspomagających jest:

1. usprawnienie transportu zalegającej wydzieliny oskrzelowej,

2. zmniejszenie pracy oddechowej przez bierne wspieranie ruchu wydechowego,

3. zmiana wzoru oddechowego poprzez manualną pomoc kierunkową podczas wdechu,

4. poprawa ruchomości klatki piersiowej

Do technik tych zalicza się:

- oklepywanie, - uciski, - wstrząsanie - wibracje klatki piersiowej.

Wszystkie wymienione techniki stosuje się podczas drenażu.

A). OKLEPYWANIE wykonuje się ręką złożoną w formie łódki. Prowadzi się je od podstawy ku szczytom płuc, w kilkuminutowych seriach: chory przyjmuje pozycję leżącą lub siedzącą. W przypadku drenażu ułożeniowego, w określonej pozycji oklepuje się tylko ten segment płuca, który w danej pozycji ma największą szansę oczyszczenia. Oklepywanie nie powinno być zbyt mocne, żeby nie wzbudzać u chorego nieprzyjemnych odczuć i nie zniechęcać go do stosowanych zabiegów fizjoterapeutycznych.

B). UCISKI klatki piersiowej należy wykonywać podczas przedłużonego wydechu. Pacjent w ten sposób łatwiej osiąga tzw. niską objętość płuc, zbliżoną do objętości wydechowej zapasowej.

C). WSTRZĄSANIE polega na wykonaniu kilku rytmicznych ucisków, których siła dostosowana jest do elastycznego oporu klatki piersiowej. Wykonujemy je na ogół na dolnych partiach klatki piersiowej, które są bardziej elastyczne od górnych przez co łatwiej poddają się wstrząsaniu.

D). Wibracje powinny być wykonywane za pomocą urządzeń mechanicznych wytwarzających odpowiednią częstotliwość drgań.

Inną metodą jest zastosowanie dodatniego ciśnienia wydechowego np. za pomocą aparatu typu wibracyjnego Flutter. Urządzenie to zawiera balotującą podczas zmian ciśnienie kulkę, co powoduje wytworzenie drgań i ułatwia ewakuację wydzieliny z oskrzeli. Ponadto przeprowadza się naukę skutecznego kaszlu, pozwalającą na szybkie zmiany ciśnienia w drogach oddechowych, co przyczynia się do usuwania wydzieliny z oskrzeli. Polega on na pokaszliwaniu na wydech oraz wymawianiu „r” podczas całego czasu trwania wydechu.

DRENAŻ AUTOGENICZNY - polega na określonym sposobie oddychania, którego celem jest rozluźnienie wydzieliny oraz przesunięcie jej z małych oskrzeli do oskrzeli centralnych przez wydychane powietrze. Obecnie stosowane są dwie metody drenażu autogenicznego: metoda belgijska i jej modyfikacja - metoda niemiecka.

MASAŻ KLATKI PIERSIOWEJ jest zabiegiem, który może być wykonany zarówno przez chorego, jak i jego opiekuna. Ma ona na celu zmniejszenie napięcia mięśni klatki piersiowej, zwłaszcza tych, które ulegają największemu zmęczeniu podczas zwiększonej pracy oddechowej. Innymi metodami zmniejszenia napięcia są sprężynowanie klatki piersiowej( ucisk oburącz w trakcie wydechu i nagłe zwolnienie ucisku w chwili rozpoczynającego się wydechu), opaska elastyczna i ćwiczenia rozluźniające.

11. STWARDNIENIE ROZSIANE. Patogeneza, objawy, zasady leczenia i rehabilitacji. Jest chorobą nerwowo-mięśniową. Rozpoczyna się przeważnie miedzy 20 a 40 rż. Początkowo w przebiegu SM dochodzi do obrzmienia mieliny, następnie osłonki mielinowe ulegają zniszczeniu i są zastępowane przez stwardniałe blaszki.

Przebieg choroby jest długotrwały z okresami pogorszeń (rzutów) i przemijającej poprawy. Do nowych rzutów choroby przyczyniają się wszelkiego rodzaju sytuacje stresowe, którym chory nie może się przeciwstawić, np. nadmierne zmęczenie, lodowate wiatry, urazy fizyczne. Do częstych dolegliwości początkowych zalicza się parestezje, ubytki widzenia oraz zaburzenia chodu; często na początku choroby występują też: zdwojenie widzenia, zawroty, nadmierne zmęczenie, niedowład kurczowy kończyn, zwłaszcza dolnych, objawy ze strony dróg moczowych i dyzartria.

REHABILITACJA- zasady leczenia

Plan postępowania musi się zmieniać stosownie do progresji choroby i konkretnych objawów. Częstym problemem jest chodzenie. Trzeba korzystać z laski, a czasem z wózka inwalidzkiego. Przy głębokim osłabieniu trzeba często przystąpić do rozciągania i ćwiczenia ruchów w stawach, by zapobiec przykurczom. Ćwiczenia wzmacniające należy wykonywać bardzo ostrożnie, gdyż nadmierny wysiłek może paradoksalnie pogarszać funkcję. Chory wszystkie ćwiczenia i czynności ruchowe musi wykonywać powoli i dokładnie z częstymi przerwami wypoczynkowymi, stosownie do aktualnej wydolności i sprawności układu ruchowego, mając stale na uwadze usprawnianie pęcherza moczowego i efektywność czynności oddechowej.

Należy zwracać uwagę na stan psychiczny i problemy socjalne pacjenta- lęki, depresja- poradnictwo dla chorego i jego bliskich.

Wykonywanie ćwiczeń w zależności od objawów chorobowych: -Niedowład spastyczny jednej kończyny- ćw. mm. hamujących odruchy patologiczne; utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawach -Niedowład spastyczny kkd.- ćw. równoważne w pozycji siedzącej; ćw rozluźniające mm. obręczy biodrowej -Niedowład spastyczny kkd, korzystanie z wózka inwalidzkiego- ćw. przechodzenia z pozycji siedzącej do stojącej; rozciąganie mm. przykurczonych; wzmacnianie statyki tułowia -Ataksja lokomocyjna- ćw. koordynacyjne w różnych pozycjach; ćw. rozluźniające tułowia i kkg. -Ataksja móżdżkowa- ćw koordynacyjne w pozycji siedzącej; rozluźnienie mm. tułowia i kończyn. Unieruchomienie w łóżku- mobilizacja czynna i bierna; ćw. rozciągające mm. przykurczone; siadanie.

STWARDNIENIE ROZSIANE (SM) jest chorobą OUN charakteryzującą się obecnością rozsianych ognisk demielinizacji w mózgu i rdzeniu kręgowym, z początkowo przemijającymi, a potem z utrwalonymi licznymi zaburzeniami neurologicznymi.Choroba ma charakter rozsiany. Objawy neurologiczne są bardzo urozmaicone.Etiologia Przyczyna SM ma podłoże immunologiczne. Infekcja wirusowa prawdopodobnie powoduje pobudzenie układu immunologicznego i jego fałszywą" odpowiedź skierowaną przeciw antygenom mieliny, która stanowi bardzo istotny składnik osłonki nerwów, umożliwiający ich prawidłowe runkcjonowanie.Odpowiedź ma charakter zapalny- toczy się wokół drobnych naczyń odżywiających istotę białą. Uczestniczą w nim typowe dla stanów zapalnych komórki: makrofagi, plazmocyty i limfocyty, zwłaszcza limfocyty T (wszystkie ich rodzaje i podtypy). Rozwojowi choroby mogą sprzyjać także czynniki środowiskowe. SM występuje częściej w klimacie umiarkowanym i chłodnym niż gorącym. Być może istnieje predyspozycja genetyczna do SM - obserwuje się bowiem rodzinne występowanie tego schorzenia, ustalono związki choroby z układem zgodności tkankowej HLA. W stwardnieniu rozsianym charakterystyczne są ogniska demielinizacji (tzw. blaszki, lub -plaki) włókien nerwowych w istocie białej. Obszarami OUN szczególnie dotkniętymi chorobą są sznury boczne i tylne (zwłaszcza w odcinku szyjnym i lędźwiowym) rdzenia kręgowego. Zajęte też bywają szlaki nerwowe w śródmózgowiu, moście oraz móżdżku. Zmiany dotyczą też kory móżdżku oraz rdzenia kręgowego.Ob choroby są bardzo różnorodne i są rezultatem wieloogniskowych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Choroba przebiega różnie, albo kolejnymi rzutami i remisjami (typ SM-RR), albo od początku jest przewlekła (typ SM-PP), lub - po okresie rzutów i remisji przybiera wtórnie postać przewlekłą (typ SM-SP). Rzut choroby to wystąpienie nowych objawów neurologicznych lub wyraźne pogorszenie już istniejących, trwające 24 godziny i dłużej. Remisja oznacza ustąpienie objawów. Może być całkowita, co się zdarza rzadko i tylko na początku choroby, lub częściowa i trwać może różnie długo. Najdłuższe remisje zdarzają się na początku choroby. Choroba z reguły pojawia się dość nagle, zaskakuje chorego, który dotychczas był sprawną osobą, i przejawia się upośledzeniem (czasem - utratą) określonej czynności układu nerwowego. Najczęstszymi objawami są zaburzenia czucia obwodowego, parestezje dotyczące jednej lub więcej kończyn, tułowia, a także głowy (twarzy). Bywa, że chory zaczyna odczuwać osłabienie określonych grup mięśni, szczególnie kończyn dolnych lub górnych. Często pierwszym objawem choroby są nagle pojawiające się kłopoty z chodzeniem: osoba chora z pewnym trudem unosi stopę, powłóczy nią. Zaczyna kuleć. Czasem może wystąpić nagła niesprawność mięśni kończyn górnych, zwłaszcza dłoni. W późniejszym okresie choroby pojawia się wzmożone napięcie mięśni (spastyczność mięśni), szczególnie kończyn dolnych i górnych, którym towarzyszą przykurcze dodatko. Charakterystyczne dla SM są wygórowane odruchy głębokie, Często pojawia się objaw Babińskiego. Chorzy niejednokrotnie skarżą się na zaburzenia widzenia: widzą nieostro, podwójnie. Bywa ograniczone pole widzenia. Mogą się pojawić mroczki przed oczami, a czasem dochodzi nawet do przemijającej ślepoty. Wszystkie te objawy są wynikiem pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego. Zaburzenie wzrokowe bywają pierwszym objawem choroby. Mogą wystąpić zawroty głowy, oczopląs oraz zaburzenia równowagi, które są nie tylko rezultatem toczących się zmian w móżdżku, ale są skutkiem nieprawidłowego napięcia mięśni kończyn dolnych i miednicy i ich osłabienia. W przebiegu SM obserwuje się zaburzenia w sferze mentalnej i emocjonalnej. Chory wpada w apatię, jest labilny emocjonalnie, czasem zachowuje się histeryczne. U części chorych występuje euforia, u innych wyraźna depresja. Pacjenci czasem zachowują się nieadekwatnie do sytuacji, w, jakiej się znajdują. Czasem zdarza się, że zaburzenia emocjonalne wyprzedzają wystąpienie typowo neurologicznych objawów. W późnym okresie choroby mogą pojawić się objawy demencji, zaburzenia mowy (mowa skandowana). Rzadko występują napady drgawek i afazja.Rozpoznanie SM rozpoznaje się w większości przypadków, na podstawie wywiadów (rozmowy z chorym) i badania przedmiotowego.Charakterystyczny przebieg choroby z rzutami i remisjami, duża rozmaitość ob. neurologicznych zgłaszanych przez pacjenta, szczególnie w nieco późniejszym okresie choroby, ułatwia diagnozę- za pomocą rezonansu magnetycznego za pomocą, którego wykryć można nawet bardzo małe ogniska demielinizacji (okrągłe lub owalne jasne ogniska o dużej intensywności sygnału)U każdego chorego z SM rutynowo wykonuje się nakłucie lędźwiowe i bada pobrany płyn rdzeniowo-mózgowy.Leczenie SM świeży rzut choroby, postępowanie objawowe i modyfikujące przebieg choroby. Leczenie rzutu nadal jest oparte na stosowaniu glikokortykosteroidów, podawanych nowocześni tzw. "pulsami" dożylnie, lub tradycyjnie -doustnie przez dłuższy czas. W ciężko przebiegających rzutach SM niepoddających się leczeniu glikokortykosteroidami, próbuje się leków immunosupresyjnych. Wyniki tej terapii są zróżnicowane, często jednak zniechęcają z powodu przewagi objawów niepożądanych (immunosupresja jest terapią toksyczną) nad korzyściami, które z reguły są przemijające. Coraz większe nadzieje wiąże się dzisiaj z leczeniem modyfikującym przebieg choroby, tj. z immunoterapią. Dzisiaj już wiadomo, że stosowanie interferonów beta (beta-la i beta-Ib) wpływa korzystnie immunomodulująco na przebieg schorzenia, czego wyrazem jest zmniejszenie częstości nawrotów i hamowanie postępu inwalidztwa. W niektórych krajach interferony beta podawane są natychmiast po stwierdzeniu przez chorego pierwszych objawów choroby potwierdzonych następnie za pomocą MRI. W przeciwieństwie do interferonów beta, interferon gamma, który także budził pewne nadzieje, jest cytokiną, która pogarsza przebieg SM. Został on wycofany z leczenia tej choroby. We wczesnym okresie SM podaje się też inne leki wpływające na układ immunologiczny, np. glatiramer, czyli kopolimer-1, peptyd in Wćrohamujący produkcję "chorobotwórczych" cytokin produkowanych przez limfocyty T, u ludzi hamujących reakcję immunologiczną z udziałem antygenów (redukcja o 29% kolejnych rzutów), czy immunoglobuliny (gamma-globuliny), które także zmniejszają liczbę nawrotów. Mechanizm ich działania polega na blokowaniu struktur błony komórkowej neuronu, przeciw którym zwrócony jest układ immunologiczny. Immunoglobuliny zmniejszają nasilenie rzutów o 40%, a także hamują postęp choroby. Poza leczeniem wpływającym na przebieg choroby stosuje się leki działające objawowo, przeciwbólowe, zwłaszcza jednak zmniejszające napięcie i spastyczność mięśni (np. baklofen), poprawiające sprawność działania pęcherza moczowego (np. oksybutynina). Ważne jest leczenie zaparć (laktuloza) i nagłych rozluźnień stolca (loperamid). Polecane są codzienne ćw fizyczne, reh czynna i bierna, szczególnie u osób nieporuszających się. Ruch i stała aktywność fizyczna jest ważnym elementem terapii na każdym etapie choroby. Ważne jest podawanie leków p/wbólowych oraz leków p/depresyjnych. Należy wspomnieć o konieczności dostosowania otoczenia chorego do jego ograniczonych możliwości ruchowych. Chodzi o to, by mógł on, mimo niekiedy znacznego kalectwa, wykazywać jak największą aktywność fizyczną i intelektualną i aby nie czuł się tak bardzo dotknięty chorobą i upośledzeniem fizycznym. Chorzy lezący muszą mieć właściwe anty od leży nowe posłania. Oprzyrządowanie rehabilitacyjne powinno być łatwo dostępne dla każdego chorego - także we własnym jego mieszkaniu. Należy pamiętać, że wszyscy chorzy na SM powinni unikać nadmiaru ciepła

ĆWICZENIA Z DYSFUNKCJI:

WYWIAD - najważniejszy element badania:

1. DANE OGÓLNE: wiek, wykonywana praca (zawód), sport:- pytamy o przeciążenia, - pytamy o sport, - pytamy o inne schorzenia.

2. SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE BÓLU: OD KIEDY BOLI?: * okres ostry - od 0-14 dni; * okres podostry - od 2 tygodni-2 miesięcy; * okres przewlekły - > 2-3 miesiące;

3. PYTAMY Z CZYM PACJENT ŁĄCZY WYSTĄPIENIE BÓLU: - dźwignięcie; - pochylenie; - wykonanie ruchu; - stres; - przemarznięcie; - owianie; - przeciążenia;

- bez przyczyny;

4. MIEJSCE BÓLU, LOKALIZACJA:

LUMBALGIA - ból dotyczy okolicy lędźwiowej i pośladka; ISCHIALGIA - rwa kulszowa, nerw kulszowy, ból idzie nogą do pięty (im niżej zejdzie tym dysk jest bardziej uszkodzony); FEMORALGIA - ból uda - boli na przedniej powierzchni.

Liczy się odległość bólu od kręgosłupa - im dalej od kręgosłupa tym gorzej.

5. RODZAJ BÓLU:

- głęboki, - palący, piekący, - rwący, - promieniujący, - silny, - itd.

6. ZACHOWANIE SIĘ BÓLU PODCZAS:

- kaszlu - czy ból jest większy?; zwiększa się ciśnienie w kanale kręgowym, i nawet drobne kichnięcie może powodować ból; - wysiłku; - zginania lub wykonania jakiegoś innego ruchu; - przy szybkim marszu, przy długiej pozycji stojącej: choroba miażdżycowa tętnic kkd - zmniejszona średnica tętnic (oglądacze wystaw) chromanie przestankowe - ból pojawiający się przy chodzie, dlatego co kawałek trzeba się zatrzymać, aby ból zmalał (zwiększamy wtedy odżywianie mięśni, krew dopływa do większych narządów); przeciwbólowo marsz dla rwy kulszowej;

- pory dnia - w nocy np. ból o charakterze nowotworowym, bardzo częste bóle nocne.

Proces niszczenia - pozycja nie ma znaczenia, bo boli cały czas (możemy mieć nawet odczynie z nowotworem).

7. INNE DOLEGLIWOŚCI OPRÓCZ BÓLU: np. - osłabienie kończyn, - zaburzenia czucia (gorsze czucie pewnych okolic), - zaburzenia zwieraczy (czy umie utrzymać: mocz, kał).

8. PYTAMY JAK BYŁ PACJENT LECZONY DO TEJ PORY.

9. POPRZEDNIE EPIZODY BÓLU.

10. INNE CHOROBY.

Rdzeń kręgowy - układ nerwowy obwodowy.

Rdzeń przedłużony - UN ośrodkowy, centralny.

PRZEPUKLINA - całkowite przerwanie włóknistego pierścienia krążka międzykręgowego, włókna pierścienia ulegają przerwaniu i jądro miażdżyste przemieszcza się.

WYPUKLINA - częściowe przerwanie włóknistego pierścienia krążka międzykręgowego, przesunięcie się jądra miażdżystego, ale pierścień nie ulega przerwaniu.

SPONDYLOARTROZA - zwyrodnienie stawów. Z powodu bólu kręgosłupa pacjent przesuwa środek ciężkości do miejsca, w którym ból zanika - SKOLIOZA REFREKTOMETRYCZNA.

WYPADNIĘCIE DYSKU - nazywane przepukliną jadra galaretowatego i oznacza wypadnięcie jądra krążka międzykręgowego. Wysunięcie krążka powoduje ucisk na korzenie nerwowe i ból promieniujący w kierunku nogi. Odczucie takie spowodowane jest faktem, że bodźce czuciowe nóg biegną w kierunku mózgu poprzez rdzeń kręgowy. Wysunięty krążek uciska korzeń nerwowy, który odpowiada za unerwienie nogi. Sygnał zostaje skierowany do mózgu i rozpoznany jako ból nogi.

„ZESPÓŁ OGONA KOŃSKIEGO” - do L1-L2 sięga rdzeń kręgowy, dalej są korzenie nerwowe, które tworzą „ogon koński”, ucisk na te korzenie powoduje „zespół ogona końskiego”.

DYSPLAZJA - (powstaje chód kaczkowaty); wrodzone, nieprawidłowe ukształtowanie stawu biodrowego malucha. Główka kości udowej powinna idealnie pasować do zagłębienia miednicy, zwanego panewką. Gdy panewka jest zbyt płytka lub główka kości jest źle dopasowana.

RODZAJE CHODU !!!!!!!!!!

1. Defiladowy - nadmierne wyrzucanie kończyny wykrocznej, zwłaszcza podudzia ku przodowi.

2. Móżdżkowaty - szerokie stawianie stóp, występuje tutaj zaburzenie równowagi.

3. Tylno-powrózkowy - nierytmiczny, nieharmonijny, kroki są nierównej długości, zwykle za duże. Chory zwykle podczas chodzenia stale patrzy pod stopy.

2. ZESPOŁY BÓLOWE LĘDŹWIOWEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA:

To jeden z podstawowych problemów medycznych, około 80% chorych w swoim życiu chociaż raz cierpi z powodu bólów kręgosłupa. Opisano kilkaset przyczyn tych dolegliwości. Zmiany mogą toczyć się w obrębie samego kręgosłupa lub mieć przyczynę w ogólnoustrojowej patologii. Mimo doskonałej diagnostyki ustalenie w każdym przypadku przyczyn bólów kręgosłupa jest trudne, a czasem niemożliwe.

Niezmiernie ważne jest znalezienie a raczej wykluczenie zmiany patologicznej w obrębie kręgosłupa lub innych narządach mogących mieć wpływa na jego funkcje.

W 85% przyczyną bólów krzyża jest krążek międzykręgowy.

Inne przyczyny to: - zmiany zwyrodnieniowe w stawach międzywyrostkowych,

- urazy kręgosłupa, - zapalenia, - guzy, - wady anatomiczne,

- zaburzenia statyczne i dynamiczne, - kręgozmyki, - schorzenia ginekologiczne,

- choroby reumatyczne (ZZSK).

Pierścień włóknisty jest bardzo dobrze unerwiony, po 30 roku życia robi się mniej odporny, traci swą elastyczność, może się przemieszczać.

3 etapy:

I - może pojawić się zwyrodnienie krążka (jądra), II - przemieszczenie,

III - włóknienie.

Badanie ogólne:

- pacjenta obserwujemy już od progu, - badamy pacjenta od tyłu - symetrię np. barków, łopatek, - badamy pacjenta od boku - krzywizny, ustawienie głowy,

- oceniamy napięcie mięśni, - badamy przebieg kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej,

- badamy zakresy ruchów, - badamy siłę mięśniową (LOVET), - robimy pomiary obwodów - mierząc obwód musimy mieć punkt odniesienia, porównywanie obwodów np. obu kończyn, pozwala nam to sprawdzić czy są jakieś zaniki mięśniowe.

OBJAW LASEQUE'A - (ischialgia; korzeniowy) - pacjent leży na plecach, unosimy kończynę dolną prostą w stawie kolanowym do góry, pacjent odczuwa ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Kąt podniesienia nie powinien przewyższać 30-400 naciągamy wtedy nerw.

Przy 450 - dodatni objaw, Do 800 - ciągnie pod kolanem, ból pod kolanem to objaw przykurczu grupy mięśni kulszowo-goleniowej.

OBJAW MASKIEWICZA - (femoralgia) - pacjent leży na brzuchu, zginamy kolano pod kątem 900 i robimy przeprost w stawie biodrowym. Pacjent odczuwa ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

BADANIE STAWÓW KRZYŻOWO-BIODROWYCH - pacjent stoi tyłem do nas, maszeruje w miejscu, a my wyczuwamy ruchomość kciukami. Jeżeli jest problem ze stawem biodrowym to ból pojawia się w pachwinie i w kolanie.

ODRUCHY reakcja organizmu przez bodziec, mogą być osłabione, zniesione.

Jeśli nie ma odruchu, lub jakaś część łuku nerwowego jest uszkodzona to odruchu nie będzie. Odruch kolanowy L2-L4. Odruch skokowy S1-S2.

Korzeń L5 - badamy na prostowniku długim palucha, my dajemy opór a pacjent stara się zginać grzbietowo paluch. Leczenie bez RTG jest błędem w sztuce!

ZDJĘCIE CZYNNOŚCIOWE - robimy to zdjęcie w maksymalnym zgięciu i w maksymalnym przeproście, gdy podejrzewamy np. kręgozmyk.

Inne badania: - NMR (rezonans radiowy) - badanie komputerowe - radiokulografia

3. ZACHOWAWCZE LECZENIE BÓLÓW KRZYŻA:

* OKRES OSTRY:

- leżenie wygodne około 3 dni, do ustąpienia ostrych objawów bólu, leżeć w pozycji takiej w której nie boli (pozycja na boku- przyciąganie kolana do brzucha, pozycja siedząco-leżąca - poduszka pod kolana) - stosujemy leki przeciwbólowe - duże dawki ale krótko, - możemy stosować łagodne ciepło - owinięcie kocem szalem, można stosować termofor z ciepłą wodą, pomaga to w rozluźnieniu się, - gdy dolegliwości mijają pacjent powoli może wstawać, może napinać mięśnie brzucha.

* OKRES PODOSTRY:

- odciążamy kręgosłup, dajemy kule, pacjent powinien wstać i chodzić o kulach, może wykonywać jakieś ćwiczenia, - fizykoterapia, - wyciągi - wzmacnianie mięśni grzbietu.

- uświadamianie pacjenta (co zmienić w pracy, jak postępować, chodzić)

* OKRES PRZEWLEKŁY:

- profilaktyka nawrotów, - fizykoterapia, - wzmacnianie gorsetu mięśniowego

LECZENIE OPERACYJNE - rzadko, 1-10% wymaga leczenia operacyjnego.

4. POSTĘPOWANIE LECZNICZE W ZESPOŁACH BÓLOWYCH KRĘGOSŁUPA W ODCINKU LĘDŹWIOWYM:

1). OKRES OSTRY I PODOSTRY:

- unieruchomienie na okres 2-3 tygodni w ułożeniu przeciwbólowym - wspomagające leczenie farmakologiczne - krioterapia (lód, chlorek etylu) - zabiegi cieplne (promienie podczerwone, Sollux, diatermia) - prądy diadynamiczne - jonoforeza lidokainowa

- masaż - wyciąg w pozycji antalgicznej (na stole do masażu) lub w wodzie (brak poprawy po 4 wyciągach jest wskazaniem do przerwania zabiegu) - kinezyterapia (ćwiczenia rozluźniające, oddechowe, izometryczne) - uruchamianie kończyn przy ustalonym kręgosłupie - manipulacja wczesna (tylko w wybranych przypadkach)

2). OKRES PRZEWLEKŁY:

- zabiegi cieplne i podwodny masaż segmentarny - elektroterapia (jonoforeza, prądy diadynamiczne) - wyciąg jak w okresie podostrym - mobilizacja kręgosłupa przy ustalonych kończynach - ćwiczenia zgięciowe i rozluźniające (w zwisie pionowym w wodzie o 320C przez 30-40 minut) - ćwiczenia w pozycji lordotycznej lub kifotycznej - ćwiczenia 4-kończynowe metodą Klappa - w razie bólów w pozycji stojącej - gorset lub sznurówka lędźwiowa - rehabilitacja uzdrowiskowa - kąpiele mineralne (36-380) i kwasowęglowe (33-350C) - okłady borowinowe - manipulacja późna (tylko w wybranych przypadkach)

3). POSTACIE OPORNE:

- unieruchomienie - gorset (2-4 tygodnie) - wyciągi (po ustąpieniu bólów)

- 15-20 zabiegów - rewizja rozpoznania (leczenie nadwagi, osteoporozy, osteomalacji, nerwicy lękowej) - odciążenie kręgosłupa - zmniejszenie hiperlordozy - poprawa statyki kręgosłupa

ZAPOBIEGANIE NAWROTOM:

- masaż - gimnastyka czynnościowa

- przywrócenie prawidłowej postawy i statyki, wzmocnienie mięśni pasa lędźwiowo-miedniczego brzucha i grzbietu (15 seansów gimnastyki 3 razy w tygodniu przez 5-6 tygodni) - codziennie przez okres 6 miesięcy (kontrola stanu co 10 dni) gimnastyka podtrzymująca - relaks w pozycji leżącej na 15 minut 3 razy dziennie

- ćwiczenia koordynacyjne - psychoterapia stanów lekowych - leczenie uzdrowiskowe

- pozycje analogiczne w pracy zawodowej i w czynnościach codziennych - siedzenie na wygodnych krzesłach - unikanie podnoszenia ciężarów, pochylania się do przodu, w pracy - sznurówka lub gorset, ewentualnie zmiana pracy.

ODCINEK SZYJNY:

Odcinek ten ochrania rdzeń kręgowy, w wyrostkach poprzecznych występują otwory przez które przechodzą tętnice i żyły.

W odcinku szyjnym tak jak w lędźwiowym należy znaleźć przyczynę bólu, najczęściej występują zmiany o charakterze dyskowym - dyskopatia.

Pozycje złe dla kręgosłupa szyjnego: - pozycja siedząca z pochylona głową

- pozycja z rękoma uniesionymi ku górze, głowa odgięta do tyłu (np. wieszanie firanek)

- przebudzenie w czasie snu - kręcz karku (np. po długotrwałym leżeniu na boku z podpartą głową)

KRĘCZ SZYI - przymusowe ustawienie szyi,

LECZENIE: odciążenie, głowa na poduszce, łagodne ciepło, leki na obniżenie napięcia, kołnierz (od 15min do 4h), nauczyć pacjenta ćwiczyć mięśnie szyi.

PRZECIWWSKAZANIA: choroby serca, migotania komór, uważać z zastosowaniem magnetoterapii.

RWA RAMIENNA - Brichialgia - bóle promieniujące od szyi do barku oraz ramienia i schodzącymi wzdłuż całej kończyny górnej. Bóle schodzące ku dołowi, boli bark, ból promieniuje niżej do palca IV i V. Kończyna może być osłabiona.

- kaszel i kichanie mogą powodują nasilenie odczuwanego bólu lub ból ten prowokuję

- ruchy szyi bierne i czynne oraz unoszenie kończyn górnych ku górze prowokują ból lub go nasilają - istnieją typowe zaburzenia czucia, asymetria odruchów, promieniowanie bólu, które schodzą niżej, czasem niedowłady - występuje przymusowe ustawienie głowy i szyi (najczęściej pochylenie głowy do przodu i skręcenie w stronę nie bolącą). Ruchy głowy bolesne. - występuje bolesność w dole nadobojczykowym

- rozciągnięcie splotu wywołuje ból - nie ma ograniczenia w stawie ramiennym (rozciąganie nerwu ramiennego - możemy wykonać)

RADIKULOPATIA SZYJNA - (patologia korzenia szyjnego) oznacza dysfunkcję korzeni nerwów rdzeniowych szyjnego odcinka kręgosłupa, najczęściej uciśnięte, zajęte korzenie to C7 i C6.

SPONDYLOZA SZYJNA - są to zmiany zniekształcające w obrębie szyjnego odcinka kręgosłupa, określane powszechnie mianem zmian zwyrodnieniowych (brak ścisłej korelacji między klinicznymi objawami a radiologicznym obrazem).

Cechy charakterystyczne (radiologiczne): - zwężenie szpary stawowej,

- zwężenie przestrzeni międzytrzonowej (zmiany w krążku międzykręgowym),- wyrośla kostne na powierzchniach trzonów (osteofity) - zmiany w krzywiźnie kręgosłupa - spłycenie krzywizny lub pogłębienie

- zmiany w stawach LUSCHKI - tylko w szyjnym odcinku kręgosłupa spotykane, zmiany na bocznej powierzchni trzonów, na około 1/3 powierzchni stawów długo trwająca spondyloza (trwająca latami) może doprowadzić do objawów ze strony rdzenia kręgowego, wówczas mamy rozpoznanie - MIELOPATIA SZYJNA.

W obrazie tej choroby można zaobserwować:

- niedowłady wiotkie KKG i spastyczne KKD

- utrudnione chodzenie (przyczyną może być nawet wypadnięty dysk)

LECZENIE:

- wymagane jest odciążenie głowy, leżąc najlepiej jest mieć coś pod szyją

- można zastosować kołnierz, ale tylko w okresach ostrych, od 15 minut do 4 godzin dziennie (jazda samochodem) np. kołnierz obwodowy (przypomina szal, daje ciepło); kołnierz dwupołówkowy (dobrze stabilizuje).

W odcinku szyjnym można spotkać się z:- osteoporoza

- niewydolność tętnic- przemieszczenie dysku do rdzenia

Należy uważać ponieważ wyciągi dla szyi są jeszcze bardziej niebezpieczne niż wyciągi lędźwiowe!

Wyciąg szyjny z użyciem pętli Glissona - obciążenie 5-8 kg, czas trwania 15-20 minut.

Należy zwrócić uwagę na bliskość odcinka szyjnego w stosunku do serca, należy być ostrożnym z różnym zabiegami.

Zabiegi manualne - tak ale wykonywane przez licencjonowanego terapeutę.

- osobę narażona na dolegliwości w obrębie szyi należy poinformować jak ma ćwiczyć (rozciągać mięśnie)

- można dać pacjentowi kołnierz, i zapoznać go z nim, jak ma go używać

- należy nauczyć pacjenta spuszczać same oczy a nie głowę przy wykonywaniu niektórych czynności

- leżenie na brzuchu, na brzegu łóżka, głowa wystaje poza łóżko, zwisa poza łóżko - terapeuta nie pochwala tej metody ale pacjent sam tak robi by odciążyć szyję

- drążek w drzwiach - wieszanie się na nim.

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW:

Jest przewlekłą niezapalną chorobą stawów o etiologii wieloczynnikowej, będąca następstwem zaburzeń równowagi pomiędzy procesami regeneracji oraz degradacji chrząstki stawowej i kości podchrzęstnej.

PODZIAŁ:

1.Samoistne, pierwotne zmiany zwyrodnieniowe:

pojawia się u osób starszych otyłych, mało ruszających się, źle odżywiających się. *teoria genetyczna, *teoria mechaniczna, *teoria biochemiczna, *teoria hormonalno-naczyniowa, *teoria immunologiczna (przeciwciała przeciw chrząstce).

2.Wtórna choroba zwyrodnieniowa uwarunkowana przebytą pierwotną chorobą:

- urazy np. stłuczenie, zbicie, nawykowe zwichnięcia,

- nieswoiste i swoiste zapalenia stawów,

- choroba nasad kości długich, np. jałowa martwica kości udowej,

- wrodzone niedorozwoje stawów, np. dysplazja stawów

- zmiany stawowe wywołane przez schorzenia neurologiczne, np. niedomoga stabilności.

PATOLOGIA TOCZĄCA SIĘ W STAWIE:

Dochodzi do obrzęku i wzmożonego unaczynienia błony maziowej oraz torebki stawowej. Następuje przerost i pogrubienie błony maziowej. Chrząstka staje się cieńsza, mniej elastyczna, traci kolor, przestaje być gładka, występuje spluszowacenie chrząstki (rozpada się na małe fragmenty), zanika i odsłania powierzchnię stawową.

Na granicy błony maziowej i chrząstki powstają wyrośla chrzęstne, które następnie kostnieją tworząc osteofity. Podchrzęstna płytka stawu grubieje, staje się nierówna, niechroniona płaszczem chrzęstnym, nie wytrzymuje nacisku, ulega degeneracji. Dochodzi do tarcia powierzchni stawowych.

OBJAWY KLINICZNE:

- ograniczenie ruchu w stawie, - osłabienie kończyny, - uczucie zmęczenia,

- bóle - na początku okresowe, - bóle pojawiające się po wysiłku, - bóle w spoczynku (nocne, bez uchwytnej przyczyny), Dochodzi do zniekształceń stawów, poszerzenia obrysów stawów, przykurczy, niestabilności.

Wzorzec torebkowy:

- rotacja wewnętrzna zanika w stawie biodrowym

- rotacja zewnętrzna zanika w stawie barkowym

LECZENIE:

- likwidacja ewentualnych przykurczów, - wzmocnienie osłabionych mięśni, - dieta (redukcja masy ciała), - odciążenie stawu (biodrowego, kolanowego), kręgosłupa przez kule (kula w ręce przeciwnej do chorego stawu) - leki (działania przeciwbólowe) ,

- fizykoterapia, zabiegi: elektroterapia (przeciwwskazania: choroby serca, nadciśnienie, metal), magnetoterapia (można mieć metal w ciele), - gdy występują blizny trzeba zapytać o implanty, metalowe zespolenia kości, bo wtedy nie można stosować wszystkich zabiegów, - uregulowany tryb życia w leczeniu, np. pływanie,

- kinezyterapia (ćwiczenie)

LECZENIE OPERACYJNE:

- endoprotezy - nie stosujemy zabiegów np. elektroterapii, ciepła, nie stosujemy endoprotez u osób otyłych, - usztywnienie stawu - „Deza” (operacja naprawcza, ale nie ma ruchu i bólu). Wiszące biodro - powstaje, gdy kość udowa nie łączy się z panewką, spowodowane to jest wyciągnięciem endoprotezy. Chodzić się wtedy nie da.

Jeżeli chodzi o uszkodzenia jądra to nie ma szans na powrót do normalnego stanu.

Grube włókna szybciej przewodzą niż cienkie włókna.

SPLOT RAMIENNY:

- za obojczykiem, wzdłuż jamy pachowej - istnieje duża możliwość urazu.

CHOROBY BARKU:

(dużo struktur w barku, dlatego może być dużo uszkodzeń w barku)

Staw barkowy:

- skomplikowane badanie i leczenie

- duże zakresy ruchów w stosunku do innych stawów (łopatka + obojczyk + kość ramienna); złamanie łopatki - bark funkcjonuje do 900; złamanie obojczyka - upośledza bark.

BOLESNY BARK = ZESPÓŁ BOLESNEGO BARKU:

Nie jest to rozpoznanie, a jedynie stwierdzenie choroby barku.

PRZYCZYNY:

1. Zewnętrzne:- zwyrodnienie kręgosłupa szyjnego- zmiany w zakresie krążka międzykręgowego- uszkodzenie splotu ramiennego- neuropatie uciskowe- zespół wylotu klatki piersiowej (u kobiet częściej)- jamistości rdzenia- nowotwory płuc

Choroba niedokrwienna serca

2. Wewnętrzne:- zespół ciasnoty podbarkowej, uszkodzenie pierścienia rotatorów

- zapalenie kaletki podbarkowej- niestabilność barku- urazy tkanek miękkich, złamania

- zmiany zwyrodnieniowe- zapalenie ścięgien- zapalenie torebki stawowej, przykurczające zapalenie torebki stawowej- guzy- uszkodzenia naczyń i nerwów- problemy psychologiczne

BADANIA:

1. Badanie ogólne (= podmiotowe)

2. Badania dodatkowe:

- radiologiczne w projekcji AP (przód-tył), i osiowe (czyli z odwiedzeniem)

- USG - oceniamy stan więzadeł, czy nie ma krwiaków, obrzęków, oceniamy stan torebki stawowej

- KT (CT) - badanie tomografii komputerowej (jak wyglądają struktury barku)

- rezonans magnetyczny NMR

- artroskopia (wkładanie kamerki)

ZESPÓŁ BOLESNEGO BARKU

Bolesny bark Przyczyny Zewnętrzne: -zwyrodnienia kręgosłupa szyjnego -zmiany w zakresie krążka międzykręgowego-uszkodzenia splotu ramiennego -neuropatie uciskowe -zespół wylotu klatki piersiowej-jamistość rdzenia -nowotwory płuc -choroba niedokrwienna serca

Przyczyny wewnętrzne: -zespół ciasnoty podbarkowej, uszkodzenie pierścienia rotatorów -zapalenie kaletki podbarkowej -niestabilność -urazy tkanek miękkich i złamania -zmiany zwyrodnieniowe -zapalenie ścięgien i zapalenie przebiegające z odkładaniem złogów wapnia

-zapalenie torebki stawowej i przykurczające zapalenie torebki stawowej -guzy-uszkodzenia naczyń i nerwów -problemy psychologiczne

Główne objawy:

-Łuk bolesny : na początku choroby - przy odwiedzeniu kkg. 70 - 1200 odczuwanie bólu, powyżej tej granicy ból ustępuje -zaniki mm. -zmniejszony zakres ruchów czynnych potem również biernych-asymetria barków - przy dłuższej chorobie chory bark ustawiony wyżej

Zabiegi fizykalne i kinezyterapia:

-jonoforeza - polega na wprowadzeniu do tkanek przezskórnie za pomocą pola elektrycznego leków w miejsce objęte stanem chorobowym. Stosuje się wówczas, naklofen, lignokainę, chlorek wapnia 1%. Aby osiągnąć zamierzony skutek, zaleca się wówczas serię 10-15 zabiegów (najlepiej codziennie);

-elektroterapia przeciwbólowa i przeciwzapalna - polega na używaniu prądów interferencyjnych lub diadynamicznych. Można ją stosować równocześnie z jonoforezą;

-ultradźwięki -. działają przeciwzapalne, zmniejszają napięcie mięśni, rozszerzają naczynia krwionośne i przyspieszają wchłanianie tkankowe. Liczba zabiegów - ok. 10;

-laser - ma efekt stymulacyjny, przyspiesza procesy odżywiania, regeneracji komórek oraz pobudza miejscowe krążenie krwi;

-krioterapia - wykorzystuje środki oziębiające (najprostszym jest okład typu Cold-Pack), co daje efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny (stosuje się w połączeniu z gimnastyką, która umożliwia uruchomienie stawu);

-masaż - ma na celu uruchamianie różnych warstw tkankowych, ścięgien, miejscowe przekrwienie, zwiększenie metabolizmu, uruchomienie lub odblokowanie stawu.

Równocześnie (również jak najszybciej) stosujemy kinezyterapię. Początkowo chory wykonuje ćwiczenia, a ich rodzaj ruchów jest uzależniony od stanu obręczy barkowej. W celu utrzymania lub odzyskania pożądanego zakresu ruchu wykonuje się ćwiczenia: rozluźniające, rozciągające, rozciągające czynno-bierne, ruchy w odciążeniu, nie wykonujemy redresji. W dalszym etapie trening może wzmacniać siłę i wytrzymałość mięśni.

W okresie ostrym - stosujemy tylko zabiegi fizykalne przeciwbólowe. Unieruchomienie np. temblak - z lekkim odwiedzeniem w stawie barkowym - na kilka dni.

Potem dopiero włączamy kinezyterapię. Jeżeli pacjent odczuwa ból możemy zaproponować mu wykonywanie ruchów wahadłowych kończyną górną. Należy pamiętać, że przy wykonywaniu ćwiczeń nie należy przekraczać granicy bólu, nie forsujemy stawu, wszystko w zakresie ruchomości stawu. Kinezyterapię wykonujemy również na pozostałe stawy kończyny górnej zwłaszcza staw łokciowy. Jeżeli choroba utrzymuje się dłużej również ćw. mięśni posturalnych, szyi, karku, grzbietu.

ZESPÓL CIASNOTY PODBARKOWEJ I USZKODZENIE PIERŚCIENIA ROTATORÓW:

Pierścień utworzony jest przez następujące rotatory:

- mięsień nadgrzebieniowy- mięsień podgrzebieniowy- mięsień obły mniejszy

- mięsień podłopatkowy

PRZYCZYNĄ tego zaburzenia może być praca z rękami ponad głowę i mikrourazy.

Ścięgna mięśni pierścienia rotatorów otaczają głowę kości ramiennej tworząc pierścień wokół niej, są one zrośnięte z torebką stawową.

PRZYCZYNY:

- mikrourazy- przeciążenia- praca z rękoma uniesionymi ponad głowę- w przebiegu innych chorób np. RZS

USZKODZENIA DZIELIMY NA 5 stopni:

10 - stan obrzęków, wylewów krwawych, zmiany odwracalne. Klinicznie - silne bóle, ograniczenie ruchomości.

20 - stan włóknienia, dochodzi do zwłóknienia pierścieni rotatorów, występuję ból, szczególnie w nocy, osłabienie siły mięśniowej, zaniki mięśniowe

30 - całkowite przerwanie pierścienia rotatorów, występują dolegliwości bólowe, ograniczenie ruchomości bierne, duże zaniki mięśniowe

40 - pojawiają się zmiany kostne wyrostków barkowych. Klinicznie - tak jak powyżej, odwapnienie guzka większego

50 - artropatia całego stawu - nieodwracalna dysfunkcja. Klinicznie - ból podczas ruchu odwodzenia i zginania, ograniczenie ruchomości biernej, czynnej. Bark jest wyżej ustawiony niż zdrowy, ograniczenie lub brak czynnego zginania lub odwodzenia, ból samoistny (bez ruchów), zaniki mięśniowe obręczy barkowej, bolesność guzka większego i rowka międzyguzkowego (badanie palpacyjne).

W badaniu stwierdza się „bolesny łuk” - ból, który pojawia się podczas ruchu odwiedzenia od kąta 70-1200, powyżej 1200 ból ustępuje.

TEST NA USZKODEZNIE MIĘŚNIA NADGZREBIENIOWEGO:

- odwiedzenie, zrotowanie wewnętrzne i opór na ramię - ból i niemożność wykonania ruchu

TEST OPADAJĄCEGO RAMIENIA:

- unosimy kończynę górną do kata 1200 ku górze, terapeuta puszcza, a pacjent powinien utrzymać, jak nie utrzyma to opadnie na dół, gdy ma uszkodzenie to opuści w dół.

BADANIE:

- radiologiczne (30, 40, 50) - zwężenie szpary stawowej.

LECZENIE:

W pierwszym stadium możliwe jest całkowite wyleczenie. Należy ograniczyć wysiłek fizyczny, ograniczenie odwodzenia i zginania do kąta 600, żadnych prac z rękoma ponad głowę. Leczenie trwa ponad 1,5 - 2 lat.

Po ustąpieniu ostrych objawów należy zlecić ćwiczenia wzmacniające i powiększające zakres ruchu.

Jak boli - to zalecamy zabiegi fizykalne. Gdy nie ma poprawy - należy zastosować leczenie operacyjne - usunąć ciasnotę, odbarczenie powierzchni podbarkowej.

BARK ZAMROŻONY:

Obkurczające zapalenie torebki stawowej, objaw w którym nie ma ruchów (np. po udarach). Bark zamrożony - ograniczenie ruchów barku występujące po urazie, mikrourazach, w przebiegu innych chorób powodujących w konsekwencji przykurcz struktur tworzących bark. Najczęściej u osób 40-60 lat.

PRZYCZYNY: - niedowład połowiczy - stany zapalne - uszkodzenie rotatorów - unieruchomienia po leczeniach operacyjnych, po złamaniach - podłoże psychogenne - zmiany w odcinku szyjnym kręgosłupa np. dyskopatie - inne. W badaniu mamy znaczne ograniczenie ruchów (zaniki).

LECZENIE:

Należy rozpocząć bez redresji, jedynie z umiarkowanym rozciąganiem przykurczonych struktur np. rozciąganie przez 3 minuty co 1 godzinę. Ćwiczenia powinny być połączone z masażem i fizykoterapią. W przypadku braku poprawy można zastosować w znieczuleniu manipulacje zwiększające ruch. Leczenie obarczone ryzykiem (nie jest to zalecane). Operacyjne uwolnienie stawu w przypadku braku poprawy. Leczenie zachowawcze trwa około 2 lat.

SPLOT RAMIENNYjest splotem somatycznym dla kończyny górnej i mięśni powierzchownych grzbietu z wyjątkiem mięśnia czworobocznego. Powstaje on z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych neuromerów C5 - Th1. Te pięć gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych są tzw. korzeniami splotu. Nerwy rdzeniowe C5 i C6 łączą się w pień górny. Nerw rdzeniowy C7 przekształca się w pień środkowy, a nerwy rdzeniowe C8 - Th1 w pień dolny splotu ramiennego. Każdy z tych trzech pni rozdziela się na część przednią i tylną. Części tylne tych trzech pni łączą się w pęczek tylny ( fasciculus posterior). Części przednie pnia górnego i środkowego łączą się w pęczek boczny (fasciculus lateralis), a część przednia pnia dolnego tworzy pęczek przyśrodkowy ( fasciculus medialis). Nazwy pęczków wywodzą się od ich położenia względem tętnicy pachowej, która pomiędzy nimi przebiega. Pęczki są swoiste jedynie dla splotu ramiennego. Żaden inny splot ich nie posiada. Pęczki są najważniejszą częścią splotu, gdyż dają one początek wszystkim jego nerwom: 8 krótkim i 6 długim. Siedem spośród 8 nerwów krótkich splotu ramiennego wywodzi się z pęczka bocznego, a tylko jeden tj. nerw pachowy pochodzi z pęczka tylnego. Z pęczka bocznego wywodzi się nerw mięśniowo-skórny i korzeń boczny nerwu pośrodkowego (są to nerwy długie). Z pęczka tylnego wywodzi się tylko 1 nerw długi tj. nerw promieniowy, a pozostałe nerwy długie wywodzą się z pęczka przyśrodkowego. Są nimi: korzeń przyśrodkowy nerwu pośrodkowego, nerw łokciowy, nerw skórny przyśrodkowy ramienia i nerw skórny przyśrodkowy przedramienia. Nerw pośrodkowy jest, zatem jedynym nerwem, który formuje się aż z dwóch pęczków, tj. bocznego i przyśrodkowego. Wprawdzie pęczek przyśrodkowy nie oddaje żadnych nerwów krótkich, ale za to oddaje największą liczbę nerwów długich, bo aż 3,5.

Podział anatomiczny dzieli splot ramienny na 5 jego korzeni, 3 pnie (górny, środkowy i dolny), 3 pęczki ( boczny, przyśrodkowy i tylny) oraz 14 gałęzi w tym 8 nerwów krótkich i 6 nerwów długich. Podział ten odzwierciedla budowę splotu ramiennego.

Podział topograficzny odzwierciedla topografię, czyli lokalizację splotu. Wyróżnia się tutaj 2 części: nadobojczykową pars supraclavicularis ( korzenie i pnie + nerwy krótkie) i podobojczykową pars infraclavicularis (pęczki i nerwy długie). W części nadobojczykowej splot leży najpierw na szczelinie tylnej mięsni pochyłych razem z tętnicą podobojczykową, a niżej w tzw. trójkącie łopatkowo-obojczykowym. W części podobojczykowej splot z początku znajduje się w jamie pachowej, po czym rozdziela się po całej kończynie górnej.

Rodzaje Uszkodzenie splotu ramiennego może nastąpić po gwałtownym szarpnięciu lub skręcie ramienia, przy upadku na bark, np.: z motocykla, z rusztowania, często równocześnie z następującym zwichnięciem w stawie barkowym. Również gwałtowne pociągnięcie kończyny górnej, np. przez pas transmisyjny, przy porodzie (uraz porodowy noworodka), urazy w okolicy szyi i dołu pachowego oraz dolnej części kręgosłupa w odcinku szyjnym, złamania z przemieszczeniem w obrębie szyi, barku lub szyjki kości ramiennej mogą dawać uszkodzenia splotu, a nawet wyrwanie korzeni rdzenia. Przyczyną uszkodzenia splotu może być także jego długotrwały ucisk przez guzy szyi i szczytu płuc, noszenie ciężarów na szyi, plecaków, chodzenie o kuli pachowej, zespół żebra szyjnego (wada wrodzona), zespół mięśnia pochyłego przedniego i niekorzystne pozycje w czasie snu (zespół z nadmiernego odwiedzenia i zespół nerwowo-naczyniowy).

Uszkodzenie górnej części splotu (C5-C6) - spotykane najczęściej, tzw. typ Erba-Duchenne'a, powoduje porażenie i zanik mięśni obręczy barkowej z upośledzeniem przywodzenia łopatki do kręgosłupa, odwodzenia i obrotu na zewnątrz ramienia w stawie barkowym, zginania przedramienia w stawie łokciowym i odwracania. W obrębie barku i po zewnętrznej stronie ramienia stwierdza się niestałe obniżenie czucia. Kończyna zwykle zwisa bezwładnie wzdłuż tułowia. W porażeniach górnej części splotu mogą niekiedy występować zaburzenia oddychania spowodowane upośledzeniem czynności przepony.

Uszkodzenie dolnej części splotu (C8-Th1) - spotykane rzadziej, tzw. typ Dejerine-Klumpke, powoduje porażenie i zanik wszystkich krótkich mięśni dłoni, zginaczy nadgarstka z upośledzeniem przywodzenia i odwodzenia palców oraz zginania w stawach palców i zaburzeniem czucia na powierzchni łokciowej. Niekiedy może wystąpić obrzęk skóry i sinica oraz zespół Hornera (zwężenie szpary powiekowej, zwężenie źrenicy i zapadnięcie gałki ocznej), niepocenie się i wzrost temperatury na twarzy i szyi, jako wyraz uszkodzenia nerwów współczulnych.

Uszkodzenie środkowej części splotu (C7) występuje sporadycznie, towarzysząc uszkodzeniu górnej lub dolnej części, i powoduje porażenie mięśnia trójgłowego ramienia oraz niedowład prostowników nadgarstka i palców.

Rokowanie w uszkodzeniu górnej części splotu jest korzystniejsze, gdyż powrót czynności ruchowej obserwuje się u ponad połowy chorych. Porażenie poporodowe ustępuje zwykle po 3-6 miesiącach, natomiast u dorosłych czynność ruchowa w mięśniach odnerwionych powraca nieraz dopiero po 18-24 miesiącach i później. Stwierdzenie oprócz uszkodzenia splotu objawów uszkodzenia rdzenia pogarsza rokowame.

Leczenie rehabilitacyjnym szczególną rolę odgrywa odpowiednie ułożenie porażonej kończyny, zapewniające optymalne warunki do regeneracji nerwów i odzyskania mięśni oraz zapobiegające przykurczom. U noworodków zamiast longetki używa się obecnie, podobnie jak u dorosłych, szyny odwiedzeni owej ustalającej kończynę w odwiedzeniu do poziomu barku i w odwróceniu ze zgiętym przedramieniem w stawie łokciowym pod kątem prostym oraz wyprostowanym nadgarstkiem Równocześnie duży nacisk należy położyć na systematyczne ćwiczenia bierne, wykonywane kilka razy dziennie we wszystkich płaszczyznach i o pełnym zakresie ruchu przy ustalonym barku. Ćwiczenia bierne, po uprzednim przygotowaniu kończyny zabiegami cieplnymi i masażem, najlepiej początkowo wykonywać w pozycji leżącej i wspomagać wybiórczą elektrostymulacją (chory leży z odwiedzionym ramieniem, elektroda bierna umieszczona nad szyjnym odcinkiem kręgosłupa). W miarę pojawiania się ruchów czynnych i wzrostu siły mięśni z ułożeń statycznych, odciążeniowych i w podwieszeniu, przechodzi się do ćwiczeń oporowych w pozycji siedzącej. Dla ułatwienia ruchów czynnych należy wykorzystać gładkie podłoże (stół posypany talkiem lub specjalną pochylnię) oraz środowisko wodne i pomoc kończyny zdrowej. W dalszym etapie wskazane są ćwiczenia o charakterze czynności życia codziennego i w formie zabawowej (u dzieci).

W uszkodzeniu dolnej części splotu ćwiczenia rozpoczyna się od wszechstronnych ruchów biernych palców i kciuka w pełnym zakresie przy ustalonym nadgarstku, a następnie ruchów ręki w stawie nadgarstkowym. W okresie między ćwiczeniami należy zakładać szyny zapewniające czynnościowe ułożenie palców i ręki oraz zapobiegające przykurczom.

Leczenie usprawniające w uszkodzeniu splotu barkowego w następstwie przewlekłego ucisku polega na stosowaniu ćwiczeń wzmacniających ogólnie mięśnie obręczy barkowej po uprzednim usunięciu przyczyny ucisku.

11. UDAR MÓZGU:

Jest to zespół kliniczny charakteryzujący się wystąpieniem ogniskowego czasem uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, którego objawy utrzymują się (jeśli nie spowodują wcześniej zgonu) dłużej niż 24 h i który nie ma innej przyczyny niż naczyniowa.

CZYNNIKI RYZYKA:- nadciśnienie-choroby serca- miażdżyca- płeć męska - wiek powyżej 50 lat- co 20 lat zwiększa się ryzyko zachorować- cukrzyca- przebyty wcześniej udar- palenie papierosów- otyłość- zaburzenie gospodarki lipidowej- mała aktywność fizyczna

ETIOPATOGENEZA:

1). 85% udary niedokrwienne wśród nich:

- zakrzepowe na podłożu zmian miażdżycowych

- zatorowe - materiał zatorowy pochodzi z większych naczyń lub z jam serca

2). 15% stanowią udary krwotoczne

PODZIAŁ:

Ze względu na dynamikę procesu i czas trwania objawów:

- PRZEMIJAJĄCY UDAR NIEDOKRWIENNY - TIA - czas utrzymywania krótszy niż 24 h

- UDAR ODWRACALNY - RIND - objawy utrzymują się dłużej niż 24 h, często 3 tygodnie

- UDAR POSTĘPUJĄCY - objawy rozwijają się w ciągu godzin lub dni

- UDAR DOKONANY - objawy występują nagle i nie cofają się

OBJAWY OGNISKOWE UDARÓW:

- porażenie lub niedowład połowiczy (+ czasami niedowład twarzowo-językowy)

- połowicze zaburzenia czucia - niedowidzenie połowicze jednoimienne (po stronie niedowładu) - przymusowe ustawienie gałek ocznych i głowy - zaburzenie mowy (AFAZJA: czuciowa, ruchowa, mieszana)

AFAZJA RUCHOWA - chory rozumie mowę innych, ale sam nie może wypowiadać słów AFAZJA CZUCIOWA - chory sam mówi, ale nie rozumie słów słyszanych

- zaburzenia wyższych czynności nerwowych: APRAKSJA - brak możliwości wykonywania czynności dnia codziennego - ubieranie się GNOZJA - niemożność rozumienia znaczenia różnych bodźców zmysłowych AGNOZJA - zaburzenia rozpoznawania bodźców (czuciowych, ruchowych); dotykowa - niemożność rozpoznania dotykiem trzymanych przedmiotów; wzrokowa - nierozpoznawalnie widzianych przedmiotów, ALEKSJA - niemożność czytania AGRAFIA - niemożność pisania APINAKSJA - niemożność rysowania AKALKULIA - niemożność liczenia HEMIBALIZM - nagłe ruchy kończynami, duże ruchy, ANOSOGNOZJA - niemożność określenia stanu swojego ciała AUTOPATOGNOZJA - nie rozpoznawanie części ciała i stron swego ciała ATAKSJA (zespół móżdżkowy) - niezborność ruchów, mowa zamazana, oczopląs PRAKSJA - niemożność wykonywania złożonych czynności ruchowych

OBJAWY OGÓLNE:

- zaburzenia przytomności - zaburzenia psychiczne (depresja na podłożu uszkodzenia mózgu) - zaburzenia zwieraczy - zaburzenia wegetatywne (oddechu, rytmu serca, gorączka) - ważne jest mierzenie ciśnienia

REHABILITACJA OSÓB Z NACZYNIOWYM USZKODZENIEM MÓZGU I PO UDARACH:

I OKRES = OKRES PROFILAKTYKI FUNKCJONALNEJ = WCZESNEJ REHABILITACJI SZPITALNEJ:

(1 dzień - 2,3 tygodnie)

Celem profilaktyki funkcjonalnej jest przygotowanie narządu ruchu do optymalnego odzyskania ruchów czynnych, użytecznych.

Profilaktyka funkcjonalna obejmuje:

- ułożenie funkcjonalne kończyn

- ćwiczenia: bierne, czynno-bierne, oddechowe (2 x dziennie przez 15 minut) w pełnym zakresie ruchów. Obniżone napięcie mięśni - można nadmiernie rozciągać torebki stawowe, należy zabezpieczać np. bark przed nadmiernym rozciągnięciem;

- zmiana pozycji ciała co 2 godziny - oklepywanie klatki piersiowej - pielęgnacja skóry, szczególnie okolic narażonych na odleżyny - kontrola wypróżnień i oddawania moczu. Ważna jest psychoterapia.

II OKRES = REHABILITACJI FUNKCJONALNEJ:

(2,3 tygodnie - 12, 24 miesięcy)

Przy wyrównanym ogólnym stanie zdrowia pacjenta rozpoczyna się usprawnianie funkcjonalne z rozszerzonym zakresem zabiegów fizjoterapeutycznych.

Równocześnie prowadzi się psychoterapię.

Pionizacja jest faza kluczową w usprawnianiu w przejściu z pozycji leżącej do siedzącej i stojącej. Sadzanie chorego po udarach niedokrwiennych rozpoczynamy jak najwcześniej przy dobrym stanie chorego, oraz po 4-5 tygodniach po udarze krwotocznym.

Czynną pionizację siedzącą w łóżku uzyskuje się stopniowo początkowo z podparciem pleców następnie na łóżku z opuszczonymi nogami lub na wózku inwalidzkim.Stosujemy również pionizację bierną na stole pionizacyjnym.

Stawanie rozpoczynamy w poręczach. Uczymy przenoszenia ciężaru ciała z kończyny zdrowej na stronę niedowładną.

Krok rozpoczynamy zdrową kończyną. W miarę poprawy sprawności stosujemy: czwórnóg, trójnóg, kule. Często zabezpieczamy staw kolanowy, staw ma tendencję do przeprostu (klatka szwedzka - chronimy przed przeprostem).Stosujemy różnorodność technik kinezyterapeutycznych w celu pobudzenia kompensacji. Kompensacja funkcji ruchowych jest możliwa gdy wytworzy się łączność synaptyczna przez nowe połączenia międzyneuronalne lub pobudzi się neurony nieuszkodzone o podobnej funkcji. Równocześnie ze stopniowym opanowaniem siadania, stania, chodzenia prowadzi się wszechstronne zindywidualizowane ćwiczenia ruchowe, dąży się do odzyskania optymalnej sprawności manipulacyjnej i chwytnej kończyny górnej.

Kinezyterapię indywidualną łączymy z egzoterapią i zabiegami fizjoterapeutycznymi.

Prowadzimy psychoterapię i logoterapię. Ważna jest współpraca z rodziną, oraz indywidualne wyposażenie pomocnicze ułatwiające życie codzienne i lokomocję (wózek, kule, czwórnóg, trójnóg, obuwie ortopedyczne, wózek do obsługi jedna ręką).

III OKRES = ADAPTACJI FUNKCJONALNEJ = REHABILITACJI ŚRODOWISKOWEJ:

(12, 24 miesiące - 2, 5 lat)

Adaptacja społeczno-zawodowa. Umożliwia dalszą poprawę funkcji ruchowych. Przystosowanie mieszkania i środowiska.

OCENA FIZJOTERAPEUTYCZNA CHOREGO PO UDARZE MÓZGU:

Skala uszkodzeń Brunstrom; oceniamy:

1. sprawność kończyny górnej, dolnej, rękę

2. zdolność komunikowania się z otoczeniem

3. stan psychiczny

4. czynność zwieraczy

5. wydolność układu krążenia

6. sprawność wentylacyjna

7. ocena czucia powierzchniowego i głębokiego

8. ogólny stan funkcjonalny

Skala funkcjonalna Barthela (0-20 punktów, 0-100 punktów)

Skala uszkodzeń Rankina (0-50)

Skala Orgogozo; oceniamy:

- przytomność

- kontakt słowny

- zbaczanie głowy i gałek ocznych

- ruchy mięśni i twarzy

- unoszenie kg i kd

- napicie mięśni kg i kd

- obwód, ruchy ręki, ruchy stopy

Skala Ashwortha - spastyczność 60

CZYNNIKI POGARSZAJĄCE ROKOWANIE I HAMUJĄCE PROCES REHABILITACJI:

- wiek powyżej 55 roku życia - afazja (zaburzenie mowy) - przedłużające się zwiotczenie mięśni (obniżenie napięcia mięśniowego) - nadmierna spastyczność z przykurczami - upośledzenie czucia głębokiego (zaburzenie czucia po stronie porażonej) - apatia i stany depresyjne - uogólniona miażdżyca mózgu (zmiany patologiczne w EEG) - współistniejący świeży zawał mięśnia sercowego albo choroba wieńcowa - złośliwe nadciśnienie tętnicze - współistniejące choroby przemiany materii (cukrzyca, otyłość) - utrzymujące się zaburzenia równowagi i koordynacji - bóle stawów, zrzeszotnienie kości, podwichnięcie stawu barkowego - zniekształcenie stopy (porażonej np. stopa końsko-szpotawa)

POWIKŁANIA W PRZEBIEGU REHABILITACJI:

- bóle w kończynach z sinicą i lokalnymi obrzękami (zespół algodystroficzny), ograniczające zakres ruchu i przyczyniające się do powstania przykurczów mięśni i zmian zwyrodnieniowych stawów - utrzymująca się wiotkość mięśni i ciążenie zwisającej bezwładnie kończyny górnej prowadzą do podwichnięcie w stawie barkowym, z uszkodzeniem niekiedy splotu barkowego. Podobny mechanizm jest przyczyną przeprostu w stawie kolanowym; - przedłużanie się unieruchomienia prowadzi do odwapnienia kości i tworzenia się zwapnień pozastawowych

- zapalenie żył w kończynach dolnych - odleżyny

- złamania szyjki kości udowej w następstwie upadku chorego

- zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca (mijają zwykle po spionizowaniu chorego)

12. ZESPÓŁ SUDECKA:

(= choroba Sudecka, ostry zapalny zanik kości, algodystrofia, odruchowa dystrofia współczulna)

ZESPOŁEM SUDECKA nazywamy bolesne obrzęki tkanek przystawowych ograniczające ruch w stawie z towarzyszącymi zmianami dystroficznymi w obrębie części miękkich i kostnych przystawowych powstałe w następstwie zadziałania różnego rodzaju czynników najczęściej pourazowych.

Wyrazem tych zmian w obrazie radiologicznym jest plamisty zanik struktury kości.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA:

Nie są dokładnie wyjaśnione

HIPOTEZY:

- naczynioruchowa (skurcz naczyń włosowatych)

- hormonalna (glikokortykoidy winne resorpcji kości)

- mechaniczna (bierne przekrwienie po urazie)

- zapalna (wydzielanie substancji indukujących stan zapalny)

OBJAWY KLINICZNE:

A). OKRES OSTRY - 2-4 tygodnie od zadziałania czynnika wywołującego:

- ból - bardzo silny, spoczynkowy, przy ruchach (obciążaniu)

- obrzęki - miękkie, ograniczone

- skóra - ciemnoczerwona (fioletowa), wzmożone ucieplenie, błyszcząca

- paznokcie - szybki wzrost

- włosy - błyszczące

- stawy - ograniczenie ruchu

- mięśnie - początkowo zaniki

- kości - plamkowate nierównomierne odwapnienie, zatarcie struktury beleczkowej i zarysów wewnętrznej części korowej kości

B). OKRES DYSTROFII - 6 tygodni - 4 miesięcy od wystąpienia objawów:

- ból - przy próbie ruchu i obciążaniu, nadwrażliwość na zimno

- obrzęki - twarde, ograniczone

- skóra - słona, chłodna, wilgotna

- paznokcie - kruche, łamliwe

- włosy - wypadają

- stawy - ograniczenie ruchów biernych i czynnych, przykurczenia

- mięśnie - postępujący zanik

- kości - nasilone odwapnienie, zatarcie struktury kostnej, część korowa ścieńczała, wyraźna

C). OKRES ZANIKU - 6 - 12 miesięcy od wystąpienia objawów:

- ból - przy próbie ruchu i obciążaniu, nadwrażliwość na zmiany temperatury

- obrzęki - brak

- skóra - blada lub normalna, chłodna, cienka

- paznokcie - normalne

- włosy - normalne

- stawy - usztywnienie, często w wadliwych pozycjach

- mięśnie - zaniki daleko posunięte

- kości - obraz charakterystyczny dla zgąbczenia kości i zaniku struktury kostnej

OBRAZ RADIOLOGICZNY:

A). OKRES OSTRY:

- plamkowate, nierówne odwapnienie kości, plamisty zanik kości (nie ćwiczymy w tym okresie)

B). OKRES DYSTROFII:

- nasila się odwapnienie kości z zatarciem jej struktury

„kontury kości obrysowane są ołówkiem, a sama kość wymazana gumką”

C). OKRES ZANIKU:

- zanik kości, beleczek jest mniej, istota korowa jest cienka

Różnicowanie z gruźlicą kostno-stawową, zaburzeniami hormonalnymi, z obrazem kości po długotrwałym unieruchomieniu.

LECZENIE:

Najważniejszym elementem profilaktyki jest wyeliminowanie bodźców patologicznych i bólowych. 1. Właściwa repozycja (przyłożyć koniec do końca) 2. Prawidłowe unieruchomienie (2 sąsiednie stawy); podudzie - powyżej kolana; udo - do miednicy (gips biodrowy) 3. Wysokie ułożenie kończyny (zapobieganie obrzękom, zastojom żylnym - prawidłowe krążenie) 4. Okłady z lodu - gdy duży obrzęk

Kompleksowe leczenie pozwala uniknąć trwałych zniekształceń i prowadziło skrócenia czasu trwania i przebiegu choroby. Stosować należy: - farmakoterapię - fizykoterapię - kinezyterapia - psychoterapia

A). OKRES OSTRY:

- gdy jest silny ból i obrzęk nie można wykonywać żadnych zabiegów fizykalnych i żadnych ćwiczeń. - leki przeciwbólowe, uspokajające, witamina D3, kalcytonina

B). OKRES DYSTROFII:

Stosujemy: - masaż wirowy, podwodny, miękka szczoteczką do włosów - ruchy czynne, bierne prowadzone - jonoforeza wapniowa - farmakoterapia

- mniej leków przeciwbólowych, leki uspokajające, witamina D3, kalcytonina

C). OKRES ZANIKU:

- witamina D3, kalcytonina - masaż wirowy, podwodny - ćwiczenia czynne, bierne z elementami redresji przykurczonych stawów - jeżeli jest to możliwe to poprawa zakresu ruchu, wzmacnianie siły mięśniowej - obciążanie kończyny (dolnej)

13. OPÓŹNIONY ZROST:

Jest to brak zrostu kostnego po upływie czasu w jakim przeciętnie on występuje.

Przeciętne zakresy zrastania:

- kość ramienna, udowa - 12 tygodni i więcej

- kość przedramienia - 4, 6, 8, tygodni (6)

- kręgosłup - 12 tygodni

- podudzie: nasada bliższa - 12 tygodni, środek - 14 tygodni, nasada dalsza 1/3 - 16 tygodni (gorzej się goi bo jest najsłabiej ukrwiona)

- miednica - 12 tygodni

ROZPOZNANIE RADIOLOGICZNE:

- brak lub bardzo skąpa kostnina oraz rozrzedzenie utkania kostnego końców odłamów

LECZENIE:

- przedłużenie unieruchomienia

14. STAW RZEKOMY

(= pseudoartchrosis):

Jest to brak zrostu kostnego utrzymujący się po wielu miesiącach bezskutecznie przedłużonego unieruchomienia.

WSPÓLNE CECHY KLINICZNE - OPÓŹNIONEGO ZROSTU + STAWU RZEKOMEGO:

- patologiczna ruchomość w miejscu złamania (sprężynowanie) - niewielki obrzęk - miejscowe zwiększenie ocieplenie skóry - ból podczas obciążania - przemieszczenie i kątowe zagięcie osi kończyny - wychudzenie mięśni (zaniki) - skrócenie kończyny

ETIOLOGIA STAWU RZEKOMEGO:

Ogólne: - brak dostatecznego styku odłamów - zła repozycja - za szybko zdjęte unieruchomienie - interpozycja tkanek miękkich między końcami odłamów

Częściowe: - zaburzenia hormonalne - zaburzenia przemiany materii

- niektóre leki

ROZPOZNANIE RADIOLOGICZNE:

- obfita kostnina na końcu odłamów, jednak kostnina ta jest przedzielona wyraźną szparą, jama szpikowa w okolicy złamania ulega zarośnięciu - nazywa się to STAWEM.

LECZENIE:

- operacyjne

Po operacji panewki w stawie biodrowym ½ roku zakaz dotykania do podłoża, po pół roku częściowo możemy odciążyć.

15. URAZY GŁOWY:

Pierwotne urazy głowy:

1. Uraz głowy bez utraty przytomności (np. złamanie linijne kości czaszki)

2. Zespół wstrząśnienia mózgu - po urazie, dochodzi do nieprzytomności od kilku minut - 6 godzin

3. Stłuczenie półkul mózgu (trwa powyżej 6 godzin) + występują objawy ogniskowe

- zaburzenie motoryki

- wiotkość lub wzmożone napięcie

- zaburzenie w obrębie gałek ocznych czyli szpikowate źrenice, brak reakcji na światło

- objawy wegetatywne: wzrost temperatury, wzrost ciśnienia tętniczego, zwolnienie akcji serca, bardzo duża śmiertelność, przy uszkodzeniach pnia mózgu 90% umiera.

Po uszkodzeniu pnia mózgu może wystąpić ZESPÓŁ APALICZNY = MUTYZM AKINETYCZNY - chory leży nieruchomy, brak reakcji emocjonalnych, zniesienie odruchów postawy, brak reakcji słownej na bodźce, przy zachowanej przytomności.

W OBRĘBIE MÓZGU MOGĄ WYSTĘPOWAĆ:

- stłuczenia - zmiażdżenie n- rozerwanie tkanki mózgowej wewnątrz lub na zewnątrz czaszki - uszkodzenie naczyń tętniczych lub żylnych z wtórnymi krwawieniami lub pourazowe ogniska udarowe

PODZIAŁ W ZALEŻNOŚCI OD USZKODZENIA CZASZKI:

- uraz bez uszkodzenia kości czaszki - uraz z pęknięciem kości czaszki - uraz ze złamaniem kości - urazy z rozfragmentowaniem kości i wgłobieniem

OBJAWY OGÓLNE:

- zaburzenia świadomości o różnym nasileniu - niedowłady (porażenia) połowicze lub czterokończynowe - uszkodzenie nerwów czaszkowych - zaburzenia móżdżkowe, pozapiramidowe - zaburzenia wyższych czynności psychicznych - zaburzenia psychiczne

BADANIE:

1. Skala Matthew (0,1,2,3,4)

2. Skala oceny świadomości Glasgow (1 - otwieranie oczu, 2 - odpowiedź słowna,3 - odpowiedź ruchowa; 15 punktów maksymalnie -dobre rokowanie; 8 punktów - ciężki stan pacjenta)

LECZENIE REHABILITACYJNE:

I OKRES - WCZESNA REHABILITACJA PRZYŁÓŻKOWA - trwa od kilku dni do kilku a nawet do kilkunastu tygodni:Określa go czas utrzymywania się zaburzeń świadomości i współtowarzyszących im zaburzeń wegetatywnych groźnych dla życia (wahania tętna, ciśnienia i temperatury ciała, zaburzenia oddechu, czynności odżywczych i wydzielniczych).Prowadzona na każdym oddziale, niezależnie od stanu chorego i oceny w skali Glasgow. Bardzo ważna jest właściwa pielęgnacja i systematyczne usprawnianie prowadzone przez całą dobę z udziałem fizjoterapeutów, pielęgniarek i bliskiej rodziny, ma to ogromne znaczenie dla późniejszych losów chorego.

Ważna w tym okresie jest profilaktyka odleżyn i zniekształceń w układzie ruchu, nabierająca szczególnego znaczenia w przypadkach urazów pnia mózgu i przedłużającej się śpiączki.

II OKRES - OD WYRÓWNANIA SATNU CHOREGO:

Prowadzony na oddziale intensywnej opieki, albo po przeniesieniu do innego oddziału lub najlepiej na oddział rehabilitacji, po ustąpieniu groźnych zaburzeń wegetatywnych. Może też obejmować chorych, u których okres zaburzeń świadomości lub nawet w postaci stanu apallicznego może trwać nawet wiele miesięcy, niezależnie od wyraźnej poprawy stanu somatycznego i normalizacji czynności wegetatywnych (oddechowo-krążeniowych). Pojawienie się u tych chorych wyraźnej cykliczności stanów snu i czuwania oraz zdolność przyjmowania pokarmów doustnie są rokowniczo korzystne. Przeniesienie chorych z oddziałów intensywnej terapii na oddziały rehabilitacyjne gdzie bogatszy jest dopływ nowych, różnorodnych bodźców zewnętrznych (hałasu, muzyki, zmian i ruchu otoczenia) może być dodatkowym czynnikiem pozytywnym przyśpieszającym powrót świadomości. Korzystny jest w tym okresie udział rodziny w usprawnianiu ze względów psychologicznych i ze względu na edukację dotyczącą dalszego postępowania z chorym w domu.

Podstawą usprawniania w tym okresie są systematyczne ćwiczenia ruchowe wykonywane w powolnym, lecz zmiennym tempie i bez użycia maksymalnej siły. Zawsze obowiązuje zasada pełnej kontroli, stopniowania ćwiczeń i unikania ćwiczeń nadmiernie szybkich i o dużym zakresie ruchu.

Stosuje się ćwiczenia: - bierne, - prowadzone z terapeutą, - ćwiczenia czynne

- ćwiczenia przyrządowe. Pomocne są ćwiczenia bierne z wykorzystaniem trzyłóżkowych aparatów z własnym napędem. W tym okresie należy też przystosowywać chorych do pozycji siedzącej i stojącej nawet pomimo utrzymujących się jeszcze zaburzeń świadomości. Pomocne w tym są łóżka umożliwiające zmianę kąta nachylenia leża aż do pozycji pionowej lub stoły pionizacyjne. Zmianę pozycji i pionizację należy przeprowadzać kilkakrotnie w ciągu dnia i stopniowo ją wydłużać. Zaburzenia wegetatywne towarzyszące często pionizowaniu chorego ustępują dość szybko po przerwaniu pionizacji, ale adaptacja do pozycji pionowej jest możliwa u wszystkich chorych. W pionizowaniu, zwłaszcza chorych z zaburzeniami świadomości lub nie współpracujących, pomocne są kołnierze, pasy, podwieszki, wałki, podkładki, oprzyrządowanie wózków pokojowych (przedłużone oparcie, wałki i podpórki stabilizujące). Stosuje się też leki podnoszące ciśnienie krwi. Pionizacja jest możliwa u każdego chorego więc nie należy z niej rezygnować. Szybkie uruchamianie i pionizowanie chorego korzystnie wpływa na psychikę, na układ oddechowy, mikcję, perystaltykę jelit i defekację. Wczesne stawianie chorego zapobiega również rozwojowi osteopenii i osteoporozy wtórnej. Zabiegi fizykalne spełniają funkcje stymulujące, stosowane są jako przygotowanie do kinezyterapii i w leczeniu objawowych powikłań.

- elektrostymulacja prądem zmiennym - w celu zwiększenia siły mięśni, ich masy i wytrzymałości, usprawniania mięśni porażonych, profilaktyki przykurczy, poprawy krążenia żylnego porażonych mięśniach, w profilaktyce odleżyn, a także w funkcjonalnej elektrostymulacji w celu wspomagania czynności ruchowej mięśni.

- zabiegi cieplne, - miejscowa krioterapia parami azotu, - ultradźwięki, - prądy diadynamiczne, - galwanizacja anodowa, - mikrostymulatory przeciwbólowe,- promieniowanie laserowe - jest korzystne w leczeniu odleżyn, - pole elektromagnetyczne.

W przygotowaniu do kinezyterapii stosuje się też: - różne formy masażu klasycznego, segmentarnego, - masaż wirowy, - masaż podwodny, - masaż pneumatyczny - ma zastosowanie również w miejscowych zaburzeniach krążenia limfatycznego i w przewlekłych obrzękach.

Zaopatrzenie ortopedyczne, o ile jest konieczne, powinno być zlecone i zrealizowane w tym okresie. Chory powinien być przyuczony do posługiwania się protezą, aparatem, sprzętem pomocniczym.

III OKRES - REHABILITACJA POSZPITALNA:

Okres ten odgrywa istotną rolę w powrocie nawet do aktywnego życia społecznego i zawodowego. W tym okresie chory powinien mieć możliwość okresowego korzystania z rehabilitacji ambulatoryjnej, z konsultacji psychologa, logopedy, pracownika socjalnego i specjalistów w rehabilitacji medycznej oraz fizjoterapeuty.

Istotne jest aktywne włączenie się samego chorego i jego rodziny w proces rehabilitacji, który powinien mieć charakter ciągły. Chory powinien też w razie potrzeby korzystać z okresowej hospitalizacji na oddziałach (w ośrodkach) rehabilitacyjnych oraz leczenia w szpitalach uzdrowiskowych.

Pomoc w rozwiązywaniu problemów socjalnych, nauki, szkolenia zawodowego i zatrudnienia oraz zaopatrzenia w przedmioty i pomoce ortopedyczne powinny świadczyć powiatowe centra pomocy rodzinie, pielęgniarka środowiskowa, urzędy gminne

IV . WADY POSTAWY-RODZAJE I PROGRAM ICH LECZENIA

Wada postawy to odchylenie od ogólnie przyjętych cech postawy prawidłowej.

Zasadniczymi rodzajami wad postawy są:

Plecy wklęsło-wypukłe: wada ta występuje przy zwiększonym kącie przodopochylenia miednicy, co doprowadza do nadmiernej lordozy lędźwiowej, a w wyniku kompensacji dochodzi do pogłębienia kifozy piersiowej. W sylwetce dziecka obserwuje się także wysunięcie głowy do przodu, wysunięcie barków do przodu, rozsunięcie i odstawanie łopatek od klatki piersiowej, zwiększenie przodopochylenia miednicy ( co daje rozciągnięcie i zwiotczenie mm. pośladkowych, a skrócony m. biodrowo-lędźwiowy i prosty uda), wypięty brzuch ( rozciągnięte mm. brzucha).

Plecy kołyskowe: również mamy zwiększone przodopochylenie miednicy, kręgoslup odgina się ostro w odcinku lędźwiowo-krzyżowym do tylu, daje nam to krotką lecz ostrą lordozę lędźwiową. Spojenie łonowe jest tu najbardziej wysuniętą ku przodu częścią ciała.

Plecy płaskie: mamy zmniejszone przodopochylenie miednicy z prawidłową ruchomością kręgosłupa lecz ze zmniejszonymi wygięciami fizjologicznymi kręgosłupa. Brak fizjologicznych krzywizn kręgosłupa powoduje wypadniecie funkcji amortyzacyjnej kręgosłupa. Wada ta charakteryzuje się: spłaszczeniem klatki piersiowej i opadniętymi barkami.

Plecy okrągłe: jest zmniejszone przodopochylenie miednicy. Przy małej lordozie cały tułów nachylony jest do przodu, a równowagę można utrzymać przez cofnięcie miednicy ku tyłowi. Kompensacja dotyczy odcinka szyjnego- zwiększona lordoza szyjna. Wada ta charakteryzuje się osłabieniem mięśni grzbietu, wysunięciem do przodu głowy i barków, przukurczem mięśni klatki piersiowej, spłaszczeniem i zapadnięciem klatki piersiowej, odstawaniem łopatek od klatki piersiowej.

Leczenie:

Postępowanie w wadach postawy rozpoczynamy od usunięcia ich przyczyn, co w wielu przypadkach będzie wystarczającym postępowaniem. Natomiast dla tych osób, w których wystąpiły już przykurcze i osłabienia mięśni na skutek długo trwającej wady postawy , poza usunięciem przyczyn wady postawy konieczna jest jeszcze gimnastyka wyrównawcza.Ćwiczenia korekcyjne stanowią główną część leczenia zachowawczego wad postawy. Plan ćwiczeń modyfikuje się w zależności od typu schorzenia, jego rozwoju. Podstawowym celem ćwiczeń jest wyrobienie odruchu poczucia dobrej postawy przez kontrolę ciała (np. ćwiczenia autokorekcyjne i elongacyjne przed lustrem) oraz usunięcie przykurczów poprzez zastosowanie ćwiczeń stretchingowych lub poizometrycznej relaksacji. Ćwiczenia korekcyjne mają również na celu poprawić postawę ciała przez rozwinięcie gorsetu mięśniowego. Dokonuje się tego przez położenia nacisku na stosowanie ćwiczeń symetrycznych i antygrawitacyjnych. Szczególnie ważne jest wzmocnienie mięśni stabilizujących kręgosłup (mm. głębokich i krótkich grzbietu). Istotną częścią ćwiczeń są ćwiczenia mm. pośladków i mięśni brzucha, odpowiednio stopniowane w procesie rehabilitacji. Ćwiczenia korygujące ustawienie miednicy wykonuje się w celu nauczenia pacjenta utrzymania miednicy w poprawnym ustawieniu przy wykonywaniu ruchów kończyn górnych i dolnych oraz stóp. Uzupełnieniem wymienionych ćwiczeń są ćwiczenia oddechowe i ogólnousprawniające, najchętniej wykonywane w grupach. Zwraca się uwagę na to, aby ćwiczenia były ciekawe, czasem nawet przy muzyce. Zaleca się tworzenie odpowiednich grup wiekowych, prowadzenie gier zespołowych, ustawienie torów sprawnościowych. Wprowadza się elementy korekcji stop i ćwiczeń wzmacniających aparat mięśniowo-więzadłowy stóp.

Postawa prawidłowa człowieka zależy od prawidłowego współdziałania układu statyczno-dynamicznego, w skład, którego wchodzą: kręgosłup, klatka piersiowa, miednica, kończyny dolne.Za utrzymanie postawy w pozycji stojącej odpowiedzialne są następujące mięśnie:

A). Z przodu:

* mięśnie szyi

* mięśnie klatki piersiowej

* mięśnie brzucha

* mięsień czworogłowy uda

B). Z tyłu:

* mięsień prostownik grzbietu

* mięśnie pośladkowe

* mięśnie kulszowo-goleniowe

W tym układzie szczególną rolę spełnia miednica. W prawidłowych warunkach fizjologicznych miednica jest pochylona do przodu.

Ustawienie miednicy określamy sposobami klinicznymi lub radiologicznymi.

Anatomiczne nachylenie miednicy mierzy się kątem między linią poziomą a płaszczyzną wchodu miednicy mniejszej (linia łącząca górny brzeg spojenia łonowego i wzgórek - promontorium). Kąt ten wynosi u mężczyzn 50-550, u kobiet 55-600. Odchylenie w granicach 10-150 należy do fizjologicznych.

Kliniczne ustawienie miednicy mierzy się kątomierzem Wilesa. W warunkach prawidłowych linia łącząca górny brzeg spojenia łonowego i kolec biodrowy tylny górny. Linia ta z linią horyzontalną powinna tworzyć kąt 50-600. Kąt nachylenia większy od 600 daje - HIPERLORDOZĘ lędźwiową, kąt mniejszy od 500 - zmniejszenie fizjologicznej lordozy (pionowe ustawienie miednicy). Dokładnie można określić stosunki anatomiczne na radiogramie, wykonując zdjęcie w pozycji stojącej. Przodopochylenie miednicy oznacza się:

1. Kątem krzyżowym - jest to kąt zawarty między linią podstawy kości krzyżowej a linią poziomą; powinien on wynosić 30-400.

2. Katem lędźwiowo-krzyżowym - jest to kąt zawarty między osią V kręgu lędźwiowego a osią I kręgu krzyżowego; powinien on wynosić 1400.

Wielkość lordozy lędźwiowej wskazuje „strzałka lędźwiowa” - jest to odległość między środkiem trzonu kręgu szczytowego lordozy a linią łączącą środki I i V kręgu lędźwiowego.

Pochylenie miednicy zależy od następujących mięśni, które możemy podzielić na dwa układy:

* I układ - tworzą mięśnie, których wzmocnienie powoduje zwiększenie Przodopochylenie miednicy, są to:

A). Z przodu:

- mięsień biodrowo-lędźwiowy

- mięsień prosty uda

B). Z tyłu:

- mięsień czworoboczny lędźwi

- mięsień prostownik grzbietu

* II układ - przy tych samych założeniach powoduje zmniejszenie przodopochylenia miednicy, są to:

A). Z przodu:

- mięsień prosty

- mięsień skośny zewnętrzny

- mięsień skośny wewnętrzny

- mięsień poprzeczny

B). Z tyłu:- mięsień pośladkowy wielki

- mięsień pośladkowy średni

- mięsień pośladkowy mały

- mięsień półbłoniasty

- mięsień półścięgnisty

- mięsień dwugłowy uda

- mięsień przywodziciel wielki

Istotą wad kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej jest pogłębienie lub zmniejszenie fizjologicznych wygięć kręgosłupa, najczęstsze wady to:

1. Pogłębienie kifozy piersiowej, czyli „plecy okrągłe” (dorsum rotundum). Charakteryzują się nadmiernym wygięciem kręgosłupa ku tyłowi. Występuje tutaj osłabienie mięśni grzbietu, wysunięcie do przodu głowy i barków, przykurcz mięśni klatki piersiowej. Funkcja klatki piersiowej jest upośledzona. Plecy okrągłe mogą być wrodzone lub nabyte. Plecy okrągłe nabyte mogą powstawać w następstwie takich chorób jak: krzywica, gruźlica, choroba Scheuermanna, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Częstą przyczyną powstawania pleców okrągłych jest „dystonia mięśniowa”, czyli zaburzenie równowagi napięć mięśniowych mięśni grzbietu.

2. Pogłębienie lordozy lędźwiowej, czyli „plecy wklęsłe” (dorsum concavm). Wrodzone lub nabyte. Najliczniejszą grupę stanowią przypadki nabyte, będące skutkiem dystonii mięśniowej (zaburzenie napięcia mięśni).Istota wady polega na pogłębieniu lordozy lędźwiowej.

3. Pogłębienie kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej, czyli „plecy okrągło-wklęsłe” (dorsum rotundo-concavum). W przypadku tej wady głowa jest pochylona ku przodowi, a klatka piersiowa jest spłaszczona. W większości przypadków pierwotną przyczyną wady jest zwiększony kąt przodopochylenia miednicy, w związku, z czym zwiększa się lordoza lędźwiowa i na drodze odcinkowej kompensacji dochodzi do pogłębienia kifozy piersiowej, w związku z tym mięśnie prostownika grzbietu odcinka piersiowego ulegają rozciągnięciu, a w odcinku lędźwiowym skróceniu. Przykurczowi ulegają mięśnie obręczy barkowej i klatki piersiowej. Zwiększona lordoza przesuwa narządy jamy brzusznej ku przodowi, i pod ich naporem ulegają rozciągnięciu mięśnie brzucha, osłabione są mięśnie pośladkowe.

4. Brak fizjologicznych wygięć kręgosłupa, czyli „plecy płaskie” (dorsum planum). Występują tutaj spłaszczenia lub brak fizjologicznych wygięć kręgosłupa. Brak fizjologicznych krzywizn kręgosłupa powoduje wypadnięcie funkcji amortyzacyjnej kręgosłupa. Poszczególne elementy kręgosłupa ulegają przeciążeniu i prowadzą do zmian zwyrodnieniowych. Istnieje skłonność do powstawania bocznych skrzywień kręgosłupa. Pojemność i ruchomość klatki piersiowej są upośledzone.

WADY POSTAWY:

1.Prawidłowa postawa zależy od:

- wieku (budowa ciała - jej różnice u młodego człowieka i starszego, szczególnie w obrębie kręgosłupa)

- niektóre schorzenia, np. choroby płuc to zmiany w obrębie klatki piersiowej i barków)

- elementów naśladownictwa

- schematu prawidłowej postawy w mózgu

- stanu napięcia mięśni

- od ogólnego zdrowia

- od nawyków

2.Ocena postawy:

- przez oglądanie

- przez porównywanie i przypasowanie do schematycznych sylwetek

- tabela błędów postawy wg prof. Degi

3.Od czego zależy prawidłowa postawa?

- od prawidłowej budowy układu ruchu (kości, więzadeł, mięśni, stawów)

- zrównoważenie, stabilność segmentów ciała i ustawienie środka ciężkości

- ekonomia wysiłku energetycznego

- nawyk postawy

- właściwe napięcie mięśni antygrawitacyjnych

- prawidłowy zakres ruchu w stawach

- dobra koordynacja grup mięśniowych

- aspekt psychologiczny, zmęczenie, depresja

- czynność narządów wewnętrznych

- czynnik konstytucjonalny

- zmiana patologiczna anatomiczna

4.Są postawy:

- fizjologiczna - prawidłowa

- fizjologiczna (zmiany czynnościowe)

- zmiana patologiczna anatomiczna

5.Postawa ciała:

Wskaźnik mechanicznej wydolności:

- zmysłu kinetycznego

- równowagi mięśniowej

- koordynacji mięśniowo-nerwowej

Zmiana kształtu krzywizn kręgosłupa i odcinków ciała bezpośrednio z nim związanych.

Czynniki patofizjologiczne (obniżenie sprawności statyczno-kinetycznej)

a) od prawidłowo działającego układu nerwowego zależą:

- łuk odruchowy - skurcz włókien mięśniowych

- skoordynowana współpraca grup mięśniowych

- wytworzenie nawyku prawidłowej postawy

- świadome kontrolowanie i koordynowanie postawy

- regulowanie ukrwienia tkanek i wpływ na procesy przemiany materii

b) choroby układu kostno-stawowego:

Obniżona wydolność podprogowo-kinetyczna, krzywica, choroba Scheuermana, zapalenia kości i stawów, urazy, nowotwory, przewlekłe zmiany zwyrodnieniowe

c) zmiany chorobowe mięśni:

Zmiany zanikowe (atrofia), urazy, zapalenia ………

d) czynniki hormonalne

wpływ na rozwój ………

6.Postawa ciała - mechanizmy regulujące:

- układ receptorów i efektorów (wzrok, słuch)

- zespół odruchów warunkowych i bezwarunkowych

- prawidłowa budowa układu kostno-stawowego, jego równowaga i stabilność

- odpowiednie umiejscowienie ośrodka ciężkości, równowaga segmentów ciała

- ekonomia wydatku energetycznego - nawyk postawy, sprawny mechanizm regulujący napięcie mm. antygrawitacyjnych

- zapewnienie dogodnej pozycji wyjściowej dla ruchu - odp. zakres ruchu w stawach, optymalne napięcie torebek stawowych i małe tarcie powierzchni stawowych, dobra kondycja grup mięśniowych (synergistów i antagonistów) pomimo zmęczenia (stany zmęczenia zmieniają nawyk postawy)

- odcinkowe przeciążenia grup mięśniowych w wyniku przewlekłego wysiłku - siedzenie w pozycji przygarbionej, noszenie ciężarów, bóle mięśniowe, więzadłowe

7.Postawę ciała cechuje równowaga chwiejna:

Utrzymanie postawy ciała pionowej przez stabilizację czynną i bierną

stabilizacja czynna - napięcie mięśni pracujących zmiennie)

Wg Weisfloga 3 układy odniesienia:

a) mięśnie krótkie - przykręgosłupowe, m. poprzeczno-kolcowy, m. kolcowe i międzykolcowe, międzypoprzeczne - stabilizatory kręgosłupa

b) długie mięśnie grzbietu: m. biodrowo-lędźwiowy, najdłuższy - prostownik grzbietu

c) mięśnie kręgosłupa i kończyn dolnych

Stabilizacja bierna

- równowaga mechaniczna

- optymalne obciążanie

- napięcie układu więzadłowo-torebkowego

- ograniczenie ruchu budową stawów

8.Badanie: ustawienie głowy twarzy, czy nie występuje torticolis, barki - czy nie są przywiedzione, czy są prawidłowo osadzone, czy są równo względem siebie w osi poprzecznej, klatka piersiowa - mostek, budowa żeber, czy nie jest zapadnięta, wklęśnięta, kurza, szewska … brzuch -czy nie jest zbyt uwypuklony, czy kolce biodrowe są symetryczne, badamy obrys talerzy biodrowych, kończyny dolne - czy kolana nie są koślawe lub szpotawe, ustawienie stóp.

Teraz w płaszczyźnie strzałkowej (bokiem)-posługujemy się pionem spuszczonym na wysokości ucha środkowego.

3-stopniowa skala odchyleń:

0 - prawidłowa

1 - lekkie odchylenie

2 - wyraźne odchylenie.

Badamy również w tej płaszczyźnie przykurcze kolan.

Badanie z tyłu - głównie łopatki - czy na równej wysokości, talia- czy wcięcie jest po równych stronach (czy niema skoliozy) tutaj również posługujemy się pionem spuszczonym z C7 i wpada w szparę pośladkową, wówczas mówimy o postawie skompensowanej, gdy pion odchyla się - postawa zrekompensowanej.

2.SKOLIOZY

BOCZNE SKRZYWIENIA KRĘGOSŁUPA -etiologia, podziały wg lokalizacji, przyczyny, okresy powstawania, wielkości kąta skrzywienia, zasady wczesnego rozpoznania i metody leczenia, ćwiczenia usprawniające stosowane w przypadku skolioz.

DEFINICJA wg Tylmana boczne skrzywienie kręgosłupa jest to odchylenie od osi anatomicznej całego kręgosłupa lub jego odcinka w płaszczyźnie czołowej, które pociąga za sobą wtórne zmiany w układzie narządu ruchu, klatce piersiowej, narządach wewnętrznych.

PATOMECHANIKA:w warunkach prawidłowych kręgosłup zachowuje swoją pionową postawę z fizjologicznymi wygięciami przednio-tylnymi dzięki wewnętrznej równowadze, na którą składają się elementy bierne i czynne.

● Do biernych elementów - zaliczamy krążki międzykręgowe, które przez swoją elastyczność przeciwdziałają sile ściskającej i rozkładają równomiernie obciążenia na całą powierzchnię kręgów.

● Do czynnych elementów - należą mięśnie kręgosłupa i tułowia, które dzięki harmonijnemu działaniu zapewniają czynne zrównoważenie kręgosłupa w postawie pionowej, zasadniczą rolę odgrywają tu głębokie mięśnie grzbietu, które ze względu na funkcje określamy mianem prostowników grzbietu.

POWSTANIE I ROZWÓJ SKOLIOZY:zależą od dwóch podstawowych czynników: etiologicznego i biomechanicznego.

Etiologiczny - jest różnorodny, zapoczątkowywuje powstanie skrzywienia.

Biomechaniczny - jest wspólny dla wszystkich skrzywień, działa zgodnie z prawami fizyki i prawami wzrostu, czynnik ten steruje rozwojem skoliozy.

W PRZYPADKU PATOGENEZY BSK istnieją dwie grupy badaczy o dwóch różnych poglądach:

I grupa badaczy - dopatruje się przyczyn powstania skoliozy w zmianach dotyczących kręgów, krążków międzykręgowych, więzadeł. (Zmiany w biernym aparacie podpórczym kręgosłupa)

II grupa badaczy - uważa za pierwotne zaburzenia w równowadze mięśniowej, a zmiany w biernych elementach kręgosłupa są wtórne, czyli późniejsze.

BEZ WZGLĘDU NA PATOGENEZĘ czynnik warunkujący rozwój skoliozy jest taki sam, tzn., że pod wpływem zadziałania czynnika etiologicznego następuje zaburzenie wewnętrznej równowagi statyczno-dynamicznej kręgosłupa i jego wyginanie się. Podstawowym elementem skrzywień kręgosłupa jest łukowate wygięcie w jednym odcinku, które nazywamy skrzywieniem pierwotnym. W pierwszej fazie stwierdza się zwężenie krążków międzykręgowych po stronie wklęsłości wygięcia, oraz utratę elastyczności. Bardzo szybko dołączają się zmiany strukturalne w kręgach. Pod wpływem działania siły ciężkości i nierównomiernego obciążenia kręgów, kręgi przybierają kształt klinowaty. Równocześnie z wygięciem bocznym następuje obrót i skręcenie kręgosłupa wzdłuż jego osi pionowej, w stronę wypukłości łuku skrzywienia. Wskutek skręcenia kręgów, żebra przemieszczają się do tyłu po stronie wypukłości, a do przodu po stronie wklęsłości. To wypchnięcie żeber do tyłu powoduje wystąpienie garbu żebrowego, które szczególnie uwidacznia się przy pochyleniu tułowia do przodu. Wygięcie pierwotne zaburza statykę i równowagę tułowia. Tułów przesuwa się bocznie w kierunku wypukłości skrzywienia. Ustrój dąży do zrównoważenia przesuniętego środka ciężkości i dochodzi do reakcji wyrównawczej ze strony sąsiednich, nie objętych tym procesem odcinków kręgosłupa oraz mięśni tułowia. Poniżej i powyżej wygięcia pierwotnego powstają wygięcia wtórne = wyrównawcze. Są one skierowane wypukłością w stronę przeciwną niż pierwotne. Zniekształceniom klatki piersiowej towarzyszą zmiany w ułożeniach łopatek, barków, miednicy. Deformacja kształtu klatki piersiowej powoduje przemieszczenie narządów wewnętrznych, co niekorzystnie odbija się na ich działaniu. Przy dużych skrzywieniach po stronie wypukłej płuco jest tak mocno uciśnięte, że zostaje prawie całkowicie wyłączone z oddychania. Płuco po stronie wklęsłej skrzywienia przejmuje funkcje płuca uciśniętego i ulega częściowej rozedmie. W następstwie niewydolności oddechowej dochodzi do przerostu prawej komory serca i zaburzeń w układzie krążenia. Mogą też wystąpić objawy ze strony układu nerwowego. Zwężenie otworów międzykręgowych po stronie wklęsłej i ucisk na korzenie rdzeniowe może wywołać bóle korzonkowe i bóle nerwów międzyżebrowych.

PODZIAŁ SKOLIOZ wg Cobba: I stopnia-do 300

II stopnia- 30-600 - III stopnia-60-900 - IV stopnia- pow. 900

CZYNNOŚCIOWE = funkcjonalne - charakteryzuje je boczne wygięcie, łatwo korygujące się w pozycji leżącej, nisko stopniowe(około 10-200)oraz brak zmian strukturalnych w kręgach pod postacią sklinowacenia, rotacji i torsji. Oczywiście nie występuje utrwalona asymetria tułowia. Skoliozy te ustępują po usunięciu czynnika przyczynowego. Występują u dzieci i młodzieży z osłabionym aparatem mięśniowym, torebkowo-więzadłowym w ramach ogólnej wady postawy. Niekiedy towarzyszą one rozmaitym zespołom bólowym jako tzw. skoliozy refrektoryczne, kiedy indziej są one wadą statyczną, wynikającą ze skośnego ustawienia miednicy, spowodowanym np. rzeczywistym skróceniem jednej kończyny dolnej lub nierówności kończyn dolnych obserwowaną w przypadku niektórych przykurczy zlokalizowanych w obrębie jednej z tych kończyn. Skoliozy te są najczęściej „jednołukowe”.

STRUKTURALNE - skoliozy strukturalne o znanej etiologii(20%) wykazują zmiany w budowie lub ukształtowaniu poszczególnych kręgów, całego kręgosłupa oraz tułowia. Zmiany towarzyszące zniekształceniom są stwierdzone klinicznie i radiologicznie, polegają one na sklinowaniu, rotacji i torsji kręgów z następującą deformacją klatki piersiowej i miednicy.

Skoliozy strukturalne ze względów etiologicznych dzielimy na : - kostno-pochodne(wrodzone, torakopochodne, układowe)- neuropochodne(wrodzone, porażenne-wiotkie, porażenne-spastyczne, inne) - mięśniowo-pochodne(wrodzone, dystrofie mięśniowe, inne)

- idiopatyczne (o nieustalonej etiologii; 80-90% skolioz strukturalnych). Dodatkowo upośledzenia funkcji oddychania i krążenia. Skoliozy te są przeważnie „wielołukowe”, zwykle dużego stopnia i o znacznej progresji.

PODZIAŁ:

A. Kostno-pochodne = osteopatyczne:

● wrodzone, - które występują najczęściej na skutek nieprawidłowego kształtu kręgów, zrostu żeber, itp. ● torakopochodne - występują po rozległych resekcjach tkanki płucnej, ciężkich ropniakach jamy opłucnej okresu wzrostu chorego. ● układowe.

B. Neuropochodne:

● wrodzone.● porażenne wiotkie.● porażenne spastyczne.● inne.

C. Mięśniowopochodne = miopatyczne:

● wrodzone● związane z dystrofią mięśniową● inne.

D. Idiopatyczne: (najczęstsze od 80-90% skolioz)

są rozwojowym zniekształceniem kręgosłupa i tułowia. Przyczyna(etiologia) jest nieznana i jest uwarunkowana czynnikowo. Charakter zniekształcenia jest trójpłaszczyznowy. Pł.czoł.- wygięcie boczne kręgosłupa. Pł.strzałk.- zaburzenie fizjologicznej kyfozy piersiowej lub lordozy lędźwiowej. Pł. poprzeczna-rotacja osiowa kręgów. Deformacja rozwija się w trzech płaszczyznach- TORSJA kręgosłupa. Epidemiologia 2-3% populacji dorastającej. Choroba rozwija się w okresie wzrastania.

LECZENIE SKOLIOZ IDIOPATYCZNYCH. Leczenie skoliozy zaczyna się zaraz po jej rozpoznaniu. Sposób i metody zależą od wielkości kątowej skrzywienia, lokalizacji, typu skoliozy oraz wieku dziecka czy młodocianego. Współczesne metody leczenia nieoperacyjnego opierają się na systematycznych ćwiczeniach, a w uzasadnionych przypadkach -odpowiednio dobranego zaopatrzenia ortopedycznego to znaczy gorsetów ortopedycznych, ortopedycznych uzupełnienie mogą stanowić elektrostymulacje .

INNE PODZIAŁYI:

Podział ze wzg na liczbę łuków:

-skolioza jedno łukowa(ma jedno pierwotne wygięcie, a do niego pojawia się jedno u góry a drugie na dole tzw wygięcia kompensacyjne)

- skoliozy dwułukowe (dwa pierwotne wygięcia i po jednym wyrównawczym)

- i wielołukowe(max.4-łukowe).

Podział ze wzg na stopień mechanicznego wyrównania: wyrównane i niewyrównane

Podział ze wzg na występowanie skolioz w różnym okresie wzrostu:

-niemowlęca, wczesno dziecięca od ½ do 3 roku

-dziecięca, 3-10r, osiąga duże wartości kątowe

-młodzieżowa czyli dorastających, w okresie pokwitania,10-14rok, najczęstszy typ, wygięcia nie są duże.

Na typy lokalizacyjne w zależności od umiejscowienia wygięcia pierwotnego, dotyczy on skolioz strukturalnych.

- pierwotne skrzywienie piersiowo-szyjne Th1-Th5 - pierwotne skrzywienie piersiowe Th6-Th12

- pierwotne skrzywienie piersiowo-lędźwiowe Th7,8-Th1,2 - pierwotne skrzywienie lędźwiowe Th11,12-L4,5 - pierwotne skrzywienie piersiowe i lędźwioweTh5,6-Th11,12

* Pierwotne skrzywienie piersiowo-szyjne:

wygięcie pierwotne jest umiejscowione w górnym odcinku piersiowym Th1-Th5, ze szczytem wygięcia przypadającym na Th3 i wypukłością jest zwrócone w lewo. Wygięcia wtórne umiejscawiają się w okolicy odcinka szyjnego i górnego piersiowego. Jest to bardzo rzadki rodzaj skrzywienia, szpeci sylwetkę chorego, bo widoczny jest garb żebrowy.

* Pierwotne skrzywienie piersiowe: (częste 58%)

wygięcie pierwotne umiejscawia się w odcinku Th6-Th12, ze szczytem przypadającym na Th9. Zazwyczaj jest prawostronne. Wygięcia wyrównawcze obejmują: odcinki L1-L4 „dolne” wygięcia wyrównawcze oraz Th1-Th5 „górne” wygięcie wyrównawcze. Występuje tutaj zniekształcenie klatki piersiowej, garb żebrowy, barki są na nierównym poziomie. W dużym skrzywieniu dochodzi do niewydolności układu oddechowego, krążeniowego, a nawet może dojść do porażenia kończyn dolnych w następstwie rozciągnięcia lub ucisku rdzenia na szczycie skrzywienia. Cechuje się największą tendencją do progresji.

* Pierwotne skrzywienie piersiowo-lędźwiowe:

wygięcie pierwotne umiejscawia się w odcinku Th7,8-L1,2. Charakteryzuje się częstym skierowaniem wygięcia pierwotnego w lewo i górną kompensacją, ze strony odcinków nie objętych wygięciem pierwotnym.

* Pierwotne skrzywienie lędźwiowe:

wygięcie pierwotne umiejscawia się w odcinku Th11,12-L3,5. Skierowane jest wypukłością w stronę lewą, jeden odcinek wyrównawczy znajduje się w odcinku L4,5, drugie wygięcie wyrównawcze obejmuje odcinek Th4-Th10. Skrzywienie to ujawnia się późno po 13 roku życia u dziewcząt, postępuje powoli, rzadko osiąga duże wartości kątowe, mało widoczne, mało szpeci sylwetkę, pojawiają się dolegliwości bólowe około 20 roku życia.

* Podwójne skrzywienie piersiowe i lędźwiowe:

wygięcie pierwotne obejmuje odcinek Th5,6-Th11,12. Skierowane jest w prawo. Wygięcie lędźwiowe umiejscowione jest w odcinku Th11,12-L3,4 i jest skierowane w lewo. Wartość kątowa i długość obu wygięć pierwotnych są w przybliżeniu równe i wzajemnie się równoważą, nieznacznie szpeci sylwetkę, może pojawiać się po 3 roku życia.

Podział na typy chronologiczne - według Jamesa,

dotyczą skolioz idiopatycznych:

I typ „ niemowlęcia” - scoliosis infantylis, pojawia się przed 3 roku życia, pomiędzy 6-24 miesiącem życia, dotyczy chłopców. Wygięcie pierwotne umiejscowione jest w odcinku piersiowym, przeważnie lewostronne. Wyróżniamy 2 podtypy:

A. Skolioza „niemowlęca postępująca” - ma największą tendencję do progresji, gdy zaniedbamy to może przekroczyć 100%.

B. Skolioza „niemowlęcia cofająca się” - samoistnie ustępuje przed 4 rokiem życia.

II typ „dziecięcy” - skoliosis juwenilis, pojawia się między 3 a 10 rokiem życia, głównie 5-8 lat, długi okres progresji.

III typ „młodzieńczy” - skoliosis adolescentum, pojawia się między 10 a 14 rokiem życia, najczęstszy ze wszystkich skolioz idiopatycznych.

Podział ze względu na wielkość kąta skrzywienia:

♦Podział Czaklina:

I stopień skrzywienia - zaburzenia osi kręgosłupa występują tylko w pozycji stojącej, znikają całkowicie w pozycji leżącej, na rentgenie wielkość skrzywienie nie przekracza 100.

II stopień skrzywienia - wyraźnie widoczne, ale nieutrwalone, wielkość kąta skrzywienia wynosi od 10-200, na zdjęciach rentgenowskich uwidacznia się obrót kręgów.

III stopień skrzywienia - skrzywienie utrwalone z rotacją, miernie wyrażonym garbem żebrowym, występuje skrzywienie wyrównawcze 25-500.

IV stopień skrzywienia - kifoskoliozy z dużą rotacją, wtórnymi skrzywieniami, utrwalonym garbem żebrowym, transpozycją tułowia i zmianami w narządach wewnętrznych, wielkość kątowa od 50-900.

♦Podział Bogdanowa:

I stopnia - do 200 II stopnia - 20-400 III stopnia - 40-600 IV stopnia - 600

♦Podział Ponsetiego i Fridmana: I małe - poniżej 400 II umiarkowane - 40-600 III duże, poważne - 60-800 IV bardzo poważne - powyżej 800.

♦Podział Jamesa: I łagodne - do 700 II poważne - 70-1000 III bardzo poważne - powyżej 1000

♦Podział Grucy:

I stopień - występują zmiany mięśniowo-więzadłowe bez zniekształceń kostnych. Objawy kliniczne nie są duże. Na zdjęciach RTG skrzywienia nie przekraczają wielkości kątowej 300 - według Cobba.

II stopień - występują zmiany strukturalne w kręgach i krążkach międzykręgowych. Osoba badana klinicznie przez czynne napięcie mięśni nie może zmniejszyć skrzywienia. Bierna korekcja powoduje tylko niewielką poprawę osi kręgosłupa. Występuje znaczna rotacja z wyraźnym garbem żebrowym. Wartość kąta skrzywienia mieści się w granicach 30-600.

III stopień - jest wynikiem daleko posuniętych zmian strukturalnych. Na zdjęciach radiologicznych widoczne sklinowacenie kręgów i ich torsja. Wartość kątowa skrzywienia, pomimo korekcji biernej, przekracza 600.

BADANIE KLINICZNE I RADIOLOGICZNE SKOLIOZ.

1. Objawy skoliotyczne - prostym sposobem udokumentowania objaw skoliotycznych jest podział według, Wejsfloga, który podzielił objawy skoliotyczne na 3 grupy, w zależności od wielkości zmian deformacyjnych w układzie narządu ruchu. Zgodnie z tym podziałem wyróżniamy objawy skoliozy I, II, III rzędu.

Objawy skoliotyczne:

● I rzędu - to zmiany dotyczące kręgosłupa wraz z kością krzyżową.

● II rzędu - to zmiany dotyczące elementów szkieletowych bezpośrednio związanych z kręgosłupem.

● III rzędu - to zmiany dotyczące dalszych odcinków narządu ruchu.

♥ Objawy skoliotyczne I rzędu:

Występuje: wygięcie kręgosłupa boczne, przednio-tylne, rotacja kręgów, torsja, sklinowacenie. Ważna tutaj jest identyfikacja wygięcia pierwotnego, które określa się na podstawie badania klinicznego i RTG. Jeżeli istnieją „3 wygięcia”, to środkowe z nich będzie wygięciem pierwotnym. Jeżeli są „4 wygięcia” boczne to 2 środkowe są wygięciami pierwotnymi. Wygięcie pierwotne ma kształt łuku, który jest regulowany i równy w swoich połówkach. Poza tym wygięcie pierwotne jest największe i najbardziej utrwalone oraz wykazuje większe zmiany strukturalne w postaci sklinowacenia i torsji kręgów. Rotacja - jest to obrotowe odchylenie kręgów w stosunku do płaszczyzny strzałkowej i czołowej, a torsja - jest to odchylenie od ich symetrii.

♥ Objawy skoliotyczne II rzędu:

Występuje garb żebrowy tylny po stronie wypukłej, najwyższy na szczycie skrzywienia, a po stronie wklęsłej wgłębienie żebrowe tylne, które jest najniższe na wysokości szczytu skrzywienia. W przedniej części klatki piersiowej wytwarza się po stronie wypukłej wgłębienie, a po stronie wklęsłej garb żebrowy przedni.

Dalszymi objawami skoliotycznymi II rzędu są: - przesunięcie klatki piersiowej w stronę wypukłą, - nachylenie klatki piersiowej, - torsja klatki piersiowej,

- wystawanie biodra.

♥ Objawy skoliotyczne III rzędu:

Trójkąt tułowiowo-ramienny utworzony jest przez linię biodra, klatkę piersiową i zwisające swobodnie ramiona. Trójkąt ten pogłębia się po stronie wklęsłości. Zmienia się ustawienie łopatek - łopatka po stronie wypukłej jest uniesiona, oddalona od linii wyrostków kolczystych i zrotowania na zewnątrz. Oprócz różnicy w ustawieniu dolnego kąta łopatki obserwujemy też asymetrię barków.

2. Badanie obejmuje:

A. Wywiad - gdzie uwzględniamy:

- wiek dziecka w momencie zaobserwowania skrzywienia,

- przebieg dotychczasowego leczenia,

- przebyte choroby,

- wywiady z rodziną przeprowadzane pod kątem występowania podobnych deformacji.

B. Badanie kliniczne - badanie rozpoczynamy od oglądania badanego „od tyłu”. Celem określenia symetrii prawej i lewej strony, rzutujemy z guzowatości potylicznej pion, który przy postawie prawidłowej powinien się pokrywać z wyrostkami kolczastymi kręgosłupa, szparą międzypośladkową i padać na podłoże w miejscu styku obu pięt. Odchylenie osi kręgosłupa od linii rzutu pionu poza szparę międzypośladkową lub poza miejsce styku pięt świadczy o nie wyrównaniu osi kręgosłupa. Obserwujemy postawę pacjenta patrząc na niego z tyłu i oceniamy symetrię położenia punktów topograficznych po obu stronach ciała. Są to: wyrostki sutkowe kości skroniowych, wyrostki barkowe łopatek, dolne kąty łopatek, łuki żebrowe, najwyższe punkty talerzy kości biodrowych, szczyty krętarzy większych, linie dołów podkolanowych, szczyty kostek zewnętrznych. Linie przeprowadzone między tymi punktami powinny być prostopadłe do linii pionu kręgosłupa oraz dzielone przez prostopadłą na połowę.

Podobne badanie przeprowadzamy od „przodu” w płaszczyźnie czołowej. Przy prawidłowej postawie pion powinien przebiegać przez: środek brody, wcięcie jarzmowe mostka, wyrostek mieczykowaty, pępek, środek spojenia łonowego. Dalej sprawdzamy symetrię ustawienia wyrostków barkowych, łuków żebrowych, kolców biodrowych przednich górnych. Ważnym elementem badania skolioz jest badanie w skłonie do przodu - test Bertranda. Pozwala on dostrzec asymetrię pleców, nawet w przypadku braku jeszcze kostnego garbu żebrowego. Podczas badania skolioz należy zwrócić uwagę na równe ustawienie stóp (najlepiej polecić badanemu, aby stanął przed narysowana linią). Nogi w stawach kolanowych powinny być wyprostowane, głowa i ramiona luźno zwisać.

C. Badanie radiologiczne - zdjęcie wykonuje się w pozycji stojącej oraz leżącej, dla wykazania różnicy wartości kątowych wygięć w różnych pozycjach. Można też wykonać zdjęcie w zwisie lub w maksymalnym skłonie w bok (zawsze w kierunku wypukłości skrzywienia) lub też na boku po stronie wklęsłej skrzywienia.

Na podstawie zdjęcia rentgenowskiego ustala się:

- rozległość i wielkość skrzywień bocznych, - zmiany strukturalne, - rotację i torsję, - stopień wyrównania mechanicznego, - stopień utrwalenia zmian, - etap wzrostu kręgosłupa testem Rissera.

Pozwala to na właściwe rozpoznanie, rokowanie, kontrolę i ocenę leczenia.

ZMIANY W KRĘGACH W S PŁASZCZYZNACH:

1.pł. Strzałkowej(trzon ulega obniżeniu w cz tylnej)

2.pł czołowej(sklinowacenie trzonu, największe na szczycie skoliozy, najbardziej sklinowaciały trzon nazywa się szczytowym, zwężeniu ulegają krążki międzykręgowe)

3. pł poprzeczna(rotacja kręgu, wyrostek kolczysty zwraca się w stronę wklęsłości skrzywienia, a trzon kręgu w stronę wypukłości skrzywienia)

Na wszystkie zmiany w tych płaszczyznach nakłada się torsja(skręcenie).

LECZENIE BOCZNYCH SKRZYWIEŃ KRĘGOSŁUPA

Ogólnym celem oddziaływania leczniczego w przypadku skolioz jest utrzymanie dobrej postawy ciała i dobrego stanu ogólnego, a w odniesieniu do samej deformacji usunięcie lub zmniejszenie zniekształcenia, utrwalenie uzyskanej korekcji oraz zatrzymanie lub spowolnienie postępu zniekształcenia.

Do podstawowych środków leczenia skolioz zaliczamy:

- środki profilaktyczne - leczenie ułożeniowe, - wyciągi,

- stosowanie gorsetów i innych pomocy ortopedycznych, - leczenie operacyjne,

- usprawnianie.

ŚRODKI PROFILAKTYCZNE:

Obejmują reżim zmierzający do częściowego wyeliminowania niekorzystnego oddziaływania siły ciążenia na skrzywiony kręgosłup. Podstawowe znaczenie ma tutaj eliminowanie zbędnych obciążeń (np. dźwigania, wstrząsów, skoków), a także utrzymywanie poprawnej postawy ciała w trakcie codziennych sytuacji życiowych.

KINEZYTERAPIA: W wieku niemowlęcym poza ćwiczeniami stosuje się układanie dziecka na brzuchu. Gdy skrzywienie przekracza 20-250 i wykazuje skłonność do progresji, konieczne jest zaopatrzenie w postaci gorsetu lub aparatu korygującego, a nawet łóżeczek korekcyjnych. W skoliozach idiopatycznych I stopnia stosuje się odpowiednio dobrane ćwiczenia ogólnokondycyjne, kształtujące prawidłową postawę, wzmacniające mięśnie stabilizując kręgosłup. Należy zapewnić dziecku aktywność ruchową, nie zwalniać z lekcji w-f. Stosujemy system ćw. korekcyjno-redresyjnych jako działanie antagonistyczne do naturalnego mechanizmu rozwoju skoliozy .Stosuje się ćw. w wodzie asymetryczne, oddechowe asymetryczne, ćw.derotacyjne. Nie powinno się wykonywać ćw. grupowych, ćw. wzmacniających grzbiet przy lordoskoliozie i zmniejszonej kyfozie piersiowej.

LECZENIE UŁOŻENIOWE

Ma działanie odciążające i korekcyjne. W celu odciążenia zaleca się by osoba z bsk około 2-3h dziennie spędzała w pozycji leżącej przodem lub tyłem. Natomiast wartość korekcyjną ma pozycja leżąca bokiem na dość twardym podłożu z wklęsłością skrzywienia skierowaną w stronę podłoża.

WYCIĄGI

Służą rozciągnięciu skróconych miękkich elementów przykręgosłupowych. Stosowane są przede wszystkim w lecznictwie zamkniętym jako przygotowanie do leczenia operacyjnego ,bądź z zastosowaniem gorsetu ortopedycznego. Najczęściej stosuje się wyciąg za głowę z przeciwciągiem za miednice. Można tez stosować wyciąg grawitacyjny (zwis odwrotny tzn. głowa w dół z dodatkowym obciążeniem zakładanym na głowę pacjenta. Zwykle te wyciągi stosuje się przez okres 4-8 tygodni przed operacja.

GORSETY ORTOPEDYCZNE

Do leczenia gorsetem korekcyjnym kwalifikuje się młodocianych ze skrzywieniem nieprzekraczającym 350,progresją roczną o wartości kątowej 5-100 i ujemnym testem Rissera .Podstawowe zadania jakie powinien spełniać gorset to :uzyskanie w gorsecie przynajmniej 50% korekcji skrzywienia z potwierdzeniem radiologicznym, zabezpieczenie dziecka przed niekorzystnym działaniem gorsetu, powodującym wtórną deformacje sylwetki, niewygody lub otarcia oraz prostota w obsłudze dla dziecka i rodziców.

Gorset Milwaukee:zbudowany z kosza biodrowego osadzonego na miednicy, szyny przednie i tylne, pierścień tylny, dwie peloty(jedna potyliczna, druga podbródkowa)pelota detorsyjna. Oparcie o talerze biodrowe kosza, podparcie żuchwy i potylicy odciąża kręgosłup, pelota detorsyjna naciska na skrzywienie pierwotne.Jest on zaopatrzeniem ortopedycznym najmniej akceptowanym przez dzieci ;nadaje się do skoliozy szyjno-piersiowych, piersiowych i niższych; nosi się go prze 22-23h/dobę, reszta czasu na cwiczenia i toaletę. Przeciwwskazany powyżej 90stopni skoliozy. Cele tego gorsetu to: zadziałanie siłami korekcyjnymi na zdeformowaną okolice tułowia, podparcie masy ciała, odciąża kręgosłup.

Gorset bostoński jest stosowany w skoliozach lędźwiowych. Charakterystyczny dla niego jest przedłużony kosz biodrowy z płyty polietylenowej.

Gorset Chenau. To gorset podramienny (prawie niewidoczny). Jest on nowoczesnym, pełnokontaktowym i działającym derotacyjnie gorsetem w skoliozach piersiowych, piersiowo-lędźwiowych i lędźwiowych. Celem gorsetu jest trójpłaszczyznowa korekcja skoliozy, do której dochodzi przez kombinację wielopunktowych sił nacisku na zdeformowany skrzywieniem tułów. Integralną częścią gorsetu są peloty korekcyjne wywołujące strefy nacisku. Gorset zawiera również strefy obciążające tzw okna które przemieszczają tułów w porządanym kierunku.

LECZENIE SKOLIOZ IDIOPATYCZNYCH. Leczenie skoliozy zaczyna się zaraz po jej rozpoznaniu. Sposób i metody zależą od wielkości kątowej skrzywienia, lokalizacji, typu skoliozy oraz wieku dziecka czy młodocianego. Współczesne metody leczenia nieoperacyjnego opierają się na systematycznych ćwiczeniach, a w uzasadnionych przypadkach -odpowiednio dobranego zaopatrzenia ortopedycznego to znaczy gorsetów ortopedycznych, ortopedycznych uzupełnienie mogą stanowić elektrostymulacje .

LECZENIE OPERACYJNE

O zakwalifikowaniu do zabiegu operacyjnego decyduje przede wszystkim mała skuteczność

leczenia zachowawczego niektórych skrzywień oraz znaczny ich stopień niegwarantujący

zatrzymania postępu skrzywienia po zakończeniu wzrostu osobnika. LECZENIE OPERACYJNE SKOLIOZ.Bez względu na metodę leczenia operacyjnego zabieg operacyjny musi być poprzedzony przygotowaniem , które ma na celu: wzmocnienie tzw. gorsetu mięśniowego, poprawę postawy ciała i kondycji ogólnej dziecka, stosujemy ćwiczenia elongacyjne, rozluźniające aparat więzadłowo-mięśniowy, zwiększenie wydolności krążeniowo oddechowej, adaptację układu więzadłowo-torebkowego naczyń i korzeni nerwów. Kinezyterapia obejmuję więc: ćw.ogólnokondycyjne, ćw. w basenie, ćw. stacyjne, ćw. w autokorektorze, autowyciąg 3-4 godzinny.

Metoda Harringtona.W metodzie tej zakłada się metalowy dystraktor po stronie wklęsłej skrzywienia. Dystraktor opiera się na specjalnych hakach, które stanowią punkty przyłożenia siły korekcyjnej działającej wzdłuż kręgosłupa. Jednocześnie usztywnia się operacyjnie skorygowaną część kręgosłupa(spondylodeza). Po operacji należy nosić gorset ortopedyczny.

Metoda Cortela-Dubousseta polega na trójpłaszczyznowej korekcj skoliozy kręgosłupa, po zabiegu konstrukcja tworzy sztywną prostokątną ramę zezwalającą na zrezygnowanie z jakiegokolwiek dodatkowego unieruchomienia po operacji.

Kinezyterapia po zabiegu operacyjnym. Gdy dziecko jest w gorsecie lub bez zewnętrznej stabilizacji, stosuje się napinanie izometryczne mięśni grzbietu sterowane górą( obręczą barkową , kończynami górnymi i głową) i dołem(obręczą biodrową i kończynami dolnymi), a także ćw. wzmacniające mięśnie obręczy barkowej , biodrowej oraz ćw. oddechowe.

USPRAWNIANIE

to całokształt postępowań kinezyterapeutycznych,

które u dzieci ze skoliozą ma na celu:

1). poprawić sprawność układu krążenia i oddechowego

2). poprawić wydolność i ogólną sprawność fizyczną

3). reedukację posturalną - obejmuje:

♥ korekcje wady, - czyli usunięcie lub zmniejszenie zniekształcenia. Środkiem do realizacji tego są rozmaite ćwiczenia korekcyjne, które wymagają starannego, odpowiedniego doboru ich pozycji do ich przeprowadzenia. Pozycja dobrze dobrana stabilizuje określone odcinki ciała, stwarza optymalne warunki korekcji oraz pożądane warunki przy określonych grupach mięśniowych. Samą korekcję uzyskuje się poprzez odpowiednie ćwiczenia, których istotnym elementem są zmiany wzajemnego ułożenia obręczy barkowej i biodrowej oraz wydłużanie kręgosłupa (elongacja). Przykładami tego rodzaju korekcji są ćwiczenia

stosowane w rożnego rodzaju metodach np.

* w metodzie Klappa - występuje połączenie działania pozycji odciążającej z rozmaitymi ruchami kończyn górnych i dolnych, korygującymi wadę - głownie poprzez zmianę wzajemnego ustawienia obu obręczy. Są to ćwiczenia asymetryczne, w których obie składowe (pozycja i ruch kończyn) ułatwiają odpowiednie oddziaływanie na wybrany odcinek kręgosłupa.

* w metodzie Schroth'a - uzyskuje się lokalne korygowanie wady poprzez odpowiednie ćwiczenia wspomagane oddechem. Oddech spełnia tutaj rolę wiodącą, wynikającą z faktu, iż poszczególnym fazom oddechowym odpowiadają określone ruchy przede wszystkim kręgów i żeber. W związku, z czym poprzez właściwe sterowanie oddechem można uzyskać dalszą korekcję ukierunkowaną np. na określoną składową wady oraz wzmacniać mięśnie tworzące później najwłaściwszy gorset mięśniowy.

♥ wyrobienie wytrzymałości posturalnej, - czyli zdolności długotrwałego utrzymywania postawy korygowanej odbywa się poprzez kształtowanie siły i wytrzymałości mięśni posturalnych. Stosuje się, więc ćwiczenia siłowo-wytrzymałościowe przeprowadzone jako ćwiczenia izometryczne (z dużym oporem), zawsze jednak w odpowiedniej pozycji umożliwiającej uprzednie skorygowanie wady.

♥ kształtowanie nawyków prawidłowej postawy.

3. BADANIE RUCHOMOŚCI KRĘGOSŁUPA:

TEST PALCE-PODŁOGA -badamy ruchomość całego kręgosłupa.

WYWIAD

1.WIEK, PŁEĆ, WYKONYWANA PRACA, SPORT

2.SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE BÓLU:

-OD, KIEDY BOLI: *do 2 tyg.- okres ostry; *2 tyg.-2 mies.-okres podostry * >2-3mies-okres przewlekły

3.Z CZYM PACJENT ŁĄCZY BÓL: - najczęściej ruch; dźwignięcie; -stres; -przeciążenia; -owianie, przemarznięcie; -bez przyczyny;

4. MIEJSCE BÓLU, LOKALIZACJA:

LUMBALGIA-ból okolicy lędźwiowej i pośladka;

ISCHIALGIA-rwa kulszowa, nerw kulszowy, ból idzie nogą do pięty (im niżej zejdzie tym dysk jest bardziej uszkodzony);

FEMORALGIA- ból uda -przedniej powierzchni.

5. RODZAJ BÓLU: np. głęboki, silny, rwący, piekący.

6.ZACHOWANIE SIĘ BÓLU PRZY KASZLU I KICHANIU

7. ZACHOWANIE SIĘ BÓLU PRZY WYSIŁKU

8. ZACHOWANIE SIĘ BÓLU PRZY SZYBKIM MARSZU: CHOROBA MIAŻDŻYC TĘTNIC KKD - zmniejsz. średnica tętnic (oglądacze wystaw) chromanie przystankowe-ból pojawiający się przy chodzie, dlatego co kawałek trzeba się zatrzymać, aby ból zmalał(zwiększamy wtedy odżywianie mm, krew dopływa do większych narządów).

9. INNE DOLEGLIWOŚCI OPRÓCZ BÓLU: np. osłabienie kończyn, zaburzenia czucia, zaburzenia zwieraczy.

10. JAK BYŁ PACJENT LECZONY DO TEJ PORY: poprzednie epizody bólu.

11.INNE CHOROBY.

WYPUKLINA-(protrusio disci)- przesunięcie się jądra miażdżystego, ale pierścień nie ulega przerwaniu.

PRZEPUKLINA-(prolapsus nuklei) jądra miażdżystego, włókna pierścienia ulegają przerwaniu i jądro miażdżyste przemieszcza się.

Choroby dysku najczęściej dotyczą ludzi w wieku 40lat.

KRĘGOZMYK -przesunięcie wobec siebie 2 trzonów kręgów; charakterystyczne przy tej chorobie to szybkie przejście i oparcie się o coś, pochylając się do przodu (to przynosi ulgę).

ZESPOŁY BÓLOWE LĘDŻWIOEGO ODC KRĘGOSŁUPA to jeden z podstawowych problemów społecznych. Około 80% ludzi w swoim życiu, chociaż raz cierpi z powodu bólu kręgosłupa. Zmiany mogą toczyć się w obrębie samego kręgosłupa lub mieć przyczynę ogólnoustrojowej patologii. Mimo doskonałej diagnostyki ustalenia w każdym przypadku przyczyny bólów kręgosłupa jest trudne a czasem niemożliwe. Niezmiernie ważne jest znalezienie i wykluczenie zmian patologicznej kręgosłupa lub w innych narządach mających wpływ na jego funkcje. W 85% przyczyną bólu jest krążek międzykręgowy, pozostałe przyczyny to: zmiany zwyrodnieniowe w stawach między wyrostkowych, urazy zapalenia, guzy, wady anatomiczne, kręgozmyk, schorzenia ginekologiczne, zaburzenia reumatyczne i statyczne. Z wiekiem następuje zmniejszenie ilości wody w jądrze krążka między kręg. W wieku 30 lat zmienia się struktura jądra krążka międzykręgowego powolny proces zwyrodnienia, przemieszczenie, włóknienie.

W ostrych bólach nie badamy ruchliwości odcinków ciała. Zaczynamy badanie od ruchów, które nie sprawiają bólu.

Objawy neurologiczne badamy:

objawy korzeniowe: OBJAW LASEQUEA pacjent leży na plecach, unosimy KD wyprostowaną ku górze. Pacjent odczuwa ból w okolicy lędźwiowej. Kąt podniesienia nie powinien przewyższać 30-40o naciągamy wtedy nerw, który przez wypuklinę ma do pokonania większą drogę i bardziej boli. Ból pod kolanem to objaw tylko przykurczu m kulszowo-goleniowego.

OBJAW MACKIEWICZA pacjent leży na brzuchu zginamy nogę w kolanie i wykonujemy przeprost w stawie biodrowym. Pacjent odczuwa ból w odcinku lędźwiowym i przednią stroną uda.

Badanie czucia-najczęściej obniżone lub przeczulica.

ODRUCHY reakcja organizmu przez bodziec, mogą być osłabione, zniesione. Odruch kolanowy L2-L4. Odruch skokowy S1-S2.

Zakończenie leczenia bez zdjęcia RTG jest niepoprawne.

Zachowawcze leczenie bólów:

*okres ostry - leżenie wygodne, leki przeciwbólowe-Duże, łagodne ciepło - owinięcie kocem szalem, ćwiczenia mm brzucha. Leżeć na boku nogi podgięte do brzucha lub leżenie na plecach nogi zgięte w kolanach do kąta prostego.

*okres podostry - odciążamy kręgosłup, dajemy kule, można wprowadzić ćw, fizjoterapie, wyciągi i wzmacniamy mm grzbietu. Uświadamianie, (co zmienić w pracy, jak postępować, chodzić)

*okres przewlekły - profilaktyka nawrotów, fizjoterapia, wzmacnianie gorsetu mm.

Leczenie operacyjne - rzadko, 1-10% wymaga leczenia operacyjnego jej efekt są bardzo różne

USZKODZENIA NERWÓW WG STOPNIA USZKODZENIA:

NEUROPRAXJA przejściowe zablokowanie czynności nerwu bez zmian strukturalnych;

AXONOTMESIS zniszczenie włókien osiowych z zachowaniem osłonek, możliwy jest całkowity powrót funkcji po czasowym jej wyłączeniu;

NEUROTMESIS całkowite przerwanie włókien osiowych i osłonek nerwu z nieodwracalnym ubytkiem czynności

PRZYCZYNY USZKODZEŃ NERWÓW:

-Urazy: -ucisk, -naciągnięcia -rozciągnięcia, -przecięcie, -zmiażdżenie, -niedokrwienie

-Procesy zapalne: ~zaburzenia metaboliczne, np. cukrzyca, toksyny(uszkodzenie wielu nerwów); nowotwory; ~zaburzenia naczyniowe; ~wady wrodzone, procesy zapalne i zwyrodnieniowe.

OBJAWY USZKODZENIA NERWU:

^niedowłady i porażenia, ^zaburzenia czucia, ^napięcie mm obniżone, ^bardzo duże, masywne zaniki mm, ^obniżenie i zniesienie odruchów, ^odczyn zwyrodnienia elektrycznego, ^zaburzenie przewodnictwa nerwowego, ^zmiany w EMG, ^zaburzenia naczynioruchowe, ^drżenia pęczkowe, ^bóle i parestezje.

EMG-elektromiograf służy do określenia czynności elektrycznej wytwarzanej przez m. W EMG klinicznym rejestruje się potencjały wykrywane elektrodami igłowymi wprowadzonymi do mm szkieletowych. Aktywność bioelektryczna jest obserwowana na ekranie oscyloskopu i oceniana jest ilościowo. Odnerwiony m objawia spontaniczną elektryczność w spoczynku. W m zdrowym znajdującym się w spoczynku nie ma żadnej zmiany elektromiografu. Zmiany elektromiografu dowodzą obiektywnie dysfunkcje jednostki ruchowej i umożliwiają umiejscowienie procesu chorobowego (neuron, czy wł. mięśniowe, złącze nerwowo-mięśniowe).

POSTĘPOWANIE: Ogólne zasady w rehabilitacji:

*stała temp.(temp. wyższa niż temp. ciała)-noszenie ocieplaczy i zabiegi cieplne; * zapobieganie zanikom(elektrostymulacje, ćwiczenia w zależności od siły, ćw. w odciążeniu; *prawidłowe ułożenie poprzez temblaki, łuski szyny, podciągi; *utrzymanie prawidłowego zakresu ruchu; *reedukacja; *ćw. kontralateralne i synergistyczne; *zabiegi fizykalne, przeciwbólowe; *terapia zajęciowa; *zaopatrzenie ortopedyczne(dobrane indywidualnie dla każdego pacjenta); *leczenie operacyjne.

4. PRZYCZYNY I NASTĘPSTWA URAZÓW RĘGOSŁUPA. Rehabilitacja chorych po urazach rdzenia z porażeniami.(Zasady oceny sprawności funkcjonalnej, etapy usprawniania).

PRZYCZYNY URAZÓW RDZENIA:

- upadki z wysokości - wypadki samochodowe - urazy sportowe

MECHANIZM URAZU:

-zgięciowy -powstaje w wyniku zadziałania sił urazowych na potyliczną część czaszki i okolicę grzbietu. Dochodzi do rozerwania więzadeł między- i nadkolcowych, rozerwanie lub rozciągnięcie torebek stawowych międzykręgowych, zwichnięcie stawów uszkodzenie krążka międzykręgowego (upadki z drzewa, dachu).

Postępowanie: złamanie przy odcinku szyjnym -wyciąg czaszkowy, odc piersiowy i lędźwiow - gorset gipsowy lub ortopedyczny. Zwichnięcie odcinka piersiowego i lędźwiowego leczy się operacyjnie

-wyprostny- siły urazowe działają od przodu. Dochodzi do rozerwania więzadła podłużnego przedniego, uszkodz krażka międzykręgowego. (wypadki na rowerze, samochodowe)

Postepowanie : kołnierz ortopedyczny. W niestabilnych złamaniach leczenie operacyjne

-kompresyjny- są to przeważnie upadki z wysokości na pośladki. Duża siła podczas upadku prowadzi do zmiażdżenia i rozkawałkowania trzonu kręgu a odłamu mogą się dostawać do rdzenia kręgowego. Występuje małe prawdopodobieństwo uszkodzenia rdzenia

Postępowanie: kołnierz ortopedyczny. Przy większym uszkodz wyciąg czaszkowy. Zmiażdżenie trzonu lub gdy jego odłamy kostne z rdzenia leczy się operacyjnie

OBJAWY

1. okres wstrząsu rdzeniowego (ostry 3-4 tyg)- zahamowanie czynności ruchowo- czuciowych(szok rdzeniowy), zniesienie czucia, zahamowanie odruchów i czynności dowolnych mięśni, zab. f. ukł. moczowego, oddechowego, płciowego, pokarmowego, zmiany skórne (odleżyny)

2. okres regeneracyjno-kompensacyjny (cofanie się objawów) trwa 3-4 miesiace.

Pojawia się spastyka jako wyraz uszkodz drogi korowo-rdzeniowej.

3. okres stabilizacji fizjopatologicznej trwa 6-24 mc. Utrwalanie się zmian nieodwracalnych. nasilenie spastyki, zab narządu ruchu związanego z unieruchomieniem (przykurcze, osteoporoza, kostnienia pozaszkieletowe, złamania)

4. okres adaptacji. Utrwalone zaburzenia w układach, zmiany psychiczne

Objawy uszkodzeń są także ściśle związane z poziomem uszkodzeń.

C5 i wyżej>nie można odzyskać sprawności. Wózek

C7> możliwość częściowej samoobsługi

Th6>pełna samoobsługa i chód po równym terenie z stabilizacją miednicy

Th12>chód o kulach po nierównym terenie

L2 > samodzielny chód (w wysokich aparatach )

L5 > Łuski na staw skokowy (opada stopa)

POWIKŁANIA

-płucne szczególnie w wysokich uszkodz (pow C5 uszkodz nerwu przeponowego (respirator)

-moczowe zachamow. czynności oś nerwowych w segmencie krzyżowym rdzenia. Zniesienine wydalania moczu (cewnik)

- skostnienia neurogenne- zwapnienia okołostawowe (biodro, łokcie, kolana)

REHABILITACJA

1.okres bezwzględnego unieruchomienia. (do 3mc) celem jest zapobieganie powikłaniom płucnym i urologicznym, odleżynom, przykurczom, deformacją, zanikiem mięsni, i spadkiem wydolności ogólnej. Materace przeciwodleżeniowe, podpórki pod stopy, zmiany pozycji co 2 godz, Ćw. oddechowe, bierne później czynne.

2.okres od pionizacji do wypisu. Jego rozpoczęcie jest uwarunkowane uzyskaniem dostatecznej stabilności kręgosłupa. Pionizacja na stole pionizacyjnym, siadanie na łóżku, przechodzenie z łóżka na wózek. Nauka lokomocji. Ćw ogólnousprawniające i ćw

Samoobsługi (ubierania się)

3.okres późny do końca życia. Poinstruowanie rodziny, turnusy rehabilitacyjne, pomoc psychologiczna, regulacja czynności pęcherza moczowego, przystosowanie domu czyli likwidacja barier architektonicznych, szukanie pracy.

5. ZESPOŁY BÓLOWE KRĘGOSŁUPA W ODC. SZYJNYM I LĘDZWIOWYM-najczęstsze przyczyny, zasady profilaktyki i leczenia fizjoterapeutycznego (choroba dyskowa, zmiany zwyrodnieniowe, kręgozmyki, cieśń kanału i inne).

Przyczyny bólów kręgosłupa :-zaburzenia rozwojowe - nieprawidłowe wykształcenie krzywizn

- przebyte choroby kręgosłupa i jego otoczenia - urazy i mikrourazy - rodzaj i warunki pracy - model kulturowy życia - nadwaga - nadmierne przeciążenia - siedzący tryb życia - stan psychiczny. Czynniki wyzwalające bóle: - podnoszenie/dźwiganie 37-49% - pchanie 9-16% - ciągnięcie 5-9% - toczenie/kładzenie 5-7% - zginanie 12-15% - skręcenia tułowia 9-1- upadek/poślizgnięcie się 7-15%

Zapobieganie przeciążeniom kręgosłupa: - zapewnienie prawidłowego rozwoju krzywizn kręgosłupa - dobre miejsce pracy (krzesło) - wczesne wykrycie wad postawy

Etiologia bólów odcinka lędźwiowego kręgosłupa:

1. Zmiany w krążkach międzykręgowych - przemieszczanie jądra miażdżystego ku tyłowi - przepuklina jądra - na tle zgięciowego ustawienia kręgosłupa; zwłóknienie pierścienia, wypadnięcie jądra do kanału kręgowego - przepuklina trzonowa - guzki Schmorla - przemieszczenie jądra przez płytki graniczne do trzonu - dezintegracja jądra miażdżystego - zmiany troficzne pierścienia - zmiany zwyrodnieniowe segmentu - przeciążenia osiowe - dezintegracja jądra bez uszkodzenia pierścienia lub ze skostnieniem pierścienia, sklerotyzacja powierzchni trzonów - wyrośla brzeżne, zesztywnienie segmentu - skostnienia okołotrzonowe 2. Zmiany w stawach międzywyrostkowych - uszkodzenia - zmiany w błonie maziowej i chrząstce

Skręcenia, naderwania, zapalenia, wysięki, zrosty, uszkodzenia chrząstek, zwłóknienia torebki, przykurcze

a) rozwój typowych zmian zwyrodnieniowych (osteoartrosis)

b) zmiany w błonie maziowej - na tle zapaleń, urazów, w skutek unieruchomienia stawów c) pierwotne zmiany w chrząstce - zaburzenia enzymatyczne - zaburzenia przemiany białkowej i tłuszczowej - zaburzenia przemiany węglowodanowej - niedobór witamin A,C,E d) zmiany przeciążeniowe wyrostków stawowych

3. Zmiany w łuku kręgu - złamania powolne, przeciążeniowe cieśni łuku

- niestabilność segmentu - kręgozmyk- kręgoszczelina.Przerwanie ciągłości kostnej w części międzywyrostkowej łuku; przemieszczenie ku przodowi trzonu przedniej części łuku z wyrostkami poprzecznymi i górnymi stawowymi; najczęściej L5 i L4; często usposabia dysplazja rozwojowa łuku kręgu i długotrwałe przeciążenia; niestabilność segmentu może być wynikiem unieruchomienia niższego segmentu;

4. Patologia tkanek miękkich a) uszkodzenia więzadeł : - naciągnięcia, naderwania, rozerwania (ostre) - uszkodzenia przewlekłe - mikrourazy - prowadzą do odczynów zwyrodnieniowych i zespołów bólowych - nadmierna kifoza piersiowa (przeciążenie więzadeł międzykolcowych) - nadmierna lordoza lędźwiowa - ucisk więzadeł miedzykolczystych - martwica - skrócenie kończyny dolnej - naprężenie więzadeł lędźwiowo-miedniczych

b) patologia mięśni

- zespoły miasteniczne - osłabienie mięśni - zespół miotoniczny - tężcowy skurcz mięśnia na każdy bodziec - zespół miodystroficzny - zmiany zapalne mięśni - patologia przyczepów mięśniowych, zwyrodnienia, naderwania

5. Uszkodzenie korzeni nerwowych

Drażnienie, pociąganie, tarcie, ucisk, objawy korzeniowe, ból, zaburzenia czucia, niedowłady; drażnienie korzeni grzbietowych - bóle w segmencie; drażnienie korzeni brzusznych - ból korzeniowy na obwodzie

6. Zaburzenia mineralizacji kości - Zaburzenia równowagi między destrukcja i odbudową kości. Osteoporoza - zmniejszenie masy kostnej. Osteomalacja - upośledzenie mineralizacji. Powodem bólów kręgosłupa są złamania trzonów (osteoporoza) i deformacja kręgosłupa (osteomalacja).

7. Ciasnota kanału kręgowego : Zwężenie, zniekształcenie światła kanałów kręgowych i korzeniowych - prowadzą do konfliktu z elementami nerwowymi - zespołów bólowych, podrażnienie i uciśnięcie struktur nerwowych.

Przyczyny: - zejście chorób, uszkodzeń krążka, stawów międzywyrostkowych

- schorzenia organiczne np. stenoza rozwojowa - obniżenie wysokości krążka, osiadanie trzonów i zwężenie kanałów korzeniowych- wyrośla chrzęstno-kostne - przemieszczanie kręgów

LECZENIE: (skuteczność 90%)

Cel leczenia : (usunać ból, rozciągnąć odcinek lędźwiowy kręgosłupa i odciążyć uciśnięte korzenie nerwowe, przywrócić dobrą postawę ciała, wzmocnić mięśnie tułowia tworząc silny „gorset mięśniowy” - w procesie przewlekłym stosujemy wyciągi - leżenie na twardym łóżku, sznurówka, gorset - ciepła poduszka elektryczna, ciepła kąpiel - delikatny masaż - diatermia - w okresie mniejszej bolesności ćwiczenia mięśni brzucha i grzbietu o stopniowo wzrastającej intensywności oraz ćwiczenia w odciążeniu.

I faza- ćw izometryczne. ID, DD, pozycja rozluźniająca, ciepłe zabiegi, lekki masaż

II faza- odciążenie 3-5 tyg, chodzenie o kulach, ćw górnej części tułowia

III faza- ćw wzmacniające, ćw w wodzie, ćw w leżeniu na brzuchu.

ALGORYTMY

Aby szybciej przywrócić chorego do normalnego życia stosuje się celowe algorytmy postępowania. Stosowane są często przy bólach niewiadomego pochodzenia, które dokuczają pacjentom.Zespół metod postępowania oparta na prawidłowościach logicznych przeznaczona dla osób, które nie po raz pierwszy zgłaszają się do lekarza z ostrym bólem”

FAZA I: Ostry ból krzyża, rwa kulszowa- ból utrzymuje się zwykle 4-6 tygodni. CEL: poprawa funkcji i/ lub poprawa w subiektywnej ocenie chorego (+), gdy nie to (-).

Wywiad i badania kliniczne (np. MR lub KT, KT/ mielografia) w celu wykluczenia zespołu ogona końskiego, itd.Dokładna diagnoza i zalecenie ćwiczeń! - Jeśli to nie pomaga stosuje się

FAZE II.W której podobnie wykonuje się badania ( morfologia krwi, choroby układowe, pierwotne choroby reumatyczne, choroby układu naczyniowego) i ocenia wyniki, zbiera się jeszcze raz wywiad i ocenia postępy rehabilitacyjne po I fazie. Ponownie zaleca się ćwiczenia i zaleca zmianę aktywności fizycznej.

Przy OSTRYCH bólach krzyża stosuje się: ostrzykiwanie przykręgosłupowe, leki przeciwbólowe, zaleca się umiarkowaną aktywność ruchową. Często taki ból promieniuje do jednej lub dwóch kończyn dolnych, obserwuje się wzrost napięcia mięśni przykręgosłupowych okolicy kręgosłupa lędźwiowo- krzyżowego oraz ograniczenie ruchomości kręgosłupa.

Zespoły bólowe ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA.

1.biomechanika, wpływ czynników zewnętrznych. Dynamika szyjnego odcinka kręgosłupa podlega działaniu różnych czynników zewnętrznych: - zmiany pozycji głowy i szyi- zmiany kształtu kręgosłupa szyjnego - izometryczne działanie grup mięśni połączonych z kręgosłupem

- działanie siły zewnętrznej na pewnym poziomie.

Niekorzystne czynniki mechaniczne w dysfunkcjach szyjnego odcinka

- niekorzystny wpływ pozycji - uniesienie ramion, stabilizacja kkg w odniesieniu do tułowia

- wpływ wibracji - mikrourazy na skutek przeniesionych ruchów: kierowcy, robotnicy, sportowcy

- niekorzystny wpływ postawy - przedłużone działanie mm dla utrzymania głowy - napięcie w tkankach przy końcowych zakresach ruchów -szyja i szyjopochodne zespoły bólowe:

a) ból miejscowy karku (skórno-mięśniowy)-zgodna lokalizacja ogniska podrażnienia z obszarem bólowym

b) ból szyjno-kręgowy głęboki symetryczny - przemijający spazm mięśniowy - niestabilność, blokada stawów, przeciążenia, mikrourazy - przewlekły-spondyloza, dyskopatie, urazy, złamania, wady rozwojowe, guzy.

c) szyjno-ramienny zespół bólowy - neurologiczny-przepuklina krążka, zapalenie, niestabilność, urazy, guzy - nerwowo-naczyniowy- dyskopatie, spondyloartroza, zapal. Mięśnia pochyłego, urazy.

1. CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW OBWODOWYCH

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęściej występująca chorobą stawów. Polega na uszkodzeniu chrząstki stawowej prowadzącym do zmian w obrębie kości w postaci sklerotyzacji warstwy podchrzęstnej oraz zapalenia błony maziowej. Zmiany zwyrodnieniowe dotyczą głównie stawów kolanowych, biodrowych oraz stawów raje Powodują one bolesność , ograniczenie ruchomości i prowadzą często do niepełnosprawności. Zmiany chorobowe tkanek miękkich okołostawowych (kaletki, ścięgna, pochewki ścięgniste, torebki stawowe) są również przyczyną dolegliwości bólowych w obrębie układu ruchu. Są one spowodowane przez urazy, a zwłaszcza mikrourazy, związane z wykonywaną pracą lub sportem, albo przez stany zapalne stawów, w których okolicy się znajdują. Przyczyny choroby mogą być

pierwotne (w których czynnik zachorowania jest nieznany, obecnie istnieją dwie teorie przyczyn pierwotnych I to teoria spadku poziomu kwasu chiarulanowego, który jest głównym składnikiem płynu stawowego, II to teoria naczyniowa - przewlekłe zaburzenia krążenia w tętnicach biodrowych)lub przyczyny wtórne (w przypadku tych przyczyn czynnik uszkadzający staw jest znany i mogą to być urazy, przebyte zapalenia stawów, zwichnięcia wrodzone, schorzenia metaboliczne.)

OBJAWY: Początkowe objawy są słabo zauważalne, powolne. Następuje osłabienie oraz uczucie zmęczenia kończyny a także ograniczenie ruchomości w stawie objętym zmiana chorobową. Ból początkowy wysiłkowy a następnie spoczynkowy, Czasem występują tzw. trzaski podczas ruchów w stawie, Pogrubienie i zniekształcenie obrysów w stawie, Niekiedy występuje odczyn zapalny w błonie maziowej stawów, Zesztywnienie stawu, Przykurcze stawowe,Charakterystyczne zmiany na zdjęciu RTG, Nadmierna sklerotyzacja

OGÓLNA ZASADY LECZENIA: Leczenie osób ze zmianami zwyrodnieniowymi jest wieloletnie,wielokierunkowe. Powinno być prowadzone systematycznie przez odpowiedni zespół lekarski. Podczas tego leczenia należy uwzględnić leczenie farmakologiczne jak również kompleksową rehabilitację. Rehabilitacje ma szczególnie znaczenie we wczesnych okresach choroby. Leczenie usprawniające ma na celu: Zapobieganie deformacjom, Leczenie istniejących deformacji, Skoncentrowanie się na najistotniejszym dla chorego miejscu dysfunkcji, Prawidłowa kompensacja czyli wyrobienie prawidłowych funkcji zastępczych Zabiegi usprawniające należy stosować zarówno w okresie ostrym oraz w okresie remisji choroby.

Ból pojawia się szczególnie po dłuższym chodzeniu, promieniują do kolana a także pośladka Następuje ograniczenie ruchomości w stawach.

Badanie RTG pokazuje: Zwężenie szczeliny stawowej, sklerotyzacja podchrzęstna powierzchni stawowych, osteofity, zmiany w istocie gąbczastej nasad. Leczenie- istnieje jedynie leczenie zapobiegawcze dalszemu postępowi choroby, nie możliwe jest całkowite wyleczenie chorego, w przypadku zaawansowanej choroby jedyną możliwością jest endoprotezoplastyka stawu.

CEL LECZENIA:

-Odciążenie stawu -redukcja masy ciała, ograniczenie chodzenia, odpowiednie noszenie

ciężarów, w razie potrzeby kule. -Zmniejszenie bolesności- zabiegi przeciwbólowe i przeciwzapalne głęboko penetrujące. -Poprawa siły mięśniowej oraz zakresu ruchu

-Zwalczanie przykurczów mięśniowych -Leczenie zachowawcze -Unikanie siedzenia na niskich fotelach -Nie można zakładać nogi na nogę gdyż może to spowodować przykurcz zgięciowy i przywiedzeniowy -Częste leżenie na brzuchu -Buty należy zakładać od tyłu -Wygodne obuwie na niezbyt wysokich obcasach

STAW KOLANOWY

Zmiany zachodzące w obrębie stawu kolanowego powodują:osłabienie kończyny, postępujące ograniczenie ruchomości stawu, dolegliwości bólowe - początkowo wysiłkowe, < następnie spoczynkowe w okolicy szpary stawowej, zaniki mięśni (zwłaszcza głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda),pogrubienie obrysów stawu kolanowego, objawy zapalenia stawu oraz płyn w jamie stawowej w okresie zaostrzeń, przykurcz zgięciowy stawu kolanowego.

Spowodowane są urazami (uszkodzenie więzadeł i łąkotek, złamania), zapaleniami (reumatoidalne zapalenie stawów, gruźlica) oraz statycznymi odchyleniami osi kończyny (koślawość, szpotawość). Częściej występują u kobiet.

LECZENIE przede wszystkim to leczenie zachowawcze z wykorzystaniem fizykoterapii oraz rehabilitacji, w przypadku zaawansowanej choroby jedyną możliwością jest endoprotezoplastyka stawu.

LECZENIE W FAZIE KIEDY WYSTĘPUJE BÓL:- stabilizator kolana, usztywnienie ograniczające

ruchy w stawie kolanowym ćw w odciążeniu, leki p/zap, po fazie bólu ćw wzmacniające mczworogłowy, ćw izometryczne, ćw z oporem, PM, Udź, krio, elektrostymulacje: jonoforeza, DD, Id, leczenia operacyjnego:

I osteotomia poprzeczna in plus z wstawieniem klina kostnego

2. osteotomia poprzeczna in minus z wycięciem klina o kącie równym wielkości deformacji po str przyśrodkowej piszczeli

osteotomia ołówkowa z przełożeniem Mina o kącie równym wielkości deformacji ze str przyśrodkowej na boczną

osteotomia poprzeczna z przełożeniem klina o kącie równym połowie wielkości deformacji ze str przyśrodkowej na boczną.

2. OPÓŹNIONY ZROST I STAW RZEKOMY.

Definicja: opóźnionym zrostem nazywamy brak zrostu kostnego po upływie czasu w jakim przeciętnie on występuje.

Przeciętny czas trwania zrostu: nKość ramienna 12tyg, kościprzedramienia 4,6,8 tyg, kręgosłup 12tyg, podudzie(nasada bliższa-12tyg, środek- 14tyg, nasada dalsza 1/3 - 16tyggorzej siego bo jest najsłabiej ukrwiona), miednica- 12tyg.

Staw rzekomy

Definicja: staw rzekomy(pseudoartchrosis) nazywamy brak zrostu kostnego utrzymujący się po wielu miesiącach bezskutecznie przedłużającego się unieruchomienia.

Cechy kliniczne st rzekomego i opóźnionego zrostu kostnego są wspólne:

*patologiczna ruchomość w miejscu złamania(sprężynowanie)

*niewielki obrzęk

*miejscowe zwiększenie ucieplenia skóry

*ból podczas obciążania

*przemieszczenie i kątowe zagięcie osi kończyny

*wychudzenie mm(zaniki)

*skrócenie kończyny

PRZYCZYNY(ETIOLOGIA) ST RZEKOMEGO(ogólne):

-brak dostatecznego styku odłamów- zła repozycja

-za szybko zdjęte unieruchomienie

-interpozycjatk miękkich między końcami odłamów

Częściowe:

-zaburzenia formonalne

-zaburzenia przemiany materii

-niektóre leki

ROZPOZNANIE RADIOLOGICZNE:

-opóźniony zrost cechuje się radiologicznie brakiem lub bardzo skąpą kostniną oraz wzrzedzeniem utkania kostnego końców odłamów

-st rzekomy wykonuje radiologicznie obfitą kostninę na końcu odłamów, jednak kostnina ta jest przedzielona wyraźną szparą, jama szpikowa w okolicy złamania ulega zarośnięciu

-nazywa sięto stawem

LECZENIE:

*zrost opóźniony - przedłużenie unieruchomienia

*staw rzekomy - leczenie operacyjne

Po operacji panewki w st biodrowym pół roku zakazdotykania do podłoża, po pół roku częściowo możey obciążyć.

3. INFEKCYJNE ZAPALENIE STAWÓW

Def: przyczyną jest przedostanie się drobnoustrojów z zewnątrz poprzez ranę, z sąsiadującej nasady kostnej, z dalekiego ogniska infekcji, wprowadzeniem drobnoustroju w czasie dostawowego podania leku

Objawy: -wysoka gorączka, -często z dreszczami, -ostry ból stawu, obecność ropnego płynu w st.

REAKTYWNE ZAP.ST

Def: to nie ropne zapalenie 1 stawowe lub asymetryczne zapalenie kilkustawowe po przebytych infekcjach przewodu pokarmowego, moczopłciowego lub uk. oddechowego

Objawy: -asymetryczne zap. st. (przeważnie kolanowych i skokowych), -ostry początek,

-wędrujący charakter zmian -entezopatie -bóle mięśni -rumień fusowaty -zapalenie spojówek

MŁODZIEŃCZE IDIOPATYCZNE ZAP.ST

Def: MPZS różni się od RZS dorosłych tym, że występuje różnorodność postaci, zajęcie oka, czynnik reumatoidalny występuje u dzieci tylko 20%. Wyróżnia się 3 główne postacie MPZS (w zależności od pierwszych 6 miesięcy choroby)

1.Postać uogólniona: Głównie chorują dzieci małe 1-6 r.ż Cechy charakterystyczne:

-nawracające gorączki 1-2/dobę -ciężki stan ogólny dziecka -przelotne wysypki -powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych -zap. serca i osierdzia -zap. st. i nadgarstków

Powikłania: krótkogłowie, skrócenie i zwężenie twarzoczaszki, niedorozwój żuchwy, zahamowanie wzrostu, zahamowanie rozwoju płciowego

2.Postać wielostawowa: -zajęcie nie mniej niż 5 stawów -zajęte st. duże i małe oraz kręgosłup szyjny -przeważają dziewczynki powyżej 10 r.ż -przebieg mniej burzliwy

3.Postać nielicznostawowa: -asymetryczne zajęcie nie więcej niż 4 stawy -charakterystyczne są zmiany w narządzie wzroku

DNA MOCZANOWA

Def: zespół objawów klinicznych spowodowanych krystalizacją moczanu, w uk. kostno-stawowym tk. podskórnej i narządów moczowych, w wyniku podwyższonego stężenia kwasu moczowego w surowicach i płynach tkankowych.

Najczęściej chorują mężczyźni po 30 r.ż, a kobiety po 60 r.ż. Dna często występuje rodzinnie.

Obj: -ostre zap. st = napad DNY najczęściej śródstopno-palcowego palucha (u 80% chorych)

-obrzęk, zaczerwienienie, bolesność, może być gorączka -nagłe napady dny występują w różnych odstępach czasu -wysięk w st. Kolanowym -przewlekłe zap. st. (średnio po 10 latach trwania choroby) -guzki dnowe (małżowiny uszne, stawy ręki, łokci) -często towarzyszy: otyłość, nadciśnienie tętnicze, hypercholestero

AMPUTACJA - jest zabiegiem chirurgicznym polegającym na operacyjnym odjęciu (częściowym lub całkowitym) lub usunięciu jakiejś części ciała, narządu, kończyny lub jej części w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia czy też dla poprawienia funkcji, a czasem nawet wyglądu.Może być także amputacja urazowa.

PRZYCZYNY:

-wrodzone -urazowe( wypadki komunikacyjne, wypadki w pracy porażenia prądem itp.), nowotwory złośliwe, -wrodzone( wrodzone braki kończyn), -naczyniowe (powikłania cukrzycy w postaci tzw. angiopati cukrzycowej, miażdżyca naczyń i zakrzepowo- zatorowe zapalenie tętnic). - wskutek nowotworu złośliwego

PODZIAŁ AMPUTACJI WG PRZYCZYNY

* amputacja nagła (urazowa, chirurgiczna), w przypadku ciężkich urazów ratuje życie.

* amputacja planowa, w sytuacjach braku bezpośredniego zagrożenia życia, np. odcięcie kończyny spowodowane zespołem naczyniowym.

RODZAJE AMPUTACJI

* amputacja gilotynowa * amputacja płatowa * amputacja fizjologiczna

WSKAZANIA WG Wilesa:

A). Bezwzględne:

* pierwotne (natychmiastowe):- nowotwory- infekcje- zgorzel- urazy

* wtórne (czasowe):- amputacje na tkankach naczyniowych- odmrożenia- oparzenia 30

B). Względne:

* następstwa urazów:- zniekształcenia stawów- zniszczenia skóry- porażenia popromienne

* naczyniowe amputacje:- miażdżyca- choroba Bürgera

- zakrzepica tętnic

* infekcje:- rozległe ropowice- gruźlica kości

* zniekształcenia:- ciężkie zniekształcenia kości- wrodzone skróty kończyn

PLANOWANIE USPRAWNIANIA:

Przygotowanie usprawniające przed amputacją:

I - ćwiczenia ogólnousprawniające ukierunkowane na poprawę funkcji układu krążeniowo-oddechowego. II - ćwiczenia koordynacji ruchowej, ćwiczenia kończyn w dwóch różnych płaszczyznach pod kontrolą wzroku stosowane w celu przebudowy układu w korze mózgowej pacjenta. III - ćwiczenia umiejętności padania.

IV - nauka wykonywania ćwiczeń, które pacjent będzie wykonywał po amputacji. V - przygotowanie psychiczne pacjenta

Usprawnianie pacjentów po amputacji przed zaprotezowaniem:

Cel - wypracowanie odpowiedniego kikuta i podniesienie ogólnej sprawności pacjenta.

I - kształtowanie kikuta:

A). Bandażowanie kikuta.B). Właściwe ustawienie kikuta. C). Utrzymanie pełnego zakresu ruchomości w zachowanych stawach.

II - hartowanie kikuta po wygojeniu rany operacyjnej: A). Szczotkowanie kikuta. B). Oklepywanie kikuta. C). Opieranie i osiowy nacisk kikutem na podłoże o różnym stopniu twardości. III - dotykanie różnych miejsc kikuta pod kontrolą wzroku oraz ćwiczenia ułożenia czucia. Cel - zwalczanie zaburzeń czucia powierzchownego i głębokiego. IV - stosujemy ćwiczenia równoważne. V - ćwiczenia oporowe mięśni kikuta (około 3 tygodnie po zabiegu). VI - ćwiczenia koordynacji ruchowej. VII - ćwiczenia ogólnousprawniające:A). Ćwiczenia oddechoweB). Ćwiczenia oporowe zdrowych odcinków ciała (około 3-4 dni po zabiegu).C). Ćwiczenia na sali gimnastycznej (około 2 tygodnie po zabiegu).

Postępowanie usprawniające po zaprotezowaniu:

Cel - wypracowanie umiejętności wszechstronnego posługiwania się protezą.

I - nauka zakładania i zdejmowania protezy. II - nauka chodów w protezie w różnych kierunkach i po różnej nawierzchni oraz zwrotów, siadania, wstawania (w przypadku amputacji w obrębie kończyn dolnych). III - nauka chodu po schodach. IV - zdobycie umiejętności bezpiecznego padania. V - wyćwiczenie umiejętności posługiwania się protezą, jako wysięgnikiem oraz sprawnego uruchamiania końcówki protezy a także posługiwania się nią podczas wykonywania czynności z życia codziennego. Można tutaj zastosować elementy terapii zajęciowej (dotyczy to amputacji w obrębie kończyn górnych). VI - ćwiczenia ogólnousprawniające (jak przed zaprotezowaniem).

AMPUTACJE I ZAPROTEZOWANIE W OBRĘBIE KOŃCZYN GÓRNYCH.

Brak kończyny górnej nawet częściowy stanowi dużą stratę, ponieważ trudno zastąpić w pełni precyzyjne ruchy ręki i jej czucie jakąkolwiek protezą. W wyborze poziomu amputacji przy zabiegach planowych znaczenie mają: wiek, stan ogólny chorego, stan miejscowy kończyny. Z punktu widzenia protetyki amputacja powinna zapewnić odpowiednią długość kikuta, tak, aby stworzyć optymalne warunki posługiwania się protezą.

PROTEZY KKG DZIELI SIĘ (niezależnie od wysokości amputacji) NA:

- protezy kosmetyczne,

-protezy czynne:

A). Z własnym źródłem energii, poruszane siłą mięśni pacjenta, bezpośrednio lub pośrednio przez zawieszenie.

B). Z obcym źródłem energii np. elektryczna, pneumatyczna.

C). Z mieszanym źródłem energii.

1. RĘKA:

W obrębie ręki każdy zachowany odcinek ma ogromną wartość: palce, śródręcze z mięśniami kłębu kciuka, kłębu palca V, oraz mięśniami glistowatymi i międzykostnymi mogą stanowić ważny element chwytny i zapewniać czucie, których nie zastąpi proteza.

Przy amputacjach ręki należy szczególną uwagę zwrócić na zachowanie pełnego zakresu ruchów w stawie nadgarstkowym.

Przy amputacjach w obrębie palców ćwiczy się siłę palców pozostałych.

WŚRÓD ZAOPATRZENIA ORTOPEDYCZNEGO WYRÓŻNIAMY:

A). Proteza kosmetyczna ręki: składa się z leja kikutowego oraz rękawicy wypełnionej elastycznym tworzywem. Lej zwykle sam się utrzymuje na kikucie lub jest umocowany taśmą, opaską gumową lub paskiem. Uzupełnienia kosmetyczne palców wykonane są z silikonu. Cała rękawica protezowa jest odporna na czynniki chemiczne, promienie UV, nie zmienia barwy, jest łatwa do umycia.

B). Czynnie otwierana ręka mechaniczna: może ona spełniać proste chwytne funkcje. Ruchomy jest kikut albo palce II i V lub oba te elementy. Kciuk pozostaje w ustawieniu przeciwstawnym do pozostałych palców z możliwością blokowania chwytu w dowolnym położeniu. Ruchy palców można wykonywać za pomocą linki sterowanej zawieszeniem czynnym np. wysunięcie barku do przodu powoduje rozwarcie palców ręki.

C). Ręka elektryczna: wykonująca chwyt trójpalcowy typu pincetowego. Kciuk jest ustawiony w opozycji do paca II i V. Jest to proteza estetyczna i bardziej precyzyjna niż ręka mechaniczna.

D). Hak dwudzielny sterowany mechanicznie: wykonany jest ze stali. Na końce chwytne naciąga się wymienne plastikowe osłony, które zwiększają tarcie i ułatwiają chwytanie przedmiotów. Hak otwiera się czynnie za pomocą linki a zamyka przez zacisk gumowego pierścienia lub przez działanie sprężyny, tę końcówkę protezową stosuje się do wykonywania codziennych czynności i różnych prac fizycznych. Pozwala chwytać jedynie twarde przedmioty, ponieważ siła zacisku nie jest kontrolowana.

E). Ręka bioelektryczna (= bioelektryczna): poruszanie końcówką protezową odbywa się dzięki przetwarzaniu sygnałów bioelektrycznych za pomocą energii elektrycznej. Ruchy zwierania i rozwierania palców podobnie jak w przypadku ręki mechanicznej wykonuje się za pomocą mikrosilnika elektrycznego zasilanego baterią. Jego obroty są regulowane układem elektronicznym, który przetwarza sygnały bioelektryczne dopływające do mięśnia kikuta kończyny górnej. W ściany leja wmontowane są elektrody, które wychwytują sygnały z powierzchni skóry nad odpowiednią grupą mięśni, które po wzmocnieniu są odpowiednio kierowane. Sygnały znad mięśni prostowników powodują rozwarcie palców a znad mięśni zginaczy ich zwieranie. Ze względu na szybkość reakcji ruch jest bardziej precyzyjny a ponadto zbliżony do naturalnego.

2. PRZEDRAMIĘ: Posiada ruch zgięcia i wyprostu w łokciu oraz ruchy pronacji i supinacji. Ruch zgięcia pozostaje zachowany po odjęciu na każdym poziomie przedramienia aż do miejsca przyczepów mięśnia dwugłowego i ramiennego. Natomiast ruchy rotacyjne przedramienia są funkcją długości kikuta i zakres ich jest tym większy im dłuższy jest kikut. Dlatego zachowanie maksymalnej długości kikuta ma duże znaczenie praktyczne, nie tylko dźwignia i siła kikuta są większe i lepsza kontrola protezy, lecz również zwiększa się użyteczny zakres rotacji zaprotegowanego kikuta.

Po amputacji w obrębie przedramienia należy w pełnym zakresie rozwijać ruchy zginania i prostowania w tym stawie łokciowym, pronacji i supinacji przedramienia. W szczególności należy dbać o pełne zgięcie w stawie łokciowym. Ograniczenie ruchu zginania w tym stawie uniemożliwia pacjentowi wykonywanie najprostszych czynności. Ruchy nawracania i odwracania uwarunkowane są długością kikuta, tzn. zależne są od zachowania mięśni nawracających przedramię. Ruch te należy ćwiczyć biernie po uprzednim zastosowaniu zabiegów fizykalnych. W przypadku kikuta Kruckenberga- operacyjne rozdzielenie kości przedramienia- chodzi o wyćwiczenie rozwierania i zwierania (ruchu nożycowego) operacyjnie wytworzonych „palców”.

PRZYKŁADY ZAPROTEZOWANIA TO:

A). Proteza kosmetyczna przedramienia z tulejką na ramieniu, stosowana w przypadkach krótkich lub średnich kikutów.

B). Proteza kosmetyczna przedramienia z przekładnią dźwigniową, stosowana w przypadku bardzo krótkich kikutów.

C). Proteza czynna na długi kikut przedramienia z hakiem dwudzielnym.

3. RAMIĘ:

W obrębie ramienia należy oszczędzać każdy odcinek tej okolicy z wyjątkiem 4-5 cm obwodowych, takiej przestrzeni wymaga nowoczesny mechanizm łokciowy czynnej protezy ramiennej. Olbrzymią wartość posiada pozostawienie choćby tylko głowy kości ramiennej przy zachowaniu pewnego nadmiaru tkanek miękkich i zabezpieczeniu przyczepów mięśni tej okolicy. Możliwe jest wykonanie w późniejszym terminie przedłużenia kikuta przeszczepem kostnym. Zachowanie głowy kości ramiennej stwarza także lepsze warunki zawieszenia i lepszej/czynnej kontroli protezy jak również zachowuje prawidłowy obrys barków.

Amputacje w obrębie barku ( odjęcie kończyny wraz z obojczykiem i łopatka) powodują duży defekt funkcjonalny i kosmetyczny. Wykonuje się je jedynie przy nowotworach złośliwych umiejscowionych obrębie barku. Amputacje z zachowaniem głowy kości ramiennej stwarzają lepsze warunki zawieszenia i czynnej kontroli protezy, jak również zachowują obrys prawidłowy barku.

W amputacjach powyżej stawu łokciowego kikut ma tendencje do ustawienia się w odwiedzeniu, zgięciu i rotacji wew i dlatego u takich amputowanych niezależnie od ćwiczeń przywodzenia, prostowania i rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym. Oprócz tego ćwiczy się pozostały kikut mięśnia dwugłowego poprzez napinanie go oraz stosowanie ćwiczeń oporowych zginania do przodu w stawie ramiennym. Ma to dodatni wpływ na stabilizację leja i zabezpiecza przed rotacją leja protezy w stosunku do kikuta. Duże znaczenie maja tu ćwiczenia zestrojów ruchowych.

ZAPROTEZOWANIE: protezy ramienne wymagają umocowania leja na barku. Im większy jest ubytek obręczy barkowej tym głębiej musi sięgać umocowanie. Lej zbudowany jest z żywicy akrylowej, powinien on być dokładnie dopasowany, szczególnie w protezach czynnych. KAPA BARKOWA - jest elementem protezy, który ściśle obejmuje część barków. Jej znaczenie wzrasta w przypadkach krótkiego kikuta ramienia, wyłuszczenia w stawie barkowym oraz amputacji w obrębie obręczy barkowej. Ponieważ cała proteza jest zawieszona na kapie barkowej musi być ona dokładnie wymodelowana, aby przylegać do tułowia całą powierzchnią. Kapę wykonuje się z elastycznego laminatu żywicznego lub ze skóry. Mechaniczny staw barkowy - można stosować w protezie, jeżeli amputowano ramię powyżej około 7 cm nad łokciem. Staw łokciowy z mechanizmem regulującym pozwala na zgięcie przedramienia do 600 i pełne wyprostowanie. Mechanizm zębatkowy blokuje zgięcie w kilku zakresach, ruchy łokcia odbywają się osiowo, mogą być wspomagane sprężyną. Mechaniczny staw barkowy - można zastosować, gdy przestrzeń potrzebna na jego zamontowanie jest wystarczająca.

Stosuje się następujące stawy:

*jednoosiowe nastawiane biernie, * dwuprzegubowe z ogranicznikiem, z zakresem ruchów - 900 w płaszczyźnie strzałkowej i 1800 w płaszczyźnie czołowej,

* kulowe z regulacją mechanizmu tarcia z pomocą śruby, przy czym zakres ruchu ograniczają krawędzie tulei zewnętrznej tzw. panewki.

AMPUTACJE I ZAPROTEZOWANIE W OBRĘBIE KOŃCZYN DOLNYCH.

1. STOPA:

W obrębie stopy można wyróżnić:

- amputacje stawów sródstopno-paliczkowych

- amputacje w stawie Lisfancka

- amputacje w stawie Choparta.

Amputacja częściowa palców w stopie osłabia propulsję (=nacisk), ale w małym stopniu zaburza sprawność chodu i najczęściej nie wymaga zaopatrzenia ortopedycznego, ortopedycznego jedynie uzupełnienia wkładką do noska normalnego obuwia. Utrudnione jest: bieganie, skakanie, pokonywanie przeszkód, szybkie chodzenie. Z tych względów stosuje się obuwie ze wzmocnieniem podeszwy taśmą z blachy stalowej, oraz metalowy stabilizator pięty. Poprawia to propulsję i zapobiega zniekształceniu obuwia. W przypadku osób młodszych bardziej sprawnych można zastosować sztywną wstawkę podeszwową, która zwiększa siłę propulsji, lecz powoduje duży nacisk na szczyt kikuta i może spowodować jego uraz. U osób starszych oraz w przypadkach kikutów wrażliwych np. po amputacji w przebiegu cukrzycy, wskazane są dokładnie dopasowane miękkie protezowe uzupełnienia buta, także taśma podeszwowa powinna być bardziej elastyczna i miękka. Pacjent chodzi wówczas drobnymi krokami, wolniej, ale w mniejszym stopniu obciąża wrażliwy kikut.

Amputacja na wysokości stawów Lisfranca i Choparta jest przyczyną zaburzeń równowagi mięśniowej, w wyniku, których stopa ma ustawienie końsko-szpotawe, traci ona dwa punkty podparcia pod główkami I i V kości śródstopia, co zaburza statykę. Kikut, który pokrywa tylko skóra z powodu skąpej ilości tkanki tłuszczowej i mięśni, jest wrażliwy na ucisk i łatwo ulega urazom. W zaopatrzeniu protezowym w tym przypadku można zastosować sandał z mobilizatorem podeszwowym, wkładany z kikutem do buta z cholewką.

STAW CHOPARTA - tzw. staw poprzeczny stępu, tworzą go szpary stawu piętowo-sześciennego i skokowo-łódkowego, które przebiegają na granicy między pierwszą a drugą częścią stopy.

STAW LISFRANCKA - utworzony jest przez szpary stawów stępowo-śródstopnych, które leżą między kośćmi śródstopia z jednej strony oraz kością sześcienną i kośćmi klinowatymi z drugiej strony. Przebiegają one w środkowej części stopy od brzegu przyśrodkowego do bocznego.

2. GOLEŃ:

W obrębie goleni amputacja wykonana na odpowiednim poziomie zapewnia bardzo dobrą sprawność motoryczną i duży komfort psychiczny. Długi kikut goleni poprawianego czynną kontrolę nad protezą, jednak dystalny odcinek goleni (około 1/3 długości) jest tzw. „przestrzenią martwą”, okolica ta jest źle ukrwiona i łatwo powstają w niej zaburzenia troficzne (np. wrażliwość na ucisk, potliwość, zasinienie, oziębienie) i dlatego stanowi ten odcinek przeciwwskazanie do amputacji. Za idealny kikut goleni uważa się kikut o długości 16-19 cm, to jest po odjęciu nieco poniżej granicy 1/3 bliższej i środkowej goleni, co zapewnia zarówno dobre ukrwienie jak i sprawne operowanie, sterowanie protezą. Uwagi dotyczące złego ukrwienia odcinka dystalnego goleni nie dotyczą amputacji typu SACH - jest to odjęcie całej stopy, usunięcie powierzchni stawowej kości piszczelowej i obu kostek, oraz pokrycie szczytu kikuta płatem skórno-tłuszczowym spod pięty. Powstaje wówczas lekko kolbowaty kikut, który pozwala na bezpośrednie odciążenie, stosuje się wówczas protezy z tworzywa obejmujące goleń z odejmowaną ścianką tylną, aby umieścić w leju kolbowaty kikut lub lej z miękką wkładką wyrównującą kolbowatość. Stopa protezowa zapewnia propulsję i wyrównuje skrócenie kończyny. LEJ PROTEZOWY - jest miejscem kontaktu protezy z kikutem, jego zadaniem jest stworzenie odpowiedniego podparcia masy ciała oraz przeniesienie ruchu kikuta na protezę. W przypadku średnich i długich kikutów goleni stosuje się leje PTB i jego modyfikacje, tutaj lej obejmuje połowę rzepki i część kłykci kości udowej, a ciężar ciała opiera się głównie na półeczce podrzepkowej (okolica więzadła właściwego rzepki) oraz na pozostałej części kikuta. W przypadku krótkich kikutów goleni oraz u kobiet ze względów kosmetycznych stosuje się leje PTS, lej ten obejmuje od góry całą rzepkę oraz kłykcie kości udowej i nie wymaga dodatkowego zawieszenia, jednak nie pozwala na pełne wyprostowanie kolana i tym samym skraca długość kroków. W przypadku braku stabilizacji kolana w płaszczyźnie czołowej, dużej wrażliwości kikuta oraz u osób starszych można zastosować protezę goleni z tulejką udową. STOPA PROTEZOWA - pełni funkcję podpórczą i dynamiczną. Przejmuje między innymi czynność stawów skokowego górnego i dolnego oraz śródstopno-paliczkowego. Działająca na nią siła ciężkości ciała oraz siła oporu podłoża wymagają wykonania stopy z materiału cechującego się odwracalnym odkształceniem oraz elastycznością. Najczęściej spotykane rodzaje stóp protezowych, to:

* Stopa protezowa ze stawem jednoosiowym skokowym i gumowymi zderzakami - jej trzon stanowi drewniany rdzeń sięgający od pięty do wysokości stawów śródstopno-paliczkowych. Ma on zapewnić odpowiednio długą dźwignię, by podeprzeć stopę i stabilizować przodostopie oraz jest elementem łączącym za pośrednictwem metalowej osi z częścią goleniową protezy. Warstwę podeszwową wykonuje się z elastycznego tworzywa, które działa amortyzująco w czasie podparcia pięty o podłoże, część odpowiadająca palcom stopy zgina się grzbietowo i pełni funkcję czynną w propulsji, zderzaki mają za zadanie amortyzować ruchy zgięcia grzbietowego i podeszwowego stopy.

* Stopa protezowa typu Sach - bez stawu skokowego, wyposażona w sztywny drewniany rdzeń, elastyczny klin piętowy i elastyczne przodostopie. Te poddające się naciskowi elementy pozwalają w pewnym stopniu na zbliżone do naturalnego zgięcie grzbietowe palców oraz amortyzację w fazie wykroku, kiedy pięta styka się z podłożem. Stopy typu Stach dobiera się jako gotowe elementy odpowiednio do wielkości stopy zdrowej, korzystając z dotychczas noszonego przez pacjenta obuwia.

* Stopy dynamiczne - mają elastyczne śródstopie, są wykonane z lekkich wytrzymałych materiałów, ułatwiają sprawne chodzenie i bieganie a budowę można dodatkowo modyfikować w zależności od indywidualnych potrzeb chorego.

3. UDO:

W przeciwieństwie goleni nie wykazuje kłopotów krążeniowych w związku z amputacją na dowolnej wysokości. Stan odżywienia kikuta jest bardzo dobry po odjęciu na każdej wysokości jednak wartość funkcjonalna jest tym większa im dłuższy jest kikut. Często wykonuje się odjęcie uda na wysokości 7-8 cm powyżej szczeliny stawu kolanowego. Kikut udowy długości 30 cm (od krętarza większego) jest wystarczająco długi i silny, aby kontrolować protezę. Jeśli jest konieczne odjęcie na wyższym poziomie należy dążyć do zachowania możliwie najdłuższego kikuta, bo im wyższe odjęcie tym krótsza mniej korzystna jest dźwignia kikuta i większe zaburzenie równowagi mięśniowej w obrębie kikuta. Wśród protez uda można wyróżnić budowane tradycyjnie: skorupowe oraz modularne. Proteza uda składa się z leja kikutowego, mechanizmu stawu kolanowego, goleni i stopy. W konstrukcji nowoczesnej protezy uda należy dążyć do zapewnienia ścisłego kontaktu między kikutem a lejem. Typowy kikut uda nie jest oporowy i dlatego w większości protez głównym miejsce podparcia ciężaru ciała jest półeczka siedzeniowa, na której opiera się guz kulszowy. Lej protezy uda musi być tak ukształtowany, aby kikut był stabilnie osadzony a mięśnie mogły właściwie spełniać funkcje ruchowe. Lej w przekroju poprzecznym ma najczęściej kształt czworoboku z zaokrąglonymi narożnikami, ale stosuje się też leje owalne (tzw. wzdłużno-owalne) głównie u osób młodych i aktywnych. Leje wykonuje się głównie z laminatów i elastycznych tworzyw sztucznych a te najbardziej nowoczesne z sylikonów. Staw kolanowy protezy, czyli przegub kolanowy musi mieć konstrukcję zapewniającą stabilność w fazie podparcia. Dla osób starszych mniej sprawnych buduje się protezy z mechaniczną blokadą stawu kolanowego przy obciążaniu kończyny zwalnianą w pozycji siedzącej. U osób młodszych w protezach modularnych używa się przegubów kolanowych policentrycznych, mechanicznych lub z mechanizmem hydraulicznym.

FIZJOTERAPIA PO AMPUTACJACH KOŃCZYN DOLNYCH:

SCHORZENIA KOŃCZYN DOLNYCH:

- zmiany miażdżycowe- cukrzyca - zaburzenia krążenia żylnego

ROZWÓJ ZMIAN NACZYNIOWYCH:

Owrzodzenia - zakażenie - amputacja

AMPUTACJE W CHOROBACH NACZYŃ OBWODOWYCH - OKOŁO 70-80%:

Najczęstsze poziomy amputacji kończyny dolnej:

- stopa - przodostopie do podstaw kości śródstopia; - goleń - 1/3 bliższa (kikut 16-19 cm) - udo - jak najdłuższy kikut (7-8 cm powyżej kolana) - biodro - wyłuszczenie w stawie biodrowym

WARUNKI UWZGLĘDNIANE PRZY WYBORZE POZIOMU AMPUTACJI:

- warunki krążenia w kończynie - warunki kikuta do osiowego obciążania - możliwość zaopatrzenia w użyteczną protezę Długość kikuta wpływa na siły sterowania protezą.

WARUNKI USPRAWNIANIA PO AMPUTACJI:

A).decydujące warunki:

- dobry kikut - odpowiednia długość, kształt, zahartowanie, brak ograniczenia ruchu w stawie powyżej amputacji

- odpowiednia proteza

- prawidłowo zaprogramowane i prowadzone ćwiczenia

WADY I CHOROBY KIKUTÓW:

Przyczyny - niewłaściwe postępowanie pooperacyjne:

- zła higiena

- wadliwe zaprotezowanie

Rodzaje wad - kształt:

- wadliwe ustawienie - w przykurczu

- zaburzenia krążenia i trofiki

- zmiany skórne, blizny, otarcia, uczulenia

REHABILITACJA PO ZAPROTEZOWANIU:

- kształt kikuta - przygotowanie do protezowania

- poprawa zakresu ruchu w sąsiednich stawach

- poprawa siły mięśniowej zachowanej części kończyny

- dobrze dopasowane protezy

FIZJOTERAPIA:

- układanie pacjenta, bandażowanie kikuta - zapobieganie przykurczom

- kształtowanie kikuta

- higiena i hartowanie kikuta

- ćwiczenia pełnego zakresu ruchów kikuta

- ćwiczenia wzmacniające mięśnie kikuta

- ćwiczenia równoważne, ogólnousprawniajace

- nauka bezpiecznego padania, chodzenie w protezie

- samodzielne zakładanie i zdejmowanie protezy

PROTEZY KOŃCZYN DOLNYCH:

- uzupełnienie brakującej kończyny (części)

- rodzaje protez zależnie od poziomu amputacji

- wydolność fizyczna

- wiek pacjenta

PROTEZOWANIE:

- właściwy moment protezowania - wygojenie rany, uformowanie kikuta, możliwość stania (około 20-30 minut podczas dopasowania protezy)

- proteza tymczasowa 3-4 miesiące po amputacji, lej tymczasowy, możliwość zmiany ustawienia protezy

PROTEZA GOLENI:

- lej protezowy - oparty na więzadle podrzepkowym (PTB)

- na kłykciach kości piszczelowej

- częściach miękkich - mięśniach goleni

- obciążenie przenoszone na stopę przez system modularny

- metalowa rura łączy lejek ze stopą

- kosmetyczne pokrycie

- stopa SACH - elastyczna pieta, nieruchomy staw skokowy

AMPUTACJA POWYŻEJ KOLANA:

- stan układu krążenia i oddychania (duży wydatek energetyczny chodzenia > 65% normalnego)

- długość kikuta > 25 cm

- stan skóry (guza kulszowego i pachwiny)

- kształt kikuta - zwężony cylinder

- higiena - zapobieganie poceniu

- mięśnie utraciły przyczepy dystalne (tendencja do zgięcia, odwracanie, rotacja zewnętrzna)

- ocena wyprostu uda - test Thomasa

- ocena siły mięśniowej (mięśnie odwodziciele, prostowniki)

WCZESNA REH. OBEJMUJE:

:-oddział chirurgiczny, -oddział rehabilitacyjny,

-zabiegi fizykoterapeutyczne, -terapia zajęciowa.

PÓŹNA REH TO:

-reh.środowiskowa,

-reh.sanatoryjna, -reh.zawodowa, -turnusy reh.ki.

ĆW KIKUTA PO AMO PONIŻEJ ST KOLANOWEGO:

-ćw. wzmacniające prostowniki i zginacze st. kolanowego i wszystkie mięśnie obręczy biodrowej,- likwidacja przykurczy, -pielęgnacja i formowanie kikuta.

ĆW KIKUTA PO AMP POWYŻEJ ST KOLANOWEGO:

-ćw. czynne dla utrzymania pełnego ruchu w stawach, -ćw. wzmacniające mięśnie uda i kończyn górnych,

-ćw. równoważne, -pielęgnacja i formowanie kikuta, -likwidacja przykurczy, -układanie na brzuchu.

POSTĘPOWANIE PRZEDZAPROTEZOWANIEM:

-uformowanie kikuta(bandażowanie),

-hartowanie kikuta, masaż blizny, - poprawa zakresu ruchów w stawach i wzmocnienie siły mięśniowej, -ćw. wzmacniające kończyny górne.

KOLEJNY ETAP TO:

-nauka chodzenia o kulach bez protezy, -nauka przechodzenia z łóżka na wózek, na krzesło, -nauka przejścia z krzesła do wanny.

ZABIEGI FIZYKALNE WYKORZYSTYWANE PO AMPUTACJI:

-prądy diadynamiczne, -jonoforeza (np.nowokaina), -hydroterapia, -pole magnetyczne, przed ćw rozciągającymi: promieniowanieIR, parafina.

REH PO ZAPROTEZOWANIU:

pacjenci z amp jednej kończyny dolnej nakładają protezę w pozycji siedzącej lub siedzącej. W obustronnej amp uda pacjent nakłada protezę w pozycji leżąc na plecach lub siedząc na krześle. Po amputacji jednostronnej na poziomie goleni pacjent nie wymaga dłuższego usprawniania,a po obustronnej amp występują problemy z utrzymaniem równowagi. Stosuje się wówczas ćw równoważne w poręczach, a następnie przy drabinkach.

NAUKA CHODZENIA:

zaczyna się od wyuczenia utrzymywania równowagi w protezie. W tym celu stosuje się ćw w poręczach, pacjent ćwiczy poszczególne fazy chodu. Kolejno uczy się pacjenta chodzenia z pomocą kul łokciowych lub laski. Pacjent powinien opanować ruch we wszystkich kierunkach oraz chodzenie po nierównym terenie, po schodach. Pacjenta należy nauczyć siadania, wstawania z krzesła, podnoszenia przedmiotów z ziemi. Nauka chodzenia u obustronnie amp jest podobna do te u jednostronnie amp z tym, że trwa znacznie dłużej i wymaga dużego wysiłku fiz i psychicznego. Należy pacjenta nauczyć padania i wstawania z ziemi daje to poczucie pewności podczas chodu. Uczy się padania do przodu lub bokiem.

Wady wrodzone układu nerwowego i narządu ruchu.(braki kończyn, oraz opony przepuklina oponowo-rdzeniowa, wrodzona dysplazja stawu biodrowego, skrzywienie kręgosłupa) .Zasady i etapy postępowania rehabilitacyjnego.

PRZEPUKLINA OPONOWO-RDZENIOWA (rozszczep kręgosłupa)jest to zaburzenie rozwojowe kręgosłupa i ośrodkowego układu nerwowego. Wadliwie zbudowany rdzeń i jego opony uwypuklają się na zewnątrz w postaci worka, przez ubytek kostny łuków kręgów. Najczęściej umiejscawia się w części lędźwiowo-krzyżowej 90% chociaż spotyka się też na każdym poziomie kręgosłupa. Zmiany te powodują porażenia ruchowe i czuciowe oraz zaburzeń w wydalaniu moczu i stolca. Na ogół przepuklinie towarzyszy wodogłowie-60-90%. Rozwija się ono w pierwszych 4-8 tygodniach życia dziecka.

PODZIAŁY WADY:

1.ukryty rozszczep kręgosłupa- bezobjawowy(spina bifida occulta). Polega na braku połączenia łuków kręgowych, bez zmian w rdzeniu i bez przepukliny

2.rozszczep kręgosłupa jawny- przepuklina worka oponowego(meningocele)

A)przepuklina oponowa(meningocele). Brakowi spojenia jednego lub kilku łuków kręgowych towarzyszy uwypuklający się wzdłuż osi kręgów guz, który wypełniony jest płynem mózgowo-rdzeniowym. Tworzy go opona twarda lub opona twarda i pajęczynówkowa. W powstałym worku przepuklinowym nie ma elementów nerwowych, dlatego postaci tej zazwyczaj nie towarzyszą zaburzenia neurologiczne. Przepuklina pokryta jest skórą z reguły nie zmienioną, czasem z owłosieniem.

B)Przepuklina oponowo-rdzeniowa(meningomyelocele). Polega na szerokim kilupoziomowym rozszczepie łuków kręgów z torbielowatym uwypukleniem się opon. Wewnątrz worka przepuklinowego znajdują się elementy rdzenia i korzeni nerwoeych. Skóra pokrywająca guz nie jest zmieniona jedynie na obwodzie, natomiast w części środkowej jest widoczny zanik i bliznowacenie. Towarzyszą jej zaburzenia neurologiczne. Przepuklina oponowo-rdzeniowa może być otwarta lub zamknięta, wtedy elementy rdzeniowe są obnażone a płyn mózgowo-rdzeniowy stale wycieka

C)Wynicowanie opon i rdzenia(Myeloschisis-myelocele)- rozczep rdzenia rozdwojony i rozpłaszczony na trzonach kręgów rdzeń stanowi centralną część guza, który wystaje nad powłoki. Zdrowa skóra otacza guz tylko na obwodzie. Łuki kręgowe nie wytwarzają w ogóle kanału kręgowego, a ich szczątki odchylone są na boki. Jest stały wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego . Towarzyszą jej zaburzenia neurologiczne.

ETIOLOGIA Nie jest w pełni wyjaśniona. Może być dziedziczna bądź związana z czynnikami środowiskowymi. Wiadomo że czynniki szkodliwe muszą zadziałać w pierwszych 4 tygodniach życia czyli w okresie rozwoju pirwotnej rynienki rdzeniowej co powoduje nieprawidłowości w zamknięciu kanału

OBJAWY KLINICZNE

Porażenia- ich rozległość zależy od pierwotnego uszkodzenia rdzenia i zmian wtórnych, które spowodowane są uciskiem rdzenia przez guz lub bliznowacenie i przez pociąganie rdzenia i korzeni nerwowych w trakcie wzrostu dziecka. Jest to przyczyna występujących niekiedy w okresie wzrostu nowych niedowładów, bądź porażeń oraz ubytków czucia. Innym czynnikiem pogarszającym stan neurologiczny są niedokrwienia rdzenia, infekcja lub sama operacja zamknięcia przepukliny. Poziom uszkodzenia rdzenia zależy od czasu zamknięcia przepukliny. Dzieci nie operowane lub operowane za późno wykazują wyższy poziom uszkodzenia, niż wynika z lokalizacji przepukliny. Rozległość porażeń zależy przede wszystkim od poziomu uszkodzenia rdzenia. W uszkodzeniach części lędźwiowo-krzyżowej charakter porażeń jest wiotki, a w części piersiowej oprócz porażeń wiotkich mogą występować spastyczne. Spastyczność w tym przypadku nieco różni się od tej o której mówimy w MPD gdyż synapsa odruchowego znajduje się na poziomie rdzenia a nie jąder pnia mózgu, dlatego wprowadza się pojęcie „aktywności reflektorycznej”, która preferuje pewne grupy mięśniowe, takie jak: przywodziciele uda, strzałkowe, zginacze palców, biodrowo-lędźwiowy (występuje poniżej poziomu L2)

Porażenia dzieli się na całkowite, gdzie nie ma możliwości wykonywania ruchów i niecałkowite, w których ruchy czynne są ograniczone. Obserwuje się brak zgodności między wysokością uszkodzenia czuciowej i ruchowej reprezentacji rdzenia .

LECZENIE

Wada ta wiąże się z uciążliwym kalectwem. Wczesne chirurgiczne zamknięcie przepukliny usuwa zewnętrzne objawy wady. Wrodzony niedorozwój samego rdzenia pozostaje jednak nadal, a skutki tej wady ujawniają, pogarszając często stan kliniczny, w miarę jak rośnie dziecko. Problem leczenia jest wieloaspektowy i złożony. Do obrazu złożonej patologii neuroortopedycznej dołączają zaburzenia w wydalaniu moczu i stolca. Leczenie wymaga wspłópracy lekarzy różnych specjalności- pediatra, chirurg dziecięcy, neurochirurg, ortopeda, specjalista rehabilitacji urolog oraz psycholog, pedagog, pracownik socjalny, fizjoterapeuta, technik ortopeda. Znacząca rola w umożliwieniu dziecku normalnego życia(lokomocji) przypada leczeniu oropedycznem-rehabilitacyjnemu. Wymaga ono częstej hospitalizacji dziecka(leczenie operacyjne, aparatowanie) jednak dziecko powinno jak najczęściej przebywać w domu, w przyjaznym mu środowisku. Wówczas rodzice muszą również włączyć się w proces rehabilitacji i wykonywać wyłuczone wcześniej ćwiczenia, co sprzyja również akceptacji przez rodziców kalectwa ich dziecka. Pierwsze lata życia dziecka z tąwadą decydują o dalszym losie, dlatego należy szczególnie dbać by w tym czasie nie doprowadzić do nieodwracalnych wtórnych zniekształceń .

Podstawowym zadaniem jest umożliwienie dziecku szamodzielnego poruszania się. wszystkie dzieci są potencjalnie zdolne do lokomocji, jeśli maja zdrowe kkg., dostateczną stabilizację kręgosłupa, siłę mm. Tułowia i obręczy biodrowej, pozwalającej na uniesienie miednicy i zgięcie biodra. Konieczna jest możliwość ustawienia kkd. W pozycji funkcjonalnej oraz zachowany wystarczający zakres ruchów biernych, bowiem to warunkuje możliwość zastosowania aparatów ortopedycznych. Całkowite uszkodzenie rdzenia poniżej poziomu Th6 uniemożliwia sprawne i wydolne chodzenie, to jednak samo osiągnięcie pozycji wyprostnej otwiera nowe możliwości poznawcze, zapobiega powstawaniu rozległych odleżyn i zakażeń ukł. Moczowego, które b. Często towarzyszą leżeniu. Chorzy z uszkodzeniem motorycznym powyżej Th12 w miarę dorastania tracą często zdolność, chociaż jako osoby młode potrafili chodzić w aparatach. Przy uszkodzeniu poniżej segmentu L1/L2 można uzyskać zdolmość poruszania się w zaopatrzeniu ortopedycznym z pomocą kul. W uszkodzeniu niższych segmentów zwiększa się wydolność chodu i zmniejsza konnieczność zastosowania zaopatrzenia ortopedycznego. B. ważne jest podjęcie wczesnego leczenia usprawniającego, gdyż prowadzi ono do poorawy czynności, niezależnie od poziomu uszkodzenia neurosegmentu. Troska o układ mięśniowo-szkieletowy zaczyna się od pierwszego dnia życia, natomiast podjęcie leczenia usprawniającego można rozpocząć około 15 dnia i nie później niż pod koniec 1 miesiąca życia.

CELEM LECZENIA jest: zapobieganie przykurczom, zwłaszcza z nawykowego ułożenia, odleżnom, zaburzeniom, troficzym i pośrednio zakażeniom ukł. moczowego. W przepuklinie z uwypukleniem opon rdzenia i elementami neurologicznymi(2b) należy wyraźniej koordynować medody leczenia usprawniającego, profilaktycznego i chirurgię rekonstrukcyjną. Ortopedia dysponuje wieloma operacjami, mającymi zastosowanie w leczeniu skutków tej wady. Należą do nich: korekcja kifozy odcinka lędźwiowego, leczenie niestabilności i zwichnięcia stawów biodrowych, przykurczeń stawu kolanowego i zniekształceń stóp, najczęściej stopy końsko-szpotawej. Na ogół wyłącznie zachowawcze leczenie nie daje pełnego wyniku leczenia.

PROGRAM LECZENIA USPRAWNIAJĄCEGO REALIZUJEMY W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:

1.profilaktyka odleżyn i zniekształceń czyli dbałość o właściwe układanie dziecka, z częstą zmianą pozycji. Uwzględniamy tu zagrożenia wynikające z poziomu uszkodzenia neurosegmentu i tak np. przy poziomie Th12 bandażowanie kkd. lub układanie w wąskim śpiworze zapobiega deformacji typu żabka. Stosuje się łuski z tworzywa sztucznego lub inne szyny np. Saint-Germaina, w celu zapewnienia pośredniej pozycji stawów Spanie w wąskim śpiworze u dzieci z „żabką”,

2.przeciwdziałamy ograniczeniom ruchów w stawach kkd. przez kilkakrotne wykonywane w ciągu dnia ruchów biernych w możliwie pełnym zakresie. Wczesne leczenie operacyjne

A)istniejące zniekształcenia zwalczamy stosując masaż rozluźniający, ciepłe kompresy, i delikatne redresje ręczne, osiągniętą korekcję zabezpieczamy lekko wyścielonymi łuskami z tworzywa. Jeśli nie występuje poprawa, kwalifikujemy dzieci do wczesnego leczenia operacyjnego. W przykurczu zgięciowym lub wyprostnym stawu kolanowego korzystne działanie ma szyna dynamiczna. Sharrard jest przeciwnikiem stosowania aparatów gipsowych ze względu na istniejące zaburzenia czucia i możliwość powstawania odleżyn. Poza tym wszelkie długotrwałe unieruchomienie wpływa ujemnie na bilans elektrolitów w kości. Ucieczka wapnia sprzyja powstawaniu kamicy nerkowej .Mimo to w zniekształceniach kolana i stopy uważa się za celowe podjęcie leczenia redresyjnego połączonego z unieruchomieniem gipsowym zaraz po urodzeniu.

B)w obrębie kkd. poprawiamy siłę mięśni przez stosowanie u małych dzieci ćw. czynnych wymuszonych przez drażnienie skóry a u dzieci starszych ćw. czynne i napinanie izometryczne

C)wzrost siły mm. kkg. I tułowia realizujemy przez ćw. Czynne początkowo w formie zabawowej, a u starszych ćw. Oporowe.

D)Dbamy o możliwie optymalną regulację czynności pęcherza moczowego i dolnego są odcinka jelita grubego. Stosujemy okresowe opróżnienie pęcherza moczowego zabiegiem Credego, a u dzieci starszych- napinanie mm. Brzucha co 2-4 godziny. Warunkiem przeprowadzenia takiego zabiegu jest brak przeszkód w odpływie moczu(pęcherz spastyczny). Skuteczne jest też podrażnienie podbrzusza oraz przyśrodkowej okolicy uda. Próby opanowania czynności wprowadzamy jak najwcześniej, jednak warto to robić jeśli zauważalny jest śladowy skurcz mięśnia. W przeciwnym razie starania nie przynoszą oczekiwanych rezultatów i wtedy b. ważne jest przestrzeganie higieny.

E)Pionizację należy rozpocząć około 12 miesiąca życia. U dzieci z porażeniem odcinka ni piersiowego lub z upośledzoną stabilnością bioder w uszkodzeniach na poziomie rdzenia naukę chodzenia prowadzi się po zakończeniu leczenia operacyjnego, około 1,5-3 roku życia. Poprzedzają je ćw. Równowagi w pozycji siedzącej. Pionizację i naukę chodzenia z niskim uszkodzeniem np. L5 prowadzimy bez aparatów, z ewentualnym zaopatrzeniem w obuwie ortopedyczne, przy zaburzonej stabilizacji stóp. Jeśli uszkodzenie dotyczy wyższych segmentów to stosujemy parapodium parapodia do pionizacji, daje to możliwość poruszania się po płaskim podłożu. W letorach- mechanizm Putiego- przesuwanie bioder do przodu przez środek ciężkośc) aparaty szynowo-opaskowe na całe kkd. z ujęciem miednicy i zamkiem zapadkowym stawu biodrowego oraz kolanowego albo łuski. Pionizację prowadzimy z podporem stałym, a naukę chodzenia-najpierw w barierkach, potem w balkoniku, w kulach łokciowych. Dzieci z wysokim porażeniem Th12-L1 wymagają wysokiego zaaparatowania na stałe z jednoczesnym używaniem przy przeszkodach wózka inwalidzkiego. Osiągnięcie zdolności chodzenia trwa miesiące a one czasem lata więc ćw. Muszą btć prowadzone również w domu.

F)duże znaczenie ma zaopatrzenie ortopedyczne. Umożliwia lokomocję, stabilizację kręgosłupa, uchronić przed powstawaniem deformacji statycznych i dynamicznych oraz korygować istniejące zniekształcenia. Zaopatrzenie musi zabezpieczyć skórę przed otarciami DOCHODZI DO ROZWOJU RÓŻNYCH DEFORMACJI. przepuklina oponowa-rdzeniowa jest wadą o charakterze nieustabilizowanym. Pogłębienie się zaburzeń w obrębie narządu ruchu wiąże się z rośnięciem organizmu. Powstające i pogłębiające się z czasem przykurczenia i zniekształcenia są z reguły gorszym kalectwem niż sam pierwotny deficyt nerwowo-mięśniowy.

W ZALEŻNOŚCI OD POZIOMU ZMIAN W RDZENIU ROZWIJAJĄ SIĘ NASTĘUJĄCE ZNIEKSZTAŁCENIA

1. zniekształcenia dynamiczne- uwarunkowane zaburzeniem bilansu mięśniowego. Mięśnie antagonistyczne mają z reguły unerwienie z różnych segmentów. Uszkodzenie jednego neurosegmentu powoduje przewagę jednej z grup mięśniowych. Mięśnie czynne nadają stawom określone ustawienie i ulegają skróceniu, a porażone zostają rozciągnięte. Mięśnie te nie nadają się do zrównoważenia bilansu mięśniowego 2.zniekształcenia z powodu aktywności reflektorycznej(spastyczności); w określonych grupach mięśniowych. Poddają się redresji ale szybko po niej nawracają 3.zniekształcenia pozycyjne. Wystepują przy całkowitym porażeniu wiotkim. Kończyna przyjmuje określone ułożenie pod wpływem działania siły ciężkości, a zwłóknienie tk. Łącznej utrwala to ustawienie. Występuje tak zwane ułożenie żabki szczególnie przy: od L4 w dół. W uszkodzeniach w obrębie odc. Piersiowego dochdzi do przykurczenia biodra w odwiedzeniu, rotacji zew. , zgięciu uda i kolana, stopa w ustaieniu końskim. 4.zniekształcenia statyczne. Występują przy obciążaniu, pionizacji w niskich uszkodzeniach L4,L5, dotyczą błównie stóp np. stopa koślawa.

DOCHODZI DO ZABURZEŃ W OBRĘBIE ODDAWANIA MOCZU. Przyczynami tego stanu są:wady rozwojowe dróg mczowych oraz porażenne zaburzenia czynności pęcherza(m, wypieracza i zwieracz wew. I zew.) . stąd postępowanie leczenie powinno być prowadzone pod kontrolą stanu dróg moczowych bo niewydolność nerkowa spowodowana zakażeniami dróg moczowych jest częstą przycznna zgonów dzieci . należy rozróżnić 2 grupy problemu: isnieje wyłącznie problem z nietrzymaniem moczu- dzieci są stale mokre i nie stwierdza się przeszkody w oddawaniu moczu; czy tzw. dzieci okresowo mokre, pęcherz spastyczny- przeszkoda utrudniające oddawanie moczu.Zaburzenia czucia wodogłowie.

DYSPLAZJA: Jest określane zwichnięciem biodra, zwane wrodzonym. Jest najczęściej występującą wadą z wad wrodzonych. Samo słowo dysplazja oznacza niedorozwój. Dysplazja biodra to: Jest to wrodzona anomalia w budowie stawu biodrowego, która może doprowadzić do wysunięcia głowy z panewki. Zwichnięcie biodra to: to wysunięcie się głowy kości udowej z panewki .Częściej u dziewczynek, częściej jest jednostronne, potwierdza się dziedziczność tej choroby.1.wrodzone zwichnięcie przedporodowe- wystp. b. rzadko

postać typowa to okołoporodowe lub poporodowe zwichnięcie- w chwili porodu nie stwierdza się zwichnięcia, istnieją tylko nieprawidłowości anatomiczne w budowie stawu, które mogą być przyczyną późniejszego wypwdnięcia głowy z panewki. Dlatego zaraz na początku, zaraz po porodzie ważna jest profilaktyka, która polega na ochronie stawów biodrowych noworodka przed nagłym wyprostem. Noworodek w naturalny sposób zapobiega zwichnięciu stawów, utrzymując przez kilka tygodni życia pozycję embrionalną.

KLINICZNE OBJAWY ZWICHNIĘCIA STWU BIODROWEGO:

#uwypuklenie okolicy krętarza większego (pomiar obwodowy pośladków po stronie chorej ma większą wartość) #różnica dł. Względnej(przy jednostronnym zwichnięciu st. Biodrowego dł. Względna ma większą wartość) #asymetria fałdów udowych, pośladkowych i warg sromowych #ograniczenie odwiedzenia(przy obustronnym zwicznięciu jkłopoty z założeniem pieluch) #objaw przeskakiwania, który zanika w miarę wysuwania się głowy z panewki.

SPOSÓB BADANIA: kończyna Badana ustawiona jest w zgięciu do 90 st. W stawach biodrowym i kolanowym. W czasie ruchu odwiedzenia a następnie przywiedzenia słychać trzask i wyczuwa się przeskakiwanie. Dzieje się to wskutek wysuwania główki poza tylny brzeg panewki w czsie przywiedzenia a przy ruchu odwiedzenia głowa przeskakując wraca do panewki

#objaw pompowania-ruch kończyny wzdłuż osi długiej względem nieruchomej miednicy. Oznacza to że głowa jest poza panewką. #Dzieci te później rozpoczynają chodzenie, a utrzymywanie pionu pogarsza stan i tak już chorego stawu. Przy jednostronnym zwichnięciu ruch określa się jako utykający przez skrócenie czynnościowe chorej kończyny. Chód kaczkowaty u dzieci z odustronnym zwichnięciem. #Objaw Trendelenburga- osłbienie mięśnia pośladkowego średniego-opadanie biodra po stronie nieobciążonej #Objaw Duchenne'a -skłon tułowia w płaszczyźnie czołowej w kierunku obciążonej(chorej nogi) #Hiperlordoza jako skutek przodopochylenia miednicy #Przy jednostronnym, nieleczonym zwichnięciu może dojść do skrzywienia bocznego

LECZENIE ZACHOWAWCZE: #dawniej jednorazowa repozycja stawu i stabilizacja tej pozycji gipsem na 6 miesięcy w tzw. pozycji żabki. Obecnie metoda zaniechana w wyniku istniejących powikłań jak jałowa martwica kości #poduszka Frejki- uzyskuje się ustawienie kkd. w odwiedzeniu i zgięciu. Stawy kolanowe i stopy są wolne. #Pajacyk Grucy #Szyna Koszli #Szelki Pawlika - dają stabilizację niestabilnego stawu biodrowego i optymalne ustawienie kkd. skutecznie używane do 6 miesiąca życia, później skuteczność mniejsza. Przy stosowaniu szelek należy wystrzegać się błędów, które może popełnić lekarz: niewłściwe wzkazania np. przy niestabilności stawów biodrowych wywołanej zaburzeniem bilansu miężniowego jak w MPD, zastosowanie ich przy nadmiernej wiotkości stawów. Przedłużanie leczenia, nawet gdy leczenie jest już nieefektywne(repozycja 2-4 tygodni #Inne problemy: nieodpowiednio dobrane szelki, niepowodzenia leczenia zależne od rodzoców - niestosowanie, nawet okresowe szelek #Szerokie pieluszkowanie, szczególnie u dzieci gdzie stawy są niestabilne z objawami Orolaniego i Barlowa ale prawidłowym obrazem USG. Przeciwdziałanie ustawieniu nóg w wyproście i przywiedzeniu.

Poduszka frejki i szyna Koszli nie powinny być stosowane jako początkowe zaopatrzenie u noworodków bo ich sztywna konstrukcja stwarza ryzyko wystąpienia jałowej martwicy kości.

CELEM jest uzyskanie koncentrycznego ustawienia głowy kości udowej w panewce, jest to takie ustawienie gdzie środek głowy kości udowej znajduje się w panewce. Im późniejsze jest rozpoznanie tym trudniej jest uzyskać oczekiwany cel leczenia gdyż potencjał przebudowy kości i dalszego brzegu kości udowej zmniejsza się i staw wraz z wiekiem wymaga bardziej skompikowanego leczenia, co z kolei daje większe ryzyko powikłań, przyspieszając rozwój choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego.

Rozpoczęcie leczenia odbywa się od rozmowy z rodzicami którzy są wżnym ogniwem w procesie leczenia. Należy powiedzieć jaka to wada , na czym polega, jaki jest cel leczenia, na czym polega ich rola, jak działają ortezy.

WSKAZANIA DO LECZENIA :

1. Niestabilność stawów biodrowych z dodatnim objawem Ortolaniego i Barloła, potwierdzona na USG 2.niestabilność ma USG przy braku objawów klinicznych

Czas leczenia stwów niestabilnych- z dodatnimi objawami Ortolaniego i Barloła powinien wynisić nie mniej niż 12 tygodni(szelki Pawlika) od uzyskania stabilnej repozycji. Przedłużenie leczenia szelkami może być szkodliwe bo może prowadzić do wtórnych zniekształceć bliższego końca kości udwej stawu biodrowego. Ważna jest w trakcie leczenia kontrola USG i badanie kliniczne. Jeśli leczenie szelkami noi przynosi rezulatów nie należy go przedłużać by nie doprowadzić np. do jałowej martwicy kości udowej i udowej chrząstki wzrostowej, dolnego zwichnięcia stawu biodrowego, przejściowego porażenia nerwu udowego, przejściowe porażenie splotu ramiennego ale stsujemy tzw. repozycję zamkniętą, poprzedzoną wyciągiem ponad głową, i po repozycji opatrunkiem gipsowym do około 6 tyg, dalsze unieruchomienie przy pomocy ortezy odwodzącej tzw. gips czynnościowy, nie ogranicza ruchu stawu biodrowego w płaszczyźnie strzałkowej, wtedy dzieci powinny przyjmować pozycję siedzącą. Należy stosować ćw. z oporem mięśni kkg. tułowia i obręczy biodrowej, pionizacja na 2h w ciągu dnia, ćw. mm. Pośladkowych, chód z początku z pomocą podpórek, na szerokiej podstawie.

LECZENIE POMIĘDZY 6 a 18 MIESIĄCEM

Przy tak późnym rozpoznaniu, co jest b. niekorzystne dla osiągnięcia dobrych skutów leczenia możemy stosować: A)ortezy stosowane wcześniej np. szelki Pawlika B)w przypadku stwierdzenia objawów niestabilmości stawu w postaci dodatniego objawu Ortolaniego czy objawów niestabilności na USG trzeba zastosować leczenie stabilizujące, koniecznie poprzedzone wyciągiem ponad głowę- over head w celu zapobiegania martwicy kości udowej lub zamiast wyciągu repozycja otwarta - przeciwskazana przy dużum przemiszeniu kości udowej.

LECZENIE POWYŻEJ 18 MIESIĄCA

Mamy tu do czynienia z bardzo późnym rozpoznaniem wady lub nipowodzeniami we wcześniejszym leczeniu. Zazwyczaj pozostaje leczenie operacyjne.wówczas staw biodrowy wymaga pełnego leczenia rekonstrukcyjnego :otwartej repozycji, skróceniem kości udowej, zmniejszeniem kąta antetorsji oraz asteotomia miednicy. #oddziaływanie na ogólną motorykę dziecka bez kinezyterapii miejscowej #różne wyciągi; over-head, stały pośredni bez elementu zgięcia w stawach biodrowych na około 3 do 6 tyg. Wraz z unieruchomieniem na wyciągu możemy stosować, ćw. indywidualne:czynne z oporem kkg. i ogręczy koń. Górnej, oddechowe, działjące miejscowo na unieruchomione wyciągiem kkd, np. oporowe prostowników i zginaczy stawu skokowego górnego- uzyskujemy napięcie mięśnia czworogłowego uda, napięcie izometryczne mm. Brzucha sterowanych górą.

SKOLIOZY WRODZONE-skrzywienie kręgosłupa kostnopochodne

Są spowodowane anomaliami wrodzonymi, w budowie kręgosłupa. Powstają w pierwszych 6 tyg. życia. Mają b. duże znaczenie uwarunkowania genetyczne.

Wśród wad wrodzonych, które prowadzą do skoliozy wyróżnia się 2 zasadnicze grupy:

1)wady segmentacji (a) jednostronny brak segmentacji, polega na niedokończonej segmentacji między dwoma lub większą liczbą kręgów. Zrostom kręgów często towarzyszą wrodzone zrosty żeber (b)jednostronny brak segmentacji z obecnością kręgów połowiczych- zaburzenia wzrostowe kręgosłupa. Kręgi połowicze znajd. Się na przeciwległej stronie wad segmentacji, (c) obustronny brak segmentów, tzw. blok kręgowy- b. rzadko.

2)wady w budowie kręgów : #kręgi połowicze 33%- w części piersiowej i piersiowo-lędźwiowej #kręgi klinowe3%-występ. Na całej szerokości krążka

3)postacie mieszane wad wrodzonych kręgosłupa. Występują w 10% i nie można ich zaliczyć do żadnej z ww. grup. Obraz kliniczny zależy od lokalizacji skrzywienia. Bardzo widoczne jeśli zmiany występują w odc. Szyjnym i szyjno-piersiowym

LECZENIE: U DZIECI Z MAŁYM KĄTEM SKRZYWIENIA, które choć trochę się koryguje i nieznacznie postępuje stosujemy gorset Milwaukee. Niestety wiekszość to skrzywienia twarde i niewiele korygujące się dlaatego leczeniem nieoperacyjnym uzyskuje się niewielką korekcję. Głównym celem leczenia operacyjnego jest zahamowanie nieprawidłowego wzrostu kręgosłupa w miejscu wad wrodzonych .

BRAKI KOŃCZYN:Kończyny górne:Powstają w czsie formowania się kg. Około 7-8 tyg. życia płodowego. Braki rozwojowe są b. różne. Mogą dotyczyć każdego elementu kończyny, mogą być całkowite lub częściowe, symetruczne lub niesymetryczne, dotyczyć jednej lub więcej kończyny np.amelia- brak całej koń., hemiamelia-brak nadgarstka, śródręcza i palców tzw. wygląd „foczki” dystalna część kończyny ptzylega bezpośrednio do tułowia, mikromelia- kończyna krótsza niż normalnie ale wszystkie jej części są proporcjonalnie uformowane itp.

KOŃCZYNY DOLNE-podział

1.braki w formowaniu się kończyny lub jej części-braki poprzeczne np. częściowy brak w obrębie uda, częściowy brak kończyny w obrębie stawu biodrowego, kolanowego, w obrębie stopy(całkowity lub częściowy brak stopy), braki podłużne: brak miednicy, częściowy brak kości miednich, kości udowej , piszczelowej 2.braki różnicowania i odzielania poszczególnych części kończny np. uogólnione wady kostne, płodowy zespół przewężeń, podwojenia, przerosty, tkanki miękkie- przykurcze wynikające z zaburzeń różnicowania mięśni, więzadeł i torebek, tkanka kostna-zrosty kosstne np. piszczelowo-strzałkowy.

LECZENIE:

KONTROLA DZIECKA- systematyczne zapobieganie przykurczom, wzrost zakresu ruchu w stawach, wzmocnienie mięśni, poprawa koordynacji wzrokowo-ruchowej

POBUDZENIE I WYRABIANIE wszystkich FUNKCJI jakimi dysponuje zdrowa kończyna -KOMPENSOWANIE ubytku.

Korzystanie z niepełnosprawnej kończyny w jak największym stopniu

PROTEZOWANIE ORTOPEDYCZNE około pół roku, poprzedzone odpowiednim przygotowaniem( siła, masa mięśni, brak przykurczów itp.)np. wkładki do butów przy skróceniu uda- wyłącznie pod pięte #Edukacja i udział RODZICÓW w usprawnianiu dziecka

STAŁY TERAPUTA współpracujący, ponieważ większośc z nich to wady dynzmiczne, które zmmieniają się w rozwoju

ĆW INDYWIDUALNE wad postawy, zapobieganie zaburzeniom bilansu mięśniowego, a przez to zapobieganie powstawaniu wad postawy

ĆW istniejących mięśni :oporowe, ogólnousprawniające, w formie zabawy, postawy koordynacji wzrokowo-ruchowej #Przy braku kkg. nauka padania

ZABIEGI OPERACYJNEktórych lekarz podejmuję się w ściśle określonym czasie, w zależności od wady ma głównie na uwadze funkcjonalność kończyny.

PATOGENEZA UDARU MÓZGU: W 80% podłożem u.m. jest niedokrwienie, w 10% krwotok mózgowy, w 6% krwotok podpajęczynówkowy, a inne przyczyny udaru stanowią około 4%. Niedokrwienie jest spowodowane zatrzymaniem się lub zmniejszeniem perfuzji naczynia tętniczego.

Do przyczyn zmniejszenia się przepływu krwi przez naczynie tętnicze prowadzących stopniowo lub nagle do niedokrwienia należą:

-znaczna dysproporcja pomiędzy ciśnieniem perfuzyjnym a strukturą mięśniowej części naczynia;

-zakrzep w naczyniu przedczaszkowym lub wewnątrzczaszkowym na podłożu zmian miażdżycowych;

-zator naczynia materiałem pochodzącym z:

a) większych naczyń mózgowych,

b) tętnic szyjnych i innych,

c) przedsionków lub innych jam serca,

d) płuc, naczyń obwodowych (np. żył: zator paradoksalny); przyczyny te - bez wymienionych w punktach c i d - odpowiadają za 80% udarów niedokrwiennych; z kolei przyczyny wymienione w punkcie c decydują o udarach kardiogennych, stanowiących około 15% udarów niedokrwiennych (w ostatnich latach część autorów wskazuje na mechanizm kardiogenny jako najczęstszą przyczynę u.m.); na pozostałe 5% składają się różne przyczyny, np. wymienione w punkcie d.

Podłożem udaru krwotocznego, czyli krwotoku z naczynia mózgowego, mogą być: tętniak, udar niedokrwienny, zniekształcenia tętniczo-żylne oraz - szczególnie w wieku powyżej 65 lat angiopatia amyloidowa oraz przyczyny jatrogenne związane ze stosowaniem leczenia trombolitycznego.

Ogólnie zatem, jeśli u.m. nie jest spowodowany zatorem materiałem pochodzącym z obszaru innego aniżeli mózg lub - co zdarza się rzadko - z urazem, infekcją, toksemią, czy poważnymi zaburzeniami krzepnięcia krwi, można z olbrzymim prawdopodobieństwem stwierdzić, że jego podłożem są choroby naczyń mózgowych. Przez ogólne pojęcie „choroby naczyń mózgowych" rozumie się uszkodzenie struktury tych naczyń w obrębie śródbłonka i/lub warstwy mięśniowej. Uszkodzenia te są niemal zawsze wywołane miażdżycą i/lub nadciśnieniem. W zjawiskach molekularnych zachodzących w tych przypadkach biorą udział komórki i substancje. Są to komórki takie; jak: płytki krwi, makrofagi, komórki mięśni gładkich oraz białka i czynniki osoczowe o różnym pochodzeniu i działaniu. U pacjenta z objawami niedotlenienia mózgu uszkodzenie śródbłonka naczyniowego jest już daleko posunięte (z powodu braku sygnału ostrzegawczego, jakim jest ból w razie np. zmian w naczyniach wieńcowych), należy więc brać pod uwagę nie tylko zmiany miażdżycowe w naczyniach, ale już zmiany zakrzepowe, tj. tworzenie się skrzepów przyściennych na podłożu blaszek miażdżycowych. Skrzepy przyścienne tworzą się na powierzchni odsłoniętej (w wyniku zniszczenia śródbłonka) blaszki miażdżycowej, utworzonej z konglomeratu składającego się z proliferujących komórek mięśni gładkich, makrofagów, lipidów uwolnionych z komórek piankowatych i włókien kolagenowych. W tym okresie o drożności naczynia z uruchomionym już procesem krzepnięcia decydują: płytki krwi, trombina i skurcz naczynia, których współdziałanie nie jest hamowane obecnością inhibitorów (wymienionych wyżej), zniszczonych w trakcie destrukcji śródbłonka. Wiadomo, że procesy koagulacji i fibrynolizy mogą przebiegać jednocześnie. Bezpośrednio po udarze niedokrwiennym wywołanym zakrzepem w naczyniu czynniki aktywujące koagulację stymulowane przez zakrzep przyścienny przeważają nad czynnikami fibrynolitycznymi, o czym świadczy zwiększone stężenie fibrynopeptydu A, przy braku endogennej fibrynolizy. Groźne dla życia powikłania ogólnoustrojowe w ostrym okresie udaru mózgu (według Członkowskiej, zmodyfikowane) -hiperglikemia w następstwie podwyższonego stężenia kortyzolu i katecholamin(28% chorych) -zaburzenia wydzielania hormonu antydiuretycznego(10-12 chorych) -odoskrzelowe zapalenie płuc(22% chorych), zaburzenia połykania(51% chorych) -zakrzepica żył głębokich(53% chorych) -zaburzenia rytmu serca(nagły zgon sercowy 6% chorych) -zakażenie dróg moczowych(22% chorych) -odleżyny -obrzęki kończyn porażonych, zespoły algodystroficzne, odwapnienia kości, skostnienia około stawowe, zaburzenia troficzne -podwichnięcie w stawie ramiennym, przeprost w stawie kolanowym, końsko i końsko-szpotawe ustawienie stopy, rotacja zewnętrzna kończyny dolnej Do czynników ryzyka u.m. należą: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, stężenie frakcji LDL > 200 mg%, palenie papierosów, stężenie kwasu moczowego, miażdżyca naczyń wieńcowych i inne postacie miażdżycy, podwyższone stężenie fibrynogenu, spożycie alkoholu > 50 g/dobę, migotanie przedsionków, zaburzenia krzepnięcia, przebyty udar i przemijające ataki niedokrwienne oraz czynniki „niekontrolowane": wiek, płeć, występowanie choroby w rodzinie i rasa. Oprócz tego wymienia się też czynniki ryzyka u.m. prawdopodobne, czyli otyłość, niedobór ruchu, praca-stres, hormonalną terapię zastępczą, infekcje.

Wiek jest najważniejszym czynnikiem ryzyka u.m. Powyżej 55 r.ż. ryzyko udaru podwaja się z każdą dekadą. Również współczynnik umieralności wzrasta skokowo wraz z wiekiem. Z większości badań wynika, że zapadalność na udar mózgu jest nieco większa wśród mężczyzn niż wśród kobiet.

Rehabilitacja i stosowane metody usprawniania

Najbardziej skuteczne w zwalczaniu upośledzenia ruchowego u długo leżących pacjentów są ćwiczenia fizyczne.

W szeroko rozumianym procesie rehabilitacji neurologicznej istotną rolę odgrywają procesy neurobiologiczne: restytucja, substytucja, aktywacja i integracja.

Proces restytucji jest możliwy dzięki nadmiarowi funkcjonalnej reprezentacji, który powstał w czasie rozwoju osobniczego, a dotyczy bogactwa synaps, topologicznej reprezentacji oraz nadmiaru neuronów. Restytucja może się też wiązać z tzw. diaschizą, czyli zaburzeniem równowagi między pobudzaniem a hamowaniem (inhibicja) w różnych obszarach po uszkodzeniu mózgu. Jeżeli restytucja działania nie jest możliwa, to może dochodzić do substytucji funkcji. Odnosi się ona do nowych sytuacji behawioralnych, zastępujących uszkodzoną oryginalną funkcję dzięki wykorzystaniu zachowanych obszarów mózgu, które przed uszkodzeniem nie były wykorzystywane (były nieme). Substytucja funkcji odnosi się również do technicznych pomocy, takich jak specyficzne protezy ułatwiające wykonywanie oryginalnych utraconych funkcji.

Aktywację funkcji prawdopodobnie można osiągnąć przez stosowanie środków farmakologicznych, ale też jest ona możliwa, a nawet bardziej fizjologiczna, dzięki wykorzystaniu w niej czynników środowiskowych: zmienności ćwiczeń, różnorodności dostosowanych do poprzedniego stylu życia bodźców środowiskowych. Przeciwnie -redukcja aktywności zmniejsza motywację i szybkość procesów umysłowych, a zwiększa skłonność do zmęczenia.

W rehabilitacji pacjentów po udarze wykorzystuje się też zdolności regeneracyjne w układzie nerwowym. Przyjmuje się bowiem, że plastyczność o.u.n., czyli jego podatność na naturalne zmiany rozwojowe, jest zachowana przez całe życie jednostki, niezależnie od wieku. W utrzymaniu plastyczności o.u.n. odgrywają rolę różne mechanizmy. Prawdopodobnie są to: nowotworzenie wypustek komórkowych zarówno dendrytów, jak i aksonów w neuronach nieuszkodzonych lub wcześniej mało aktywnych oraz zjawisko neurogenezy. Nie ulega jednak wątpliwości, że skuteczność rehabilitacji potwierdzona klinicznie musi wiązać się z plastycznością komórek i układów (sieci neuronalnych) w o.u.n. i mieć powiązania z samoistnym, naturalnym zdrowieniem.

Cele ogólne kompleksowej rehabilitacji w ostrym okresie udaru mózgu:

-zmniejszenie śmiertelności w pierwszym miesiącu od zachorowania poprzez profilaktykę powikłańgroźnych dla życia, -zmniejszenie stopnia inwalidztwa chorych, którzy przeżyli okres ostry, -poprawa jakości życia osób, które przeżyły u.m., -zmniejszenie bezpośrednich i pośrednich kosztów związanych z udarem.

Jak najwcześniejsze wprowadzenie rehabilitacji w proces leczenia chorego z u.m. odgrywa decydującą rolę w uzyskiwanych efektach; często jest też ważniejsze od późniejszej, nawet wieloletniej rehabilitacji (chociaż to nie znaczy, że nie należy jej kontynuować).

ROKOWANIE

W rokowaniu należy uwzględniać to, iż uzyskane rezultaty zależą również od umiejscowienia i wielkości ogniska zawałowego, stanu zdrowia chorego przed wystąpieniem u.m., jakości pielęgnacji i rehabilitacji, która powinna obejmować wielodyscyplinarne problemy pacjenta i jego rodziny. Zasadnicze znaczenie ma też zabezpieczenie ciągłości rehabilitacji, gdyż pacjent po przebytym u.m. musi mieć zapewnioną rehabilitację przez całe życie. Utrudniają rehabilitację i pogarszają rokowanie: przedłużające się obniżone napięcie mięśni lub nadmierna spastyczność i przykurczę mięśniowe, zaburzenia czucia głębokiego, równowagi i schematu ciała, stany depresyjne i apatia, brak współpracy, zaawansowany zespół psychoorganiczny, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej, zaburzenia rytmu serca i mała wydolność układu krążenia, osteoporoza oraz powikłania związane z dość często występującymi upadkami.

Największą skuteczność rehabilitacji można osiągnąć, jeśli planuje się ją dla każdego chorego indywidualnie i prowadzi z udziałem wielospecjalistycznego zespołu rehabilitacyjnego oraz rodziny.

Cele wczesnej rehabilitacji (przyłóżkowej) w oddziałach: zapobieganie następstwom długiego unieruchomienia, groźnym dla życia i wpływającym na jakość życia - patrz powikłania

-zapobieganie wytworzeniu tzw. zespołu nieużywania, -budzanie mechanizmów plastyczności w o.u.n., -zmniejszenie ryzyka występowania patologicznych wzorców ruchowych, przedłużającej się wiotkości lub nadmiernej spastyczności, -zapobieganie zaburzeniom ortostatycznym,

-osiągnięcie jak najlepszej sprawności ruchowej, psychicznej i samodzielności w czynnościach samoobsługi, -zaopatrzenie w niezbędny sprzęt rehabilitacyjny i ortozy, oraz przyuczenie chorego do posługiwania się nimi, -diagnostyka i wczesna rehabilitacja zaburzeń mowy, -poprawa nastroju i samopoczucia pacjenta oraz adaptacja do nowej, zupełnie zmienionej sytuacji życiowej.

Na oddziale (w klinice, ośrodku) neurologii po jak najszybszym przyjęciu chorego

prawidłową diagnostykę, leczenie i rehabilitację zapewnia zespół, w którego skład wchodzą: -lekarz specjalista neurolog, -lekarz specjalista rehabilitacji medycznej,

-zespół lekarzy specjalistów (internista, kardiolog, psychiatra, radiolog, chirurg naczyniowy, neurochirurg, urolog), -fizjoterapeuta, psycholog (neuropsycholog), logopeda,-terapeuta ajęciowy.

W zespole tym nie można pominąć specjalisty w zakresie rehabilitacji medycznej, gdyż tylko on może prawidłowo programować i nadzorować proces rehabilitacji, oczywiście w ścisłej współpracy ze specjalistą neurologiem i całym zespołem. Znaczenie kluczowe fizjoterapeuty nie podlega dyskusji, ale nigdy nie może on przejąć roli lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej.

Prawidłowa pielęgnacja chorego ma decydujący wpływ na dalszy przebieg rehabilitacji. W zakres czynności pielęgniarki w początkowym okresie udaru poza zwykłymi obowiązkami (dbałość o czystość ciała chorego, drożność dróg oddechowych czy karmienie) wchodzi również prawidłowe ułożenie chorego, zapobiegające odleżynom i przykurczom. Najlepsze do celów pielęgnacji jest płaskie, równe łóżko wyposażone w materac przeciwodleżynowy, z łamanym leżem i z możliwością regulowania wysokości.

Obracanie chorego połączone ze zmianą pozycji jest wykonywane co 2-3 godziny z uwzględnieniem ułożenia na plecach, na „zdrowym" i na „chorym" boku oraz na brzuchu. W celu utrzymania odpowiednich pozycji stosuje się dodatkowe poduszki, wałki, woreczki z piaskiem i różnego kształtu podkładki. Ważne jest też takie ustawienie łóżka, aby stolik przyłóżkowy był ustawiony od strony niedowładnej (porażonej) i aby zawsze od tej strony był możliwy dostęp do pacjenta (poza konieczną pielęgnacją).

W torebkowym porażeniu połowiczym chory leżący trzyma kończynę górną przywiedzioną i zgiętą w stawie łokciowym, przedramię w lekkim nawróceniu, nadgarstek i palce łącznie z kciukiem zgięte. Kończyna dolna zwykle jest lekko zgięta w stawie biodrowym i kolanowym, przywiedziona i skręcona nieco na zewnątrz, stopa zgięta w kierunku podeszwowym i odwrócona. Pozostawienie porażonych kończyn w tak niekorzystnym ułożeniu, przy zniesionej albo ograniczonej ruchomości w stawach i zaburzonej regulacji napięcia mięśni, prowadzi nieraz w ciągu kilku dni do trwałego skrócenia mięśni i zesztywnień stawowych. Ułożenie pośrednie, zapewniające równowagę inerwacyjną wszystkich grup mięśniowych, najlepiej sprzyja rozluźnieniu mięśni wykazujących skłonność do przykurczów i stanowi dogodną pozycję wyjściową do ruchów biernych, wykorzystywanych w początkowej fazie przywracania czynności ruchowych. Kończynę górną układa się z odwiedzionym ramieniem (65-90°) i odwróconym przedramieniem, wykorzystując specjalne poduszki (a w razie potrzeby ortezę czasową, np. łuskę, przy przedłużającym się obniżonym napięciu mięśni), podparcie pod łopatką, a w późniejszym okresie zawsze temblak, co ma podstawowe znaczenie w profilaktyce podwichnięcia w stawie barkowym i uszkodzenia stożka rotatorów. Nadgarstek powinien być w lekkim zgięciu grzbietowym, palce również w zgięciu, kciuk w przeciwstawieniu umożliwiającym trzymanie w ręce niewielkiego wałka, piłeczki.

Kończynę dolną układa się w ułożeniu wyprostowanym, nieznacznie zgiętą w stawie kolanowym (około 5°) i skręconą lekko na zewnątrz. Stopę podpiera się pod kątem prostym i zabezpiecza przed uciskiem kołdry za pomocą poduszek, łusek, worków z piaskiem. Korzystne jest podłożenie specjalnych podkładek lub futrzanych podusze-czek pod części ciała najbardziej narażone na ucisk (pięty, kość krzyżowa, potylica, łokcie) . W okresie początkowym, tzn. w czasie wiotkiego niedowładu kończyn, ułożenie ich w pośredniej pozycji nie nastręcza większych trudności. Nie należy pociągać za porażone kończyny przy obracaniu i układaniu pacjenta.

We wczesnej fazie leczenia udaru mózgowego zabiegi rehabilitacyjne ściśle łączą się z intensywną opieką lekarską i pielęgniarską i mają na celu ograniczenie powstawania nieprawidłowych stereotypów ruchowych oraz przeciwdziałanie groźnym powikłaniom ogólnoustrojowym (odoskrzelowemu zapaleniu płuc, zaburzeniom połykania, zakażeniom dróg moczowych, odleżynom, przykurczom, zakrzepicy żył głębokich). Szybkie uruchamianie i stawianie pacjenta, odwracanie, pozycje drenażowe, zwłaszcza niedowładnych (porażonych) kończyn, ćwiczenia naczyniowe, zakaz iniekcji do kończyn niedowładnych oraz pończochy ze stopniowanym uciskiem zapobiegają groźnym - nawet dla życia - powikłaniom zakrzepowe-zatorowym

Szczególnej troski wymaga utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz wyrównanie zaburzeń krążenia. Niektórzy chorzy wskutek niedowładu mięśni gardła i krtani mogą mieć trudności w połykaniu pokarmu i śluzowej wydzieliny z dróg oddechowych, toteż wymagają w celu uchronienia ich przed zachłyśnięciem i wtórnym odoskrzelowym zapaleniem płuc częstego odsysania śluzu oraz dużej ostrożności przy karmieniu. Jak najwcześniejsza diagnostyka zaburzeń mowy i połykania oraz wynikające z niej, dostosowane do możliwości pacjenta odżywianie (doustne, dożylne, sondą żołądkową lub metodą gastrostomii przezskórnej) i utrzymanie równowagi kwasowo-zasadowej zapobiegają powikłaniom oskrzelowo-płucnym, a ponadto umożliwiają prawidłowe odżywianie, podawanie leków i profilaktykę niedoboru niezbędnych składników pokarmowych. W profilaktyce powikłań płucnych stosuje się również ćwiczenia oddechowe, wykonywane kilka razy dziennie, częstą zmianę pozycji oraz pozycje drenażowe płatów, a nawet segmentów płucnych. U pacjentów pozostających w stanie ciężkim powinna być wykonywana bierna gimnastyka oddechowa, należy jednak pamiętać, aby unikać wzmożonej pracy tłoczni brzusznej, zwłaszcza u pacjentów po krwotokach mózgowych, i unikać nadmiernej wentylacji u chorych z epizodami drgawkowymi.

W ostrym okresie udaru ważne jest również regularne opróżnianie pęcherza moczowego - albo przez kilkakrotne w ciągu doby cewnikowanie w warunkach pełnej sterylności - albo w razie konieczności założenie cewnika na stałe, ale wówczas należy bezwzględnie prowadzić ćwiczenia pęcherza moczowego poprzez kilkakrotne w ciągu doby zaciskanie cewnika. Należy też co kilka dni próbować uwolnić chorego od cewnika i dodatkowo prowadzić - w stopniu, w jakim jest to możliwe - ćwiczenia mięśni dna miednicy i tłoczni brzusznej. Większość chorych odzyskuje kontrolę nad pęcherzem w chwili rozpoczęcia pionizacji i nauki chodzenia. LECZENIE SPASTYCZNOŚCI MA NA CELU: -zmniejszenie dolegliwości, -poprawę czynności ruchowych, -profilaktykę powikłań (przykurczów, odleżyn), -ułatwienie kinezyterapii,

-ułatwienie pielęgnacji.

Metody stosowane w celu obniżenia spastyczności:

-metody biomechaniczne, obejmujące ćwiczenia bierne, a w tym terapię ułożeniową, stymulację eksteroceptywną, stymulację proprioceptywną oraz zabiegi ruchowe czynne, czyli ćwiczenia oporowe, ćwiczenia przy muzyce i treningi relaksujące, -metody fizyczne, obejmujące leczenie ciepłem, zimnem i zabiegi elektryczne, -metody chemiczne, dotyczące leków stosowanych ogólnie, miejscowo (toksyna botulinowa) i do neurolizy (alkohol, fenol), -metody chirurgiczne.

Metody biomechaniczne. Z technik specjalistycznych leczenia ruchem wybiera się indywidualnie dla każdego chorego metodę w zależności od rodzaju uszkodzenia, stwierdzanych niedoborów i stanu ogólnego. Mają one na celu: -wzmacnianie słabego antagonisty mięśnia spastycznego,

-zahamowanie miejscowe mięśnia spastycznego, -zahamowanie ogólne napięcia mięśniowego,

-zapewnienie prawidłowego napięcia mięśni i ścięgien.

Metody oceny stanu chorych po udarze mózgu Obecnie wszystkie bardzo liczne metody klasyfikuje się w trzech grupach - jako skale uszkodzeń, skale funkcjonalne i skale związane z jakością życia.

Na oddziale autora kompleksowa ocena stanu chorego obejmuje wyniki rutynowego badania lekarskiego, poszerzonego o badanie neurologiczne, ocenę kardiologiczną, test dwóch wag (u pacjentów samodzielnie stojących), na podstawie którego oblicza się wskaźnik symetryczności obciążania kończyn dolnych, prędkość chodu, masę ciała, wzrost, obwód talii i bioder, oraz dane zawarte w „Karcie postępu usprawniania" Przedmiotem oceny są w niej kolejno:

1. Sprawność ruchowa (oddzielnie kończyny górnej, ręki i kończyny dolnej), opracowanej na podstawie skali Brunnstróm, którą można zaliczyć do skali uszkodzeń. Jest to skala 6 punktowa (od l do 6 punktów), zawierająca stopnie pośrednie co 0,5 punktu. Kończyna górna:

l pkt - chory nie wykonuje ruchów dowolnych porażoną kończyną; napięcie mięśniowe obniżone,2 pkt - występują podstawowe synergie w kończynach lub niektóre z ich komponentów; elementy synergii zgięciowej pojawiają się częściej niż elementy synergii wyprostnej; zaznacza się napięcie spastyczne w kończynie;3 pkt - podstawowe synergie kończyn lub niektóre ich komponenty występują bardzo wyraźnie i mają charakter ruchu dowolnego; spastyczność maksymalnie nasilona,-

4 pkt - spastyczność się zmniejsza, co umożliwia dowolne wykonywanie różnych kombinacji ruchowych przekraczających zakres podstawowej synergii kończyn; chory wykonuje poniższe kombinacje ruchowe: umieszczenie ręki powierzchnią grzbietową na okolicy lędźwiowej, uniesienie wyprostowanej kończyny w płaszczyźnie strzałkowej do poziomu, nawracanie i odwracanie przedramienia przy zgięciu do 90° w stawie łokciowym; 5 pkt - występuje już niezależność ruchów od podstawowych synergii kończyn, spastyczność nadal się zmniejsza; możliwe kombinacje ruchów: uniesienie wyprostowanej kończyny z nawróconym przedramieniem do poziomu, uniesienie kończyny górnej z wyprostowanym stawem łokciowym do pionu, nawracanie i odwracanie przedramienia przy wyprostowanym stawie łokciowym;

6 pkt - swobodne wykonywanie ruchów izolowanych w poszczególnych stawach; napięcie zbliżone do prawidłowego.

Ręka: l pkt - brak ruchów;2 pkt - próba zaciskania ręki w pięść, jakikolwiek ruch w obrębie ręki;

3 pkt - zginanie i prostowanie nadgarstka przy zgiętych palcach (w pięść); utrzymanie przedmiotu chwytem hakowym;4 pkt - ruchy obrotowe nadgarstka; zaciśnięcie palców ręki w pięść i ich prostowanie, zdolność pochwycenia drobnego przedmiotu pomiędzy kciuk i palec wskazujący, chwyt boczny;5 pkt - możliwy chwyt opozycyjny, cylindryczny, sferyczny i następnie wyprostowanie palców; 6 pkt - pochwycenie piłeczki, wykonanie rzutu, rozpinanie i zapinanie guzików.

Kończyna dolna: l pkt - brak jakichkolwiek ruchów, porażenie wiotkie; 2 pkt - podstawowe synergie (wyprostne i zgięciowe) i ich komponenty,- pojawia się napięcie spastyczne mięśni; 3 pkt - podstawowe synergie lub ich komponenty bardzo wyraźne, spastyczność bardzo duża; 4 pkt - zgięcie w stawie kolanowym ponad 90°, w pozycji siedzącej przesunięcie kończyny do tyłu (pod kozetkę), izolowane pełne wyprostowanie stopy w pozycji siedzącej; 5 pkt - wykonanie izolowanego wyprostowania stopy (zgięcie grzbietowe) w pozycji stojącej, izolowane zgięcie w stawie kolanowym w pozycji stojącej przy wyprostowanym stawie biodrowym; 6 pkt - uniesienie brzegu bocznego stopy w pozycji stojącej (dowolna pronacja stopy), chód ze zmienną prędkością.

2.Kontakt z otoczeniem (komunikowanie się), oceniany przez neuropsychologa i lekarza w czasie badania wstępnego oraz na podstawie oceny zespołowej i obserwacji pacjenta;

l pkt - brak kontaktu słownego i gęsiowego;2 pkt - znaczne zaburzenie kontaktu słownego, zachowany niepełny kontakt słowno-gestowy lub ciężka apraksja z dyzartrią lub bez dyzartrii;

3 pkt - zachowane dobre zrozumienie sytuacji, pełny kontakt gestowy przy znacznych zaburzeniach kontaktu słownego lub średnie zaburzenia o typie apraksji albo dyzartryczne;

4 pkt - mierne zaburzenia utrudniające kontakt słowny, zaburzenia mowy opowieściowej, spontanicznej, zachowana mowa dialogowa, miernego stopnia zaburzenia praksji oralnej lub zaburzenia dyzartryczne; 5 pkt - nieznaczne zaburzenia nie utrudniające istotnie kontaktu, ewentualnie niewielkie zaburzenia dyzartryczne; 6 pkt - dopuszczalne ślady przebytego uszkodzenia, wykrywalne tylko w badaniu specjalistycznym. 3. Stan psychiczny - intelekt, pamięć świeża, rozumowanie, koncentracja uwagi i stan emocjonalny: l pkt - bardzo znaczne zaburzenia krytycyzmu, napędu, pamięci, zaburzenia kontaktu z otoczeniem, orientacji w czasie i miejscu;

2 pkt - znaczne zaburzenia krytycyzmu, napędu, pamięci, brak motywacji do leczenia, niepodatność na psychoterapię i perswazję,-3 pkt - mierne zaburzenia pamięci, krytycyzmu i napędu, zmniejszenie motywacji przy zachowanej wrażliwości na psychoterapię i perswazję;

4 pkt - nieznaczne zaburzenia pamięci, nastroju, napędu, krytycyzmu, nie utrudniające współpracy w procesie usprawniania;5 pkt - występowanie cech charakteru nieobecnych przed chorobą i wpływających na jakościową zmianę osobowości; 6 pkt - ślady przebytego uszkodzenia nie wykraczające poza granice tzw. fizjologii wieku.

4.Czynność zwieraczy - ocena uzupełniona wynikami badania ogólnego moczu i dodatkowymi badaniami układu moczowego (RTG, USG):l pkt - brak kontroli nad zwieraczami odbytu;

2 pkt - brak kontroli nad zwieraczami pęcherza, niepełna kontrola nad zwieraczami odbytu;

3 pkt - okresowe nietrzymanie moczu, zmiany zapalne w drogach moczowych oporne na leczenie celowane, zachowana kontrola nad zwieraczami odbytu;4 pkt - trudności w dłuższym utrzymaniu moczu lub przy mikcji, zmiany zapalne w drogach moczowych;5 pkt - skargi subiektywne;6 pkt - bez skarg i zmian obiektywnych.

5. Wydolność krążenia - ocena opracowana na podstawie podziału niewydolności krążenia NYHA z własną modyfikacją: l pkt - objawy niewydolności krążenia nawet w spoczynku;

2 pkt - dolegliwości pojawiają się przy każdym, nawet niewielkim wysiłku, duże ograniczenie wszelkiej aktywności fizycznej;3 pkt - względna wydolność krążenia, ograniczenie wydolności wysiłkowej (na lekach z grupy cardiaca vem), utrwalone migotanie przedsionków w stanie wydolności krążenia;

4 pkt - z uchwytnymi klinicznie cechami uszkodzenia narządu krążenia nie upośledzającymi istotnie ogólnej wydolności; 5 pkt - z obecnością ewentualnych cech uszkodzenia narządu krążenia lub dolegliwościami subiektywnymi; 6 pkt - brak objawów niewydolności krążenia przy zwykłym wysiłku.

6. Stan funkcjonalny: l pkt - pełna zależność od otoczenia, wymaga stałej opieki osób drugich;

2 pkt - zachowana elementarna samoobsługa z koniecznością pomocy osób drugich w czynnościach życia codziennego, czynnie korzysta z wózka pokojowego; 3 pkt - chód w pokoju i w pomieszczeniach na tym samym poziomie w balkoniku lub za pomocą laski, wymaga pomocy w toalecie, sam spożywa przygotowane posiłki;4 pkt - samodzielny ruchowo w różnych warunkach, chód po schodach, zdolny do samodzielnego życia, wymaga pomocy w załatwianiu spraw urzędowych, przy zakupach;

5 pkt - chód z cechami patologii w każdym terenie, zdolny do pracy zawodowej w specjalnych warunkach;6 pkt - samodzielny, zdolny do pracy zawodowej, możliwe uchwytne w badaniu

neurologicznym resztkowe deficyty, asymetria w odruchach.

7. Czucie powierzchniowe i głębokie (ocena podawana opisowo) i pole widzenia.

Stan napięcia mięśni ocenia się według zmodyfikowanej skali Ashwortha 0 - napięcie prawidłowe lub obniżone

l - nieznaczny wzrost napięcia mięśnia występujący przy chwytaniu i uwalnianiu lub objawiający się minimalnym oporem w końcowej fazie ruchu zginania i prostowania

1 + - nieznaczny wzrost w stanie napięcia mięśnia przy chwytaniu i uwalnianiu oraz występujący w drugiej połowie zakresu ruchu w stawie

2 - bardziej zaznaczony wzrost napięcia mięśnia przez większą część zakresu ruchu w stawie, ale dotknięta część kończyny daje się łatwo poruszać

3 - wyraźny wzrost napięcia mięśnia, ruch bierny trudny do wykonania

4 - dotknięta część (części) sztywna w zgięciu czy wyproście

REHABILITACJA ŚRODOWISKOWA Istotną rolę w programie rehabilitacji odgrywa edukacja pacjenta oraz rodziny bądź opiekunów. Dotyczy to dalszego postępowania w domu; profilaktyki wtórnej udaru, m.in. kontroli ciśnienia, prowadzenia cukrzycy, leczenia dietetycznego oraz kontynuowania usprawniania w domu. Ze względu na duże zapotrzebowanie na łóżka rehabilitacyjne i ich niedostateczną liczebność średni czas pobytu pacjenta na oddziałach został skrócony - wynosi obecnie od 3 do 6 tygodni w różnych ośrodkach. Pacjent wypisany z oddziału jest kierowany do lekarza rodzinnego, który powinien zapewniać ciągłość rehabilitacji w miejscu zamieszkania. Ważną czynnością jest przekazanie z oddziału rehabilitacji rzetelnej, spełniającej wszystkie wymogi karty informacyjnej (wypisu) z ustalonym rozpoznaniem, stwierdzanymi zaburzeniami funkcji (określeniem stopnia niepełnosprawności), programem rehabilitacji, zaleceniami dotyczącymi farmakoterapii i dalszego postępowania. Pacjent powinien być też kierowany do poradni rehabilitacyjnej, wojewódzkiej rehabilitacyjnej poradni konsultacyjnej, a część pacjentów do szpitala uzdrowiskowego celem kontynuowania rehabilitacji w warunkach szpitalnych z uwzględnieniem klimatoterapii. Formalnie do pomocy są zobowiązane, zwłaszcza w sprawach socjalnych, urzędy gminne oraz powiatowe centra pomocy rodzinie. Z tymi ostatnimi kontakt bywa nawiązywany zwłaszcza wtedy, gdy konieczne jest umieszczenie pacjenta w domu opieki społecznej lub zapewnienie innych świadczeń. W razie przekazania pacjenta do domu pomocy społecznej rolę koordynatora programu rehabilitacji powinien przejąć lekarz tego ośrodka. Kontynuacja rehabilitacji w środowisku umożliwia utrzymanie korzystnych wyników rehabilitacji uzyskanych na oddziale oraz dalszą poprawę stanu zdrowia pacjentów. Obserwuje się również normalizację wzajemnych stosunków w funkcjonowaniu rodziny, w której życiu uczestniczy osoba niepełnosprawna, a także lepsze zaangażowanie pacjenta i rodziny w poszukiwanie nowych możliwości powrotu do czynnego życia społecznego.

FIZJOTERAPIA NA ODDZIALE CHIRURGICZNYM (przed i po zabiegu)

REH PRZED OERACYJNA

1. przeprowadzenie badań spirograficznych i określenie stopnia wydolności układu oddechowego. Celami rehabilitacji w okresie przedoperacyjnym są:

-zapobieganie zjawisku hipokinezy,

-nauka ćwiczeń stosowanych po operacji,

- normalizacja stwierdzonych zaburzeń czynności układu krążenia i układu oddechowego.

2.Przy kilkudniowym okresie przedoperacyjnym możliwa jest tylko nauka ćwiczeń stosowanych po operacji, przy dłuższym, trwającym kilka tygodni, można także zapobiegać zjawisku hipokinezy oraz poprawić zaburzoną czynność.

3. należy zapoznać się ze stanem chorego, przeprowadzając:wywiad dotyczący choroby zasadniczej oraz stanu układu krążeniowo-oddechowego,

4. Po ustaleniu wskazań i przeciwwskazań do rehabilitacji w okresie przedoperacyjnym prowadzi się naukę ćwiczeń jakie będą stosowane po operacji: ćwiczenia ogólnie usprawniające, ćwiczenia kondycyjne, ćwiczenia normalizujące czynność zaburzonych układów.

5.ćw. ogólnokondycyjne. Przeciwdziałają „roztrenowaniu" organizmu wynikającemu ze szpitalnej hipokinezy. Prowadzone jako różne formy treningu wytrzymałościowego, począwszy od kilkakrotnych spacerów o odpowiedniej intensywności aż do ćwiczeń na cykloergometrze lub bieżni ruchomej z obciążeniem dostosowanym do wydolności chorego.

REH W OKRESIE POOPERACYJNYM

1.Rozpoczyna się już w pierwszej dobie po operacji i kontynuuje aż do wypisania chorego ze szpitala. Następnie rehabilitacja obejmująca etap ambulatoryjny, a jeżeli są wskazania - także sanatoryjny.

2.Bezpośrednio po operacji, jeśli nie ma przeciwwskazań, pozycja półsiedząca lub siedząca z podparciem pod plecy. Jeżeli jest to możliwe, w tej pozycji przebywać jak najdłużej. W tym okresie co godzinę ćw. oddechowe torem odpowiednim do rodzaju operacji, częste powtarzania tych ćwiczeń pozwala uniknąć hiperwentylacji Zależnie od stanu chorego i potrzeb prowadzi się ćwiczenia oddechowe czynne, bierne, wspomagane lub z oporem.

3.Bezpośrednio po tych ćw. - ćw. skutecznego kaszlu. W celu zmniejszenia bólu prowadzi się je po podaniu leków p/bólowych.

4.Metody pobudzania do kaszlu : ćw. oddechowe, oklepywanie klatki piersiowej, zmiany pozycji ciała oraz inhalacje. Oklepywanie klatki piersiowej -po obu jej stronach w części przedniej i tylnej. Zmiana pozycji ciała powoduje ruch wydzieliny w oskrzelach i drażnienie zakończeń nerwowych, które powodują odruch kaszlu. Inhalacje za pomocą środków rozszerzających oskrzela, rozrzedzających wydzielinę i wykrztuśnych. W trakcie inhalacji chory powinien głęboko i wolno oddychać. Im wolniejszy jest rytm oddechowy, tym większa jest jej skuteczność. Zalecany jest rytm oddechowy 5-6 oddechów . Na szczycie wdechu powinna nastąpić 3-5-sekundowa, a nawet dłuższa - sięgająca 25 sekund - przerwa oddechowa, powodująca całkowite zniesienie ruchu powietrza w drogach oddechowych, co sprzyja odkładaniu się aerozolu.

5.Od pierwszych dni po operacji-ćwiczenia przeciwzakrzepowe. Uważa się, że chory leżący powinien wykonywać około 1000 różnych ruchów kkd dziennie w celu zapobieżenia u siebie pooperacyjnej zakrzepicy żył głębokich. Chory musi co godzinę wykonać serię 16 rytmicznych zgięć podeszwowych i grzbietowych stóp; powodują one skuteczne odprowadzanie krwi żylnej z kończyn dolnych. ćw. łatwe, nie wymagające dużej sprawności chorego i nie obciążające nadmiernie jego organizmu

6.Wczesna pionizacja i uruchamianie chorego. Niezależnie od rodzaju operacji dąży się do maksymalnego skrócenia czasu unieruchomienia chorego w

łóżku. O ile jest to możliwe, pionizacja już w pierwszej lub drugiej dobie po operacji. Aby zapobiec zapaści ortostatycznej, pionizację u chorych po operacji należy przeprowadzać stopniowo według ogólnie obowiązujących zasad, cały czas kontrolując częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze krwi.

7.Po uruchomieniu oprócz zapobiegania powikłaniom ćwiczenia ogólnie usprawniające i trening wytrzymałościowy z odpowiednią intensywnością.

PRZECIWWSKAZANIEM DO ĆW SĄpodwyższona temperatura ciała, ogólny lub miejscowy stan zapalny oraz miejscowe powikłania pooperacyjne. Przeciwwskazania te nie dotyczą ćwiczeń oddechowych i skutecznego kaszlu.

WYCIĄGI:

1). Leczenie wyciągami chorych z zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowego:

Chorego układamy w pozycji bezbólowej w celu odbarczenia kręgosłupa i złagodzenia bólu oraz ułatwienia repozycji przepukliny dyskowej (leżenie na plecach, na boku, w podwieszeniu) lub na brzuchu z unoszeniem tułowia.

2). Rodzaje wyciągów:

a)wyciąg ciągły: przy mniejszym obciążeniu (6-15kg); codziennie przez 30-40 minut do 4-6h w 5-7 seansach

b)wyciąg przestankowy (pulsacyjny) - przy narastaniu obciążenia w ciągu 12 sek. ponowne obciążenie - czas całego zabiegu 15 min. - łącznie od 3-6 seansów z przerwami od 2-4 dni

c) wyciąg bloczkowy pozimy lub skośny (na łóżku ortopedycznym)

- umożliwiający pochylenie chorego pod dowolnym kątem (40-60°)

- chory leży na brzuchu (otyli mogą leżeć na plecach z uniesionymi kończynami na poduszkach) - miednicę ustalamy pasem biodrowym

- wyciąg trwa 4-6h w 2 seansach z przerwą południową na masaże - wyciąg stosuje się przez 10 dni czasem 25 dni (w ciężkich przypadkach)

bloczki obciążające od 5-20 kg, przeciwwagą jest masa ciała d)wyciąg krzesełkowy (pozycje Perschla) o regulowanej wysokości - siła wyciągu odpowiada w przybliżeniu masie zwisającego ciała e)wyciąg z podwiesezeniem i w półpodwieszeniu z wahadłowymi ćwiczeniami tułowia i kończyn f)wyciąg w wodzie - chory w ułożeniu bezbólowym, zawieszonym na kole gumowym założonym pod pachami, z nogami zgiętymi w stawach kolanowych i podwieszonymi na poręczy lub na specjalnym aparacie rozciągowym - obniżenie od 1/10 do 2/10 masy ciała - czas wyciągu 15-40 minut w wodzie o temp. 36-38°C - wyciąg w wodzie po nałożeniu pasa ratunkowego pod pachami i gorsetu miedniczego. Obciążenie 9-11kg.

- chory w pozycji pionowej zanurzony w wodzie o głębokości 2m i temp. 33°C

3). Wskazania:- dyskopatie (ułożenie w przodozgięciu tułowia, kąt 30° przy zgiętych kończynach dolnych w stawach biodrowych i kolanowych)

- przepukliny dyskowe zagrażające niedokonane (ułożenie w pozycji lordotycznej, przeciwdziałającej powstaniu wrót przepukliny)

przepukliny dyskowe odprowadzalne (ułożenie w pozycji kifotycznej, poszerzającej wrota przepukliny i ułatwiającej jej odprowadzenie)

- wady postawy - zaburzenia statyki

4). Przeciwwskazania:- wiek powyżej 65 lat, znaczne zmiany miażdżycowe

- nadciśnienie tętnicze

- zrzeszotowienie kości (osteoporoza)

- niedomoga krążenia w obrzękach tętnic kręgowych

- rwa kręgowa hiperalgiczna (przeczulica)

- wady rozwojowe kręgosałupa

- zmiany nowotworowe kręgosłupa

- zmiany zapalne kręgosłupa

- zmiany chorobowe w stawach kżyrzowo-biodrowych

- niestabilność kręgosłupa

- niedomoga oddechowa

MPD:PRZYCZYNY CZYNNIKI RYZKA, POSTAĆ KLINICZNA, PROBLEMY SPASTYCZNOŚCI, ATETOZA,ATKSJA,SCHORZENIA DODATKOWE.PATOGENEZA ZNIKSZTAŁCEŃ W ZAKRESIE NARZĄDU RUCHU .

Ocena rozwoju poszczególnych funkcji psychicznych i motorycznych dziecka w wieku od 0-3 lat. Jest 8 funkcji psychoruchowych w 1 roku życia, a 10 funkcji w 2-3 roku życia: raczkowanie, siadanie, chodzenie, chwytanie, percepcja, mówienie, rozumienie mowy, zachowania społeczne, samodzielność.

CELEM BADANIA KLINICZNEGO DZIECKA z MPD jest wskazanie optymalnych metod leczniczych oraz celów funkcjonalnych leczenia. Ocena stanu funkcjonalnego dziecka określa stopień jego rozwoju neurofizjologicznego, warunkując tym samym wybór metody leczniczej. Ocenę funkcjonalną przeprowadzamy na podstawie kryteriów subiektywnej skali rozwoju dziecka opracowanej przez Hell Grugge. Uzupełniamy ją o ocenę umiejętności tzw. chodzenia na kolanach.

BADANIE FUNKCJONALNE przeprowadzamy w 3 pozycjach: 1) w leżeniu na brzuchu- ocena ruchu raczkowania, 2) w leżeniu na plecach oraz w pozycji siedzącej- ocena wieku siadania, 3) w pozycji pionowej- ocena wieku chodzenia.

RACZKOWANIE- za prawidłowe przyjmujemy umiejętność przemieszczania się dziecka w pozycji czworacznej z zachowaniem koordynacji skrzyżnej w rytmie: lewa noga prawa ręka itd. Osiągane jest około 10 miesiąca życia. Siedzenie- za prawidłową pozycję przyjmujemy umiejętność samodzielnego siadania, stałego utrzymania pozycji siedzącej, podczas której tułów i kończyny dolne mogą wykonywać dowolne ruchy swobodne. Dziecko z MPD nie będzie miało ruchów swobodnych tułowia i kończyn górnych. Umiejętność ta rozwija się około 10 miesiąca życia.

CHODZENIE- osiągamy go około 14 miesiąca życia. Są to skoordynowane, powtarzające ruchy tułowia i kończyn, których celem jest bezpieczne przemieszczanie się w przestrzeni przy minimalnym wydatku energetycznym. W celu przeprowadzenia szczegółowej oceny wyników leczenia zarówno bezoperacyjnego jak i operacyjnego stosujemy skalę obiektywną oceny funkcjonalnej (GMFM ). Pozwala ona na ilościowe porównanie zmiany umiejętności funkcjonalnych chorego dziecka. Do określenia stanu dynamicznego mięśni oraz możliwości kinetycznych stawów służy stosowana metoda oceny ortopedycznej- dynamiczna ocena zakresu ruchów. Uzupełniamy ją o ocenę spastyczności na podstawie skali Ashwortha: 0- napięcie mięśni prawidłowe, 1- niewielki wzrost napięcia wyczuwany jako opór pod koniec zginania lub prostowania, 1+ - niewielki wzrost napięcia mięśni manifestujący się oporem przez mniej niż połowę zakresu ruchu, 2 - wyraźny wzrost napięcia mięśni wyczuwany jako opór przez cały zakres ruchu, 3 - znaczny wzrost napięcia mięśni, wykonywanie ruchów biernych wyraźnie utrudnione, 4 - przykurcz zgięciowy lub wyprostny. Rzeczywista wartość diagnostyczna metod uwidacznia się po wielokrotnym ich wykonaniu, przed podjęciem decyzji o wyborze metody leczenia oraz w jego trakcie.

ZASADY KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI I EDUKACJI FUNKCJONALNEJ DZIECI Z MPD. PODSTAWY METOD USPRAWNIANIA (NDT BOBATH, VOJTY, DOMANA, PETO)

Metody leczenia usprawniającego stosowane w leczeniu dzieci z MPD, które są szczególnie wskazane oparte są na założeniach neurofizjologicznych. Głównym ich celem jest odtworzenie sekwencji prawidłowego rozwoju ruchowego dziecka, a wyeliminowanie patologicznych reakcji odruchowych. Proces usprawniania prowadzony według postaw neurofizjologicznych przebiegać powinien w ścisłej kontroli z dojrzewaniem OUN. Stopień uszkodzenia OUN ma istotny wpływ na dobór i zastosowanie odpowiednich metod neurofizjologicznych.

CELAMI METOD NEUROROZWOJOWYCH REHABILITACJI SĄ: a) wyhamowanie nieprawidłowych wzorców postawy i ruchów oraz dostarczenie dziecku doświadczeń sensomotorycznych zbliżonych do prawidłowych, b) normalizacja napięcia mięśniowego, c) zapewnienie prawidłowego mechanizmu odruchu postawy, d) profilaktyka przykurczy i deformacji stawów, e) wyuczenie i przygotowanie dziecka do wykonywania czynności dnia codziennego, samoobsługi i lokomocji.

METODY USPRAWNIAJĄCE:

METODA PHELSA - jedna z najwcześniej opracowanych metod. Wykorzystuje się różne urządzenia korekcyjne i odpowiednio dobrane ćwiczenia. Są np. stoły i krzesła wg autora.

METODA ROOD - oparta jest na neurofizjologicznych założeniach ćwiczeń stosowanych w leczeniu usprawniającym. Podstawą w leczeniu są odruchy i bodźce czuciowe oddziałujące na skórę. Wykorzystuje się: szczotkowanie, oklepywanie, potrząsanie, wibracje i okłady z kostek lodu. Metoda ta zakłada, że stymulacja receptorów wyzwala aktywność ruchową, ułatwia lub hamuje reakcje motoryczne i odruchy postawy ciała.

METODA KABATA wykorzystuje odpowiednio dobrane wzorce ruchowe mające na celu wywołanie bodźców aferentnych zbliżonych w swym przebiegu do ruchów globalnych wykorzystywanych w życiu codziennym. Najważniejszy jest opór, który jest odpowiednio dawkowany, rozciąganie mięśni i elementów około stawowych, docisk na powierzchnie stawowe. Specyfiką metody jest ułatwienie ruchów przez rozciąganie i opór. Ruch powinien być prowadzony w pełnym możliwym zakresie, a jego przebieg kontrolowany, ruch powinien być płynny.

METODA BRUNSTROM wykorzystywana u dzieci z niedowładem połowiczym. Polega na eliminacji synergii patologicznych przez hamowanie synergii zgięciowych i wyprostnych kończyn. W metodzie tej stosuje się ćwiczenia ułatwiające wykonywanie ruchu dowolnego, przeplatając ruchami naprzemiennymi i ćwiczeniami kontrolowanymi z oporem.

METODA FAYA uwzględniono w niej założenie, że rozwój ruchowy dziecka przebiega etapami. Pełzanie jest najniższym stopniem rozwoju. Wykorzystuje się w tym wzorcu jednoczesny ruch kończyn górnych i dolnych.

METODA TAMPLE'a - TAYA wykorzystuje się tu również model pełzania rozwijający się w 3 etapach.

METODA DOMANA - DELECATO uwzględnia jednocześnie: - wykształcenie rozwoju motorycznego, - mowy, - możliwości wizualnych, ruchowych, dotykowych. Metoda polega na włączeniu kształcenia rodziców w proces kompleksowego usprawniania. Obejmuje 4 programy postepowania:1)samokształcenie rodziców na temat uszkodzenia OUN 2)kurs 5 dniowy dla rodziców dotyczących ćwiczeń 3)wykonuje się program indywidualny dla każdego dziecka 4)obejmuje zadania terapeutyczne.-wytwarzanie odruchu lokomocji przez pełzanie i innych nawyków ruchowych, -wyrobienie prawidłowej czynności oddechowej, -działanie stymulacji wzroku, słuchu, mowy, -działanie stymulacji czynników manualnych.

METODA NDT- BOBATH opiera się na przebiegu procesów neurofizjologicznych. Program usprawnia zaczyna się od obserwacji dziecka, które dotyczy: a)pozycji ciała b)symetrii ciała i jego ułożenie c)ruchu-jakie czynności potrafi wykonywać samodzielnie d)wykonywanie poleceń. Ocenia się: napięcie mięśniowe, ustawienie w stawach, zakres ruchu w stawach. Nie stosuje się tu ustalonego programu ćwiczeń, ale na zastosowaniu pewnym wzorców, określeniu wytycznych i zasad, których celem jest uzyskanie max samodzielności przez dziecko przez znormalizowanie napięcia mięśniowego i wykorzystanie możliwie prawidłowych doświadczeń sensomotorycznych. Celem początkowego usprawnia jest przygotowanie do wykonywania ruchu. Przeprowadza się mobilizację poszczególnych stawów by uzyskać prawidłowy zakres ruchu. Mobilizację robi się w odpowiednich pozycjach, by nie powodować zaburzeń napięcia posturalnego w innych symetriach ciała. Następnie przygotowuję się działanie sensoryczne(różne rodzaje czucia) - np. priopriocepcja i czucie powierzchowne. Dalszy etap to etap technik ułożeniowych do równoległego hamowania nieprawidłowej aktywności odruchowej oraz torowania automatycznych reakcji postawy i równowagi. Technikę usprawniania ułatwiają 3 sfery wspomagania: - technika wspomagania za głowę, -wspomagania za obręcz kończyn górnych, -wspomagania za obręcz kończyn dolnych.

METODA VOJTY polega na formowaniu prawidłowego wzorca ruchu, a wyeliminowaniu i hamowaniu wzorców patologicznych. Wykorzystuje się tu 2 globalne wzorce lokomocji: pierwszy wzorzec przypomina pełzanie (zwane pełzaniem odruchowym), drugi to obrót odruchowy- znany również z rozwoju postawy pionowej człowieka. Aby wyzwolić wzorce należy wziąć pod uwagę: - automatyczne sterowanie położeniem ciała, - wzajemne zależności poszczególnych części ciała względem siebie, - mechanizmy podporowo wyprostne i skurcz izotoniczny mięśni. Metoda opiera się na neurofizjologicznej stymulacji OUN, uzyskujemy to przez stymulację tzw. stref wyzwalania położonych w kończynach, tułowiu, w punktach motorycznych. Stymulując te punkty prowokuje się reakcje odruchowego pełzania lub obrotu. Pozwala to na aktywizację prawidłowych wzorców ruchowych, które występują u prawidłowo rozwijającego się dziecka.

PPRZYCZYNY I RODZAJE URAZÓW KK (skręcenia, zwichnięcia, złamania). Zasady fizjoterapii po urazach. Postępowanie z chorym w unieruchomieniu gipsowym. Powikłania urazów

Rehabilitacja osób ze zmianami pourazowymi wymaga indywidualnego podejścia do każdego przypadku w zależności od stopnia regeneracji uszkodzonych tkanek. Regeneracja trwa długo i wymaga czasowego unieruchomienia.

W okresie I postępowanie fizjoterapeutyczne ogranicza się do „walki” z unieruchomieniem i jego powikłaniami.

W okresie II(po zdjęciu unieruchomienia) usuwa się jego skutki i przywraca sprawność uszkodzonego odcinka.

Rehabilitacja po stłuczeniach kończyny dolnej

Celem jest zmniejszenie bólu i ograniczenie wielkości i przyspieszenie resorpcji krwiaka, dodatkowo zapobiega się ograniczeniom ruchomości. Zalecana jest początkowo krioterapia( okłady lokalne). Później stosuje się prądy DD(głównie DF i CP) i ultradźwięki. Po ustąpieniu ostrych objawów można wprowadzić wirówki, parafinę i diatermię krótkofalową.

Skręcenia

Dłuższe unieruchomienie wymaga zapobiegania zanikom i przywracania siły i masy mięśniowej. Stosuje się krioterapię i DD, stosowanie ciepła jest przeciwwskazane (prawdopodobieństwo krwawienia). Po zdjęciu unieruchomienia stosuje się parafinę, diatermię i ćw. izometryczne.

Zwichnięcia

U osób leczonych czynnościowo stosuje się najpierw krioterapię, następnie DD i diatermię. Właściwe usprawnianie zaczyna się od ćw. w odciążeniu(1-2 tyg. od urazu), w 2-3 tyg. wprowadza się ćw. izometryczne i czynne wolne. Po tym okresie ćw. czynne i z oporem i ćw. czynne zdrowych kończyn. U osób leczonych unieruchomieniem już w I tyg. wprowadza się ćw. izometryczne. Wspomaga się je ćw. kontra i ipsilateralnymi i ćw. czynnymi zdrowych odcinków ciała.

Złamania

Celem jest uzyskanie stabilnego zrostu, zmniejszenia skutków unieruchomienia.

Osoby z unieruchomieniem w pozycji leżącej(ok.3 tyg): zapobieganie i likwidowanie odleżyn i powikłań krążeniowo-oddechowych. Wykonuje się nacierania spirytusem miejsc narażonych na powstawanie odleżyn, zmiany pozycji i naświetlanie ich UV lub IR oraz ćw. relaksacyjne i oddechowe. Od II tyg. wprowadza się ćw. izometryczne unieruchomionego odcinka, synergistyczne i oporowe kończyn zdrowych.

Osoby z unieruchomieniem odcinkowym. Celem jest profilaktyka zaburzeń troficznych, zaników i przykurczy. Podwieszenie k.górnej, nie obciążania k.dolnej + ćw. synergistyczne i izometryczne.

Stanem zejściowym po niektórych urazach mogą być BLIZNY.Dąży się do ich zmniejszenia i zmiękczenia. W tym celu stosuje się jonoforezę(jodową), prądy DD, masaż klasyczny i wirowy, ultradźwięki.

Po złamaniach śródstawowych, skręceniach zwichnięciach, naderwaniach okołostawowych rozwijają się wczesne zmiany zwyrodnieniowe stawów. Opóźnianie ich progresji polega na poprawie ukrwienia lokalnego i zmniejszenia odruchowo wzmożonego napięcia mm.(zabiegi zmniejszające ból, masaże, głębokie przegrzanie, zabiegi hamujące procesy wytwórcze -ultradźwięki i jonoforeza salicylowa).

Do najczęstszych powikłań pourazowych należy ZESPÓŁ SUDECKA. Jest to bolesne obrzmienie tkanek okołostawowych ograniczające ruchy w stawie. Pojawiają się zmiany dystroficzne i plamisty zanik kości(widoczny w RTG). Pojawia się zwykle po złamaniach kości.

Okres ostry(od kilku tyg. do kilku miesięcy)dominuje ból, przekrwienie , obrzęk, wzrost ocieplenia i zmiana barwy skóry. Pojawiają się odwapnienia kości i zaniki mięśni.

Okres dystrofii(6 tyg. do 4 m-ca) zmiany skórne, skóra cienka, chłodna, wilgotna, zaniki postępują, utrwalają się przykurcze i zesztywnienia stawów.

Okres zaniku(6-12 m-cy) ból przy ruchach i obciążaniu kończyny, skóra jest cienka, chłodna, błyszcząca, przykurcze, zaniki kostne w RTG i „zgąbczenie kości”

REH W ZESPOLE SUDECKA:

Okres ostry - zmn. Bólu i zmn. wzmożonego przepływu krwi, leczenie złożeniowe, ćw. synergistyczne i czynne do granicy bólu .Ćw. bierne i zabiegi cieplne są zakazane! Wskazana jest krioterapia.

Okres II -poprawa niedostatecznego przepływu krwi, masaż (miękka szczotką), kąpiele rozgrzewające i wirówki, ćw. czynne do granicy bólu.

Okres III - zwiekszenie intensywności ćw.+opór, prądy DD, interferencyjne, ciepło.

ZAOPATRZENIE ORTOPEDYCZNE W URAZACH

ŁUSKI-stosowane jako okresowe zabezpieczenie po leczeniu operacyjnym w niedowładach(opadająca stopa) i jako środek zastępczy do zablokowania ruchów w stawie. Wyróżnić można łuski na stopę i goleń, goleń+udo.

APARATY SZYNOWO-OPASKOWE- stabilizują kkd i je podpierają, mogą obejmować tylko goleń lub całą kończynę.

APARATY ODCIĄŻAJĄCE- odciążają kończynę dolną , kończyna opiera się na guzie kulszowym.

ORTEZY STABILIZUJĄCE-po urazach stawów, aparatu więzadłowego, wysięku i krwiaku, po operacjach. Ruch stawu ogranicza taśma wzmocniona pelotami i szynami (zapobiegają przeprostowi kolana , ruchom rotacyjnym stawu skokowego)

REH PO URAZACH MÓZGOWO- CZASZKOWYCH I URAZACH WIELONARZĄDOWYCH. REH NA OJOMIE, POSTĘPOWANIE Z CHORYM W CIĘŻKIM STANIE KLINICZNYM. Chorzy po urazie czaszki i mózgu wymagają ścisłej obserwacji stanu klinicznego. Leczenie zachowawcze sprowadza się do utrzymania podstawowych czynności życiowych nieprzytomnego chorego, zwalczania częstego powikłania jakim jest obrzęk mózgu. Pacjenci są wieloproblemowi.. sukces zależy od powrotu funkcji psychicznych- ważny jest kontakt z rodziną. Młody organizm ma większe szanse kompensacji. Dużą rolę pełni tutaj czas. Kompensacja polega na przejmowaniu funkcji mózgu tzn tej części uszkodzonej przez pozostałe części. Urazy mózgowo-czaszkowe stanowią problem wielonarządowy(ratownictwo, reh, farmakoterapia) POLITRAUMA -wielonarządowy uraz:złamanie kończyn, krwiaki okołośledzianowe itp.

URAZY CZ-M:

1)ukryte(zamknięte)

a) krwiak nadtwardówkowy: Powstaje przez krwotok tętnicy, przeważnie z powodu uszkodzenia tętnicy oponowo-skroniowej.

OBJAWY: krótka utrata przytomności, potem kilkugodzinna przerwa bezobjawowa, następnie postępujące zab świadomoci, zab neurologiczne.

LECZENIE: natychmiastowa operacja usunięcia krwiaka

b) krwiak podtwardówkowu przeważnie efekt sączenia się krwi z uszkodzonej żyły opony twardej, krwiak leży między oponą twardą a miękką i początkowo powiększa się bardzo powoli. OBJAWY: postępujące zmiany psychiczne z upośledzeniem świadomości

LECZENIE: operacja usunięcia krwiaka

2)otwarte uszkodzenia :

a) wstrząsnienia mózgu- bezpośrednio pourazowa utrata przytomności trwająca od kilku sek do1-2 godz lub zaburzenia świadomości w formie senności albo niepokoju, często lekkie odchylenia psychiczne. Niepamięć następowa lub wsteczna. Objawu wegetatywne: wymiaty, nudności, bóle głowy.

b) stłuczenie mózgu: uszkodzenie substancji mózgowej. Utrata przytomności trwa powyżej 1-2godz. Poza tym porażenia mózgowe, zab mowy. Stłuczenie pnia mózgu powoduje zab oddychania, krążenia oraz regulacji temp, Często występuje sztywność odmóżdżeniowa. U chorych z ograniczoną świadomością ręczny nacisk na klatkę piersiową w celu zwiększenia pojemności życiowej oraz przywrócenia automatyzmu czyności czynności oddechowej. Wczesna przyłóżkowa reh ruchowa, p/odleżynowa, p/przykurczom i zmianom zesztywniającym. Dla rozbudzenia pacjenta z odrętwienia, bezruchu pomocna jest stymulacja wielozmysłowa.

REHABILITACJA W URAZACH CZ-M:

REH PROWADZONA WCZEŚNIE:bierne, delikatne ruchy, zmiany położenia w zależności od stopnia nieprzytomności. Zapobieganie przykurczom i odleżynom.

Reh prowadzona w 2 fazach.

1)faza ostra z ytratą świadomości, zab wegetatywnymi i rozregulowaniem czynności wydalniczych.

Postępowanie : *od 2-3 doby ćw bierne, delikatne, w pełnym zakresie *ruchy we wszystkich płaszczyznach *delikatne masaże *drenaż dród oddechowych *ułożenie ciała *pionizacja bierna *w okresie poprawy i odzyskiwania przytomności:stopniowe wprowadzanie ruchów czynnych, kontynuacja pionizacji biernej, później czynnej, stymulacja wielozmysłowa.

2)faza przewlekła:Wynik reh zależy od możliwości kompensacji w mózgu i od właściwości osobniczych. 30% urazów cz-m współistnieje z urazami wewnętrznymi.

ROLA FIZJOTERAPEUTÓW NA OJOMie zabiegi fizjoterapeutyczne zależą od stanu chorego. Wymienia się: profilaktyke odleżyn i przykurczów, ćw oddechowe, ćw bierne, izometryczne, czynnobierne mięśni nie objętych urazem, delikatny masaż. Konieczna jest stała obserwacja i monitorowanie procesów życiowych.

UŁOŻENIE PACJENTA:

A) na wznak, st. Ramienne odwiedzione do około 35, stawy łokciowe zgięte, st. Kolanowe ugięte około 5, przeciwdziałanie końskiemu ustawieniu stopy.

B) na boku: podparcie kończyny powyżej poduszką, kolana w zgięciu,

C) na brzuchu.

Miejsca najbardziej narażone na występowanie odleżyn

A) na wznak: potylica, bark, łokieć, kość krzyżowa, pięta.

B) na boku: ucho, bark, krętarz, kolano, kostka.

C) pozycja siedząca: łopatki, kość krzyżowa, guz kulszowy.

REHAB FIZ. PO ZAWALE SERCA wg prof. St. Rudnickiego

Rehabilitacja kardiologiczna

Cele: przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia, uzyskanie poprawy wydolności wieńcowej i krążenia, poprawa ogólnej sprawności fizycznej.

Kryteria kwalifikacji: stabilna choroba wieńcowa, zachowana wydolność serca, bez złożonych zaburzeń rytmu i przewodzenia, bez nadciśnienia tętniczego lub nadciśnienie kontrolowane farmakologicznie, zachowana wydolność innych narządów.

Rehabilitacja kardiologiczna może ulec przyspieszeniu lub zwolnieniu w zależności od stanu klinicznego pacjenta. Lekarz kwalifikuje do odpowiedniego modelu i cykli rehabilitacji fizycznej kontroluje jej przebieg i ocenia efekty.

Kryteria zawału niepowikłanego wg WHO: gdy w ciągu 3-5 dni od wystąpienia ostrego incydentu nie stwierdza się: wstrząsu kardiogennego, poszerzenia strefy martwicy, niedokrwienia, groźnych dla życia zaburzeń rytmu i przewodzenia, ostrej niewydolności lewokomorowej, poważnych chorób współistniejących.

Prewencja wtórna zawału serca i choroby wieńcowej: Stałe zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej tj. palenia tytoniu, otyłości - redukcja wagi ciała, leczenie i kontrola nadciśnienia, cukrzycy, dny moczanowej, kontrola zaburzeń gospodarki lipidowej, wyrobienie nawyku aktywności fizycznej, prewencja farmakologiczna.

Zawał serca niepowikłany. Model A. I etap - rehabilitacja szpitalna: ćwiczenia indywidualne, oddechowe, dynamiczne małych grup mięśniowych. Kwalifikacja w zależności od rozległości zawału i zaburzeń kurczliwości serca. W okresie I ćwiczenia oddechowe, dynamiczne małych grup mięśniowych, izometryczne, relaksacyjne. W okresie II ćwiczenia oddechowe, dynamiczne większych grup mięśniowych, izometryczne i koordynacyjne. W okresie III ćwiczenia oddechowe, dynamiczne dużych grup mięśniowych, izometryczne, koordynacyjne, ogólnousprawniające, dawkowany marsz, wchodzenie po schodach do I-go piętra. Wszystkie ćwiczenia wykonujemy do 20-30% wzrostu tętna spoczynkowego.

Model 7-dniowy w przypadku niewydolności wieńcowej, zawału niepełnościennego dolnego lub tylnego. Okres I - Czas ćwiczeń 5-7min. leżenie→ siadanie na łóżku→ siadanie na wózku - dzień 2-3. Okres II - czas ćwiczeń 10-15min. siadanie na łóżku→ siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenia - dzień 4-5. Okres III - czas ćwiczeń 15-20min. siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenie→ chodzenie po schodach - dzień 6-7.

Model 10-dniowy w przypadku zawału dolnego lub tylnego. Okres I - Czas ćwiczeń 5-7min. leżenie→ siadanie na łóżku→ siadanie na wózku - dzień 2-4. Okres II - czas ćwiczeń 10-15min. siadanie na łóżku→ siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenia - dzień 5-7. Okres III - czas ćwiczeń 15-20min. siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenie→ chodzenie po schodach - dzień 8-10.

Model 14-dniowy w przypadku zawału ściany przedniej, przedniobocznej, lub koniuszka Okres I - Czas ćwiczeń 5-7min. leżenie→ siadanie na łóżku→ siadanie na wózku - dzień 2-5. Okres II - czas ćwiczeń 10-15min. siadanie na łóżku→ siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenia - dzień 6-10. Okres III - czas ćwiczeń 15-20min. siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenie→ chodzenie po schodach - dzień 11-14.

Kryteria kwalifikacji do II etapu Modelu B w warunkach ambulatoryjnych: wiek chorych <50lat, czas od przebytego zawału 4-6 tygodni, stan kliniczny: zachowana wydolność serca w badaniu klinicznym i radiologicznym, czyli: stabilność wieńcowa, brak złożonych i napadowych zaburzeń rytmu serca, brak istotnych zaburzeń kurczliwości lewej komory, test wysiłkowy kwalifikacyjny /obciążenie >50wat, bez zab. rytmu, bez bólu wieńcowego, bez cech niewydolności serca w czasie i po wysiłku/, zgoda pacjenta na ten rodzaj rehabilitacji.

Korzyści z prowadzonej systematycznie rehabilitacji fizycznej: wydajniejsza praca serca, mniejsze zużycie tlenu na jednostkę energii, większa tolerancja na gwałtowny lub niespodziewany wysiłek, większa wydajność mm szkieletowych, normalizacja wagi ciała, usprawnienie gospodarki tłuszczowej, poprawa stanu psychicznego, większe poczucie bezpieczeństwa, zwiększenie wydajności pracy fizycznej, zahamowanie rozwoju miażdżycy.

Model B - zawał serca powikłany. I etap - rehabilitacja szpitalna, 20 dni i więcej. Ćwiczenia wykonujemy do 20% wzrostu tętna spoczynkowego.

Okres I - dzień 3-9, czas ćwiczeń 5-7min. ćwiczenia oddechowe, dynamiczne małych grup mięśniowych, izometryczne, relaksacyjne.

Okres II - dzień 10-15, czas ćwiczeń 10-15min. ćwiczenia oddechowe, dynamiczne większych grup mięśniowych, izometryczne, relaksacyjne, koordynacyjne.

Okres III - dzień 16-20 i dłużej, czas ćwiczeń 15-20min. ćwiczenia oddechowe, dynamiczne dużych grup mięśniowych, ogólnousprawniające, dawkowany marsz, próba chodzenia po schodach do I-go piętra.

II etap - rehabilitacja poszpitalna wczesna. W warunkach stacjonarnych lub w warunkach ambulatoryjnych 3 tygodnie od zawału. Czas trwania rehabilitacji 4-6 tygodni.

Ustalenie wskazań do koronarografii i leczenia inwazyjnego. Próba wysiłkowa submaksymalna do 70% tętna maksymalnego. Wyniki:

≥100wat I klasa NYHA - model A - ćwiczenia 2x dziennie po 15-20min. trening na sali gimn. 3x w tygodniu 30-40min. Odczyn tętna - wzrost tętna w czasie treningu w granicach 60-80% wartości wzrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej.

II klasa NYHA, 75wat - model B - ćwiczenia 2x dziennie po 10-15min. trening interwałowy na ergometrze - 4min. pracy/2min. odpoczynku, trening na sali gimn. 3x w tygodniu 30-40min. Odczyn tętna - wzrost tętna w czasie treningu w granicach 60-80% wartości wzrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej.

Próba wysiłkowa dodatnia (zmiana - ST-T, zaburzenia rytmu, ból wieńcowy), <75wat, II/III klasa NYHA - model C - rozruch 1-2x dziennie po 5-10min. , ćwiczenia oddechowe 20-30 min. lub trening na interwałowy na ergometrze 4min. pracy/3min. odpoczynku. trening na sali gimn. 3x w tygodniu 20-30min. Odczyn tętna - wzrost tętna w czasie ćwiczeń do 30% wartości tętna spoczynkowego.

Przeciwwskazanie do próby wysiłkowej - wiek >65latM, 60latK, III/IV klasa NYHA - model D - ćwiczenia indywidualne oddechowe, spacery. Odczyn tętna - wzrost tętna w czasie ćwiczeń do 10-15% wartości tętna spoczynkowego.

III etap - rehabilitacja ambulatoryjna (późna). 8-12 tygodni od zawału, czas trwania - nieograniczony czasowo. Próba wysiłkowa submaksymalna 85-90% tętna maksymalnego.

Model A - ≥100wat, próba wysiłkowa po każdym cyklu, ewentualnie co 6m.-cy. - Czas trwania cyklu treningowego - 3m.-ce: cykl I indywidualny: kontrolowany trening interwałowy na ergometrze do 45min. 3x w tygodniu, cykle II-IV grupowe na sali gimnastycznej, cykl II - 3x w tygodniu po 45min. lub 2x w tygodniu po 60min., cykl III - trening stacyjny 2x w tygodniu po 60min., cykl IC gra w piłkę siatkową 2x w tygodniu po 60-90min. Odczyn tętna - wzrost tętna w czasie treningu w granicach 60-85% przyrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej. Zajęcia uzupełniające - codzienne gimnastyka 2x dziennie po 10-15 min, marsze, rower, działka, pływanie, marszobieg przy wzroście tętna do 30% tętna spoczynkowego.

Model B 50-75wat, próba wysiłkowa po zakończeniu cyklu - program rehabilitacji: trening na ergometrze 3x w tygodniu po 45min.,m. interwałowy 4min pracy/3min. odpoczynku lub 4min pracy/2min. odpoczynku przez 3m-ce (16-24 treningi) następnie jeden z cykli sali gimnastycznej. Wzrost tętna 50-70% przyrostu tętna w próbie wysiłkowej. Zajęcia uzupełniające: gimnastyka 2x dziennie po 10-15min. spacery, marsze, działka, hobby. Przy wzroście tętna do 20% wartości tętna spoczynkowego.

CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU DZIECKA.(OKRES PRENATALNY,ETAPY ROZWOJU RUCHOWEGO NIEMOWLĘCIA I DZIECKA W PIERWSZYCH LATACH ŻYCIA).

Rozwój to nic innego jak szereg procesów prowadzących do przemiany struktur, przemiany form materii, na skutek, których powstają nowe formy i nowe struktury. Rozwój człowieka ocenia się na podstawie pokoleń (filogeneza), która warunkuje ontogenezę, czyli charakter rozwoju osobniczego. Mówiąc o rozwoju człowieka możemy przyjąć podział: - wewnątrzłonowy (prenatalny) - zewnątrzłonowy (postnatalny).

ROZWÓJ PRENATALNY DZIELIMY NA NASTĘPUJĄCE STADIA:

Etap rozwoju wewnątrzłonowego (wewnątrzmacicznego):

1) zygota (jajo płodowe) — trwający od zapłodnienia do ok. 7-10 dnia ciąży;

2) zarodkowy (embrionalny) — od 7-10 dnia do końca 8 tygodnia ciąży (do chwili utworzenia łożyska).3) płodowy (fctalny) — trwający od 9 tygodnia do urodzenia.

I.Okres zygoty jest to pierwszy etap prenatalnego rozwoju dziecka. Zygota składa się z plemnika i komórki jajowej. Zbudowana jest z cytoplazmy i jądra. Po zapłodnieniu następuje wielokrotny podział zapłodnionej komórki jajowej, jej zagnieżdżenie i intensywne przemiany.

II.Drugi okres rozwoju nowo poczętego dziecka jest to okres zarodkowy inaczej zwany embrionalnym. Trwa on od drugiego tygodnia do końca drugiego miesiąca księżycowego. Około trzeciego tygodnia od poczęcia, rozwijający się nowy człowiek osiąga wielkość 2,5 mm. Zaczyna tworzyć się jego kręgosłup (powstają zaczątki 33 kręgów), powstają również zawiązki układu nerwowego. W czwartym tygodniu dziecko ma już około 4mm. Można już zauważyć głowę. Pojawiają się zawiązki rąk, nóg a także oczu, uszu, nosa, oraz organów wewnętrznych. Powstają zawiązki mózgu i rdzenia kręgowego. Pojawia się otwór ustny. Komórki zaczynają się wykształcać i specjalizować. Pojawia się skóra, paznokcie, włosy. Kształtuje się cały układ nerwowy, główne elementy układu pokarmowego, oraz mięśnie, szkielet, krew.

*W piątym tygodniu zarodek ma kształt litery C i mierzy ok. 2mm. Jego rozwój jest bardzo intensywny, dziennie rośnie 1mm. Zaczynają być widoczne oczy, nos i usta. Tworzy się przysadka mózgowa.

*W szóstym tygodniu dziecko ma już 5-6 mm długości. Rozwój jest nadal bardzo intensywny. Kształtują się narządy, powstają zawiązki płuc, żołądka, wątroby, trzustki, jelit, nerek. Wielkość serca i wątroby jest nieproporcjonalnie duża, w porównaniu z resztą ciała. Na zawiązkach kończyn są widoczne małe pączki dłoni i stóp. W miejscach, gdzie mają pojawić się kolana i łokcie, można zauważyć lekkie zgięcia. Rozpoznać można zawiązki gruczołów płciowych dziecka.

*W siódmym tygodniu można już zobaczyć szyje dziecka. Dziecko mierzy około 2 cm. . Dziecko potrafi sprawić wrażenie ssania palca. Dobiega końcowi rozwój soczewki oka. Powstają zawiązki zębów, oraz zawiązki palców dłoni i stóp. Paluszki u dłoni i u stóp pokrywa cieniutka błona. Zauważalny staje się rdzeń kręgowy. Zaczynają się formować śledzona i tarczyca, oraz kości i mięśnie. Rozwija się serce tworząc komory, serduszko bije z szybkością 160 uderzeń na minutę.

W ósmym tygodniu Dziecko mierzy około 17 mm. Potrafi ono wykonywać spontaniczne ruchy, określane jako „falowanie”. Z końcem tego tygodnia dziecko przestaje być embrionem i zaczyna być płodem.

Okres zarodkowy to okres bardzo szybkiego wzrostu, pod koniec tego okresu embrion zaczyna przypominać miniaturkę człowieka. Komórka jajowa przy połączeniu z macicą dzieli się na trzy warstwy: ektodermę, entodermę i mezodermę. Ektoderma to: naskórek, włosy, paznokcie, gruczoły potowe, układ nerwowy, komórki czuciowe, narządy zmysłów, soczewki oczne, nabłonek ust, nosa i odbytu, oraz szkliwo zębów.

Entoderma to : nabłonek jelita, nabłonek tchawicy, oskrzeli i płuc, trzustka, wątroba, nabłonek woreczka żółciowego, tarczyca, przytarczyca, pęcherz moczowy.

Mezoderma to : mięśnie gładkie szkieletowe i sercowe, skóra, tkanka łączna, kostna, chrzęstna, zębina, krew i naczynia krwionośne, nerki, jądra i jajniki.

W macicy tworzy się łożysko oraz pępowina, przez którą dostarczane są składniki odżywcze oraz tlen. Embrion rozwija własny układ krążenia niezależny od łożyska. Zaczyna bić serduszko.

III. Trzeci okres rozwoju dziecka to okres płodowy, który trwa od 9 tygodnia do narodzin. Dziecko rozwija się harmonijnie, dużo się ruszą stymulując rozwój narządów ruchu. Maleństwo na początku tego okresu waży 5,5gr i mierzy około 5 cm. Skóra staje się stopniowo różowa. Lepiej wykształcają się narządy wewnętrzne, występują ruchy oddechowe. Plecy zaczynają się prostować. Rozwija się zmysł dotyku. W dziesiątym tygodniu dobiega końcowi kształtowanie się płuc, trzustki i tarczycy. Zaczyna funkcjonować system odpornościowy.

W jedenastym tygodniu rozwijają się struny głosowe. W dwunastym tygodniu osiąga ono wzrost 7,5 centymetra i waży około 30 gramów. Żebra i kręgi kostnieją, a nerki rozpoczynają produkcję moczu. Aktywność dziecka jest coraz bardziej zróżnicowana - otwiera usta, rusza nóżkami i rączkami oraz głową, łącznie z mimicznymi ruchami mięśni twarzy.

Z początkiem czwartego miesiąca, dziecko waży 120 gramów i mierzy 15 centymetrów. Dziecko nadal bardzo intensywnie się rozwija. Trwa rozwój mózgu, wykształcają się bruzdy i zwoje, które są przykryte korą mózgową. Układ kostny twardnieje, a nogi wydłużają się. Na głowie dziecka zaczynają wyrastać pierwsze włosy, pojawiają się też rzęsy, oraz paznokcie. Układ rozrodczy jest ukształtowany, można odróżnić dziewczynkę od chłopca. Na przełomie czwartego - piątego miesiąca matka wyczuwa już ruchy swojego dziecka.

W piątym miesiącu ma ono już 25 cm długości i waży 400 gramów. Dziecko zaczyna słyszeć. Komórki nerwowe w mózgu osiągnęły maksymalną ilość. Zaczynają teraz tworzyć osłonkę, czyli mielinę, dzięki której sygnały przesyłane z mózgu i do mózgu mogą biec dalej i szybciej. Dziecko odczuwa samopoczucie matki i identyfikuje się z nim. Wpływ na zachowanie dziecka mają hormony, które z krwioobiegiem przedostają się do łożyska. U dziecka rozwija się ponadto zmysł równowagi, zmysł smaku czy zmysł słuchu. Dziecko rozróżnia smak słodki, słony, kwaśny i gorzki.

W szóstym miesiącu dziecko waży 500-700 gramów i ma około 35 cm długości. W dalszym ciągu rozwija się układ nerwowy. W płucach rozwijają się naczynia krwionośne, przygotowując je do oddychania powietrzem W układzie kostnym również zachodzą zmiany. Szkielet twardnieje pojawiają się wiązadła stawowe. Ruchy dziecka stają się bardziej wyczuwalnie i mocniejsze. Skóra zaczyna wytwarzać podściółkę tłuszczową, a gruczoły produkują maź płodową.

W siódmym miesiącu mózg dziecka szybko rośnie i przybiera pofałdowaną formę. Dokonują się tam przemiany jakościowe. Układ oddechowy jest już w stanie samodzielnie oddychać.

W ósmym miesiącu dziecko ma już prawie 50 cm długości i waży około 2 kilogramów. Jest już w pełni ukształtowany, wykształcone są wszystkie układy, choć w dalszym ciągu trwa ich dojrzewanie. Dziecko w razie wcześniejszego porodu jest w stanie przeżyć. Dziecko jest już na tyle duże, iż nie ma zbytnio miejsca, aby się poruszać.

W połowie dziewiątego miesiąca dziecko przestaje się już rozwijać, jest już gotowe do przyjścia na świat.

Końcem okresu prenatalnego jest poród.

ETAPY ROZWOJU RUCHOWEGO NIEMOWLĘCIA I DZIECKA W PIERWSZYCH LATACH ŻYCIA.

Pierwszy rok życia jest okresem zdumiewającego wzrostu i rozwoju. Niemowlę ma charakterystyczny wygląd. Posiada ono stosunkowo dużą głowę, krótką szyję, duży tułów. Dziecko w tym okresie ma obfitą tkankę tłuszczową, która nadaje mu okrągłe zarysy. Niemowlę jest bardzo wrażliwe na wpływy zewnętrzne. Dla prawidłowego rozwoju musi być prawidłowo żywione. Pierwszy okres życia jest okresem, w którym szczególne często zagrażają dziecku choroby wynikające z niedoboru, na przykład krzywica (z niedoboru witaminy D), oraz niedokrwistość (brak żelaza). W tabeli rozwoj

OŚRODKOWE STEROWANIE MOTORYKĄDZIECKA - TONICZNE ODRUCHY POSTAWY, ODRUCHY PROSTOWANIA, ODRUCHY RÓWNOWAGI. METODY KONTROLI ROZWOJU DZIECKA. POSTAWY ROZPOZNANIA ZABURZEŃ OUN.

ODRUCHY POSTAWY statyczne reakcje odruchowe zapewniajace prawidlowa

pozycje ciala. U czlowieka odruchy postawy sa obecne po urodzeniu i stopniowo zanikaja, w

zaleznosci od odruchów w okresie od 2 do 6 miesiecy.

Znaczenie odruchów postawy.

1. Mozliwosc oceny prawidlowej pozycji ciala dla danego wieku.

2. Przetrwanieodruchówpostawypozawiek fizjologicznegowystepowaniapozwala

ocenic stan opóznienia rozwoju wyzszych osrodków.

3. Asymetria odruchów postawy swiadczy o jednostronnym uszkodzeniu

osrodkowego ukladu nerwowego.

4. Wyzwalanie poprzez cwiczenia rehabilitacyjne odruchów postawy umozliwia na

ich bazie ( wlasciwa pzycja wyjsciowa ) rozwój kolejnych odruchów

prostowania i równowagi, co wykorzystywane jest w rehabilitacji dzieci z

uszkodzeniem osrodkowego ukladu nerwowego (OUN).

5. Przetrwale odruchy postawy moga uniemozliwiac prawidlowy rozwój ruchowy i

musza byc hamowane w cwiczeniach rehabilitacyjnych aby umozliwic rozwój

nastepnych odruchów - prostowania i równowagi.

6. Znaczenie w rozwoju dziecka - odruchy postawy pozwalają:

przyjmować prawidłową pozycję poszczególnych części ciała w przestrzeni i

wobec siebie

możliwiają prawidłową pozycję wyjściową do pierwszych ruchów w rozwoju chodzenia, raczkowania, chwytania i siedzenia

w czasie pierwszych ruchów dziecko zbiera i kumuluje doznania czuciowe (poczucie

połozenia ciała,grawźtacji, bezwładności ) potrzebne do następnych etapów rozwoju ruchowego.

ODRUCHY POSTAWY

Odruch toniczny błędnikowy - od O do 2 miesiąca.

P. W.: Ułożenie na brzuchu.

Bodziec: Ułożenie dziecka w wyżej wymienionej pozycji. Odp.: Wzrost napięcia zginaczy szyi kończyny górnej i dolnej. Prawidłowa "podporowa " pozycja do pionizacji głowy i barków

P.W.: Ułożenie na plecach.

Bodziec: Zmiana pozycji z ułożenia na brzuchu do ułożenia na plecach.

Odp.: Wyprost kończyn górnych i dolnych.

Rozlużnianie napiecia m. zginaczy potrzebndne do rozwoju chwytania i obrotu

Odruch toniczny szyjny symetryczny.

( okres występowania - od 3 o 6 miesięcy) P.W.: Leżenie na brzuchu, na kolanach badającego.

Bodziec: Odgięcie głowy do góry;

Odp.: Wyprost kończyn górnych i zgięcie kończyn dolnych.

w rozwoju - poczatek pionizacji głowy

P.W.: Leżenie na brzuchu, na kolanach badającego.

Bodziec: Zgięcie głowy w kierunku podłoża.

Odp.: Zgięcie kończyn górnych i wyprost kończyn dolnych.

U zwierzqt mozliwość poszerzenia pola widzenia w dół - do jamy Poczqtek ruchów prostowania w stawach biodrowych i kolanowych

Odruch skrócenia kończyny - od O do 2 miesiąca. (Rdzeń przedłużony)

P.W.: Pozycja na plecach.

Bodziec: Delikatne drażnienie stopy.

Odp.: Zgięcie kończyny w stawie kolanowym i biodrowym.

Odruch obronny przed uszkadzającymi bodzcami kłucia i gorąca Stopniowe oswojenie z ciepłem i dotykiem

Odruch pchnięcia kończyny. (poziom rdzenia przedłużonego)

P.W.: Leżenie na plecach.

Bodziec: Naciskanie stopy ręką. .

Odp.: Wyprost kończyny.

Odruch podparcia - antygrawitacyjny- wyzwala ruch prostowania Musi zostać zahamowany przez wyższe piętra w rozwoju chodzenia

Odruch szyjny asymetryczny - od 2 do 6 miesiąca. (poziom mostu)

P.W.: Leżenie na plecach.

Bodziec: Obrót głowy na bok.

Odp.: Wyprost kończyny górnej i dolnej po stronie twarzowej i zgięcie po stronie potylicznej.

Pozycja wyjsciowa do obrotu i do chwytaniajedna reką

ODRUCHY PROSTOWANIA.

Odruchy prostowania - odruchy statyczno - kinetyczne służące do uzyskania i utrzymania pozycji pionowej. Służą do uzyskania najpierw czworonożności a później dwunożności. Znaczenie analogiczne jak w odruchach postawy.

Odruch szyjny prostujący - od 6 do 8 miesiąca. (poziom mostu)

P.W.: Leżenie na plecach. Bodziec: Skręt głowy w bok. Odp.: Obrót całego ciała w kierunku skrętu głowy

Odruch szyjny typu śrubowe~o - od 8 do 12 miesiąca. (poziom mostu)

P.W.: Leżenie na brzuchu.

Bodziec: Skręt głowy na bok.

Odp.: Obrót w kolejności całego ciała. od głowy do kończyny dolnej

Odruch Landala.

P.W.: Dziecko trzymane poziomo za tułów z twarzą zwróconą do dołu. Bodziec: Ustawienie w pozycji.

Odp.: Uniesienie głowy i łukowate wygięcie tułowia.

Reakcja spadochronowa.

P.W.: Dziecko trzymane poziomo za tułów z twarzą zwróconą do dołu, ale dodatkowo

zbliżanie dziecka do podłoża.

Bodziec: Zbliżanie do podłoża.

Odp.: Dziecko unosi glowę a kończyny górne i dolne w ułozeniu podporowym.

Odruch prostujący głowy

(powyżej 7 miesiąca)(Odruch błędnikowo - optyczny)

P.W.: Dziecko trzymane oburącz pod pachami w pozycji pionowej.

Bodziec: Pochylanie w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej.

Odp.: Głowa ustawia się w pozycji pionowej (na prosto).

Podstawy rozpoznawania zaburzeń OUN:

Za wyraz podrażnienia OUN muszą być uznane:

częsty i uporczywy płacz bez wyraźnego powodu, ostry krzyk, nadmierne reakcje lękowe podczas codziennej toalety dziecka lub podczas zmiany pozycji. Nie mowleta z takimi problemami często okazują niezadowolenie podczas karmienia prężą się odginają i denerwują źródłem niepokoju mogą być uporczywe kolki brzuszne. U noworodków i niemowląt musi zwracać uwagę zbyt mała ilosć snu na dobę, nadmierny spokój dziecka, słabe lub nieobecne reakcje na bodźce słuchowe mogące być wyrazem w przyszłości zaburzeń mowy co więcej nie pokojace objawy to:

drzenie bródki , kończyn, drgawki, utrzymujące się asymetryczne ułożenie i zachowanie sugerujące większą swobode ruchu jedenj rączki czy nóżki w stosunku do strony przeciwnej. Niekorzystnym zachowaniem obserwowanym w 1 tygodniach życia jest nadmierne prężenie ciałą i odginanie głowy do tyłu oraz zbyt łatwe wpadanie dziecka w reakcje moro.

---