Zasady postępowania diagnostycznego i leczniczego w ostrych zatruciach
dr n. med. Barbara Groszek
Klinika Toksykologii CM UJ
Wstępna ocena zatrutego pacjenta
resuscytacja i stabilizacja
wywiad i badanie fizykalne
specyficzne objawy - toksydromy
dekontaminacja przewodu pokarmowego, skóry, oczu
badania laboratoryjne (rozważna interpretacja), ekg, rtg
specyficzne odtrutki (jeśli wskazane)
metody przyspieszające eliminację (jeśli wskazane)
Wstępna ocena zatrutego pacjenta
resuscytacja i stabilizacja
drożność dróg oddechowych
wspomaganie oddechu i krążenia
monitorowanie EKG, pulsoksymetria, dostęp do żyły
zwalczanie i zapobieganie niedotlenieniu, wyrównanie kwasicy oddechowej, zapobieganie aspiracji do płuc
Wstępna ocena zatrutego pacjenta
wywiad
okoliczności zachorowania, znalezienia chorego
jakie leki zażywał, jakimi lekami są (byli) leczeni członkowie rodziny
choroby w rodzinie
czas od zażycia, czas od przerwania narażenia, czas wystąpienia objawów
puste opakowania
badanie fizykalne
CTK, tętno, oddechy
temperatura
stan świadomości
głębokość śpiączki
odruchy ścięgniste
źrenice
zapach
Ocena stanu pacjenta (1)
Drożność dróg oddechowych
Odruch kaszlowy, połykowy?
Intubacja dotchawicza?
Postępowanie:
udrożnienie dróg oddechowych przez odpowiednie ułożenie
usunięcie ciał obcych
ułożenie w pozycji bezpiecznej
założenie rurki ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej
intubacja dotchawicza
Zastosowanie naloksonu u zatrutych opiatami lub flumazenilu u zatrutych benzodiazepinami może odroczyć wykonanie intubacji dotchawiczej
Ocena stanu pacjenta (2)
Oddychanie
Niewydolność wentylacyjna
Niedotlenienie
Równowaga kwasowo-zasadowa ?
Niewydolność oddechowa
niewydolność wentylacyjna
centralna depresja ośrodka oddechowego (barbiturany, benzodiazepiny, inne nasenno-uspokajające, leki sympatykolityczne, etanol i alkohole, opiaty, węglowodory)
niewydolność mięśni oddechowych (toksyna botulinowa, blokery płytki nerwowo-mięśniowej, związki fosforoorganiczne, strychnina, toksyna tężcowa)
skurcz oskrzeli
bezpośrednie uszkodzenie (gazy drażniące , inhalacja dymów i par w czasie pożaru, aspiracja pochodnych ropy naftowej, treści żołądkowej)
farmakologiczne lub toksykologiczne działanie trucizn (beta-blokery, związki fosforoorganicze, karbaminiany)
nadwrażliwość lub reakcje alergiczne
Niewydolność wentylacyjna
następstwa
niedotlenienie, hiperkapnia
postępowanie
pomiar równowagi kwasowo-zasadowej
pCO2 > 60 mm Hg
pO2 < 60 mm Hg
intubacja dotchawicza, wentylacja zastępcza
(10 - 15 ml/kg, 12 - 15 oddechów/min, fiO2 - 30-35%
skurcz oskrzeli
przerwanie narażenia
tlenoterapia
przerwać podawanie beta-blokerów
leki rozszerzające oskrzela (beta2-stymulanty)
metyloksantyny
atropina w zatruciach inhibitorami cholinesteraz
Niedotlenienie
niedostateczna zawartość tlenu w powietrzu (dwutlenek węgla, metan, propan, azot)
zmniejszenie absorpcji tlenu przez płuca
zapalenie płuc (zachłyśnięcie treścią żołądkową, aspiracja produktów ropy naftowej, inhalacja gazów drażniących)
obrzęk płuc (gazy drażniące, węglowodory)
hipoksja tkankowa
Niedotlenienie
obrzęk płuc (gazy drażniące, węglowodory)
zwiększenie przepuszczalności kapilarów płucnych = niekardiogenny obrzęk płuc (ARDS); ciśnienie zaklinowania - normalne lub niskie
kardiogenny obrzęk płuc (leki o działaniu kardiodepresyjnym) - mały rzut serca, wysokie ciśnienie zaklinowania
Niedotlenienie
hipoksja tkankowa
tlenek węgla, związki utleniające (methemoglobinotwórcze) - znaczne upośledzenie zdolności wiązania tlenu przez hemoglobinę
cyjanki, siarkowodór - ograniczają zdolność utylizacji tlenu w tkankach
Uwaga: pomiar pulsoksymetryczny - fałszywie prawidłowy wynik saturacji
Niedotlenienie
następstwa
nieodwracalne uszkodzenie mózgu, serca (zaburzenia rytmu)
postępowanie
przerwanie narażenia
tlenoterapia !!! (100% tlen w zatruciu tlenkiem węgla, cyjankami, siarkowodorem, zw. utleniającymi)
intubacja dotchawicza, mechaniczna wentylacja, PEEP
odtrutki specyficzne (cyjanki, zw. utleniające)
antybiotyki, sterydy ?
Ocena stanu pacjenta (3)
Krążenie
Bradykardia/AV bloki
Wydłużony odstęp QRS, czas QT
Tachykardia
Komorowe dysrytmie
Hipotensja
Znaczna hipertensja
Ciśnienie tętnicze krwi
Tętno
Monitorowanie EKG
Diureza godzinowa
Bradykardia i bloki AV
trucizny o działaniu cholinergicznym lub wagotonicznym (fizostygmina, zw. fosforoorganicze, karbaminiany, glikozydy naparstnicy)
leki działające depresyjnie na błony komórkowe (beta-blokery, chinidyna, prokainamid, trójcykliczne leki p/depresyjne [TLPD] )
leki sympatykolityczne (beta-blokery, klonidyna)
inne (antagoniści kanału wapniowego, lit, hipotermia)
Bradykardia i bloki AV
Postępowanie
tlenoterapia
ogrzewanie
leki: atropina (0.01 - 0.03 mg/kg iv)
izoproterenol (1 - 10 μg/min iv)
stymulacja przezskórna lub dożylna
specyficzne postępowanie
Glukagon - zatrucie beta-blokerami
Fab-fragmenty (przeciwciała) - zatrucie digoksyną
Natrium bicarbonicum - zatrucie TLPD, lekami p/arytmicznymi
Calcium - zatrucie antagonistami kanału wapniowego???
Wydłużenie QRS i QT
poszerzenie zespołu QRS > 0.12 sek w odprowadzeniach kończynowych
(TLPD, leki antyarytmiczne blokujące kanał sodowy, fenotiazyny, beta-blokery, chlorochina, difenhydramina, hiperkaliemia)
wydłużenie QT (QTc > 0.42 sek)
(amiodaron, chinidyna, TLPD, fenotiazyny, hipokalcemia, hipomagnezemia)
Wydłużenie QRS i QT
Postępowanie:
tlenoterapia
leczenie hipotermii, hiperkaliemii
specyficzne postępowanie
Natrium bicarbonicum 1 - 2 mEq/kg iv w bolusie (powtarzać jeśli wskazane) - zatrucie TLPD, lekami blokującymi kanał sodowy
Glukagon - zatrucie beta-blokerami
Krążenie - tachykardia
tachykardia zatokowa lub nadkomorowa
działanie sympatykomimetyczne (amfetaminy, kokaina, teofilina, efedryna)
cholinolityczne [antycholinergiczne] (atropina i inne antycholinergiki, fenotiazyny, antyhistaminiki, fenotiazyny, TLPD)
trucizny wywołujące hipoksję tkankową (tlenek węgla, cyjanki, siarkowodór, środki utleniające - methemoglobinotwórcze)
Tachykardia
Postępowanie:
tlenoterapia, sedacja
tachykardia wywołana pobudzeniem sympatycznym:
propranolol (0.01 - 0.03 mg/kg iv)
esmolol (25 - 100 μg/kg/min iv)
tachykardia pochodzenia cholinolitycznego: fizostygmina (0.01 - 0.03 mg/kg iv)
fizostygmina - nie wolno podawać w zatruciu TLPD !
Krążenie - komorowe dysrytmie
komorowa tachykardia lub migotanie komór
nadwrażliwość mięśnia sercowego na aminy katecholowe (chlorowane i aromatyczne węglowodory)
stymulacja sympatyczna (kokaina, amfetamina, teofilina)
inne mechanizmy (glikozydy naparstnicy, fenotiazyny, TLPD)
wydłużenie QT (QTc > 0.42 sek.) lub torsades de pointes (amiodaron, chinidyna, TLPD, fenotiazyny, hipokalcemia, hipomagnezemia)
Krążenie - komorowe dysrytmie
Postępowanie
tlenoterapia, intubacja, mechaniczna wentylacja
wyrównanie zaburzeń elektrolitowo-wodnych, kwasowo-zasadowych
defibrylacja, masaż pośredni serca, lidokaina
Dodatkowe postępowanie specyficzne:
Propranolol lub esmolol - w zatruciu chlorowanymi węglowodorami
Natrium bicarbonicum w bolusie - zatrucie TLPD lub innymi blokerami pompy sodowej
Krążenie - hipotonia
zmniejszenie objętości krwi krążącej - wymioty, biegunka, krwawienie (zatrucie muchomorem sromotnikowym, arsenem, żelazem, kolchicyną)
poszerzenie łożyska żylnego i tętniczego (leki beta2-stymulujące, nitraty, teofilina, nitroprusydek sodu, kofeina)
upośledzenie kurczliwości m. sercowego, arytmie (chinidyna, propranol, klonidyna)
hipotermia
Krążenie - hipertonia
stymulacja sympatyczna
nadciśnienie z tachykardią (amfetamina, kokaina, efedryna, inhibitory monoaminooksydazy)
selektywne leki alfa-adrenergiczne
nadciśnienie z odruchową (baroreceptory) bradykardią (klonidyna, alkaloidy sporyszu, norepinefryna, fenylefryna)
środki antycholinergiczne
nadciśnienie z tachykardią (antyhistaminiki, atropina, TLPD)
pobudzenie receptorów nikotynowych (zw. fosforoorganicze, nikotyna)
inne - zespół odstawienia
Ocena stanu pacjenta (4)
Zaburzenia świadomości i przytomności
Hipoglikemia ?
Temperatura ?
Przyczyny organiczne ?
Śpiączka lub splątanie ?
Drgawki ?
Pobudzenie, delirium czy psychoza ?
Śpiączka lub splątanie
Uogólnia depresja OUN - depresja układu siatkowatego
uogólniona depresja (barbiturany, benzodiazepiny, fenotiazyny, inne nasenno-uspokajające, etanol i inne alkohole, rozpuszczalniki organiczne)
działanie sympatykolityczne (opiaty, klonidyna)
hipoksja komórkowa (tlenek węgla, cyjanki, siarkowodór, związki methemoglobinotwórcze)
inne (leki hipoglikemizujące)
Klasyfikacja stopnia utraty świadomości (śpiączki) w ostrych zatruciach
(skala Matthew i Lawsona)
Stopień |
Objawy |
0 |
pełna przytomność |
I |
pacjent senny (podsypiający), lecz odpowiada na polecenia słowne |
II |
maksymalna odpowiedź na minimalnie stymulowane bodźce bólowe1 |
III |
minimalna odpowiedź na maksymalnie stymulowane bodźce bólowe2 |
IV |
brak odpowiedzi na silnie stymulowane bodźce bólowe (zniesienie odruchów ścięgnistych, gardłowych, rogówkowych, źrenicznych) |
1 szczypanie lub naciąganie ścięgna Achillesa; 2 ucisk na nerwy przebiegające za kątem żuchwy, ucisk na mostek
Skala Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS) jest używana w celu oceny stanu (lub jej braku). Ocenie podlega: otwieranie oczu, kontakt słowny reakcja ruchowa. Można uzyskać od 3 do 15 puktów. Wynik testu: 15 punktów - pacjent ma zachowaną przytomność, 3 punkty - pacjent głęboko nieprzytomny.
Skala Glasgow (Gasgow Coma Scale - GSC)
otwieranie oczu |
reakcja słowna |
odpowiedź ruchowa |
|||
spontaniczne |
4 pkt. |
odpowiedzi logiczne z zachowaną orientacją miejsca, czasu i własnej osoby |
5 pkt. |
odpowiednia do poleceń |
6 pkt. |
na głos, zawołanie |
3 pkt. |
mowa chaotyczna (odpowiedź splątana, chaotyczna, jednak uwaga jest zachowana, a chory zastanawia się nad odpowiedzią) |
4 pkt. |
lokalizacja bólu (celowa, lokalizująca bodziec) |
5 pkt. |
na bodźce bólowe |
2 pkt. |
mowa niewłaściwa (odpowiedź bez związku, nie na temat lub krzyk) |
3 pkt. |
ruch ucieczki na ból (reakcja obronna na ból - próba usunięcia bodźca bólowego) |
4 pkt. |
nie otwiera oczu |
1 pkt. |
niezrozumiałe dźwięki (dźwięki niezrozumiałe, nieartykułowane, pojękiwanie) |
2 pkt. |
odruch zgięcia (na ból lub spontanicznie), sugerujący odkorowanie |
3 pkt. |
|
|
brak |
1 pkt. |
odruch wyprostowania (na ból lub spontanicznie), sugerujący odmóżdżenie |
2 pkt. |
|
|
|
|
brak |
1 pkt. |
Drgawki
Zahamowanie kompleksu receptora GABAA
Leki antydepresyjne i antypsychotyczne (haloperidol, loxapina, olanazapina, fenotiazyny, TLPD)
Przewlekłe nadużywanie etanolu (zespół odstawienia)
Zahamowanie syntezy GABA (izoniazyd, hydrazyny)
Stymulacja OUN - leki adrenergiczne, sympatykomimetyczne (amfetamina, kokaina)
Zablokowanie hamującego wpływu adenozyny (teofilina)
Inne trucizny (chlorowane węglowodory, zw. cholinergiczne, karbamazepina, strychnina)
Pobudzenie
Splątanie lub majaczenie (zaburzenia metaboliczne lub wywołane przez leki) - zaburzenia świadomości, halucynacje głównie wzrokowe (leki antycholinergiczne, ołów, lit, salicylany, zespół odstawienia)
Pobudzenie lub psychoza (wywołane przez środki stymulujące) - świadomość zwykle nie jest zaburzona, halucynacje zwykle słuchowe (amfetamina, marihuana, LSD, teofilina, SSRIs)
Ocena stanu pacjenta (5)
Inne zaburzenia
dystonie, dyskinezy, sztywność
rabdomioliza
hipotermia
hipertermia
Dystonie, dyskinezy, sztywność
Dystonie - centralna blokada dopaminergiczna - silne, mimowolne, bolesne, rotacyjne skurcze mięśni szyi, języka, twarzy lub uogólnione objawy pozapiramidowe (haloperidol, metoklopramid, fenotiazyny)
Dyskinezy - wzmożone działanie dopaminergiczne lub centralna blokada cholinergiczna - szybkie powtarzające się kurcze małych grup mięśniowych lub uogólniona aktywność hiperkinetyczna (lit, amfetamina, kokaina, karbamazepina)
Sztywność - stymulacja OUN lub rdzenia kręgowego (złośliwy zespół neuroleptyczny, złośliwa hipertermia, strychnina, metaqualon, lit)
Dystonie, dyskinezy, sztywność
Postępowanie
dystonie - leki o działaniu cholinolitycznym (antycholinergicznym) - np. biperiden [AKINETON] w dawce 5 - 10 mg i.m.
dyskinezy - benzodiazepiny i.v.
sztywność - benzodiazepiny i.v. lub postępowanie specyficzne (dantrolen, bromokryptyna)
Rabdomioliza
Przyczyny
Przedłużone unieruchomienia na twardym podłożu
Masywne drgawki
Hiperaktywność mięśni, sztywność
Hipertermia
Bezpośredni cytotoksyczny efekt trucizn (tlenek węgla, herbicydy pochodne kwasów fenoksyoctowych, etanol, kolchicyna)
Rozpoznanie: hematuria, mioglobinuria, podwyższona aktywność CPK
Rabdomioliza
powikłania
martwica kanalików nerkowych, ostra niewydolność nerek
leczenie
intensywne nawodnienie, tak aby osiągnąć diurezę godzinową 3 - 5 ml/kg
alkalizacja moczu (100 mEq Natrium bicarbonicum na każdy litr płynów)
hemodializa
Hipotermia
przebywanie w niskiej temperaturze pacjenta z zaburzonymi mechanizmami termoregulacji - śpiączka, poszerzenie naczyń obwodowych, obniżenie aktywności metabolicznej
(zatrucie barbituranami, etanolem, lekami hipoglikemizującymi, rozszerzającymi naczynia)
Hipertermia
nadmierna produkcja ciepła z powodu
drgawek, nadaktywności i sztywności mięśni (amfetamina, kokaina, lit, TLPD)
przyspieszenia procesów metabolicznych (dinitrofenole, salicylany, hormony tarczycy)
upośledzenia utraty ciepła (leki antycholinergiczne, fenotiazyny, antyhistaminiki)
inne - złośliwa hipertermia, złośliwy zespół neuroleptyczny, zespół serotoninowy, zespół odstawienny
Hipertermia
Złośliwy zespół neuroleptyczny
w trakcie leczenia lub przedawkowania leków antypsychotycznych
hipertermia, sztywność mięśni, rabdomioliza, kwasica metaboliczna
Zespół serotoninowy
przyjęcia inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny w trakcie leczenia inhibitorami MAO
pobudzenie, sztywność mięśni, mioklonie, zaburzenia wegetatywne, hipertermia
Inne objawy zatruć
układ pokarmowy: nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha, krwawienia;
inne narządy i układy: uszkodzenie i niewydolność wątroby, niewydolność nerek, rabdomioliza;
zaburzenia metaboliczne: kwasica metaboliczna, hipo- i hiperglikemia, hipo- i hiperkaliemia,, hipokalcemia;
oczy: łzawienie, zaczerwienie, nadżerki, obrzęk powiek i spojówek;
jama ustna: nadżerki, owrzodzenia, przebarwienia, nadmiernie ślinienie, suchość śluzówek
skóra: zaczerwienie, bladość, sinica, nadmiernie pocenie, suchość skóry, nadżerki, owrzodzenia, pęcherze, miejscowy obrzęk, ślady po wkłuciach, ukąszeniach i użądleniach;
Zespoły objawów - toksydromy
Zespół cholinergiczny (agoniści receptora muskarynowego i nikotynowego)
Objawy |
Przykłady substancji toksycznych |
ślinotok, bradykardia, szpilkowate źrenice, nadmierne pocenie się, zwiększone wydzielanie w drzewie oskrzelowym i skurcz oskrzeli, wzmożona perystaltyka jelitowa, nietrzymanie moczu i stolca, osłabienie siły mięśniowej, drżenia mięśniowe, zaburzenia świadomości, drgawki |
acetylocholina, pilokarpina, gatunki grzybów zawierające muskarynę, pestycydy fosforoorganiczne i karbaminiany, gazy bojowe, nikotyna |
Zespół cholinolityczny (antagoniści receptora muskarynowego)
Objawy |
Przykłady substancji toksycznych |
hipertermia, tachykardia, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, zaczerwieniona, sucha skóra, poszerzone źrenice, suchość błony śluzowej, osłabienie perystaltyki, zatrzymanie moczu, zaburzenia świadomości, pobudzenie, drgawki |
atropina, alkaloidy belladonny, leki p/histaminowe, TLPD, neuroleptyki, etanol |
Zespół sympatykomimetyczny (agoniści receptorów ukł. sympatycznego)
Objawy |
Przykłady substancji toksycznych |
hipertermia, tachykardia, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, poszerzone źrenice, ciepła, wilgotna skóra, pobudzenie perystaltyki, zaburzenia świadomości (podniecenie, omamy, agresywność), drgawki |
kofeina, LSD, amfetamina i jej pochodne, kokaina, teofilina, efedryna, TLPD |
Zespół narkotyczny
Objawy |
Przykłady substancji toksycznych |
wąskie/szpilkowate źrenice, depresja OUN, hipowentylacja |
kodeina, heroina, inne opiaty |
Zespół sedatywny (sedatywno-nasenny)
Objawy |
Przykłady substancji toksycznych |
obniżone ciśnienie tętnicze krwi, zwolnienie oddechów, hipotermia, osłabienie odruchów ścięgnistych, zaburzenia świadomości, śpiączka |
leki nasenno-uspokajające (barbiturany, benzodiazepiny, inne), etanol, neuroleptyki, leki obniżające napięcie mięśniowe (baklofen) |
Rozpoznawanie
ROZPOZNANIE KLINICZNE
Wywiad
Badanie fizykalne
zespoły objawów
objawy oczne
zmiany na skórze
zapach
Badania laboratoryjne
Badania toksykologiczne
Badanie rtg jamy brzusznej
DIAGNOSTYCZNY KODEKS TOKSYKOLOGII KLINICZNEJ
(wg Maxa V. Clarmanna)
Badania i anamneza bez obecności rodziny lub bliskich
Pełne badanie rozebranego pacjenta z rejestracją wszystkich objawów
Obserwowanie wszystkich śladów i poszlak
Zwracanie uwagi na sprzeczności
Potwierdzenie rozpoznania klinicznego wykryciem trucizny
Poszukiwanie miejsca wstrzyknięcia trucizny do organizmu
Dokładne ustalenie czasowych i wszystkich towarzyszących okoliczności
Wywiad od osób trzecich (pytania alternatywne)
Obserwacja kliniczna przy podejrzeniu o działanie lub usiłowanie kryminalne
Kto? Co? Gdzie? Czym? Kiedy? Jak? Dlaczego?
ROZPOZNANIE KLINICZNE
Wybrane badania laboratoryjne
Kwasica metaboliczna ?
Hiper/hipoglikemia ?
Hiper/hiponatremia ?
Hiper/hipokaliemia ?
Niewydolność nerek ?
Niewydolność wątroby ?
Badania toksykologiczne
Badanie rtg j. brzusznej ?
Wybrane badania laboratoryjne
równowaga kwasowo-zasadowa
glukoza
elektrolity - Na, K, Cl, Ca, Mg
mocznik, kreatynina
AlAT, AspAT, bilirubina, INR, APTT
CPK, troponina
morfologia krwi, płytki
grupa krwi
Badania toksykologiczne
identyfikacja
oznaczenia ilościowe
toksykokinetyka i toksykodynamika (?)
obecność ksenobiotyku w środowisku
oznaczenie stężeń substratu w płynach ustrojowych (metale)
oznaczenie metabolitów ksenobiotyków w płynach ustrojowych (substancje organiczne)
pośrednie wskaźniki zatrucia (COHb, MetHb, AChE)
Wskazania do pilnych badań toksykologicznych
Wskazania kliniczne
głęboka śpiączka
ciężka kwasica
niewyjaśnione przyczynowo zaburzenia krążenia
niewyjaśnione przyczynowo zaburzenia oddychania
niejasny i niewiarygodny wywiad
Badania toksykologiczne
Badania toksykologiczne ilościowe - optymalizacja leczenia
leki p/bólowe - paracetamol (acetaminofen), salicylany
alkohole - etanol, metanol, glikol etylenowy
teofilina
lit
żelazo, inne metale
COHb, MetHb
digoksyna
Postępowanie terapeutyczne
przerwanie narażenia
ocena i podtrzymanie podstawowych funkcji życiowych
usunięcie trucizny z miejsca wchłaniania
(zmycie wodą skażonej skóry, płukanie oczu, prowokowanie wymiotów, płukanie żołądka, przeczyszczenie)
przyspieszenie eliminacji trucizny z organizmu
(forsowanie diurezy, pozaustrojowa eliminacja trucizn)
stosowanie odtrutek
Postępowanie terapeutyczne
przerwanie narażenia
w zatruciach drogą inhalacyjną należy jak najszybciej usunąć chorego z atmosfery skażonej związkiem trującym
przy skażeniu skóry i oczu należy jak najszybciej podjąć zabiegi dekontaminacji
Postępowanie terapeutyczne
ocena i podtrzymanie podstawowych funkcji życiowych
Postępowanie terapeutyczne
usunięcie trucizny z miejsca wchłaniania
Skażenie skóry
ból, przekrwienie, pęcherze i oparzenia
możliwy uraz termiczny i mechaniczny
kwasy - martwica skrzepowa zapobiega dalszemu i głębszemu uszkodzeniu skóry
zasady - martwica rozpływna znacznie głębsze oparzenia
fenol - głębokie zmiany oparzeniowe, wchłania się przez skórę ogólne objawy zatrucia
Dekontaminacja skóry
zdjąć skażoną odzież i rzeczy osobiste (biżuteria)
zmywać skażone powierzchnie skóry dużą ilością wody przez co najmniej 15 minut
zmywanie rozpocząć tak szybko jak to jest możliwe !
substancje oleiste - powtórzyć dwukrotnie zmywanie mydłem lub szamponem
kwas fluorowodorowy - śródskórnie lub dotętniczo glukonian wapnia - zmniejsza martwicę tkanek
Nie wolno używać substancji neutralizujących - reakcja egzotermiczna i dodatkowo oparzenie termiczne
Skażenie oczu
pary rozpuszczalników - obrzęk nabłonka rogówki, może rozwinąć się po kilku godzinach od narażenia
lakrymatory - ekstremalne podrażnienie oka, silne łzawienie, ale bez trwałych następstw
słabe kwasy - nie penetrują przez rogówkę, powstają zbliznowacenia rogówki, spojówek i powiek
zasady - penetrują do wnętrza gałki ocznej, uszkadzają struktury wewnątrzgałkowe; trwałe następstwa: zaćma, jaskra, uszkodzenia siatkówki, ślepota
Dekontaminacja oczu
niezależnie od rodzaju substancji toksycznej należy natychmiast rozpocząć płukanie oczu obfitą ilością wody
jeśli dostępny - podać miejscowy środek znieczulający
usunąć szkła kontaktowe
płukanie oczu można kontynuować roztworem soli fizjologicznej z użyciem dostępnych opakowań i podłączonych zestawów kroplówkowych
kontynuować płukanie co najmniej przez 15 minut
Dekontaminacja oczu
jeśli substancją toksyczną jest kwas lub zasada należy po zakończeniu zabiegu sprawdzić pH w worku spojówkowym; jeśli nie jest równe 7 to płukanie trzeba kontynuować
nie podawać środków neutralizujących
po zakończeniu płukania należy przeprowadzić pełne badanie okulistyczne; dalsze postępowanie będzie zależne od rodzaju uszkodzenia
Przewód pokarmowy
Płukanie żołądka jest najstarszą, stosowaną od około 180 lat, metodą usuwania trucizny z przewodu pokarmowego
wprowadzenie zasad intensywnej terapii do leczenia ostrych zatruć zmniejszyło znaczenie tej metody
w latach 80-tych XX wieku zaczęto powszechnie stosować węgiel aktywowany
Prowokowanie wymiotów
przeciwwskazane u chorych nieprzytomnych, z drgawkami, w zatruciach substancjami żrącymi, rozpuszczalnikami organicznymi i substancjami łatwo pieniącymi się (szampony, detergenty, mydła) - generalnie brak danych EBM potwierdzających skuteczność tej metody
Płukanie żołądka
wprowadzenie do żołądka sondy i naprzemienne podawanie i aspirowanie małych objętości płynu (200 - 300 ml u dorosłych)
celem - usunięcie trucizny obecnej w żołądku
Wskazania
płukanie żołądka:
nie powinno być wykonywane, jeśli pacjent nie zażył ilości trucizny, która stanowi potencjalne zagrożenie życia
wykonanie płukania żołądka należy rozważyć do 60 minut od zatrucia
Nawet jednak i wtedy korzyści kliniczne z wykonania zabiegu nie zostały potwierdzone w badaniach kontrolowanych
Płukanie żołądka
wskazania
przyjęcie takiej ilości trucizny, która może zagrażać życiu
czas wykonania: 60 - 120 minut od zatrucia
przeciwwskazania
zatrucie substancjami żrącymi (groźba perforacji)
zatrucie truciznami lotnymi, węglowodorami, detergentami (duże ryzyko zachłyśnięcia)
choroby żołądka aktualne i przebyte (stany pooperacyjne)
chory nieprzytomny, jeśli nie wykonano intubacji dotchawiczej
znaczne pobudzenie psychoruchowe
Węgiel aktywowany
wskazania
węgiel aktywowany powinien być zastosowany w przypadku zażycia potencjalnie toksycznej ilości substancji w okresie do 1 godziny od zażycia, gdy połknięta substancja jest adsorbowana przez węgiel aktywowany
dawkowanie
dzieci do 1 r.ż.: - 1 g/kg
dzieci od 1 - 12 r.ż.: 25 - 50 g
młodzież i dorośli: 25 - 100 g
Środki przeczyszczające
zmniejszenie wchłaniania substancji poprzez przyspieszenie jej wydalenia z przewodu pokarmowego
aktualnie - dwa rodzaje środków przeczyszczających:
sacharydowe (sorbitol)
i solne (cytrynian magnezu, siarczan magnezu)
wskazania - w oparciu o dostępne dane nie udało się jednoznacznie określić wskazań do stosowania środków przeczyszczających u zatrutych
Postępowanie terapeutyczne
przyspieszenie eliminacji trucizny z organizmu
Metody przyspieszające eliminację wchłoniętej trucizny
Przed podjęciem decyzji o zastosowaniu metody przyspieszającej eliminację wchłoniętej trucizny należy odpowiedzieć na trzy kluczowe pytania:
Czy zatruty pacjent wymaga zastosowania metod przyspieszających eliminację trucizny?
Czy lek lub trucizna spełniają kryteria toksykokinetyczne dobrych „kandydatów” do usuwania metodami przyspieszającymi eliminację?
Czy dana metoda pozaustrojowej eliminacji skutecznie usuwa truciznę z krwi?
Wskazania do zastosowania metod przyspieszających eliminację:
Ciężki lub krytyczny stan zatrutego pacjenta pogarszający się mimo stosowania maksymalnie pełnej intensywnej terapii
Niewydolność normalnych dróg eliminacji
Pacjent zażył potencjalnie śmiertelną dawkę trucizny lub stwierdzono u niego śmiertelne stężenia trucizny we krwi
Pacjent cierpi na inne schorzenia, które mogą pogarszać rokowanie i być przyczyną powikłań
Metody przyspieszające eliminację wchłoniętej trucizny
Aby lek czy trucizna były dostępne dla metod przyspieszających eliminację, muszą one być obecne głównie we krwi lub płynie pozakomórkowym
Jeśli są rozmieszczone w wyniku dystrybucji głównie w tkankach, to nie będą mogły być skutecznie eliminowane
Metody przyspieszające eliminację wchłoniętej trucizny
forsowana diureza
forsowana diureza z modyfikacją pH moczu
powtarzane dawki węgla aktywowanego
hemodializa
hemoperfuzja
inne
Forsowana diureza
Forsowanie diurezy, czyli zwiększenie filtracji kłębkowej poprzez zwiększoną podaż płynów, może mieć zastosowanie w zatruciach substancjami spełniającymi następujące kryteria:
dystrybucja w przestrzeni pozakomórkowej
niewiązanie się z białkami
eliminacja drogą wydalania przez nerki
wysoki klirens nerkowy
Kryteria te spełniają: lit, bromki oraz amanityny
W zatruciach muchomorem sromotnikowym stosowanie forsowanej diurezy ma uzasadnienie tylko w bardzo wczesnym okresie, zanim amanityny zwiążą się z komórką wątrobową (1 - 2 doba od spożycia grzybów)
Forsowana diureza z modyfikacją pH moczu
Celem stosowania forsowanej diurezy z modyfikacją pH moczu jest przyspieszenie eliminacji trucizny przez nerki poprzez zwiększenie ilości zjonizowanej formy trucizny w moczu.
Maksymalne wydalanie trucizn o charakterze słabych kwasów zachodzi gdy pH moczu jest alkaliczne, a przyspieszenie eliminacji słabych zasad zachodzi przy kwaśnym pH moczu
Forsowana diureza z modyfikacją pH moczu
Wskazania:
zatrucie lekami, które słabo wiążą się z białkami, nie podlegają intensywnym przemianom metabolicznym, a są wydalane głównie przez nerki (wysoki klirens nerkowy) i ich dystrybucja zachodzi głównie w płynie pozakomórkowym (niska wartość objętości dystrybucji)
wartość stałej dysocjacji musi mieścić się w takim zakresie, aby maksymalna eliminacja przez nerki mogła być uzyskana przy realistycznej zmianie pH moczu
warunki spełniają:
salicylany, barbiturany długodziałające
kwas 2,4-dichlorofenoksyoctowy (herbicyd)
tylko w zatruciach wymienionymi substancjami wskazane jest stosowanie forsowanej diurezy z alkalizacją moczu
Forsowana diureza z zakwaszaniem moczu nie znajduje zastosowania w warunkach klinicznych, ze względu na dystrybucję potencjalnych „kandydatów” do przestrzeni komórkowej, możliwość przyspieszenia ich eliminacji przez nerki nie jest istotna
Powtarzane dawki węgla aktywowanego
Po podaniu pierwszej dawki węgla aktywowanego w ilości 50 - 100 g, kolejne powinny być podawane co 2 lub co 4 godziny w ilości odpowiadającej dawce 12.5 g/godz. (25 - 50 g) doustnie lub przez sondę żołądkową
Obecność zawiesiny węgla aktywowanego w świetle jelit redukuje stężenie trucizny poprzez przerwanie krążenia wątrobowo-jelitowego lub jelitowo-jelitowego leków i trucizn
Wykazano skrócenie półokresu trwania dla fenobarbitalu i teofiliny przy stosowaniu tej metody, nazywanej „dializą jelitową”.
Wskazaniem do stosowania powtarzanych dawek węgla aktywowanego jest zatrucie lekami, które przechodzą do krążenia wątrobowo-jelitowego lub jelitowo-jelitowego, mają niską wartość objętości dystrybucji, niski stopień wiązania się z białkami
Hemodializa
W czasie hemodializy leki i trucizny przechodzą z krwi do płynu dializacyjnego przez półprzepuszczalną błonę dializacyjną na zasadzie różnicy stężeń
Wskazaniem do hemodializy jest zatrucie substancjami:
o małej masie cząsteczkowej
rozpuszczalnymi w wodzie
o niskim stopniu wiązaniu się z białkami
niskiej wartości objętości dystrybucji
Wskazania
zatrucie glikolem i metanolem; eliminowane są także toksyczne metabolity tych trucizn, możliwe jest szybkie wyrównanie kwasicy metabolicznej, charakterystycznej dla tych zatruć
zatrucia litem, szczególnie przy zaburzonej funkcji nerek
uzasadnione jest wykonanie HD w każdym ciężkim zatruciu, jeśli parametry toksykokinetyczne wskazują, że wydalanie może być w istotny sposób przyspieszone, szczególnie jeśli funkcja nerek jest zaburzona
Hemoperfuzja
W czasie hemoperfuzji krew pacjenta przepływa przez kolumnę zawierającą adsorbent (węgiel aktywowany lub żywica), który adsorbuje truciznę znajdująca się we krwi.
Trucizna ma bezpośredni kontakt z adsorbentem; wielkość cząsteczki, wiązanie się z białkami i rozpuszczalność w wodzie nie limituje skuteczności
Podstawowym parametrem ograniczającym zdolność przyspieszania eliminacji jest wysoka wartość objętości dystrybucji
Trucizny, które znajdują się w kompartmencie peryferyjnym i są silnie związane z tkankami, nie będą skutecznie eliminowane
Wskazania:
zatrucia barbituranami, szczególnie o średnim czasie działania
zatrucie meprobamatem
zatrucia teofiliną
zatrucia fenytoiną
Wykonanie hemoperfuzji będzie uzasadnione w każdym ciężkim zatruciu, jeśli stan kliniczny pacjenta nie ulegnie poprawie mimo leczenia zachowawczego, została przyjęta śmiertelna dawka leku, lub jego stężenie jest w zakresie stężeń śmiertelnych i istnieją teoretyczne przesłanki, że eliminacja zostanie w istotny sposób przyspieszona.
Inne metody pozaustrojowej eliminacji trucizn:
hemofiltracja
plazmafereza
dializa albumin - MARS („sztuczna wątroba”)
nie mają w pełni udokumentowanych wskazań do stosowania w ostrych zatruciach jako metody przyspieszające eliminację trucizn egzogennych; są stosowane jako metody wspomagające w leczeniu niektórych następstw ostrych zatruć
Postępowanie terapeutyczne
stosowanie odtrutek
Odtrutki nieswoiste:
węgiel leczniczy (węgiel aktywowany)
białko jaj kurzych - tworzy związki nierozpuszczalne z metalami ciężkimi oraz działa zobojętniająco i osłaniająco w zatruciach kwasami, zasadami; stosuje się białko z 3 - 4 jaj na ½ l wody
tlen - wskazany w hipoksemii i z wyboru w zatruciach tlenkiem węgla, siarkowodorem, cyjanowodorem
Uwaga: u wszystkich chorych z zaburzeniami świadomości należy jak najszybciej skontrolować glikemię i w razie potrzeby stosować dożylne roztwory glukozy
Formułowanie rozpoznania zatrucia
Elementy rozpoznania |
Przykład |
|
I. |
Rozpoznanie lub wykluczenie zatrucia |
Intoxicatio |
II. |
Przy rozpoznaniu zatrucia: |
|
|
a) środek toksyczny |
medicamento (Luminalum) |
|
b) droga wchłaniania |
per os |
|
c) rodzaj zatrucia |
acuta |
|
d) stopień ciężkości |
gradus maioris |
|
e) wpływ alkoholu |
in statu ebrietatis |
III. |
Rodzaj zatrucia pod względem motywacji |
Tentamen suicidii |
|
a) przyczyna bezpośrednia |
Reactio depressiva |
|
b) zaburzenia psychiczne |
Syndroma depressivum |
IV. |
Następstwa i/lub powikłania zatrucia |
Bronchopneumonia dextra ex aspiratione |
V. |
Choroby istniejące przed zatruciem |
Insufficientia coronaria chronica |
Uwagi końcowe
Leczyć należy pacjenta, a nie truciznę i jej stężenie
Są trzy podstawowe zasady leczenia wszystkich zatruć: diagnozować, diagnozować, diagnozować
Wstępna ocena stanu ogólnego pacjenta, resuscytacja, podtrzymywanie podstawowych funkcji życiowych są najważniejszymi elementami leczenia zatrutego pacjenta i mają większe znaczenie od podawania odtrutek specyficznych
Substancja - odtrutka |
postać |
Wskazania |
Atropina |
amp. á 1 mg |
zatrucie pestycydami fosforoorganicznymi, karbaminianami; gazami bojowymi |
Obidoxim (Toxobidin) |
amp. á 250 mg |
zatrucie pestycydami fosforoorganicznymi, gazami bojowymi |
Etanol 96% |
flakony |
zatrucie glikolem etylenowym, metanolem |
Fomepizol (Antizol) |
fl. á 1 g |
zatrucie metanolem i glikolem |
Flumazenil (Anexate) |
amp. á 0.5 mg/5 ml |
zatrucie benzodiazepinami |
Salicylan fizostygminy |
amp. á 0.5 mg |
zespół antycholinergiczny |
Nalokson |
amp. á 0.4 mg |
zatrucie opiatami |
Naltrexone |
tabl. á 50 mg |
ciężki zespół odstawienny w uzależnieniu opiatowym |
Vit. K1 (Phytomenadion) |
amp. á 10 mg |
zatrucie pochodnymi kumaryny |
Vit. B6 (pirydoksyna) |
amp. á 50 mg |
zatrucie hydrazydem kwasu izonikotynowego |
Przeciwciała p/digoksynowe, Digitalis-antidot BM |
fiol. á 80 mg |
zatrucie glikozydami naparstnicy |
N-Acetylcysteina (NAC) |
tabl. á 0.2, 0.6 g, ampułki á 0.3 |
zatrucie paracetamolem |
1% Błękit metylenowy |
amp. á 10 mg/ml |
poziom MetHb > 30% w zatruciu związkami methemoglobinotwórczymi |
Siarczan protaminy |
amp. á 0.05 g/5 ml |
przedawkowanie heparyny |
Penicylina krystaliczna |
fiol. á 3 mln. j.m., á 5 mln j. m. |
zatrucie muchomorem sromotnikowym |
Silibinin (Legalon SIL) |
flakony á 350 mg |
zatrucie muchomorem sromotnikowym |
BAL (Dimercaprol), DMPS, DMSA |
amp. á 100 mg |
zatrucie metalami ciężkimi (arsen, rtęć, ołów) |
DMPS (2,3-dimercapto-1-propanesulfonic acid sodium) |
amp. á 250 mg i.v., kaps. á 100 mg |
zatrucie metalami ciężkimi (arsen, rtęć, ołów) |
DMSA (Meso-2,3-dimercaptosuccinic acid) - Succimer |
kaps. á 100 mg |
zatrucie ołowiem |
EDTA Calcium (Chelaton) |
amp. á 1.0 g |
zatrucie ołowiem |
Deferoxamina (Desferal) |
fiol. á 500 mg |
zatrucie żelazem |
Penicylamina (Cuprenil) |
tabl. á 250 mg |
zatrucie miedzią, arsenem, ołowiem, rtęcią, cynkiem |
EDTA-Natrium (Sodium versenate) |
amp. á 3 g/15 ml |
zatrucie związkami wapnia lub hiperkalcemia |
Hydroxocobalamin |
flakony á 2.5 g |
zatrucie cyjankami |
Amylum nitrosum (azotyn amylu) |
ampułki do kruszenia á 0.3 ml/amp, podawane wziewnie |
zatrucie cyjankami |
Sodium nitrosum (azotyn sodu) |
amp. iv 300 mg/10 ml |
zatrucie cyjankami |
Thiosulfate sodium (tiosiarczan sodu) |
amp. iv 25% roztwór 50 ml |
zatrucie cyjankami |
Glukagon |
fiol. á 10 mg (a 1 mg) |
zatrucie beta-blokerami, blokerami kanału wapniowego, lekami hipoglikemizującymi |
Biperiden |
amp. á 5 mg |
dyskinezy w zatruciu neuroleptykami |
Calcium glucobionate |
amp. á 1.375 g/10 ml |
hipokalcemia w zatruciu fluorkami, kwasem szczawiowym |
Cholestyramina |
4 g/torebka |
zatrucie glikozydami naparstnicy |
Dantrolen |
fiol. á 20 mg subst. suchej |
hipertermia w złośliwym zespole neuroleptycznym |
Konspekt seminarium 1 i 2 Toksykologia kliniczna i środowiskowa
Strona 1 z 18 21-01-2005