Choroby nerek u ciężarnych

Dr David J. Williams. Unhersiu College Hospital Medical School. Institute of Urology and Nephrology, Division of Nephrology The Middlesex Hospital. Mortimer Street. London W1N 8AA. Wielka Brytania. Tłumaczył Mariusz Górnicz

Podczas niepowikłanej ciąży czynność nerek zmienia się. Zmiany te są fizjologiczne i mają charakter przystosowawczy. Zdolność przystosowawcza jest mniejsza u kobiet, u których choroba nerek istniała jeszcze przed ciążą. Patologia nerek u ciężarnej może mieć wpływ na rozwój płodu oraz zdrowie samej pacjentki.

Wiele czynników związanych z nerkami wpływa niezależnie na stan matki i płodu. Są wśród nich: przewlekłe nadciśnienie tętnicze, białkomocz, zakażenia dróg moczowych w czasie ciąży oraz upośledzenie czynności nerek w okresie przed zajściem w ciążę. Sama ciąża może mieć niekorzystny wpływ na funkcje nerek lub spowodować ujawnienie się schorzenia przebiegającego dotychczas w sposób utajony.

W artykule tym opisano: fizjologiczne zmiany zachodzące w nerkach podczas ciąży; wpływ ciąży na istniejące wcześniej upośledzenie czynności nerek oraz wpływ istniejących wcześniej zaburzeń czynności nerek na przebieg ciąży. Omówiono również wpływ konkretnych chorób nerek na przebieg ciąży i zasady postępowania w takich przypadkach.

FIZJOLOGIA NEREK PODCZAS CIĄŻY

Cykliczne zmiany adaptacyjne nerek do ewentulnej ciąży można zaobserwować pod koniec każdego cyklu miesiączkowego, kiedy to wielkość przesączania kłębuszkowego (GFR = Glomerular Filtration Rate) rośnie o 10-20%.¹ Jeżeli kobieta zachodzi w ciążę, GFR wzrasta jeszcze bardziej i w 16. tygodniu ciąży przekracza o 55% poziom sprzed ciąży.² Jest to możliwe dzięki zwiększeniu przepływu krwi przez nerki, który osiąga w drugim trymestrze swoje maksimum (170-180% wartości sprzed ciąży), by obniżyć się przed rozwiązaniem do poziomu o 45% wyższego od wartości początkowej.³ Obserwowane podczas ciąży zwiększenie GFR nie jest wywołane wzrostem ciśnienia krwi w naczyniach włosowatych kłębuszków nerkowych co potwierdziły badania przeprowadzone na ludziach².

Zwiększenie przesączania kłębuszkowego pociąga za sobą obniżenie poziomu kreatyniny i mocznika we krwi (tabela 1), dlatego wartości tych parametrów uznawane za prawidłowe u kobiet nieciężarnych mogą okazać się zbyt wysokie podczas ciąży. Poziom kreatyniny (Krs) w surowicy ciężarnej wyższy od 75 µ?mol/l (0,85 mg%) oraz mocznika wyższy od 4.5 mmol/l (27 mg%) powinny skłonić lekarza do przeprowadzenia dalszych badań czynności nerek.³ Zwiększony przepływ krwi jest przyczyną obrzmienia nerek które wydają się większe w obrazie USG. Poszerzeniu ulegają również miedniczki nerkowe i moczowody. Niedoświadczony lekarz, nieświadomy przyczyn wywołujących te zmiany, może uznać je za objaw obecności przeszkody w drogach moczowych.

W niepowikłanej ciąży obserwuje się niewielkie, fizjologiczne zwiększenie ilości białka wydalanego przez nerki. Wydalanie białka z moczem przekraczające 260 mg/24h należy uznać za objaw nieprawidłowy. Stężenie albumin w osoczu zwykle obniża się do 5-10 g/l, natomiast poziom cholesterolu wzrasta, co przypomina objawy zespołu nerczycowego. Glikozuria ciężarnych jest spowodowana zmniejszoną reabsorpcją glukozy w cewkach i nie ma związku z zaburzeniami przemiany węglowodanów. Ponadto wzmożona wymiana gazowa w pęcherzykach płucnych wywołuje zasadowicę oddechową i wyrównawczą kwasicę metaboliczną poprzez wydalanie dwuwęglanów z moczem.⁴

Nerka jest również narządem wewnątrzwydzielniczym wytwarzającym erytropoetynę, aktywną postać witaminy D i reninę. Podczas niepowikłanej ciąży wydzielanie wszystkich trzech hormonów wzrasta, lecz ich działanie ograniczają inne zmiany zachodzące w organizmie. We wczesnej ciąży rozszerzenie naczyń obwodowych przewyższa wzrost objętości osocza zależny od aktywności reniny i aldosteronu, wskutek czego ciśnienie krwi do 12. tygodnia ciąży obniża się. Zwiększeniu objętości osocza towarzyszy nieco mniejszy wzrost ilości erytrocytów zachodzący pod wpływem erytropoetyny, co prowadzi do "fizjologicznej niedokrwistości", w przebiegu której nie dochodzi jednak do spadku stężenia hemoglobiny poniżej 10 g%.

Stężenie krążącej aktywnej postaci witaminy D wzrasta dwukrotnie w porównaniu z wartościami sprzed ciąży, lecz ze względu na równoczesny spadek stężenia parathormonu o połowę, hiperkalciurię i zwiększone zapotrzebowanie płodu na wapń, stężenie jonów wapnia w osoczu nie zmienia się.⁵

WPŁYW CIĄŻY NA ISTNIEJĄCE WCZEŚNIEJ UPOŚLEDZENIE CZYNNOŚCI NEREK

Wzrost przesączania kłębuszkowego związany z ciążą jest słabiej zaznaczony u kobiet z umiarkowanym upośledzeniem czynności nerek. U kobiet z ciężkim upośledzeniem, z poziomem kreatyniny przed ciążą przekraczającym 200 umol/l (2,25 mg%) adaptacyjny wzrost przesączania nie występuje w ogóle.^6-9 Podobnie wzrost objętości krwi krążącej i nasilenie erytropoezy są odwrotnie proporcjonalne do wartości stężenia kreatyniny w surowicy przed ciążą.⁸

Upośledzenie czynności nerek niewielkiego stopnia. Ciąża u kobiet z istniejącą chorobą nerek nie powoduje trwałego pogorszenia ich czynności, jeśli przed ciążą czynność nerek była prawidłowa lub upośledzona w niewielkim tylko stopniu.^{7 10} Jednak nawet u tych, u których we wczesnym okresie ciąży wartość Krs prawidłowo zmniejszyła się, często w trzecim trymestrze dochodzi do pogorszenia funkcji nerek. ^{7, 9, 11}

Tabela 1 Zmiany najczęściej ocenianych wskaźników wydolności nerek podczas ciąży (wartość średnia r SD). Adaptacja z Blackwell Science Ltd, za zgodą autorów.
	Nieciężarne	Pierwszy trymestr	Drugi trymestr	Trzeci trymestr
Rzeczywisty przepływ osocza przez nerki (ml/min)	480 ± 72	841 ± 144	891 ±279	771 + 175
Dobowy klirens kreatyniny (ml/min)	98 ±8	151 ± 11	154 + 15	129± 10
Kreatynina w osoczu (µmol/l)	73 ±1,0	60 ±8	54+ 10	64 + 9
Mocznik w osoczu (mmol/l)	4,3 ±0,8	3, 5 ±0,7	3, 3 ±0,8	3.1 ±0.7
Moczany w osoczu (mmol/l)	246 ± 59	189 ±48	214 ±71	269 + 56
Osmolalność (mosm/kg)	290 + 2,2	280 ±3,4	279 + 2,9	279 + 5,0

Umiarkowane upośledzenie czynności nerek. Duże wieloośrodkowe badanie wykazało, że w przypadku upośledzenia czynności nerek umiarkowanego stopnia z Krs na poziomie 124-168 umol/l (1.364-1.85mg%) u 40% kobiet dochodzi do dalszego pogorszenia w przebiegu ciąży. W około połowie przypadków pogorszenie to utrzymuje się po urodzeniu dziecka.^11,12

Ciężkie upośledzenie czynności nerek.

W grupie kobiet z poziomem kreatyniny większym niż 177 µ?mol/l (1.95 mg%) dalsze pogorszenie czynności nerek w ciąży wystąpiło w 65% przypadków, a po porodzie u prawie żadnej pacjentki nie stwierdzono poprawy w funkcjonowaniu narządu.^11,12

Można uznać, że u kobiet z czynnością nerek upośledzoną przed ciążą w niewielkim stopniu rokowanie co do funkcjonowania nerek po porodzie jest dużo lepsze niż w przypadku ciężkich zaburzeń.^6,11,12

We wspomnianym badaniu w grupie 70-ciu kobiet ze stężeniem kreatyniny w przedziale 97-239 µ?mol/l (1.07- 2,63 mg%) u 10% pacjentek¹¹ czynność nerek uległa gwałtownemu pogorszeniu aż do stadium schyłkowej niewydolności. Jednak spośród 49 kobiet z wyjściowym poziomem kreatyniny poniżej 177 µ?mol/l (1.95 mg%) schyłkową niewydolność rozwinęła tylko jedna (2%), natomiast wśród 21 pacjentek z poziomem przekraczającym tę wartość - aż 7 (33%).¹¹

Inaczej mówiąc, u 1 z 3 kobiet, u których Krs przekracza 177 µmol/l (co odpowiada klirensowi kreatyniny poniżej 25-30 ml/min), w czasie ciąży występuje schyłkowa niewydolność nerek lub nagłe pogorszenie czynności tego narządu (tabela 2).^6,11-13

Wcześniejsze zakończenie ciąży nie daje gwarancji ustąpienia objawów schyłkowej niewydolności nerek. Kobiety ciężarne z ciężkim upośledzeniem czynności nerek, których stan pogorszył się podczas ciąży tak, że konieczna jest dializoterapia, powinny rozważyć donoszenie ciąży (jeżeli nie

występują inne powikłania). Prawdopodobieństwo urodzenia żywego dziecka przez ciężarną dializowaną w okresie ciąży wynosi 80%.¹⁴

Białkomocz i przewlekłe nadciśnienie tętnicze występujące jeszcze przed ciążą zwykle zaostrzają się w trzecim trymestrze¹¹, prowadząc w większości przypadków do szybkiego pogorszenia się czynności nerek po porodzie.^{6, 8, 13,15,16} Bezobjawowy białkomocz (> 500 mg na dobę) wykryty we wczesnym okresie ciąży często utrudnia rozpoznanie zasadniczej choroby nerek.17 Każda pacjentka, u której w ciąży wystąpił białkomocz, powinna wobec tego być obserwowana po porodzie aż do ustalenia rozpoznania lub ustąpienia białkomoczu.

WPŁYW UPOŚLEDZONEJ CZYNNOŚCI NEREK NA PRZEBIEG CIĄŻY

Dzięki rozwojowi opieki neonatologicznej i położniczej w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat dokonała się znaczna poprawa stanu zdrowia dzieci urodzonych przez matki z upośledzoną czynnością nerek.^6,11,19 Niestety w przypadkach ciężkich zaburzeń funkcji nerek postęp ten nie jest tak wyraźny.^{6 8,11} W opracowaniach dotyczących przeżywalności płodów często pomija się wczesne poronienia, które występują częściej u kobiet z ciężkim upośledzeniem czynności nerek.^6,18,19 Nawet wśród ciężarnych z chorobami nerek, u których czynność nerek jest prawidłowa lub upośledzona jedynie w niewielkim stopniu, częściej zdarzają się przedwczesne porody i opóźnienie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu.⁷

W retrospektywnej analizie 240 ciąż u 166 Japonek przeprowadzonej przez Abe, obejmującej lata 1970-1988 ²⁰, wskaźnik umieralności okołoporodowej wzrastał znamiennie u kobiet, u których GFR było niższe niż 70 ml/min (22% w porównaniu z 4% przy GFR > 70 ml/min). Podobnie wskaźnik ten wzrastał w przypadku, gdy ciśnienie tętnicze krwi przed zajściem w ciążę było wyższe niż 140/90 mm Hg (23% w porównaniu z 4% u kobiet z prawidłowym ciśnieniem).²⁰

W jednym z nowszych badań u kobiet z poziomem kreatyniny sprzed ciąży wyższym niż 221 umol/l (2.43 mg%) stwierdzono 73% porodów przed 37. tygodniem ciąży i 57% przypadków opóźnionego wewnątrzmacicznego wzrostu płodu. Dla porównania, w grupie kobiet, u których poziom ten był niższy od powyższego wskaźniki wynoszą odpowiednio 55% i 31 %.¹¹

W grupie kobiet z ciężkim upośledzeniem czynności nerek uzyskano doskonały wskaźnik przeżywalności noworodków równy 100%.¹¹ W większości prac dotyczących kobiet ciężarnych ze znacznym upośledzeniem czynności nerek podaje się, że konieczność wykonania cięcia cesarskiego zachodzi u ok. 60% ciężarnych.^6,11,13 Wynika z tego, że gdy choroba matki stwarza zagrożenie dla płodu, nie należy przedłużać ciąży, jeżeli jej zakończenie daje szansę na urodzenie żywego dziecka.

Chociaż trudno jest rozpatrywać osobno wpływ na rozwój płodu działających jednocześnie czynników, takich jak nadciśnienie tętnicze, białkomocz i upośledzenie czynności nerek u matki, to z dostępnych danych wynika, że każdy z tych parametrów ma niezależny, ujemny wpływ na płód.^6-8,18 W jednym z badań dotyczących kobiet z umiarkowanie upośledzoną czynnością nerek (Krs 110-490 µ?mol/l)

z towarzyszącym ciężkim nadciśnieniem tętniczym rozpoznanym przed ciążą lub we wczesnym jej okresie stwierdzono, że względne ryzyko śmierci płodu było 10,6 razy wyższe niż u kobiet z upośledzoną czynnością nerek bez nadciśnienia.⁶ Leczenie przewlekłego nadciśnienia tętniczego zastosowane przed ciążą obniża prawdopodobieństwo pogorszenia rozwoju płodu i zdrowia matki do wartości typowych dla kobiet bez nadciśnienia.¹⁸

W badaniu obejmującym kobiety cierpiące na kłębuszkowe zapalenie nerek stwierdzono liniową zależność pomiędzy nasileniem białkomoczu a obniżeniem masy ciała noworodka.²¹ W innym badaniu na 398 ciąż zanotowano 34 (9%) urodzeń martwych -wszystkie u matek, u których występował nasilony białkomocz.¹⁸

Wspólnym wnioskiem wielu badań jest stwierdzenie, że poziom kreatyniny w surowicy ciężarnej większy niż 220 µ?mol/l (2,42 mg%) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego i niższą urodzeniową masą ciała noworodków6,8,11 W ciążach tych wskaźniki przeżywalności noworodków są dobre dzięki opiece neonatologicznej.

Tabela 2. Cechy wpływające ujemnie na długookresową sprawność nerek matki i stan płodu
Upośledzona czynność nerek (Kr-S > 170 µmol/l lub GFR < 25-30 ml/min przed zajściem w ciążę)	Poród przedwczesny; noworodek mały w stosunku normy dla wieku ciążowego. U 1/3 kobiet występuje przyśpieszone pogorszenie się czynności nerek
Nadciśnienie tętnicze	Częściej występuje gestoza; noworodki małe. urodzone przed czasem; może być przyczyną przyspieszonego pogorszenia się czynności nerek matki)
Białkomocz	Białkomocz nerczycowy jest związany z obniżeniem urodzeniowej masy ciała noworodków i gorszym rokowaniem co do zachowania czynności nerek u kobiety
Zakażenia układu moczowego	Przy zakażeniach górnych dróg moczowych częściej dochodzi do porodów przedwczesnych i poważnych powikłań ze strony matki
Zmniejszenie objętości osocza	Opóźnienie wzrostu płodu
Hiperglikemia	Noworodki o rozmiarach ciała przewyższających normę dla wieku ciążowego

NIEKTÓRE CHOROBY NEREK A CIĄŻA

PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

Wskaźniki kliniczne, jak: nadciśnienie tętnicze, białkomocz i obniżona wielkość GFR mają dla przebiegu ciąży o wiele większe znaczenie niż postać histopatologiczna k.z.n.²⁰ Jednak niektóre rodzaje zmian histopatologicznych wiążą się z większym zagrożeniem dla matki i płodu, ponieważ skojarzone są z cięższym przebiegiem klinicznym.^{16, 20} Stwierdzenie dużych zmian naczyniowych w materiale biopsyjnym nerki wiąże się z wyższą umieralnością okołoporodową, nie wpływa natomiast w sposób istotny na pogorszenie stanu zdrowia matki podczas ciąży.¹⁸ W rzadkich przypadkach nagłego pogorszenia czynności nerek lub nasilonego białkomoczu można bezpiecznie, przed 32. tygodniem ciąży, przeprowadzić biopsję nerki, która jest konieczna do ustalenia postaci choroby nerek i sposobu ewentualnego leczenia.²²

NEFROPATIA IGA

Nefropatia IgA jest najczęściej spotykaną postacią kliniczną przewlekłego k. z. n. u ludzi młodych. W związku z tym występuje odpowiednio często u ciężarnych kobiet. U pacjentek z nefropatią IgA, u których nie stwierdza się nadciśnienia, a GFR jest większe od 70 ml/min, choroba nie wpływa z reguły na przebieg ciąży ani nie dochodzi do pogorszenia czynności nerek w jej przebiegu.^{16, 20}

Nieliczne przypadki szybko postępującego pogorszenia czynności nerek w czasie ciąży poprzedzone były wysokimi poziomami kreatyniny (powyżej124 µ?mol/l), zmniejszonym przesączaniem (GFR < 50 ml/ min), nadciśnieniem tętniczym i znacznego stopnia białkomoczem. W przypadkach tych biopsja ujawniała najgorzej rokujące typy zmian histologicznych.^16,20

ZWYRODNIENIE TORBIELOWATE NEREK (TORBIELOWATOŚĆ NEREK)

U kobiet z torbielowatością nerek, u których nie występuje upośledzenie czynności nerek ani nadciśnienie tętnicze, ciąża zwykle przebiega bez powikłań.²² Nadciśnienie tętnicze występujące przed ciążą istotnie zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju gestozy i wystąpienia porodu przedwczesnego.²³ W badaniu porównującym 468 przypadków żywych urodzeń u kobiet z torbielowatością nerek oraz 200 żywych urodzeń u kobiet z tych samych rodzin nie cierpiących na tę chorobę nie stwierdzono różnic w częstości występowania powikłań u płodu.²³ Choroba ta dziedziczy się jako cecha autosomalna (nie związana z płcią -przyp. R.K.) dominująca - dlatego należy oboje partnerów poinformować przed poczęciem, że istnieje 50% prawdopodobieństwa przekazania schorzenia dziecku.

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK l ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH

Bezobjawowa bakteriuria, zakażenia dróg moczowych lub inna choroba nerek w wywiadzie zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia dróg moczowych podczas ciąży. U około 5% wszystkich ciężarnych stwierdza się bezobjawowy bakteriomocz. Nie leczone zakażenie szerzy się wzdłuż poszerzonych moczowodów i w 25% przypadków prowadzi do ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (o.z.n.).²⁴ Leczenie bezobjawowego bakteriomoczu zmniejsza częstość występowania ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek do mniej niż 5%. Po zakończeniu leczenia konieczna jest jednak dalsza obserwacja, gdyż u ok. 30% pacjentek występuje nawrót bakteriurii mogący znowu doprowadzić do ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.²⁴ Istnieje również korelacja pomiędzy nie leczonym bakteriomoczem i obniżeniem urodzeniowej masy ciała noworodków. Leki, które można skutecznie i bezpiecznie stosować w czasie ciąży, to amoksycylina i cefalosporyny, a także sulfonamidy i nitrofurantoina do trzeciego trymestru.²⁴

Ostre o.z.n. występuje jako powikłanie w prawie 1% wszystkich ciąż.²⁴ W ponad 80% przypadków objawia się bólami pleców i dreszczami. Mogą towarzyszyć im nudności i wymioty prowadzące często do odwodnia. Wymaga to podawania krystaloidów w takich ilościach, aby zapewnić diurezę na poziomie 30 - 50 ml/godz. U 50% kobiet występuje dyzuria. Groźnym powikłaniem ostrego o.z.n. jest wstrząs septyczny przebiegający ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych i utrzymującym się obniżonym ciśnieniem tętniczym. Wstrząs ten jest wskazaniem do bardzo intensywnego nadzoru pacjentki. Innym powikłaniem ostrego o.z.n. w ciąży może być upośledzenie czynności nerek, trombocytopenia, hemoliza i zespół ostrej niewydolności oddechowej.

Bakterie Gram-ujemne są często oporne na amoksycylinę, w związku z czym do otrzymania antybiogramu należy podawać dożylnie cefuroksym (Biofuroksym, Zinacef) 750 mg co 8 godzin. Brak poprawy po 48-72 godzinach takiego leczenia wskazuje na istnienie zmian strukturalnych w nerkach.

Ze względu na podobieństwo objawów klinicznych o.z.n. należy różnicować z kamicą nerkową. Badanie USG to prosta, lecz nie zawsze pewna metoda pozwalająca na wykluczenie kamicy. Jeżeli objawy kliniczne nasuwają silne podejrzenie kamicy nerkowej, zwykłym zdjęciem przeglądowym jamy brzusznej można wykryć złogi w 90% przypadków, a pozostałe 10% rozpoznać na podstawie wyniku urografii dożylnej. Zagrożenie dla płodu związane z wykonaniem 1-2 zdjęć RTG jest minimalne, zwłaszcza w porównaniu z korzyścią płynącą z rozpoznania niedrożnej i nieczynnej nerki.

Ostre o.z.n. stwarza ryzyko porodu przedwczesnego. Dodatkowo tokoliza ft-mimetykami nasila odpowiedź naczyniową na endotoksemię i może wywołać obrzęk płuc.²⁴

NEFROPATIA REFLUKSOWA

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy może być przyczyną nefropatii refluksowej, w przebiegu której występuje zwłóknienie nerek, obniżenie wielkości przesączania

kłębuszkowego, nawracające zakażenia dróg moczowych, białkomocz i nadciśnienie. Jest to jedna z najczęściej spotykanych chorób nerek występujących u kobiet w wieku rozrodczym. W pracy obejmującej 375 ciąż u 158 kobiet zanotowano 84 przypadki (22,4%) zakażenia dróg moczowych, w tym 35 (9,3%) przypadków ostrego o.z.n.⁹ Zakażenia górnych dróg moczowych występowały zwykle u kobiet, które wcześniej przebyły ostre o.z.n. (68%), oraz w przypadku utrzymywania się odpływu pęcherzowo-moczowodowego po osiągnięciu wieku dorosłego (20 spośród 49, czyli 41 %).⁹ W związku z tym wszystkie kobiety ciężarne, u których wykryto nefropatię refluksową, należy obserwować w kierunku zakażeń dróg moczowych, a u kobiet z utrzymującym się * odpływem należy rozważyć leczenie operacyjne refluksu zanim kobieta zajdzie w ciążę. Gestoza występowała częściej u kobiet, u których stężenie kreatyniny w surowicy przekraczało 110 µmol/l (17 spośród 30 = 57%), niż u kobiet, u których nie przekraczało tego poziomu (22 spośród 345 = 6,4%). U pacjentek z prawidłową czynnością nerek przed ciążą, gestoza nie wpłynęła negatywnie na odległe rokowanie co do wydolności nerek. Jednak u ciężarnych z nefropatią refluksową, u których stężenie Kry przekraczało 220 umol/l, szczególnie przy współistniejącym nadciśnieniu i białkomoczu, dochodziło do przyśpieszenia upośledzenia narządu. U pacjentek z nadciśnieniem we wczesnej ciąży stwierdzono pięciokrotnie większą liczbę strat ciąż w porównaniu z ciężarnymi z normotensją.

KAMICA NERKOWA

Pomimo występowania podczas ciąży zastoju moczu, utrudnień w odpływie i zwiększonego wydalania wapnia objawowa kamica nerkowa nie jest spotykana u kobiet ciężarnych częściej niż u pozostałych pacjentek. Dzieje się tak dlatego, że podczas ciąży nerki wydalają większą ilość substancji hamujących proces tworzenia złogów, np. magnezu, cytrynianów i nefrokalcyny (kwaśnej glikoproteiny). W badaniu 90 ciąż u 78 kobiet z kamicą nerkową stwierdzono, że schorzenie to nie zaburza przebiegu ciąży, chociaż wiąże się ze zwiększoną skłonnością

do występowania zakażeń układu moczowego.²⁵ Zakażenia, którym towarzyszy kamica nerkowa, należy leczyć dłużej niż zakażenia izolowane, należy również profilaktycznie stosować antybiotyki.

W przypadku utrzymywania się znacznej hiperkalciurii pomimo zwiększonej podaży płynów, można podać diuretyki tiazydowe w celu zwiększenia reabsorpcji wapnia w cewkach dalszych. Fizjologicznie występujący zasadowy odczyn moczu u ciężarnych zwykle zapobiega wytrącaniu się złogów kwasu moczowego i cystyny. Obu odmianom kamicy można zapobiegać poprzez zwiększanie diurezy i dalsze podnoszenie pH moczu, do wartości powyżej 6.

Ciąża, szczególnie w pierwszym trymestrze, jest względnym przeciwwskazaniem do podawania inhibitorów oksydazy ksantynowej stosowanej w przypadku kamicy moczanowej, a także D-penicylaminy (kamienie cystynowe).

Za mało jest jeszcze danych na temat wykonywania litotrypsji podczas ciąży, zabiegu tego zatem nie należy wykonywać.

NEFROPATIA CUKRZYCOWA

Zmiany w nerkach rozwijają się u około 30% chorych na cukrzycę insulinozależną. Zwiększone wydalanie albumin z moczem i hiperfiltracja kłębuszkowa zwiastują wystąpienie upośledzenia czynności nerek i białkomoczu. W odróżnieniu od fizjologicznego wzrostu GFR podczas ciąży u zdrowych kobiet hiperfiltracja występująca we wczesnym stadium nefropatii cukrzycowej uszkadza kłębuszki, ponieważ jest wywołana wzrostem ciśnienia w naczyniach włosowatych kłębuszków. Zwiększony przepływ krwi przez nerki w czasie ciąży dodatkowo zwiększa hiperfiltrację będącą objawem nefropatii cukrzycowej.²⁶ W trzecim trymestrze ciąży nasila się również występujący wcześniej białkomocz lub mikroalbuminuria (albuminuria w zakresie 30-300 mg).^26,27

Chociaż większość z opublikowanych badań wykonano w okresie przed

wprowadzeniem do leczenia inhibitorów angiotensyny, wydaje się, że ciąża u kobiet chorych na cukrzycę insulinozależną nie zwiększa ryzyka wystąpienia nefropatii cukrzycowej a istniejąca wcześniej nefropatia, z zachowaną prawidłową czynnością nerek, nie postępuje szybciej. Z drugiej strony u kobiet ciężarnych z nefropatia cukrzycową z towarzyszącym umiarkowanym lub ciężkim upośledzeniem czynności nerek wzrasta zagrożenie prawidłowego rozwoju płodu i zdrowia matki.²⁷ Ciąża powinna być przeciwwskazana u pacjentek z nefropatia cukrzycową z GFR < 70 ml/min, zwłaszcza przy współistniejącym nadciśnieniu tętniczym.²⁷ Stała kontrola i utrzymanie na odpowiednim poziomie glikemii i ciśnienia krwi u matki poprawia rokowanie w ciąży zarówno dla płodu, jak i samej ciężarnej.

TOCZNIOWE ZAPALENIE NEREK

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE -systemie lupus erythematosus) to choroba wieloukładowa, w przebiegu której często występuje uszkodzenie nerek. O zajęciu nerek świadczy białkomocz, wzrost Kry, nadciśnienie tętnicze, często trombocytopenia i hiperurykemia. Zaostrzenie objawów SLE podczas ciąży jest trudne do zróżnicowania z gestozą. Ponadto zużycie składników (dopełniacza C3 i C4) występujące w czynnym toczniu może być maskowane fizjologicznym u ciężarnej kobiety wzrostem poziomu dopełniacza. W celu różnicowania czynnej nefropatii toczniowej od gestozy konieczne może być wykonanie biopsji nerki.

Kobiety z nefropatia toczniową, u których w okresie co najmniej 6 miesięcy przed zajściem w ciążę zmiany w nerkach nie postępowały, a nadciśnienie tętnicze było dobrze wyrównane, powinny być spokojne o zdrowie własne i dziecka.²⁸ Zaostrzenie nefropatii toczniowej u ciężarnych leczy się zwykle dożylnym podawaniem metyloprednizolonu 500 mg dziennie przez 3 dni oraz zwiększaniem doustnej dawki prednizolonu do około 60 mg/dobę. Bezpiecznym lekiem okazała się również azatiopryna (silny lek immunosupresyjny).

Przed podjęciem trudniejszych decyzji -o zastosowaniu cyklofosfamidu dożylnie i kontynuowaniu ciąży - należy wziąć pod uwagę z jednej strony zagrożenie życia matki spowodowane chorobą, a z drugiej strony prawdopodobieństwo nieprawidłowego rozwoju płodu. Jeżeli nie ma objawów zaostrzenia choroby, to wedle obecnych zaleceń nie ma potrzeby profilaktycznego podawania większych dawek sterydów w okresie połogu.

NEFROPATIE CIĄŻOWE

EPH gestoza występuje częściej u kobiet cierpiących na schorzenia nerek, zwłaszcza przy współistnieniu przewlekłego nadciśnienia tętniczego.^4,7,8 Z drugiej strony jedynie u 2-5% kobiet, u których w czasie ciąży wystąpił stan przed rzucawkowy, po upływie ponad 3 miesięcy od urodzenia dziecka stwierdza się chorobę nerek.²⁹ Badanie moczu i ciśnienia tętniczego zaleca się jednak w okresie trzech miesięcy po porodzie, u wszystkich kobiet, u których w czasie ciąży stwierdzono nadciśnienie. U kobiety z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym i białkomoczem rozpoznanie gestozy jest trudne, zwłaszcza że te dwa wskaźniki ulegają zwykle pogorszeniu wraz ze wzrostem czasu trwania ciąży. Na zagrażającą rzucawkę wskazują: wzrost stężenia transaminaz wątrobowych, trombocytopenia i hiperurykemia. W samoistnej gestozie obserwuje się zmniejszenie przepływu krwi przez nerki i przesączania kłębuszkowego, nie większe jednak zwykle niż 25%, w związku z czym wskaźniki czynności nerek nadal są podwyższone w porównaniu z wartościami sprzed ciąży. Niekiedy jednak w gestozie występują objawy ostrej niewydolności nerek powodujące konieczność dializoterapii. Prawie zawsze niewydolność ta spowodowana jest ostrą martwicą cewek nerkowych wywołaną krwotokiem poporodowym.³³ Przy odpowiednim leczeniu z reguły udaje się w pełni przywrócić prawidłowa czynność nerek.³⁰

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-MOCZNICOWY l PLAMICA ZAKRZEPOWO-MAŁOPŁYTKOWA

Te dwie postacie jednej choroby charakteryzują się występowaniem uszkodzenia śródbłonka naczyń, niedokrwistością hemolityczną, trombocytopenia oraz uszkodzeniem nerek w plamicy zakrzepowo-małopłytkowej lub uszkodzeniem układu nerwowego w zespole hemolityczno-mocznicowym. Uszkodzone komórki śródbłonka uwalniają czynnik Von Wildebranda wywołujący agregację płytek krwi i zatory małych naczyń. W związku z tym w przypadku plamicy zakrzepowo-małopłytkowej (PZM) lub zespołu hemolityczno-mocznicowego (ZHM) przetoczenie masy płytkowej może spowodować nagłe pogorszenie stanu klinicznego i jest przeciwwskazane. Koagulopatia ze zużycia (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe) rzadko występuje w przebiegu tych dwóch zespołów, w związku z czym czas protrombinowy i czas kaolinowo-kefalinowy są z reguły prawidłowe. Przeżywalność matek z ZHM/PZM poprawiła się znacznie od czasu wprowadzenia do leczenia świeżego mrożonego osocza oraz plazmaferezy. Zwiększona krzepliwość krwi charakterystyczna dla ciąży sprzyja występowaniu zakrzepów w naczyniach kłębuszków nerkowych u osób wrażliwych.

Podobny histopatologiczny obraz mikroangiopatii zakrzepowej w materiale biopsyjnym występuje również w pierwotnym zespole antyfosfolipidowym z towarzyszącą okołoporodową niewydolnością nerek. Zespół ten dodatkowo charakteryzuje się specyficznym obrazem immunologicznym. Potwierdzają to najnowsze doniesienia oraz doświadczenia autorów.³³ Wydaje się prawdopodobne, że wiele przypadków opisywanych jako okołoporodowe ZHM/PZM było w rzeczywistości przypadkami pierwotnego zespołu antyfosfolipidowego, który również można leczyć podawaniem sterydów i plazmaferezą.

OBUSTRONNA MARTWICA KORY NEREK

Martwica kory nerek może mieć charakter rozległy lub ogniskowy. Większość przypadków obustronnej martwicy kory nerek jest związana z typowymi powikłaniami ciąży, zwłaszcza tymi, które występują w trzecim trymestrze i w okresie połogu.³² Najczęstszą przyczyną jest odklejenie łożyska z następującym krwotokiem. Do martwicy kory może także dojść w wyniku zatoru płynem owodniowym oraz posocznicy w przebiegu uogólnionego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.³² Wymienione powyżej przyczyny częściej jednak prowadzą do ostrej martwicy cewek nerkowych. Obustronną martwicę kory nerek należy podejrzewać w przypadku, gdy bezmocz utrzymuje się ponad tydzień. Rozpoznanie ustala się na podstawie biopsji. Rozpoznanie potwierdza wybiórcza angiografia nerek, lecz zabieg ten wiąże się z wprowadzeniem do organizmu dodatkowej substancji o działaniu nefrotoksycznym i jest z reguły niepotrzebny. W związku z tym, że choroba będąca przyczyną martwicy jest ciężkim powikłaniem ciąży, śmiertelność wśród matek jest wysoka. U kobiet, które przeżyją ostre stadium choroby, czynność nerek z reguły powraca powoli w okresie 6-24 miesięcy.³² Stopień powrotu do zdrowia zależy od nasilenia martwicy kory nerek. Jednak wyrównawcze zwiększone obciążenie zachowanych struktur prowadzi nieuchronnie do ich "zużycia" i dalszego obniżenia wydolności nerek.

DIALIZOTERAPIA

Zmniejszenie płodności występujące u kobiet ze schyłkową niewydolnością nerek sprawia, że zajście w ciążę osoby dializowanej zdarza się rzadko, jest jednak na tyle częste, że konieczne jest u tych pacjentek poradnictwo antykoncepcyjne. Na 20 ciąż u kobiet poddawanych dializoterapii w latach 1990-1991 ponad połowa zakończyła się urodzeniem żywego dziecka.¹⁴ U osób dializowanych często występuje niedokrwistość i skłonność do krwawień. W związku z tym należy co miesiąc oznaczać poziom żelaza i hemoglobiny w surowicy i w razie konieczności podawać żelazo z erytropoetyną.

U kobiet poddawanych hemodializie, które zaszły w ciążę, konieczne jest zwiększenie częstości wykonywania dializ, a pod koniec ciąży wykonywanie dializ nawet codziennie. Pozwala to kontrolować bilans płynów i utrzymać stężenie mocznika w surowicy na poziomie nie przekraczającym 20 mmol/l. Przy częstszych dializach może pojawić się hipokaliemia wymagająca suplementacji potasu. Związane z ciążą obniżenie stężenia sodu w surowicy ciężarnej wymaga równoczesnego zmniejszenia zawartości sodu w płynie dializacyjnym do poziomu około 135 mmol/l. Podobnie należy starać się wyrównać związane z ciążą obniżenie poziomu dwuwęglanów w surowicy (18-22 mmol/l) podając niewielkie ilości dwuwęglanów z płynem dializacyjnym. Konieczne może być uzupełnienie poziomu wapnia i witaminy D w związku ze zwiększonym zapotrzebowaniem na wapń ze strony płodu.³³

U kobiet dializowanych większość porodów jest przedwczesna (38 spośród 57 żywych urodzeń), a ich noworodki są często hipotroficzne. Większą przeżywalność noworodków obserwuje się w grupie kobiet leczonych ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową (CAPD = Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) w porównaniu z leczonymi hemodializą. Ze względu na koszty liczba pacjentów na CAPD jest jednak niewielka, w związku z czym można zaproponować, by u kobiet, które w okresie ciąży dopiero zaczynają dializoterapię stosowano tę właśnie metodę. Jednocześnie wydaje się, że kobiety, które są już leczone hemodializami, nie muszą zmieniać metody dializoterapii.³³ Powikłaniem CAPD jest zapalenie otrzewnej, mogące indukować przedwczesny poród. Leczenie gentamycyną i wankomycyną w tych przypadkach jest potencjalnie niebezpieczne dla płodu, natomiast większość cefalosporyn i penicylin można stosować bez obawy. Częściej również zachodzi konieczność rozwiązania ciąży cięciem cesarskim, co wymaga czasowego zaniechania leczenia CAPD (do 72 godzin). W takich przypadkach dializę wznawiamy zaczynając od niewielkich ilości (1 l) płynu, które stopniowo zwiększa się do 2 I.³³

PRZESZCZEP NERKI

Po przeszczepie nerki płodność kobiety szybko powraca do normy. W przybliżeniu 1 na 20 kobiet w wieku rozrodczym z wydolną przeszczepioną nerką zachodzi w ciążę, lecz jedynie w 35% tych ciąż nie dochodzi do wczesnego poronienia.³⁴ Mimo tego i pomimo 30% ryzyka wystąpienia gestozy, 90% ciąż, które przetrwają pierwszy trymestr, może być donoszone.³⁴ Nie zaleca się ciąży przed upływem 18-24 miesięcy po przeszczepie albo po ustabilizowaniu się funkcji nerek i ustaleniu dawki leku immunosupresyjnego. Podobnie jak w przypadku innych chorób nerek rokowanie co do zdrowia płodu i matki jest lepsze, jeżeli nie stwierdza się nadciśnienia tętniczego, a upośledzenie czynności nerek jest minimalne, np. Krs < 125 mmol/l (1,375 mg%).³⁴ Wyższe wartości stężenia kreatyniny w osoczu wiążą się z częstszym występowaniem gestozy, gorszym stanem płodu i zwiększonym prawdopodobieństwem szybko postępującego pogorszenia czynności nerek matki.³⁴ Leczenie immunosupresyjne należy utrzymywać na poziomie sprzed ciąży. Leki takie, jak cyklosporyna, jak się wydaje, są dobrze tolerowane w ciąży.

W prawidłowo funkcjonującej przeszczepionej nerce występuje podczas ciąży taki sam wzrost przesączania kłębuszkowego jak u kobiety ciężarnej z własnymi nerkami. W takich przypadkach ciąża nie wywołuje trwałych zmian w nerce. Jednak jeżeli przed zajściem w ciążę stężenie kreatyniny w osoczu przekraczało 180 umol/l, większe jest prawdopodobieństwo nagłego pogorszenia czynności nerki w czasie ciąży, zwłaszcza przy towarzyszącym nadciśnieniu tętniczym. Ciąża zdaje się nie wpływać na częstość odrzutów.³⁴

Sam przebieg porodu przy zachowanej czynności nerki (klirens kreatyniny > 60-70 ml/min) i niepodwyższonym ciśnieniu krwi jest prawidłowy. Nadciśnienie tętnicze we wczesnym okresie ciąży i upośledzenie czynności nerek wiążą się z powikłaniami w okresie okołoporodowym i przedwczesnym rozwiązaniem.³⁴ Ze względu na leczenie immunosupresyjne w przypadku wykonywania zabiegów chirurgicznych

niezbędne jest stosowanie profilaktyki antybiotykowej. Lokalizacja przeszczepionej nerki w obszarze miednicy nie stanowi zwykle przeszkody porodowej, w związku z czym należy dążyć do porodu drogami natury. Na czas porodu należy także zwiększyć dawkę sterydów. Fakt przechodzenia azatiopryny i cyklosporyny do pokarmu matki przemawia przeciwko karmieniu piersią.³⁴

ZAKOŃCZENIE

Znajomość zmian fizjologicznych zachodzących w nerkach podczas ciąży jest podstawą zrozumienia patofizjologii tego narządu u ciężarnych kobiet. Ciąża u kobiety cierpiącej na chorobę nerek nie wpływa ujemnie na czynność nerek i odwrotnie choroba nerek ma niewielki wpływ na zdrowie płodu pod warunkiem, że czynność nerek, ciśnienie krwi i ilość wydalanego z moczem białka są prawidłowe lub tylko nieznacznie zmienione. Z drugiej strony zdrowie płodu i wydolność nerek matki w przyszłości są poważnie zagrożone, jeżeli przed zajściem w ciążę u kobiety stwierdzono upośledzenie czynności nerek, niewyrównane nadciśnienie tętnicze, białkomocz prowadzący do zespołu nerczycowego i dołączające się zakażenia układu moczowego. Wszystkie te cechy łącznie i każda z osobna wywierają niekorzystny wpływ na stan zdrowia matki i płodu. Jeżeli stężenie kreatyniny w osoczu jest większe niż 180 umol/l lub jej klirens mniejszy niż 25-30 ml/min, prawdopodobieństwo szybko postępującego pogorszenia funkcji prowadzące do schyłkowej niewydolności nerek wynosi 33%, a częstość martwych urodzeń jest duża.

Piśmiennictwo

1.Van Beck E, Houben A.1HM, van Es PN et al. Peripheral haemodynamics and renal function in relation to the menstrual cycle. Clin Sci 1996; 91: 163-168.

2.Roberts M, Lindheimer MD, Davison JM. Altered glomerular permselectivity to neutral dextrans and heteroporous membranę modeling in human pregrancy. Am J Physiol 1996; 270: F338-343.

3. Dunlop W. Serial changes in renal haemodynamics during normal human pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1981;88: 1-9

4. Brown MA, Whitworth JA. Tlie kidney in hypertensive preg­nancy victim and villain. Am J Kidney Dis 1992; 20: 427-442.

5. Seely EW, Brown EM, DeMaggio DM et al. A prospective study of calcitropic hormones in pregnancy and post partum: preciprocal changes in serum intact parathyroid hormone and l, 25- ihydroxyvitamin D. Am.J Obstet Gynecol 1997; 176: 214-217.

6 ..Jungers P, Chauveau G, Choukroun G et al. Pregnancy in women with impaired renal function. Clin Nephrol 1997; 47: 281-288.

7.Katz AI, Davison JM, Hayslett JP, Singson E, Lindheimer MD. Pregnancy in women with kidney disease. Kidney Int 1980; 18; 192-206.

8.Cunningham FG, Cox SM, Harstad TW, Mason RA, Pritchard JA. Chronic renal disease and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:453-459.

9..Jungers P, Houiller P, Chauveau D et al. Pregnancy in women with reflux nephropathy. Kidney Int 1997; 50: 593-599.

10.Jungers P, Houiller P, Forget D et al. Influence of pregnancy on the course of primary glomerulonephritis. Lancet 1995; 346: 1122-1124.

11. Jones DC, Hayslett JP. Outcome of pregnancy in women with moderate or severe renal insufficiency. N Eng J Med 1996; 335: 226-232.

12.Epstein FH. Pregnancy and renal disease. N Eng J Med 1996; 335:277-278.

13. Imbasciatti E, Pardi G, Capetta P et al. Pregnancy in women with chronic renal failure. Am J Nephrol 1986; 6: 193-198.

14.Hou S. Frequency and outcome pregnancy in women on dialysis Am J Obstet Gynecol 1994; 23: 60-63.

15.Hemmelder MH, de Zeeuw D, Fidler V, de Jong PE. Proteinu-ria: a risk for pregnancy-related renal function decline in primary glomerular disease? Am J Kidney Dis 1995; 26: 187-192.

16. Jungers P, HouillierP, Forget D, Henry-Amar M. Specific conriwersis concerning the natural history of renal disease in pregnancy. Am J Kidney Dis 1991; 17: 116-112.

17. Slettler RW, Cunningham FG. natural history of chronic proteinuria complicating pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 1219-1224

18. Pakham DK, North R A, Fairley KF, Kloss M, Whitworth JA, Kincaid-Smith P. Primary gromerulonephritis and pregnancy. QJM 1989; 266: 537-553.

19. Holley JL, Bemardini J, Quadri KHM, Greenberg A, Laifer SA. Pregnancy outcomes in a prospective matched control study of pregnancy and renal disease. Clin Nephrol 1996; 45: 77-82.

20. Abe S. An overview of pregnancy in women with underlying renal disease. Am J Kidney Dis 1991; 17: 112-115.

21.Barcelo P, Lopez-Lillo J, Cabero L, Del Rio G. Successful pregnancy in primary grlomerular disease. Kidney Int 1986; 30: 914-919.

22. Lindheimer MD, Katz AL Gestation in women with kidney disease: prognosis and management. Bailliere's Clin Obstet Gynecol 1994; 8: 387-404.

23.Chapman AB, Johnson AM, Gabow PA. Pregnancy outcome and its relationslup to progression of renal failure in autosomal dominant polycystic kidney disease. J Am Soc Nephrol 1994; 5: 1178-1185

24.Cunnigham FG, Lucas MJ. Urinary tract infections complicat-ing pregnancy Bailliere's Clin Obstet Gynecol 1994; 8:353-373.

25. Coe FL, Parks JH, Lindheimer MD. Nephrolithiasis during pregnancy. N Eng J Med 1978; 298: 324-326.

26.Biesenbach G. Zazgornik J, Stoger H et al. Abnormal in-creases in urinary albumin excretion during pregnancy in IDDM women with pre-existing microalbuminuria. Diabetologia 1994; 37: 905-910.

27.Biesenbach G. Stoger U. Zazgornik J. Influence of pregnancy on progression of diabetic nephropathy and subsequent require-ment of renal replacement therapy in female type I diabetic patients with impaired renal function. Nephrol Dial Transplant 1992; 7: 105-109

28.Bobrie G, Liote F, Houillier P, Grunfeld .IP, Jungers P. Preg­nancy in lupus nephntis and related disorders. Ani J Kidney Dis 1987; 9: 339-343

29. Reiter L, Brown MA, Whitworth JA. Hypertension in preg­nancy: the incidence of underlying renal disease and essential hypertension. Am J Kidney Dis 1994; 24: 883-887.

30.Sibai BM, Villar MA, Mabie BC. Acute renal failure in hyper-tensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 777-783

31. Kincaid-Smith P, Fairley KF, Kloss M. Lupus anticoagulant associated with renal thrombotic microangiopathy and preg­nancy-related renal failure. Q J Med 1988; 258: 795-815.

32.Pertuiset N, Grunfeld JP. Acute renal failure in pregnancy. Bailliere's Clin Obstet Gynecol 1994; 8: 333-351.

33. Hou SH. Pregnancy in women on haemodialysis and peritoneal dialysis. Bailliere's Obstet Gynecol 1994; 8: 481-500. Davi

---