Zaburzenia połykania to grupa objawów związanych z patologią aktu połykowego. Zaliczamy do nich:
Dysfagia - termin medyczny określający utrudnione przechodzenie pokarmu z jamy ustnej przez przełyk do żołądka.
Wyróżnia się dwa typy dysfagii:
dysfagia ustno-gardłowa (przedprzełykowa) - trudności w przełykaniu związane z zaburzeniem przechodzenia pokarmu do przełyku.
dysfagia przełykowa - trudności w przechodzeniu kęsów pokarmowych przez przełyk.
urazy i choroby ośrodkowego układu nerwowego
stwardnienie boczne zanikowe
neuropatie obwodowe
guzy głowy i szyi, zabiegi operacyjne w tym rejonie
nowotwory i stany zapalne jamy ustnej i gardła
zaburzenia czynnościowe
achalazja mięśnia pierścienno-gardłowego
zaburzenia koordynacji górnego zwieracza przełyku
nowotwory przełyku
zwężenie pozapalne przełyku
zwężenie po oparzeniu przełyku
ciała obce
ucisk na przełyk od zewnątrz przez nowotwory lub tętniaki
achalazja wpustu
rozlany skurcz przełyku ("przełyk korkociągowaty")
bolesne skurcze przełyku ("przełyk typu dziadka do orzechów")
zapalenie przełyku
dysfagia czynnościowa
krztuszenie się
kaszel
łzawienie
odruchy wymiotne
uczucie zatrzymania pokarmu w przełyku
rozpieranie
odynofagia - ból podczas przełykania
Kolejne etapy dysfagii:
możliwość połykania pokarmów stałych
możliwość połykania tylko pokarmów rozdrobnionych
możliwość połykania tylko płynów
afagia, całkowity brak możliwości połykania
kontrastowe badanie radiologiczne przełyku
ezofagoskopia z pobraniem materiału do badania histologicznego i mikrobiologicznego
manometria przełyku (opcjonalnie)
badanie tomokomputerowe klatki piersiowej (opcjonalnie)
Terapia zależna jest od przyczyny dysfagii.
Odynofagia - objaw określający bolesne przełykanie. Może towarzyszyć wielu chorobom.
angina ropna
przedłużony wyrostek rylcowaty
W każdym przypadku leczenie odynofagii jest przyczynowe - likwidacja choroby wywołującej ten objaw lub ciała obcego.
Afagia - niezdolność połykania, nawet śliny. Może być następstwem zmian chorobowych dotyczących przewodu pokarmowego, układu nerwowego lub mięśni.
Stanowi najbardziej zaawansowany stopień dysfagii.
Zaburzenia połykania w praktyce lekarskiej
Dysphagia in clinical practice
Dorota Waśko-Czopnik, Leszek Paradowski
z Katedry i Kliniki Gastroenterologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. Leszek Paradowski
WPROWADZENIE
Połykanie jest złożonym aktem, w którym bierze udział jama ustna, gardło i przełyk, odbywającym się w trzech fazach: ustnej, gardłowej i przełykowej, przy czym faza ustna ma charakter dowolny, natomiast gardłowa i przełykowa - odruchowy.
I faza połykania (ustna) trwa do 30 sekund i pozostaje pod kontrolą okolic ruchowych kory mózgowej. Zależy ona od dowolnych ruchów języka i policzków, dzięki którym dochodzi do przeżucia i uformowania kęsa pokarmowego a następnie przesunięcia go ku tyłowi do cieśni gardła.
II faza połykania (gardłowa) trwa ok. 1-3 sekund i ma charakter odruchu niezależnego od woli, wyzwalanego przez podrażnienie kęsem receptorów w obrębie podniebienia miękkiego, łuków podniebiennych, podstawy języka i gardła. Skurcz mięśni okrężnych zwieraczy gardła prowokuje powstawanie fali perystaltycznej przesuwającej kęs pokarmowy ku dołowi do przełyku. Uniesienie podniebienia miękkiego oddzielającego jamę gardłową od nosowej i skurcz mięśni krtani zamykających szparę głosową zabezpiecza przed wpadnięciem kęsa do dróg oddechowych. Faza ta kończy się zamknięciem górnego zwieracza przełyku, przesunięciem krtani ku dołowi, rozszerzeniem szpary głośni i otwarciem odcinka gardłowego.
III faza połykania (przełykowa) trwa ok. 4-10 sek i obejmuje przesuwanie się kęsa do żołądka. Pokarmy stałe przesuwają się powoli, natomiast płyny szybko, bezpośrednio z gardła wlewają się do dolnej części przełyku. W momencie gdy fala perystaltyczna zbliża się do wpustu następuje jego rozluźnienie umożliwiające przedostanie się kęsa do żołądka.
Zarówno faza II jak i III mają charakter odruchowy, rozpoczynający się podrażnieniem receptorów w jamie ustnej, gardle i przełyku. Aferentna impulsacja biegnie poprzez nerw trójdzielny (V), językowo-gardłowy (IX) i błędny (X) do ośrodka połykania znajdującego się w mózgu (8, 9, 11).
Czynnościowo przełyk można podzielić na trzy części: górną obejmującą zwieracze gardłowo-przełykowe, środkową - zawierającą trzon przełyku i dolną, zwaną dolnym zwieraczem przełyku (in. zwieracz wpustu, zwieracz przełykowo-żołądkowy). Poprzez zmiany ciśnienia występujące w trakcie aktu połykania dochodzi także do zmiany ciśnienia w przełyku i jego zwieraczu, dzięki czemu powstająca fala perystaltyczna efektywnie przesuwa kęs pokarmowy. Rozchodzi się ona wzdłuż przełyku, z siłą wzrastającą ku jego części obwodowej (średnia prędkość ok. 2-4 cm/s). Po jej przejściu trzon ulega rozluźnieniu, natomiast ciśnienie w jego świetle wraca do spoczynkowej wartości ujemnej. Dolny zwieracz przełyku ulega odruchowemu rozkurczowi w momencie dojścia fali perystaltycznej, co wiąże się ze spadkiem jego ciśnienia. Stan taki utrzymuje się przez kilka sekund, a następnie napięcie zwieracza wpustu podnosi do wartości powyżej spoczynkowej (11).
DEFINICJA DYSFAGII
Zaburzeniami połykania (dysfagią) nazywamy trudności w formowaniu kęsa pokarmowego oraz przechodzeniu pokarmów płynnych i stałych z jamy ustnej do dalszych odcinków przewodu pokarmowego. Dysfagia stanowi wiarygodny objaw chorobowy występujący jedynie w trakcie samego aktu połykania, zależny od zaburzeń jego odpowiedniej fazy. Objaw ten jest na tyle charakterystyczny, że pozwala na ustalenie rozpoznania w dużym odsetku przypadków. (4)
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA ZABURZEŃ POŁYKANIA
W zależności od lokalizacji przyczyny, dysfagię dzieli się na:
- górną (czyli przedprzełykową lub ustno-gardłową),
- dolną (czyli przełykową).
W pierwszym przypadku możemy rozróżnić zaburzenia w przełykaniu zależne od spaczenia I lub II fazy połykania. Zaburzenie fazy I powoduje utratę przez chorego zdolności do formowania kęsa pokarmowego i przesuwania go w kierunku gardła, a w efekcie doprowadza do zalegania pokarmu w jamie ustnej. Zaburzenia te występują najczęściej w schorzeniach neurologicznych, zapaleniach lub podrażnieniach języka. Zaburzeniom II fazy połykania, objawiającym się kłopotami z przesunięciem płynu czy też kęsa przez dolną część krtani, towarzyszy kaszel, krztuszenie się, zwracanie pokarmu przez nos doprowadzające do zachłyśnięcia się, łzawienie, kichanie lub odruchy wymiotne. Zdarza się, że jedynym albo początkowym objawem zaburzeń w połykaniu ustno-gardłowym jest uczucie drapania w gardle i suchy kaszel pojawiający się podczas posiłku. Występują one między innymi w chorobach nowotworowych, chorobach zapalnych gardła i neurologicznych (8, 9, 11).
W dysfagii przełykowej występują zaburzenia połykania III fazy. Charakterystycznym objawem jest podawane przez chorego wrażenie zatrzymywania się kęsa oraz uczucie przylepiania się pokarmu w czasie jego wędrówki przez przełyk. Zazwyczaj towarzyszy mu uczucie gniecenia, rozpierania lub pełności za mostkiem, często w okolicy odpowiadającej lokalizacji zmiany w przełyku utrudniającej pasaż. Czasami, zwłaszcza jeśli przeszkoda znajduje się w niższym odcinku przełyku, powyższe dolegliwości mogą pojawiać się przy bardzo szybkim spożywaniu posiłków, u podstawy szyi a nawet mogą doprowadzać do zaburzeń II fazy połykania. Jednakże nawet w takim przypadku pierwsze objawy występują na poziomie odpowiadającym zwężeniu przełyku, natomiast dolegliwości z wyższych partii przełyku są zależne od gromadzenia się i zalegania treści pokarmowej (4, 8, 9, 11).
Dysfagii mogą towarzyszyć bóle związane z przełykaniem (odynofagia). Odynofagia występuje razem z dysfagią po urazach i w zapaleniu przełyku (ostre, bakteryjne, wirusowe i grzybicze zapalenia gardła, zapalenia migdałków podniebiennych) oraz jako objaw przemijający po spożyciu zbyt gorących potraw i płynów, po delikatnych urazach przełyku związanych z połykaniem źle przeżutych lub suchych i twardych pokarmów, a także przy występowaniu nowotworów złośliwych jamy ustnej i gardła. Zdarza się, iż u niektórych chorych może współistnieć dysfagia i odynofagia, np. przy przewlekłych infekcjach grzybiczych (kandydoza przełyku u chorych z AIDS) lub po chemio- czy radioterapii.
Innym stanem, który należy odróżnić od dysfagii, jest gałka histeryczna (globus, kłębek), objawiająca się stałym odczuwaniem przeszkody w gardle. U znacznej większości chorych jej przyczyna nie jest ustalona i prawdopodobnie ma związek z różnicami w percepcji bodźców przełykowych, nie mając zazwyczaj związku z połykaniem. Sam akt połykania często łagodzi objaw gałki, która przypomina uczucie dławienia odczuwane w czasie przeżywania wzruszeń. Stan ten często jest wiązany z zaburzeniami o charakterze nerwicy. Jednakże należy ostrożnie wysuwać takie rozpoznanie, bowiem kłębek może być wczesnym objawem raka krtaniowej części gardła, nagłośni lub organicznych chorób przełyku, np. nadmiernego napięcia górnego zwieracza przełyku, refluksu przełykowego (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11).
Tabela 1.
Dysfagia |
Zaburzenie fazy połykania |
Objawy |
Górna |
I |
Zaleganie pokarmu w jamie ustnej i trudności w uformowaniu kęsa pokarmowego |
|
II |
Trudności w przesuwaniu kęsa pokarmowego, kaszel, krztuszenie się, zwracanie pokarmu przez nos, zachłyśnięcia w trakcie posiłku, łzawienie, kichanie, odruchy wymiotne, uczucie drapania w gardle i suchy kaszel w trakcie posiłku. |
Dolna |
III |
Uczucie zatrzymywania się kęsa przy przechodzeniu przez przełyk, rozpierania, gniecenia, pełności za mostkiem, bóle w klatce piersiowej. |
ETIOLOGIA ZABURZEŃ POŁYKANIA
Dysfagia przedprzełykowa jest w 80% wynikiem zaburzeń nerwowo-mięśniowych, pozostałe 20% to przyczyny zależne od miejscowych zaburzeń strukturalnych, przeciwnie do dysfagii przełykowej, gdzie w 85% upośledzenie aktu połykania wiąże się z zaburzeniami strukturalnymi, a jedynie w 15% z motorycznymi (4).
Dysfagia neurogenna może być związana z uszkodzeniem na różnych piętrach układu nerwowego: nadjądrowym, jąder nerwów ruchowych i czuciowych uczestniczących w procesie połykania, nerwów obwodowych, procesów patologicznych złącza nerwowo-mięśniowego i ew. komórek mięśniowych.
Najczęściej występującą przyczyną dysfagii na tle uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego są powikłania naczyniowe pod postacią ostrego niedokrwienia mózgu, zatoru, zmiany krwotocznej, gdzie dysfagia może być pochodzenia korowego, podkorowego lub opuszkowego. Inne najczęściej spotykane przyczyny to guzy mózgu, ogniska demielinizacyjne i zmiany pourazowe. Także obustronne uszkodzenie górnego motoneuronu z towarzyszącymi objawami zespołu pseudoopuszkowego i opuszkowego, liczne choroby neurodegeneracyjne takie jak stwardnienie boczne zanikowe (SLA) i zaniki wieloukładowe (porażenie postępujące nadjądrowe, zwyrodnienie striatonigralne) oraz wady wrodzone podstawy czaszki, są częstymi przyczynami zaburzeń połykania, które stanowią jedną z głównych przyczyn zgonów w tych przypadkach. Dysfagia może występować również w zespołach pozapiramidowych, takich jak choroba Parkinsona, pląsawica. Zmiany położenia głowy powodujące zmianę relacji pomiędzy jamą ustną i gardłem wpływają negatywnie zarówno na proces połykania jak i ochronę dróg oddechowych przed aspiracją treści pokarmowej. Ciągłe zmiany postawy, drżące ruchy języka z zaburzeniem koordynacji mięśni języka i policzków, uniemożliwiają sprawny transport kęsa i powodują utrudnienia w zapoczątkowaniu aktu połykania, doprowadzając do cofania się posiłku przez nos, kaszlu i krztuszenia. W chorobie Huntingtona i chorobie tikowej charakter zaburzeń połykania jest podobny, związany z obniżoną koordynacją ruchów mimowolnych, oddychania i przełykania oraz zmiennym napięciem mięśni, na który nakłada się efekt ciągłej zmiany pozycji ciała. W neuropatiach takich jak np. w przebiegu błonicy, zatruciu jadem kiełbasianym, zapaleniu rogów przednich istoty szarej rdzenia, wścieklizny, sarkoidozy, cukrzycy, dochodzi do względnie wybiórczego uszkodzenia włókien nerwów czaszkowych związanych z połykaniem. Szczególnym problemem jest zagadnienie polineuropatii cukrzycowej, gdzie poza neuropatią włókien ruchowych dochodzi także do uszkodzenia włókien autonomicznych (w cukrzycy ponad 50% chorych ma zaburzenia o charakterze dysfagii) (9). Ten sam element uszkodzenia włókien autonomicznych przyczynia się do powstawania dysfagii w kolagenozach, amyloidozie, zespole Sjögrena. Zaburzenia przewodzenia nerwowo-mięśniowego w miastenii i zespołach miastenicznych powodują wystąpienie zaburzeń czynności mięśni żwaczy, krtani i gardła, podobnie jak w niektórych miopatiach (dystrofia oczno-gardłowa, dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa, miopatie mitochondrialne, dystrofia miotoniczna), jak również w chorobach zapalnych mięśni (zapalenie skórno-mięśniowe, wielomięśniowe, zapalenie mięśni z wtrętami) (2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 13).
Miejscowe zmiany strukturalne zwężające światło gardła są stosunkowo rzadkie. Należą tu między innymi: nowotwory dolnej części gardła lub górnej części przełyku (rak, mięśniak gładkokomórkowy), stany zapalne błony śluzowej np. angina, ropień okołomigdałkowy lub tylnej ściany gardła, gruźlica, kiła. Ucisk z zewnątrz przez powiększony gruczoł tarczowy, duże przednie osteofity towarzyszące zmianom zwyrodnieniowym kręgosłupa szyjnego, pakiety węzłów chłonnych czy stan po zabiegach chirurgicznych na krtani i szyi, mogą stanowić przyczynę trudności w połykaniu (8, 11, 13). Zaburzenia czynnościowe górnego zwieracza przełyku pod postacią opóźnionego rozkurczu lub przedwczesnego zamknięcia spowodowanego obecnością uchyłka Zenkera inicjują trudności w połykaniu (11). Do dysfagii ustno-gardłowej może dojść także na tle psychonerwic, kiedy to w tej postaci dochodzi do konwersji objawów. Jednak aby z pewnością rozpoznać zaburzenia połykania na tym tle, należy stanowczo wykluczyć wszystkie wyżej wymienione przyczyny dysfagii (1, 2, 7, 11).
Tabela 2. Przy czyny dysfagii przedprzełykowej.
I. |
Zaburzenia nerwowo-mięśniowe |
1. Choroby ośrodkowego układu nerwowego: |
II |
Miejscowe zmiany strukturalne |
mm- nowotwory (mięśniak gładkokomórkowy, chłoniak, rak gardła, migdałka) |
III |
Zaburzenia czynnościowe górnego zwieracza przełyku |
mm- opóźniony rozkurcz |
W praktyce internistycznej często spotyka się chorych, którzy podają trudności w połykaniu zlokalizowane poniżej zwieracza ustno-gardłowego. W tabeli 3 zawarto najczęstsze przyczyny dysfagii przełykowej.
Tabela 3. Przyczyny dysfagii przełykowej (wg 11).
1. |
Zwężenie organiczne przełyku |
Nowotwory |
2. |
Zaburzenia motoryczne |
Achalazja |
3. |
Schorzenia narządów sąsiednich |
Wada mitralna |
Zmiany w obrębie przełyku powodujące zwężenie jego światła mogą przyczyniać się do zaburzeń w połykaniu. Najczęstszą przyczyną dysfagii przełykowej jest rak przełyku. W większości przypadków jest to rak płaskonabłonkowy. Dużo rzadziej jest to rak pierwotnie zlokalizowany w dnie żołądka, przechodzący na obwodowy odcinek przełyku. Dotyczy on przeważnie osób po 50 r.ż., a ponieważ objawy dysfagii rozwijają się powoli (gdy 50% światła lub więcej jest przewężone), dlatego w chwili rozpoznania nowotwór jest już daleko zaawansowany (11). Nowotwory złośliwe zazwyczaj doprowadzają do zaburzeń połykania, początkowo pokarmów stałych a następnie płynów a nawet śliny, z uczuciem bólu i zatrzymywania się pokarmu. Czas mijający od połknięcia pokarmu do odczucia przeszkody może wskazywać na prawdopodobne miejsce przewężenia.
Podawane przez chorego powolne narastanie objawów sugeruje raczej zmianę o charakterze zaburzenia funkcji motorycznej przełyku, niż dysfagii na tle nowotworowym. Chorzy dostosowują się do diety płynnej lub półpłynnej, nie chudną, a dolegliwości mają charakter niestały. W przypadku zmian nowotworowych wywiad jest krótki - kilkutygodniowy lub kilkumiesięczny, dolegliwości są stałe, towarzyszy im ból, gwałtowna utrata masy ciała i stały postęp choroby (9, 11, 13).
Zwężenia na tle trawiennym występujące w okolicy wpustu żołądka, spowodowane obecnością patologicznych odpływów żołądkowo-przełykowych w chorobie refluksowej przełyku o wieloletnim przebiegu, są drugą co do częstości występowania przyczyną dysfagii przełykowej. Dochodzi wtedy do powstawania stanu zapalnego, nadżerek i owrzodzeń błony śluzowej przełyku, których gojenie może przebiegać z wytworzeniem bliznowatych przewężeń przełyku, występujących jako powikłanie choroby refluksowej. Jedynie w wyjątkowych sytuacjach zamykają one całkowicie jego światło, natomiast objawy dysfagii występują gdy szerokość przełyku maleje do ok. 12 mm i ma początkowo charakter niestały. Chorzy podają trudności w pasażu kęsa pokarmowego i dolegliwości bólowe związane z jego uwięźnięciem na wysokości przewężenia. Zwężające zmiany bliznowate mogą powstać także w wyniku oparzeń przełyku substancjami żrącymi (ług sodowy, kwasy). U dorosłych są one związane najczęściej z próbą samobójczą, rzadziej omyłką, natomiast u dzieci są wynikiem działania przypadkowego. Inne przyczyny to odleżyny po długotrwałym stosowaniu drenażu żołądkowo-nosowego, zwężenia pozapalne i powrzodowe wywołane lekami (np. KCl, chinidyna) czy po naświetlaniach promieniami rentgenowskimi w leczeniu nowotworów tej okolicy (8, 9, 11, 13).
Rzadką przyczyną zaburzeń połykania jest błoniastość i pierścieniowatość przełyku tzw. pierścień Schatzky'ego, którego obecność związana jest z przepukliną rozworu przełykowego. Ciało obce, duży, źle przeżuty kęs pokarmu, lekarstwa w postaci tabletek przyjmowane przed snem bez popicia płynem, mogą stanowić przyczynę trudności w połykaniu występując nagle. Tabletki połykane bez popijania mogą przylgnąć do błony śluzowej przełyku i spowodować owrzodzenie (szczególnie salicylany, preparaty potasu, tetracykliny) (11).
Do zaburzeń połykania może dojść także na skutek schorzeń narządów sąsiednich. U chorego z ciężka wadą zastawki mitralnej może dochodzić do ucisku powiększonego lewego przedsionka na przełyk. Duże wole zamostkowe, guzy śródpiersia, przepukliny okołoprzełykowe, wady tętnicy podobojczykowej (dysfagia, lusoria), rak oskrzela lub przebyte zabiegi kardiochirurgiczne i torakochirurgiczne oraz pozycja leżąca u chorych ze schorzeniami ośrodkowego układu nerwowego to przyczyny pozaprzełykowe prowadzące do trudności w pasażu treści pokarmowej przez przełyk (11, 13). W swojej wieloletniej praktyce autorzy nie spotkali się z przypadkami dysfagii wywołanej wadą rozwojową tętnicy podobojczykowej.
Zaburzeniem motoryki przełyku będącym przyczyną dysfagii jest achalazja. Dolny zwieracz przełyku pozostaje w fazie skurczu przez cały czas, co utrudnia przechodzenie pokarmu do żołądka. W efekcie przełyk ulega znacznemu rozszerzeniu, gromadzi się w nim pokarm, ślina i płyny powodując uczucie bólu i rozpierania za mostkiem, wymioty zalegającą treścią oraz zachłyśnięcia, kaszel i utratę masy ciała. Rozlany skurcz przełyku (cardiospasmus), powstający w wyniku przerostu mięśniówki gładkiej powoduje odcinkowe, silne skurcze przełyku i wzrost ciśnienia zwieracza dolnego przełyku, wywołując bóle podobne do występujących w chorobie wieńcowej oraz trudności w przełknięciu pokarmu, tym silniejsze, im bardziej i częściej chory stara się przełykać.
Choroby tkanki łącznej, choroba refluksowa przełyku, cukrzyca, niektóre leki, szczególnie mający wpływ na obniżenie napięcia dolnego zwieracza przełyku (fenotiazyna, parasympatykolityki), mogą przyczyniać się do powstawania zaburzeń motorycznych przełyku (11, 13). Uchyłkowatość przełyku i kieszonki gardłowe mogą powodować trudności w transporcie pokarmu i mogą być związane z wymiotami już w trakcie samego aktu połykania.
ROLA WYWIADU W USTALENIU PRZYCZYNY DYSFAGII
Ważną rolę w ustaleniu przyczyny dysfagii odgrywa wywiad chorobowy, na podstawie którego zazwyczaj można określić rodzaj i przyczynę zaburzeń połykania.
W wywiadzie należy zwrócić uwagę na dynamikę rozwoju dysfagii - czas trwania i częstotliwość występowania. Krótki, kilkutygodniowy lub kilkumiesięczny wywiad z towarzyszącym spadkiem masy ciała, wskazuje najczęściej na raka przełyku. Dysfagia rozwijająca się powoli, z okresami remisji może mieć etiologię czynnościową. Jako pierwszy pod uwagę należy wziąć kurcz wpustu (achalazja), natomiast jeśli dysfagia pojawia się okresowo, towarzyszy jej odynofagia i prowokowana jest określonym czynnikiem (stres, zimne napoje), należy podejrzewać inne zaburzenie czynnościowe - rozlany kurcz przełyku. Jeśli zmiany występują z wieloletnimi przerwami można myśleć o zwężeniu pierścieniowatym lub zmianach błoniastych przełyku.
Istotne jest określenie miejsca zatrzymywania się kęsa pokarmowego i zaburzenia fazy połykania, przy czym należy pamiętać, że chorzy z dysfagią przedprzełykową mają uczucie przeszkody w gardle, a z dysfagią przełykową - za mostkiem. Odczucia chorego co do lokalizacji przewężenia mogą być mylne i zazwyczaj umiejscawiane powyżej niż poniżej przeszkody. Gdy trudności w przełknięciu kęsa występują w 3-4 sekundy po rozpoczęciu aktu połykania, to mamy do czynienia z zaburzeniem okolicy jamy ustnej i gardła, po 4 sekundach dotyczą przełyku (4, 10, 11, 13).
Również ustalenie zależności występowania dysfagii od konsystencji przyjmowanego pokarmu jest ważnym punktem diagnostycznym. Trudności w połykaniu kęsów stałych występują przy różnego rodzaju zwężeniach i mogą sugerować przyczynę zewnątrz- lub wewnątrzprzełykową (np. rak przełyku, pierścień Schatzky'ego) i dotyczą najpierw pokarmów stałych a potem płynnych. Natomiast zaburzenia w połykaniu samych płynów występują w dysfagii ustnogardłowej. Jeśli dysfagia występuje zarówno przy połykaniu pokarmów płynnych jak i stałych oznacza to możliwość istnienia zaburzeń motorycznych lub nerwowo-mięśniowych (4, 11).
Cofanie się pokarmu (regurgitacja) może występować: w nosowej części gardła (najczęściej w trakcie jedzenia) i może być wywołana ubytkiem podniebienia takim jak rozszczep, stan po operacji lub zaburzeniem czynności podniebienia, które występują w chorobach nerwowomięśniowych, udarze i zapaleniu nerwowo-mięśniowym Jeśli regurgitacje występują w kilka godzin lub kilka dni po spożyciu pokarmu i towarzyszy im cuchnienie z ust, można podejrzewać istnienie uchyłka Zenkera albo, przy objawach uczucia pełności zamostkowej - achalazji (4).
Kaszel, krztuszenie się, dławienie i zachłystywanie często występują przy dużym zaleganiu w przełyku, w refluksie żołądkowo-przełykowym i przetoce oskrzelowo-przełykowej w przypadku raka (11).
Chorobie refluksowej przełyku często towarzyszy kaszel nocny, natomiast nawracające zapalenia płuc u chorego z dysfagią łączą się z brakiem koordynacji nerwowo-mięśniowej, mechanicznym upośledzeniem fazy połykania lub obturacją światła przełyku, achalazją.
Zaburzenia motoryki przełyku mogą się objawiać bólem w klatce piersiowej, który należy różnicować z bólem wieńcowym, z promieniowaniem do pleców, szczęki, szyi lub wzdłuż lewego ramienia. Dolegliwości bólowe przy połykaniu występują także u chorych z zapaleniem przełyku na tle choroby refluksowej przełyku, w przełyku korkociągowatym, rozlanym kurczu przełyku. Utrata masy ciała jest objawem stałym, korelującym z nasileniem objawów dysfagii, najlepiej zauważalnym w raku.
Stwierdzenie zmiany nawyków żywieniowych może być objawem sugerującym obecność dysfagii, zwłaszcza gdy rozwija się ona bardzo powoli i niezauważalnie dla chorego. Wyraża się to unikaniem pewnych pokarmów, z przełknięciem których chory ma problem np. sałata, ryż lub wydłużaniem czasu trwania posiłków. Może to być wynik zmęczenia mięśni połykowych typowy dla np. myasthenia gravis i często może stanowić pierwszy objaw tej choroby (4, 7,13).
W wywiadzie należy również uwzględnić przebyte choroby i operacje. Rozległe zabiegi onkologiczne w obrębie głowy i szyi lub górnego odcinka dróg oddechowych czy przewodu pokarmowego mogą usposabiać do występowania dysfagii, podobnie jak przebyty uraz głowy i szyi. Choroby neurologiczne, kolagenoza (np. twardzina układowa), choroby jamy ustnej i serca (wada zastawki mitralnej skojarzona z przerostem lewego przedsionka, tętniak łuku aorty), mogą także przyczyniać się do powstawania zaburzeń w połykaniu.
Biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia dysfagii jako działania ubocznego po leczeniu farmakologicznym innych schorzeń, powinno się ustalić jakie leki chory przyjmuje od momentu pojawienia się zaburzeń w połykaniu. Aktualnie ustalono listę ok. 400 powszechnie stosowanych leków potencjalnie mogących wywoływać zaburzenia połykania. Do grupy tej należą m. in: antycholinergiki, leki przeciwhistaminowe, przeciwdepresyjne, hipotensyjne i moczopędne, niektóre blokery kanału wapniowego, doksycyklina, preparaty żelaza oraz proszki i pasty do zębów zawierające dodatki leków znieczulających, miejscowo zaburzających czucie w jamie ustnej i gardle (4).
BADANIA DODATKOWE W DYSFAGII
O wyborze metod i kolejności ich zastosowania decyduje starannie zebrany wywiad chorobowy. Wraz z postępem dokonującym się w medycynie wzrasta ilość metod badawczych, którymi poza badaniem przedmiotowym, potencjalnie dysponuje każdy lekarz.
W rozpoznawaniu przyczyn dysfagii stosowane są różne techniki, jednak diagnostykę powinno się rozpocząć od badania radiologicznego klatki piersiowej, które pozwala na określenie topografii narządów w niej rozmieszczonych. Kolejnym badaniem powinna być rentgenografia i rentgenowideografia. Badanie radiologiczne z użyciem papki barowej jest od lat metodą służącą do oceny spoczynkowej konfiguracji gardła, a także do wykrywania zmian organicznych w świetle gardła i przełyku (np. uchyłki, przewężenia, naciek, owrzodzenie, błoniastość lub pierścienie przełyku, zaleganie kontrastu). Rentgenowideografia, będąca połączeniem dynamicznego badania radiologicznego ze wzmacniaczem obrazu z magnetowidu, pomimo doskonałej oceny relacji przestrzennych i czasowych oraz zmian konfiguracji anatomicznej, nie stała się popularna ze względu na wysokie koszty badania (6).
W celu wyjaśnienia organicznej przyczyny dysfagii szczególnie użyteczna jest endoskopia z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. Należy jednak pamiętać, że wykonanie badania endoskopowego przed badaniem radiologicznym może być zabiegiem terapeutycznym, uniemożliwiającym właściwą diagnozę w przypadku błoniastości lub pierścienia przełyku (13). Wartość endoskopii w ocenie zaburzeń czynnościowych motoryki jest znikoma, jednak można się nią posłużyć np. przy usuwaniu ciał obcych, pneumodilatacji, achalazji czy wprowadzenia dilatatora przy zwężeniach nowotworowych.
Endosonografia, czyli kombinacja endoskopii i ultrasonografii, jest pomocna przy rozpoznawaniu zmian, które nie mogą być uwidocznione innymi technikami obrazowymi. Ujawnia ona obecność węzłów chłonnych, zmian podśluzówkowych, określa głębokość nacieków nowotworowych. Dokładność tej metody w rozpoznawaniu głębokości nacieku nowotworowego sięga 92%, a oceny przyprzełykowych węzłów chłonnych do 82% (6).
Badaniem coraz szerzej stosowanym ze względu na stosunkowo niewielkie obciążenie dla chorego i dużą ilość dostarczanych informacji jest manometria przełyku. Wprowadzono ją do diagnostyki już w 1889 r. Od tego czasu wraz ze stałym rozwojem techniki została ulepszona i pozwala na precyzyjną ocenę ilościową wewnątrzprzełykowych zmian ciśnienia związanych z połykaniem. W poszukiwaniu przyczyny dolegliwości typu „globus” odgrywa główną rolę, jednak ogólnie rzecz biorąc jest metodą uzupełniającą, która powinna być stosowana po badaniu radiologicznym i endoskopowym (4, 6, 10, 13). Badanie manometryczne jest rozstrzygające w takich schorzeniach jak np. zwężenie obwodowej części przełyku z rozszerzeniem jego trzonu. Pozwala ono zróżnicować czy opisywane zmiany są spowodowane kurczem wpustu czy zwężeniem pozapalnym. Obraz motoryki występujący w achalazji jest bardzo charakterystyczny, pozwalający na jednoznaczne ustalenie rozpoznania. Mianowicie, oprócz wzmożonego napięcia dolnego zwieracza przełyku, w zakresie trzonu występują tylko skurcze trzeciorzędowe o niskiej sile (ryc. 1), natomiast w przypadku zwężenia pozapalnego zachowana jest motoryka pierwotna. W kolagenozach motorykę trzonu przełyku charakteryzuje niska siła skurczów z zachowaniem motoryki pierwotnej (ryc. 2), przeciwnie do obrazu w rozlanym kurczu przełyku, gdzie skurcze trzeciorzędowe o wysokiej sile występują obok skurczów charakterystycznych dla motoryki pierwotnej (ryc. 3) (4, 7, 12, 13).
Ryc. 1. Zapis motoryki trzonu przełyku u 73-letniej kobiety z rozpoznaniem achalazji. Widoczna charakterystyczna motoryka trzeciorzędowa. Zapis wykonano w Pracowni Motoryki Przewodu Pokarmowego Katedry i Kliniki Gastroenterologii Akademii Medycznej we Wrocławiu.
Ryc. 2. Motoryka trzonu przełyku u 70-letniej kobiety z rozpoznaniem sklerodermii. Widoczna niska amplituda skurczów. Zapis wykonano w Pracowni Motoryki Przewodu Pokarmowego Katedry i Kliniki Gastroenterologii Akademii Medycznej we Wrocławiu.
Ryc. 3. Motoryka trzonu przełyku u 72-letniej kobiety z rozpoznaniem przełyku typu $pdziadka do orzechów$k. Widoczne skurcze trzeciorzędowe o nadmiernej sile z zachowaniem charakteru propulsywnego fali perystaltycznej. Zapis wykonano w Pracowni Motoryki Przewodu Pokarmowego Katedry i Kliniki Gastroenterologii Akademii Medycznej we Wrocławiu.
W tym miejscu warto przypomnieć, jakie są wskazania do badania motoryki przełyku. Są to następujące dolegliwości zgłaszane przez chorego: trudności w połykaniu na wszystkich odcinkach przełyku, zgaga i bóle zamostkowe po wykluczeniu ich sercowego pochodzenia (12).
Inne badania, pomimo zaawansowanych technik, odgrywają w różnicowaniu dysfagii znacznie mniejszą rolę. Tomografia komputerowa stosowana jest głównie do wykluczania procesów naciekających. Rezonans magnetyczny w obecnej fazie rozwoju nie nadaje się do badań dynamicznych połykania, a jedynie do poszukiwania mózgowych przyczyn dysfagii (zator, ogniska nad- i podnamiotowe). Badania scyntygraficzne są rzadko stosowane w diagnostyce przyczyn zaburzeń połykania. Pozwalają one na określenie czasu pasażu i wskazują na miejsce zwężenia, nadają się do ilościowej oceny aspiracji i pozostałości w gardle. Inne badania, jak np. całodobowa pHmetria czy test Bernsteina, mają ograniczone zastosowanie w ustaleniu przyczyny dysfagii (4, 10, 12, 13).
Jak wynika z powyższych danych, istnieje wiele technik coraz to nowszych i doskonalszych, mających na celu lepsze zrozumienie zjawisk zachodzących podczas tak prostej, wydawałoby się, czynności jak połykanie. Obecnie obserwuje się tendencję do adaptacji nowych technik badawczych lub łączenia ich dla uzyskania lepszego i bardziej miarodajnego wyniku, szczególnie w trudnych diagnostycznie przypadkach dysfagii (6, 10).
Wydaje się, że potrzebna jest w takich sytuacjach współpraca internisty z neurologiem, laryngologiem i gastrologiem, dla uzyskania dokładniejszego i pewnego rozpoznania.
Ryc. 4. Algorytm postępowania w zaburzeniach połykania.
Piśmiennictwo
1. Bilikiewicz T.: Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa, 1973. 2. Cook I.J., Kahrilas P.J.: AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology, 1999; 116(2):455-478. 3. Dowżenko A.: Niedokrwienie mózgu. Choroby pochodzenia naczyniowego mózgu i rdzenia kręgowego. [W:] Neurologia kliniczna; Wald I. Członkowska A. red., Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa, 1987 r. 4. Halama A.R.: Kliniczne podejście otolaryngologa do chorego z dysfagią. Otolaryngologia Polska 1995 r., tom XLIX, 19:29-36. 5. Hamdy S. et al.: Recovery of swallowing after dysphagic stroke relates to functional reorganisation in the intact motor cortex. Gastroenterology, 1998, 115(5):1104-1112. 6. Jach K.: Rola badań elektrofizjologicznych w ocenie dysfagii. Otolaryngologia Polska 1995 r., tom XLIX, 19:37-40. 7. Jamrozik Z.: Dysfagia neurogenna. Otolaryngologia Polska 1995 r., tom XLIX, 19:46-50. 8. Kirchmayer S.: Symptomatologia i zespoły psychonerwicowe. [W:] Gastroenterologia kliniczna, Konturek S. red. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1987 r. 9. Knapik Z.: Symptomatologia chorób przewodu pokarmowego. [W:] Choroby wewnętrzne. Wojtczk A. red. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995 r. 10. Kubiczkowa J. i wsp.: Przyczynek do diagnostyki różnicowej dysfagii. Otolaryngologia Polska 1995 r., tom XLIX; 19:332-334. 11. Nowak A.: Zaburzenia połykania. [W:] Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych. Kokot F., Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa, 1990 r. 12. Paradowski L.: Badania manometryczne w diagnostyce zaburzeń czynnościowych przełyku. Polski Tygodnik Lekarski 1996 r., tom LI, 1418: 242245. 13. Paradowski L.: Dysfagia pochodzenia przełykowego. Otolaryngologia Polska, 1995r., tom XLIX, 19:41-46. 14. Paradowski L. i wsp.: Testy diagnostyczne w badaniach manometrycznych przełyku, Post. Nauk Medycznych 1995 r., tom VIII, 287-290.
Nowa Medycyna - Gastroenterologia i Żywienie I (10/1999)
Wyszukiwarka