SZEW MECHANICZNY.
Pod pojęciem szwu mechanicznego rozumiemy półautomatyczne zespolenie
tkanek wykonywane aparatem uruchamianym ręką chirurga. W anglojęzycznej
literaturze naukowej zastosowanie szwu mechanicznego określa się terminem stapling (ang. staple - spinać drutem), przy czym pojęcie to dotyczy wyłącznie zespalania tkanek z użyciem klamerek metalowych lub wchłanianych, natomiast urządzenia mechaniczne do łączenia tkanek za pomocą klamerek nazywane są staplerami. Używane niekiedy określenie
„wiscerosynteza” jest pojęciem nieco węższym i oznacza jedynie czynności, w wyniku, których łączy się światło lub zamyka przekroje narządów wewnętrznych jamy brzusznej i klatki piersiowej. Nie dotyczy, więc np.: łączenia powięzi czy skóry. Dzięki postępowi w konstrukcji aparatów szyjących, w ostatnich kilkunastu latach na świecie odnotowuje się wzrost zainteresowania techniką szycia mechanicznego.
Koncepcja techniczna oraz pierwsze konstrukcje wykorzystujące ideę szwu mechanicznego powstały w latach pięćdziesiątych XX wieku w Związku Radzieckim. Staplery radzieckie, początkowo wykorzystywane przez chirurgów amerykańskich, posłużyły za wzorzec do powstania aparatów ulepszonych i łatwiejszych w obsłudze. Ich upowszechnienie dokonało się w USA na przełomie lat siedemdziesiątych i osiemdziesiątych.
Współczesne aparaty do szycia mechanicznego cechuje lekkość, niezawodność techniczna oraz ciekawe rozwiązania techniczne, dające możliwość stosowania różnorodnej taktyki chirurgicznej. Większość z nich jest przyrządami jednorazowego użytku.
PODSTAWOWE ZASADY SZYCIA TKANEK.
Założenie szwu mechanicznego powinno odbywać się z zachowaniem pewnych podstawowych zasad, których spełnienie warunkuje właściwe zagojenie się zespolonych tkanek. Te powszechnie akceptowane wśród chirurgów tzw. zasady Halsteada dotyczą zarówno szycia ręcznego, jak i szwu mechanicznego.
Zespolenie chirurgiczne odcinków przewodu pokarmowego wykonane zarówno ręcznie, jak i za pomocą szwu mechanicznego powinny cechować:
Minimalna traumatyzacja tkanek,
Zachowanie odpowiedniego ukrwienia tkanek,
Brak napięcia zbliżanych szwem tkanek,
Właściwy margines tkanek użytych do zespolenia,
Szczelność,
Odpowiednia szerokość światła zespolenia,
PODZIAŁ I ZASTOSOWANIE STAPLERÓW.
Wyróżnia się następujące rodzaje aparatów szyjących:
Stapler liniowy (linear stapler),
Stapler liniowy tnący (linear cutter),
Stapler do szycia okrężnego (circular stapler)
Stapler skórny (skin stapler).
Ryc. 1. Zespolenie bok do boku jelita grubego:
a - resekowano chory odcinek okrężnicy za pomocą staplera dwuliniowego z nożem. Po przeszyciu jelita dwoma liniami szwów z których każda składa się z podwójnego rzędu klamerek, zawarty w aparacie nóż rozciął tkanki na dwa niezależne szwy. Widoczny na rysunku stapler został użyty dwukrotnie,
b - przygotowanie do wprowadzenia w obydwie pętlo jelita grubego ramion staplera liniowego z nożem,
c - wprowadzanie ramienia staplera liniowego z nożem zawierającego magazynek z klamerkami oraz drugiego będącego kowadełkiem,
d - po połączeniu obydwu ramion zawarty w aparacie mechanizm umożliwia jednoczesne cięcie i szycie w miarę posuwania się noża wzdłuż ramion urządzenia,
e - zamknięcia otworów po usuniętym staplerze dwuliniowym z nożem dokonać można ręcznie lub za pomocą staplera liniowego,
f - zespolenie bok do boku prześwitujące przez ścianę jelita,
Ryc. 2. Tak zwana niska, przednia resekcja jelita grubego zespolenie koniec do końca (end - to - end):
a - stan po wykonaniu niskiej resekcji (wycięciu okrężnicy esowatej) jelita grubego. Przygotowanie do zespolenia. Przez odbyt zostaje wprowadzony zakrzywiony stapler okrężny. Nad jego częścią zawierającą magazynek z klamerkami i okrężny nóż widoczny zawiązany na odbytnicy szew kapciuchowy. Do bliższej części jelita grubego jest wprowadzana kopułka aparatu,
b - nad kopułkę także zawiązano szew kapciuchowy,
c - po zbliżeniu obydwu części aparatu stapler okrężny dokonuje jednoczesnego cięcia i zeszycia zespalanych odcinków jelita grubego. Konieczne jest sprawdzenie całości wyciętych krążków tkankowych!
Ryc. 3. Zespolenie przełykowo - jelitowe:
a - przygotowanie do zespolenia przełykowo - jelitowego po całkowitym wycięciu żołądka. Na przełyku przyrząd do zakładania szwu kapciuchowego - kapciuchownica,
b - do pętli jelita cienkiego wprowadzono stapler okrężny. Wokół części zawierającej magazynek z klamerkami oraz okrężny nóż tnący założono szew kapciuchowy. Kopułka zawierająca kowadełko przygotowana do wprowadzenia do przełyku,
c - po zaciągnięciu szwu kapciuchowego również na kopułce (znajdującej się w przełyku) i zbliżeniu do siebie obydwu części aparatu dokonuje się zespolenia przełykowo - jelitowego. Zawarty w aparacie nóż okrężny podczas zszywania wycina jednocześnie z każdego z zespalanych narządów krążek tkankowy (ze szwem kapciuchowym),
d - wykonane zespolenie przełykowo - jelitowe. Miejsce wprowadzenia staplera okrężnego - światło jelita cienkiego - zostaje zamknięte podwójną linią klamerek ze staplera liniowego,
Stapler liniowy produkowany jest w wersjach służących do wielokrotnego lub jednorazowego użytku. Zeszycia tkanek dokonuje się podwójnym szeregiem zszywek na odcinku od 3 do 9 cm. Stapler ma ruchome ramię, wyposażone w magazynek z klamerkami. Ramię przeciwstawne wyposażone jest w tzw. kowadełko tzn. metalową powierzchnię zakrzywiającą klamerki (w kształt litery B) podczas zaciskania aparatu. Tego rodzaju stapler dokonuje jedynie zeszycia tkanek, a ich ewentualnego odcięcia dokonuje się skalpelem chirurgicznym prowadzonym wzdłuż ramion urządzenia.
Stapler liniowy tnący wytwarza zespolenie bok do boku szem linijnym z jednoczesnym rozcięciem tkanek między dwoma podwójnymi szeregami klamerek dokonywanym za pomocą zainstalowanego w aparacie noża.
Staplery do szycia okrężnego wykonują zespolenia okrężne jelit typu koniec do końca lub bok do boku. Konstrukcja zawiera kolisty magazynek z klamerkami, kopułkę z kowadełkiem i kolisty nóż tnący. Cięcie i szycie odbywa się tu jednocześnie na całym obwodzie szwu. Podczas cięcia nóż wycina z każdego z zespalanych narządów krążek tkankowy. Zasada zakrzywiania spinaczy oparta na przeciwstawnym ułożeniu klamerek i kowadełka jest podobna jak w aparatach liniowych. Staplery te występują w odmianach prostych i zakrzywionych.
Staplery skórne służą do zszywania rozciętych powłok skórnych. Klamerki po zwolnieniu aparatu po przeszyciu tkanek przyjmują kształt litery C. Prawidłowo założone klamerki pozostają nieco uniesione ponad powierzchnią skóry, dając dzięki temu dobry efekt kosmetyczny.
TECHNIKA ZAKŁADANIA I CHARAKTERYSTYKA SZWU
MECHANICZNEGO.
Istotą szwu mechanicznego są cienkie klamerki metalowe wykonywane ze stopu tytanu wanadu i aluminium. Zszywki „tytanowe” okazały się najbardziej obojętne dla tkanek oraz w najmniejszym stopniu wywołują interferencje podczas badania NMR. Ich długość, grubość oraz wysokość jest zróżnicowana i zależy od typu aparatu. Klamerki wchłanialne są obecnie stosowane jedynie w niektórych zabiegach urologicznych i ginekologicznych.
Należy dodać, że oprócz dominujących obecnie jednorazowych nowoczesnych staplerów amerykańskich nadal z powodzeniem używane są, zwłaszcza w chirurgii płuc, starsze aparaty wielokrotnego użytku, w których elementem wymienianym są jedynie klamerki, Są w związku z tym tańsze w eksploatacji, jednak pod względem funkcjonalności ustępują amerykańskim.
Bez względu na rodzaj użytego aparatu szyjącego, szew mechaniczny wyróżnia się następującymi wspólnymi cechami:
Szew jest szczelny od samego początku - dwa rzędy klamerek zapewniają dobrą szczelność, co można wykazać śródoperacyjnie płynem lub powietrzem,
Szew jest zakładany bez traumatyzacji —zeszywane tkanki nie są miażdżone w ramionach aparatu. a jedynie zbliżane pod ustalanym naciskiem zaprogramowanym doświadczalnie lub kontrolowanym ręcznie,
Materiał zszywający jest niezwykle cienki - klamerki metalowe mają grubość od 0,20 do 0,30 mm (mniejszej niż przekrój igły chirurgicznej) i są ponadto bardzo odporne na złamanie,
Szew jest elastyczny, - ponieważ jest realizowany jednowarstwowo, chociaż w dwóch rzędach klamerek, między którymi pozostaje nietknięte mosty tkankowe,
Szew zachowuje ukrwienie śródścienne - nie tylko miedzy zszywkami dzięki mostkom tkankowym, lecz również w obrębie klamerki zamkniętej w kształcie B.
Pomimo względnej łatwości, z jaką zakłada się szew mechaniczny, warunkiem uzyskania dobrego wyniku zespolenia jest opanowanie sposobu posługiwania się aparatami.
Chirurg podejmujący w trakcie operacji decyzję wyboru szwu (ręczny czy mechaniczny) musi zdawać sobie sprawę z grożących choremu powikłań w wyniku własnych błędów bądź skutków niedoskonałości stosowanych staplerów oraz powinien mieć dostateczne doświadczenie pozwalające na dokończenie operacji techniką ręczną. Wyniki stosowania aparatów szyjących związane są nie tylko z doświadczeniem chirurgów, ale również z zachowaniem podstawowych zasad chirurgii odnośnie do ukrwienia tkanek, czystości chirurgicznej i onkologicznej oraz ustaleniem właściwych wskazań do szycia.
Niemniej jednak prostota obsługi staplerów oraz zmniejszenie skali trudności technicznych pozwoliły na ich szerokie zastosowanie w operacjach dotyczących praktycznie wszystkich odcinków przewodu pokarmowego. Aparaty te umożliwiają wykonanie zespoleń w miejscach, w których założenie szwu ręcznego bywa trudne bądź wymaga od chirurga wyjątkowej sprawności technicznej. Największe uznanie zdobyły staplery w trudnych technicznie zespoleniach jelita grubego wykonywanych głęboko, na dnie miednicy mniejszej oraz w różnych typach zespoleń przełykowo - jelitowych po całkowitym wycięciu żołądka.
Staplery wykorzystuje się również w operacjach na drogach żółciowych, trzustce, w urologii, ginekologii oraz w chirurgii płuc.
Ze względu na pozostawienie w miejscu zespalanych tkanek metalowych zszywek podjęto badania nad ich wpływem na proces gojenia. Badania histologiczne wykazały, że reakcja na tego typu ciała obce jest niewielka, a ukrwienie tkanek między zagiętymi końcami klamerek jest zachowane. W porównaniu do szwów ręcznych zmiany obrzękowe w obrębie błony śluzowej, podśluzowej i mięśniowej rzadziej prowadzą do zwężeń w miejscu zespolenia. Na preparatach histologicznych nie stwierdza się w linii szwu mechanicznego traumatyzacji tkanek ani obecności ognisk martwicy z niedokrwienia, co wykazywano w przypadku szwów ręcznych, przede wszystkim w obrębie błony śluzowej. Wytrzymałość szwu mechanicznego na rozciąganie jest wyższa niż szwu ręcznego, wzrasta w miarę upływu czasu i nie ma tendencji zmniejszania się.
Należy jednak zaznaczyć, że zespolenia zawsze powinny być wykonywane bardzo dokładnie, ze szczególnym zwróceniem uwagi na precyzyjne wypreparowanie zeszywanych odcinków przewodu pokarmowego z otaczających tkanek i zachowanie dobrego ukrwienia ściany. Bardzo ważną rolę odgrywa dobór odpowiedniego rozmiaru staplera. Przed ostatecznym wyborem miejsca założenia szwu należy także upewnić się, czy jest ono dostatecznie dalekie od nacieku nowotworowego.
Po wykonaniu zespolenia jelitowego za pomocą staplera okrężnego do obowiązków operatora należy wyjęcie z aparatu wyciętych przez nóż krążków tkankowych i ocena ich kompletności. Jeśli krążek nie zawiera Wszystkich warstw jelita na całym obwodzie, to świadczy to o nieprawidłowym założeniu szwu mechanicznego, co grozi powstaniem w okresie pooperacyjnym przetoki w miejscu zespolenia. W przypadku resekcji wykonywanych z przyczyn nowotworowych obowiązuje oddanie do badania histopatologicznego krążka w tych tkanek.
POWIKŁANIA ORAZ OGRANICZENIA SZWU MECHANICZNEGO.
Powikłania:
Wraz ze wzrostem popularności staplerów pojawiły się doniesienia zwracające uwagę na powikłania śród- i pooperacyjne związane z tego rodzaju szwem. Do najczęściej wymienianych należą: krwawienia, przetoki i zwężenia.
Krwawienia z linii szwu. Cechą nowoczesnych aparatów szyjących jest zachowanie ukrwienia w linii szwu mechanicznego po zeszyciu tkanek, konstrukcje te mają, bowiem zaprogramowaną lub kontrolowaną siłę ich ściśnięcia. Fakt ten jest jednocześnie przyczyną krwawień z linii szwu, obserwowanych niekiedy już śródoperacyjnie. W wielu pracach podkreśla się konieczność hemostazy dodatkowym szwem ręcznym - pojedynczym (podkłuciem) lub szwem ciągłym. Szczególnej kontroli krwawienia wymaga zabieg transsekcji przełyku u chorych z nadciśnieniem wrotnym. Odsetek powikłań krwotocznych związanych z zastosowaniem szwu mechanicznego jest niższy w chirurgii okrężnicy niż w chirurgii gastroenterologicznej, (tzn. żołądka, dwunastnicy i jelita cienkiego). Różnice te należy tłumaczyć naturalnym gorszym ukrwieniem jelita grubego. Spośród trzech typów aparatów szyjących wykorzystywanych w chirurgii przewodu pokarmowego krwawienia pooperacyjne związane są najczęściej z zastosowaniem, staplera liniowego z nożem.
Nieszczelność zespolenia prowadząca do przetoki. Uważa się, że do tego powikłania głównie dochodzi wskutek błędów technicznych. Nieszczelność zespolenia może powstać przede wszystkim po zastosowaniu staplera okrężnego. Zbyt duży rozmiar aparatu lub kopułki może spowodować napięcie, a następnie podłużne pęknięcie ściany zespalanego fragmentu przewodu pokarmowego. Pozostawienie nadmiaru ściany przełyku lub jelita poza linią szwu, lub też interpozycja okolicznych tkanek w kopułce niewygładzenie ściany jelita w chwili „wystrzeliwania” aparatu, mogą doprowadzić do nieszczelności zespolenia wskutek ominięcia części błony śluzowej (bardzo ważna ocena całości krążka tkankowego wyciętego z wykonywanego zespolenia!).
Zwężenia. Wśród odległych powikłań, na czoło wysuwają się zwężenia (stenozy) w miejscu szwu mechanicznego, objawiające się głównie w ciągu pierwszych 4 miesięcy po operacji. Są one najczęściej związane z błędem w doborze rozmiaru kopułki (zbyt małej) w aparacie do zespoleń okrężnych. Może sprzyjać temu również zarówno jatrogenne niedokrwienie tkanek, jak i rozwój zmian zapalnych w błonie śluzowej wskutek np.: zarzucania treści jelitowej lub żołądkowej do przełyku.
Wznowa nowotworowa. Wśród innych, odległych powikłań pooperacyjnych należy wspomnieć także o możliwości wznowy nowotworowej w miejscu zespolenia po resekcji ze wskazań onkologicznych. Ryzyko tego rodzaju powikłań ta nie jest oczywiście większe niż podczas szycia ręcznego. W obydwu metodach należy zachować odpowiedni margines zdrowych tkanek użytych do zespolenia. W związku z tym zaleca się środoperacyjne badanie histopatologiczne tkanek wyciętych podczas zakładania szwu mechanicznego. Wykazano, że przerwanie łańcucha klamerek lub jego skręcenie obecne na zdjęciach radiologicznych wykonywanych w okresie pooperacyjnym mają związek ze wznową procesu nowotworowego w miejscu zespolenia. Uzasadnia to rutynowe wykonywanie we wczesnym okresie pooperacyjnym zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej w celu późniejszego porównania linii klamerek.
Jak z powyższych uwag wynika, założenie szwu mechanicznego pomimo jego zalet nie jest pozbawione ryzyka. Odsetek krwotocznych komplikacji pooperacyjnych sięga do 5%, nieszczelności zespoleń do 55%, stenoz do 3% w zależności od typu staplera i miejsca jego zastosowania.
Przewagę szwu mechanicznego nad ręcznym, ocenianą na podstawie liczby występujących powikłań pooperacyjnych, wykazano przede wszystkim w chirurgii płuc oraz w zespoleniach przełykowo - jelitowych po całkowitej resekcji żołądka z powodu raka.
Ograniczenia
Ograniczeniem w stosowaniu szwu mechanicznego pozostaje nadal jego wysoki koszt. Coraz większa powszechność używania szwów mechanicznych niesie ze sobą także trudny do rozwiązania problem związany ze szkoleniem specjalistycznym. Rozpoczynający pracę chirurdzy są szkoleni w zakresie użycia staplerów, nie mając dostatecznej wprawy w zakładaniu szwu ręcznego. Nie należy zapominać, że tradycyjna technika chirurgiczna, choć trudniejsza i bardziej pracochłonna, w wielu przypadkach przewyższa precyzyjność szwu mechanicznego.
Zapamiętaj.
Szew mechaniczny |
|
Zalety |
Wady |
Prostota użycia, Skrócenie czasu operacji, |
Wysoki koszt, Krwawienie w linii założonego szwu nieco częstsze w porównaniu ze szwem ręcznym, |
7
Wyszukiwarka