, dnia
(miejscowość, data)
(imię i nazwisko, adres)
(imię i nazwisko, adres)
wezwanie do zaniechania naruszeń dóbr osobistych
Wzywam (imię i nazwisko) do zaprzestania naruszania moich dóbr osobistych w postaci (np. dobrego imienia, czci oraz nietykalności mojego mieszkania znajdującego się przy ulicy (adres) .w (miejscowość) . Ciągłe pomawianie mnie wśród sąsiadów i znajomych o to, że hałasuje i wytwarzam nieznośne chemiczne zapachy, a nadto nachodzenie mnie pod pretekstem wyżej wymienionych spraw jest nieuzasadnione. Jestem emerytem, niezdolnym do samodzielnej egzystencji i nie prowadzę działalności gospodarczej ani innej, która mogłaby skutkować takimi immisjami.) .
Jeśli ten apel nie poskutkuje, będę zmuszony skierować sprawę na drogę sądową na podstawie art. 24 Kodeksu cywilnego.
(podpis)