2392

INFORMACJA O CZYNNIKACH RAKOTWÓRCZYCH

CZĘŚĆ OGÓLNA

DANE IDENTYFIKACYJNE

Nazwa pracodawcy ( przedsiębiorstwa )

..................................................................................................................................

0x08 graphic
2. Numery nadane przez Wojewódzki Urząd Statystyczny

Identyfikator ...................

Szczebel organizacyjny ...................

Branża gospodarki narodowej ...................

Lokalizacja ...................

Forma własności ...................

Rodzaj działalności według Europejskiej

Klasyfikacji Działalności :

- podstawowej ...................

drugorzędnej ...................

trzeciorzędnej ...................

3. Adres ( numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica )

...................................................................................................................................

Województwo ................................................. Gmina .............................................

telefon ........................................... faks ...............................................

CZYNNIKI RAKOTWÓRCZE WYSTĘPUJĄCE NA STANOWISKACH PRACY

I. Substancje chemiczne lub mieszaniny o działaniu rakotwórczym lub

prawdopodobnie rakotwórczym.

L. p.	Nazwa substancji lub mieszaniny	Liczba osób narażonych
L. p.	Nazwa substancji lub mieszaniny			kobiety	mężczyźni
1	2	3	4

Promieniowanie jonizujące

L. p.	Rodzaj promieniowania	Liczba osób narażonych
L. p.	Rodzaj promieniowania			kobiety	mężczyźni
1	2	3	4

III. Procesy produkcyjne, w toku których dochodzi do zanieczyszczenia

środowiska pracy substancjami i czynnikami rakotwórczymi lub

prawdopodobnie rakotwórczymi

L. p.	Nazwa procesu produkcyjnego	Liczba osób narażonych
L. p.	Nazwa procesu produkcyjnego			kobiety	mężczyźni
1	2	3	4

4. Podać uzasadnienie konieczności stosowania czynników rakotwórczych :

........................................................................................................................................

5. Dlaczego nie można zastąpić czynników rakotwórczych :

........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

INFORMACJE O STANOWISKACH PRACY

6. Wykaz stanowisk pracy, na których występują czynniki rakotwórcze:

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Wykaz stanowisk pracy, na których dochodzi do emisji substancji rakotwórczych

w wyniku procesów produkcyjnych:

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Dla każdego stanowiska pracy należy wypełnić część szczegółową.

ŚRODKI PROFILAKTYCZNE

Czy pracodawca informuje pracowników, którzy mieli, mają lub prawdopodobnie

będą mieli kontakt z czynnikami rakotwórczymi, o zagrożeniu ich życia

i bezpieczeństwa spowodowanych przez te czynniki.

0x08 graphic

tak nie

Informacja o zagrożeniach jest przekazywana w formie:

0x08 graphic

instrukcji ustnej instrukcji pisemnej materiałów szkoleniowych

Czy stosowano niżej podane środki profilaktyczne ?

ograniczenie liczby pracowników mających kontakt oraz prawdopodobnie

mających kontakt z czynnikami rakotwórczymi do najmniejszej możliwej liczby

0x08 graphic

tak nie

stosowanie zabezpieczeń i środków technicznych dla zapobieżenia lub

ograniczenia do minimum przedostawania się czynników rakotwórczych do

środowiska pracy

0x08 graphic

tak nie

odprowadzenie czynników rakotwórczych do układów neutralizujących

bezpośrednio z miejsc ich powstawania

0x08 graphic

tak nie

stosowanie miejscowej lub ogólnej wentylacji

0x08 graphic

tak nie

stosowanie stałej kontroli stężeń lub natężeń umożliwiające wczesne wykrycie

wzrostu poziomu narażenia w następstwie nieprzewidzianych zdarzeń i awarii

0x08 graphic

tak nie

stosowanie środków ochrony indywidualnej

0x08 graphic

tak nie

wyznaczenie obszarów zagrożenia i zaopatrzenia ich w znaki ostrzegawcze

0x08 graphic
i informacyjne, dotyczące bezpieczeństwa pracy

0x08 graphic
tak nie

sporządzenie instrukcji postępowania na wypadek awarii lub innych zakłóceń

procesów technologicznych

0x08 graphic

tak nie

zapewnienie bezpiecznego gromadzenia, przetrzymywania i niszczenia odpadów

zawierających czynniki rakotwórcze

0x08 graphic

tak nie

zmniejszenia ilości czynników rakotwórczych stosowanych w procesach

produkcyjnych

0x08 graphic

tak nie

wprowadzenie biologicznego monitorowania narażenia

0x08 graphic

tak nie

przeprowadzenie profilaktycznych badań lekarskich pracowników

0x08 graphic

tak nie

oszacowanie wielkości ryzyka choroby nowotworowej w następstwie narażenia

zawodowego na jakiekolwiek czynniki rakotwórcze

0x08 graphic

tak nie

jeśli oszacowano, należy podać wielkość tego ryzyka dla każdego czynnika

nazwa czynnika .........................................................................

wielkość ryzyka .........................................................................

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA

DANE CHARAKTERYZUJĄCE STANOWISKO PRACY

Nazwa stanowiska pracy:

........................................................................................................................................

Liczba stanowisk pracy danego typu :

........................................................................................................................................

Lokalizacja stanowiska w zakładzie pracy :

........................................................................................................................................

Rodzaj produkcji, usług lub innej działalności:

........................................................................................................................................

Nazwa wyrobu :

........................................................................................................................................

Liczba osób narażonych na wszystkich zmianach roboczych na stanowisku pracy

mężczyzn ............................... kobiet ...............................

w tym kobiet w wieku do 45 lat ................................

Czynniki rakotwórcze występujące na stanowisku pracy ; przy procesie produkcyjnym podać nazwy zidentyfikowanych substancji rakotwórczych - według załącznika

nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11 września

1996 r. w sprawie czynników rakotwórczych w środowisku pracy oraz nadzoru nad stanem zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki ( Dz. U. Nr 121, poz. 571 )

1 ...................................................................................................................................

2 ...................................................................................................................................

3 ...................................................................................................................................

4 ...................................................................................................................................

5 ...................................................................................................................................

6 .....................................................................................................................................

Dla każdej substancji chemicznej lub mieszaniny o działaniu rakotwórczym

lub prawdopodobnie rakotwórczym należy wypełnić charakterystykę według

wzoru B

W przypadku narażenia na promieniowanie jonizujące należy wypełnić charakterystykę według wzoru C

CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA SUBSTANCJE

CHEMICZNE LUB MIESZANINY O DZIAŁANIU

RAKOTWÓRCZYM LUB PRAWDOPODOBNIE

RAKOTWÓRCZYM

Nazwa substancji rakotwórczej

........................................................................................................................................

Ocena narażenia

1/ rodzaj narażenia

inhalacyjne kontakt ze skórą

2/ średni czas narażenia ....................... godz. / zmianę roboczą

....................... dni / rok

3/ czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu

tak nie

4/ rodzaj metody analitycznej ................................................................................

- nr Polskiej Normy ................................................................................

źródło metody, jeśli stosuje się metodę nie objętą Polską Normą ......................

.................................................................................................................................

5/ poziom narażenia na chemiczne czynniki rakotwórcze

najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8 - godzinnego narażenia

.............. mg / m³ granice przedziału ufności ............................................................

najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8 - godzinnego narażenia

.............. mg / m³ granice przedziału ufności ............................................................

6/ poziom narażenia na azbest, naturalne włókna mineralne lub sztuczne włókna

mineralne ( MMMF )

najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8 - godzinnego narażenia

.............. mg / m³ i ...................włókien / cm³

granice przedziału ufności

od ..................... mg / m³ do ......................... mg / m³

od ..................... włókien / cm³ do .......................... włókien / cm³

najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8 - godzinnego narażenia

.......................mg/m³ i ................... włókien/cm³

granice przedziału ufności

od ..................... mg / m³ do ......................... mg / m³

od ..................... włókien / cm³ do .......................... włókien / cm³

7/ ilość substancji ( mieszaniny ) rakotwórczej ............ kg / rok zużywanej w procesie

technologicznym

w przypadku trudności w precyzyjnym ustaleniu ilości substancji

( mieszaniny ) należy podać ilość szacunkową.

CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA PROMIENIOWANIE

JONIZUJĄCE

Rodzaj napromieniowania ( zaznacz właściwe √ )

wewnętrzne

droga oddechowa ** droga pokarmowa *

zewnętrzne *

Ocena narażenia rocznego

Liczba osób narażonych na wszystkich zmianach

roboczych w poszczególnych przedziałach dawek

przedziały dawek ( mSv )

od 1,0

od 1,1 do 5,0

od 5,1 do 15,0

od 15,1 do 50,0

powyżej 50,0

liczba osób narażonych

.............................

..............................

IZOTOPOWE ŹRÓDŁA PROMIENIOWANIA

C 1 EWIDENCJA STANU ŹRÓDEŁ IZOTOPOWYCH

nazwa izotopu aktywność na dzień typ źródła

[ Bq ] ( otwarte / zamknięte )

C 2 URZĄDZENIA EMITUJĄCE PROMIENIOWANIE

nazwa urządzenia typ urządzenia typ promieniowania

C 3 WZMOŻONE PROMIENIOWANIE NATURALNE

nazwa izotopu stężenie promieniotwórcze

[ Bq /kg ] [ Bq /m³]

C 4 CZĘSTOTLIWOŚĆ WYKONYWANIA POMIARÓW

A /

typ dawkomierza maksymalna liczba wykonanych i ewidencjonowanych pomiarów

w ciągu roku w ciągu kwartału w ciągu miesiąca

B /

typ przyrządu maksymalna liczba wykonanych i ewidencjonowanych pomiarów

pomiarowego

w ciągu roku w ciągu kwartału w ciągu miesiąca

Korekta PIS na

podstawie

kontroli zakładu

....................

...................

....................

.....................

....................

Rodzaje występującego promieniowania jonizującego ( zaznacz właściwe rodzaje √ )

α *

β *

γ *

X *

neutrony *

Typ źródeł promieniowania ( zaznacz

właściwe typy ⇓ )

izotopowe ( dla każdego źródła wypełnij część C 1 ) *

urządzenia ( dla każdego urządzenia

wypełnij część C 2 ) *

wzmożone promieniowanie naturalne

( dla każdego przypadku wypełnij

część C 3 ) *

Oceny narażenia dokonano na podstawie

( zaznacz odpowiednio √ )

bezpośrednich pomiarów dawkomierzami ( dla

każdego typu dawkomierza wypełnij część

C 4a )

obliczeń z wyników pomiarów wykonanych na

stanowiskach pracy ( dla każdego typu zasto-

sowanego przyrządu pomiarowego wypełnij

część C 4b )

Efektywny równoważnik dawki:

roczna średnia arytmetyczna:

wartość maksymalna z okresu

roku kalendarzowego:

odchylenie standartowe wyników:

Oceny narażenia dokonano według metody

( lub wpisać nazwę instytucji wykonującej

pomiar ) :

Wyszukiwarka