Wskazania
Wskazania diagnostyczne
Diagnostyczne cewnikowanie pęcherza służy do pobierania moczu na posiew, zwłaszcza u dziewczynek, celem uniknięcia nieprawidłowych wyników związanych z zanieczyszczeniem próbki moczu bakteriami ze skóry krocza i sromu. U chłopców cewnikowanie w tym celu jest mniej konieczne, ponieważ dobrze umyta żołądź pozwala na jałowe pobranie moczu ze środkowego strumienia (p. także "Stanowiska Amerykańskiej Akademii Pediatrii w opinii polskich specjalistów. Odcinek 3: Postępowanie diagnostyczne i leczenie pierwszego epizodu zakażenia układu moczowego przebiegającego z gorączką u niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym", Med. Prakt. Ped. 3/2000, s. 133-146 - przyp. red.). Posiew moczu uzyskanego przez cewnikowanie jest bardzo czułym i swoistym badaniem, a ryzyko zakażenia dróg moczowych w czasie prawidłowo wykonanego zabiegu jest niewielkie. Rozpoczynając cewnikowanie należy się także przygotować do pobrania próbki ze środkowego strumienia podczas spontanicznej mikcji. Należy w tym miejscu przytoczyć opinię Amerykańskiej Akademii Pediatrii (Med. Prakt. Ped. 3/2000, s. 133-146 - przyp. red.), że dodatni wynik posiewu moczu zebranego do woreczka przyklejanego do skóry krocza nie może być podstawą do rozpoznania zakażenia, ponieważ 85% takich wyników jest fałszywie dodatnich.
Cewnikowanie pęcherza moczowego wykonuje się także w celu przeprowadzenia badań diagnostycznych:
cystouretrografii mikcyjnej - dla oceny struktur anatomicznych dolnych dróg moczowych oraz uwidocznienia wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowodowego;
badań urodynamicznych - dla określenia stanu czynnościowego pęcherza i cewki moczowej.
Wskazania lecznicze
W celach leczniczych cewnikowanie jest potrzebne w przypadku utrudnienia mikcji lub zatrzymania moczu. U dzieci, zwłaszcza najmłodszych, jest to najczęściej spowodowane wadami rozwojowymi zwężającymi lub przemieszczającymi cewkę moczową, takimi jak: różne postaci spodziectwa, zastawki cewki tylnej u chłopców, wypadające ureterocele u dziewczynek, przerostowe zwężenie szyi pęcherza u chorych z pęcherzem neurogennym oraz wady zatoki moczowo-płciowej.
U chorych po niektórych zabiegach urologicznych i chirurgicznych konieczne jest nieco dłuższe pozostawienie cewnika w pęcherzu moczowym. Po zabiegach urologicznych cewnik (Malecota, Pezzera; rys. 1) wyprowadzony przez ranę operacyjną służy do stałego drenażu moczu, co ułatwia prawidłowe gojenie. Natomiast po niektórych innych zabiegach chirurgicznych, a także u chorych w ciężkim stanie (np. na oddziale intensywnej terapii), cewnik (Foley'a; rys. 1) wprowadzony do pęcherza moczowego umożliwia monitorowanie diurezy, co ułatwia prawidłowe leczenie chorego.
Rys. 1. Najczęściej stosowane u dzieci rodzaje cewników: a) Nelatona; b) Couvelaire'a; c) Tiemanna; d) Malecota; e) Pezzera; f) Foley'a
Okresowe cewnikowanie pęcherza moczowego (CIC) jest bardzo popularnym sposobem opróżniania pęcherza moczowego. Metodę tę stosuje się wówczas, gdy naturalne opróżnianie pęcherza jest niemożliwe, na przykład u chorych z atonicznym pęcherzem moczowym lub przeszkodą podpęcherzową uniemożliwiającą oddawanie moczu (np. wysokociśnieniowy neurogenny pęcherz z przerośniętą szyją pęcherza). Ponadto tzw. trzymające zbiorniki na mocz wytwarzane z jelita lub zbiorniki pęcherzowo-jelitowe opróżnia się na drodze okresowego cewnikowania.
U małych dzieci zabieg okresowego cewnikowania mogą wykonywać rodzice, natomiast dzieci starsze łatwo uczą się tej metody i same prawidłowo wykonują zabieg. Podstawowym warunkiem, który bezwzględnie należy przestrzegać jest systematyczne cewnikowanie co 3-4 godzin u małych dzieci, a co 4-6 godzin u starszych. Dzieci i rodziców należy nauczyć jak przestrzegać zasad higieny i aseptyki niezbędnych podczas zabiegu. W warunkach domowych dokładne umycie rąk i krocza przed cewnikowaniem jednorazowymi, jałowymi cewnikami skutecznie zabezpiecza przed wystąpieniem objawowego zakażenia układu moczowego u chorego dziecka.
Przeciwwskazania
1. Urazowe uszkodzenie cewki moczowej - może się objawiać krwawieniem z cewki moczowej (najczęściej w przypadku urazu krocza, miednicy lub tępego urazu brzucha).
2. Krwiak okolicy krocza
Rodzaje cewników
Cewniki produkuje się obecnie z różnych mas plastycznych, które nadają im odpowiednią elastyczność, takich jak masy poliuretanowe, lateks lub sylikon. Cewniki sylikonowe lub pokrywane warstwą sylikonu służą do długotrwałego utrzymywania w pęcherzu, ponieważ nie powodują inkrustacji i odczynów uczuleniowych. Poważnym mankamentem jest ich wysoka cena. Coraz częściej obserwuje się natomiast odczyny uczuleniowe na lateks, nawet u dzieci najmłodszych.
Rozmiar cewników (tab.) podaje się wg skali French (F), która określa obwód cewnika w milimetrach. Przekładając ten wymiar na średnicę cewnika wiadomo, że 1 F = 0,33 mm - tak więc średnica cewnika 9 F wynosi 3 mm, a cewnika 18 F - 6 mm. Produkowane obecnie cewniki służą do jednorazowego użytku. Najmniejszy rozmiar cewników Nelatona i Tiemanna (rys.) to 6 F - jest on odpowiedni dla noworodków płci żeńskiej, natomiast niekiedy można napotkać trudności przy stosowaniu go u chłopców. U najmłodszych noworodków płci męskiej można polecić stosowanie poliuretanowych cewników z obłym zakończeniem i bocznymi otworami, używanych do żywienia enteralnego noworodków. Ich rozmiary zaczynają się już od 4 F. Są one dłuższe niż standardowe cewniki, dzięki czemu są przydatne zwłaszcza wtedy, gdy konieczne jest utrzymywanie cewnika w pęcherzu przez kilka dni, gdyż nie wymagają dodatkowych połączeń z workami na mocz.
Tabela. Zasady wyboru rozmiaru i rodzaju cewnika
Wiek |
Chłopcy |
Dziewczynki |
Rodzaj cewnika |
Noworodki |
4 F |
4-6 F |
cewniki do karmienia noworodków |
1-2 lata |
6 F |
6-8 F |
Nelaton |
3-5 lat |
8 F |
8-10 F |
jak wyżej |
6-10 lat |
8-10 F |
10-12 F |
jak wyżej |
>10 lat |
12 F |
12-14 F |
jak wyżej |
Dla celów praktycznych należy wymienić najczęściej stosowane u dzieci cewniki, które noszą nazwiska ich twórców. Do najczęściej używanych należy prosto zakończony cewnik Nelatona (rys. 1a.) z jednym bocznym otworem. Cewnik ten jest stosowany zarówno do jednorazowego cewnikowania, jak również może być utrzymywany przez okres kilku dni w pęcherzu, a wówczas należy go odpowiednio przymocować do skóry prącia lub sromu (u dziewczynek).
Znacznie rzadziej u dzieci używany jest cewnik Couvelaire'a (rys. 1b.) - prosty z otworem bocznym i na końcu. Służy do odprowadzania moczu z pęcherza przez okres kilku dni w przypadkach krwawienia, które wymaga płukania pęcherza. Cewnik ten lepiej niż inne rodzaje umożliwia odpływ moczu.
Cewnik Tiemanna z zagiętą końcówką (rys. 1c.) jest polecany przede wszystkim u chłopców, zwłaszcza z zastawką cewki tylnej, u których istnieje nie tylko zwężenie w obrębie zastawki, ale przerośnięta i uniesiona ku górze szyja pęcherza moczowego utrudnia wprowadzenie prostego cewnika do pęcherza.
Cewniki Malecota i Pezzera (rys. 1d. i 1e.) - służą głównie do zabezpieczenia prawidłowego odprowadzenia moczu u chorych po zabiegach operacyjnych.
Cewnik Foley'a (rys. 1f.) jest najwygodniejszym, samoutrzymującym się cewnikiem do długotrwałego drenowania pęcherza. Balonik umieszczony powyżej otworu zewnętrznego cewnika należy wypełnić jałowym płynem (najlepiej wodą do wstrzyknięć, a nie roztworem NaCl, sól może bowiem krystalizować uniemożliwiając usunięcie roztworu z balonika, a przez to wyciągnięcie cewnika z pęcherza - przyp. red.), dzięki czemu utrzymuje się on w pęcherzu bez dodatkowego przymocowania plastrami. Najczęściej jest wykonywany z lateksu lub sylikonu, bądź pokrywany jest warstwą sylikonową.
Przygotowanie pacjenta
Przed zabiegiem należy bardzo dokładnie wyjaśnić starszemu dziecku lub rodzicom małego dziecka cel i sposób cewnikowania. Okolicę ujścia zewnętrznego cewki moczowej trzeba następnie umyć zgodnie z zasadami chirurgicznego przygotowania pola operacyjnego do zabiegu instrumentalnego. Do mycia używa się 0,5% wodnego roztworu chlorheksydyny, roztworu jodopowidonu lub innego odpowiedniego preparatu.
U starszych chłopców, jeśli podejrzewa się zwężenie, w celu znieczulenia należy przed cewnikowaniem wprowadzić do cewki moczowej lidokainę w postaci 2% żelu (5 ml). U innych pacjentów preparat ten nakłada się bezpośrednio na koniec cewnika.
Opis zabiegu
Zabieg należy wykonywać w jałowych rękawiczkach. U chłopców po zsunięciu napletka lub uwidocznieniu ujścia zewnętrznego cewki moczowej, przytrzymujemy prącie w pozycji pionowej i delikatnie wprowadzamy do ujścia zewnętrznego odpowiedniego rozmiaru cewnik (tab.), na którego koniec nałożono żel ze środkiem znieczulającym (2% lidokaina). Cewnik można przytrzymywać jałowym narzędziem (pensetą, kleszczykami lub peanem; fot. 1.) lub bezpośrednio palcami (fot. 2.). Jeśli nie ma zwężenia, cewnik swobodnie dochodzi do zwieracza zewnętrznego, gdzie napotyka na niewielki opór. W tym momencie należy zmienić położenie prącia na poziome, dzięki czemu cewnik zmieni swój kierunek i swobodnie wsunie się do pęcherza. Przechodzenie cewnika przez okolicę zwieracza zewnętrznego (przepony moczowo-płciowej) może być dla dziecka nieprzyjemne. Na ten moment należy więc zwrócić szczególną uwagę. Cewnik trzeba wprowadzać bardzo powoli i delikatnie.
Fot. 1. Cewnikowanie za pomocą narzędzia (pęseta, kleszczyki, pean)
Fot. 2. Cewnikowanie bezpośrednio ręką
U dziewczynek można używać krótszych cewników. Zabieg wykonuje się po rozchyleniu warg sromowych i dokładnym uwidocznieniu ujścia zewnętrznego cewki moczowej. U noworodków płci żeńskiej obrzęk warg sromowych niekiedy utrudnia dokładne uwidocznienie ujścia zewnętrznego cewki. Delikatne pociągnięcie warg większych ku górze ułatwia identyfikację ujścia.
Powikłania
1. Zakażenie dróg moczowych - przy jednorazowym cewnikowaniu w jałowych warunkach ryzyko zakażenia jest małe, zwiększa się natomiast, gdy cewnik jest przez dłuższy czas utrzymywany w pęcherzu. Źródłem zakażenia jest flora bakteryjna z okolicy okołocewkowej i okołoodbytniczej. Przyjmuje się, że ryzyko zwiększa się o około 5% każdego dnia utrzymywania cewnika w pęcherzu. Po 10 dniach drenażu u 50% chorych stwierdza się bakteriomocz, dlatego należy ograniczyć do minimum liczbę chorych, u których przez wiele tygodni utrzymuje się cewnik w pęcherzu moczowym.
2. Uszkodzenie cewki moczowej (w tym przebicie jej ściany) jest spowodowane użyciem zbyt dużego cewnika lub cewnika o nieprawidłowym kształcie. Nieznaczne uszkodzenie błony śluzowej powoduje ból podczas mikcji i niewielki krwinkomocz, który ustępuje samoistnie. Groźnym powikłaniem jest natomiast wytworzenie fałszywej drogi, tj. przebicie ściany cewki i wprowadzenie cewnika do okolicy okołocewkowej, bądź okołopęcherzowej. Szczególnie narażeni na to powikłanie są najmłodsi chłopcy (noworodki i niemowlęta) z zastawką cewki tylnej, u których znacznie przerośnięta szyja pęcherza utrudnia cewnikowanie, a mało delikatne wprowadzanie cewnika (zwłaszcza prostego), może spowodować przebicie ściany pęcherza na granicy szyi. Znane są również przypadki przebicia ściany pęcherza podczas wykonywania cystouretrografii u noworodków, niemowląt i u dzieci z neurogenną dysfunkcją pęcherza. Przy niewielkich uszkodzeniach wystarcza odpowiednie odprowadzenie moczu przez cewkę moczową lub dren cystostomijny. Większe uszkodzenia wymagają leczenia specjalistycznego.
prof. dr hab. med. Czesław Szymkiewicz
Kierownik Kliniki Urologii Instytutu "Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Piśmiennictwo
1. Bell M.L.: Transurethral bladder catheterization
2. Borkowski A.: Cewnikowanie, cewniki, rozszerzadła, endoskopy. Urologia, 1992; t. 1: 183
3. Hansson S., Bollgren L., Esbjörner E., Jakobsson B., Marild S.: Urinary tract infections in children below two years of age. Acta Paediat., 1999; 88: 270-274
4. Saint S., Lipsky B.A.: Preventing catheter-related bacteriuria. Arch. Intern. Med., 1999; 159: 800-808
5. Tambyah P.A., Halvorson K.T., Maki D.G.: A perspective study of pathogenesis of catheter-asociated urinary tract infections. Mayo. Clin. Proc., 1999; 74: 131-136
6. Practice Guideline. The diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in fibrile infants and young children. Pediatrics, 1999; 103: 843-852
Instrukcja IM-01
Cewnikowanie pęcherza
Stanowisko Imię i Nazwisko Podpis Data
Opracował
Zatwierdził
Wydanie: 01 Zmiana: 0 Data obow.: 04.01.2010r. Strona: 1 z 4
1 Cel .................................................................................................................................................. 2
2 Przedmiot ....................................................................................................................................... 2
3 Zakres ............................................................................................................................................ 2
4 Definicja i pojęcia ........................................................................................................................... 2
5 Opis działań ................................................................................................................................... 2
5.1 Opis postępowania .............................................................................................................. 2
5.2 Przygotowanie pacjenta ...................................................................................................... 2
5.3 Przygotowanie zestawu do cewnikowania pęcherza moczowego ...................................... 2
5.4 Przebieg czynności ............................................................................................................. 3
5.5 Postępowanie w czasie cewnikowania kobiet .................................................................... 3
5.6 Postępowanie w czasie cewnikowania mężczyzn ............................................................... 4
6 Odpowiedzialność .......................................................................................................................... 4
7 Przywołane dokumenty .................................................................................................................. 4
7.1 Załączniki ........................................................................................................................... 4
8 Dokumenty związane ..................................................................................................................... 4
Instrukcja IM-01 - „Cewnikowanie pęcherza”
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Wydanie: 01 Zmiana: 0 Data obow.: 04.01.2010r. Strona: 2 z 4
1 Cel
Celem instrukcji jest zapobieganie zakażeniom układu moczowego związanym z cewnikowaniem
pęcherza moczowego.
2 Przedmiot
Przedmiotem instrukcji jest opisanie postępowania podczas cewnikowaniem pęcherza moczowego
w Centrum Rehabilitacji SM.
3 Zakres
Procedura obowiązuje we wszystkich komórkach organizacyjnych objętych SZJ.
4 Definicja i pojęcia
Cewnikowanie pęcherza moczowego - jest to zabieg aseptyczny polegający na wprowadzeniu
cewnika do pęcherza moczowego w celu zapewnienia swobodnego odpływu moczu.
5 Opis działań
Zabieg wykonuje się w uzasadnionych sytuacjach na zlecenie lekarza. Standard dotyczy
pacjentów wymagających cewnikowania w celach diagnostycznych lub leczniczych.
Głównym problemem u osób stosujących cewniki przez dłuższy czas są zakażenia układu
moczowego. Jest to najczęściej występujące powikłanie cewnikowania pęcherza moczowego,
którego przyczyną może być m.in. nieprzestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas
cewnikowania.
5.1 Opis postępowania
Centrum SM zapewnia niezbędny sprzęt oraz materiał i środki dezynfekcyjne do wykonywania
zabiegu cewnikowania pęcherza.
Pielęgniarki i lekarze wykonują zabieg cewnikowania pęcherza wg przyjętych zasad opisanych
w niniejszej instrukcji.
W czasie zabiegu personel przestrzega zasad aseptyki.
Pielęgniarki informują pacjenta o sposobie i celu wykonania zabiegu.
Pielęgniarki wykonują cewnikowanie pęcherza w poszanowaniu godności i intymności pacjenta.
5.2 Przygotowanie pacjenta
Pacjent zostaje poinformowany przez personel pielęgniarski o celu, bolesności i czasie
trwania zabiegu.
Na wykonanie zabiegu pacjent powinien wyrazić zgodę.
Podczas wykonywania zabiegu pacjent ma w czasie zabiegu zapewnioną intymność.
5.3 Przygotowanie zestawu do cewnikowania pęcherza moczowego
Pielęgniarki przygotowują zestaw do cewnikowania obejmujący:
Instrukcja IM-01 - „Cewnikowanie pęcherza”
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Wydanie: 01 Zmiana: 0 Data obow.: 04.01.2010r. Strona: 3 z 4
taca,
serweta/lignina
miska nerkowata,
5-6 jałowych gazików,
jałowe rękawice jednorazowe
taca,
cewnik Foleya,
środek do dezynfekcji błon śluzowych,
strzykawka z Aqua pro injectione do wypełnienia balonika uszczelniającego,
rękawice jednorazowe niejałowe,
środek znieczulający w żelu np. Lignokaina,
worek jałowy do zbiórki moczu.
5.4 Przebieg czynności
Uprawniony, przeszkolony personel pielęgniarski wykonuje następujące po sobie czynności:
wykonuje higieniczne mycie i dezynfekcje rąk
zakłada podkład na łóżko,
układa pacjenta w pozycji na wznak, z ugiętymi i rozchylonymi na boki nogami,
zakłada rękawiczki,
wykonuje toaletę krocza,
wykonujemy dezynfekcję krocza.
zakłada sterylne rękawiczki,
zakłada cewnik
5.5 Postępowanie w czasie cewnikowania kobiet
Personel pielęgniarski wykonuje następujące czynności:
Kciukiem i palcem wskazującym jednej ręki odsłonić wargi sromowe, a drugą ręką w
jałowej rękawiczce przystąpić do dezynfekcji krocza ( w pierwszej kolejności dezynfekować
wargi sromowe ruchami z góry na dół x 3, na koniec ujście cewki moczowej),
zdjąć brudną rękawiczkę,
Rozpakować cewnik w taki sposób, by go nie zabrudzić
nanieść na koniec cewnika substancję powodującą śliskość,
założyć jałowe rękawiczki
Wziąć do ręki cewnik
Wprowadzić cewnik na głębokość ok. 7-9cm aż do chwili rozpoczęcia wypływu moczu,
Wypełnić balon cewnika Aqua pro injectione około10ml,
Połączyć cewnik z zamkniętym układem drenującym(worek na mocz),
Umocować worek na ramie łóżka(worek nie może leżeć na ziemi oraz być umocowany
powyżej poziomu pęcherza moczowego),
Uporządkować zestaw do cewnikowania, a zużyty sprzęt jednorazowy wyrzuć do
czerwonego worka,
Ściągnąć rękawiczki i umyć ręce,
Udokumentować wykonanie zabiegu w karcie procesu pielęgniowania,
Prowadzić codzienną toaletę krocza u pacjentów z cewnikiem.
Instrukcja IM-01 - „Cewnikowanie pęcherza”
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Wydanie: 01 Zmiana: 0 Data obow.: 04.01.2010r. Strona: 4 z 4
5.6 Postępowanie w czasie cewnikowania mężczyzn
Cewnikowanie pęcherza moczowego u mężczyzn wykonuje lekarz
Lekarz wykonuje następujące czynności:
1. Kciukiem i palcem wskazującym jednej ręki chwycić prącie i ściągnąć skórkę napletka
w dół, a drugą dezynfekować ujście cewki moczowej i okolicę żołędzi (podwójna
jałowa rękawiczka),
2. Zdjąć rękawiczkę, wziąć cewnik, pielęgniarka nanosi na jego koniec substancję powodującą
śliskość,
3. Wprowadzić cewnik na około 13-15 cm do momentu kiedy wyczuwa się lekki opór i
chwilę odczekać jak zwieracz cewki rozkurczy się, z chwilą rozpoczęcia wypływu
moczu należy wsunąć cewnik jeszcze głębiej na około 1-1,5cm,
4. Dalsze postępowanie jest takie jak u kobiet.
UWAGI:
1. Bardzo ważne jest zachowanie zasad aseptyki podczas wykonywania zabiegu cewnikowania
pęcherza moczowego!
2. Cewnikowanie pęcherza wykonuje się tylko na zlecenie lekarza.
3. W przypadku występowania oporu podczas wprowadzania cewnika nie należy pchać
go na siłę. U mężczyzn wprowadzenie cewnika może utrudniać gruczoł krokowy, u
kobiet- skurcz zwieracza cewki moczowej.
4. W przypadku założenia cewnika na stałe:
1-2 razy dziennie przemyć środkiem dezynfekcyjnym ujście zewnętrzne cewki
wraz z końcówką cewnika,
unikać niepotrzebnych manipulacji,
worek na mocz zawsze umieszczać poniżej poziomu pęcherza moczowego,
cewnik wymieniać w zależności od rodzaju tworzywa z którego został wykonany
lub na zlecenie lekarza ,
worek na mocz wymieniać co najmniej jeden raz na 72 godziny,
usunąć cewnik, gdy zauważy się niedrożność, nieszczelność cewnika lub objawy
zakażenia(zlecenie lekarza),
dopilnować, aby pacjent wypijał min. 2l płynów dziennie.
6 Odpowiedzialność
Odpowiedzialność za wykonanie powyższych czynności ponoszą
Lekarz, za wydanie polecenia wykonania cewnikowania,
Personel pielęgniarski za wykonanie cewnikowania.
7 Przywołane dokumenty
7.1 Załączniki
brak
8 Dokumenty związane
brak
Wyszukiwarka