Diagnostyka i leczenie zespołu stopy cukrzycowej, MEDYCYNA, RATOWNICTWO MEDYCZNE, BTLS+chirurgia


Diagnostyka i leczenie zespołu stopy cukrzycowej

http://www.terapia.com.pl/publ/diagnostyka_i_leczenie_zespolu_stopy_cukrzycowej/id,2ff1edd1631a8439184286f602a05b6e

Summary

The paper is a review of treatment in diabetic foot syndrome. Part one describes general principles of diagnosis, part two - treatment such as unloading, antibiotic therapy, regional, surgical-paediatric treatment and rehabilitation. Part three discusses progress in the treatment of this condition referring to regional dressing, human skin preparations and growth factors.

Słowa kluczowe: stopa cukrzycowa, diagnostyka, leczenie, postęp terapeutyczny

Keywords: diabetic foot, diagnosis, treatment, progress in the treatment

0x01 graphic

Dr med. Teresa Koblik
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych CM UJ w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. med. Jacek Sieradzki

Obraz kliniczny stopy cukrzycowej, szczególnie z rozwiniętym owrzodzeniem, jest tak charakterystyczny, że nie sprawia trudności diagnostycznych. Prowadzone badania diagnostyczne służą raczej różnicowaniu stopy z przewagą uszkodzenia nerwów (stopa neuropatyczna) od stopy cukrzycowej będącej wynikiem uszkodzenia mikro- i makrokrążenia (stopa naczyniowa). Badaniami oceniamy też rodzaj infekcji, jej zasięg, w tym zmiany kostne (osteoporoza, osteomyelitis).

Badania diagnostyczne zespołu stopy cukrzycowej

Ocena wyrównania metabolicznego cukrzycy i jego poprawa jest niezbędnym elementem leczenia każdego chorego z cukrzycą. Jedynie bardzo rygorystyczne wyrównanie na poziomie normo- lub prawie normoglikemii sprzyja skutecznemu leczeniu owrzodzenia.

Wywiad i badanie fizykalne

Wywiad dotyczy czynników sprawczych owrzodzenia, (ciało obce, niewygodne obuwie), obecności owrzodzenia w wywiadzie, przebytych amputacji, zakresu posiadanej wiedzy, jak zapobiegać zespołowi stopy cukrzycowej (ocena stopnia edukacji).

Badaniem fizykalnym określamy zmiany morfologiczne stopy, palce pałeczkowate, kolor skóry, obecność modzeli, krwiaków. Charakteryzując owrzodzenie określamy jego lokalizację, wielkość, głębokość, brzegi, stopień zakażenia, rodzaj i ilość wydzieliny.

Badanie neurologiczne

Badanie to obejmuje specjalistyczny wywiad wg przygotowanego kwestionariusza, którego wyniki w dużym stopniu przybliżają rozpoznanie neuropatii.

Badanie czucia:

Do specjalistycznego badania neurologicznego należy ponadto:

Badanie stanu naczyń kończyn dolnych

Badanie to obejmuje badanie tętna na tętnicach kończyn dolnych, wskaźnika kostkowo-ramiennego (ABI), mikrokrążenia dopplerem laserowym, angiografię kontrastową, dopplerowskie badanie ultrasonograficzne oraz badanie ciśnienia parcjalnego O2.

W czasie badania radiologicznego naczyń możliwa jest interwencja terapeutyczna - rozszerzanie tętnicy.

Badania radiologiczne

Inne badania to badania bakteriologiczne wraz z antybiotykoopornością, badanie pedobarograficzne określające wielkość i rozkład patologicznych pól nacisku na stopę, które pozwala na prewencyjne stosowanie odpowiedniego obuwia lub wkładek.

Leczenie zespołu stopy cukrzycowej

Zespół stopy cukrzycowej jest przewlekłym powikłaniem cukrzycy. Czynnikami etiologicznymi tego schorzenia są:

Czynnikiem sprawczym, bezpośrednio wywołującym zmianę w postaci owrzodzenia, jest uraz mechaniczny bądź termiczny.

Naturalny przebieg choroby prowadzi do wystąpienia owrzodzenia, jego zainfekowania, powstania zgorzeli miejscowej, aż wreszcie do wystąpienia posocznicy, co bywa wskazaniem do amputacji. Mimo postępu diagnostyczno-terapeutycznego nadal wykonywana jest zbyt duża liczba amputacji u chorych z cukrzycą. W niektórych krajach wykonuje się rocznie 8 amputacji na 1000 osób chorych na cukrzycę. Około 70% amputacji wykonywanych na świecie to amputacje z powodu zespołu stopy cukrzycowej.

Leczenie zespołu stopy cukrzycowej pomimo funkcjonowania pewnych standardów i uzgodnień jest ciągle niesatysfakcjonujące.

Mimo postępów w leczeniu cukrzycy, nadal notujemy zbyt dużą liczbę owrzodzeń w przebiegu tego zespołu i zbyt dużą liczbę amputacji będących konsekwencją tych owrzodzeń. Zintensyfikowano więc badania patofizjologii skóry i owrzodzenia.

Postępy leczenia są adekwatne do poznawania zmian patologicznych zachodzących w ranie, takich jak np. stwierdzane zubożenie skóry w czynniki wzrostu u chorych na cukrzycę i zaburzenia odpowiedzi komórkowej. Pewne uzgodnione standardy postępowania to unieruchomienie, wyrównanie metaboliczne cukrzycy, antybiotykoterapia, opracowanie chirurgiczne lub podiatryczne rany, które to przedstawiono poniżej uwzględniając także nowe metody leczenia owrzodzenia (6,7). Wyniki prób stosowania tych metod zmuszają nas również do krytycznych ocen.

Ogólne zasady leczenia

Odciążenie stopy

Odciążenie stopy jest niezbędnym warunkiem prawidłowego gojenia owrzodzenia. Odciążenie to realizowane może być przez np. unieruchomienie chorego w łóżku, zastosowanie opatrunków gipsowych (total contact cast, butów gipsowych Paris, Scotch cast), pneumatycznego obuwia bądź odciążenie z użyciem kul (8,9). Z własnego doświadczenia wiemy, że unieruchomienie pacjenta pozwala na szybkie wygojenie nie gojących się przez wiele miesięcy owrzodzeń przy stosowaniu pozostałych elementów terapii.

Antybiotykoterapia

W miarę nabywania doświadczenia zmienia się opinia dotycząca stosowania antybiotyków. W przypadkach zaawansowanego stanu zapalnego stosowanie ich nie podlega najmniejszej wątpliwości. Nieuzgodnione pozostają opinie zarówno co do stosowania antybiotyków w owrzodzeniach płytkich, jak i czasu stosowania tych leków. Jedni stosują antybiotyki tylko w okresie ostrego stanu zapalnego, inni do całkowitego wyjałowienia rany, jeszcze inni do całkowitego wygojenia rany. Istnieją badania wykazujące wręcz, że owrzodzenie płytkie leczy się podobnie przy lub bez zastosowania antybiotyków (10). Uważa się ostatnio, że owrzodzenia bez widocznych cech stanu zapalnego nie wymagają stosowania antybiotyków. Obowiązuje zasada stosowania antybiotyku początkowo empirycznie, a następnie zgodnie z posiewem z rany (11).

Empirycznymi antybiotykami dla owrzodzeń zapalnych nie budzących podejrzenia prawdopodobieństwa amputacji są: pierwsza generacja cefalosporyn, klindamycyna, amoksycylina z kwasem klawulanowym. Antybiotyki te mogą być stosowane doustnie. W ciężkich stanach zapalnych, stanowiących zagrożenie amputacją kończyny, empirycznymi dożylnie stosowanymi antybiotykami są: piperacylina, klindamycyna + fluorochilon (np. cyprofloksacyna), klindamycyna + cefalosporyna 2 lub 3 generacji, w najcięższych zakażeniach wankomycyna + imipenem.

Reasumując, ze względu na objawy uboczne antybiotykoterapii, jej koszty, narastającą antybiotykooporność, stosowanie antybiotyków w owrzodzeniu jest zarezerwowane tylko do przypadków z ewidentnym stanem zapalnym. Kontrowersyjne pozostaje nadal leczenie osteomyelitis - długotrwałe stosowanie antybiotyków i małe zabiegi chirurgiczne polegające na usunięciu zmienionej zapalnie kości są metodami alternatywnymi lub uzupełniającymi się.

Insulinoterapia - wyrównanie cukrzycy

Po ogłoszeniu wyników badania DCCT i innych celowość idealnego wyrównania cukrzycy nie budzi żadnych wątpliwości (12). Uzyskanie wartości glikemii spełniających kryteria normoglikemii przyspiesza gojenie owrzodzenia, a nawet umożliwia rozpoczęcie tego procesu. Fakt ten nie zawsze jest doceniany, szczególnie, że chorzy ze stopą cukrzycową znajdują się pod opieką różnych innych specjalistów, mających mniejsze doświadczenie diabetologiczne (chirurga, dermatologa). Fakt obecności zainfekowanego owrzodzenia jest wskazaniem do wdrożenia insulinoterapii. Najbardziej preferowanym jest model intensywnej insulinoterapii (wielokrotnych wstrzyknięć insuliny). Stan chorego wymaga niekiedy zastosowania insuliny w ciągłym wlewie dożylnym. Należy wspomnieć także o celowości wdrożenia niekiedy insuliny w okresie zagrożenia wystąpienia owrzodzenia (np. w obecności zaawansowanej neuropatii ruchowo-czuciowej).

Miejscowe leczenie owrzodzenia

Zainfekowane rany z obecnością tkanek martwiczych wymagają konsekwentnego opracowania chirurgicznego (drenaż, sączkowanie, wycinanie martwiczych tkanek). Mniej zaawansowane zmiany kwalifikują się do zabiegów podiatrycznych. Ponadto w leczeniu miejscowym rany stosuje się różne opatrunki miejscowe (6):

Opatrunki te zostały omówione w części "Postępy w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej".

Leczenie podiatryczne

W wielu krajach specjalista podiatra jest niezbędnym członkiem zespołu leczącego. Opieki podiatrycznej (np. małe zabiegi opracowania rany, usuwanie hyperkeratozy, modzeli) wymaga większość chorych z zespołem stopy cukrzycowej, a szczególnie chorzy będący w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia owrzodzenia (długotrwała, źle wyrównana cukrzyca, powikłana neuropatią i zmianami naczyniowymi). Wobec braku tej specjalizacji w Polsce, zabiegi te wykonywane są przez pielęgniarki chirurgiczne bądź przeszkolonych w tym kierunku lekarzy, jak to ma miejsce w naszym ośrodku.

Zaopatrzenie ortopedyczne

Połowa amputacji wykonywanych na świecie wśród chorych na cukrzycę jest poprzedzona zranieniem stopy w wyniku złego doboru obuwia. Problem właściwego doboru obuwia lub wkładek wynika z obecności zmian deformacyjnych w stopie cukrzycowej, zmienionych pól nacisku na stopę i zmian w strukturze stopy, jej skóry (niepełnowartościowy kolagen), kości (osteoliza, osteoporoza). Właściwy dobór obuwia (skórzane, z szerokimi nosami, numer większe, wkładki redukujące 20-50% wielkość nacisku w stopie) jest szczególnie ważny w prewencji tego schorzenia. Postępem w tej dziedzinie jest skonstruowanie we współpracy z Centralnym Laboratorium Przemysłu Obuwniczego w Krakowie pierwszego w Polsce specjalistycznego obuwia dla chorych na cukrzycę (13). W zaawansowanych zmianach konstrukcji stopy, stanach po małych oszczędzających amputacjach chorzy wymagają specjalistycznego zaopatrzenia ortopedycznego (wkładki, obuwie na odlewie gipsowym, protezy).

Rehabilitacja

Pacjent z upośledzonym narządem ruchu wymaga rehabilitacji ogólnoustrojowej, miejscowej (specjalny zestaw ćwiczeń stóp), a także szczególnej rehabilitacji po amputacji i zaprotezowaniu.

Edukacja

Nauczenie pacjenta dbania o stopy (higiena i codzienna kontrola) oraz dobranie właściwego obuwia pozwala na redukcję o 50% liczby amputacji kończyn (14). Opracowano różne programy edukacyjne zgodne z najnowszymi trendami edukacji dorosłych. Większym problemem jest natomiast ich wdrożenie i konsekwentne realizowanie.

Inne sposoby terapii

Podejmowane są także próby leczenia ozonem, tlenem hiperbarycznym, przeszczepami skórnymi oraz wprowadzane są nowe elementy lecznicze wymienione w rozdziale poniżej.

Wiele kontrowersji budzi stosowanie leków naczyniorozszerzających, których skuteczność u chorych na cukrzycę poddawana jest w wątpliwość. Należy jednak zwrócić uwagę, że leki uznawane za naczyniorozszerzające pozytywnie wpływają na zmiany w śródbłonku.

Najskuteczniejszym sposobem leczenia w stopie z przewagą niedokrwienia są naczyniowe zabiegi rekonstrukcyjne. Coraz powszechniej stosowanym lekiem jest glikozaminoglikan (Vesel Due F), którego działanie reologiczne, heparynopodobne oraz w sposób istotny poprawiające mikrokrążenie, jest korzystne w zespole stopy cukrzycowej zarówno neuropatycznej, jak i naczyniowej (15).

Osteoartropatia Charcota (staw Charcota)

Jest to specyficzna postać stopy cukrzycowej, której czynnikami etiologicznymi jest głównie neuropatia, a czynnikiem wyzwalającym - uraz . Neuropatia powoduje zaburzenia regulacji naczyniowej, co prowadzi do powstania przepływu krwi przez naczynia większego kalibru (tzw. shunty), wywołując z jednej strony niedokrwienie tkanek, z drugiej zaś sytuację zwiększonego przepływu ze wszystkimi tego objawami (ucieplenie, zaczerwienienie). Dochodzi do mikrozłamań kości, ich fragmentacji, destrukcji stawów, podwichnięć, w końcu do całkowitej deformacji stopy. Choroba ta poprzez stan ostry przechodzi w stan stabilny albo czasami wymaga amputacji. Cele lecznicze to uzyskanie stabilizacji kończyny, zapobieganie wystąpieniu owrzodzenia oraz umożliwienie choremu poruszania się. Leczenie ostrego stanu wymaga bezwzględnie immobilizacji, często wielomiesięcznej (opatrunki gipsowe), a następnie stosownego zaopatrzenia ortopedycznego. Przy dużych zmianach deformacyjnych i mikrozłamaniach przeprowadza się czasami zabiegi zespalające. Wobec stwierdzanej szczególnie w tej postaci osteoporozy lokalnej stosuje się leki zwiększające gęstość kości (sole wapnia, witamina D3, bisfosfoniany) (16,17,18,19).

Postępy w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej

Niewątpliwym postępem wydawało się opracowanie miejscowo działających opatrunków, które wykazywały działanie zarówno przeciwbakteryjne (odkażające), oczyszczające ranę przez np. działanie enzymatyczne (kolagenaza), jak i zapewniające barierę ochronną przed nadkażaniem rany oraz wykazujące właściwości absorpcyjne. Wszystkie opatrunki opracowane zostały adekwatnie do procesów gojenia zachodzących w ranie, w której w tym samym czasie działają różne mechanizmy naprawcze. Mnogość opatrunków na rynku stwarza konieczność dokładnego zapoznania się z ich działaniem, jako że każdy z nich zalecany jest w innym etapie stanu lub gojenia rany. Wiemy to również z własnego doświadczenia, że niewłaściwy opatrunek zastosowany w niewłaściwym momencie może spowodować pogorszenie gojenia rany. Ważny jest również sposób zakładania opatrunku w stosunku do rany, np. Granuflex pokrywający powierzchnię większą od rany może spowodować macerację jej brzegów, a więc pogorszenie stanu miejscowego. Wobec dużej liczby opatrunków zrodziła się konieczność dokładnego poznania mechanizmów działania i wskazań do ich stosowania. Nie ma do tej pory uzgodnień ani standardów na tym polu. Starano się oprzeć się na doświadczeniu klinicznym.

W Anglii podjęto próby badań ankietowych - lekarzom ogólnym zadano pytanie - jaki opatrunek miejscowy stosujesz najczęściej w owrzodzeniu stopy cukrzycowej?

Jednak, zgodnie z wymaganiami współczesnej medycyny opartej na faktach naukowych, próbowano odpowiedzieć na pytanie, jaki opatrunek jest najbardziej skuteczny w leczeniu owrzodzeń. W tym celu zorganizowano badania porównawcze, których przykłady podano poniżej.

Należy jednak podkreślić, że większość autorytetów zajmujących się tym problemem w trakcie kongresu EASD w Glasgow (wrzesień 2001r.) potwierdziło pozytywne, osobiste doświadczenia z wszystkimi ocenianymi opatrunkami.

Badania porównawcze według formuły: Allevyn vs Sorbsan, Allevyn vs Kaltostat, Allevyn vs poliuretanowy żel (Cutinova Hydro) oraz Fibracol vs gaza z solą fizjologiczną nie dały jednoznacznej odpowiedzi na postawione pytanie, nie stwierdzono wyższości jednego opatrunku nad drugim, wykazały natomiast konieczność podjęcia nowych wieloośrodkowych badań z dużą populacją pacjentów (20,21,22).

Czynniki wzrostu w zespole stopy cukrzycowej

Biorąc pod uwagę prowadzone badania eksperymentalne nie ulega najmniejszej wątpliwości udział czynników wzrostu w procesie gojenia rany i to, że chorzy na cukrzycę wykazują miejscowo mniejsze ich stężenie. Ich korzystny wpływ wyraża się przez stymulację chemotaksji, proliferacji komórkowej i stanowienie systemu sygnalnego, kontrolę nad formowaniem zewnątrzkomórkowej matrix, a także angiogenezy. Tak więc próba zastosowania czynników wzrostu w leczeniu owrzodzenia wydawała się kolejną nadzieją na skrócenie czasu gojenia rany i zwiększenie odsetka wyleczeń (23,24,25).

Do czynników wzrostu biorących udział w procesie gojenia ran należą między innymi:

Przeprowadzono badania (badany czynnik wzrostu vs placebo) z zastosowaniem wszystkich wymienionych czynników wzrostu. Wyniki tych badań wykazały jedynie statystycznie istotną przewagę w stymulacji i skróceniu czasu gojenia PDGF (platelet-derived growth factor). Stąd też rekombinowany ludzki rh-PDGF-BB używany jest jako żel - becarplemin i jako lek został zatwierdzony zarówno w USA przez FDA, jak i w Europie przez EMEA (26,27,28,29). Skuteczność tego preparatu wynika z faktu, że zachowuje on swoją biologiczną aktywność w mikrośrodowisku rany, podczas gdy inne, będące peptydami, mogą podlegać inaktywacji w wyniku miejscowego działania proteaz. Nieskuteczność innych preparatów może być wynikiem braku odpowiedzi fibroblastów brzegów rany, stąd konieczność równoczesnego wycinania brzegów rany w czasie zabiegów podiatrycznych.

Preparaty ludzkiej skóry otrzymane metodą bioinżynierii

(Dermagraft, HSE Apligraf, Graftskin)

Metodą bioinżynierii otrzymano preparaty ludzkiej skóry zawierające kolagen, fibronektynę, keratynocyty, glikozaminoglikany, czynniki wzrostu. Apligraf funkcjonuje i wygląda jak skóra ludzka. Prowadzone badania kliniczne potwierdzają skuteczność tych preparatów w skróceniu czasu gojenia rany i wydają się stanowić rzeczywisty postęp w dziedzinie gojenia ran (30,31,32,33,34,35). Zastosowanie tych preparatów wymaga skomplikowanej procedury przygotowawczej w celu zachowania biologicznej aktywności preparatu i stosowania tylko na nie zakażoną ranę. Również, co ważne, mimo że cena jednostkowa preparatu nie jest mała, to jednak analiza kosztów wykazuje, że leczenie metodą konwencjonalną (hospitalizacja, dłuższa niezdolność do pracy, inwalidztwo) jest znacznie droższe.

Czynnik stymulujący granulocytów (GCSF)

Czynnik ten znany i używany jest w neutropenii, najczęściej po chemioterapii. Stwierdzono jego rolę w odpowiedzi neutrofili na infekcję. Badania potwierdzają ustąpienie cellulitis, skrócenie czasu infekcji, szybsze gojenie oraz mniejsze zapotrzebowanie na antybiotyki w zainfekowanych ranach w wyniku zastosowania tego preparatu (36,37,38).

Metody eliminacji fibrynogenu z ustroju

Fibrynogen został uznany za jeden z głównych czynników makroangiopatii, a próby jego eliminacji powodują poprawę własności reologicznych krwi. Metoda ta ma głównie zastosowanie w neuropatyczno-niedokrwiennych owrzodzeniach cukrzycowych. Próbowano różnych form eliminacji fibrynogenu - np. dożylne podawanie małych dawek urokinazy przez 26 dni powodowało przyspieszenie gojenia owrzodzenia. Obecnie w fazie badań klinicznych testowane są inne formy eliminacji fibrynogenu (39,40).

Postępy w leczeniu owrzodzenia poczyniono zarówno dzięki opracowaniu lepszych technik operacyjnych stosowanych w przypadku zmian naczyniowych w stopie, jak i technik przeszczepów skórnych (41,42,43). Wraz z poznawaniem procesów biologicznych, zachodzących w owrzodzeniu cukrzycowym, spodziewać się możemy dalszego postępu w tym zakresie. Badane są obecnie czynniki wpływające na remodeling rany jak np. na cytokiny zapalne (IL1, TNF), makrofagi, fibroblasty czy zaburzoną równowagę mataloprotein do ich inhibitorów. Obecne 3 kierunki badań to badania nad czynnikami wzrostu, hialuronianami czy doskonalenie inżynierii genetycznej. Po raz kolejny należy podkreślić, że właściwa prewencja stopy cukrzycowej powinna ograniczyć konieczność poszukiwania nowych rozwiązań terapeutycznych.

Istnieje natomiast konieczność dokonania postępu, głównie organizacyjnego, w powielaniu modelu zespołowego leczenia tego schorzenia. Stopa cukrzycowa ze względu na swój charakter jest przedmiotem zainteresowania wielu specjalistów - diabetologa, chirurga ogólnego, naczyniowego, ortopedy, rehabilitanta, specjalisty od zaopatrzenia ortopedycznego, pielęgniarki edukacyjnej.

W naszym ośrodku zostało stworzone modelowe rozwiązanie kompleksowej opieki, dzięki czemu wyraźnie zmniejszyła się liczba amputacji i skrócił się czas gojenia owrzodzenia (44,45). W chwili, gdy artykuł ten dotrze do Czytelników, zostanie w Polsce powołany zespół osób zajmujących się problemem stopy cukrzycowej, do którego zadań należeć będzie znalezienia miejsca dla wielodyscyplinarnego leczenia tego schorzenia w warunkach reformowania służby zdrowia.

Piśmiennictwo:

  1. Abbott C.A. i wsp.: Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabet. Care 1998, 21:1071.

  2. Boulton A.M.J. i wsp.: Guidelines for the diagnosis and out-patient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabet. Med. 1998, 15: 508.

  3. Cavanagh P.R., Ulbrecht J.S.: Clinical plantar pressure measurement in diabetes: rationale and methodology. Foot 1994, 4: 123.

  4. Frykberg R.G. i wsp.: Role of neuropathy and high foot pressure in diabetic foot ulceration. Diabet. Care 1998, 21: 1714.

  5. Koblik T. i wsp.: Rozkład nacisków podeszwowej strony stopy u osób zdrowych oraz z cukrzycą typu 1 i 2. Diabetol. Prakt. 2001, 2.

  6. International Consensus on the Diabetic Foot by the International Working Group on the Diabetic Foot. PO Box 9533, 106 GA Amsterdam, The Netherlands, May 1999.

  7. Phillips P. i wsp.: Diabetic foot ulcers. A guide to treatment. Am. J. Clin. Dermatol. 2000, 1: 117.

  8. Mueller M.J. i wsp.: Therapeutic footwear can reduce plantar pressure in patients with diabetes and transmetatarsal amputation. Diabet. Care 1997, 20: 637.

  9. Sugarman J.R. i wsp.: Use of therapeutic footwear benefits among diabetic Medicare beneficiaries in three states, 1995. Diabet. Care 1998, 21: 777.

  10. Chantelau E. i wsp.: Antibiotic treatment for uncomplicated forefoot ulcers in diabetes: a controlled trial. Diabet. Med. 1996, 13: 156.

  11. Karchmer A.W., Gibbson G.W.: Foot infections in diabetes: evaluation and management. Curr. Top Infect. Dis. 1994, 14: 1.

  12. DCCT Diabetes Control and Complication Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes mellitus. J. Engl. J. Med. 1993, 329: 977.

  13. Mc Culloch D.K.: Management of diabetic foot lesions. Up to Date 2000, 8: 1.

  14. Barth R. i wsp.: Intensive education improves knowledge, compliance, and foot problems in type 2 diabetes. Diabet. Med. 1991, 8: 111.

  15. Koblik T. i wsp.: The effect of sulodexide (Vessel Due F) on microcirculation and nerve conduction in the diabetic foot syndrome. Journ. Diabetes Comp. 2001, 15: 69.

  16. Armstrong D.G. i wsp.: The natural history of acute Charcot's arthropathy in diabetic Foot Specialty Clinic. Diabet. Med. 1997, 14: 357.

  17. Caputo G.M. i wsp.: The Charcot foot in diabetes: six key points. Am. Fam. Phys. 1998, 57: 2705.

  18. Klenerman L.: The Charcot joint in diabetes. Diabet. Med.1996, 13: 52.

  19. Selby P.L. i wsp.: Bisphosphonates: a new treatment for diabetic Charcot neuroarthropathy? Diabet. Med. 1994, 11: 28.

  20. Callum N. i wsp.: Use of Dressing: Is there the Evidence Base? The Foot in Diabetes, Third Edition. Ed. by A.M.J. Boulton, H. Connor, P.R. Cavanagh, John Wiley & Sons, Ltd.2000.

  21. Donaghue V.M. i wsp.: A clinical evaluation of a collagen-alginate topical wound dressing /Fibracol/ in the management of diabetic foot ulcers. Adv. Wound Care 1998, 11: 114.

  22. Foster A. i wsp.: Comparing two dressing in the treatmennt of foot ulcers. J. Woun. Care 1994, 3: 224.

  23. Dahn M.S.: The role of growth factors in wound management of diabetic foot ulcers. Fed. Pract. 1998, 14.

  24. Falanga V.: New Treatments for Diabetic Foot Ulcers (a) Growth Factors. The Foot in Diabetes, Third Edition, Ed. by A.M.J. Boulton, H.Connor, P.R. Cavanagh, John Wiley & Sons, Ltd. 2000.

  25. Steed D.L.: The role of growth factors in wound healing. Surg. Clin. N. Am. 1997, 77: 575.

  26. Castronuovo J.J. i wsp.: Effects of chronic wound fluid on the structure band biological activity of becaplermin /rh-PDGF-BB/ and becaplermin gel. Am. J. Surg. 1998, 176: 61.

  27. Eming S.A. i wsp.: Genetically modified human keratinocytes overexpressing PDGF-A enhance the performance of composite skin graft. Gene Ther. 1998, 9: 529.

  28. LeGrand E.K.: Preclinical promise of becaplermin /rr PDGF-BB/ in wound healing. Am. Surg.1998, 176/suppl. 2A/ 26S.

  29. Wiemann T.J., Smiell J.M., Su Y.: Efficacy and safety of a topical gel formulation of recombinant human platelet-derived growth factor-BB (becaplermin) in patients with chronic neuropathic diabetic ulcers. A phrase III randomized placebo-controlled double-blind study. Diabet. Care 1998, 21: 822.

  30. Brem H. i wsp.: Healing of Diabetic Foot Ulcers and Pressure Ulcers with Human Skin Equivalent. A New Paradigm in Wound Healing. Arch. Surg. 2000, 135: 627.

  31. Edmonds M.E.: New Treatments for Diabetic Foot Ulcers (b) Dermagraft and Granulocyte-colony Stimulating Factor /GCSF/. The Foot in Diabetes, Third Edition, Ed. By A.M.J. Boulton, H. Connor, P.R. Cavanagh, John Wiley & Sons, Ltd. 2000.

  32. Falanga V.: How to use Apligraf to treat venous ulcers. Skin Ageing 1999, 25: 30.

  33. Gentzkow G.D. i wsp.: Use of Dermagraft, a cultured human dermis, to treat diabetic foot ulcers. Diabet. Care 1996, 19: 350.

  34. Naughton G. i wsp.: A Metabolically Active Human Dermal Replacement for the Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Artif. Organs. 1997, 21: 1203.

  35. York Health Economics Consortium. Evaluation of the cost-effectiveness of Dermagraft in the treatment of diabetic foot ulcers in UK. Univesity of York 1997.

  36. Da Costa R.M. i wsp.: Double-blind randomized placebo-controlled trial of the use of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in chronic leg ulcers. Am. J. Surg. 1997, 173: 165.

  37. Gough A., Clapperton M., Tolando N., Foster A.V.M., Philpott-Howard J., Edmonds M.E.: Randomised placebo-controlled trial of granulocyte-colony stimulating factor in diabetic foot infection. Lancet 1997, 350: 855.

  38. Jaschke E. i wsp.: Recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor applied locally in low doses enhances healing and prevents recurrence of chronic venous ulcers. Int. J. Dermatol. 1999, 38: 380.

  39. Kalani M. i wsp.: Plasma fibrynogen is related to foot ulcer area and trancutaneous oxygen tension in patients with type 2 diabetes and macroangiopathy. Diabetologia 2000, 43, Suppl 1.

  40. Weck M. i wsp.: Low dose of urokinaze in diabetic patients with angioneuropatic foot. Diabetologia 2000, 43, Suppl 1.

  41. Berceli S.A. i wsp.: Efficacy of dorsal pedal artery bypass in limb salvage for ischemic heel ulcers. J. Vasc. Surg. 1999, 30: 499.

  42. Mercer K. Berridge D.C.: Peripheral Vascular Disease and Vascular Reconstruction The Foot in Diabetes, Third Edition, Ed. by A.M.J. Boulton, H. Connor, P.R. Cavanagh John Wiley & Sons, Ltd. 2000.

  43. Young M.J., Boulton A.J.M.: Peripheral vascular disease. In Dyck P.J., Thomas P.K., Asbury A.K., Winegrad A.I., Porte D. /Eds/. Diabetic Neuropathy, Philadelphia: WB Saunders, 1999, 105.

  44. Koblik T. i wsp.: First Polish Multidisciplinary Diabetic Foot Team: Results of the First Three Years of Operation. Kraków Study. Diabetol. Pol. 1999, 6: 4.

  45. Sieradzki J.: Etiopatogenetyczne i organizacyjne podstawy leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Diabet. Pol. 1997, 4: 154.

  46. Dolynchuk K. i wsp.: The role of Apligraf in the treatment of venous leg ulcers. Ostomy Wound Manage 1999, 45: 38.

  47. Frykberg R.G.: The team approach in diabetes foot management. Adv. Wound Care 1998, 11: 71.

  48. Koblik T.: Stopa cukrzycowa. w: Przewlekłe powikłania cukrzycy. Red. J. Sieradzki. Wyd. Fundacja Rozwoju Diagnostyki Laboratoryjnej, Kraków 1999.

  49. Morag E., Cavanagh P.R.: Structural and functional predictors of regional peak pressures under the foot during walking. J. Biomech. 1999, 32: 359.

  50. Pham H.T. i wsp.: Evaluation of a Human Skin Equivalent for the Treatment of Diabetic Foot Ulcers in a Prospective, Randomized, Clinical Trial. Wounds 1999, 11: 79.

  51. Ramsey S.D. i wsp.: Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patient with diabetes. Diabet. Care 1999, 22: 382.

  52. Robson M.C.: Exogenous growth factor application effect on human wound healing. Progress Dermatol. 1996, 30: 1.

  53. Schoming M. i wsp.: The diabetic foot in the dialyzed patient. J. Am. Soc. Nephrol. 2000, 11: 1153.

  54. Wilkins L.M. i wsp.: Development of a bilayered living skin construct for clinical application. Biotechnol. Bioeng.1994, 43: 747.


Autor: Teresa Koblik 
Źródło: "TERAPIA" NR 2 (117), LUTY 2002, Strona 46-50


Wyszukiwarka