Pojęcie błędu medycznego, szkody, związku przyczynowego oraz winy jako przesłanek odpowiedzialności cywilnej lekarza
02.12.2010
dr n. praw. Małgorzata Serwach
Katedra Polityki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Katedra Prawa Cywilnego Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego
Medycyna Praktyczna 2010/11
e-Medycyna Praktyczna 2010/11
Uwagi wstępne
Ubezpieczenie OC nazywane jest potocznie ubezpieczeniem pasywów, w przeciwieństwie do ubezpieczeń mienia traktowanych jako ubezpieczenie aktywów. Przedmiotem tego ubezpieczenia jest odpowiedzialność cywilna ubezpieczonego za potencjalne szkody, jakie może wyrządzić osobie trzeciej. Dlatego odpowiednią umowę może także zawrzeć osoba, która nie posiada żadnego majątku.
Powstanie odpowiedzialności odszkodowawczej ubezpieczonego jest wprawdzie niezbędną, ale niewystarczającą przesłanką powstania odpowiedzialności ubezpieczyciela. Konieczne jest, aby dług osoby odpowiedzialnej mieścił się w granicach ochrony udzielonej przez ubezpieczyciela, a zdarzenie na podstawie którego poszkodowany domaga się wypłaty świadczenia, musi spełniać wymogi stawiane wypadkowi ubezpieczeniowemu w rozumieniu, w jakim umowa ubezpieczenia nadaje temu terminowi (p. Med. Prakt. 10/2009, s. 125). Dlatego pomiędzy zakresem odpowiedzialności cywilnej ubezpieczonego lekarza a odpowiedzialnością ubezpieczyciela nie można postawić znaku równości. Zazwyczaj odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń ulega ograniczeniu, chociażby ze względu na powszechnie stosowanie klauzul wyłączających lub ograniczających zakres przyznanej ochrony. Możliwe jest jednak wystąpienie także odwrotnej sytuacji, w której odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń będzie większa od odpowiedzialności ubezpieczonego lekarza. Podmiot ten zobowiązuje się bowiem nie tylko do wypłaty odszkodowania, ale także do pokrycia niektórych dodatkowych kosztów. Zalicza się do nich przede wszystkim: niezbędne wydatki poniesione przez ubezpieczonego w celu wykonania obowiązków wynikających z treści umowy ubezpieczenia OC, koszty wynagrodzenia rzeczoznawców powołanych do ustalenia okoliczności zdarzenia, jego przyczyn oraz rozmiarów szkody, koszty obrony przed roszczeniami osób trzecich, w tym koszty postępowania przed sądem, pod warunkiem że spór prowadzony był na polecenie lub za zgodą ubezpieczyciela.
Niezależnie od zakresu konkretnej umowy ubezpieczenia OC jej podstawę stanowi odpowiedzialność cywilna lekarza za szkodę wyrządzona pacjentowi w czasie wykonywania czynności zawodowych. Odpowiedzialność ubezpieczyciela ma bowiem charakter akcesoryjny, w konsekwencji będzie on zobowiązany do naprawienia tylko takiej szkody, za którą odpowiedzialność ponosi ubezpieczony lekarz. Aby lekarz ponosił odpowiedzialność, muszą być jednak spełnione 4 przesłanki:
1) wystąpiło określone uchybienie ze strony lekarza, jego działanie lub zaniechanie, nazywane potocznie błędem medycznym,
2) pacjent doznał szkody
3) pomiędzy szkodą pacjenta a działaniem lub zaniechaniem lekarza wystąpił związek przyczynowy
4) lekarz popełnił winę, chociażby w postaci niedołożenia należytej staranności.
Co do zasady każdą z wyżej wymienionych przesłanek musi udowodnić pacjent. Jedynie w sytuacji, gdy lekarz ponosi tzw. odpowiedzialność kontraktową[1] z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania zawartego z pacjentem - winę lekarza się domniemywa.[2] Wówczas lekarz musi wykazać, że dołożył należytej staranności, zrobił wszystko to, czego zgodnie z zasadami sztuki można było od niego oczekiwać, co uczyniłby każdy inny lekarz będący na jego miejscu.
Pojęcie błędu medycznego
1. Powstanie odpowiedzialności cywilnej lekarza może być wynikiem tzw. błędu w sztuce, czyli błędu popełnionego w czasie wykonywania czynności zawodowych. Najpopularniejszy podział błędów medycznych dotyczy błędu diagnostycznego, terapeutycznego oraz błędu prognostycznego (rokowania).[3] Dodatkowo w najnowszej literaturze przedmiotu wyróżnia się błąd techniczny oraz błąd organizacyjny.[4] Niekiedy wskazuje się też na błędy opiniodawcze5 oraz błędy logiczne.[6]
O błędzie diagnostycznym mówi się zazwyczaj wtedy, gdy nie zostaną wykonane niezbędne czynności potrzebne do rozpoznania choroby lub sama interpretacja prawidłowo zleconych i wykonanych wyników badań jest nieprawidłowa, niezgodna z wiedzą medyczną oraz z logicznym rozumowaniem. W konsekwencji nie będą rozpoznane bardziej lub mniej charakterystyczne objawy lub też wyciągnięte z nich zostaną wnioski odbiegające od aktualnej wiedzy medycznej. Z błędem tego typu mamy do czynienia także wówczas, gdy badania są przeprowadzane niewłaściwie lub po prostu niedbale.[7] Błąd diagnostyczny może być bardzo poważny w skutkach, w szczególności może on rzutować na dalszy proces leczenia. Gdy na tym, tak wczesnym, etapie popełnione zostanie określone uchybienie, wszystkie występujące kolejno czynności medyczne najprawdopodobniej także będą nieprawidłowe.[8] Odpowiedzialność za błąd w diagnozie coraz częściej występuje też w orzecznictwie sądów polskich. W wyroku z 27 czerwca 2007 roku Sąd Apelacyjny w Warszawie uznał, że błędem diagnostyki i terapii - jako przesłanki odpowiedzialności cywilnej lekarza - jest opieszałość w podejmowaniu czynności i niedostateczne pouczenie pacjenta o ryzyku związanym ze stanem jego zdrowia.[9] W spornym stanie faktycznym lekarz rodzinny, pomimo niepokojących objawów w postaci częstych omdleń pacjenta i sugestii lekarza pogotowia co do ich przyczyny, nie przeprowadził odpowiedniego rozpoznania. W szczególności nie podjął żadnych czynności diagnostycznych, nie przeprowadził wywiadu ani badania przedmiotowego, nie zmierzył ciśnienia tętniczego i tętna. Jedyną czynnością, którą podjął, było wypisanie skierowania na EKG oraz recepty na antybiotyk. W konsekwencji lekarz nie rozpoznał bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia (Mobitz II) oraz nie dostrzegł bradykadii, gdy częstotliwość rytmu serca wynosiła około 40/min. Na skutek wskazanych zaniedbań wdrożone zostało leczenie nieadekwatne do rzeczywistego stanu zdrowia, co doprowadziło do śmierci pacjenta.
Błąd terapeutyczny nazywany też błędem w leczeniu występuje wtedy, gdy lekarz dokonuje wyboru niewłaściwej, czyli niezgodnej z przyjętymi zasadami wiedzy medycznej, metody leczenia lub nieprawidłowo ją realizuje. W praktyce najczęściej polega on na zastosowaniu nieodpowiednich środków farmakologicznych, braku pouczenia pacjenta o sposobie ich stosowania, zaniechaniu skierowania chorego na hospitalizację czy przeprowadzeniu zbędnego zabiegu. Błąd terapeutyczny może mieć przy tym dwojaki charakter. Może być błędem samoistnym albo wystąpić w wyniku nieprawidłowej diagnozy.[10] Samoistny błąd terapeutyczny oznacza, że lekarz pomimo prawidłowego rozpoznania podejmuje nieodpowiednie, niewłaściwe dla danego pacjenta, leczenie. Zleca źle dobrane do stanu chorobowego leki czy też przeprowadza zbędne świadczenie opieki zdrowotnej. Błąd zaś wynikający z nieprawidłowej diagnozy jest następstwem wcześniej już występujących nieprawidłowości. Może on skutkować podjęciem kolejnych wadliwych czynności przez lekarza lub przeciwnie, zaniechaniem dalszego leczenia pacjenta. Błąd terapeutyczny może wystąpić na każdym etapie leczenia. W wielu przypadkach uchybienie tego rodzaju występuje już na samym początku procesu terapeutycznego, gdy lekarz weryfikując wcześniejsze ustalenia diagnostyczne, podejmuje decyzję o najwłaściwszej w danym przypadku metodzie leczenia.[11]Wówczas błąd terapeutyczny bardzo trudno jest wyeliminować, zwłaszcza gdy terapia jest ściśle związana z poprzedzającą ją diagnozą. Dlatego niejednokrotnie trudno stwierdzić, czy lekarz popełnia kolejny błąd czy też nie zauważa wcześniejszych nieprawidłowości. Błąd terapeutyczny może ponadto polegać na przyjęciu nieprawidłowego sposobu leczenia rozmijającego się ze wskazaniami wiedzy i sztuki lekarskiej, przy pominięciu innych metod leczenia oraz na zwłoce z zasięgnięciem opinii specjalisty.[12] Wniosek taki wyraził Sąd Okręgowy w Radomiu w wyroku z 15 lipca 2003 roku. Orzeczenie zostało wydane w sprawie pacjenta, który na skutek wypadku komunikacyjnego doznał złamania otwartego piszczeli lewej z przemieszczeniem, ale wskutek nieprawidłowego leczenia doznał szkody znacznie większych rozmiarów. Podczas pobytu w szpitalu założono mu bowiem na kończynę stały gips, chociaż pacjent chorował także na chorobę układu krążenia i cukrzycę. Na skutek długotrwałego utrzymywania opatrunku gipsowego oraz niepodjęcia zabiegów zmierzających do poprawy jej ukrwienia, pomimo dolegliwości zgłaszanych wielokrotnie przez pacjenta, doszło do martwicy tkanki oraz rozmiękczenia kości, co w konsekwencji doprowadziło do amputacji kończyny. Zdaniem sądu błąd lekarza polegał na wdrożeniu procedury nieodpowiedniej dla danego pacjenta oraz braku konsultacji ze specjalistą z zakresu chorób naczyniowych (konsultacje nastąpiły dopiero po 43 dniach od założenia trwałego opatrunku gipsowego).
Błąd rokowania, czyli błąd prognozy dotyczącej stanu zdrowia pacjenta, jest związany pośrednio z procesem leczenia lub jego zaniechaniem. Jest to jednak ten rodzaj błędu, który nie musi wpływać ujemnie na wynik terapii i może się pojawić samoistnie. Błąd ten najczęściej nie jest jednak rozpatrywany samodzielnie, lecz w połączeniu z błędem diagnostycznym lub terapeutycznym. W przypadku wystąpienia wielu uchybień jednocześnie, w szczególności w razie zaprzestania leczenia, negatywne skutki dla pacjenta mogą oznaczać szkodę znacznych rozmiarów. Na przykład gdy lekarz stwierdza czasową niezdolność pacjenta do pracy lub niezdolność do wykonywania określonych czynności, zaleca rehabilitację, jednak jak się później okazuje zbyt krótką, bo de facto jest to niezdolność trwała. Podobnie, gdy lekarz uznaje czasowe ograniczenie w uprawianiu oznaczonej dyscypliny sportowej.[13] Uchybienie to może doprowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, których skutki widoczne będą przez wiele kolejnych lat, a przede wszystkim mogą mieć nieodwracalny charakter.
Błąd techniczny dotyczy nieprawidłowego, wadliwego z formalnego punktu widzenia, przeprowadzenia czynności leczniczej. W przypadku wystąpienia tego typu nieprawidłowości istotne znaczenie ma proces wykonania samej czynności medycznej, a nie stan czy też etap, kiedy czynność ta miała miejsce. Dlatego można zaklasyfikować go do jednej z omówionych wcześniej kategorii błędu terapeutycznego lub diagnostycznego.[14] Błąd tego rodzaju występuje najczęściej przy czynnościach dość skomplikowanych, wymagających szczególnych procedur czy wykorzystania specjalistycznych urządzeń. Mamy z nim do czynienia przy zabiegach chirurgicznych, ale też przy wykonywaniu badań laboratoryjnych. W szczególności nieprawidłowo przeprowadzone czynności przed zabiegiem operacyjnym będą stanowić klasyczny błąd techniczny. Błąd ten może ponadto polegać na zaniechaniu podstawowych szczepień lub braku zlecenia prób uczuleniowych[15] oraz na posługiwaniu się wadliwymi przyrządami lub urządzeniami.[16]W wyroku z 11 maja 1983 roku Sąd Najwyższy uznał, że dopuszczenie do użycia niesprawnego sprzętu operacyjnego, narażającego pacjentów na uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia, musi być uznane za zawinione zaniedbanie lekarza.[17] W analizowanym przez sąd stanie faktycznym pacjent w trakcie operacji płuc został poparzony nożem elektrycznym. Doznał oparzeń I i III stopnia, co spowodowało trwałe kalectwo w postaci 15% uszczerbku na zdrowiu. Wystąpienie podobnego rodzaju błędu zostało przyjęte w sprawie, w której pacjentka doznała poparzenia pięt i w konsekwencji martwicy tkanek na skutek użycia uszkodzonego termoforu. Wynikiem tego błędu była konieczność dokonania przeszczepu skóry, cierpienia fizyczne i psychiczne oraz niemożność chodzenia przez kilka miesięcy.[18] Błąd opiniodawczy, jak sama nazwa wskazuje, jest związany z wydawaniem opinii dotyczących stanu zdrowia pacjenta, co razem z rozpoznawaniem, leczeniem oraz zapobieganiem należy do zasadniczych powinności lekarza.[19] Obowiązek ten dotyczy wszelkiego rodzaju zaświadczeń, od których wydania uzależnione są określone uprawnienia pacjenta, a niekiedy także wymierne korzyści.[20] Dlatego lekarzom stawiane są wysokie wymagania co do rzetelności w procesie wydawania opinii oraz dokonywania konsultacji. Praktyka wskazuje jednak, że nadal część wydanych opinii czy zaświadczeń jest nie tylko mało obiektywna, ale też niezgodna z prawdą.
W nauce prawa medycznego wskazuje się ponadto na istnienie błędu organizacyjnego, chociaż uchybienie to nie należy do błędów stricte lekarskich. Związany jest on ze sferą organizacyjną samego procesu leczenia, w konsekwencji z niedopełnieniem bądź nienależytym wypełnieniem funkcji administracyjnych oraz formalnoprawnych. Nie dotyczy niepowodzeń w trakcie leczenia, chociaż konsekwencją tego błędu mogą być nieprawidłowości także w samym procesie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Na przykład w określonej placówce, na danym oddziale zatrudniona jest zbyt mała liczba lekarzy (lub lekarzy o określonej specjalizacji), co może prowadzić do powstania błędu w leczeniu (zaniedbanie wynikające z niedoboru kadrowego, w konsekwencji brak należytego nadzoru nad pacjentami lub niedopatrzenie będące wynikiem „przeciążenia personelu”). Sprawcą tego typu błędów są najczęściej podmioty pełniące funkcje administracyjno-organizacyjne w danej placówce, bez względu na ich kwalifikacje zawodowe.[21] Jeśli lekarz wykonuje jednak swoje czynności zawodowe w ramach grupowej praktyki lekarskiej w postaci spółki partnerskiej lub cywilnej może również ponosić odpowiedzialność cywilną za błąd organizacyjny. Zazwyczaj będzie on polegał na zaniedbaniach w zakresie organizacji bezpieczeństwa oraz higieny podczas pobytu pacjenta w placówce, na niestosowaniu zasad aseptyki lub narażeniu jego organizmu na zakażenie WZW typu B lub C, zakażenie gronkowcem złocistym lub inną bakterią.
Szkoda jako podstawowa przesłanka odpowiedzialności cywilnej lekarza
1. W nauce prawa nie ma legalnej definicji szkody, większość autorów przyjmuje jednak, że szkoda to uszczerbek w dobrach prawnie chronionych poniesiony wbrew woli poszkodowanego. Uszczerbek ten może mieć charakter tak majątkowy, jak i niemajątkowy, tak istniejący, jak i przyszły, może dotyczyć mienia lub osoby poszkodowanego.[22] Nie każdy rodzaj szkody podlega jednak pokryciu z ubezpieczenia OC lekarzy. Zakresem ochrony ubezpieczyciela objęta jest bowiem jedynie tzw. szkoda medycznaujmowana jako szkoda na osobie, którą jest każdy niepomyślny wynik leczenia lub zaniechania leczenia prowadzący bezpośrednio lub pośrednio do straty w majątku poszkodowanego albo do utraty przez niego korzyści (art. 361§ 2 k.c.). Poza zakresem odpowiedzialności ubezpieczyciela pozostają szkody na mieniu pacjenta, chyba że ubezpieczyciel w ramach ubezpieczenia dobrowolnego wyraźnie się zgodził na włączenie tego rodzaju szkód do umowy ubezpieczenia OC.
2. Pojęcie szkody medycznej ujmowane jest dosyć szeroko, a przede wszystkim dynamicznie się rozwija. Tytułem przykładu w najnowszym orzecznictwie uznano, że źródłem szkody może być fakt urodzenia dziecka niepełnosprawnego lub dziecka pochodzącego z przestępstwa. Zagadnienie to nie jest obce także innym systemom europejskim. W doktrynie poszczególnych ustawodawstw wyróżnia się trzy rodzaje takiej odpowiedzialności: tzw. wrongful concepction czy też wrongful pregnancy (odpowiedzialność za złe poczęcie), wrongful birth (odpowiedzialność za złe urodzenie) oraz wrongful life (odpowiedzialność za złe życie). U podstaw wskazanego zagadnienia leży kolizja dwóch dóbr osobistych: prawa kobiety do kształtowania swojego życia osobistego oraz prawa nienarodzonego dziecka do życia. Przypadki wrongful birth stanowiły kanwę dwóch rozstrzygnięć: wyroku Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z 5 listopada 2004 roku[23] oraz wyroku SN z 22 maja 2006 roku.[24] W pierwszych z powołanych orzeczeń Sąd Apelacyjny stwierdził, że nie może budzić wątpliwości prawo kobiety do swobodnego kształtowania swojego życia osobistego, jak też uprawnienie do planowania rodziny, nie wyłączając przeprowadzenia zabiegu aborcyjnego. W kategoriach naruszenia dóbr osobistych należy natomiast rozpatrywać uniemożliwienie przeprowadzenia badań, które zdecydowałyby o powstaniu prawnej możliwości uwzględnienia żądania przerwania ciąży. W podobnym duchu wypowiada się Sąd Najwyższy, który w drugim z powołanych orzeczeń uznał, że podmiot odpowiedzialny za bezprawne uniemożliwienie dokonania zabiegu przerwania ciąży będącej następstwem gwałtu, którego sprawca nie został wykryty, ponosi koszty utrzymania dziecka w takim zakresie, w jakim matka dziecka sprawująca osobiste starania o jego utrzymanie i wychowanie nie jest w stanie zaspokoić usprawiedliwionych potrzeb dziecka.
3. Przyczyną szkody może być zarówno działanie, jak i zaniechanie lekarza. O ile jeszcze niedawno kwestia zaniechania sprawcy występowała wyjątkowo, o tyle obecnie problematyka ta pojawia się w praktyce sądowej coraz częściej. Bezprawność zaniechania ma miejsce wówczas, gdy istniał obowiązek działania, występował zakaz zaniechania lub też zakaz sprowadzenia skutku, który przez zaniechanie mógłby być sprowadzony.[25] Powstanie uszczerbku na skutek zaniechania nabiera coraz większego znaczenia w związku z odmową wykonania zabiegu operacyjnego. Jak słusznie zauważył Sąd Najwyższy w wyroku z 11 grudnia 2002 roku, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, w tym szczególne prawo do określonego zabiegu, jeśli stan jego zdrowia wymaga zastosowania takiej metody.[26] Odmowa lekarza wykonania operacji w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej nie może być dowolną decyzją tego podmiotu, zwłaszcza w takiej sytuacji gdy potwierdzona została celowość wykonania leczenia danego typu. Podobnie kształtuje się odpowiedzialność w razie zaniechania dodatkowych badań przez tzw. lekarza pierwszego kontaktu (lekarza rodzinnego), które świadczy o nienależytej staranności w ustaleniu przesłanek stanowiących podstawę do prawidłowej diagnozy lekarskiej i prowadzi do błędnego rozpoznania schorzenia.[27]
4. Szkoda może być wynikiem wadliwego leczenia lub leczenia nawet zgodnego z zasadami, lecz przeprowadzonego bez zgody pacjenta lub z przekroczeniem zakresu zgody.[28] Brak pouczenia o ryzyku powikłań stanowi wyraz nieskutecznej zgody, przeczy bowiem przesłankom tzw. zgody oświeconej.[29] Jak wyjaśnił Sąd Apelacyjny w Warszawie w wyroku z 31 marca 2006 roku zabieg medyczny wykonany bez zgody pacjenta jest czynnością bezprawną nawet wówczas, gdy wykonany jest zgodnie z zasadami wiedzy medycznej.30 Nie spełnia tego warunku zgoda na zabieg, gdy pacjent nie miał świadomości, że w czasie operacji użyty zostanie materiał medyczny niedopuszczony do obrotu, niewymieniony w wykazie Biura Rejestracji Środków Farmaceutycznych i Materiałów Medycznych. Wszczepienie tego rodzaju produktu (soczewki do oka) jest zabiegiem o podwyższonym ryzyku, który może być przeprowadzony dopiero po przekazaniu pacjentowi pełnej informacji oraz uzyskaniu kwalifikowanej zgody w formie pisemnej. Podmiot ten powinien bowiem znać nie tylko przedmiot zgody czy metodę leczenia, ale też ryzyko i następstwa ingerencji lekarskiej, zwłaszcza te skutki, które mogą być nieodwracalne. Przy takim ujęciu powstaje zasadnicze pytanie, czy pacjent może wyrazić "z góry" sprzeciw na dokonanie określonego zabiegu. Jak podkreśla Sąd Najwyższy w wyroku z 27 października 2005 roku,31 dopuszczalny jest sprzeciw świadka Jehowy wobec przetoczenia krwi, niezależnie od obowiązku lekarza ratowania życia. Oświadczenie pacjenta musi być jednak wyraźne, jednoznaczne, niebudzące żadnych wątpliwości oraz powinno posiadać przewidzianą przez prawo formę. Jeśli spełnia wskazane wymogi - jest dla lekarza wiążące.
Zgoda pacjenta, nawet jeśli będzie "zgodą oświeconą", nie obejmuje komplikacji powstałych wskutek pomyłki lekarza. Stanowisko takie wyraził Sąd Najwyższy w wyroku z 29 października 2003 roku, w którym stwierdził, że niezamierzone nakłucie opłucnej w czasie zabiegu znieczulenia i wynikająca z tego błędu odma nie zostały objęte zgodą pacjenta, a zatem w konsekwencji nie wyłączają odpowiedzialności cywilnej lekarza.[32] W takim przypadku pojawia się bowiem błąd w leczeniu, a to już inna kwestia niż samo naruszenie prawa pacjenta do wyrażenia świadomej zgody. Szkoda może ponadto polegać na naruszeniu innych praw pacjenta, w szczególności prawa do intymności i poszanowania godności podczas udzielania świadczeń zdrowotnych oraz prawa do informacji o stanie zdrowia pacjenta lub osoby mu bliskiej.[33] Innym przykładem może być odmowa wykonania świadczenia opieki zdrowotnej, która nie może być dowolną decyzją podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych.[34] Szkoda polega wówczas nie tyle na pogorszeniu stanu zdrowia, ile na utrzymaniu rozstroju zdrowia, który w wyniku określonego świadczenia mógł być wyeliminowany. Coraz większego znaczenia nabiera też prawo pacjenta do umierania w godności i spokoju.
Adekwatny związek przyczynowy jako przesłanka i granica odpowiedzialności cywilnej lekarza
1. Adekwatny związek przyczynowy pomiędzy działaniem lub zaniechaniem lekarza a szkodą pacjenta jest niesłychanie istotną przesłanką odpowiedzialności cywilnej, jak się wydaje trochę niedocenianą przez praktykę. Trzeba bowiem pamiętać, że związek przyczynowy jest nie tylko przesłanką OC, ale też stanowi jej granice. Niezależnie od podstawy prawnej (delikt, kontrakt) czy zasady odpowiedzialności (wina, ryzyko) sprawca odpowiada tylko za normalne następstwa swojego działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła (art. 361 § 1 k.c.). Tak rozumiana przyczynowość jest kategorią poznawczą o charakterze obiektywnym, która zachodzi pomiędzy dwoma zdarzeniami: przyczyną i skutkiem, przy czym istnienie tego powiązania wyprowadza się na podstawie zasad doświadczenia życiowego, wspartych wiedzą oraz nauką. Określone następstwo ma zatem charakter normalny, gdy w danym układzie stosunków i warunków oraz w zwyczajnym biegu rzeczy, bez zaistnienia szczególnych okoliczności, szkoda jest zwykłym następstwem określonego zdarzenia.[35] Jak dowodzi Sąd Najwyższy w wyroku z 28 lutego 2006 roku anormalne jest następstwo, gdy doszło do niego z powodu zdarzenia niezwykłego, niemieszczącego się w granicach doświadczenia życiowego na skutek nadzwyczajnego zbiegu okoliczności, którego przeciętnie nie bierze się pod uwagę.[36]
W granicach zwykłego przebiegu zdarzeń odpowiedzialność za szkodę może powodować nie tylko przyczyna bezpośrednia, lecz takżedalsza pośrednia, chyba że pozostaje w tak luźnym związku przyczynowym, iż jej uwzględnienie wykraczałoby poza normalną prawidłowość zjawisk, ocenianą według wskazanych uprzednio kryteriów doświadczenia życiowego i aktualnego stanu wiedzy.[37]Jeżeli nawet przyjęcie pośredniego związku przyczynowego pomiędzy wadliwym działaniem lub zaniechaniem konkretnego podmiotu a szkodą nie wystarczy na potwierdzenie jego odpowiedzialności, lekarz (w konsekwencji jego ubezpieczyciel) nie będzie zobowiązany do naprawienia powstałej szkody. Dlatego trudno się doszukać adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy śmiercią poszkodowanego na skutek zawału serca a wysłaniem przez dyspozytora pogotowia ratunkowego do osoby, która straciła na ulicy przytomność "zwykłej" karetki, zamiast karetki reanimacyjnej typu "R." Podobnie jak nie można wykazać takiego związku pomiędzy śmiercią pacjenta a decyzją lekarza udzielającego pierwszej pomocy o przewiezieniu nieprzytomnego do najbliższego szpitala zamiast do placówki medycznej, w której funkcjonuje oddział intensywnej terapii.[38]
2. Istnienie związku przyczynowego w wielu przypadkach nie może być określone ze stuprocentową pewnością. Do wykazania adekwatnego związku przyczynowego konieczne jest bowiem w pierwszej kolejności ustalenie ciągu zdarzeń, w którym jedno z nich jest koniecznym warunkiem (przyczyną) wystąpienia następnego. Następnie powiązania pomiędzy poszczególnymi wydarzeniami muszą być typowe, oczekiwane w zwykłej kolejności rzeczy, niebędące rezultatem zupełnie wyjątkowego zbiegu okoliczności. Wskazana zależność, z natury rzeczy trudna do wykazania, w wielu przypadkach, zwłaszcza przy szkodzie na osobie doznaje dodatkowych komplikacji. Wynikają one z faktu, że w przypadku określonej szkody, w szczególności wyrządzonej podczas leczenia w grę wchodzą procesy biologiczne, mało uchwytne i niepoddające się zewnętrznej obserwacji. Tego rodzaju wątpliwości powstają najczęściej przy tzw. zakażeniach szpitalnych (HBV, HCV, HIV, gronkowiec złocisty). Ze względu na powołane problemy dowodowe sądy uznały, że w braku dowodu pewnego wystarczające jest ustalenie wysokiego stopnia prawdopodobieństwa, że zakażenie nastąpiło w danej placówce.[39] Wyrazem tego założenia jest wyrok Sądu Najwyższego z 17 października 2007 roku, w którym czytamy: "w tzw. procesach medycznych ustalenie w sposób pewny związku przyczynowego pomiędzy postępowaniem lekarza a powstałą szkodą jest najczęściej niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy medycznej w większości wypadów można mówić o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, a rzadko pewności czy wyłączności przyczyny." Biorąc powyższe pod uwagę, można przyjąć, że pacjentka doznała urazu jatrogennego w postaci krwiaka okolicy kanału kręgowego przy wkłuwaniu igły podczas zabiegu znieczulenia podpajęczynówkowego. Krwiak nie został w stosownym czasie rozpoznany, wobec czego nie podjęto żadnego leczenia. Zropienie krwiaka i ucisk na okolice rdzenia kręgowego doprowadziły do rozwoju u pacjentki zespołu Guillaina i Barrego. Wywołanie tej choroby powoduje powstanie odpowiedzialności cywilnej lekarza, chociażby czynnikiem ją inicjującym mogły być także inne zdarzenia niż samo znieczulenie (zakażenie wirusowe, bakteryjne, zabieg chirurgiczny, szczepienia, narażenie na toksyny).
Obecnie się przyjmuje, że wystarczy dostateczna doza prawdopodobieństwa wystąpienia związku przyczynowego pomiędzy zachowaniem lekarza a szkodą pacjenta.[40] Konieczność udowodnienia "jedynie" znacznego prawdopodobieństwa związku przyczynowego podyktowane jest także racjonalnymi argumentami praktycznymi. Nie można bowiem stawiać przed poszkodowanym nierealnego wymagania ścisłego wykazania czasu i drogi zakażenia. Uzupełnieniem tej korzystnej dla poszkodowanego interpretacji jest tzw. dowód prima facie. Wywodzi się on z systemu common law i polega na wykazaniu niedbalstwa odpowiedzialnego podmiotu na podstawie wszystkich okoliczności sprawy, w szczególności naruszenia reżimu sanitarnego oraz innych zaniedbań.
Wina jako generalna zasada odpowiedzialności cywilnej lekarza
1. Prawo polskie, podobnie jak w przypadku pojęcia szkody, nie przewiduje także legalnej definicji winy. W doktrynie prawa medycznego przyjmuje się jednak, że wina zachodzi wówczas, gdy lekarzowi można postawić zarzut obiektywnej oraz subiektywnej niewłaściwości zachowania (działania lub zaniechania). Obiektywny element winy to tzw. bezprawność rozumiana jako sprzeczność tego zachowania z całym porządkiem prawnym: z konkretnym przepisem, a nawet z zasadami współżycia społecznego. Dla przyjęcia odpowiedzialności określonego podmiotu konieczne jest jednak, aby sprawcę cechowała poczytalność, zarówno formalna (art. 426 k.c.), jak i materialna (art. 425 k.c.). Subiektywny element winy, poza wskazaną powyżej poczytalnością, dotyczy stosunku woli i świadomości działającego do jego czynu. W głównej mierze wyraża się on w niewłaściwym nastawieniu psychicznym sprawcy szkody i może polegać na niewiedzy odpowiedzialnego podmiotu, jego nieostrożności w postępowaniu, nieuwadze bądź też niedbalstwie polegającej na niedołożeniu pewnej miary staranności.[41] Winę można zatem przypisać tylko wtedy, gdy istnieją podstawy do negatywnej oceny jego zachowania z punktu widzenia obu tych warunków.[42] W konsekwencji subiektywny element winy może stanowić umyślność (zamiar bezpośredni lub zamiar ewentualny) lub zarzucalna nieumyślność (lekkomyślność, niedbalstwo).[43]
2. Zgodnie z brzmieniem art. 355 § 1 k.c. dłużnik (lekarz) obowiązany jest do staranności ogólnie wymaganej w stosunkach danego rodzaju (należyta staranność).[44] Przypisanie określonej osobie niedbalstwa jest uzasadnione tylko wtedy, gdy osoba ta zachowała się w określonym miejscu i czasie w sposób odbiegający od właściwego dla niej miernika należytej staranności.[45] Wzorzec należytej staranności ma przy tym charakter obiektywny. W praktyce jego zastosowanie polega na wyznaczeniu generalnego modelu, ustalającego optymalny w danych warunkach sposób postępowania, odpowiednio skonkretyzowanego i aprobowanego społecznie, a następnie na porównaniu zachowania lekarza z tak określonym wzorcem. O tym, czy na tle konkretnych okoliczności można osobie zobowiązanej postawić zarzut braku należytej staranności w dopełnieniu obowiązków, decyduje jednak nie tylko niezgodność jego postępowania z modelem, lecz także uwarunkowana doświadczeniem życiowym możliwość i powinność przewidywania odpowiednich następstw zachowania. Miernik postępowania lekarza, którego istota polega na zaniechaniu dołożenia należytej staranności, nie może być jednak formułowany na poziomie obowiązków nie dających się wyegzekwować, oderwanych od doświadczeń i konkretnych okoliczności.[46]
3. Dosyć istotnym dla poszkodowanego udogodnieniem dowodowym, które w ostatnim czasie przechodzi swoisty renesans, zwłaszcza w procesach medycznych jest pojęcie winy anonimowej. Jeżeli bowiem nie można ustalić, który z lekarzy lub z członków personelu medycznego dopuścił się winy, a dowiedzione zostanie, że popełniono zaniedbanie na skutek czego pacjent doznał szkody, mamy do czynienia z tzw. winą anonimową lub inaczej winą bezimienną niezidentyfikowanego członka zespołu, za którą odpowiada placówka medyczna. Zakład opieki zdrowotnej jako pracodawca ma ponadto obowiązek zastosowania wszelkich dostępnych środków organizacyjnych i technicznych w celu ochrony zdrowia pracowników (szeroko rozumianego personelu medycznego) przed zakażeniem wirusową chorobą zakaźną.[47] Zaniedbania w tym zakresie powinny być traktowane jako zaniechanie zawinione przez organy tych placówek, co oznacza, że nie jest konieczne przypisanie winy określonym osobom. Wina ta może bowiem polegać na samym niezapewnieniu bezpieczeństwa pobytu w danym zakładzie opieki zdrowotnej. Dlatego konstrukcja winy anonimowej przyjmowana przy odpowiedzialności placówek medycznych za zakażenia szpitalne odnosi się zarówno do pacjentów, jak i do samych pracowników. Zaniedbania mogą polegać na braku zaopatrzenia swoich podwładnych w stosowny sprzęt umożliwiający wyeliminowanie lub istotne zmniejszenie zagrożenia zarażeniem tzw. zakażeniami szpitalnymi.
Udowodnienie omówionych przesłanek odpowiedzialności cywilnej lekarza powoduje powstanie odpowiedzialności ubezpieczyciela z tytułu umowy ubezpieczenia OC. Można powiedzieć, że dopóki elementy te nie zostaną przez poszkodowanego pacjenta wykazane, dopóty nie ma zagrożenia powstania odpowiedzialności odszkodowawczej po stronie lekarza oraz jego ubezpieczyciela. Trudności dowodowe związane z wykazaniem błędu, związku przyczynowego czy winy lekarza oraz przewlekłość postępowania przed sądem spowodowały zgłoszenie projektu uproszczonego trybu odpowiedzialności za błędy medyczne bez konieczności wykazywania winy sprawcy. Zagadnienie to, jak i wątpliwości wyłaniające się na tle projektu zmian przepisów, będą przedmiotem kolejnej publikacji.
Przypisy
1. Odpowiedzialność kontraktowa to odpowiedzialność z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania. Odpowiedzialność ta wchodzi w grę przede wszystkim przy tzw. niezakontraktowanych świadczeniach opieki zdrowotnej lub udzielanych komercyjnie przez lekarza, który prowadzi prywatną praktykę. Lekarz zawiera z pacjentem umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych (najczęściej ustnie, a nawet w sposób dorozumiany poprzez przystąpienie do wykonywania określonych czynności) i ponosi odpowiedzialność odszkodowawczą, jeśli umowa ta nie jest wykonywana lub wykonywana w sposób nienależyty, niezgodnie z jej treścią.
2. Odpowiedzialność kontraktowa regulowana jest w art. 471 i nast. k.c. W większości przypadków lekarz będzie jednak ponosił odpowiedzialność deliktową z tytułu tzw. czynu niedozwolonego, w której winy się nie domniemywa, lecz poszkodowany musi udowodnić jej wystąpienie po stronie sprawcy szkody.
3. Taki podział stosuje m.in. M. Nesterowicz: Prawo medyczne. Toruń, 2007: 189-193; S. Raszeja: Zagadnienia prawno-medyczne ze szczególnym uwzględnieniem odpowiedzialności prawnej lekarza. W: S. Raszeja, W. Nasiłkowski, J. Markiewicz: Medycyna sądowa: podręcznik dla studentów. Warszawa, 1993: 275.
4. Takie rozróżnienie stosuje m.in. R. Kędziora: Odpowiedzialność karna lekarza w związku z wykonywaniem czynności medycznych. Warszawa, 2009: 225-229 oraz A. Zoll: Odpowiedzialność karna lekarza za niepowodzenie w leczeniu. Warszawa, 1988: 71-72.
5. Z. Marek: Błąd medyczny. Kraków, Wydawnictwo Medyczne, 2007: 101-106; S. Kunz: Błąd opiniodawczy w świetle materiału zakładu medycyny sądowej w Krakowie w latach 1991-1996. Arch. Med. Sąd. Kryminol., 1998; 48: 35-46
6. W. Szumowski: Filozofia medycyny. Kąty, 2007: 266-269.
7. A. Zoll, dz. cyt.: 63
8. Większość autorów wyodrębnia dwa kryteria podziału błędu diagnostycznego. Pierwsze odnosi się do jego formy, wówczas mamy do czynienia z błędem: pozytywnym, negatywnym i mieszanym. Drugie kryterium, nawiązując do przyczyny mylnego rozpoznania, wskazuje na błąd przez zaniechanie i błąd rozumowania.
9. VI ACa 108/7
10. R. Kędziora, dz. cyt.: 219
11. Zgodnie z art. 6 kodeksu etyki lekarskiej lekarz może swobodnie wybierać metodę leczenia, pod warunkiem ograniczenia się do czynności niezbędnych choremu, a także zgodnych z obecnym stanem wiedzy medycznej.
12. Wyrok Sądu Okręgowego w Radomiu z 15 lipca 2003 r., I C 955/98
13. Por. M. Nesterowicz, dz. cyt.: 191
14. Do błędu technicznego porównywany jest niekiedy błąd logiczny, który dowodzi jak bardzo niedoskonały może być umysł człowieka, który nie dostrzega określonych faktów lub wyciąga z nich nieodpowiednie wnioski. Szczegółowe przykłady błędu logicznego podaje W. Szumowski, dz. cyt.: 266 i n.
15. A. Zoll, dz. cyt.: 71-72
16. Posługiwanie się wadliwymi urządzeniami lub przyrządami traktowane jest niekiedy także jako błąd organizacyjny.
17. IV CR 118/83
18. Wyrok Sądu Okręgowego w Lublinie z 4 kwietnia 2002 r., I C 656/02
19. Opinia lekarza w postaci zaświadczenia wydanego na zlecenie określonego organu, która została opatrzona podpisem oraz pieczątka lekarza, stanowi dokument urzędowy.
20. Zob. szczegółowo na ten temat: M. Nesterowicz, dz. cyt.: 210-211.
21. Zgodnie z postanowieniami ustawy o Zakładach Opieki Zdrowotnej, art. 44a, osobami kierującymi pracą w tych placówkach są: kierownik zakładu, zastępca, ordynator, kierownik oddziału klinicznego i kliniki, naczelna pielęgniarka, przełożona pielęgniarka, pielęgniarka oddziałowa.
22. Zob. szczegółowe rozważania na ten temat: M. Serwach: Odpowiedzialność cywilna i ubezpieczenie OC. W: E. Kowalewski, D. Fuchs, W. Mogilski, M. Serwach: Prawo ubezpieczeń gospodarczych. Bydgoszcz-Toruń, 2006: 366 i n.
23. I ACa 550/04
24. III CZP 8/06
25. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 20 października 2006 r., I ACa 966/06
26. I CKN 1386/00
27. Wyrok Sądu Najwyższego z 20 maja 2005 r., III CK 595/04
28. Zob. wyrok Sądu Najwyższego z 14 października 2005 r. oraz wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 31 marca 2006 r.
29. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 13 czerwca 2007 r.
30. I ACa 973/05
31. III CK 155/05
32. III CK 34/02
33. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 29 sierpnia 2006 r., I ACa 310/06
34. Wyrok Sądu Najwyższego z 11 grudnia 2002 r., niepubl.
35. Wyrok Sądu Najwyższego z 26 stycznia 2006 r., II CK 372/05. Zob. też wyrok z 28 lutego 2006 r. (III CSK 135/05).
36. III CSK 135/05 37. Wyrok Sądu Najwyższego z 28 lutego 2006 r., III CSK 135/05
38. Wyrok Sądu Najwyższego z 24 maja 2005 r., V CK 654/04
39. Wyrok Sądu Najwyższego z 6 listopada 1998 r., Prawo Med., 1999; 3: 135
40. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z 22 września 2005 r., I ACa 197/05
41. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 20 października 2006 r., I ACa 966/06
42. Wyrok SN z 26 września 2003 r., IV CK 32/02
43. Zob. szerzej na ten temat: M. Serwach, dz. cyt.: 378.
44. Przepis art. 355 § 2 k.c. precyzuje, że należytą staranność dłużnika w zakresie prowadzonej przez niego działalności gospodarczej określa się przy uwzględnieniu zawodowego charakteru tej działalności.
45. Wyrok SN z 10 marca 2004 r., IV CK 151/03
46. Wyrok SN z 23 października 2003 r., V CK 311/02