NOWOTWORY UKŁADU MOCZOWEGO

NOWOTWORY NEREK

Klasyfikacja WHO:

1. NABŁONKOWE MIĄŻSZU NERKOWEGO - z nabłonka kanalików nerkowych

1. NIEZŁOŚLIWE

1. GRUCZOLAK (ADENOMA)

2. ZŁOŚLIWE - RAKI

1. RAK NERKOWOKOMÓRKOWY (CA RENOCELLULARE)

2. INNE

2. NOWOTWORY NABŁONKOWE MIEDNICZKI NERKOWEJ

1. NIEZŁOŚLIWE

1. BRODAWCZAK Z NABŁ. PRZEJŚCIOWEGO

2. ZŁOŚLIWE

1. RAK Z NABŁONKA PRZEJŚCIOWEGO

2. RAK PŁASKONABŁONKOWY

3. GRUCZOLAKORAK MIEDNICZKI NERKOWEJ

4. RAK NIEZRÓŻNICOWANY MIEDNICZKI NERKOWEJ

3. GUZY ZARODKOWE NERKI

1. NERCZAK ZARODKOWY (NEPHROBLASTOMA)

4. NIENABŁONKOWE

1. NIEZŁOŚLIWE

1. NACZYNIAKOMIĘŚNIAKOTŁUSZCZAK (ANGIOMYOLIPOMA)

2. WŁOKNIAK

3. NACZYNIAK KRWIONOŚNY (HEMANGIOMA)

4. INNE

2. ZŁOŚLIWE

5. GUZY ROZMAITE

1. GUZ Z KOM. APARATU PRZYKŁEBUSZKOWEGO

2. INNE

6. GUZY PRZERZUTOWE

7. NIE SKALSYFIKOWANE

8. ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE

RAK NERKOWOKOMÓRKOWY

• 10 przyczyna zgonów u mężczyzn, 14 u kobiet

• 2.5x częściej u mężczyzn

• częściej w populacji miejskiej

• zwykle po 40 r.ż.

• ponad 2/3 jest zlokalizowane w miąższu (RAK NERKOWOKOMÓRKOWY), pozostałe pochodzą z miedniczek i moczowodów

• gruczolak z kom. nerkowych - 85%

• rak z nabłonka przejściowego miedniczki - 7%

• guz Wilmsa - 8%

• gł. w jednym z biegunów (gł. w górnym)

• częściej w populacji miejskiej

• 2% wszystkich nowotworów złośliwych

Czynniki etiologiczne:

• nieznane

• wpływ czynników genetycznych (translokacja lub delecja chr. 3,5,7,8,14)

• często występuje w wadach rozwojowych: zesp. Hippela-Lindau, wrodzona torbielowatość nerek typu dorosłych

• węglowodory i aminy aromatyczne (dym tytoniowy)

• sole ołowiu, kadmu, fluoru, aflatoksyny, azbest, fenacetyna

• nadmiar spożywanych tłuszczów, białek - czynnik predysponujący

Makroskopowo:

• guz - kilka do kilkunastu cm

• kulisty lub nieregularny

• może stanowić konglomerat wielu guzków mniejszych

• sprawia wrażenie otorbionego - otoczony jest włóknistą torebką powstałą z uciskanej tk. nerki

• barwa niejednolita, pstra - ze względu na różnorodność procesów - martwica, krwotoki, wapnienie, bliznowacenie

• zwykle jednostronny

Przerzuty:

• gł. poprzez naciekanie miąższu miedniczki, wnęki, torebki i tkanki okołonerkowej

• wrasta do ż. nerkowej -> do płuc, wątroby, drugiej nerki

• droga limfatyczną - do ww. wnęki, pozaotrzewnowych, brzusznych, śródpiersiowych

TYPOWY RAK NERKOWOKOMÓRKOWY = RAK JASNOKOMÓRKOWY (CA CLAROCELLULARE)

• z kom. jasnych / ziarnistych

kom. JASNE - duże, okrągłe, małe jądra, niezdolne do metabolizowania glikogenu i lipidów - są one magazynowane a w trakcie barwienia - wypłukiwane i stąd nazwa

kom. ZIARNISTE - duże, w cytoplazmie niewielka ilość glikogenu, lipidów

Najczęściej występują guzy utworzone z obu typów komórek.

Może osiągać duże rozmiary (tzw. "kula armatnia")

Niewrażliwy na promieniowanie.

Praktycznie nie występuje u dzieci.

Podtypy raka nerkowokomórkowego:

1. RAK MIĘSAKOWY (SARCOMATOID CARCINOMA)

2. RAK BRODAWKOWATY (PAPILLARY CARCINOMA)

3. RAK Z KOM. BARWNIKOWYCH (CHROMOPHOBE CARCINOMA)

4. RAK Z KOM. KANALIKÓW ZBIORCZYCH (COLLECTING DUCT CARCINOMA)

5. GRUCZOLAK KWASOCHŁONNY (ONKOCYTOMA)

6. GRUCZOLAK KOROWY (CORTICAL ADENOMA)

RAK MIĘSAKOWY

• do 10% raków nerki

• dynamiczny wzrost

• średnica ok. 10 cm

• kom. wydłużone, wrzecionowate, ułożone spiralnie

• kom. zawierają struktury nabłonka (desmosomy, bł. podstawna) - dlatego jest to rak a nie mięsak

RAK BRODAWKOWATY

• do 15%

• najczęściej postać torbielowata

• duża tendencja do krwawień i martwicy

• otoczony gładką torebką, ogniska zwapnień

• wygląd plastra miodu

• mniej złośliwy niż rak mięsakowy

RAK Z KOM. BARWNIKOWYCH

• brak powinowactwa kom. do barwników używanych w badaniach hist-pat

• guz szarobiały, bez wylewów krwawych, w rdzeniu

• niska złośliwość

RAK Z KOM. KANALIKÓW ZBIORCZYCH

• b. rzadki

• w rdzeniu

• b. złośliwy

• guz spoisty, szarobiały

• 2 komponenty: cewki i brodawki

GRUCZOLAK KWASOCHŁONNY

• 5%

• nie zawsze bywa łagodny

• do 10 cm

• brązowa barwa

• ma układ naczyniowy - tzw. KOŁO SZPRYCHOWE

• dobrze ograniczony

• bez martwicy

• zbudowany z onkocytów - organizują się w struktury pęcherzykowe i cewkowe

GRUCZOLAK KOROWY

• 15-25%

• łagodny

• lokalizacja: kora, pod torebką

• żółtawo-szary

• dobrze ograniczony

• brak martwicy i wylewów

• może być złośliwy

Mikroskopowo:

• małe kom. bazofilne

• kom. tworzą struktury cewkowe, brodawkowate, lite, mikrotorbiele

OBJAWY - triada:

1. KRWIOMOCZ

2. BÓL

3. WYCZUWALNY GUZ

Objawy paranowotworowe:

• gorączka

• spadek masy ciała

• nadciśnienie

• niedokrwistość

• czerwienica

• objawy związane z przerzutami

Diagnostyka:

• urografia

• pielografia wsteczna

• angiografia

• scyntygrafia

• weryfikacja hist-pat

• badanie cytologiczne osadu moczu

Leczenie:

• chirurgiczne - usunięcie raka

• resekcja guza + naczynia, moczowód i węzły

• radioterapia

• chemioterapia

• leczenie hormonalne

• metody immunoterapeutyczne

• EMBOLIZACJA t. nerkowej - paliatywnie lub w celu zmniejszenia utarty krwi

NERCZAK PŁODOWY = GUZ WILMSA (NEPHROBLASTOMA)

Wystepuje TYLKO u dzieci.

95% złośliwych nowotworów nerki u dzieci

10% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci

20% - stwierdza się przed ukończeniem 1r.ż.

7% - występuje obustronnie

Czasem współistnieje w zaburzeniach rozwojowych ukł. moczowego lub z innymi wadami.

Początkowo rozrasta się wewnątrz torebki.

Przerzuty: płuca, wątroba

Mikroskopowo:

• ogniska martwicy otoczone kom. niedojrzałymi

• niedojrzałe kom. z nadmiarem podścieliska

• w guzach słabo zróżnicowane - lite wyspy

• w guzach bardziej dojrzałych - komponenta nabłonkowa - ukł. kanalikowe, gruczołowe, brodawkowate - jej obecność = lepsze rokowanie (bo oznacza większą dojrzałość nowotworu)

• podścielisko: tk. mezenchymalna, anaplastyczna, o wyglądzie mięsakowatym

Makroskopowo:

• guz białawy z licznymi ogniskami martwicy i krwotocznymi

• otorebkowany

• duży - do 2 kg

• spoisty

• powiększenie obwodu brzucha

Leczenie:

1. chemioterapia (bez diagnozowania - np. nie można nakłuć, bo ryzyko rozsiania)

2. leczenie chirugiczne

NOWOTWORY NABŁONKOWE MIEDNICZEK

• wywodzą się z nabłonka przejściowego

• 7-10%

• częściej u mężczyzn

Czynniki ryzyka:

1. nadużywanie leków p-bólowych

2. kamica

3. przewlekłe stany zapalne

Objawy:

1. krwiomocz

2. ból w okolicy lędźwiowej

Leczenie:

1. chirugiczne

1. radioterapia

2. chemioterapia

Podział:

1. BRODAWKOWATE

2. NACIEKAJĄCE

Postacie:

1. BRODAWCZAK - 7 warstw komórek

2. RAK - stopnie:

1. zwiększona liczba komórek, nie nacieka

2. pojawiają się komórki atypowe, rzadko nacieka

3. Ż

4. więcej kom. atypowych i większa tendencja do naciekania

Szerzy się poprzez wszczepianie i przerzuty do węzłów.

RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO

3% nowotworów

5x częściej u mężczyzn

Czynniki ryzyka:

• praca w przemyśle farbiarskim, gumowym, chemii organicznej

• palenie tytoniu (4x)

Lokalizacja:

• ściany boczne - 45-50%

• ściana tylna - 15-20%

• w obrębie trójkąta i szyjki - 20%

• wierzchołek - 10%

• uchyłek - 7%

• zwykle wieloogniskowy

Głównie jest to rak z NABŁONKA PRZEJŚCIOWEGO (90%) (CA UROTHELIALE), 8% - inne raki nabłonkowe 2% - gruczolaki

Objawy kliniczne:

• krwiomocz

• ból

• pieczenie przy oddawaniu moczu, parcie, częstomocz

• zakażenia dr. moczowych

• objawy paranowotworowe

Rozpoznanie:

• wywiad

• USG, RTG, CT

• urografia

• cystoskopia

• weryfikacja hist-pat

• badanie cytologiczne moczu

• cystografia, limfografia

Leczenie:

• usunięcie guza przezcewkowe/przezpęcherzowe

• częściowe/całkowite usunięcie pęcherza

• radioterapia

• chemioterapia

• leczenie skojarzone

Klasyfikacja:

1. NOWOTWORY NABŁONKOWE

1. NIEZŁOŚLIWE

1. BRODAWCZAK PRZEJŚCIOWOKOMÓRKOWY

2. BRODAWCZAK PRZEJŚCIOWOKOMÓRKOWY ODWRÓCONY

3. BRODAWCZAK PŁASKONABŁONKOWY

2. ZŁOŚLIWE

1. RAK PRZEJŚCIOWOKOMÓRKOWY - warianty:

1. Z METAPLAZJĄ PŁASKONABŁONKOWĄ

2. Z METAPLAZJĄ GRUCZOŁOWĄ

3. Z METAPLAZJĄ PŁASKONABŁONKOWĄ I GRUCZOŁOWĄ

2. RAK PŁASKONABŁONKOWY

3. GRUCZOLAKORAK

4. RAK NIEZRÓŻNOCOWANY

2. GUZY NIENABŁONKOWE

1. NIEZŁOŚLIWE

2. ZŁOŚLIWE

1. MIĘŚNIAKOMIĘSAK PRĄŻKOWOKOMÓRKOWY

2. INNE

3. GUZY ROZMAITE

1. PRZYZWOJAK CHROMOCHŁONNY

2. CHŁONIAK

3. MIĘSAKORAK

4. CZERNIAK ZŁOŚLIWY

5. INNE

4. GUZY PRZERZUTOWE

5. GUZY NIESKLASYFIKOWANE

6. NIEPRAWIDŁOWOŚCI NABŁONKOWE

7. ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE

RAK PRZEJŚCIOWOKOMÓRKOWY

- po 70 r.ż.

- częściej w krajach uprzemysłowionych

Czynniki ryzyka:

- aminy aromatyczne

- palenie

- kawa

- leki p-bólowe

- sztuczne środki słodzące

Objawy:

- krwiomocz niebolesny

- zapalenie pęcherza moczowego

- częstomocz

- ból podczas mikcji

Badanie hist-pat:

Cecha T:

- określa stopień nacieczenia ściany pęcherza moczowego

- ze względu na nią wyróżniamy:

1. RAKI POWIERZCHNIOWE

- nie naciekają bł. mięśniowej = CA IN SITU

- brodawkowato rośnie do światła pęcherza

- inwazyjne, ale tylko w obrębie bł. podśluzowej

- częste wznowy, bo wiele ognisk

- lepiej rokuje

Tis - nowotwór płaski, rośnie śródnabłonkowo, in situ, może współistnieć z innym nowotworem

pęcherza

- niekorzystniejszy od Ta i T1 - bo często przechodzi w postać naciekającą

Ta - rośnie egzofitycznie do światła pęcherza, in situ (nie przekracza bł. podstawnej)

T1 - nacieka bł. śluzową

2. RAKI NACIEKAJĄCE BŁ. MIĘŚNIOWĄ

- leczenie chirurgiczne (usunięcie pęcherza)

T2 - rośnie do światła pęcherza, nacieka bł. mięśniową

T3a - kom. nowotworowe naciekają przez wszytskie warstwy ściany, ale nie wnikają do

okołopęcherzowej tk. tłuszczowej

T3bi - kom. neo naciekają wszystkie warstwy

T3bii - kom. neo naciekają wszystkie warstwy i wnikają w okołopęcherzową tk. tłuszczową

T4

Cecha L:

- określa nacieczenie naczyń chłonnych ściany pęcherza

L0 - brak

L1 - nacieczenie powierzchniowych naczyń chłonnych

L2 - nacieczenie głębokich naczyń

MAPPING - pobiera się szereg wycinków z różnych części pęcherza

RAK PROSTATY

- 4 co do częstości nowotwór u mężczyzn

- częstość występowania rośnie z wiekiem, zależy od rasy (najwyższe u rasy czarnej, najniższe u

żółtej), narodowości

Etiologia:

- dieta bogatoenergetyczna

- ryż - OBNIŻA ryzyko zachorowalności na raka

- pracownicy przemysłu chemicznego, gumowego, farbiarskiego, drukarnie

- kadm - wypiera cynk niezbędny do prawidłowego funkcjonowania prostaty,

- alkohol, palenie

- predyspozycje genetyczne

- zakażenie ukł. moczowego, szczególnie wirusami RNA

- Żydzi - prawie wcale

- najczęściej rozwiedzeni

- dieta bogatotłuszczowa

Przebieg:

- początkowo bezobjawowy

- częstomocz

- słaby strumień moczu

- chudnięcie

- krwiomocz

Makroskopowo:

- białe/białożółte stwardnienie

- guz lity, twardy

- powstaje dodatkowy płat (płat HOME'a) - utrudnia oddawanie moczu

Mikroskopowo:

- gł. GRUCZOLAKORAKI (75-98%)

Lokalizacja:

- gł. w strefie obwodowej - 75% - podatna na działanie testosteronu

- w strefie przejściowej - 20%

- w strefie centralnej - 5% - podatna na działanie estrogenów

Histologicznie:

- cewy i pęcherzyki ułożone jeden przy drugim

- kom. pęcherzyków układają się w 1 warstwę (normalnie 2 warstwy)

Szerzenie:

- przez ciągłość (naciekanie, rozrost) -> zwężenie moczowodów

- wzdłuż neuronów -> naciekanie pęcherzyków nasiennych, miednicy mniejszej

- naczyniami chłonnymi - ww. zasłonowe, biodrowe, okołoaortalne, pachwinowe

- naczyniami krwionośnymi -> KOŚCI (do kręgosłupa lędźwiowego - mechanizm zatorów

wstecznych), wątroba, płuca

GLEASON GRADE 1

- drobne guzki o jednorodnych, gęsto ułożonych cewach

- guzki dobrze ograniczone

GLEASON GRADE 2

- nowotwór ograniczony

- czasem minimalnie przekracza przez cewy gruczołowe

- układ cew luźniejszy, a cewy o mniej regularnym kształcie

GLEASON GRADE 3

- guz naciekający

- cewy gruczołowe różnią się wielkością i kształtem

GLEASON GRADE 4

- gęsty naciek rakowy

- pewna tendencja do tworzenia cew

GLEASON GRADE 5

- lite gniazda

- obecne również ogniska typu czopiastego

Określanie złośliwości wg. GLEASON: np. ZŁOŚLIWOŚĆ 5(2) = cechy 2 i 3, ale przewaga 2

NOWOTWORZENIE ŚRÓDNABŁONKOWE (INTRANEOEPITHELIAL NEOPLASIA) - gdy kom. dysplastyczne występują

na całej grubości nabłonka

PIN - prostatic intraneoepithelial neoplasia

PIN 1 - 1/3 dolna nabłonka, pojedyncze komórki atypowe

PIN 2 - 2/3 grubości nabłonka

PIN 3 - zmiany w całej grubości nabłonka

Rozpoznanie:

1. wywiad

2. badanie per rectum

3. USG

4. PSA (marker w surowicy, norma: 4 ng/ml), fosfataza kwaśna (mało charakterystyczna)

5. biopsja i weryfikacja hist-pat

Leczenie:

1. hormonalne

2. prostatectomia

3. radioterapia

4. orchidectomia - usunięcie jąder - zapobiega androgenizacji

Klasyfikacja:

1. NABŁONKOWE

1. NIEZŁOŚLIWE

2. ZŁOŚLIWE

1. GRUCZOLAKORAK - do 98 %

1. DROBNOGRONKOWY

2. WIELKOGRONKOWY

3. SITOWATY

4. LITY

5. INNY

2. RAK Z NABŁ. PRZEJŚCIOWEGO

3. RAK PŁASKONABŁONKOWY

4. RAK NIEZRÓŻNICOWANY

2. NIENABŁONKOWE

1. NIEZŁOŚLIWE

2. ZŁOŚLIWE

1. MIĘŚNIAKOMIĘSAK PRĄŻKOWOKOMÓRKOWY

2. MIĘŚNIAKOMIĘSAK GŁADKOKOMÓRKOWY

3. NOWOTWORY ROZMAITE

4. NOWOTWORY NIESKLASYFIKOWANE

5. ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE

1. ROZROST GUZKOWY

2. INNE ROZROSTY

1. ROZROST TOWARZYSZĄCY ZANIKOWI

2. OGNISKOWY ROZROST WEWNATRZGRONKOWY

3. ROZROST KOM. PODSTAWNYCH

3. ZANIK

4. METAPLAZJA PŁASKONABŁONKOWA

5. ZAPALENIE

ŁAGODNY ROZROST STERCZA

- rozrost rzekomonowotworowy

- utrudnienie oddawania moczu

- może się przekształcić w nowotwór

-----------------------------------------------------------------------------------------------

NOWOTWORY JĄDER

- ok 1% wszystkich nowotworów

- zwykle raki zarodkowe - u młodych mężczyzn

- nowotwory zarodkowe: 97% nowotworów jąder - należące do tej grupy nasieniaki występują

wyłącznie u dorosłych

- guzy złośliwe: 96% nowotworów jąder

Etiologia:

- nie wyjaśniona

- 30-40x częściej u pacjentów z wnętrostwem

- wpływ hormonów

Inne:

- dysgenezja jąder (zwłaszcza z objawami obojnactwa)

- procesy zanikowe z bezpłodnością

- przebyte stany zapalne

- urazy

I.NOWOTWORY ZARODKOWE = GERMINALNE - rozwijają się z pierwotnych komórek płciowych

Najczęstsze - 97%

1.SEMINOMA - NASIENIAK

- najczęstszy

- promieniowrażliwe i mało oporne na cytostatyki

- nieczynne hormonalnie

- guz lity, średniej wielkości, szarobiały, z ogniskami martwicy

- kom. duże, okrągłe ułożone w gniazda i otoczone tk. łączną naciekaną limfocytami

1.S. TYPICUM - typowy

- średni wiek 40-50

2.S. SPERMATOCYTICUM - spermatocytyczny

- z bł. białawych

- nie nacieka

3.S. ATYPICUM

HCG |

antygen karcynoembrionalny | nie zmienione w nasieniaku

a-fetoproteina |

2. CA. EMBRIONALE - rak zarodkowy

- niewielki guzek

- b. złośliwy

- nacieka błonę białawą, powrózek nasienny, najądrze

- kom. tworzą lite lub gruczołowe/brodawkowate struktury

3. CA. SACCUS VITELLINUS - guz pęcherzyka żółtkowego

- b. rzadki

- niemowlęta i młode dzieci

- komórki anaplastyczne

- w utkaniu liczne torbiele - przypominają pęcherzyki żółtkowe

4. POLYEMBRYOMA (PŁODZIAK)

Mieszane:

5. CHORIOCARCINOMA - KOSMÓWCZAK

- z nabłoneka kosmówkowego

- 18-35 r.ż.

- b. złośliwy

- rzadki

- przerzuty do płuc, mózgu, wątroby, nerek, szpiku

- guz mały, zbudowany z mas cyto- i syncytiotrofoblastu

- pola lite poprzedzielane ogniskami martwicy i wylewów

- nie ma zrębu

- pobiera się tyle wycinków, ile cm ma średnicy

6. TERATOMA - potworniaki, zawierają > niż 1 typ komórek

1. ADULTUM - dojrzały

- duże torbielowate guzy z tk. łączną, nabłonkową, masy łojowe, włosy, zęby

- łagodne, ale możliwe zezłośliwienie

2. IMMATURUM - z tkanek niedojrzałych, złośliwy

3. MALIGNUS - z przewagą złośliwą

II.NOWOTWORY SZNURÓW PŁCIOWYCH = GONADALNE - rozwijają się z pierwotnej mezenchymy

zróżnicowanej w kierunku gonady męskiej, są aktywne hormonalnie

LEYDIGIOMA

- guzek mały z kom. Leydiga

- żółtobrunatny, szklisty

- dobrze odgraniczony

- hormonalnie czynne (ANDROGENY) - przyspieszone dojrzewanie, ginekomastia

SERTILIOMA

- mały, łagodny

- dobrze odgraniczony

- ogniska kom. Sertolego

- ginekomastia, feminizacja (ESTROGENY)

16

---