ZAOPATRZENIE W ORTOPEDII

Zespół procedur med. Stosowanych w leczeniu schorzeń i obrażeń narządu ruchu, poczynając od zaopatrzenia stłuczenia do kompleksowego zaopatrzenia chorego z urazem wielomiejscowym:

Pięć grup ZO:

1. Protezy ortopedyczne-konstrukcje zastępujące amputowaną kończynę mają uproszczoną budowę, oparta na anatomii, budowie kk i służą do odtwarz. podst. funkcji ruchowych.

2. Ortezy- zewn. Konstrukcje techniczne obejmujące anatomiczne odc. ciała, które oddziaływają na funkcje lub budowę narządu ruchu. Wyróżniamy:

• ortezy kkg

• ortezy kkd

• ortezy kręgosłupa

3. sprzęt pomocniczy (adiowatyka, rewalidacyjne pomoce techniczne)- przedmioty ortopedyczne jak kule, laski, wózki, parapodia, specjalne podnośniki i windy, oprzyrządowanie samochodów, toalet oraz urządzeń zwiększających samodzielność pacjenta.

4. Kaceotyka- obuwie, wkładki ortopedyczne

5. Epitetyka- usuwanie lub zmniejszenie efektów kosmetycznych za pomocą epitez.

AMPUTACJE

Przyczynami są najczęściej choroby naczyniowe, cukrzyca, nowotwory oraz wypadki drogowe i w pracy, wojenne. Amputacja nie do końca jest destrukcją; uważana jest za pierwszy etap w procesie rekonstrukcji funkcjonalności pacjenta. Ogólna zasada, im więcej stawów zostawimy tym lepiej, nie jest ważna długość kikuta, ale zachowane stawy. Rozważając poziom amputacji bierze się pod uwagę:

• Możliwość gojenia się rany i późniejsze ukrwienie kikuta. Najmniej upośledzające są amputacje poprzez stopę, następnie amputacje goleni na wysokości ⅓ dł., wyłuszczenie w stawie kolanowym, amputacja na poziomie uda, wyłuszczenie w stawie biodrowym.

Osoby po amputacji przez stopę zużywają 10 % więcej energii w trakcie chodzenia, po amputacji goleni 30 %, wyłuszczenie w stawie kolanowym- 50 %, amputacja uda- 70 %, wyłuszczenie w stawie biodrowym- 100 %.

Kształt kikuta po amputacji może być różny, zależy m.in. od sposobu jego bandażowania, kikut po amputacji bandażuje się bandażem elastycznym, który zapobiega opuchnięciom, umożliwiając lepsze ukrwienie i szybsze gojenie się rany. Bandażuje się kłosem wstępującym.

CECHY CHARAKTERYSTYCZNE KIKUTA:

• Długość- im dłuższy kikut wprowadzimy do protezy tym równomierniej rozłożymy ciężar ciała i zmniejszy się jednostkowy ucisk na
  

• Kształt- dobrze ukształtowany kikut lub łagodnie zwężający się lejek, kikut stożkowy powstaje, gdy amputacja nastąpi w wieku dziecięcym lub u dorosłych gdy nie odtworzono przyczepów mięśni na kikucie

• Stan mięśniowy- w czasie amp. Mięśnie ulegają przecięciu i tracą swój obwodowy przyczep wraz z obciętą kością, mięśnie pozbawione pracy ulegają zanikowi, w tym celu stwarza się nowe przyczepy na końcu kikuta

• Wrażliwość powierzchni kikuta- prawidłowo wykształcony kikut nie powinien wykazywać wrażliwości na ucisk, zarówno na powierzchni bocznej jak i na szczycie, przyczynami bólu mogą być zmiany zapalne kości, tkanek miękkich, blizny zrośnięte z kością, narośla kostne na końcu kikuta, nerwiaki.

• Pełen zakresu ruchu w zachowanych stawach jest warunkiem dobrego wykorzystania protezy w warunkach statycznych i dynamicznych

• Bóle fantomowe- dolegliwości bólowe nieistniejącej kończyny. W neurologii fantom to odczuwanie części ciała lub narządów wewn. usuniętych chirurgicznie lub utraconych w wypadku, nieistniejąca kończyna boli, swędzi, rozciąga się, można to wywołać to wrażenie dotykając kikuta albo innych miejsc po tej samej stronie ciała już w 1 dobie po operacji. U 80 % fantomy są zjawiskiem po amputacji kkd. Są dwie hipotezy mówiące o przyczynie powstania fantomu:

- koncepcja centralna- szuka źródeł zjawiska w mózgu, fantomy pojawiają się gdy informacje o rożnych częściach ciała docierają bez przerwy do mózgu i nie pasują do zakodowanego tam planu całego ciała.

-koncepcja zwana obwodową przyjmuje że coś złego dzieje się z przeciętym nerwem i w wyniku tego ośrodki czuciowe w OUN dostają nieodpowiednie informacje, które przekładają się następnie na odczucia fantomowe.

PIELĘGNACJA KIKUTA

• Kształtowanie jego formy- po amputacji na skutek zab. Krążenia obwodowo pozostaje skłonność do tworzenia się obrzęków kikuta, można ją znieść za pomocą opaski elastycznej, uciskając równomiernie na cały kikut lub za pomocą protezy tymczasowej zrobionej z leja gipsowego lub żywicznego.

• Zapobieganie przykurczom- pozycje złożeniowe czyli tzw. pozycje autologiczne czyli zmniejszające objawy bólowe oraz zapobiegające powstaniu przykurczy, są to ułożenia korekcyjne nacelowane na narząd ruchu; utrzymanie odpowiedniego ułożenia wymaga zastosowania odpowiedniej pomocy. Najczęściej stosuje się wałki, krążki, maty, woreczki itp. Nieraz odpowiednie ułożenie uzyskujemy dopiero po zastosowaniu pomocy ortopedycznej (łuski, szyny stabilizujący czy korygujące); trzeba pamiętać, iż stosowanie wszelkich pomocy stabilizujących ułożenie wymaga ciągłej kontroli zwłaszcza u osób z zaburzeniami czucia lub u osób z którymi jest utrudniony kontakt. Ułożenie obowiązuje 24/7, chorego uwalnia się od nich kilka razy dziennie tylko w celu wykonania zabiegów pielęgnacyjnych, trzeba pamiętać, że w niektórych stanach (np. hemiplegii) stosuje się kilka różnych ułożeń, zmienianych co kilka godzin.

• Zachowanie pełnego zakresu ruchu

• Utrzymanie dobrej sprawności mięśni kikuta

• Stosowanie ćwiczeń ułozeniowych- ćw. stosowane przy amp. naczyniowych (Burgera)- polegają one na 3-krotnych, kilkuminutowym ułożeniu kkd, powodując ich bierne niedokrwienie, nastepnie przekrwienie i odpoczynek. Ćwiczenia te służą poprawie krążenia obwodowego.

Chód w płaszczyźnie poziomej- przyzwyczajenie się do użytkowania protezy wymaga czasu. Na początku odczuwa się ból i dyskomfort. Im częściej i dłużej chodzi się w protezie tym szybciej organizm przyzwyczaja się do nowego sposobu poruszania. Konieczny jest specjalny trening- gdy nabierze się nieprawidłowych nawyków, trudno się ich później pozbyć. Ważna jest nauka prawidłowego poruszania się po schodach i w terenie. Pierszą protezę tymczasową do nauki chodzenia wykonuje się po kilku tygodniach od amputacji. Dopiero po kilkumiesięcznym przyzwyczajeniu się i przygotowaniu kikuta wykonuje się protezę docelową. Chodzenie każdy człowiek wykonuje niemal odruchowo- nauczył się w wieku 1,5 roku i nigdy nie zastanawiał się jak to się robi, chyba że uległ wypadkowi utraty nogi, wtedy wyuczenie się chodzenia staje się bezużyteczne i trzeba uczyć się od nowa.

Podczas gdy jedna jest w fazie podporu, druga jest w fazie wymachu. Jednocześnie z kontrolowaniem chodu nogi i protezy trzeba kotrolowac tułów i ręce. Stopa protezowa nie ma czucia. Łatwo jest idąc zawadzić o coś stopą i upaść.

CYKL CHODU- zjawisko zachodzące między dwoma dotknięciami pięty tej samej konczyny z podłożem. W czasie jednego cyklu kńczyna przechodzi przez fazę podporu i fazę wymachu. Faza podparcia rozpoczyna się z momentem dotknięcia podłoża piętą obciążonej kończyny, a kończy się z chwilą oderwania opuszek palców. Czas trwania tej fazy wynosi około 60 % cyklu. Faza podporu rozpoczyna się od momentu oderwania stopy i trwa do momentu zetknięcia się z nią pięty. Cykl chodu obu kończyn nakłada się na siebie- gdy jedna kończyna znajduje się w fazie podporu druga przechodzi w fazę wymachu. Zanika to w trakcie biegu . W normalnym chodzie istnieje krótki okres gdy ciało jest podparte przez dwie kkd. Czas trwania podwójnego podporu jest proporcjonalny do tempa chodu. Przy normalnym tempie (80-90 kroków/ minutę)- około 25 % całego cyklu.

SIŁA CIĘŻKOŚCI

W płaszczyźnie czołowej siła ciężkości zajmuje położenie centralne nad obiema wspierającymi go nogami. Zewnętrzne krawędzie stóp, linie łączące oraz najbardziej wysunięte ku przodowi i tyłowi punkty tworzą ograniczony czworobok podparcia podstawy.

Zdjęcie szwów kilka tygodni po amputacji- początek przygotowania do protezowania. Zasada im wcześniej tym lepiej, zarówno z pukntu widzenia fizycznego jak i emocjonalnego. Poprzez aktywne uczestnictwo w ćwiczeniach oraz pielęgnację kikuta pacjent jest w stanie przyspieszyć moment otrzymania właściwej protezy. Przyjmuje się, że formowanie się kikuta tzn. zanik obrzęku i stabilizację objętości otrzymuje się średnio po 100 dniach od amputacji. Jest to jednak zależne od sposobu przeprowadzenia amputacji i umiejętnego bandażowania.

POZIOMY AMPUTACJI KKD:

• Amputacja stopy

• Amputacja goleni

• Wyłuszczenie w stawie kolanowym

• Amputacja uda

• Wyłuszczenie w stawie biodrowym

• Amputacja przez biodro

ZAOPATRZENIE KIKUTA STOPY

Przy amputacji palców i śródstopia zaopatrywane jest przez szewców. Wyrównanie dajemy w normalnym obuwiu. Kikut stopy wykazujący tendencje do ustawienia końskiego lub szpotawego- zaopatrzenie polega na wykonaniu monitora do normalnego obuwia obejmującego piętę (po amp. w st. Choparta); przy amp. typu SYME (zaleta- możliwość chodu bez protezy, wady- gruby kikut uniemożliwiający wykonanie estetycznej protezy), skóra na spodzie kikuta pochodzi z pięty, jest twarda i mało wrażliwa na ucisk; dobrze wykonana amp. daje kikut na którym można chodzić , ale z kilkucentymetrową różnicą.

WYŁUSZCZENIE W STAWIE SKOKOWYM

1. Protezy silikonowe, które stanowią miękką, kosmetyczną stopę o ograniczonych zaletach mechanicznych, powinna zapewnić komfort podczas użytkowania i mieć realistyczny wygląd, nie jest zalecana dla osób aktywnych, wykonuje się u osób z ustabilizowanym kikutem; zakłada się ją na goły kikut, smarując go odpowiednim kremem; są to protezy trwałe, odporne na ścieranie, łatwe do utrzymania i higieniczne.

2. Stopy tradycyjne- stopa u człowieka wytrzymuje bardz duże obciążenia mechaniczne- przebiegając 1km. to obciążenie równoważne kilkunastu tonom; utrata stopy z powodu amputacji powoduje upośledzenie niektórych funkcji. Stopa nie posiada zdolności odczuwania podłoża, powoduje to że wiele czynności jest niemożliwych bądź trudnych do wykonania (bieg, skoki)

Najważniejsze funkcje stopy protezowej:

• Komfortowe podparcie podczas stania i chodzenia

• Funkcja dynamicznej absorbcji sił i odbicia palców podczas chodzenia lub biegania

• Funkcja kosmetyczna kamuflująca amputację

Wszystkie protezy (kkg i kkd) mogą mieć budowę:

- zewnątrz szkieletową- gdzie elementem nośnym jest ścianka zewnętrzna leja, łączącego lejki kikuta ze stopą

-wewnątrz szkieletową (modularną)- poszczególne elementy protezy są wymieniane. Elementem nośnym jest rura o średnicy 30 mm z lekkiego metalu.

TYPY STÓP PROTEZOWYCH- podział ze względu na konstrukcję:

1. Stopa typu SACH- bez stawu skokowego, sztywna konstrukcja bez ruchomych elementów, wykonana z drewna lub tworzywa sztucznego, do którego przyklejone są z przodu elastyczne przodostopie oraz odpowiedni klin umożliwiający naśladowanie przekolebania na początku fazy podparcia ( z tyłu); elastyczność kikuta dopasowana do ciężaru pacjenta. Stopy tego typu zalecane w amputacji poniżej stawu kolanowego oraz u osób mniej aktywnych.

2. Stopy dynamiczne- wykonane z materiałów węglowych oraz włókien i materiałów sprężystych- stopa ta działa jak sprężyna, która przyjmuje energię podczas uderzenia piętą, zwraca ją w fazie odbicia palców. Zaleta jest to że pozwala na łatwiejsze wchodzenie pod górę, jest lekka.

3. Stopy ze stawem jednoosiowym- posiada ruchomy element stawu skokowego. Zaletą jest możliwość stosowania różnej sztywności stawu. Posiada elastyczne przodostopie oraz dwa zderzaki- tylny i przedni. Elastyczność zależna od ciężaru pacjenta; istnieje możliwość wymiany zderzaków- w zależności od powierzchni po której porusza się chory.

4. Stopa hybrydowa (np. stopa typu Quantum)- stopa sportowa, zasada podobna do stopy typu SACH), st. Otto Bock C-walk ( element w kształcie litery C spręzynuje obciążenie pięty; zapamiętana energia ułatwia przejście do środkowej fazy podporu; przy dalszym obciążaniu przodostopia element C oraz rdzeń sprężyny pobierają energię do fazy wymachu; zintegrowany pierścień sterujący kontroluje charakterystykę sprężystości podczas ruchu; niezależnie od wagi ciała i aktywności).

5. Stopa inteligentna- stopa „proprio”, która posiada element st. skokowego, zasilany akumulatorem oraz mikroprocesorem, który steruje ruchami w zakresie od +10 stopni do -18 stopni zgięcia. Stopa ta nasladuje zdrową stopę podczas chodzenia po powierzchni płaskiej i po schodach. Przeznaczona dla protez goleni.

LEJE PROTEZOWE GOLENI- lej protezowy musi spełniać kryteria:

• Max. Sztywne połączenie kikuta i protezy; wszelki ruch między kikutem i lejem powinien być jak najmniejszy

• Bezpieczeństwo tkanek kikuta, zapobieganie powstawaniu ran, obtarć i innych defektów kikuta

• Minimalny dyskomfort w noszeniu protezy

Każda proteza powinna być tak skonstruowana, aby zapewnić optymalną funkcjonalność i wyglądem przypominać nogę. Nie powinna uwierać, a noszenie nie może przysparzać bólu. Najważniejszym elementem protezy jest lej. Kikut umieszczony w leju narażony jest na obtarcia i rany. Kształt leja decyduje o możliwości noszenia protezy i o komforcie użytkownika. Mechaniczne elementy protezy (łączniki, stopa, kolano) mają mniejsze znaczenie, im aktywniejszy i sprawniejszy jest użytkownik protezy. W protezie goleni gł. punkt podparcia jest okolica więzadła właściwego rzepki. Proteza goleni odtwarzająca funkcję podporowo-ruchowe nie dysponuje pełną swobodą ruchu w stawie. Standardowym ustawieniem w osi goleni jest zgięcie 5 stopni ku przodowi od pionu. Chroni to pacjenta przed przeprostem w st. kolanowym i zapobiega zsuwaniu się protezy z kikuta.

ZAWIESZENIA PROTEZY GOLENI NA KIKUCIE:

• Zawieszenie podrzepkowe P.T.B. z paskiem nadkola nowym obejmującym okrężnie udo i połączonym z lejem protezy po obu stronach kolanowych.

• Zawieszenie nadkłykciowe K.B.M.- modyfikacja polega na podwyższeniu górnych krawędzi leja po obu bokach.

• Zawieszenie nadrzepkowe P.T.S.- modyfikacja polega podwyższeniu przedniej i bocznej krawędzi leja ( ponad górną krawędzią rzepki); przy zgiętym kolanie kikut łatwo wchodzi do leja, a po wyprostowaniu kolana tylna ściana leja przypiera silnie okolicę więzadla właściwego rzepki.

• Proteza z szynami bocznymi i tuleją udową wykonaną ze skóry- stosowana przy krótkich kikutach podudzia lub przy wyłuszczeniu w stawie kolanowym; po dłuższym noszeniu następuje atrofia mięśni, zamiast tutora skórzanego można zastosować łuskę z twardego plastiku- udo w niej nie jest uciskane sznurowanym gorsetem w związku z tym mieśnie nie ulegają atrofii, proteza jest lżejsza, wygodniejsza

• Zawieszenie przy pomocy rekawa uszczelniającego- rękaw taki zamyka dostep powietrza do leja i w tym wypadku kikut zassany jest w lejku. Dzięki temu, że powietrze nie ma dostępu stanowi niemal jedność z kikutem. Stosuje się w przypadku osób bardzo aktywnych, uprawiających sport, biegających.

Przy wyłuszczeniu w stawie kolanowym wykonuje się wtedy gdy amputacja goleni dałaby kikut krótszy niż 6 cm. Operacja taka jest mniej inwazyjna niż amputacja uda. Kikut jest dobrze ukrwiony, obrzeki znikaja szybko i nie narusza równowagi mięśniowej uda. Duża powierzchnia podparcia - możliwość podporu bocznego protezy na całej długości powoduje, że siły nacisku można komfortowo rozłożyć. Kikut po wyłuszczeniu w stawie kolanowym z punktu widzenia biomechaniki jest lepszy od wszystkich innych poziomów amputacji pod względem rozłożenia sił. Stosujemy wtedy leje typu

• open- fiityng - zaletą jest to że nie naciska na mięśnie uda i nie powoduje ich atrofii . Lej jest wygodny podczas siedzenia, można w nim obciążać spód kikuta- obciążenie osiowe.

• Lej ISNY - dla kikutów wrażliwych, posiada wewnętrzną miękką wkładkę chroniącą kłykcie i uzupełniającą różnicę obwodów kikuta i ponad kłykciami. Osoby aktywne mniej są narażone na obtarcia i skaleczenia. Problemy z kikutem wystepują rzadko, a lej protezowy nie wymaga częstych przeróbek, gdyż jego kształt opiera się na strukturach kostnych, niezmieniających się.

ELEMENTY KOLANOWE PROTEZY-

Mechaniczne kolano protezowe w protezie powyżej kolana symuluje naturalny ruch nogi tzn. zgina się i prostuje podczas chodzenia i siedzenie i jednocześnie zapewnie bezpieczne podparcie. Kontrola ruchu w kolanach jest pośrednia. Użytkownik protezy wykorzystuje energię inercji, aby kolano wyprostować lub zgiąć. Stopa protezowa wraz z podudziem zachowuje się jak wahadło . Proste kolana protezowe posiadają wspomaganie prostowania w postaci sprężyny lub gumy, bardziej zaawansowane wykorzystują elementy pneumatyczne, hydrauliczne, elektroniczne. Wybierając odpowiedni staw kolanowy można kierowac się następującymi kryteriami:

1. Cena

Z badań biomechanicznych wynika, że podcza chodzenia dobrze wytrenowany użytkownik protezy z tanim i prostym kolanem niewiele zyska zamieniając je na zaawansowane, w zalezności na ile sprawny jest pacjent.

2. Stabilność podparcia (kolano luźne, zatrzaskowe, z hamulcem, z blokadą)

Najbardziej stabilnym rodzajem kolana jest to z zatrzaskiem lub zamkiem, które blokuje zginanie stawu kolanowego. Stabilnośc można zapewnić podczas podparcia na wyprostowanej protezie, kiedy kolano dostaje przeprostu. Oś kolana musi znajdować się z tyłu poza osią działania siły podparcia, im kolano bardziej przesunięte do tyłu w stosunku do stopy i kd tym bezpieczniej.

3. Kontrola ruchu (kolana luźne, ze sprężyną, hydrauliczne, pneumatyczne)

Aby ruch w kd nie wyglądał jak ruch wahadła stosuje się mechanizmy opóźniające lub hamujące, najprostsze to guma, bardziej skompikowane to pneumatyczne, hydrauliczne, elektroniczne, które pozwalają na płynne zginanie i prostowanie oraz dobrze imitują naturalny ruch. Kolana elektroniczne mają dodatkową funkcję, która może całkowicie zablokować nogę w razie niefortunnego ruchu.

4. Ciężar kolana

Rzeczywista waga protezy jest mniejsza od wagi cześci amputowanej nogi. A odczucie ciężaru wiąże się z niemożnością sterowania protezą. Im sztywniej dopasuje się lej protezowy tym wydaje się lżejsza.

5. Geometria kolana (kolana jednoosiowe-monocentryczne, wieloosiowe-policentryczne, fizjologiczne)

• Kolano jednoosiowe- zwykły staw zawiasowy, przegubowy

• Goleń-kolano typu Jupa, kolano bezpieczne, przy obciążaniu protezy cześc udowa obniża się i opiera się na górnej części goleni. W skutek dużego tarcia zostaje zniesiony ruch od 0 do 30 stopni. Gdy proteza nie jest obciążona- goleń i udo oddalają się i zostaje przywrócony swobodny ruch w kolanie.

• Goleń-kolano z zamkiem

• Goleń-kolano z ramowym ogranicznikiem ruchu

• Goleń-kolano z wewnętrzną wyrzutnią

Modularne przeguby kolanowe:

• Przegub kolanowy z zintegrowaną wyrzutnią

• Przegub kolanowy z hamulcem

• Przegub kolanowy hydrauliczny

Kolana policentryczne:

• Goleń- kolano typu Lang

C-leg elektronicznie sterowana- elektroniczne sensory dostarczają danych dla zabezpieczenia fazy podporu i sterowania fazy wymachu w oparciu o dane software. C leg zostaje inteligentnie sterowany. Jest w stanie rozpoznać fazę chodu, w której znajduje się pacjent w danym momencie. Sensor kata kolanowego dostarcza każdorazowo informacje dla dynamicznego sterowania fazy wymachu w zależności od częstotliwości i długości kroku.

6. Trwałość kolana

Noga bioniczna ( policentryczna, modularna) naśladuje zdrową nogę, pozwala użytkownikowi chodzić krokiem naprzemiennym po schodach. Program sterujący kolanem może być dostosowany do każdego użytkownika, w zależności od zaawansowania chodu. Użytkownik wykonuje swój pierwszy krok zdrową noga, która posiada czujniki ruchu, które dokonują pomiaru i przesyłane są do komputera umieszczonego w protezie. Tam są przetwarzane i pozwalają na określoną funkcję kd zaprotezowanej.

OSSEOINTEGRACJA (implant protezowy)- proteza zaczepione bezpośrednio do kości bez leja protezowego. Operacja polega na połączeniu kości udowej ze specjalnym łącznikiem tytanowym.

LEJ PROTEZOWY UDA

Najważniejszym elementem protezy jest lej, przy jego pacjent steruje protezą i na którym opiera swój ciężar stojąc i chodząc. Niewygodny lej spowodować może że nawet najdroższa proteza nie będzie używana. Źle dopasowany lej powoduje niedokrwienie, odgniecenia i odtarcia. Kikut po amputacji goleni lub wyłuszczeniu w stawie kolanowym i biodrowym posiada łatwe do zlokalizowania struktury, kikut uda posiada warstwy trudno dostępne gdyż ukryte są pod gruba warstwą tkanek miękkich i trudno dostępnych miejsc, np.: pachwina. Większość lei uda wykonana jest w technice czworokątnej, w której ciężar ciała opiera się na guzie kulszowym, który opiera się na półeczce siedzeniowej. Przedstawicielem tego leja jest NML- wykonany na zasadzie odlewy gipsowego negatyw- pozytyw. Leje typu MAS- bez obciążania guza kulszowego. Stabilizację zapewniają struktury kości biodrowych. Tylna krawędź leja jest znacznie obniżona, dzięki czemu pacjent siedzi symetrycznie na pośladkach, a nie na leju. Symetryczny chód możliwy jest dzięki stabilizacji bocznej. Przednia krawędź leja obniżona jest o kilka cm., co umożliwia bezproblemowe schylanie się. Lej łatwy do założenia, prostszy, umozliwia większy zakres ruchu protezy. Jest lejem hydrostatycznym- bardziej komfortowy niż leje czworokątne.

ZAWIESZENIE PROTEZ UDA:

1. Zawieszenie podciśnieniowe-między końcem kikuta a dnem istnieje wolna przestrzeń powietrza stanowiąca komorę zamkniętą. W fazie wykrocznej chodu proteza pod wpływem własnego ciężaru zsuwa się ku dołowi na kikucie co powoduje zwiększenie komory powietrza. Powstaje wtedy ciśnienie ujemne, które w pewnym momencie równoważny ciężar protezy i w ten sposób przytrzymuje ją mocno na kikucie. Ciśnienie dodatnie powstaje w komorze w fazie obciążenia niwelowane jest przez wentyl typu ekspulsyjnego. Zawieszenie tego typu przeciwwskazane jest u inwalidów z chorobami naczyń obwodowych, przy bardzo słabych kikutach i u osób z problemami skórnymi. Zaleta jest eliminacja zawieszeń dodatkowych co zapewnia inwalidzie swobodę ruchu oraz mm. kikuta zmuszane są do pracy w skutek czego przerastają, ale nie zanikają.

2. Zawieszenie kontaktowe- cała powierzchnia kikuta wraz z jego końcem obwodowym styka się ściśle z wnętrzem leja, dochodzi do obciążenia kikuta na końcu tzw. obciążenie osiowe.

3. Zawieszenie półkontaktowe- cała powierzchnia kikuta bez końca obwodowego przylega do leja, brak obciążenia osiowego na końcu kikuta.

Stabilizacja w stawie kolanowym w protezie udowej uzyskujemy dzięki wysuwaniu biodra do przodu i przeprostu leja do tyłu.

Adaptery- elementy zwiększające zastosowanie protez udowych:

1. Adapter skrętny

2. Adapter obrotowy

DODATKOWE ZAWIESZENIA PROTEZ UDA:

• Pas śląski- zapinany bezpośrednio na leju protezy i obejmujący miednicę

• Pas kalifornijski- stosowany u osób otyłych

• Szyna biodrowa podkrętarzowa z pasem biodrowym- stosuje się u ludzi z bardzo krótkim kikutem

• Zawieszenie na pończochach silikonowych, żelowych i gumowych

• Zawieszenie szelkowe- szelka jednostronna, dwustronna, szelka Fitwela, szelka kamizelkowa i zawieszenie rolkowe.

OCENA WYKONANIA ZAOPATRZENIA PROTEZY UDA:

1. W pozycji stojącej oba kolce biodrowe przednie górne powinny znajdować się na równej wysokości

2. Długość części udowej i goleniowej w pozycji siedzącej powinna odpowiadać wymiarom kończyny zdrowej.

3. Stopień zgięcia w stawie kolanowym powinien pozwolić na siadanie na krzesłach o różnej wysokości.

4. Oś stawu kolanowego pozycji stojącej i siedzącej powinna być równoległa do podłoża.

5. Podczas siedzenia dodatkowe zawieszenie nie powinno zmieniać swojego położenia

6. Po wstaniu z pozycji siedzącej kikut nie wysuwa się z leja, a guz kulszowy spoczywa

7. Na półeczce siedzeniowej.

ZAOPATRZENIE PO WYŁUSZCZENIU W STAWIE BIODROWYM:

• Proteza kanadyjska z koszem biodrowym- stabilizuje w stawie kolanowym i biodrowym w trakcje dociążania dzięki przesunięciu osi stawu biodrowego ku przodowi, a w osi stawu kolanowego ku tyłowi w stosunku do linii obciążenia.

PYLONY: (kolabacze, kaczuszki, niedźwiedzie łapy)- protezy bez stawów skokowych, kolanowych i biodrowych- posiadają dużą powierzchnię podstawy.

PROTEZA DZIECIĘCA- posiada charakter protezy przejściowej ze wzglądu na wzrost dziecka i konieczność dostosowanie do wymagań i warunków. U dzieci do 3 lat- protezy o uproszczonej konstrukcji dlatego rezygnuje się ze stawów biodrowych. Proteza wymieniana w odstępach rocznych lub częściej. Wykonana proteza może być dłuższa niż wynika to z pomiaru- zapas wliczany we wzrost dziecka.

PROTEZY KKG

Podstawowe chwyty ręki:

• Hakowaty-wielopunktowy

• Dłoniowy- trójpunktowy, precyzyjny

• Palcowy- dwupunktowy, szczypcowy

• Cylindryczny

Dużej uwagi wymaga amputacja w obrębie ręki , gdzie każdy zachowany fragment zdolny do ruchu czynnego ma duża wartość dla odzyskania sprawności funkcjonalnej okaleczonej kończyny. W protezie kikuta ręki stos. się zasadę min. I wprowadza jedynie konstrukcje poprawiające funkcjonalność zachowanego kikuta.

1. Silikonowa proteza palców

2. Silikonowa proteza dłoni i jej części.

3. Silikonowa ręka wykończona

4. Zaopatrzenie po amp. kciuka

5. Zaopatrzenie po amputacji palców z zachowaną sprawnością kciuka

6. Zaopatrzenie w hak chwytny na kikucie dysponujący czynnym ruchem nadgarstka.

Kikut po amputacji na wysokości nadgarstka może być zaopatrzony w dwa rodzaje protez:

• Ręka kosmetyczna- odtwarza jedynie wygląd zewn. i służy do celów maskowania kalectwa. Stosuje się je u dzieci i osób, które nie chcą korzystać z rak typu czynnego

• Ręka mechaniczna- czynna, czynnościowa, funkcjonalna, spełnia rolę kosmetyczną i chwytną. Funkcja chwytna rak protezowych wynika z dostarczonej z zewnątrz energii ruchowej.

• Ręka standardowa Steepera, ortocelowa- posiada hakowato zagięte palce oraz ruchomy kciuk przylegający opuszką do promieniowej pow. wskaziciela, kciuk przyciskany jest za pomocą sprężyny.

• Ręka berlińska- wszystkie palce zamontowane są na jednej osi, synchroniczne otwarcie palców następuje czynnie przez napięcie linki sterującej, zamknięcie jest bierne za pomocą sprężyny.

• Ręka Otto Boca- czynnie otwiera trzy palce: kciuk, wskaziciel i palce środkowy, palce serdeczny i mały mają jedynie ruch udzielony (podążający).

• Ręka Huffnera- ma zastosowanie przy amputacji kineplastycznej Souerbrucha. W tym przypadku uruchamianie ręki odbywa się za pomocą skurczu mięśni. Uruchamianie ręki protezowej własnymi mięśniami daje pewne wyczucie siły chwytu.

• Ręka elektryczna- nie różni się wyglądem zewnętrznym, ani efektem ruchowym od ręki Otto Bocka tyle, że jej mechanizm ruchowy wyposażony jest w silnik elektryczny zasilany z akumulatora 8 W lub 12 W. Ręka elektryczna może być sterowana:

• Elektromechaniczna proteza hybrydowa- elektromechaniczna- ruch otwarcia i zamknięcia palców zasilany jest z baterii elektrycznej, a sterowany mechanicznie. Źródłem energii mechanicznej są ruchy naturalne w obrębie obręczy barkowej. Ruch przenoszony jest za pomocą linki sterującej umocowanej na szelkach zawieszonej protezy oraz na dźwigni mikrowyłącznika zamykającego i otwierającego dopływ prądu.

• Ręka bioelektryczna hybrydowa- bioelektryczna- wyposażona w układ elektroniczny układ sterujący, który przetwarza bioprądy powstające podczas skurczu antagonistycznych grup mięśni, które wpływają na pracę silnika elektrycznego powodując zamknięcie lub otwarcie palców ręki lub haka- manipulatora. Sterowanie to jest proporcjonalne gdzie wielkość otwarcia i siła zamknięcia zależna jest od siły skurczu mięśni. Warunkiem właściwego wykorzystania ręki elektrycznej sterowanej bioelektrycznie jest dobra koordynacja i zmniejszenie wybiórczego napięcia antagonistycznych grup mięśni w obrębie kikuta.

Oba rodzaje rąk są elektryczne, ale różnią się sterowaniem.

Ręka dziecięca- wykonana z tworzywa sztucznego, posiada chwyt trójpalcowy, a zasada działania jest taka jak w ręce Otto Bocka.

Haki dwudzielne ze względu na kształt:

• Łopatowy

• Lirowaty

• Dziobasty

• Osłonięty

Haki dwudzielne zależne od elementów uczynniających:

• Pierścieniowy

• Ciągły

• Z przekładnią

• Ze sprężyna spiralną

Haki czynne wielofunkcyjne:

• Hak elektryczny- manipulator

Kikut Krukenberga:

-kineplastyczny , zastępczy organ chwytny

-dysponuje funkcją czucia

-wskazany w amp. w obrębie przedramienia i niewidomych

-podłużne rozdzielenie kości przedramienia i skinetyzowanie ich przez odpowiednie rozdzielenie grup mięśniowych

Rodzaj gniazda w których osadzić możemy ręce protezowe lub hak nazywamy uchwytem stawu nadgarstkowego. Rodzaje stawów nadgarstkowych:

• Cylindryczny- walcowaty

• Kulowy- sferyczny

• Obrotowy- rotacyjny

• Przegubowy- zawiasowy

PROTEZY PRZEDRAMIENIA:

Średniej długości kikut przedramienia- lej protezy obejmuje nasadę dolną kości ramiennej. Krótki i bardzo krótki kikut przedramienia- łączy stabilizację kikuta w leju z pełnym zakresem ruchu zginania poprzez szyny łokciowe z policentrycznym przegubem stawu łokciowego i przekładnią zębatą, która zwiększa efekt zgięcia 1:2.

Leje mogą być budowy:

-szkieletowej

-zamkniętej

LEJE RAMIENIA

Przy długim kikucie ramienia lej obejmuje cały kikut, a górna krawędź ściany bocznej sięgać powinna PONIŻEJ wyrostka barkowego. Średni i krótki kikut ramienia- lej obejmuje cały kikut a górna krawędź ściany bocznej sięga POWYŻEJ wyrostka barkowego.

Przy wyłuszczeniu w stawie barkowym lej objemuje częściowo klatkę piersiową i szeroko bark.

Stawy łokciowe bierne:

1. Posiada wolny wyprost i zgięcie w pełnym zakresie

2. Posiada pełen wyprost i zgięcie z możliwością blokowania za pomocą drugiej ręki w min. trzech pozycjach

3. „kanapo-tapczan”- posiada bierne zgięcie w stawie łokciowym, z grawitacyjnym blokowaniem w trzech lub więcej pozycjach. Po uzyskaniu pełnego zgięcia, nastepuje odblokowanie do wyprostu, przy podwójnej amputacji taki charakter ma jedna z protez.

Stawy łokciowe czynne:

1. Ruch zgięcia w stawie łokciowym możliwy jest za pomocą linki sterującej, zamkiem iglicowym

2. Ruch zgięcia w stawie łokciowym możliwy jest za pomocą linki sterującej z zamkiem zapadkowym

3. Staw łokciowy elektryczny

4. Staw łokciowy pneumatyczny (
   )

5. Specjalistyczny staw łokciowy Obera- związany jest ze sterowaniem jednoliniowym, gdzie wszystkie funkcje sterowane są za pomocą jednej linki.

STAWY BARKOWE:

• Jednoosiowy obrotowy

• Jednoosiowy zawiasowy

• Dwuosiowy Cordana

• Kulowo-sferyczny

SYSTEMY STEROWANIA ZAWIESZENIA

Każdy staw łokciowy mechaniczny jest stawem dwustopniowym.

Każda proteza musi spełniać trzy podstawowe funkcje:

- zgięcie w stawie łokciowym

-blokada w stawie łokciowym

-otwarcie końcówki chwytnej

1. zawieszenia trójciągłowe (ósemkowe typu niemieckiego)- posiada trzy linki, każda odpowiada za jedną funkcję:

-zgięcie w stawie barkowym- zgięcie protezy

-cofnięcie karku- blokada w stawie łokciowym

-wysunięcie jednego lub obu barków- otwarcie końcówki chwytnej

2. zawieszenie trójciągłowe typu amerykańskiego- stosowane przy wyłuszczeniu w stawie barkowym, dodatkowo pas taliowy.

-uniesienie ramienia z protezą- zgięcie w stawie łokciowym

-zwiększenie obwodu klatki piersiowej przez wdech- blokada w stawie łokciowym

- wysunięcie drugiego barku- otwarcie końcówki chwytnej.

3. zawieszenie dwuciągłowe- jedna linka zgina i otwiera końcówkę, druga odpowiada za blokadę w stawie łokciowym.

-zgięcie ramienia- zgięcie łokcia i otwarcie końcówki

- cofnięcie karku -blokada w stawie łokciowym

Aby można było uruchomić końcówkę chwytną staw łokciowy musi być zablokowany

4. zawieszenie jednociągłowe- specjal. Staw łokciowy Obera- wszystkie funkcje sterowane za pomocą jednej linki, ale końcówka chwytna musi być zawsze elektryczna.

5. proteza bioelektromechaniczna- ręka elektryczna jest sterowana bioelektrycznie przez napinanie antagonistycznych grup mięśniowych, staw łokciowy elektryczny sterowany jest elektromechanicznie przez przywiedzenie i odwiedzienie łopatek.

ZASADY OCENY PROTEZY KOŃCZYNY GÓRNEJ:

1. Wymiary protezy powinny odpowiadać wymiarom symetrycznej kończyny zachowanej. W sytuacji obustronnej amputacji przyjmuje się długość tułowia mierzy się od wyrostka kolczystego C7 do L5, jeśli wynosi X cm to długość protezy powinna wynosić X *1,8 cm.

2. Zakres ruchu kikuta po założeniu protezy: zgięcie ramienia do 90 stopni.

3. Zgięcie mechaniczne i czynne przedramienia nie powinno być mniejsze niż 135 stopni

4. Zgięcie ramienia potrzebne do uzyskania max. zgięcia przedramienia nie powinno być większe niż 45 stopni.

5. Siła potrzebna do zgięcia przedramienia nie powinna być większa niż 4 kg.

6. Działanie kończyny przy zgięciu przedramienia o 90 stopni powinno być w pełnym zakresie

7. Działanie końcówki przy ustach i w kroku powinno wynosić co najmniej 70 % pełnego rozwarcia.

8. Siła ciągnąca o ciężarze 22,5 kg nie powinna spowodować przesunięcia protezy na kikucie większego niż 2,5 cm.

9. Proteza powinna być dopasowana w zależności od wysokości oraz rodzaju amputacji, wygodna i posiadająca prawidłowy system sterujący.

---