PREVALENCE OF CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY (CVI) IN MEN AND WOMEN OF POLAND: MULTICENTER CROSS-SECTIONAL STUDY OF 40 095 PATIENTS.

Arkadiusz Jawień¹, Tomasz Grzela¹, Agnieszka Ochwat²

¹ Department of Surgery, Ludwik Rydygier University Medical School

Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz, Poland

² Servier Polska, Warszawa, Sienna 22

Choroby układu żylnego kończyn dolnych obejmują szeroki zakres patologii. Większość rozważań epidemiologicznych obejmuje wybrane postacie przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) np. żylaki, owrzodzenia, zmiany troficzne [1]. Utrudnieniem w ocenie rzeczywistej częstości występowania chorób żył na podstawie doniesień literaturowych są rozbieżności w stosowanym nazewnictwie i definiowaniu morfologicznych stadiów niewydolności żylnej [2,3]. Większość prac szerzej omawia i komentuje występowanie żylaków kończyn dolnych, ale nawet w tej grupie istnieje niejednolitość pojęć (np. łączne traktowanie żył siateczkowatych i żylaków pni naczyniowych).

Znacznym postępem w opisywaniu patologii żylnej było wprowadzenie w 1994 roku prze American Venous Forum klasyfikacji CEAP przewlekłej niewydolności żylnej. Klasyfikacja ujednolica zakres pojęciowy i sposób raportowania stwierdzanych nieprawidłowości w obrębie układu żylnego [4].

Większość dotychczas opublikowanych badań epidemiologicznych dotyczących PNŻ przeprowadzona była na niewielkich pod względem liczebności grupach [3,5], a tylko najnowsze uwzględniają klasyfikację CEAP. W Polsce nie prowadzono badań na szerszą skalę, traktując przez wiele lat problem patologii żylnej jako marginalne zagadnienie polityki zdrowotnej. Tymczasem PNŻ wywołuje istotne skutki ekonomiczne dla ochrony zdrowia, ocenia się, że pochłania ona 1-3% wszystkich wydatków zdrowotnych. Leczenie samych tylko owrzodzeń żylnych w Wielkiej Brytanii kosztuje 400-600 milionów funtów w skali roku, a w USA ponad 1 miliard dolarów rocznie. Całkowite koszty społeczne w Wielkiej Brytanii, Francji i w Niemczech szacuje się na ponad miliard dolarów w każdym z tych państw [6].

Celem pracy była ocena częstości występowania (chorobowości) przewlekłej niewydolności żylnej w populacji dorosłych Polaków, zgodnie z obowiązującą obecnie klasyfikacją CEAP. Ponadto poddano analizie czynniki sprzyjające powstawaniu przewlekłej niewydolności żylnej oraz objawy podmiotowe jej towarzyszące.

Materiał i metody:

Przeprowadzone badanie miało charakter badania wieloośrodkowego i przekrojowego, dotyczącego populacji polskiej i obejmującego 40095 osób. Rekrutację osób do badania przeprowadzono spośród pacjentów zgłaszających się do poradni podstawowej opieki zdrowotnej. Każdy z 803 lekarzy pierwszego kontaktu (lekarzy rodzinnych, internistów i ginekologów) włączył do badania kolejnych 50 pacjentów zgłaszających się po poradę bez względu na powód wizyty. Chorzy poddawani byli ocenie według specjalnie do tego celu zaprojektowanego formularza (załącznik). Obok danych demograficznych, oceniano wybrane czynniki środowiskowe, styl życia, współistniejące choroby, charakter dolegliwości podmiotowych ze strony kończyn dolnych. Każdemu badanemu przypisywano odpowiednią kategorię kliniczną (C) klasyfikacji CEAP (tabela 1). Klasyfikacja Kliniczna oceniana była niezależnie dla każdej z kończyn. Analizę czynników ryzyka i zgłaszanych objawów podmiotowych, w zależności od stwierdzanej PNŻ, wykonano w stosunku do liczby osób biorących udział w badaniu. U osoby rozpoznawano obecność PNŻ jeśli stwierdzono u niej, przynajmniej na jednej z kończyn, jakąkolwiek postać patologii żylnej (w klasyfikacji od C₁ do C ₆). Podobnie analizę czynników ryzyka i występowania objawów podmiotowych przeprowadzono niezależnie wobec chorych z żylakami kończyn dolnych, stwierdzanych na przynajmniej jednej kończynie (za żylaki przyjęto zgodnie z zaleceniami American Venous Forum z 1994 roku poszerzone żyły zwykle o średnicy większej niż 4 mm, które są wyczuwalne w czasie badania palpacyjnego).

Uzyskane dane poddano analizie statystycznej. Zależności pomiędzy poszczególnymi zmiennymi oceniano w tabelach wielodzielczych oraz tabelach 2 x 2, za pomocą testów chi kwadrat ze stosowanymi poprawkami, siłę związków szacując współczynnikiem korelacji rang Spearmana i współczynnikiem φ dla tabel 2 x 2. We wszystkich analizowanych przypadkach istotność statystyczną uzyskanych wyników przyjęto dla p<0,05.

Wyniki:

Opisywana w badaniu populacja nie jest w pełni jednorodna - wyraźnie dominują w niej kobiety (84,03% vs 15,97%). Tak znaczna przewaga kobiet wynika między innymi z tego, że jedną z grup lekarzy werbujących chorych do badania byli ginekolodzy, którzy oceniali prawie połowę populacji. Ogółem ginekolodzy włączyli do badania 19205 osób (47,9%), a lekarze rodzinni i interniści 20890 (52,1%). Niemniej w grupie chorych włączanych do badania przez lekarzy internistów i lekarzy rodzinnych mężczyźni także stanowili wyraźną mniejszość (nieco ponad 30% badanych).

Blisko 4/5 (78.62%) badanych pochodziło z miast, natomiast mieszkańcy wsi stanowili ponad 1/5 (21,38%).

Średni wiek całej badanej populacji wynosił 44.8 lat i wahał się w zakresie 16-97 lat. Grupa kobiet była nieco młodsza od grupy mężczyzn: średnia wieku dla kobiet 43,75, dla mężczyzn 50,35 lat. W grupie mężczyzn dominowały osoby między 40 a 70 rokiem życia, a wśród kobiet między 30 a 50 rokiem życia.

W badanej grupie znalazło się 3834 kobiet w ciąży w różnych okresie zaawansowania.

PNŻ stwierdzono łącznie u 19629 (48,97%) badanych, w tym u 2454 (38,33%) mężczyzn i 17175 (50,99%) kobiet. Jednocześnie na obu kończynach cechy PNŻ stwierdzono u 16587 (41,38%) badanych, natomiast patologię jednostronną u 3042 (7,59%) osób.

Występowanie poszczególnych rodzajów patologii odpowiednio na lewych i prawych kończynach wykazuje duże podobieństwo (tabela 3). Biorąc pod uwagę najwyższą rozpoznawaną u badanej osoby kategorię klasyfikacji klinicznej żylaki wskazano u 21,78% badanych, następnie teleangiektazje u 16,5%, obrzęki i zmiany troficzne u nieco ponad 4,5% dla każdej z kategorii. Blizny po owrzodzeniu i czynne owrzodzenie zaobserwowano łącznie u 1,52% badanych.

Wyraźnie udało się wykazać, że charakterystyczne jest występowanie na obu kończynach tego samego rodzaju patologii (p<0,001, R=0,85) (tabela 4).

Należy podkreślić, że zapis klasyfikacji klinicznej nie uwzględnia wszystkich stwierdzanych na kończynie rodzajów patologii, wskazuje tylko na najwyższą stwierdzaną na kończynie kategorię klasyfikacji. Tak więc informacja o częstości występowania w populacji np. kategorii C₂ (żylaków) nie uwzględnia tej części badanych którym przypisano wyższą kategorię klasyfikacji klinicznej (C₃-C₆).

Żylaki traktowane jako niezależny objaw, rozpoznawane poza klasyfikacją kliniczną, stwierdzono u 13770 (34,34%) badanych, w tym u 1792 (27,98%) mężczyzn i 11978 (35,55%) kobiet. U 9785 (24,56%) osób występowały jednocześnie na obu kończynach. Jak wynika z powyższych danych istnieje znaczna rozbieżność pomiędzy ilością rzeczywiście występujących na kończynach żylaków, a przyznaną kategorią C₂.

Najcięższe postacie PNŻ - czynne owrzodzenie żylne stwierdzono u 219 osób, co stanowiło 0,52% badanej populacji (u 38 osób tj. 0,09% owrzodzenia występowały obustronnie). Przebyte owrzodzenie (blizna po zagojonym owrzodzeniu - kategoria C₅) lub czynne owrzodzenie (C₆) stwierdzono łącznie u 631 osób tj. 1,52% populacji badanej (u 153 osób tj. 0,38% czynne lub zagojone owrzodzenie występowało na obu kończynach jednocześnie). Obserwowane najcięższe postacie patologii żylnej występują istotnie statystycznie częściej u mężczyzn niż u kobiet, aczkolwiek obserwowana korelacja pomiędzy tymi zmiennymi była nikła (oceniany testem χ² , p<0,001, φ=0,02 ). W przypadku czynnego owrzodzenia rozpoznano je u 0,73% (47) mężczyzn (w tym u 0,06% tj 4 osób obustronnie) i 0,52% (172) kobiet (w tym u 0,10% tj 34 obustronnie). Czynne lub zagojone owrzodzenie stwierdzono u 2,13% (137) mężczyzn (w tym u 0,69% tj, 44 osób obustronnie) oraz 1,46% (494) kobiet (w tym u 0,49% tj. 162 obustronnie).

Poddano ocenie wybrane objawy podmiotowe określając czy istnieje związek pomiędzy ich występowaniem a występowaniem PNŻ. Oddzielnej ocenie poddano związek pomiędzy występowaniem wybranych objawów a obecnością żylaków. Chorych pytano o występowanie uczucia ciężkości kończyn dolnych, kurczów łydek, bólów kończyn dolnych, występowanie obrzęków okolicy kostek (niezależnie od obiektywnie rozpoznawanych w czasie badania przedmiotowego), a także, czy charakterystyczne jest nasilanie się dolegliwości pod koniec dnia, po dłuższym staniu, w okresie letnim oraz czy zgłaszane skargi mają charakter stały.

Obliczono, że chorzy z cechami klinicznymi PNŻ znamiennie częściej zgłaszają skargi ze strony kończyn dolnych, niż osoby u których nie rozpoznaje się patologii żylnej. Korelacja pomiędzy większością objawów podmiotowych i występowaniem PNŻ jest przeciętna bądź wysoka i dla poszczególnych objawów dla całej populacji kształtuje się od 0,39 do 0,51. Jedynie stałe występowanie dolegliwości jest mniej charakterystyczne i wykazuje słaba korelacje z PNŻ (φ =0,28).

Podobne zależności wykazano pomiędzy zgłaszanymi skargami a występowaniem żylaków kończyn dolnych. Obserwowane korelacje są nieznacznie niższe (0,37-0,45).

Dokładne wyniki, także w zależności od płci badanych zawierają tabele 5 i 6.

Podobnej ocenie poddano współistnienie wybranych czynników ryzyka i PNŻ oraz wybranych czynników ryzyka i żylaków kończyn dolnych. Oceniono czy istotnie częściej występuje patologia żylna u kobiet, u osób mieszkających w mieście, przebywających przez długi czas w pozycji stojącej, siedzącej, wykonujących pracę związana z wysiłkiem fizycznym. Uwzględniono także otyłość, tendencje do zaparć, przebyte urazy kończyn dolnych, płaskostopie oraz występowanie żylaków u ojca lub matki.

Bez względu na rozkład wiekowy populacji istnieje statystycznie znamienny związek (oceniany testem χ² , p<0,001) pomiędzy występowaniem objawów klinicznych PNŻ (od C₁ do C ₆ klasyfikacji klinicznej) a wiekiem. Jak wynika z rycin (rysunek 1-3) w całej populacji, a także dla mężczyzn i kobiet rozpatrywanych niezależnie, częstość występowania PNŻ narasta z wiekiem. W populacji ogólnej oraz u kobiet począwszy od 40 roku życia ponad połowa badanych wykazuje kliniczne objawy patologii żylnej. W grupie mężczyzn cechy PNŻ u więcej niż połowy badanych obserwujemy dopiero w najstarszych grupach (od 60 roku życia).

Uzyskane wyniki, dotyczące wybranych czynników ryzyka, w większości wykazują istnienie zależności pomiędzy oceniana cechą a występowaniem patologii żylnej, jednak uzyskane korelacje nie są wysokie.

U osób z objawami PNŻ nie zaobserwowano związku pomiędzy jej występowaniem a miejscem zamieszkania (dla całej grupy badanej) i długotrwałą pozycją siedzącą w ciągu dnia (cała grupa, oraz kobiety). Korelacje w zakresie około 0,20 wykazano tylko dla otyłości oraz występowa patologii u jednego z rodziców.

W przypadku żylaków kończyn dolnych, nie wykazano związku w ich występowaniu a mieszkaniem w mieście (w populacji ogólnej i u obu płci niezależnie) oraz pozycją siedzącą u mężczyzn. Nieznacznie wyższe niż w przypadku PNŻ korelacje wykazano dla występowania żylaków u osoby badanej i u jednego z rodziców.

Zwracają uwagę bardzo niskie zależności pomiędzy występowaniem PNŻ lub żylaków a płcią (płeć żeńska/PNŻ φ=0,09, płeć żeńska/żylaki φ=0,06).

Szczegółowe wyniki zawierają tabele 7 i 8.

Wykazano także istotne statystycznie zależności pomiędzy występowaniem PNŻ oraz żylaków u kobiet a liczbą przebytych ciąż (tabele 9 i 10). Cechy PNŻ, obecność żylaków stwierdzane są częściej u kobiet rodzących.

W grupie kobiet w ciąży (I trymestr 20,57%, II trymestr 34,66%, III trymestr 41,29%) cechy PNŻ stwierdzono u nieco ponad ¼ (26,77%). Zdecydowanie dominujące nieprawidłowości to teleangiektazje, żyły siateczkowate oraz żylaki kończyn dolnych.

Spośród chorych z rozpoznaną PNŻ 66,20% nie leczyła się z tego powodu w przeszłości ani obecnie. 28,60 % chorych z objawami choroby żylnej stosowało farmakoterapię, leczenie chirurgiczne lub uciskowe w przeszłości, a 23,02% badanych była aktualnie leczona

.

Omówienie:

Przewlekła niewydolność żylna (PNŻ) obejmuje szeroki zakres patologii począwszy od niewielkich zmian o charakterze żył siateczkowatych i teleangiektazji, nie wpływających w sposób istotny na jakość życia chorych, do rozległych owrzodzeń [2]. Wprowadzona w 1994 roku klasyfikacja CEAP, której część kliniczną zastosowano do oceny badanej populacji w omawianym badaniu, uwzględnia wszystkie postacie patologii żylnej. Jednak klasyfikacja kliniczna kodowana symbolami C₀-C₆ nie dostarcza pełnej wiedzy epidemiologicznej, wskazuje bowiem tylko na pojedynczy spośród stwierdzanych objawów patologii żylnej, np. żylaki, przebarwienia etc., odpowiadający najwyższej kategorii klasyfikacji. Istnieją przesłanki, że przedstawiane w klasyfikacji kategorie wykazują wewnętrzną zgodność, tzn. charakterystyczne jest występowanie na kończynie której przyznano wyższą kategorię objawów opisujących niższe kategorie [7].

Cechy PNŻ w przeprowadzonym badaniu stwierdzono łącznie u prawie połowy badanych (częściej u kobiet - 50,99% niż mężczyzn -38,33%). Za najbardziej rozpowszechnione uważa się teleangiektazje i żyły siateczkowate. Według badań epidemiologicznych występują one nawet u ponad połowy mężczyzn i u blisko 65% kobiet. Natomiast żylaki w krajach Europy zachodniej występują u 25-33% kobiet i 10-20% mężczyzn [2,8,9]. Jeśli przyjąć wewnętrzną zgodność klasyfikacji klinicznej to teleangiektazje i żyły siateczkowate w badanej próbie występują najwyżej u niespełna połowy populacji (przy założeniu, że występują na wszystkich kończynach którym przyznano wyższe kategorie), czyli nieco rzadziej niż wg przytaczanych danych. Ze względu na to, że żylaki oceniane były nie tylko jako kategoria klasyfikacji klinicznej, ale także niezależny objaw, dane dotyczące tego rodzaju patologii są ścisłe. Żylaki stwierdzono łącznie u 34,43% badanych (35,64% kobiet, i 28,05% mężczyzn), przy czym aż u 24,56% badanych występowały jednocześnie na obu kończynach. Uzyskane wyniki są nieco wyższe niż wyżej przytaczane z opisu populacji europejskiej, także różnica pomiędzy rozpowszechnieniem patologii u obu płci jest mniej wyraźna. Warto zaznaczyć, że nowsze badania podważają wskazywaną dominację w występowaniu żylaków u kobiet , a Edinburgh Vein Study wykazuje nawet częstsze ich występowanie u mężczyzn [1,10].

Różnica pomiędzy liczbą osób u których wykazano żylaki kończyn dolnych, a którym przypisano kategorię C₂ klasyfikacji klinicznej wynosi ponad 10% grupy badanej i chociaż większość tej liczby odpowiada żylakom współistniejącym z wyższymi kategoriami klasyfikacji klinicznej, to w rzeczywistości w przypadku prowadzenia typowego zapisu w pewnym sensie pozostaje w „ukryciu”. Prowadzenie zapisu klasyfikacji klinicznej uwzględniającego wszystkie stwierdzane na kończynie objawy (np. C_2,3,4) pomogłoby uniknąć tego typu nieścisłości. Możliwość stosowania tego rodzaju zapisu sugerują Labropoulos i Kistner [11,12].

Zmiany skórne takie jak hiperpigmentacja, stwardnienie tłuszczowo-skórne, a także występowanie obrzęków są źle udokumentowane epidemiologicznie w dostępnej literaturze.

Obserwuje się znaczne rozbieżności w ocenie częstości występowania obrzęków kończyn dolnych pochodzenia żylnego. W starszych badaniach z USA występowanie obrzęków przypisywano 10% mężczyzn i 20% kobiet z żylakami kończyn dolnych [13]. W European Phlebological File obrzęki stwierdzono na 18,5% badanych kończyn, a w badaniu RELIEF u blisko 25% pacjentów z PNŻ [7,14].Jeszcze częstsze występowanie obrzęków obserwuje się w populacji Włochów - około 30% populacji ogólnej [15].

Kategoria C₃ rozpoznana została w bieżącym badaniu u 4,51% badanych, przyjmując że obrzęki występują także na kończynach zakwalifikowanych do wyższych klas, ich łączne występowanie w populacji badanej można oszacować na około10%. Jeśli uwzględnić ich występowanie wyłącznie u osób z PNŻ, tak jak podają to niektóre badania, ich występowanie szacować można na około 20%.

Zmiany troficzne skóry są nieco częstsze u kobiet i wg różnych danych ich występowanie w populacji ogólnej nie przekracza zazwyczaj 5-10% [2,3,8,9]. Uzyskane wyniki (tabela 2,3) odpowiadają przytoczonym. Zmiany troficzne stwierdzono w sumie u 4,59% badanych, a jeśli uwzględnić wysoce prawdopodobne ich występowanie na kończynach z kategorii C­₅ oraz C₆, występują one u około 6 % badanych z populacji ogólnej (czyli u około 12% chorych z objawami PNŻ). W przytaczanych przedtem badaniach przebarwienia i zmiany skórne stanowiły 13-14% badanych z objawami niewydolności żylnej, a w populacji włoskiej nawet 16% z populacji ogólnej [7,14,15],

Czynne owrzodzenia żylne goleni występują u około 0,3% dorosłej populacji krajów wysoko uprzemysłowionych. Owrzodzenia czynne i zagojone (blizny po owrzodzeniach) występują łącznie u około 1% populacji. I w tych przypadkach stwierdza się częstsze występowanie patologii u kobiet [2,3,9]. Uzyskano zbliżone, nieco wyższe wyniki - czynne owrzodzenie żylne występowało u 0,55% badanych, zaś czynne lub zagojone owrzodzenie u 1,52%. Niektórzy autorzy stwierdzili częstsze występowanie owrzodzeń w przebiegu PNŻ - w populacji włoskiej odnotowano je u 6% badanych w postaci blizny po owrzodzeniu, a u 2% w postaci czynnego owrzodzenia [15]. Wśród mieszkańców Sao Paulo w Brazylii, zgłaszających się do lekarzy z powodu różnych dolegliwości czynne lub zagojone owrzodzenie występowało u 3,6% badanych [16]. W przeciwieństwie do innych doniesień wykazaliśmy istotnie częstsze występowanie najcięższej patologii u mężczyzn, choć korelacja pomiędzy tą cechą a płcią jest skrajnie mała.

Na kończynach prawych i lewych zaobserwowano podobne częstości występowania poszczególnych rodzajów patologii. Wykazano jednocześnie istnienie silnej zależności pomiędzy występowaniem na obu kończynach tego samego rodzaju patologii (np. obustronnego występowania żylaków, obrzęków itd.).

Częstość występowania chorób żył wyraźnie wzrasta z wiekiem. Aż do 40% mężczyzn i 50% kobiet po 70 roku życia, ma żylaki kończyn dolnych. Podobną zależność odnotowano dla zmian troficznych skóry i owrzodzeń. Częstsze występowanie patologii żylnej w miarę „starzenia się” badanej populacji jest odnotowywane we wszystkich pracach omawiających tę patologię. Wykazano nawet, ze wiele czynników wpływających na częstsze występowanie PNŻ może być zależna od wieku [17]. Uzyskane przez nas wyniki w pełni potwierdzają zależność między wiekiem a częstością występowania zarówno PNŻ jako całości jak i żylaków kończyn dolnych, zarówno w całej populacji jak i w grupie mężczyzn i kobiet.

Prowadzone badania współistnienia różnych czynników z ryzykiem rozwoju żylaków kończyn dolnych nie dostarczają w większości przekonywujących dowodów. Członkowie programu badawczego VEINES oceniającego kompleksowo zagadnienia związane z PNŻ uznali, że w literaturze są wystarczające dowody jedynie na uznanie wpływu ciąży i otyłości na rozwój żylaków [8]. Istotne statystycznie częstsze występowanie patologii w zależności od ilości przebytych ciąż wykazano w aktualnym badaniu zarówno w stosunku do żylaków kończyn dolnych jak i PNŻ.

Chociaż wykazano istnienie związku pomiędzy większością ocenianych czynników ryzyka, a występowaniem patologii żylnej to zwraca uwagę fakt, że uzyskano bardzo słabe korelacje, wskazujące na niewielki ich wpływ na rzeczywiste występowanie żylaków, czy PNŻ. Zgodnie z sugestią z badania VEINES potwierdzono, że otyłość jest jednym z czynników o nieco bardziej istotnym wpływie na występowanie PNŻ, zwłaszcza u kobiet. Jednak nawet tu korelacje nieco tylko przekraczają 0,2. Nieco wyraźniejszy, ale także słaby związek wykazano pomiędzy występowaniem patologii żylnej u jednego z rodziców a osób badanych, zwłaszcza w przypadku żylaków. Spostrzeżenie to potwierdzone jest w wielu innych badaniach [3,9].

Ciekawe, że chociaż płeć żeńska uważana jest za czynnik predysponujący do rozwoju żylaków [3,9], co potwierdzono także w naszym badaniu, to korelacja na poziomie 0,06 sugeruje bardzo znikomy związek tych cech.

Także inne czynniki związane z trybem życia, charakterem pracy (np. pozycja stojąca lub siedząca, wysiłek fizyczny), miejscem zamieszkania wykazują znikome związki z występowaniem PNŻ i żylaków kończyn dolnych, lub nie wykazują ich wcale. Podkreślana jest trudność w interpretacji tego typu obserwacji, bowiem kryteria przyjmowane w różnych badaniach dotyczące np. trybu życia są bardzo niejednorodne (np. okres pozostawania w pozycji siedzącej, stojącej, aktywność fizyczna). Większość uzyskiwanych wyników ma małą wartość [8]. Wbrew niektórym danym literaturowym nie potwierdzono związku pomiędzy pozycją siedzącą a występowaniem patologii żylnej [9].

Wykazano, że objawy podmiotowe uważane za typowe dla chorób żył, istotnie częściej towarzyszą PNŻ i żylakom. Występowanie uczucia ciężkości kończyn, kurcze łydek, bóle kończyn, a także nasilenie dolegliwości pod koniec dnia, przy długotrwałym utrzymywaniu pozycji stojącej i w okresie letnim częściej odnotowywano u chorych z PNŻ i z żylakami kończyn. Uzyskane wyniki cechuje przeciętna i wysoka korelacja pomiędzy poszczególnymi objawami a występowaniem patologii żylnej.

Wnioski:

W Polsce występowanie PNŻ dotyczy podobnej części populacji dorosłej jak w krajach wysoko uprzemysłowionych. Podobne jest także występowanie poszczególnych rodzajów patologii żylnej - żylaków, zmian troficznych, czynnych i zagojonych owrzodzeń. Wydaje się, że choroby żył stają się coraz powszechniejsze u mężczyzn, a odnotowywane dotąd częstsze ich występowanie u kobiet traci na znaczeniu.

Klasyfikacja kliniczna dostarcza szerokiego opisu patologii żylnej, w niepewny sposób odzwierciedla jednak rzeczywistą sytuację epidemiologiczną. Wskazując na najcięższą występującą na kończynie patologię pomija objawy charakterystyczne dla niższych kategorii. Stosowanie zapisu klasyfikacji klinicznej uwzględniającego wszystkie stwierdzane na kończynie kategorie (np. C_2,3,4, zamiast C₄) dostarczyłoby bardziej jednoznacznego opisu dla celów epidemiologicznych.

Piśmiennictwo:

1. Bradbury A, Evans Ch, Allan P, Lee A, Ruckley V, Fowkes FGR. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. BMJ 1999;318:353

2. Fowkes F.G.R. Prevelence and risk factors of chronic venous insufficiency. Chronic Venous Insufficiency; Servier International 1999:1

3. Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. British Journal of Surgery 1994;81:167

4. Bergan J.J, Eklof B, Kistner R.L, Moneta G.L, Nicolaides A.N, Beebe H.G, Goldman M.P, Greenfield L.J, Hobson R.W, Menzoian J.O, O'Donnell F, Porter J.F, Raju S, Rich N.M, Schanzer H, Strandness E.D, Summer D.S, Bergqvist D, Eriksson I, Juhan C, Perrin M, Labropoulos N, Smith P.G, Malouf G.M, Myers K.A, Richardson G, Neglen P, Partsch H. Classification and Grading of Chronic venous Disease in the Lower Limbs. A Consensus Statemant. J Cardiovasc Surg 1997;38:437

5. Cossio JAJ. The epidemiology of varicose disease. Phlebolymphology 1993;1:3

6. Nicolaides A.N. Investigation of Chronic Venous Insufficiency A Consensus Statement. Circulation. 2000;102:e126-e163

7. Cornu-Thenard A, Uhl J.F, Chleir F. The CEAP: Usefulness and limitations. March 1999 biuletin. Phlebolymphology 1999;24:9

8. Kurz X, Kahn S.R, Abenhaim L. Clement D, Norgren L, Baccaglini U, Berard A, Cooke J.P, Cornu-Thenard A, Depairon M, Dormandy J.A, Durand-Zaleski I, Fowkes G.R, Lamping D.L, Partsch H, Scurr J.H, Zuccarelli F. Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, outcomes, diagnosis and managment. Summary of an evidence -based repotr of the VEINES task force. Venous Insufficiency Epidemiologic and Economic Studies. Int Angiol 1999;18:83

9. Adhikari A, Criqui M, Wooll V, Denenberg J.O, Fronek A, Langer R.D, Klauber M. The Epidemiology of Chronic Venous Diseases. Phlebology 2000;15:2

10. Evans C.J, Fowkes F.G.R, Ruckley C.V, Lee A.J. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 149

11. Labropoulos N. CEAP in clinical practice. Vasc Surg 1997;31:224

12. Kistner R.L. Classification of chronic venous disease. Vasc Surg.1997;31:217

13. Coon W.W, Willis P.W, Keller J.B. Venous thromboembolism and other venous disease in the Tecumseh community health study. circulation 1973;48:839-846

14. Jantet G. RELIEF study: First Consolidated European Data. Angiology 2000;51:31

15. Agus G.B, Mondani P, Ferrari P, De Angeles R. New epidemiology. The impact of CEAP classification and style of life on chronic venous insufficiency. Acta Phlebol 2000;1:7

16. Maffei f.H, Magaldi C, Pinho S.Z, Lastoria S, Pinho W, Yoshida W.B, Rollo H.A. Varicose veins and chronic venous insufficiency in Brazil: prevalence among 1755 inhabitans of a country town. Int J Epidemiol 1986 Jun;15(2):210

17. Scott T.E, LaMorte W.W, Gorin D.R, Menzoian J.O. Risk factors for chronic venous insufficiency: A dual case-control study. J Vasc Surg 1995;22:622

	oznacza, że nie ma widocznych ani badalnych objawów chorób żył
C1	teleangiektazje lub/i żyły siateczkowate
C2	żylaki
C3	obrzęki
C4	zmiany skórne przypisywane chorobom żył (np. przebarwienia, wyprysk żylny, lipodermatosclerosis)
C5	obok zmian skórnych jak wyżej stwierdzamy obecność wygojonego owrzodzenia
C6	obok zmian skórnych jak wyżej występuje czynne owrzodzenie

Tabela 1

Klasyfikacja kliniczna CEAP

Tabela 2

Struktura populacji badanej

	średnia	mediana	zakres	odchyl. stand.
wiek	44,80	45	16 - 97	16,55
	mężczyźni (%)	kobiety (%)
płeć	6404 (15,97)	33691 (84,03)
	średnia	mediana	zakres	odchyl. stand.
wiek mężczyźni	50,35	51	16 - 97	16,52
	średnia	mediana	zakres	odchyl. stand.
wiek kobiety	43,75	43	16 - 97	16,35
	miasto (%)	wieś (%)
zamieszkanie	31479 (78,62)	8561 (21,38)

Tabela 3

Rozkład kategorii klasyfikacji klinicznej przyznanej uczestniczącym w badaniu osobom oraz poszczególnym badanym kończynom

	najwyższa kategoria stwierdzana u badanego na którejkolwiek z kończyn (%)	kategorie stwierdzane na kończynach prawych (%)	kategorie stwierdzane na kończynach lewych (%)
0	20453 (51,05)	21911 (54,68)	22023 (54,96)
1	6611 (16,5)	7041 (17,57)	7239 (18,07)
2	8724 (21,78)	7505 (18,73)	7206 (17,97)
3	1809 (4,51)	1609 (4,02)	1621 (4,05)
4	1840 (4,59)	1562 (3,90)	1582 (3,95)
5	412 (1,0)	301 (0,75)	279 (0,70)
6	219 (0,52)	139 (0,35)	118 (0,29)

Tabela 4

Współwystępowanie na kończynach lewych i prawych poszczególnych kategorii klasyfikacji klinicznej

L P	0	1	2	3	4	5	6
0	20453 (51,05)	706 (1,76)	654 (1,63)	45 (0,11)	42 (0,10)	6 (0,01)	5 (0,01)
1	645 (1,61)	5260 (13,13)	1001 (2,50)	61 (0,15)	59 (0,15)	9 (0,02)	6 (0,01)
2	816 (2,04)	1126 (2,81)	5127 (12,80)	207 (0,52)	184 (0,46)	33 (0,08)	12 (0,03)
3	56 (0,14)	76 (0,19)	202 (0,50)	1162 (2,90)	97 (0,24)	10 (0,02)	6 (0,01)
4	35 (0,09)	62 (0,15)	180 (0,45)	121 (0,30)	1060 (2,65)	79 (0,20)	25 (0,06)
5	10 (0,02)	6 (0,01)	29 (0,07)	17 (0,04)	98 (0,24)	115 (0,29)	26 (0,06)
6	8 (0,02)	3 (0,01)	13 (0,03)	8 (0,02)	42 (0,10)	27 (0,07)	38 (0,09)

p<0,001 R rang Spearman = 0,85

Tabela 5

Objawy podmiotowe ze strony kończyn i występowanie PNŻ

	objaw + PNŻ +	objaw - PNŻ +	objaw + PNŻ -	objaw - PNŻ -	p	Φ
ciężkość	14470 (36,17)	5117 (12,79)	4758 (11,89)	15656 (39,14)	<0,001	0,51
ciężkość m.	1652 (25,85)	796 (12,46)	720 (11,27)	3222 (50,42)	<0,001	0,50
ciężkość k.	12818 (38,14)	4321 (12,86)	4038 (12,01)	12434 (36,99)	<0,001	0,50
kurcze	11290 (28,25)	8268 (20,69)	4085 (10,22)	16321 (40,84)	<0,001	0,39
kurcze m.	1497 (23,44)	947 (14,83)	784 (12,27)	3159 (49,46)	<0,001	0,42
kurcze k.	9793 (29,17)	7321 (21,80)	3301 (19,83)	13162 (39,20)	<0,001	0,38
bóle	14868 (37,15)	4730 (11,82)	5611 (14,02)	14813 (37,01)	<0,001	0,48
bóle m.	1707 (26,69)	743 (11,62)	1007 (15,74)	2939 (45,95)	<0,001	0,43
bóle k.	13161 (39,14)	3987 (11,86)	4604 (13,69)	11874 (35,31)	<0,001	0,49
obrzęki	11016 (27,55)	8556 (21,40)	2706 (6,77)	17701 (44,28)	<0,001	0,45
obrzęki m.	1175 (18,40)	1271 (19,90)	330 (5,17)	3610 (56,53)	<0,001	0,45
obrzęki k.	9841 (29,29)	7285 (21,69)	2376 (7,07)	14091 (41,95)	<0,001	0,45
nasilenie dolegliwości wieczorem	14401 (36,14)	5096 (12,79)	5021 (12,60)	15331 (38,47)	<0,001	0,49
nasilenie doleglowści wieczorem m.	1622 (25,50)	812 (12,77)	674 (10,60)	3253 (51,14)	<0,001	0,50
nasilenie dolegliwości wieczorem k.	12779 (38,16)	4284 (12,79)	4347 (12,98)	12078 (36,07)	<0,001	0,48
nasilenie dolegliwości w pozycji stojącej	13237 (33,20)	6268 (15,70)	4093 (10,26)	16277 (40,82)	<0,001	0,48
nasilenie dolegliwości w pozycji stojącej m.	1493 (23,44)	949 (14,90)	552 (8,67)	3376 (53,00)	<0,001	0,49
nasilenie dolegliwości w pozycji stojącej k.	11744 (35,05)	5319 (15,88)	3541 (10,57)	12901 (38,50)	<0,001	0,47
nasilenie dolegliwości latem	12966 (32,50)	6558 (16,44)	3982 (9,98)	16387 (41,08)	<0,001	0,47
nasilenie dolegliwości latem m.	1324 (20,81)	1113 (17,50)	426 (6,70)	3498 (54,99)	<0,001	0,47
nasilenie dolegliwości latem k.	11642 (34,72)	5445 (16,24)	3556 (10,60)	12889 (38,44)	<0,001	0,47
stałe występowanie dolegliwości	4678 (11,72)	14735 (37,07)	892 (2,24)	19449 (48,92)	<0,001	0,28
stałe występowanie dolegliwości m.	587 (9,24)	1839 (28,96)	189 (2,98)	3735 (58,82)	<0,001	0,29
stałe występowanie dolegliwości k.	4091 (12,25)	12896 (38,61)	703 (2,10)	15714 (47,04)	<0,001	0,28

m. - mężczyźni; k. - kobiety

Tabela 6

Objawy podmiotowe ze strony kończyn I występowanie żylaków

	objaw + żylaki +	objaw - żylaki +	objaw + żylaki -	objaw - żylaki -	p	Φ
ciężkość	10865 (27,22)	2875 (7,20)	8330 (20,87)	17844 (44,71)	<0,001	0,45
ciężkość m.	1305 (20,47)	482 (7,56)	1063 (16,67)	3525 (55,29)	<0,001	0,46
ciężkość k.	9560 (28,50)	2393 (7,13)	7267 (21,67)	14319 (42,69)	<0,001	0,44
kurcze	8676 (21,76)	5036 (12,63)	6672 (16,73)	19494 (48,88)	<0,001	0,37
kurcze m.	1184 (18,58)	600 (9,41)	1092 (17,13)	3497 (54,87)	<0,001	0,39
kurcze k.	7492(22,36)	4436 (13,24)	5580 (16,65)	15997 (47,75)	<0,001	0,36
bóle	11187 (28,01)	2557 (6,40)	9250 (23,17)	16942 (42,42)	<0,001	0,44
bóle m.	1312 (20,56)	477(7,47)	1395 (21,86)	3198 (50,11)	<0,001	0,39
bóle k.	9875 (29,43)	2080 (6,20)	7855 (23,41)	13744 (40,96)	<0,001	0,44
obrzęki	8414 (21,09)	5311 (13,31)	5282 (13,24)	20884 (52,36)	<0,001	0,41
obrzęki m.	958 (15,04)	829 (13,01)	546 (8,57)	4038 (63,38)	<0,001	0,44
obrzęki k.	7456 (22,24)	4482 (13,37)	4736 (14,13)	16848 (50,26)	<0,001	0,40
nasilenie dolegliwości wieczorem	10769 (27,08)	2897 (7,28)	8611 (21,65)	17491 (43,98)	<0,001	0,44
nasilenie doleglowści wieczorem m.	1287 (20,27)	492 (7,75)	1004 (15,81)	3566 (56,17)	<0,001	0,47
nasilenie dolegliwości wieczorem k.	9482 (28,37)	2405 (7,20)	7607 (22,76)	13925 (41,67)	<0,001	0,43
nasilenie dolegliwości w pozycji stojącej	10098 (25,38)	3583 (9,00)	7203 (18,10)	18909 (47,52)	<0,001	0,44
nasilenie dolegliwości w pozycji stojącej m.	1212 (19,06)	574 (9,03)	829 (13,04)	3743 (58,87)	<0,001	0,48
nasilenie dolegliwości w pozycji stojącej k.	8886 (26,58)	3009 (9,00)	6374 (19,06)	15166 (45,36)	<0,001	0,43
nasilenie dolegliwości latem	9902 (24,87)	3784 (9,50)	7011 (17,61)	19114 (48,01)	<0,001	0,44
nasilenie dolegliwości latem m.	1099 (17,31)	683 (10,76)	645 (10,16)	3922 (61,77)	<0,001	0,48
nasilenie dolegliwości latem k.	8803 (26,34)	3101 (9,27)	6366 (19,02)	15192 (45,40)	<0,001	0,43
stałe występowanie dolegliwości	3872 (9,76)	9731 (24,53)	1684 (4,24)	24387 (61,47)	<0,001	0,30
stałe występowanie dolegliwości m.	4791 (7,56)	1293 (20,40)	293 (4,62)	4274 (67,42)	<0,001	0,28
stałe występowanie dolegliwości k.	3393 (10,18)	8438 (25,31)	1391 (4,17)	20113 (60,34)	<0,001	0,30

m. - mężczyźni; k. - kobiety

Tabela 7

Współistnienie wybranych czynników ryzyka i PNŻ

	cz. ryzyka + PNŻ +	cz. ryzyka - PNŻ +	cz. ryzyka + PNŻ -	cz. ryzyka - PNŻ -	p	Φ
płeć żeńska	17175 (42,85)	2454 (6,12)	16505 (41,18)	3948 (9,85)	<0,001	0,09
środowisko miejskie	15532 (38,80)	4070 (10,17)	15937 (39,81)	4490 (11,22)	0,003	0,01
środowisko miejskie m	1947(30,45)	501 (7,84)	3214 (50,27)	732 (11,45)	ns
środowisko miejskie k	13585 (40,39)	3569 (10,61)	12723 (37,83)	3758 (11,17)	<0,001	0,02
pozycja stojąca	11812 (29,49)	7810 (19,50)	9056 (22,61)	11383 (28,41)	<0,001	0,16
pozycja stojąca m.	1604 925,06)	849 (13,27)	2139 (33,42)	1808 (28,25)	<0,001	0,11
pozycja stojąca k.	10208 (30,33)	6961 (20,68)	6917 (20,55)	9575 (28,45)	<0,001	0,18
pozycja siedząca	8969 (22,43)	10604 (26,51)	9271 (23,18)	11149 (27,88)	ns
pozycja siedząca m.	1083 (16,97)	1362 (21,34)	1644 (25,76)	2294 (35,94)	0,046	0,03
pozycja siedząca k.	7886 (23,46)	9242 (27,50)	7627 (22,69)	8855 (26,35)	ns
wysiłek fizyczny	8733 (21,82)	10871 (27,16)	6045 (15,10)	14371 (35,91)	<0,001	0,15
wysiłek fizyczny m.	1373 (21,48)	1077 (16,85)	1834 (28,69)	2109 (32,99)	<0,001	0,09
wysiłek fizyczny k.	7360 (21,89)	9794 (29,13)	4211 (12,52)	12262 (36,46)	<0,001	0,18
otyłość	6578 (16,46)	13005 (32,49)	3286 (8,21)	17147 (42,84)	<0,001	0,20
otyłość m.	760 (11,88)	1690 (26,43)	811 (12,68)	3134 (49,01)	<0,001	0,12
otyłość k.	5827 (17,33)	11315 (33,65)	2475 (7,36)	14013 (41,37)	<0,001	0,22
zaparcia	7212 (18,01)	12396 (30,96)	4226 (10,55)	16206 (40,47)	<0,001	0,18
zaparcia m.	599 (9,36)	1854 (28,98)	470 (7,35)	3474 (54,31)	<0,001	0,16
zaparcia k.	6613 (19,66)	10542 (31,33)	3756 (11,16)	12732 (37,84)	<0,001	0,17
urazy	5264 (13,16)	14325 (35,82)	4103 (10,26)	16298 (40,76)	<0,001	0,08
urazy m.	916 (14,33)	1536 (24,04)	1119 (17,51)	2819 (44,12)	<0,001	0,09
urazy k.	4348 (12,94)	12789 (38,04)	2984 (8,88)	13479 (40,12)	<0,001	0,09
żylaki u ojca	5045 (15,95)	9895 (30,58)	2862 (8,85)	14553 (44,98)	<0,001	0,20
żylaki u ojca m.	607 (13,04)	1019 (21,90)	472 (10,14)	1556 (54,92)	<0,001	0,25
żylaki u ojca k.	4438 (16,02)	8876 (32,04)	2390 (8,63)	11997 (43,31)	<0,001	0,19
żylaki u matki	9381 (25,88)	8047 (22,20)	5976 (16,94)	12845 (35,40)	<0,001	0,22
żylaki u matki m.	958 (18,59)	912 (17,69)	937 (18,18)	2347 (45,54)	<0,001	0,23
żylaki u matki k.	8423 (27,09)	7135 (22,95)	5039 (16,21)	10498 (33,76)	<0,001	0,22
płaskostopie	3126 (7,86)	16350 (41,11)	1723 (4,33)	18574 (46,70)	<0,001	0,12
płaskostopie m.	346 (5,47)	2080 (32,85)	330 (5,21)	3575 (56,47)	<0,001	0,09
płaskostopie k.	2780 (8,31)	14270 (42,67)	1393 (4,17)	14999 (44,85)	<0,001	0,12

m. - mężczyźni; k.- kobiety

Tabela 8

Współistnienie wybranych czynników ryzyka i żylaków

	cz. ryzyka + żylaki +	cz. ryzyka - żylaki +	cz. ryzyka + żylaki -	cz. ryzyka - żylaki -	p	Φ
płeć żeńska	11978 (29,25)	1792 (4,48)	21630 (54,08)	4596 (11,49)	<0,001	0,06
środowisko miejskie	10747 (26,91)	3004 (7,52)	20656 (51,71)	5536 (13,86)	ns
środowisko miejskie m	1418 (22,23)	370 (5,80)	3730 (5846)	8621 (13,51)	ns
środowisko miejskie k	9329 (27,80)	2634 (7,85)	16926 (50,43)	4674 (13,93)	ns
pozycja stojąca	8733 (21,85)	5034 (12,59)	12100 (30,27)	14109 (35,29)	<0,001	0,16
pozycja stojąca m.	1184 (18,54)	608 (9,52)	2553 (39,98)	2041 (31,96)	<0,001	0,10
pozycja stojąca k.	7549 (22,47)	4426 (13,18)	9547 (28,42)	12068 (35,93)	<0,001	0,18
pozycja siedząca	5992 (15,01)	7738 (19,39)	12201 (30,57)	13976 (35,02)	<0,001	0,02
pozycja siedząca m.	771 (12,11)	1013 (15,91)	1949 (30,60)	2636 (41,39)	ns
pozycja siedząca k.	5221 (15,57)	6725 (20,05)	10252 (30,57)	11340 (33,81)	<0,001	0,04
wysiłek fizyczny	6554 (16,41)	7199 (18,03)	8196 (20,52)	17985 (45,04)	<0,001	0,16
wysiłek fizyczny m.	1013 (15,88)	7761 (12,16)	2189 (34,32)	2401 (37,04)	<0,001	0,08
wysiłek fizyczny k.	5541 (16,51)	5423 (19,14)	6007 (17,90)	15584 (46,44)	<0,001	0,18
otyłość	4963 (12,43)	8772 (21,96)	4888 (12,24)	21316 (53,37)	<0,001	0,19
otyłość m.	570 (8,93)	1218 (19,09)	997 (15,62)	3596 (56,35)	<0,001	0,11
otyłość k.	4393 (13,09)	7554 (22,51)	3891 (11,57)	17720 (52,80)	<0,001	0,21
zaparcia	5182 (12,97)	8573 (21,46)	6227 (15,59)	19972 (49,99)	<0,001	0,15
zaparcia m.	438 (6,86)	1353 (21,20)	621 (9,73)	3971 (62,21)	<0,001	0,13
zaparcia k.	4744 (14,13)	7220 (21,51)	5606 (16,70)	16001 (47,66)	<0,001	0,14
urazy	3797 (9,52)	9946 (24,92)	5554 (13,92)	20607 (51,64)	<0,001	0,07
urazy m.	655 (10,27)	1136 (17,82)	1378 (21,61)	3207 (50,30)	<0,001	0,06
urazy k.	3142 (9,37)	8810 (26,28)	4176 (12,46)	17400 (51,90)	<0,001	0,08
żylaki u ojca	3956 (12,25)	6431 (19,92)	3946 (12,22)	17956 (55,61)	<0,001	0,22
żylaki u ojca m.	500 (10,76)	676 (14,55)	579 (12,46)	2891 (62,23)	<0,001	0,27
żylaki u ojca k.	3456 (12,50)	5755 (20,82)	3367 (12,18)	15065 (54,50)	<0,001	0,21
żylaki u matki	7200 (17,90)	5001 (13,82)	8136 (22,49)	15838 (43,78)	<0,001	0,24
żylaki u matki m.	747 (14,52)	625 (12,15)	1145 (22,26)	2627 (51,07)	<0,001	0,22
żylaki u matki k.	6453 (20,80)	4376 (14,10)	6991 (22,53)	13211 (42,57)	<0,001	0,24
płaskostopie	2326 (5,86)	11330 (28,55)	2508 (6,32)	23525 (59,27)	<0,001	0,11
płaskostopie m.	263 (4,16)	1509 (23,88)	410 (6,49)	4136 (65,46)	<0,001	0,08
płaskostopie k.	2063 (6,18)	9821 (29,43)	2098 (6,29)	19389 (58,10)	<0,001	0,11

m. - mężczyźni; k.- kobiety

Tabela 9

Występowanie PNŻ w zależności od ilości porodów

PNŻ liczba porodów	PNŻ występuje	PNŻ brak
0	1793 (5,40)	5208 (15,68)
1	3266 (9,83)	4105 (12,36)
2	6786 (20,43)	4668 (14,05)
3	3258 (9,78)	1600 (482)
4	1153 (3,47)	393 (1,18)
5 i więcej	755 (0,92)	238 (0,72)
p<0,001

Tabela 10

Występowanie żylaków w zależności od ilości porodów

żylaki liczba porodów	żylaki występują	żylaków brak
0	989 (2,98)	5993 (18,08)
1	2088 (6,30)	5264 (15,88)
2	4760 (14,36)	6075 (20,14)
3	2456 (7,41)	2386 (7,20)
4	912 (2,75)	630 (1,90)
5 i więcej	641 (2,94)	351 (1,06)
p<0,001

Rysunek 1

Występowanie PNŻ w zależności od wieku

Rysunek 2

Występowanie PNŻ u mężczyzn w zależności od wieku

Rysunek 3

Występowanie PNŻ u kobiet w zależności od wieku

6

---