Postępy Nauk Medycznych 2-3/2005, s.
Katarzyna Osiak
Przerostowe blizny, bliznowce i przykurcze bliznowate
Keloids, contractures and hypertrophic scars
z Kliniki Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Józef Jethon
Streszczenie
Każdy organizm, u którego doszło do uszkodzenia tkanek w wyniku urazu, dąży do jak najszybszego odtworzenia ciągłości powłok. W miejscu urazu powstaje tkanka zastępcza - blizna. U niektórych predysponowanych osobników wszelkie procesy naprawcze wykazują zbyt dużą intensywność, co prowadzi do powstawania blizn przerostowych lub bliznowców. Dotychczasowe leczenie nie daje satysfakcjonujących wyników. Przegląd piśmiennictwa daje wgląd w aktualny stan wiedzy na temat procesów gojenia w ranie, tworzenia blizny i metod leczenia. Pozwala to zrozumieć, jakie warunki predysponują do wytwarzania nadmiernej tkanki bliznowatej, oraz w którym etapie gojenia należy wdrożyć leczenie.
Słowa kluczowe: przerostowe blizny, bliznowce, przykurcze bliznowate
Po urazie z uszkodzeniem powłok organizm dąży do jak najszybszego odtworzenia ciągłości tkanek, zamknięcia skóry, aby zapobiec inwazji mikroorganizmów oraz utracie wody. Bezpośrednio po urazie, aby zapobiec nadmiernej utracie krwi uruchamiane są mechanizmy hemostazy prowadzące do powstania skrzepu, który tymczasowo wypełnia ubytek powłok. Faza skrzepu trwa do 6-7 doby.
Rana zostaje oczyszczona przez komórki zapalenia migrujące wzdłuż macierzy skrzepu, a następnie pojawiają się proliferujące komórki śródbłonka, fibroblasty oraz komórki naskórka. Powstają nowe naczynia krwionośne oraz nowa zewnątrzkomórkowa macierz, która łączy brzegi uszkodzonej skóry i staje się początkiem tkanki zastępczej, która zamyka otwartą ranę. Faza migracyjna nazywana również fazą zapalenia trwa do 12 doby. Trzecią fazę gojenia zwaną proliferacyjną charakteryzuje powstawanie włókien kolagenowych i elastynowych, które budują mocny i elastyczny szkielet wypełniany następnie przez cząsteczki proteoglikanów i glikoprotein scalający macierz i komórki gojenia w ranie. Faza ta trwa do 3-4 tygodni. Ostatecznie krzyżujące się włókna kolagenowe nadają siłę powstałej tkance, jaką jest blizna. W ostatnim etapie dochodzi do modelowania blizny, a procesy te trwają do ok. 2 lat (ryc. 1).
Ryc. 1. Orientacyjny czas trwania poszczególnych czterech faz gojenia rany chirurgicznej (rycina adaptowana z pracy Tibbsa, 1997; okresy przebiegu faz zostały zmienione, po uwzględnieniu danych innych autorów).
Czasem istnieją osobnicze skłonności do nadmiernej reakcji gojenia i do powstawania przerosłej, czerwonej i twardej tkanki bliznowatej, czasem swędzącej i bolesnej, stwarzającej pacjentowi problemy estetyczne i funkcjonalne. Mechanizm powstawania przerostowej blizny pozostaje ciągle nieznany, co nie pozwala na wdrożenie odpowiedniego leczenia.
Wstęp
Pierwsze wzmianki o przerostowej bliźnie pochodzą z papirusa Smitha ok. 1700 r. p.n.e., ale dopiero w 1806 roku Albert opisał tę tkankę jako rakopodobny guz nazwany cancroidem a później keloidem. W 1962 r. Mancini, a w 1970 Peacoc podali definicję blizny przerostowej oraz keloidu. Za bliznę przerostową uważa się nadmierną tkankę bliznowatą, która wznosi się ponad poziom skóry pozostając w granicach rany, ulega częściowemu samoistnemu zanikowi, może powodować przykurcz w gojącej się tkance, po wycięciu nie ma tendencji do nawrotów.
Keloidem nazwano guz bliznowaty, swoimi rozmiarami przekraczający granice rany, o dużych skłonnościach do nawracania. W 1990 roku Muir wyróżnił trzecią, pośrednią grupę blizn, które pozostając w granicach pierwotnej rany mają skłonności do przerastania.
Blizny przerostowe pojawiają się ok. 4 tygodnie po urazie, podczas gdy keloid pojawia się ok. 3 miesiące do kilku lat po urazie. Towarzyszy mu często świąd i miejscowa bolesność. Guzowaty wygląd może stanowić problem estetyczny u rasy białej, natomiast niektóre plemiona afrykańskie wykorzystują tę naturalną skłonność do dekorowania swojego ciała w rytualne wzory.
Nie stwierdzono przerastania blizn u zwierząt. Blizny przerosłe i bliznowce występują jedynie u ludzi z podobną częstością u obu płci, najczęściej w drugiej dekadzie życia, w następstwie głębokich oparzeń, urazów oraz po zabiegach operacyjnych.
Pojawiają się na powierzchniach przeciwstawnych do napięcia - zazwyczaj po stronie zginaczy i nigdy po stronie prostowników.
Blizny zlokalizowane wzdłuż naturalnych napięć skóry zazwyczaj nie przerastają.
Keloidy występują ok. 15- krotnie częściej u rasy czarnej, nie obserwowano ich u osobników albinotycznych. Za okolice ciała szczególnie predysponowane do powstawania przerostowych blizn uważa się okolicę mostka, barków i górnej części ramion, płatków usznych.
Nie obserwowano ich natomiast w obrębie powiek, genitaliów, dłoni, rogówki i błon śluzowych.
Przyczyny powstawania przerosłych blizn pozostają ciągle niejasne. Podkreśla się rodzinne występowanie skłonności do przerastania blizn oraz grupę krwi A.Obserwuje się pewien związek pomiędzy powstawaniem keloidów a aktywnością układu odpornościowego. Istnieje ścisła korelacja pomiędzy rasą, płcią, wiekiem oraz poziomem osoczowej immunoglobuliny E.
U pacjentów ze skłonnością do tworzenia keloidów stwierdzono częstsze występowanie chorób alergicznych, badaniem laboratoryjnym stwierdzono podwyższony poziom osoczowej immunoglobuliny M, podwyższony lub ten sam poziom immunoglobuliny G, a obniżony poziom immunoglobuliny A, w porównaniu do pacjentów bez skłonności do tworzenia przerostowych blizn.
Wskazuje się również na rolę czynnika hormonalnego, gdyż keloidy częściej występują w okresie dojrzewania, zanikają w okresie menopauzy a powiększają swoje rozmiary w ciąży.
U pacjentów z keloidalnymi zmianami trądzikowymi stwierdzono wybitnie podwyższony poziom testosteronu w osoczu, co może mieć związek z samą istotą choroby, lub tylko skłonnością do powstawania keloidów.
Skłonność do tworzenia keloidów stwierdzono również w chorobach tkanki łącznej, w zespołach: Ehlersa-Danlosa, Rubinstein-Taybi, sklerodermie.
Patogeneza
Blizny przerostowe i keloidy powstają w wyniku nieprawidłowo przebiegających procesów gojenia rany i pomimo, iż uważano, że różnią się ekspresją tej samej nieprawidłowo przebiegającej reakcji w procesie gojenia rany, leczenie przerostowych blizn jest znacznie łatwiejsze niż keloidów. Dla potwierdzenia teorii o innych mechanizmach odpowiedzialnych za rozwój blizn przerosłych i keloidów odkryto kilka różnic morfologicznych i immunohistochemicznych, o czym będzie mowa poniżej.
Dla lepszego zrozumienia patogenezy przerastania blizn, oraz zastosowania najwłaściwszego leczenia, istotne jest różnicowanie pomiędzy poszczególnymi rodzajami blizn. W literaturze obserwuje się pewne zamieszanie w nazewnictwie, gdyż często zamiennie stosowane są terminy keloid czy blizna przerostowa (tab. 1).
Tabela 1. Ogólna charakterystyka trzech faz gojenia rany: zapalenia, fazy proliferacyjnej i fazy dojrzewania (modyfikowana wg Rudolpha i Shannon, 1990).
Faza |
Ogólna charakterystyka |
Zapalenia |
- Zagregowane wokół uszkodzonego naczynia płytki krwi wydzielają czynniki obkurczające naczynia; wydzielają czynniki chemotaktyczne i wzrostowe dla komórek zapalenia oraz inicjują tworzenie skrzepu. |
Proliferacyjna |
- Wydzielone przez makrofagi chemoatraktyny i czynniki wzrostu są mediatorami ziarninowania i epitelializacji. |
Dojrzewania |
- Dochodzi do masowej apoptozy fibroblastów i komórek mikronaczyń oraz do regresji procesów wytwórczych - syntezy macierzy pozakomórkowej; fibronektyna jest usuwana z rany; wzrasta wytrzymałość mechaniczna blizny. |
Gojenie ran
Hemostaza
Natychmiast po urazie w ranie dochodzi do agregacji płytek, aktywacji układu krzepnięcia i powstania bogatego w fibrynę skrzepu. Następnie w procesie proteolizy usuwany jest skrzep fibrynowy i zastępowany jest przez macierz bogatą w fibronektyny i kwas hialuronowy.
Pojawienie się w ranie fibroblastów inicjuje procesy fibrynolizy na drodze zwiększenia aktywności aktywatora plazminogenu i obniżenia aktywności inhibitora aktywacji fibrynogenu. Fibroblasty pobrane z keloidów wykazują zaburzenia inicjacji fibrynolizy, ponieważ obniżają poziom aktywatora plazminogenu i zwiększają poziom inhibitora plazminogenu, co powoduje niskie stężenie plazminy. Zahamowanie fibrynolizy może wystąpić również w wyniku zmiany aktywności czynnika wzrostowego-B. Obniża to poziom aktywatora plazminogenu i podwyższa poziom inhibitora aktywacji fibrynogenu w normalnych fibroblastach.
Płytki krwi
Po zakończeniu procesu agregacji, płytki krwi ulegają rozpadowi. W procesie degranulacji płytek dochodzi do uwolnienia czynników wzrostu: naskórkowego, insulinopodobnego, płytkowego i transformującego czynnika wzrostu B, które mają działanie chemotaktyczne dla komórek zapalenia, takich jak granulocyty obojętnochłonne, makrofagi, komórki tuczne, komórki nabłonka, śródbłonka i fibroblasty. Płytki produkują również fibronektyny, które w macierzy rany wskazują miejsca migracji dla komórek zapalenia. Zaburzenia funkcji płytek teoretycznie mogą inicjować następowe nadmierne gojenie w ranie, zwiększając ilość fibronektyn i tkanki ziarninowej, tak jak jest to obserwowane w tkance przerosłej blizny.
Procesy zapalne
Aktywacja kaskady czynników krzepnięcia, kinin, komplementu po urazie prowadzi do uwolnienia licznych mediatorów wasoaktywnych i czynników chemotaktycznych, które łącznie stymulują migrację komórek zapalenia. Granulocyty obojętnochłonne i makrofagi oczyszczają ranę i uwalniają czynniki wzrostu odpowiedzialne za wytworzenie macierzy. Duże rany, takie jak rany oparzeniowe i rany zainfekowane cechują się wybitnie wzmożoną fazą zapalenia, co zwiększa stężenie cytokin i prowadzi do produkcji przerosłej blizny lub keloidu.
Makrofagi
Makrofagi pełnią rolę zwrotną pomiędzy przejściem rany z fazy zapalnej w ziarninę. Mogą inicjować powstawanie przerostowej blizny lub bliznowca na drodze uwalniania cytokin aktywujących fibroblasty.
Makrofagi produkują również interleukinę 1A i 1B odpowiedzialną nie tylko za indukowanie migracji komórek zapalenia, ale również za degradację macierzy zewnątrzkomórkowej. Interleukina 1 stymuluje uwalnianie metaloproteinaz macierzy, które indukują aktywność kolagenazy w połączeniu z interferonem i czynnikiem martwicy guza uwalnianymi z komórek zapalenia. Na drodze redukcji poziomu interleukiny 1 w ranie może dochodzić do nagromadzenia macierzy zewnątrzkomórkowej i powstawania blizny w miejscu urazu. Taki obniżony poziom interleukiny 1, korelujący z rozległością blizn obserwowano u pacjentów z przerostowymi bliznami. Działanie interleukiny 1 wydaje się bardziej złożone, badania ujawniły jej stymulującą rolę w produkcji kolagenu.
Inne komórki
W części epidermalnej i dermalnej przerostowej blizny znaleziono komórki Langerhansa i limfocyty T. Obecne są one w całej masie blizny gromadząc się w pobliżu naczyń krwionośnych.
Mogą one być przyciągane przez interleukinę 1 i 6 oraz czynnik martwicy guza A uwalniany z makrofagów. U pacjentów oparzonych stwierdzono podwyższony poziom interleukiny 6 w porównaniu z grupą kontrolną.
Pacjenci z keloidami również wykazują obecność przeciwciał przeciwjądrowych różnych klas immunoglobulin przeciwko fibroblastom, komórkom środbłonka i nabłonka, co potwierdza immunologiczne tło powstawania bliznowców. Przeciwciał tych nie wykryto u pacjentów z bliznami przerostowymi.
Komórki tuczne
Zależność przerosłych blizn od rasy, płci i wieku koreluje z poziomem osoczowym immunoglobuliny E, a pacjenci z keloidami mają większą skłonność do chorób alergicznych niż osobnicy z przerosłymi bliznami.
Komórki tuczne są rozsiane pomiędzy włóknami kolagenu i występują w znacznie większej liczbie w przerosłych bliznach w stosunku do prawidłowych blizn. Komórki te mogą być stymulowane przez immunoglobuliny E do wydzielania ziarnistości cytoplazmatycznych zawierających histaminę, heparynę, serotoninę, kwaśną hydrolazę i kilka czynników wzrostu, w większości biorących udział w produkcji macierzy. W keloidach stwierdza się podwyższony poziom histaminy, oraz interleukiny 4, stymulujących syntezę fibronektyny i kolagenu w fibroblastach i ułatwiających syntezę siarczanu chondroityny, który występuje w podwyższonym stężeniu w przerostowej tkance bliznowatej.
Naskórkowanie
Przerostowe blizny powstają zazwyczaj, gdy gojenie rany było przedłużone ponad 3 tygodnie.Pogrubiała jest warstwa skory właściwej i warstwy naskórkowej i brak w niej siatki naczyniowej charakterystycznej dla zdrowej skóry. Keratynocyty wykazują obecność antygenów powierzchniowych HLA klasy 2 oraz cząsteczek przylegania międzykomórkowego, co jest dowodem na immmunologiczny charakter, podczas gdy keratynocyty prawidłowych blizn takich antygenów nie wykazują. Koreluje to z intensywnością nacieków monocytarnych w skórze właściwej i zwiększa powinowactwo keratynocytów do limfocytów. Keratynocyty wytwarzają znaczące ilości czynnika wzrostowego zaangażowanego w procesach zapalenia w obszarze rany, w wytwarzaniu tkanki ziarninowej oraz w procesach przebudowy blizny, a więc udowodniono ich rolę w procesie tworzenia przerostowej blizny. Wykazują również obniżoną aktywność interleukiny 1, która pełni znaczącą rolę w degradacji macierzy zewnątrzkomórkowej w ranie oraz zwiększoną aktywność płytkowego czynnika wzrostowego biorącego udział we włóknieniu tkanek.
Powstawanie ziarniny
Po zakończeniu fazy skrzepu i oczyszczania rany przez komórki zapalenia w uszkodzonej skórze właściwej rozpoczynają się procesy naprawcze z wytworzeniem tkanki ziarninowej.
Stymulowane czynnikami wzrostowymi uwalnianymi przez płytki krwi, a następnie przez makrofagi, fibroblasty i komórki śródbłonka migrują poprzez macierz rany do przestrzeni rany tworząc bogatą w naczynia krwionośne tkankę łączną, zwaną ze względu na swój wygląd ziarniną. Jednocześnie keratynocyty, rosnąc od brzegów rany, pokrywają ziarninę warstwą naskórkową.
Nowotworzenie naczyń
W porównaniu do prawidłowej blizny, w tkance blizn przerostowych i keloidów znajduje się nadmiar drobnych naczyń wrastających w kierunku powierzchni rany o zamkniętym przez nadmiar komórek środbłonka świetle naczyniowym. Ilość depozytów kolagenowych wzrasta od dna w kierunku powierzchni rany i gromadzi się głównie wzdłuż bocznych gałęzi drobnych naczyń. W przerostowych bliznach obserwuje się guzki kolagenowe różnorakiego kształtu i rozmiarów. Zamykanie naczyń pojawia się w fazie późnej ziarniny i prawdopodobnie jest odpowiedzialne za obniżone stężenie tlenu w przerostowej bliźnie, ale może być wynikiem wzmożonego metabolizmu lub utrudnionej dyfuzji tlenu do rany. Niedotlenienie tkanek stymuluje angiogenezę, poprzez uwalnianie czynników z makrofagów i pobudza fibroblasty do produkcji kolagenu i wytwarzania nadmiernej przerostowej blizny. Podczas dojrzewania blizny mikronaczynia stopniowo degenerują i ulegają wchłonięciu, co koreluje z uwidacznianiem się węzłów kolagenowych.
Produkcja macierzy
Aby skrzep w ranie przekształcony został w tkankę ziarninową konieczne jest zachowanie właściwych proporcji pomiędzy procesami rozpadu a biosyntezy w macierzy rany. Powstaje ona dzięki syntezie kolagenu, fibronektyn oraz proteoglikanów wytwarzanych przez fibroblasty.
Niedostateczna degradacja i nadmierna produkcja macierzy może prowadzić do wytworzenia przerostowej blizny lub bliznowca czyli keloidu.
Wiodącą rolę w tworzeniu ziarniny odgrywają fibroblasty. Ich gęstość i aktywność w tkance bliznowatej jest zwiększona, ale ich proliferacja wydaje się utrzymywać w normie. Fibroblasty cechują normalne parametry wzrostu, ale produkują nadmierną ilość macierzy zewnątrzkomórkowej. Fibroblasty otrzymywane z keloidów wykazują się dużą produkcją kolagenu, fibronektyn, elastyny, proteoglikanów i charakteryzują się nieprawidłową odpowiedzią wobec stymulatorów metabolizmu, w porównaniu z fibroblastami prawidłowych blizn.
Przebudowa blizny
Celem przebudowy blizny jest uzyskanie odpowiednio mocnej tkanki zastępczej wytrzymałej na bodźce mechaniczne.
W macierzy zewnątrzkomórkowej dochodzi do obumierania komórek i na tej drodze do przebudowy rusztowania kolagenowego i substancji wypełniającej.
Kwas hialuronowy
Kwas hialuronowy jest głównym komponentem młodej tkanki ziarninowej. W procesie gojenia poziom kwasu hialuronowego w ranie rośnie wkrótce po zranieniu, obniża się pomiędzy 5 a 10 dniem, a następnie pozostaje na stałym poziomie, podczas gdy poziom siarczanu chondroityny, siarczanu glikozaminy, i siarczanu dermatanu w tym czasie wzrasta. W sytuacji nadmiernego włóknienia tkanki stwierdza się podwyższony poziom kwasu hialuronowego i proteoglikanów. W przerostowych bliznach kwas hialuronowy obecny jest jako cienka warstwa w skórze właściwej, podczas gdy w keloidach nie stwierdza się kwasu hialuronowego w warstwie brodawkowatej skóry za to stwierdza się go głównie w warstwie ziarnistej i kolczystej naskórka. Kwas hialuronowy tworzy okołokomórkowy płaszcz na powierzchni komórek i istnieje w postaci stabilnego kompleksu odpornego na degradację enzymatyczną, co skutkuje powstawaniem nadmiernej tkanki bliznowatej.
Proteoglikany
W procesie remodelowania blizny kwas hialuronowy jest zastępowany przez biglikan (siarczan proteoglikanu) oraz versican zawierający boczne łańcuchy cząsteczek siarczanu dermatanu i siarczanu chondroityny. Są to produkty fibroblastów dojrzałej blizny. Największe ich nagromadzenie obserwuje się w węzłach przerosłej blizny, co koreluje z nadmierną proliferacją kolagenu oraz obecnością okołonaczyniowych nacieków z limfocytów T.
Podczas dojrzewania blizny utrzymuje się wysoki poziom biglikanu, podczas gdy poziom dekorinu w porównaniu do skóry właściwej i normalnej blizny pozostaje obniżony. Niewielka ilość dekorinu znajduje się głównie w głębokiej warstwie skóry właściwej oraz pod warstwą naskórka i jest znacznie zredukowana lub nieobecna w obszarze węzłów blizny.
W nieuszkodzonej skórze znajduje się ją ogniskowo w naskórku oraz w postaci cienkiej warstwy pod błoną podstawną naskórka.
Dla procesów naprawczych w ranie ważne jest rozmieszczenie proteoglikanów oraz środowisko rany.
Kolagen
Włókna kolagenowe stanowią ramę, która nadaje skórze i tkance blizny odpowiednią siłę. Najważniejszym aspektem w remodelowaniu blizny jest wzrost wytrzymałości mechanicznej blizny. Wytrzymałość młodej rany jest zależna od interakcji pomiędzy fibryną, fibronektyną, kolagenem, glikozaminoglikanami i fibroblastami, podczas gdy stopniowe wzmacnianie się blizny zależy od gromadzenia depozytów nowego kolagenu, jego remodelowania, pękania wiązań miedzycząsteczkowych i tworzenia większych skręconych pasm kolagenowych. Jako pierwszy, około 2-3 dnia pojawia się w ranie kolagen typu 3, a następnie około 6-7 dnia pojawia się kolagen typu 1. Kolagen typu 5 pojawia się w ranie wraz z nowotworzeniem naczyń krwionośnych. Z czasem wzrasta ilość kolagenu typu 1 i 3, podczas gdy zmieniają się proporcje poszczególnych typów kolagenu.
W ciągu pierwszego tygodnia ilość kolagenu typu 3 obniża się do około 60%, a w dojrzałej bliźnie wynosi około 28% pierwotnej ilości.
W bliznach przerostowych i keloidach poziom kolagenu typu 3 pozostaje relatywnie zwiększony w stosunku do blizn prawidłowych i skóry nieuszkodzonej, co można wykazać stosunkiem kolagenu 3 do kolagenu 1. W tkance ziarninowej w ranie oparzeniowej stosunek ten wynosi 0,37 do 0,72, w keloidach około 0,61, podczas gdy w skórze zdrowej około 0,17. Stosunek ten stopniowo obniża się wraz z upływem czasu do około 2 lat.
Synteza kolagenu osiąga swój szczyt ok. 6 miesięcy po urazie, a następnie zmniejsza się osiągając wartości prawidłowe ok. 2-3 lata po urazie. W keloidach synteza kolagenu może utrzymywać się przez wiele lat.
Porównując syntezę włókien kolagenowych w przerosłych bliznach i keloidach u tych pierwszych włókna kolagenowe są mniejsze, bardziej regularne i wykazują większe odległości pomiędzy poszczególnymi włóknami. Bardziej nieregularny układ włókien kolagenu w keloidach może być odpowiedzialny za obniżoną zdolność do obkurczania się tkanki, w porównaniu z bliznami przerostowymi.
Obkurczanie rany
Wraz z dojrzewaniem blizny dochodzi do obkurczania rany i zmniejszenia jej powierzchni. Najważniejszą rolę w tym procesie wydają się odgrywać fibroblasty. Zachodzi w nich szereg zmian. Początkowo mają zdolność do migracji, następnie produkują znaczną ilość kolagenu typu 3 i 1 oraz inne komponenty macierzy, a następnie, około 9 dnia stopniowo przekształcają się w miofibroblasty.
Zawierają wtedy charakterystyczne mikrofilamenty aktyny mięśni gładkich. Gromadzą się głównie w okolicach naczyń krwionośnych, w głębszych warstwach skóry właściwej, w ziarninie i we wczesnych bliznach przerostowych.
Kiedy blizna jest obkurczona a proces naskórkowania zakończył się, zaczynają zanikać również miofilamenty w miofibroblastach. W bliznach przerostowych jednak obserwuje się obecność miofibroblastów głównie w pobliżu węzłów kolagenowych.
Bliznowce nie zawierają węzłów kolagenowych ani miofibroblastów.
Wnioski
W procesie powstawania blizn przerostowych dochodzi do licznych zaburzeń poszczególnych etapów gojenia, gdzie najważniejszą rolę odgrywają procesy immunologiczne. Komórki Langerhansa, limfocyty-T, komórki tuczne i keratynocyty aktywują fibroblasty za pośrednictwem czynników wzrostu, co prowadzi do produkcji nadmiaru macierzy zewnątrzkomórkowej. Leczenie polega na powstrzymywaniu procesu powstawania przerostowej blizny czy bliznowca, a jego efekty są ciągle jeszcze niezadowalające. Konieczne jest kontynuowanie badań nad mechanizmami powstawania blizn przerostowych oraz patogenezą ewolucji przerostowych blizn w kierunku normalnych blizn.
Leczenie
Im mniej znana jest patogeneza choroby, tym więcej możliwości leczenia a efekt daleki od oczekiwanego. Tak właśnie jest w przypadku blizn przerostowych i keloidów. Kilka sposobów leczenia opisano w literaturze, ale większość badań obejmuje małe grupy pacjentów, brak obserwacji lub złe udokumentowanie obserwacji lub okres obserwacji krótszy niż rok. Często brak omówienia z jak starym keloidem czy blizną przerostową mamy do czynienia, brak wzmianki o sposobie dotychczasowego leczenia, a często istnieją rozbieżności pomiędzy danymi pochodzącymi od pacjentów i od lekarzy. Te czynniki uniemożliwiają często ocenę skuteczności poszczególnych metod leczenia.
Leczenie chirurgiczne
Częściowe lub całkowite wycięcie blizny to najbardziej rozpowszechniona metoda postępowania z bliznami przerostowymi i koloidami, obarczona jednak wysoką częstością nawrotów od 45 do 100%.
Leczenie chirurgiczne często łączone z terapią uciskową, podaniem sterydów do blizny, napromienianiem, opatrunkami silikonowymi lub terapią doustnymi sterydami. W leczeniu blizn pooparzeniowych stosuje się częściowe wycięcie blizn przerostowych i zastąpienie ich przeszczepami skóry oraz uwalnianie przykurczów bliznowatych z zastosowaniem Z- plastyki.
Pressoterapia
Stosowanie przewlekłego ucisku jest bardzo cenną metodą leczenia blizn przerostowych i bliznowców. Pomimo, iż dokładny mechanizm przewlekłego ucisku nie został poznany, pressoterapia jest postępowaniem z wyboru w leczeniu przerostowych blizn i keloidów.
Stosowana szczególnie w bliznach pooparzeniowych oraz po wycięciu bliznowców płatków usznych powoduje zmiękczanie i przypłaszczanie się blizny. Chociaż mechanizm działania ucisku nie został dokładnie poznany, odnotowuje się poprawę w 60-85%. Zaleca się noszenie ubrań uciskowych wraz z płatkami silikonowymi co daje lepsze przyleganie do blizny, zwiększa efekt ucisku i zabezpiecza delikatny nowo powstały naskórek przed urazami i ścieraniem. Aby efekt był najlepszy ubranie uciskowe powinno być noszone przez 18-24 godziny na dobę przez przynajmniej 4-6 mc. Zbyt szybkie zaniechanie noszenia ubrania uciskowego może ponownie prowadzić do przerastania blizny.
Chirurgiczne postępowanie po leczeniu uciskiem wykazuje znacznie lepsze efekty oceniane na ok. 90-100% dobrych wyników, szczególnie w przypadkach bliznowców płatka małżowiny usznej.
Stosowanie pressoterapii profilaktycznej jest szczególnie zalecane u pacjentów rasy czarnej w leczeniu ran pooparzeniowych, które goiły się przez okres dłuższy niż 14 dni.
Jeśli gojenie trwało 14-21 dni to niezależnie od rasy pacjenta zalecane jest profilaktyczne stosowanie ucisku, gdy zaś rana goiła się ponad 21 dni, to stosowanie ucisku jest bezwzględnie konieczne.
Wartość przyłożonego ciśnienia powinna wynosić przynajmniej 24 mm Hg, aby przewyższało ciśnienie kapilarne, ale mniejsze niż 30 mm, aby nie doszło do upośledzenia krążenia obwodowego. Utrzymywanie takiego ucisku przez okres od kilku miesięcy do 2 lat w sposób trwały zmniejszyło przerostowe blizny. Uważa się, iż ucisk powoduje niedokrwienie, zmniejszenie metabolizmu tkankowego i zwiększenie aktywności kolagenazy w ranie.
Z powodu miejscowego niedotlenienia, zmniejsza się przyleganie poszczególnych włókien kolagenowych, zmniejsza się ilość siarczanu chondroityny i fibroblastów. Fibroblasty, pericyty, i komórki śródbłonka ulegają rozpadowi, a węzły kolagenu i blizna zostaje pozbawiona naczyń, co pogłębia jej niedotlenienie. Fibroblasty obumierają i uwalniają enzymy proteolityczne. Dochodzi do wydzielenia nadmiernej ilości glikozoaminoglikanów i uwolnienia cząsteczek wody, co ułatwia przenikanie tlenu do tkanki stabilizując procesy w bliźnie. Uważa się również, że obniżone uwodnienie tkanki hamuje wrastanie naczyń i indukuje stabilizację komórek tucznych w macierzy zewnątrzkomórkowej.
Kortykosteroidy
Uznaną metodą leczenia blizn przerostowych i bliznowców jest podawanie iniekcji kortykosterydów do blizny. Najlepszy efekt terapeutyczny wykazują młode przerostowe blizny, a blizny starsze mogą ulec jedynie zmiękczeniu. Można je również stosować profilaktycznie po chirurgicznym leczeniu wycięciem blizny. Sterydy przeważnie podawane są dobliznowo lub pod bliznę. Stosuje się terapię jednym lub kilkoma preparatami, głównie octanem hydrokortisonu, metyloprednizolonem, dexametazonem, a najczęściej triamcinolonem w dawce 10-40 mg/ml. Sterydy mogą być mieszane z lignocainą. Zazwyczaj wystarczające są dwie lub trzy iniekcje, czasami można terapię kontynuować do 6 miesięcy. Do najczęstszych objawów ubocznych należy zanik skóry, odbarwienie, rozszerzenia naczyniowe, martwica lub owrzodzenie skóry i przejściowe cechy cushingoidalne.
W połączeniu sterydoterapii z zabiegiem chirurgicznym częstość nawrotów wynosi od 0-100%, średnio 50% i jest znacznie wyższa w leczeniu bliznowców niż blizn przerostowych.
W przypadku blizn szczególnie opornych na leczenie sterydami proponuje się wycięcie chirurgiczne blizny, śródoperacyjne podanie sterydu, a następnie powtarzanie zastrzyków raz w tygodniu przez 2-5 tygodni w zależności od reakcji na leczenie i ewentualnie powtórzenie raz w miesiącu przez 3-6 miesięcy. Niektórzy autorzy proponują wycięcie blizny przerosłej lub bliznowca z pozostawieniem obrzeży, co daje zmniejszenie ilości nawrotów.
Iniekcje sterydów powodują zmniejszenie rozmiarów przerosłych blizn in vivo głównie poprzez zmniejszenie syntezy kolagenu i glikozaminoglikanów, osłabienie procesów zapalenia w ranie, oraz niedotlenienie. Ponadto sterydy mogą obniżać poziom inhibitorów proteaz ułatwiając kolagenazie degradację kolagenu.
Oporność keloidów na sterydoterapię może być związana z faktem upośledzenia pod wpływem hydrokortyzonu syntezy kolagenu typu 1, 3, i 5 normalnej skóry i w fibroblastach normalnej blizny, ale nie w komórkach bliznowca. Kortykosterydy upośledzają nie tylko proliferację fibroblastów ale również ich wzrost i są odpowiedzialne za ich rozpad.
Napromienianie
Leczenie napromienianiem było dotychczas stosowane jako samodzielna metoda lub w połączeniu z leczeniem chirurgicznym. Możliwość indukcji procesu nowotworowego w napromienianej skórze odsuwa jej zastosowanie obecnie na plan dalszy.
W literaturze odnotowano przypadek dziecka, u którego po napromienianiu ręki z powodu bliznowca doszło do uogólnionego zaniku i niedorozwoju kości przedramienia i ręki. Napromienianie pozostaje, gdy nieskuteczne są inne metody leczenia.
Materiały silikonowe
W ostatniej dekadzie, od momentu wprowadzenia przez Perkinsa materiałów silikonowych, pojawiło się w literaturze wiele doniesień na temat skutecznego ich zastosowania w leczeniu przerostowych blizn, przykurczów bliznowatych i bliznowców.
Udowodniono, że stosowanie materiałów silikonowych na przerostowe blizny i bliznowce zmniejsza objętość blizny, zwiększa jej elastyczność o około 60-100%, nie dając żadnych powikłań. Materiały silikonowe to syntetyczne polimery zbudowane z rdzenia silikonowo-tlenowego i grup organicznych związanych bezpośrednio z atomami silikonu poprzez wiązania silikonowo-węglowe. W zależności od długości łańcucha polimeru i od stopnia wiązań krzyżowych silikon może występować w postaci cieczy, żelu, lub płata o konsystencji gumy.
Poza efektem terapeutycznym część autorów wskazuje na profilaktyczne działanie silikonu stosowanego bezpośrednio po wycięciu chirurgicznym blizny lub bliznowca w 75-85% przypadków.
Materiały silikonowe powinny być noszone 23 godziny na dobę przez przynajmniej 3 miesiące aby zapobiec przerastaniu blizny po zaprzestaniu noszenia. Powinny być przymocowane do skóry za pomocą plastra lub noszone pod ubraniem uciskowym. Materiał powinien być codziennie umyty i skóra pod nim również codziennie poddana zabiegom higienicznym aby zapobiec infekcji. Noszenie materiałów silikonowych daje lepsze efekty terapeutyczne od sterydoterapii.
Mechanizm jej działania nie został do końca poznany. Udowodniono, iż nie zależy on od ciśnienia, stężenia tlenu, temperatury, i nie wynika z przenikania silikonu do skóry. Wydaje się prawdopodobne, że materiały okluzyjne prowadzą do uwodnienia skóry, osłabienia czynności włośniczek, zmniejszenia przekrwienia biernego i odkładania kolagenu.
Okluzja skóry powoduje poszerzenie przestrzeni międzykomórkowej w skórze, pojawienie się wakuoli w pobliżu jądra komórkowego keratynocytów i aktywację komórek Langerhansa.
Znaczy to, że komórki Langerhansa sięgają swoimi wypustkami do warstwy ziarnistej naskórka gdzie mają kontakt z komórkami jednojądrowymi.
Laser
Chirurgia laserowa jest kolejną rozwijającą się i obiecującą techniką w leczeniu przerostowych blizn i keloidów. Dostępnych jest wiele różnych urządzeń laserowych, o różnej długości fali i innym rodzaju światła. Wiązka laserowa powoduje reakcję termiczną, polegającą na absorpcji promieniowania i przekształceniu energii laserowej w ciepło.
Intensywność zaabsorbowania wiązki laserowej zależy od rodzaju tkanki i długości fali na drodze pochłaniania energii przez specyficzne pochłaniacze, takie jak woda, komórki zawierające barwnik, cząsteczki białek. Dochodzi do przegrzania tkanki, co może wywołać oparzenie, koagulację lub jej odparowanie.
Początkowo stosowano laser CO2 i argonowy, dający zbyt dużą częstość nawrotów 45-93%. Połączenie laseroterapii ze sterydoterapią dało nieco lepsze, lecz ciągle trudne do akceptacji (16-74% częstość nawrotów) wyniki leczenia. Również laser Nd:YAG nie spełnił oczekiwań ze względu na wysoką częstość nawrotów.
Bardziej obiecujące wyniki uzyskuje się przy zastosowaniu lasera barwnikowego o długości fali 585 nm, lasera o większej specyficzności dla tkanki naczyń krwionośnych, wykazujący częstość nawrotów 57-83%.
Blizny leczone laserem są bardziej miękkie, mniej przerosłe, wykazujące mniejszy obrzęk i świąd. Zawierają więcej włókien kolagenowych oraz więcej komórek tucznych.
Laser barwnikowy wywołuje fototermolizę na drodze pochłaniania energii przez hemoglobinę, co prowadzi do koagulacji naczyń krwionośnych w skórze, niedokrwienia tkanki i rozpadu kolagenu. Blizny powstałe w wyniku działania lasera mają mniejszą tendencję do tworzenia przykurczów w porównaniu z bliznami powstałymi od skalpela.
Krioterapia
Zamrożenie tkanki na drodze krioterapii, podobnie jak przegrzanie laserem ma podobne działanie uszkadzające komórki prowadzące do niedotlenienia tkanek z następową martwicą.
Obie te metody są bolesne i mają porównywalną częstość nawrotów.
Młodsze blizny lepiej odpowiadają na leczenie niż keloidy, a czasami obserwuje się zanik, przebarwienie lub odbarwienie skóry jako efekt uboczny krioterapii.
Lepsze wyniki uzyskiwano łącząc krioterapię z podawaniem sterydów do masy blizny (84% dobrych wyników).
Wnioski końcowe
Złożoność procesów naprawczych, brak właściwego modelu gojenia rany utrudnia znalezienie najlepszego sposobu leczenia i zapobiegania powstawaniu blizn przerostowych.
Żaden z wymienionych sposobów leczenia nie daje satysfakcjonujących wyników i odpowiednio niskiej częstości nawrotów. Każda blizna przechodzi naturalny cykl, który w końcowym okresie prowadzi do inwolucji, wnioski dotyczące wyników leczenia zawierają również normalne zmiany zachodzące w bliznach. Bezsprzecznie jednak udowodniono, iż dojrzałe blizny i bliznowce są mało podatne na leczenie. Z przeglądu piśmiennictwa wydaje się, że godną polecenia metodą w zapobieganiu powstawania i leczeniu przerosłych blizn i przykurczów bliznowatych pozostaje przewlekły ucisk w połączeniu z materiałami silikonowymi.
Wyszukiwarka