Seminarium 19 - Układ białokrwinkowy

Hemopoeza w szpiku kostnym

KKM - prekursor wszystkich lini komórkowych, posiada zdolność do samoodtwarzania

Linie progenitorowe

KKM KKM

Linia szpikowa

Linia limforytarna

CFU (Colony Formit Unit GEMM)

BFUe

CFUe CFU Meg CFU GM CFU Gkwas

Erytrocyt Płytki krwi kwaso. 2-4%

obojętno zasad Monocyt

50-70% 0-1% 2-8%

Przodek

limfocyta

grasica 25-40%

. . Limfocyt B

1. Limfocyt T

2. Szereg rozwojowy granulocyta

Mieloblast > promielocyt > mielocyt (zapoczątkowuje 3 linie granulocytarne) > metamielocyty > granulocyty z jądrem pałeczkowatym (obojętno.) > gran. z jądrem płatowatym (oboj.)

Regulacja Hemopoezy(dziala na KKM)

1. śródbłonek naczyń lub fibroblasty szpiku Czynnniki pobudzające wzrost komórek produkowane przez np.: multiCSF(colony stymulating factor), GMCSF itd.

2. Monocyt -TNF,IL1(z makrofagow) stymulacja śródłonka do produkcji czynników wzrostu (działanie IL1 wydzielanej przez monocyty ma bardzo szeroki zakres)

Rozmaz

Obraz w rozmazie
Przesunięcie w lewo	Przesunięcie w prawo
W krwi obwodowej znajdują się formy paleczkowate w odsetku > 5% lub pojawienie się postaci młodszych szeregów rozwojowych (metamielocytów, mielocytów, promielocytów, mieloblastów)	Obecne w krwi obwodowej nadmierne nagromadzenie postaci gdzie liczba płatów > 5
Znaczenie kliniczne
Infekcje bakteryjne Zespoły mieloproliferacyjne Reakcje obronne szpiku na proces nowotworowy Okres regeneracji szpiku po zastosowanej chemioterapiii	Anomalia Undritza Niedokrwistość mieloblastyczna niedoborowa Zespoły mielodysplastyczne Rzadko w przewlekłych zakarzeniach Rzadko w chorobach wątroby

Morfologia krwi wartości prawidłowe

Hb - M: 13-18 g/dl K: 12-16 g/dl Płytki - 150-400 G/l WBC - 4,0-11,0 G/l RBC - M: 4,5-6,5 T/l K: 3,5-5,6 T/l

Rozmaz Neutrofile 50-70% Limfocyty 25-40% Pałeczki - 3-5% Monocyty 2-8% Eozynofile 2-4% Bazofile 0-1%

* U dzieci przewaga limfocytów nad granulocytami

HIPERLEUKOCYTOZA - wzrost liczby leukocytów > 11G/l

Stosuje się pojęcia leukocytoza > 11G/l i występująca w białaczkach hiperleukocytoza > 50 v 100G/l

• Wzrost liczby neutrofili v/i innych kom.ukł.granulacytarnego

• Wzrost liczby limfocytów

• LEUKOCYTOZA NEUTROFILOWA - leukocyty > 11G/l i

neutrofile > 70%

Przyczyny:

Stany fizjologiczne	Stany patologiczne
Ciąża Wysiłek fizyczny Obwite posiłki Ból Stres Wysoka temperatura otoczenia	Infekcje bakteryjne Nieinfekcyjne uszkodzenie tkanek Choroby metaboliczne (mocznica, ketoza cukrzycowa) Krwotoki Nowotwory Zaburzenia Hematologiczne (czerwienica prawdziwa, mielofibroza, przewlekła białaczka szpikowa, hemoliza) Leki (glikokortykosterydy, sole litu)

• LIMFOCYTOZA - wzrost odsetka limfocytów > 40%

lub > 5G/l

• Przyczyny:

Grupa chorób	Przykłady
Infekcje wirusowe	Różyczka, świnka, mononukleoza zakaźna, infekcje dróg oddechowych (wirusowe)
Przewlekłe infekcje	Gruźlica, brucelioza, wirusowe zapalenie wątroby, kiła
Tureotoksykoza	Wole Hashimoto
Zaburzenia hematologiczne	Chłoniaki, przewlekła białaczka limfatyczna

• MONOCYTOZA - odsetek monocytów > 8% lub > 0,8G/l

Przyczyny:

Grupa chorób	Przykłady
Zakażenia bakteryjne	Gruźlica, kiła, endocarditis
Zakażenia pierwotniakowe	Malaria
Zakażenia wirusowe
Inne choroby zapalne	Choroba Crohna
Choroby układowe tkanki łącznej	Reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowy
Choroby ziarniniakowe	Sarkoidoza
Białaczki	Ostra białaczka mielomonocytowa i normomonocytowa
Zespoły mielodysplastyczne	Przewlekła białaczka mielomonocytowa

• EOZYNOFILA

- odsetek eozynofili > 4%

lub > 0,4G/l

Przyczyny:

Grupa chorób	Przykłady
Alergie	Astma, pokrzywka, alergiczny nieżyt nosa, spojówek
Ch. Pasożytnicze	Tasiemczyce, glistnica, toksokaroza, włośnica
Ch. Skóry	Wyprysk, łuszczyca
Ch. Tkanki łącznej	Toczeń rumieniowy, guzkowe zapalenie tętnic
Ch. Nowotworowe	Ziarnica złośliwa
Ch. Ziarniniakowe	Sarkoidoza
Ch. Zakaźne	Płonnica, odra
Zespół hypereozynofilowy	Eozynofile > 1,5G/l przy wykluczeniu innych przyczyn
Zakażenia	Jako objaw zdrowienia

LEUKOPENIA - obniżenie liczby leukocytów < 4G/l

leukopenia

Limfopenia ( < 0,9G/l)

Neutropenia ( < 1,5G/l)

Agranulocytoza ( < 0,5G/l)

NEUTROPENIA - gran. oboj. < 1,5G/l

Przyklady:

Grupa chorób	Przykłady
Typ I. Aregeneracyjny zanik układu granulacytarnego zaburzenia dojrzewania	chemioterapia, tyreostatyki promieniowanie jonizujące anemia aplastyczna
Typ II. Nieefektywna granulopoeza - wytwarzanie nieprawidłowych neutrocytów rozpadających się przed opuszczeniem szpiku	antymetabolity zasad pirymidynowych, kwasu foliowego chloramfenikol zespoły mielodysplastyczne
Typ III. Skrócenie czasu życia neutrocytów lub zwiększenie ich zużycia	ostra alergiczna agranulocytoza (lek jako hapten) choroby autoimmunologiczne hypersplenizm
Typ IV. Mieszany
Typ V. Rzekoma neutropenia zatrzymanie neutrocytów w puli rezerwowej

BIAŁACZKI

Patogeneza transformacji białaczkowej

(do końca nie wiadomo co jest przyczyną)

Zaburzenia cytogenetyczne	Czynniki leukogenne
Czynniki wewnątrzustrojowe	Zaburzenia komórkowej kontroli proliferacyjnej (np. wirusy) Mutacje genowe białka p53
Czynniki zewnętrzne	Promieniowanie jonizujące Środki chemiczne

Kinetyka komórek białaczkowych - białaczka jest schorzeniem akumulacyjno - proliferacyjnym

Białaczki

jednolity charakter bardziej zróżnicowany

monokultur komórek obraz .

Ostre Przewlekłe

szpikowe niezróznicowane limfoblastyczne szpikowe mielomonocytoza limfatyczne

• OSTRA BIAŁACZKA

- współczesna definicja:

Heterogenna grupa złośliwych nowotworów, ostrych zespołów mielo- lub limfo- proliferacyjnych charakteryzujących się zahamowaniem róznicowania i dojrzewania na wczesnych etapach rozwoju ontogenetycznego poszczególnych lini krwiotwórczych z następową, niepohamowaną, klonalną ekpansją paraleukoblastów, doprowadzającą do supresji prawidłowego krwiotworzenia, a w kosekwencji do trzyukładowej niewydolności szpiku kostnego z pancytopenią obwodową prawidłowych krwinek i klinicznymi następstwami (zgon z zakarzenia lub krwotoku).

Rokowanie: nie leczona prowadzi do śmierci w ciągu kilku tyg.

Blasty Infiltracja szpiku blastami

wyparcie prawidłowej czynniki hamujące

hemopoezy hemopoezę

anemia małopłytkowość spadek ilości

prawidłowych leukocytów

osłabienie skaza krwotoczna

płytkowa (wybroczyny) infekcje

Blasty ekspansja poza szpik kostny

nacieczenie tkanek nacieki w OUN organoma

okołostawowych

objawy powiększenie się watroby, śledziony, węzłow chłonnych

Kryterium rozpoznania :

• obecnośc >30% komórek blastycznych w szpiku

• chory z objawami osłabienia, wybroczynami, infekcje

• badanie (zwykła morfologia) - pancytopenia obwodowa

Rozpoznanie ostrej białaczki

• morfologia i rozmaz

• biobsja aspiracyjna szpiku (ewentulanie trepanobiopsja)

• badanie cytochemiczne

• immunofenotypizacja

• badanie cytogenetyczne

Ostra białaczka szpikowa (AML)

- klasyfikacja FAB:

M1 - ostra białaczka mieloblastyczna bez dojrzewania

M2 - ostra białaczka mieloblastyczna z dojrzewaniem

M3 - ostra białaczka promielocytowa

M4 - ostra białaczka mielomonocytowa

M5 - ostra białaczka monocytowa

M6 - erytroleukemia ( nie czerwienica)

M7 - ostra białaczka megakariocytowa

Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)

- klasyfikacja:

L1 - typ prolimfocytarny

L2 - typ prolimfoblastyczny

L3 - typ Burkita

Cecha	AML	ALL
Leukocyty Rozmaz Niedokrwistość Małopłytkowość Blasty w szpiku Cytochemia:Sudan,POX PAS Immunofenotyp Badanie M2 cytogenetyczne M3 Częstość ostrych białaczek u dorosłych u dzieci	^,v,N hiat. leucaemicus +++ +++ >30% + - CD13,15,65 t(8:21) t(15:17) 80% 20%	^,v,N obec.limfoblastów ++ ++ >30% - + CD10,19,24,22 t(4:11) t(9:22) - filadelfia i inne 20% 80%

* hiatus leucaemicus - w rozmazie tylko jedna forma komórek

* w prawidłowym szpiku do 5% blastów

Ostra białaczka promielocytowa AML M3 t(15,17)

Zmiana w obrębie genów kodujących receptor dla retiroidów

brak reakcji receptorów na retiroidy

zaburzenia dojrzewania

rozpad promielocytów

uwolnienie ziarnistości tromboplastycznych DIC

Ostra białaczka mielomonocytowa i monocytowa AML M4,M5

Nacieki pozaszpikowe powodują:

• przerost dziąseł

• zmiany skórne

• OUN objawy neurologiczne

• Powiększenie śledziony, wątroby

Jak leczy się białaczki

• diagnoza - w szpiku !kg blastów

• indukcja - z 1kg zostaje 1g

• konsolidacja - z 1g 1mg (1 rok)

remisja lub klinicznie

• podtrzymanie remisji (do 3 lat)

• remisja bilogiczna = wylecznie (7 lat)

BIAŁACZKI PRZEWLEKŁE

• szpikowa - zapalenie mieloproliferacyjne

• limfatyczna - zapalenie blastyczne (dorosłych)

• mielomonocytowe <- zespoły mielodyplastyczne MDS

Przewlekła białaczka szpikowa

Definicja: Choroba nowotworowa układu krwiotwórczego o charakterze klonalnym dotyczącym komórek macieżystych ukierunkowanych do układu granulocytowo - monocytowego co ujawnia się wzrostem liczby granulocytów na różnych szczeblach rozwoju.

Cechy charakterystyczne

• Obecność wszystkich form rozwojowych granulocytów w rozmazie krwi obwodowej

• Znaczna Leukocytoza 20-50G/l

• Obecność chromosomu Filadelfijskiego t(9:22)

• Wiek 20-30 lat najczęściej

• Spadek Fab

• Powiększenie śledziony

Fazy przewlekłej białaczki szpikowej	%mieloblastów do %promielocytów
Przewlekła Akceleracja Blastyczna	<20 20-30 >30

Rokowanie: przeszczep w fazie przewlekłej inaczej zgon

Przewlekła białaczka limfatyczna

Przewlekłe schorzenie w którym dochodzi do nadmiernego rozrostu limocytów, najczęściej typu B, powodującego akumulację patologiczną komórek

Kryteria rozpoznania

1. limfocyty we krwi > 10G/l, w szpiku >30%

2. limfocyty we krwi > 5G/l przy wykazaniu klonalności

Cechy limfocyta B w PBL

• +CD5, CD19, CD20

• spadek produkcji immunoglobulin

• długi czas przeżycia

• mała aktywność proliferacyjna

Kryteria zaawansowania wg PAI

Stadium	Kryteria
0 I II III IV	Limfocyty we krwi >10G/l i w szpiku >30% 0+ powiększone węzły chłonne I+ powiększona wątroba i śledziona II+ Hb < 10g% III+ płytki krwi < 1000/l

Powikłania PBL

• infekcje wirusowe i bakteryjne

• skaza krwotoczna

• niedokrwistość hemolityczna

Mielofibroza

Zespół mieloproliferacyjny w którym zachodzi klonalny rozrost utkania hemopoetycznego i współistniejący rozrost fibroblastów

Patogeneza

• 
  Nowotworzenie proliferacyjne megakariocytów

• Patologiczne płytki

• Płytkowy czynnik wzrostu

• Pobudzenie fibroblastów

• Wydzielanie dużej ilości kolagenu i włókien retikulinowych

• Spadek rozkładania kolagenu

• Postępujące zniszczenie mikrostruktury szpiku

• Tworzenie ognisk hemopoezy pozaszpikowej w wątrobie, śledzionie i w innych tkankach.

13

---