UKŁAD NERWOWY

Podział pod względem topograficznym:

1układ nerwowy ośrodkowy- CUN, OUN, do którego należy mózgowie (encephalon), rdzeń kręgowy (medulla spinales)

2układ nerwowy obwodowy: nerwy czaszkowe (nervi craniales) i nerwy rdzeniowe (nervi spinales).

Podział pod względem czynnościowym:

1układ nerwowy somatyczny- animalny zależy od naszej woli gdyż unerwia mięśnie poprzecznie prążkowane

2układ nerwowy autonomiczny- wegetatywny w dużej mierze nie zależy od naszej woli- unerwia mięśnie gładkie i gruczoły.

CUN- mózgowie leży w jamie czaszki, a rdzeń w kanale kręgowym. Otoczone są 3 łącznotkankowymi błonami zwanymi oponami (meninges). Od strony kości czaszki: 1. opona twarda. 2. pajęczynówkowa (cienka beznaczyniowa błona), 3. opona miękka (silnie unaczyniona). Przestrzenie pomiędzy oponami to jamy: 1.jama podtwardówkowa, 2. jama podpajęczynówkowa (tu płynie płyn mózgowo-rdzeniowy, który napływa z komór mózgu).

MÓZG (cerebrum)- dzieli się na 2 półkule oddzielone od siebie podłużną szczeliną w linii pośrodkowej. Przeciętne wymiary: długość 15-17cm, szerokość 12cm, wysokość 12cm, waga 1300-1350cm³. zapalenie opon mózgowo rdzeniowych (meningitis).

ELEMENTY MÓZGOWIA:

1.KRESOMÓZGOWIE- najbardziej zewnętrzny to płaszcz mózgu zbudowany z istoty szarej czyli ciał komórek nerwowych. Dendryty tworzą tzw. zwoje, a te istotę szarą, natomiast neuryty tworzą włókna nerwowe, a te substancję białą (u człowieka ok. 9mld. komórek szarych). powierzchnia płaszcza jest pofałdowana i wynosi ok. 2 tyś. cm². Fałdy płaszcza ograniczone są przez bruzdy zwane zakrętami. Najważniejsze zakręty to bruzda środkowa i bruzda boczna. Płaszcz dzielimy na korę zbudowaną z 4 płatów. Od tyłu: płat potyliczny, płat ciemieniowy, płat czołowy i płat boczny(skroniowy). W skład płaszcza wchodzi również wyspa- jest to część płaszcza wpuklona w bruździe bocznej, a także hipokamp- jest to część płaszcza wpuklona do rogu dolnego komory bocznej. Płaty dzielą się na wyniosłości zwane zakrętami i zagłębienia zwane bruzdami. W płaszczu mają siedzibę nadrzędne ośrodki spełniające rolę kierowniczą w sterowaniu procesami zachodzącymi w organizmie i w odbiorze wrażeń. Czyli jest to ośrodek myśli i świadomego działania.

W węchomózgowiu i innych częściach mózgowia np. zakrętach oczodołowych ma swoją siedzibę układ rąbkowy (lingwiczny). We wnętrzu każdej z półkul znajduje się szczelinowata przestrzeń zwana komorą boczną. Komory boczne łączą się z komorą trzecią i wypełnione są płynem mózgowo rdzeniowym.

2.MIĘDZYMÓZGOWIE- dzieli się na wzgórzomózgowie do którego zalicza się wzgórze i nadwzgórze oraz podwzgórze. Wzgórze wraz z zawzgórzem jest ośrodkiem przekaźnikowym dla wszystkich dróg czuciowych oprócz narządu powonienia. Rola międzymózgowia to kontrola przemian metabolicznych i ogólnego stanu organizmu tj. ciśnienie krwi, temperatura ciała, gospodarka wodna, praca gruczołów.

3.ŚRÓDMÓZGOWIE- dzieli się na komory mózgu i pokrywę mózgu pomiędzy którymi przebiega wodociąg mózgu. W komorach mózgu znajduje się skupienie istoty szarej zwanej istotą czarną. Rola śródmózgowia to utrzymanie napięcia mięśniowego, postawy ciała, omdlenia.

4.TYŁOMÓZGOWIE- zasadniczą częścią jest most i móżdżek (cerebellum). Móżdżek składa się z 2 półkul pomiędzy którymi jest część środkowa zwana robakiem. Rola to koordynacja równowagi ciała, napięcie mięśniowe. Most zespala komory mózgu z rdzeniem przedłużonym. Dzielimy go na 2 części podstawową i grzbietową mózgu. Zawiera drogi nerwowe i skupienia istoty szarej. Przebiegają tędy drogi nerwów czaszkowych od 5 do 8.

5.RDZENIOMÓZGOWIE (rdzeń przedłużony)- od góry łączy się z mostem, a od dołu przechodzi w rdzeń kręgowy. Znajduje się tu skrzyżowanie dróg piramidowych, przebiegają tędy nerwy czaszkowe 5,9,10,11,12. w rdzeniu przedłużonym znajdują się również ośrodki oddechowe, sercowe, naczyniowo ruchowe, trawienia pokarmu i wymiotny.

6.TWÓR SIATKOWATY- są to skupienia komórek nerwowych występujących w śródmózgowiu i tyłomózgowiu, a najlepiej wykształcony jest w rdzeniu przedłużonym. Ma połączenia z korą mózgu z móżdżkiem i ze wzgórzem.

7.UKŁAD POZAPIRAMIDALNY- są to skupienia istoty szarej mające rolę czynnościową, bo zalicza się do niego ośrodki korowe, które głownie znajdują się w zakręcie czołowym, ale również mamy tu ośrodki niższego rzędu, które są zlokalizowane głównie w istocie czarnej.

Mózgowie na przekroju wykazuje budowę dwuwarstwową. Zewnętrzna to istota szara, a wewnętrzna to istota biała.

OŚRODKI KOROWE

1.OŚRODEK RUCHU- znajduje się w płacie czołowym i przesyła bodźce do odpowiednich mięśni. Uszkodzenie przez wylew powoduje porażenie mięśni po przeciwnej stronie ciała. W płacie czołowym znajduje się ośrodek pisania i mowy (Broca)- uszkodzenie tego ośrodka powoduje, że chory słyszy i rozumie, ale nie może mówić.

2.OŚRODEK CZUCIA- położony w płacie ciemieniowym- wrażenia cieplne, dotykowe, bólowe od skóry i mięśni. W zakręcie ciemieniowym jest także ośrodek czytania.

3.OŚRODEK SŁUCHU- położony w płacie skroniowym. W tylnej części tego płata od góry znajduje się ośrodek słuchowy czuciowy i ośrodek mowy Wernickiego. Uszkodzenie powoduje utracenie rozumienia słów. Chory nie rozumie o co chodzi. W płacie skroniowym znajduje się również siedziba pamięci.

4.OŚRODEK WZROKU- położony w płacie potylicznym. W tym ośrodku mieści się ośrodek pamięci widzianego obrazu.

RDZEŃ KRĘGOWY (medulla spinalis)- stanowi dolną część CUN i jest położony w kanale kręgowym, otoczony 3 oponami jak w mózgu. Jest przedłużeniem rdzenia przedłużonego. Za jego początek uważa się miejsce jego skrzyżowania z otworem wielkim, natomiast kończy się na wysokości 2 kręgu lędźwiowego tzw. stożkiem rdzeniowym, który w nić końcową sięgającą do 2 kręgu guzicznego. Końcowa nić jest pozbawiona elementów nerwowych. Z rdzenia kręgowego odchodzi 31 par nerwów rdzeniowych. Otaczające w kanale krzyżowym nić końcową korzenie nerwów rdzeniowych tworzą wraz z nicią tzw. koński ogon. W miejscach w których nerwy opuszczają rdzeń kręgowy i biegną do kończyn występują zgrubienia szyjne i lędźwiowe . przeciętna długość rdzenia 41-45cm, a nici końcowej 24-25cm. W budowie wewnętrznej rdzenia jest odwrotnie niż w mózgu. Istota biała leży na obwodzie, a istota szara wewnątrz. Istotę białą tworzą sznury (przedni, boczny i tylny), natomiast istotę czarną słupy. Natomiast na przekroju poprzecznym słupy noszą miano rogów (przedniego, bocznego i tylnego), układają się w kształt motyla albo litery H. W słupach przednich rdzenia są skupienia komórek nerwowych dające początek korzeniom brzusznym nerwów rdzeniowych. Stąd ich nazwa jądra ruchowe. W słupach bocznych znajdują się skupienia komórek tworzące jądra pośrednio boczne, dają one początek włóknom współczulnym i jądra pośrednio przyśrodkowe dające początek włóknom przywspółczulnym. Sznury zbudowane są z dróg nerwowych. Sznur przedni i boczny z dróg ruchowych i czuciowych, a sznur tylny z dróg czuciowych. W rdzeniu kręgowym znajdują się ośrodki współczulne naczynioruchowe, włosoruchowe, wydzielnicze (gruczoły potowe) i ośrodek rzęskowo ruchowy dla gałki ocznej i oczodołów. Są tu także ośrodki przywspółczulne zlokalizowane w rogach bocznych na wysokości krzyżowej (s₂-s₄), które kierują oddawaniem stolca, moczu, erekcją i ejakulacja.

PŁYN MÓZGOWO RDZENIOWY-płynie w jamie podpajęczynówkowej i w komorach. Jest go ok.150ml. rola amortyzująca, odżywianie komórek OUN w życiu płodowym, pełni rolę chłonki. Krąży w komorach przepływając z komór bocznych do komór3 i 4, stąd przez otwory dostaje się do jamy podpajęczynówkowej. Zaburzenie w tym odpływie płynu jest przyczyną powstawania wodogłowia wewnętrznego. Z jamy podpajęczynówkowej płyn mózgowo rdzeniowy odpływa trzema drogami. 1 do kości płaskich czaszki, 2 do żył powierzchniowych mózgu, 3 z komór mózgowia do żył naczyniówkowych. Zaburzenia w odpływie tych dróg prowadzą do wodogłowia zewnętrznego.

OBWODOWY UKŁAD NERWOWY- dzielimy na: 1. 12 par nerwów czaszkowych, 2. 31 par nerwów rdzeniowych. Różnią się one między sobą powstawaniem, przebiegiem i efektorami które one unerwiają. Nerwy rdzeniowe powstają łączności z rdzeniem kręgowym z zespolenia korzeni brzusznych i grzbietowych. Unerwiają one mięśnie szkieletowe. Nerwy czaszkowe powstają w łączności z mózgowiem i unerwiają nie tylko mięśnie szkieletowe, ale również mięśnie poprzecznie prążkowane związane a układem pokarmowym, oddechowym i mięśnie wyrazowe.

NERWY CZASZKOWE podział na grupy

1. czuciowe- 1,2,8

2. mieszane (czuciowo ruchowe)-

a) z mniejszą liczbą włókien czuciowych- 3,4,6,11,12

b) z większą liczbą włókien czuciowych- 5,7,9,10

3. przywspółczulne- 3,7,9,10

I-węchowe(olfactori), receptory narządu powonienia- czuciowe

II-wzrokowy(opticus), rozpoczyna się w siatkówce, przebiega przez kanał wzrokowy z oczodołu do jamy czaszki i dalej w przebiegu tworzy skrzyżowanie wzrokowe, a następnie wnika do mózgowia jako pasmo wzrokowe

III-okoruchowy(oculomotorius),nerw ruchowy- unerwia większość tzw. mięśni zewnątrz gałkowych, ale również przywspółczulne mięśnie głębokie (zwieracz źrenicy)

IV-bloczkowy(trochlealis),unerwia m,skośny oka górny, warunkuje patrzenie z góry

V-trójdzielny(trigeminus), najgrubszy nerw czaszkowy, dzieli się na 3 gałęzie:V₁-oczny, V₂- szczękowy, V₃- żuchwowy. Oczny unerwia skórę czoła i nosa, gałkę oczną i jej otoczenie, oponę twardą i gruczoł łzowy. Szczękowy unerwia zęby szczęki, błonę śluzową jamy nosowej, zatoko przynosowe, podniebienie, policzki i dziąsła. Żuchwowy unerwia zęby żuchwy częściowo skórę głowy, dziąsła i policzki, ²/₃ przedniej części języka. Nerw trójdzielny bierze udział w kilku odruchach: 1- odruch rogówkowy, 2- odruch spojówkowy, 3- odruch nosowy (zwolnienie tętna przy podrażnieniu błony śluzowej nosa)

VI-odwodzący(abduceus)unerwia m.prosty oka boczny- zez zbieżny

VII-twarzowy(facjalis) włókna przywspółczulne są włóknami wydzielniczymi dla gruczołow łzowych, ślinianki podżuchwowej, ślinianki podjęzykowej, gruczołów podniebienia i gruczołów jamy nosowej. Natomiast włókna czuciowe przewodzą wrażenia smakowez ²/₃ przedniej części języka

VIII-przedsionkowo ślimakowy(vestibulo cochlealis) część ślimakowa jest nerwem słuchu- przenosi impulsy z komórek słuchowych na narządu spiralnego. Natomiast część przedsionkowa jest nerwem zmysłu równowagi.

IX-językowo gardłowy(glosso faryngeus) włókna ruchowe unerwiają mięśnie gardła, podniebienie i niektóre mięśnie nadgnykowe (rola przy połykaniu). Włókna czuciowe unerwiają błonę śluzową gardła, jamę bębenkową, trąbkę słuchową i prowadza wrażenia smakowe z ¹/₃ tylnej części języka. Natomiast włókna przywspółczulne unerwiają wydzielniczą śliniankę przyuszną.

X-błędny(vagus) najdłuższy nerw czaszkowy, przebiega przez szyję klatkę piersiową i jamę brzuszną. Włókna ruchowe unerwiają podniebienie miękkie, gardło i krtań. Włókna czuciowe unerwiają błonę śluzową gardła i krtani. Włókna przywspółczulne unerwiają narządy głowy, szyi , klatki piersiowej i jamy brzusznej.

XI-dodatkowy(accesorius) unerwia mięsień czworoboczny i mięsień mostkowo sutkowo obojczykowy.

XII-podjęzykowy(hypogossus)unerwia mięśnie języka, rola przy połykaniu, żuciu pokarmu i przy artykulacji.

NERWY RDZENIOWE- 8 par nerwów szyjnych, 12 piersiowych,5 lędźwiowych, 5 krzyżowych, 1 guzicznych (nieraz 2 lub 3). Korzeń nerwowy jest to ta część nerwu która pozostaje w kanale rdzeniowym. Korzeń brzuszny rozpoczyna się w jądrach ruchowych w rogach przednich rdzenia, skąd biegnie do otworu międzykręgowego, jedynie pierwszy nerw rdzeniowy (1 nerw szyjny) przechodzi między kością potyliczną a kręgiem szczytowym. Korzeń grzbietowy rozpoczyna się w kanale kręgowym tzw. zwojem rdzeniowym. Część włókien korzenia grzbietowego biegnie dośrodkowo do rogu tylnego rdzenie, a część biegnie na obwód w kierunku otworu międzykręgowego zespalając się z korzeniem brzusznym. Korzenie grzbietowe są grubsze od korzeni brzusznych. Powstały z połączenia korzeń- nerw rdzeniowy na długości ok.1cm jest nerwem czuciowo ruchowym (mieszany). Dzieli się on na 4 gałęzie:

1.gałąź brzuszna nerwów szyjnych, lędźwiowych, krzyżowych i guzicznych zespalają się ze sobą tworząc sploty nerwowe.

2.gałąź grzbietowa- unerwia skórę grzbietu, mięśnie głębokie grzbietu i połączenia kręgosłupa.

3.gałąź oponowa- wraca z powrotem do kanału kręgowego i unerwia czuciowo opony rdzenia.

4. gałąź łącząca- biegnie do zwojów pnia współczulnego.

SPLOTY NERWOWE

1.szyjny (c₁-c₄)- odchodzą od niego nerwy skórne i mięśniowe, unerwiają potylicę, małżowinę uszną, klatkę piersiową, mięsień mostkowo obojczykowo sutkowy, mięsień czworoboczny, mięśnie podgnykowe, przeponę i częściowo opłucną, osierdzie i otrzewną. Te 3 ostatnie gałąź nerwu przeponowego.

2.ramienny (c₅-th₁)- unerwia łopatkę, nerw piersiowy długi, nerw podobojczykowy, nerw pachowy.

3.lędźwiowo krzyżowy (l₁-co₁) dzieli się na gałęzie:

-splot lędźwiowy (l₁-l₄)

-splot krzyżowy (l₅-co₁), a w nim wyróżniamy: splot kulszowy (l₄-s₃), splot sromowy (s₂-s₄), splot guziczny (s₂-co₁)

SPLOT LĘDŹWIOWY, gałęzie krótkie- oddaje gałęzie unerwiające mięśnie kończyny dolnej, a wśród nich m. czworoboczny, m. bliźniacze, m. zasłaniacz wewnętrzny, m. gruszkowaty. Gałęzie unerwiające m. brzucha to nerw biodrowo brzuszny, nerw biodrowo pachwinowy, nerw płciowo udowy. Gałęzie długie unerwiające m. kończyny dolnej to nerw zasłonowy i nerw udowy.

SPLOT KRZYŻOWY- największy splot, oddaje n. tylny uda, n. pośladkowe, n. kulszowy (największy nerw)

SPLOT SROMOWY- największym nerwem tego splotu jest n. sromowy. Unerwia m. miednicy mniejszej, skórę krocza, m. odbytu, moszny, prącia i warg sromowych.

SPLOT GUZICZNY- utworzony jest przez nerw lub nerwy guziczne unerwiające m. dźwigacz odbytu i skórę odbytu.

Splot lędźwiowo krzyżowy unerwia ponadto skórę, kości i połączenia kończyny dolnej.

Nie tworzą splotu gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych piersiowych, czyli nerwów międzyżebrowych.

UKŁAD NERWOWY AUTONOMICZNY

Sprawowanie nadzoru nad pracą narządów wewnętrznych. Warunkuje stałość środowiska wewnętrznego- inaczej homeostazy. Dzieli się na część współczulną i przywspółczulną, których działanie jest z reguły przeciwstawne. Układ współczulny zwykle powoduje pobudzenie określonej czynności (np. pocenie się, przyspieszenie pracy serca, przyspieszenie oddychania), A układ przywspółczulny zwykle hamuje różne procesy z wyjątkiem narządów układu trawiennego. Zbudowany jest jako całość z licznych zwojów komórek nerwowych (dendrytów) i splotów włókien nerwowych. Tworzą one część ośrodkową zlokalizowaną w mózgowiu i w rdzeniu w postaci jednej substancji szarej i część obwodową złożoną ze zwojów i włókien tworzących sploty. Włókna układu autonomicznego biegną najczęściej z nerwami rdzeniowymi lub mózgowymi. Ośrodki od których odprowadzają włókna nerwowe autonomiczne w OUN nie są rozmieszczone równolegle. W układzie nerwowym współczulnym występuje ośrodek rdzeniowy współczulny umiejscowiony w obrębie rdzenia kręgowego, oraz tzw. pień współczulny. Znajduje się po obu stronach kręgosłupa i jest złożony ze zwojów układu współczulnego połączonych ze sobą włóknami. W pniu współczulnym wyróżnia się : 3 zwoje szyjne, 10-12 piersiowych, 4 lędźwiowe, 3-4 krzyżowe i 1 guziczny. Od tych wymienionych zwojów odchodzą włókna tworzące dalej splot dookoła tętnicy szyjnej wewnętrznej oddając nerwy do serca, krtani, tchawicy i gardła. W części brzusznej tworzą splot trzewny, sploty krezkowe, nerkowe, splot śledzionowy, wątrobowy i podbrzuszny unerwiając poszczególne narządy. Część przywspółczulna ma odcinek czaszkowy, który rozpoczyna się w mózgowiu, a włókna jego biegną droga nerwów czaszkowych 3,7i10, oraz odcinek rdzeniowy i krzyżowy. Układ nerwowy autonomiczny różni się od somatycznego zarówno pod względem budowy jak i czynności bo droga odśrodkowa w układzie autonomicznym składa się zawsze z 2 neuronów z których 1 leży w ośrodku ruchowym rdzenia i kończy się w zwoju obwodowym, a drugi się w tym zwoju rozpoczyna i kończy się w tkankach unerwianego narządu. Układ autonomiczny nie ma własnych dróg dośrodkowych (czuciowych). Mniejsza jest pobudliwość dla podrażnienia nerwu autonomicznego, dlatego potrzebny jest silniejszy bodziec. Włókna nerwowe tego układu przewodzą pobudzanie dużo wolniej, są cieńsze gdyż nie mają osłonki mielinowej. Kontrolę nad układem autonomicznym sprawuje kora mózgowa natomiast miejscem integracji całego układu autonomicznego jest podwzgórze.

ZABURZENIA

Bóle głowy- ból napięciowy (lęk depresja)

Ból ciągły głowy- wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

Ból nagły, ostry z wymiotami i światłowstręt- zapalenie opon mózgowych

Wstrząśniecie mózgu (contusio cerebri)- niepamięć- amnezja wsteczna

Rwa kulszowa (ischias)- ból pośladka, uda lub całej nogi spowodowany uciskiem na nerw kulszowy lub jego korzeń

Padaczka- zaburzenia czynności mózgu (napady toniczno kloniczne)

Choroba Parkinsona (istota czarna)- uszkodzenie zwojów nerwowych podstawy mózgu. Zaczyna się drżeniem ręki, chory porusza się powoli i powłóczy nogami, maskowata twarz, trudności przy połykaniu i mówieniu, zaparcia, wyciekanie śliny.

Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex)- najczęściej atakuje kobiety 25-30 lat. Występuje utrata osłonek mielinowych włókien nerwowych (stopniowa) rdzenia, nerwów wzrokowych wskutek wirusowej infekcji, utrata wzroku, drętwienie kończyn, porażenie mięśni szyi, głowy.

Porażenie mózgowe dotyczy dzieci (paralysis infantum cerebri):

1. typ spastyczny- uszkodzenie kory mózgowej- najgorsze, towarzyszy padaczka, zapalenia płuc

2. typ ateotyczny- uszkodzenie zwojów nerwowych- trudności w wymowie, niezborność.

3. typ ataktyczny- bezwład, padaczka, zaburzenia wzroku.

PRZYCZYNY BÓLU: ucisk nerwów, naczyń i okostnej przez nowotwór bądź guz, zakażenia, zapalenie i martwica, niedokrwienie, rozdęcie narządów brzucha i miednicy mniejszej obrzęk chłonny, przepuklina nowotworowa i wysięk podwyższenie ciśnienia, śródczaszkowego, zakrzepica żylna i zatory, owrzodzenia

SKŁADOWE BÓLU: różne bodźce czuciowe, czynności ruchowe, bodźce szkodliwe, stan emocjonalny, doznania w przeszłości, indywidualne doznania

CZYNNIKI OPÓŹNIAJĄCE PRÓG BÓLOWY: Bezsenność, zmęczenie, objawy, strach, złość, smutek, depresja, izolacja

CZYNNIKI PODWYŻSZAJĄCE PRÓG BÓLOWY: sen, odpoczynek, współczucie, zrozumienie, rozproszenie uwagi dobry nastrój, leki przeciwbólowe, leki przeciwdepresyjne

STANY CHOROBOWE POTĘGUJĄCE REAKCJĘ NA BÓL: brak łaknienia, złe samopoczucie, biegunka, depresja, zaparcie, wymioty i nudności, duszność.

PATOMECHANIZMY POWSTAWANIA BÓLU POCHODZENIA NOWOTWOROWEGO

1.Ból receptorowy (nocyceptywny)- wywoływany przez pobudzenie zakończeń nie zmienionych włókien przewodzących ból

-Ból somatyczny o związany z pobudzeniem nocyceptorów skóry i tkanek miękkich(m.in. otrzewnej i opłucnej trzewnej, okostnej)

-Ból trzewny- związany z pobudzeniem nocyceptorów w obrębie narządów wewnętrznych jamy brzusznej i klatki piersiowej

2.Ból przewodowy (neuropatyczny) - wywołany przez uszkodzenie dróg nerwowych obwodowych i/lub ośrodkowych

-Nerwoból (rwa) - wywołany uciskiem (naciekiem) nerwu lub rdzenia kręgowego

-Ból z odnerwienia ( deaferentacyjny ) - wynikający ze zniszczenia obwodowych lub ośrodkowych dróg bólowych

-Ból wegetatywny ( sympatalgia) - związany z uszkodzeniem włókien układu współczulnego

3.Ból psychogenny - powstaje na skutek czynników psychicznych, może być inicjowany aktualnym uszkodzeniem tkanek lub też może istnieć bez takiego uszkodzenia

OCENA STANU ŚWIADOMOŚCI: SKALA GLASGOW (GCS).

GCS pozwala ocenić reakcję otwierania oczu, ruchową i słowną za pomocą punktacji, co daje bezpośrednio wskazówki prognostyczne i terapeutyczne. Minimalna liczba punktów wynosi 3 a maksymalna 15.

czynności	punkty
REAKCJA OTWIERANIA OCZU
1. spontaniczna	4
2. na polecenie	3
3. na bodziec bólowy	2
4. brak	1
REAKCJE SŁOWNE
1. rozmawia, zorientowany (dzieci < 2 roku życia poznaje, dzieci > 2 roku życia mówi wyraźnie)	5
2. dezorientacja	4
3. nielogiczne wypowiedzi	3
4. mowa niezrozumiała (u dzieci tylko płacz)	2
5. brak	1
REAKCJE RUCHOWE
1. spełnia polecenia	6
2. ukierunkowana reakcja na ból	5
3. nieukierunkowana reakcja na ból	4
4. reakcja zgięciowa na ból	3
5. reakcja wyprostna na ból	2
6. brak	1

UKŁAD ODDECHOWY

-nos zewnętrzny, jama nosowa z zatokami przynosowymi, krtań, tchawica, oskrzela, płuca. Ze względów klinicznych dzielimy na górne drogi oddechowe (nos, gardło i część krtani) i dolne drogi oddechowe.

NOS I JAMA NOSOWA- nos składa się z nasady nosa i końca nosa wraz ze skrzydłami. Wejście do jamy nosowej: nozdrza przednie, przedsionek i jama nosowa. Jama nosowa przedzielona przegrodą nosa na 2 części + chrząstka + lemiesz. Małżowiny nosowe dzielą każdą część jamy nosowej na 3 przewody: przewód nosowy dolny, środkowy i górny. Nozdrza tylne łączą jamę nosową z gardłem. Do przewodów nosowych uchodzą zatoki przynosowe (puste przestrzenie z powietrzem). Wyróżniamy 4 rodzaje zatok: klinowe, sitowe (przednia i tylna), czołowe i szczękowe. Jama nosowa wysłana jest błona śluzową w której są 2 okolice; oddechowa i węchowa. Okolica oddechowa pokryta jest nabłonkiem migawkowym, a węchowa pokryta jest nabłonkiem węchowym zawierającym komórki węchowe (odbierają wrażenia węchowe).

GARDŁO (pharyx / itis)

KRTAŃ (larynx) łączy gardło z tchawicą, leży między 4 a 7 kręgiem szyjnym (c₄-c₇). Zbudowana jest z chrząstek, więzadeł i mięśni które ograniczają jamę krtani. Chrząstki dzielą się na parzyste i nieparzyste. Nieparzyste- tarczowata, pierścieniowata i nagłośniowa. Parzyste- nalewkowate, klinowate i różkowate. Chrząstki zbudowane są z chrząstki szklistej i sprężystej. Chrząstka tarczowata składa się z 2 płytek; prawej i lewej, które połączone ze sobą tworzą ze sobą wyniosłość krtaniową (jabłko Adama). Chrząstka pierścieniowata otoczona łukiem. Więzadła krtani są bardzo silne- wzmacniają połączenia stawowe lub wzmacniają poszczególna chrząstki krtani. Jama krtani wysłana błoną śluzową i nabłonkiem migawkowym. Błona śluzowa krtani wytwarza poszczególne elementy tzw. fałdy;

-nagłośnia- nieparzysty fałd zamykający wejście do krtani

-fałdy kieszonki krtaniowej- boczne fałdy biorące udział w wytwarzaniu głosu,

-fałdy głosowe- fałdy parzyste na bocznych ścianach krtani, a szpara między nimi to głośnia.

Wszystkie powyższe fałdy dzielą jamę krtani na 3 części: 1.przedsionek krtani, 2.kieszonka krtaniowa, 3. jama podgłośniowa. MIĘŚNIE KRTANI ze względu na czynności dzielimy na mięśnie zwężające głośnię, rozszerzające głośnię, napinające fałdy głosowe i zamykające wejście do krtani. Regulują one szparę głośni i napięcie fałdów głosowych w czasie fonacji i w czasie połykania. Krtań jest ruchoma w stosunku do narządów szyi.

TCHAWICA (trachea)- przedłużenie krtani czyli od 7 kręgu szyjnego do 4 (c₇-th₄), gdzie następuje rozwidlenie tchawicy pod kątem lewy 75⁰, prawy 90⁰ i dzieli się na 2 skrzela główne; prawe i lewe. Długość tchawicy 10-12cm. Wyróżniamy w niej część szyjną i piersiową. Stanowi rodzaj sztywnej rury zbudowanej z 16 do 20 chrząstek tchawiczych powiązanych ze sobą więzadłami które zawierają liczne włókna sprężyste. Tylna ściana tchawicy zawiera mięśnie gładkie odgrywające główną role przy oddychaniu i przy kaszlu. Od wewnątrz wysłana jest nabłonkiem wielorzędowym migawkowym.

OSKRZELA (bronchi)- zapalenie oskrzeli (bronchitis), ostre zapalenie oskrzeli (bronchitis acuta), przewlekłe zapalenie oskrzeli (bronchitis chronica), stan po (status post), zaleganie, zapalenie obturacyjne (bronchitis obturativa).

Oskrzela główne różnią się między sobą, prawe jest krótsze , ma większą średnicę i przebiega bardziej pionowo. Lewe jest dłuższe, mniejsza średnica, bardziej poziome. Oskrzela wysłane od wewnątrz są nabłonkiem wielorzędowym migawkowym (poruszają się w kierunku do tchawicy).

PŁUCA- płuco (pulmo), zapalenie płuc (pneumonia), lewostronne (sinistra), prawostronnie (dextra).

Są parzystym narządem położonym w klatce piersiowej. W płucu wyróżniamy podstawę i szczyt. Pojemność; prawe 900cm³, lewe 750cm³. Płuco prawe podzielone jest szczeliną poziomą i szczelina skośną na 3 płaty; górny, środkowy i dolny, a lewe podzielone jest szczeliną skośną na 2 płaty; górny i dolny. Płuca dzielą się na mniejsze jednostki morfologiczno czynnościowe na tzw. segmenty oskrzelowo płucne. Płuco prawe ma 10 segmentów, a lewe 9. płuca są barwy różowej i z wiekiem ciemnieją.

Oskrzela główne dzielą się we wnęce płuca na oskrzela płatowe: w płucu prawym na 3, a w lewym na 2. Te z kolei dzielą się na oskrzela segmentowe aż do tzw. drzewa oskrzelowego. W każdym drzewie mamy oskrzeliki płacikowate (w obu płucach ok.1000), te z kolei dzielą się na oskrzelka tzw. krańcowe (10 tyś.) i z ich podziału powstają oskrzeliki oddechowe (800 tyś.). od oskrzelików oddechowych odchodzą przewody pęcherzykowe łączące się z woreczkami pęcherzykowymi od których odchodzą pęcherzyki płucne. Łączna ilość pęcherzyków w obu płucach 300-500mln. co daje powierzchnię oddechową 70-120m². Głównymi celami takiego podziału drzewa oskrzelowego jest zwiększenie powierzchni oddechowej. Oskrzela zbudowane są z chrząstek o pierścieniowatym przebiegu połączonych mięśniami gładkimi. Od wewnątrz wysłane są błoną śluzową pokrytą nabłonkiem wielowarstwowym migawkowym. Oskrzelka nie zawierają już chrząstek, ale jedynie mięśnie gładkie i włókna sprężyste. Wysłane są nabłonkiem jednowarstwowym kostkowym. Pęcherzyki płucne maja budowę ściany przystosowanej do wymiany gazowej, czyli są wyposażone w tzw. wypustki cytoplazmatyczne, które wychwytują cząsteczki pyłu, bakterie itd. Nabłonek pęcherzyków płucnych opleciony jest gęstą siecią kapilarów. Światła sąsiadujących pęcherzyków łączą się ze sobą małymi otworkami. Płuca otoczone są dwiema blaszkami błony surowiczej zwanymi opłucną płucną i opłucną ścienną. Pomiędzy nimi jest przestrzeń wypełniona płynem surowiczym który zapobiega tarciu podczas oddychania. Opłucna pokrywająca szczyt płuca to osklepek opłucnej. Opłucna ścienna przylega do wewnętrznej powierzchni ściany klatki piersiowej, do śródpiersia i przepony. W zależności od miejsca przybiera nazwy opłucna żebrowa, przeponowa, śródpiersiowa itd. Opłucna jest bogato unerwiona cuciowo. Płuca mają 2 rodzaje unaczynienia krwionośnego; 1.czynnościowe (krążenie małe), 2.odżywcze- które składa się z tętnic i gałęzi odchodzących od łuku aorty, od aorty piersiowej, od tętnicy piersiowej wewnętrznej. Naczyniami odprowdzającymi w krążeniu odżywczym są żyły oskrzelowe uchodzące do żyły głównej górnej, żyły nieparzystej i żyły piersiowej wewnętrznej. Oba krążenia zespalają się ze sobą.

ANATOMIA FONACJI I ARTYKULACJI

Zdolność mówienia zależy od wykształcenia ośrodka mowy (kora mózgowa) i od właściwej pracy mięśni klatki piersiowej, krtani, gardła i ust. Te mechanizmy regulują słup powietrze, który jest wydychany z płuc. Dźwięki wytwarzane są w krtani głownie przez zmianę wielkości i napięcia fałdów głosowych. Ustawienie wysokości głosu uwarunkowane jest przez drgania fałdów głosowych w zależności od zmiany w ciśnieniu przepływającego powietrza. Napięcie i szerokość fałdów są uwarunkowane przez mięśnie krtani. Siła głosu zależy od ilości powietrza przechodzącego przez krtań i od mechanizmów rezonacyjnych. Należy do niego: słup powietrza w układzie oddechowym powyżej fałdów głosowych, powietrze w gardle, powietrze w jamie ustnej, nosowej i zatokach przynosowych. Do grup mięśniowych wykorzystywanych przy mówieniu należą przepona, mięśnie międzyżebrowe, krtani, gardła, podniebienia, języka, policzków, warg i żwaczowe.

ODDYCHANIE ZEWNĘTRZNE polega na doprowadzaniu tlenu atmosferycznego do komórek zgodnie z ciśnieniem parcjalnym tlenu. Ciśnienie parcjalne tlenu pO₂, dwutlenku pCO₂. Jednocześnie zostaje usuwany z komórek dwutlenek węgla. Oddychanie zewnętrzne jest procesem złożonym w którym bierze udział układ oddechowy, mięśnie poprzecznie prążkowane, krew, układ krążenia, układ nerwowy (ośrodki oddechowe sterujące oddychaniem).

PROCESY SKŁADAJĄCE SIĘ NA ODDYCHANIE

1. WENTYLACJA PŁUC- zależy od ruchów oddechowych klatki piersiowej (wdechy i wydechy). W czasie wdechu zwiększa się objętość klatki piersiowej, a skurcz mięśni wdechowych powoduje powiększenie się 3 wymiarów klatki piersiowej. W czasie wentylacji płuc wciągane jest powietrze atmosferyczne do pęcherzyków płucnych. Powietrze wydychane zawiera mniej tlenu, a znacznie więcej CO₂. Opłucna płucna przylega do opłucnej ściennej, obniża się ciśnienie w pęcherzykach płucnych, a następnie w oskrzelkach i oskrzelach. Następuje napływ powietrza atmosferycznego do płuc w celu wyrównania powstałej różnicy ciśnień. Na szczycie wdechu mięśnie wdechowe rozkurczają się i klatka piersiowa zaczyna zmniejszać swoją objętość. Ciśnienie w pęcherzykach płucnych wzrasta powyżej ciśnienia atmosferycznego i powietrze wydalane jest na zewnątrz. Spokojny wydech jest aktem biernym, średnio 16/min. Na szczycie najgłębszego wdechu u dorosłego męszczyzny jest ok.6 l powietrza. Jest to tzw. pojemność całkowita płuc, która dzieli się na pojemność wdechową i pojemność zalegającą czynnościową.

POJEMNOŚĆ WDECHOWA- jest to pojemność powietrza wciąganego do płuc w czasie największego wdechu po spokojnym wydechu.

POJEMNOŚĆ ZALEGAJĄCA CZYNNOŚCIOWA jest to pojemność pozostająca w płucach po spokojnym wydechu. Każda z pojemności dzieli się na 2 objętości. Pojemność wdechową tworzą łącznie objętość oddechowa ok. 0,5 l oraz objętość zapasowa wdechowa ok. 1,5-2 l.

Objętość zapasowa wydechowa- 1,5- 2l

Objętość zalegająca ok. 1l

Objętość życiowa płuc (na szczycie)- 4- 6l.

Objętość oddechowa powietrza wciąganego do płuc miesza się z powietrzem zalegającym jednocześnie ogrzewa się i wysyca się parą wodną.

Wentylacja płuc minutowa- 16l/min x 500cm³ = 18 litrów

2. WYMIANA GAZÓW W PŁUCACH- w pęcherzykach płucnych zachodzi wymiana gazowa pomiędzy powietrzem pęcherzykowym a krwią przepływającą przez sieć naczyń włosowatych otaczających te pęcherzyki. Dyfuzja gazów przez ścianę pęcherzyków odbywa się zgodnie z gradientem prężności cząsteczek gazów. Cząsteczki tlenu dyfundują ze światła pęcherzyków do krwi, ponieważ w powietrzu pęcherzykowym prężność tlenu jest większa. Cząsteczki CO₂ będą dyfundowały w przeciwnym kierunku. Rozpuszczone w osoczu cząsteczki tlenu natychmiast dyfundują do krwinek czerwonych (erytrocytów). Zarówno cząsteczki tlenu jak i dwutlenku węgla wiążą się we krwi na drodze chemicznej: O₂+Hb= oksyhemoglobina, CO₂+Hb= karboksyhemoglobina.

3. REGULACJA ODDYCHANIA- regulacja częstości i głębokości oddychania odbywa się za pośrednictwem ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym. Dzieli się on na ośrodek wdechu i wydechu. Ośrodek wydechu jest położony bardziej przyśrodkowo i brzusznie, a wdechu odwrotnie. Rytmiczność oddechów związana jest z występującymi po sobie kolejno okresami pobudzenia i hamowania neuronów ośrodka wdechu. Impulsy nerwowe zmieniające aktywność neuronów ośrodka wdechu biegną od:

a)- chemoreceptorów (w kłębkach szyjnych i aortalnych)- bodźcem dla nich jest nieznaczny wzrost prężności CO₂, lub spadek prężności O₂ we krwi tętniczej,

b)- introreceptory- też znajdują się w tkance płucnej- zmniejszenie stopnia rozciągnięcia płuc w czasie wydechu drażni inne introreceptory i pobudza ośrodek wdechu,

c)- proprioreceptory klatki piersiowej- czym głębszy wdech tym większy wydech,

d)- ośrodki znajdujące się w niższych piętrach mózgowia- człowiek może częściowo ograniczyć ruchy klatki piersiowej.

TERMOREGULACJA- w ciągu doby występują wahania ciepłoty ok. 0,5-1⁰ (5 rano najniższa, 16-17 najwyższa). Temperatura ciała utrzymuje na stałym poziomie ośrodek termoregulacji w przedniej części podwzgórza. Podwyższenie temperatury otoczenia powoduje uruchomienie mechanizmów obronnych (pocenie się).

Ilość oddechów: niemowlęta- 40-50/min., małe dzieci- 18-25/min., dorośli- 12-20/min.

Gorączka- pow.38⁰. Hipertermia- podwyższona ciepłota. Hipotermia- poniżej 36⁰. Normotermia- prawidłowa. Pomiar: pacha, jama ustna, odbytnica, pachwina. Spadek lityczny- powolny spadek temperatury. Spadek krytyczny- szybkie ustępowanie (24h). Gorączka ciągła- wahania dobowe do 1^0.

• eupnoe - oddech prawidłowy,

• bradypnoe - oddech zwolniony, np.:

- w spoczynku lub we śnie,

- u osób wytrenowanych,

• tachypnoe - oddech przyśpieszony, np. w:

- stanach podniecenia,

- chorobach płuc (obrzęk płuc, zapalenie płuc),

• hiperwentylacja - nadmierna wentylacja płuc, np. w:

- zaburzeniach psychicznych,

- wstrząsie hipowolemicznym,

• hipowentylacja -- zmniejszona wentylacja płuc, np. w:

- depresji oddechowej (w zatruciach lekami),

- odmie opłucnowej (ból),

• apnoe - bezdech, np. w:

- zatruciach,

- urazach czaszkowo-mózgowych,

• duszność wydechowa - utrudnienie wydechu, np. w:

- zapaleniu oskrzeli,

- astmie oskrzelowej,

• duszność wdechowa - utrudnienie wdychania, np. w:

- zamknięciu dróg oddechowych,

- urazach klatki piersiowej,

• orthopnoe - oddychanie jest możliwe jedynie z udziałem dodatkowych mięśni oddechowych, np. w:

-- astmie oskrzelowej.

SZMERY ODDECHOWE, WOŃ POWIETRZA WYDYCHANEGO, RYTM ODDECHOWY:

• szmery oddechowe, np.:

- świsty, furczenia występują w zwężeniu dróg oddechowych astmie oskrzelowej.

- trzeszczenia występuje np. w obrzęku pluć, zapaleniu płuc

• woń w powietrzu wydychanym: *

- acetonu (śpiączka cukrzycowa),

- gorzkich migdałów (zatrucie cyjankami),

- zgnilizny, cuchnący (np. w zgorzeli płuc),

- słodkawa, mdła (np. w błonicy),

• rytm oddechowy:

- oddech prawidłowy: regularne oddechy

- oddech Biota: po kilku głębokich oddechach następuje przerwa np. w podwyższonym ciśnieniu śródczaszkowym

- oddech Cheyne'a i Stokesa: coraz głębsze, a następnie płytsze oddechy, kończące się chwilowym bezdechem (np. w zatruciach, schorzeniach mózgu),

- oddech w zamknięciu dróg oddechowych: unoszenie się i opadanie klatki piersiowej bez efektu oddechowego,

- oddech Kussmaula: bardzo głębokie regularne oddechy, z okresami bezdechu, np. w kwasicy, śpiączkach

- oddech paradoksalny: asymetryczne ruchy klatki piersiowej jedna strona się unosi, a druga jednocześnie zapada (np. w złamaniu wielu żeber).

ASTMA OSKRZELOWA-(asthma bronchiale)- uczuleniowa, genetyczna, niedoleczone choroby. Objawy- świst przy wydechu.

MUKOWISCYDOZA (cystic fibrosis)- choroba genetyczna dziedziczona recesywnie. Przyczyną jest gen CFTR który warunkuje powstanie choroby wielonarządowej ze szczególnym uszkodzeniem płuc i układy pokarmowego. Dochodzi do redukcji wydzielania chloru i przyspieszenie absorpcji sodu przez powierzchniową błonę komórkową nabłonka dróg oddechowych i przewodów trzustkowych. Prowadzi to do odwodnienia powierzchni nabłonka rzęskowego dróg oddechowych i przewodów gruczołowych trzustki. Badania: próba piętna- ilość chlorku w pocie, jątoforeza polikarpiniwa- wymuszanie pocenia i badanie ilości chlorku w pocie. Powyżej 60mEq/l- choroba.

UKŁAD MOCZOWY-

do narządów zaliczamy nerki, miedniczki nerkowe, moczowody, pęcherz moczowy i cewka moczowa.

NERKI (ren)- największy, parzysty, kształt fasoli. Lewa większa od prawej, a prawa trochę niżej osadzona. Brzeg przyśrodkowy to wnęka nerki przez którą przechodzą naczynia i nerwy. Wymiary 12x7x4 cm, waga 160-180g. Powierzchnia nerki pokryta jest błoną łączno tkankową tzw. torebką włóknistą, która otoczona jest jeszcze torebką tłuszczową. Całość obejmuje powięź nerkowa zrośnięta z przeponą i powięzią lędźwiową. Nerki położone są w jamie brzusznej w przestrzeni zewnątrzotrzewnowej. Nerka zbudowana jest z 2 warstw. Zewnętrzna to kora nerki a wewnętrzna to rdzeń nerki. W korze nerki wyróżniamy słupy nerkowe, które wnikają pomiędzy piramidy nerkowe z których zbudowany jest rdzeń nerki. Piramidy zwrócone są podstawami do powierzchni nerki natomiast ich wierzchołki to brodawki które skierowane są w stronę zatoki nerkowej. Ilość piramid 7-20 średnio 12. Wypustkami piramid do kory są promienie rdzenne, które przebiegają promieniście przez całą grubość kory nerki. Każda piramida wraz z otaczającymi ją słupami nerkowymi tworzy płat natomiast promienie rdzenne dzielą korę na płaciki korowe. W każdej nerce wyróżniamy ok. 5 segmentów nerkowych. Najmniejszą jednostką morfologiczno czynnościowa nerki jest nefron - ok. 1mln w nerce. Nefron składa się z ciała nerkowego i kanalików nerkowych. Ciałka nerkowe położone są w korze nerki. Ciałko nerkowe składa się z kłębuszka i jego torebki (torebka Bowmana). Kłębek (kłębki Malpigiego) utworzony jest przez pętle naczyń włosowatych naczyń krwionośnych tworzących sieć w której naczyniem doprowadzającym i odprowadzającym są tętniczki. Odcinek bliższy nefronu rozpoczyna się na biegunie kanalikowym tzw. kanalikiem krętym, który przechodzi dalej w ramię zstępujące pętli Henlego, odcinek dalszy to ramię wstępujące pętli, dalej wstawka i kanalik nerkowy zbiorczy. Kilka kanalików nerkowych zbiorczych łączy się w obrębie piramidy w przewód brodawkowaty. Te przewody w liczbie 10-25 uchodzą na szczycie brodawki nerkowej na tzw. polu sitowym.

Komórkom przykłębkowym przypisuje się wydzielanie reniny z udziałem której powstaje w osoczu angiotensyna powodująca powstawanie nadciśnienia.

MIEDNICZKI NERKOWE (pelvis renalis) - znajdują się we wnęce nerki i stanowią początek moczowodu. Powstaje z 2-3 kielichów nerkowych większych, a te powstają z kielichów nerkowych mniejszych i obejmuje 1-2 brodawki nerkowej. Miedniczki nerkowe cechuje duża zmienność kształtów (bańki, rozgałęzione).

MOCZOWODY (ureter)- parzysty, łączący nerkę z pęcherzem, długość ok.33 cm, średnica 0,8 cm i jest bardzo rozciągliwy. W jego przebiegu wyróżnia się część brzuszną i miedniczną oraz 3 wygięcia. Światło moczowodu jest pofałdowane w kształci gwiazdy i wysłane nabłonkiem przejściowym.

PĘCHERZ MOCZOWY (resica urinaria) - nieparzysty zbiera mocz porcjami z moczowodów. Wyróżniamy w nim szczyt który jest skierowany ku górze i do przodu, trzon i dno ( część dolna - tylna wraz szyjką pęcherza przechodzącą w cewkę moczową). Położony jest w miednicy mniejszej z a spojeniem łonowym. Ścianka jest trój warstwowa, bardzo mocna. Błona śluzowa, błona mięśniowa i przydanka. Błona śluzowa pokryta jest nabłonkiem przejściowym i jest pofałdowana. Pęcherz opróżnia się co jakiś czas przez cewkę moczową- mikcja (mictio). W pęcherzu mamy 2 mięśnie zwieracze które uniemożliwiają wypływ moczu do cewki.

CEWKA MOCZOWA (urethra) - odmienna budowa u mężczyzn i kobiet. Rozpoczyna się w pęcherzu moczowym tzw. ujściem wewnętrznym, a kończy się ujściem zewnętrznym na żołędzi. Długość śr. 20cm. Dzieli się na 3 części: część sterczowa, błoniasta i gąbczasta. Część sterczowa przechodzi przez gruczoł krokowy. Część błoniasta jest najkrótsza i przechodzi przez przeponę moczowo płciową. Część gąbczasta objęta jest w całości przez ciało jamiste.

ŻEŃSKA - dł. 2-5 cm, pod względem budowy przypomina część sterczową cewki moczowej męskiej, ujście 2-3 mm powyżej łechtaczki.

CZYNNOŚĆ NEREK - dzieli się na zewnątrz i wewnątrz wydalniczą. Zewnątrz wydalnicza - produkcja i wydzielanie moczu. Wewnątrzwydalnicza - wytwarzani w nerkach związków aktywnych wchłanianych do krwi.

W wytwarzaniu moczu największą role odgrywają nefrony. Składają się na to 3 procesy. Filtracja, resorpcja i sekrecja. Filtracja zachodzi w ciałkach nerkowych. Przez nerki przepływa ok. 20% krwi stanowiącej pojemność minutową serca. Do ciałek dopływa krew przez tętnice wprowadzającą pod ciśnieniem ok.45 mmHg . Niektóre związki wprowadzane do krwi przepływając przez nerki zostają w nich zatrzymane i wydalone wraz z moczem. Osocze krwi przepływającej przez nerki prawie całkowicie oczyszcza się z tych związków. Dzięki wysokiemu ciśnieniu krwi występującemu w naczyniach krwionośnych włosowatych kłębków nerkowych część osocza krwi zostaje przefiltrowana do światła torebki kłębka tworząc tzw. przesącz kłębkowy. W ciągu 1s filtruje się u dorosłego mężczyzny ok. 2,08 ml ultra filtratu, (u kobiet 10% mniej). W ciągu doby filtruje się ok. 180l przesączu (moczu pierwotnego).

Resorbcja i sekrecja ( wchłanianie zwrotne) to zasadnicze funkcje kanalików nerkowych. Związki chemiczne filtrowane w ciałkach nerkowych z krwi do przesączu kłębkowego przepływają przez kanaliki nerkowe. Resorpcja w kanalikach nerkowych morze być procesem biernym (zgodnie z gradientem ciśnienia) lub czynnym ( wbrew gradientowi). Do związków które są wchłaniane biernie w kanalikach nerkowych wraz z wodą należą mocznik i chlorki (NaCl). Związki resorbowane czynnie są transportowane przez nabłonek kanalików nerkowych i należą do nich glukoza, jony potasowe, reszty kwasu fosforowego i siarkowego, aminokwasy, kreatyna, kwas moczowy i kwas askorbinowy. Odcinek bliższy i dalszy nabłonka nefronu jest nie przenikliwy dla wody. Jest ona wchłaniana do przestrzeni około kanalikowych i dopiero w dalszej części nefronu mocz staje się izotoniczny. Po ponownym stężeniu w kanalikach nerkowych zbiorczych ok.9% wody przefiltrowanej w ciałkach nerkowych zostaje ostatecznie wchłonięta z powrotem do krwi.

SKŁADNIKI MOCZU - Woda, Związki nieorganiczne ( chlorki, sód, fosfor, potas, wapń, magnez i śladowe ilość i jodu), Związki organiczne ( mocznik, kreatynina, amoniak, kwas moczowy i kreatyna).

Mocz zostaje wydalony na srodze odruchowej za pośrednictwem ośrodka oddawania moczu, który znajduje się w rdzeniu kręgowym w odcinku krzyżowym.

Na czynność kanalików nerkowych mają wpływ hormony krążące we krwi - wazopresyna która zwiększa przepuszczalność dla wody nabłonka kanalików i mineralokortykoidy a szczególnie wśród nich aldosteron zwiększają one wchłanianie jonów sodowych, a zmieszają wydzielanie jonów potasowych w odcinku dalszym nefronów.

Cistitis	zapalenie pęcherzyka żółciowego
urolithiasis	kamica moczowa
pyleonephritis	Odmiedniczkowe zapalenie nerek
glomeruloneohritis	Kłębuszkowe zapalenie nerek
Glomeruloneohritis diffusa	Rozlane Kłębuszkowe zapalenie nerek
uraemia	mocznica
Insufficientia renum	Niewydolność nerek
dextra	Prawo
Sinistra	Lewo
syndroma	Zespół
Syndroma nephroticum	Zespół nerczycowy
oliguria	Skąpomocz
anuria	Bezmocz do 50ml/24h
poliuria	częstomocz

ZESPÓŁ NERCZYCOWY

Zespół nerczycowy jest to zespół objawów wynikający z nasilonej utraty białka z moczem. Mimo dostatecznej ilości białka w pożywieniu, organizm nie jest w stanie wyprodukować ilości wystarczającej na pokrycie strat. Konsekwencją tego zjawiska jest obniżenie zawartości białka w surowicy krwi, zwłaszcza albumin oraz wtórne zaburzenie gospodarki tłuszczowej. Białkomocz przekraczający u dorosłych 3,5 g / dobę, u dzieci 50 mg / kg c.c; / dobę powoduje występowanie objawów zespołu nerczycowego.

główna przyczyna białkomoczu.

- uszkodzenie kłębka nerkowego

- wskutek różnych chorób np. procesu zapalnego, reakcji alergicznych, pod

- wpływem działania substancji toksycznych

objawy zespołu nerczycowego:

- białkomocz

- niski poziom albumin w surowicy krwi ( hipoproteinemia )

- podwyższony poziom lipidów we krwi

- obrzęki ( zlokalizowane na powiekach , podudziach, w miarę narastania obejmujących powłoki brzuszne )

- szybki przyrost masy ciała a wyraźne zmniejszenie się ilości oddawanego moczu (bez objawów pogorszenia się czynności nerek )

kierunki opieki w okresie zaostrzenia objawów.

- bezwzględna hospitalizacja specjalistyczna

- przebywanie w łóżku

- leczenie Encortonem ( 2 mg / kg c.c. / 24 godz. )

- dożylne wlewy albumin

- leczenie cyklofosfamidem ( 2 - 3 mg / kg c.c. / 24 godz. )

- leczenie dietetyczne ( spożywanie pełnowartościowego białka zwierzęcego w ilości ok.2 c.c. / dobę; ograniczenie do minimum soli kuchennej; ograniczenie spożywania tłuszczów do ok. l g / kg c.c. / dobę; zwiększyć ilość warzyw i owoców; ograniczyć produkty węglowodanowe, zwłaszcza potrawy mączne i słodycze

-współpraca z rodzicami dziecka

Choroba ma charakter przewlekły i nawracający.

Szczepienia ochronne ( z wyjątkiem sytuacji zagrożenia epidemiologicznego ) są przeciwwskazane, zwłaszcza w okresie nawrotu choroby. Przeprowadzenie ich możliwe jest dopiero po 2 latach po zakończeniu leczenia.

następstwa zespołu nerczycowego.

-hipowolemia ( z powodu obniżenia poziomu białka we krwi, leczenia moczopędnego)

- niedożywienie, wyniszczenie i zahamowanie wzrostu o obrzęki: na kończynach dolnych, mosznie, wargach sromowych; często płyn w jamie otrzewnowej (zatrzymanie wody w organizmie z powodu niedobiałczenia )

-zakażenia układu moczowego a tworzenie się zakrzepów: w żyłach płucnych, nerkowych, udowych, w żyle

głównej dolnej ( zwiększone stężenie czynników procesu krzepnięcia w osoczu )

objawy uboczne związane z leceniem Encortonem.

• otyłość

• zahamowanie wzrostu

• nadciśnienie

• skłonność do nadkwasoty, owrzodzenie żołądka

• demineralizacja kości prowadząca niekiedy do złamań

• nadmierna skłonność do wykrzepiania

• opóźnienie dojrzewania płciowego

objawy uboczne związane z leczeniem cyklofosfamidem:

• leukopenia

• zwiększona skłonność do zakażeń

• łysienie

• zapalenie pęcherza moczowego

• bezpłodność

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

określenie: stan chorobowy polegający na nagłym zmniejszeniu dobowej ilości moczu poniżej objętości niezbędnej do wydalenia z ustroju powstających w nim produktów przemiany materii

etiologia:

1. przednerkowa ( niedokrwienie miąższu nerek - spadek filtracji - skąpomocz):

- ↓ ilości krwi krążącej,

- ↓pojemności minutowej serca,

- ↓RR,

- zatrucia wewnątrzpochodne

2. nerkowa {dotyczą pierwotnego uszkodzenia miąższu nerek):

- ostre zapalenia nerek,

- ostre zatrucia,

- uszkodzenia polekowe,

- ciężka posocznica

3. pozanerkowa {niedrożność dróg nerkowych)

przebieg:

I okres - uszkodzenia (trwa do kilku dni)

- na pierwszy plan wysuwają się objawy związane z czynnikiem powodującym n.n.;

- zmniejszona lub prawidłowa objętość moczu przy zachowanej jeszcze początkowo zdolności zagęszczania

II okres - s kąp o/bezmoczu {trwa od 4 dni do 4 tygodni):

- skąpo- lub bezmocz (do ok. 400 ml moczu/dobę),

- izostenuria,

- wrażliwość nerek na wstrząsanie,

- niebezpieczeństwo przewodnienie i hiperkaliemii,

- poziomu kreatyniny > 0,5 - l mg%,

- poziomu potasu > 6,0 - 6,5 mEq/l,

- RR,

- obrzęki,

- kwasica metaboliczna,

- niedokrwistość,

- objawy mocznicy: nudności, wymioty, napady drgawek, śpiączka

III okres - wielomoczu {trwa kilka tygodni):

- ustępuj ą objawy mocznicy,

- stopniowa poprawa diurezy, przechodzącej w wielomocz (do 3-5 l/d),

- po kilku dniach: ↓ retencji ciał azotowych i potasu (↓ mocznika, kreatyniny),

- utrata wody, soli i potasu (niebezpieczeństwo odwodnienia)

IV okres - zdrowienia i regeneracji {trwa do l roku) - zależy od stopnia uszkodzenia nerek i wieku chorego

diagnostyka:

- obserwacja stanu świadomości, koloru skóry, obrzęków, cech odwodnienia, RR,

- badania laboratoryjne: morfologia, kreatynina, mocznik, elektrolity, OB, gazometria,

- badania moczu,

- EKG,

- RTG klatki piersiowej,

- USG j. brzusznej

leczenie:

l. przyczynowe (leczenie choroby podstawowej)

- próba „ożywienia, uruchomienia"czynności nerek (furosemid, mannitol, dopomina)

2. objawowe:

-dokładne nadzorowanie gospodarki wodno-elektro litowej i kwasowo- zasadowej {codzienny pomiar masy ciała, bilans płynów),

- śledzenie stężenia w surowicy krwi kreatyniny, mocznika,

- podawanie choremu należytej ilości i jakości pokarmów (podaż energetyczna ok. 40 kcal/kg m.c./d; przy dializoterapii nie ogranicza się podaży białka, dieta ubogosolna i ubogopotasowa),

- stosowanie najbardziej odpowiedniej dla danego chorego metody oczyszczania krwi z produktów końcowych przemiany materii (głównie białkowej),

- profilaktyka zakażeń

KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK (GLOMERULONEPHRITIS)

- określenie: k.z.n. powstaje w wyniku odczynów kłębków nerkowych na szereg bodźców

chorobowych mających najczęściej tło immunologiczne (choroba z autoagresji)

- etiologia: zakażenie paciorkowcem beta-hemolizującym z grupy A - tworzenie kompleksów antygen-przeciwciało, które powodują uszkodzenie naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych i powstanie zmian zapalnych. K.z.n. powstaje zwykle 2 tyg. po przebyciu ostrego zakażenia paciorkowcowego. Błona kłębków staje się bardziej przepuszczalna dla białka i elementów morfotycznych

postacie k.z.n

1l. Ostre rozlane k.z.n. (glonierulonephritis diflusa acuta)

- głównie w wieku dziecięcym i młodzieńczym

- początek choroby nagły (złe samopoczucie, gorączka, dreszcze, osłabienie, brak łaknienia, bóle głowy, bóle w okolicy lędźwiowej)

- objawy: obrzęki na twarzy i pod oczami, wzrost RR, skóra blada i obrzękła, osłabienie wzroku

- zmiany w moczu (skąpomocz lub bezmocz, wygląd mętny lub wyraźnie krwisty, w moczu białko, krwinki czerwone, wałeczki komórkowe)

- po kilku/kilkunastu dniach - okres zdrowienia (wzrost diurezy, powrót prawidłowej temp. ciała, spadek RR, ustępowanie obrzęków)

- leczenie: leżenie w łóżku, zapewnienie spokoju, wyrównanie gospodarki wodno-

elektrolitowej, dieta bezsolna, bilans płynów, Penicylina (po ustąpieniu stanu ostrego- Debecylina co 14 dni), środki p. zapalne i uszczelniające śródbłonki, kortykosteroidy, środki immunosupresyjne

2. Przewlekłe rozlane kz.n. (glomerulonephritis difrusa chronica)

- najczęściej występuje jako pierwotnie przewlekły proces zapalny o nieuchwytnym początku, rzadziej spowodowany ostrym zapaleniem nerek

- proces zapalny dotyczy większości kłębuszków nerkowych i doprowadza do ich zeszkUwiema i zaniku (w miejscu zniszczonych nefronów rozrasta się tkanka łączna - marskość nerek)

- objawy: postęp choroby powolny, nadciśnienie tętnicze, w efekcie rozwój mocznicy

- zmiany w moczu: niewielki białkomocz, krwiomocz, zmniejszenie gęstości względnej, stopniowe pogorszenie czynności nerek, wzrost stężenia mocznika w surowicy krwi

- leczenie: środki p. zapalne, immunosupresyjne, objawowe lecenie nadciśnienia, zwalczanie zakażeń dróg moczowych.

3. Zapalenie nerek z zespołem nerczycowym (glomerulonephritis cum nephrosi)

- jest to przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych, w którym uszkodzona zostaje bło­na sącząca kłębuszków, co powoduje zwiększenie ich przepuszczalności dla białek (utrata białka z moczem > 3,5g/24h) - hipo- i dysproteinemia

- objawy: rozległe obrzęki i przesięki do jam ciała

- leczenie: długotrwałe stosowanie glukokortykosteroidów, dieta bogatobialkowa, bezsolna z ograniczeniem tłuszczów, pozajelitowe podawanie albuminy ludzkiej, usuwanie obrzęków

- rokowanie niepomyślne (powikłania infekcyjne, przewlekła niewydolność nerek)

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

określenie: zespół objawów, który rozwija się jako następstwo postępującego mszczenia wszystkich struktur nerkowych przez przewlekły proces chorobowy

etiologia:

- kłębuszkowe zapalenie nerek,

- śródmiązszowe zapalenie nerek

- odmiedniczkowe zapalenie nerek,

- nefropatia cukrzycowa

okresy:

- utajona n.n. (całkowicie wyrównana, upośledzenie funkcji nerek w ok 50%) - może występować nadciśnienie tętnicze,

- wyrównana n.n. (upośledzenie funkcji nerek w ok. 70%) - ↑ poziomu mocznika i kreatyniny - wielomocz, nykturia, ↑pragnienia, niedokrwistość, niewydolność komory prawej i lewej serca,

- niewyrównana n.n. ( objawy przewlekłej mocznicy):

leczenie:

1. intensywne leczenie przeciwnadciśnieniowe (inhibitory konwertazy, blokery kanałów wapniowych) i objawów niewydolności krążenia,

2. ograniczenie podaży białek,

3. zwalczanie infekcji,

4. nadzorowanie gospodarki wodno-elektrolitowej,

5. unikanie leków nefrotoksycznych,

6. zwalczanie białkomoczu {inhibitory konwertazy) i hiperlipidemii (dieta bogata w NNKT)

7. ograniczenie Nad tylko u chorych z nadciśnieniem tętniczym i z obrzękami,

8. podawanie witamin: B₆ i kwas foliowy,

9. zapotrzebowanie energetyczne ok. 40 kcal/kg m.c./d

10.w hiperkaliemii - dieta niskopotasowa, nie stosuje się diuretyków oszczędzających potas w schyłkowej n.n. nie podaje się dużych ilości płynów (w celu wymuszenia diurezy) ponieważ zagraża to powikłaniami sercowo-naczyniowymi: obrzęk płuc, przełom nadciśnieniowy

11.dializoterapia (hemodializa, hemo filtracja, dializa otrzewnowa)

OBJAWY PRZEWLEKŁEJ MOCZNICY

Lp		Objawy kliniczne
l.	ogólne	osłabienie, uczucie zmęczenie, cechy wyniszczenia, zaburzenia ilości oddawanego moczu (wielomocz, skąpomocz), zaburzenia nawodnienia (obrzęki, odwodnienie)
2.	skórne	suchość, bladość, hiperpigmentacja, świąd, zadrapania, przeczosy, wybroczyny, sińce
3.	ze strony przewodu pokarmowego	niesmak w ustach, jadłowstręt, nudności, wymioty, „zapach mocznicowy" z ust, zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego, bóle brzucha, krwawienie z przew. pok., niedrożność jelit, zapalenie trzustki
4.	psychiczne	depresja, niepokój, psychozy
5.	neurologiczne	bóle głowy, zaburzenia snu, drżenie mięśniowe, drgawki, śpiączka, polineuropatia obwodowa (parestezje, bolesne kurcze mięśniowe, porażenia, „zespół niespokojnych nóg"), upośledzenie słuchu
6.	oczne	zaburzenia widzenia, wytrzeszcz gałek ocznych, „zespół czerwonych oczu", oczopląs
7.	ze strony układu krążenia	nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia lewo- i prawo komorowa, zapalenie osierdzia
8.	ze strony układu oddechowego	„płuco mocznicowe", zapalenie opłucnej, oddech Kussmaula
9.	hematologiczne	cechy niedokrwistości, skaza krwotoczna
10.	ze strony układu ruchu	bolę kostne i stawowe, osłabienie, zaniki mięśni
11.	zaburzenia płciowe	↓ popęd płciowy, impotencja, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność

BADANIA DIAGNOSTYCZNE W CHOROBACH NEREK I UKŁADU MOCZOWEGO

1. Wywiad:

• ból (charakter, promieniowanie, czas trwania),

• krwiomocz, ropomocz,

• wzrost ciepłoty ciała, dreszcze,

• zaburzenia w oddawaniu moczu (częstomocz, moczenie mimowolne, trudności w oddawaniu moczu, ilość oddawanego moczu, objawy towarzyszące np. parcie, kłucie, pieczenie),

• choroby współistniejące.

2. Badania radiologiczne:

• zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej,

• urografia - podanie środka cieniującego (Uropolinum) i uwidocznienie szczegółów anatomicznych nerek i dróg moczowych oraz czynności nerek (obj. nietolerancji jodu !!)

• pielografia - wprowadzenie przez cewnik moczowodowy środka cieniującego do miedniczki nerkowej (po badaniu chory pozostaje w łóżku przez kilka h, otrzymuje dużo płynów, śr. rozkurczające i odkażające drogi moczowe np. Furagin)

• uretropielografia - uwidocznienie określonego odcinka moczowodu przy wprowadzonym cewniku moczowodowym do 10 cm (ok. 2-3 cm) i podaniu środka cieniującego

• cystografia - wypełnienie pęcherza moczowego środkiem cieniującym (zstępująca, wstępująca, mikcyjna)

• arteriografia nerkowa - przez t.t. udowe - cewnik - aorta - t.t. nerkowe (przed badaniem: ogolenie okolicy pachwinowej i udowej, odkażenie skóry)

• limfografia - środek cieniujący przez naczynia chłonne grzbietu stopy - węzły chłonne żyły głównej i węzłów chłonnych biodrowych

• tomografia komputerowa (TK) ( w przeddzień: lekko strawne śniadanie i obiad, śr. przeczyszczający, wlew;

w dzień badania: wlew, chory na czczo, oddaje mocz przed badaniem)

3. USG (chory 30 min. przed badaniem wypija 0,5 - l l płynu w celu wypełnienia pęcherza) - uwidocznienie układu kielichowo-miedniczkowego, torbieli, nowotworów, kamicy.

4. Badania izotopowe:

• renografia - badanie nerek za pomocą ciągłej rejestracji radioaktywności nad polami nerkowymi po wstrzyknięciu radioizotopu (J¹³¹) - w przeddzień chory otrzymuje płyn Lugola w celu zablokowania tarczycy

• scyntygrafia - określa położenie nerek, ich kształt i wielkość oraz stopień gromadzenia izotopu przez miąższ nerki

5. Badania wziernikowe:

• uretroskopia - cewka moczowa

• cystoskopia - pęcherz moczowy,

• uretrorenoskopia - moczowody, miedniczki nerkowe,

• pieloskopia - wnętrze miedniczki nerkowej przez kanał przezskómy

6. Badania laboratoryjne; ,

• badanie moczu ( po podmyciu wodą z mydłem, mocz po nocy, > 50 ml) - barwa słomkowa, przejrzysty, odczyn słabo kwaśny pH 6,5, bez białka, cukru, osad moczu: krwinki białe - l min, erytrocyty - 2 min, nabłonek, obecność bakterii - w l ml moczu 100 tys = 10⁵= znamienna bakteriuria

• badania krwi: stężenie mocznika - 15-40 mg% , stężenie kreatyniny - 0,7 - 1,4 mg%

leukocyty, Ca²⁺ 4,5 - 5,5 mEq/l, kwas szczawiowy, kwas moczowy 3,7 - 7,0 mg%, elektrolity

• próba Addisa (mocz zbierany przez 12 h lub 24 h, pomiar objętości, liczba leukocytów, erytrocytów i wałeczków

7. Próby czynnościowe nerek:

• zdolność zagęszczania moczu przez nerki (pokarmy stałe i suche od h popołudniowych, zakaz przyjmowania płynów, mocz chory oddaje rano, próbki moczu z ostatnich 12 h > 1025)

• próba indygokarminowa (niebieski barwnik podany i.v. całkowicie wydalany z moczem po 3 - 5 min)

• klirens kreatyniny endogennej - oznaczanie stężenia kreatyniny w osoczu i w moczu

8. Biopsja nerki (po nakłuciu chory leży w łóżku przez 24 h)

---