Chinolony
Są to związki syntetyczne, pochodne chlorochiny. Ich prototypem był kwas nalidyksowy, wycofany z użycia ze względu na szybką selekcję szczepów opornych. Chinolony działają bakteriobójczo poprzez zahamowanie syntezy bakteryjnego DNA. O ich skuteczności klinicznej decyduje nie tylko stężenie w ognisku zakażenia, ale również czas utrzymywania się stężenia hamującego wzrost bakterii. Poszczególne preparaty różnią się aktywnością w stosunku do poszczególnych grup bakterii. Starsze chinoliny, tj. cyprofloksacyna i ofloksacyna charakteryzują się znakomitą aktywnością wobec pałeczek Gram(-) oraz bakterii atypowych. Nie posiadają natomiast dostatecznej aktywności wobec beztlenowców oraz ziarenkowców Gram(+) z rodzaju Streptococcus tj., Streptococcus pneumoniae oraz Enterococcus. Cyprofloksacyna jest nadal najbardziej aktywnym chinolonem wobec Pseudomonas aeruginosa. Nowe preparaty, takie jak lewofloksacyna i moksyfloksacyna są równie aktywne wobec bakterii Gram(-) i jak Gram(+), w tym również wobec szczepów Streptococcus pneumoniae, także tych opornych na penicylinę.
W czasie leczenia, szybko dochodzi do selekcji szczepów opornych, zwłaszcza wśród gronkowców i Pseudomonas aeruginosa. Szczepy oporne obserwowano również wśród pałeczek Salmonella i dwoinek rzeżączki. Chinolony są na ogół dobrze tolerowane, ale ze względu na stwierdzone u zwierząt doświadczalnych zaburzenia syntezy chrząstki, są zarezerwowane do leczenia dorosłych (> 16 roku życia).
Preparaty:
Chinolony, a także ich pochodne fluorochinolony to grupa antybiotyków o działaniu bakteriobójczym. Ich działanie przeciwbakteryjne zależy od inhibicji gyrazy DNA (bakteryjna topoizomeraza II i IV).
Ta szeroka grupa antybiotyków jest podzielona na 4 grupy, zwane generacjami:
I generacja (chinolony)
II generacja (fluorochinolony)
III generacja
IV generacja (naftyrydynochinolony)
moksiflokascyna
lomefloksacyna
Wskazania do stosowania chinolonów i fluorochinolonów:
zakażenia układu moczowego
zakażenia układu oddechowego
infekcje skórne
zakażenia przewodu pokarmowego
Choroby układu moczo-płciowego wywołane przez chlamydie
Przew Lek 2003, 6, 3, 42-44
autor: Krzysztof Łukojć,
> poleć artykuł znajomemu
pliki w formacie PDF związane z artykułem:
Chlamydioza jest chorobą zakaźną często przenoszoną drogą płciową. Jest wywoływana przez chlamydie. Chlamydie są drobnoustrojami, spokrewnionymi bardziej z bakteriami, chociaż kiedyś uważano je za wirusy. Są to jednak raczej pasożyty namnażające się we wnętrzu komórki. Wewnątrzkomórkowy cykl rozwojowy oraz możliwość przetrwania drobnoustroju w tkance podśluzowej znacznie utrudnia leczenie choroby. Chlamydia trachomatis jest najczęstszą przyczyną objawów stanów zapalnych w drogach moczowych.
Wśród schorzeń wywoływanych przez ten drobnoustrój należy wymienić nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU), zapalenie najądrzy u mężczyzn, zapalenie szyjki macicy i cewki moczowej u kobiet oraz tzw. stany zapalne nieswoistego pochodzenia w miednicy małej u kobiet.
Ponieważ objawy są podobne do innych postaci stanów zapalnych dróg moczowych, dlatego na ich podstawie nie da się ustalić prawidłowego rozpoznania.
Z występujących objawów można wymienić bolesne oddawanie moczu, częstomocz i parcia naglące, może pojawić się wyciek treści surowiczo-ropnej z cewki moczowej lub pochwy. Gorączka raczej nie występuje, częste są natomiast stany podgorączkowe. Czasem chory skarży się na pobolewania najądrzy, które są wyczuwalne w badaniu fizykalnym jako twarde i bolesne. Należy pamiętać, że u większości kobiet zakażenie może przebiegać w sposób bez- lub skąpoobjawowy.
Ponadto problemem pozostaje duży odsetek nawrotów choroby. Dane te wskazują na konieczność leczenia partnera seksualnego jako potencjalnego źródła zakażenia nawrotowego. Choroba często przenosi się poprzez środowisko wodne, stąd częste zakażenia na pływalniach.
Nieleczona choroba doprowadza do poważnych powikłań, w tym niepłodności.
Leczenie wdraża się najczęściej przed wykonaniem badań laboratoryjnych różnymi antybiotykami, po zakończeniu leczenia również z reguły nie są konieczne badania bakteriologiczne.
Rozpoznanie ustala się na podstawie badania wydzielin i wydalin chorego człowieka w teście fluorescencyjnym lub w wyniku pozytywnej oceny immunoenzymatycznej. W każdym przypadku powinno się wykonać badania w kierunku rzęsistkowicy i rzeżączki, bowiem zakażenie może często współistnieć z infekcją rzeżączkową.
Leczenie jest trudne w przypadkach skąpo- lub bezobjawowych. Tradycyjne leczenie obejmowało antybiotykoterapię i wtedy stosowano jeden z trzech antybiotyków: doxycyklinę, tetracyklinę i erytromycynę. Lekiem z wyboru były tetracykliny i tylko w przypadku nieskuteczności leczenia stosowano inne antybiotyki. Istnieją jednak doniesienia na temat wysokiego odsetka (80 proc.) złej tolerancji tych leków u chorych. Niektórzy autorzy uważają, że erytromycyna jest lekiem z wyboru u ciężarnych kobiet i u dzieci.
Obecnie do leczenia często stosuje się antybiotyki makrolidowe. Przy porównywalnej skuteczności leczenia dają zdecydowanie mniej objawów ubocznych niż pozostałe antybiotyki, zwłaszcza ze strony przewodu pokarmowego.
Zastosowanie w leczeniu choroby znalazły również fluorowane chinolony. Są tym bardziej skuteczne, ponieważ z ich pomocą można leczyć równocześnie zakażenia gonokokowe i rzęsistkowicę. Nowsze chinolony wydają się być bardzo skuteczne w działaniu, aczkolwiek brak jest danych o działaniu leków na większej grupie populacji.
Ciprofloxacyna jest jednym z leków z tej grupy, który wykazuje wysoką skuteczność, zarówno w leczeniu rzeżączkowego zapalenia narządów płciowych, jak i zakażeń chlamydią. Jej skuteczność jest porównywalna z Doxycykliną podawaną w połączeniu z Metronidazolem. Wysokie skuteczne przeciwbakteryjnie stężenia leku utrzymywały się 24 godz. po podaniu jednorazowej doustnej dawki 500 mg. Podawana w dawkach 2 x 500 mg wykazywała równie dobrą skuteczność, jak Doxycyklina lecz badania kontrolne wykonywane po dwóch i więcej tygodniach nie były zadowalające. Przy zwiększeniu dawki do 2 x 750 mg lub 2 x 1 000 g skuteczność wynosiła odpowiednio: 53 proc., 51 proc. i 56 proc., zaś wyleczenie wg kryteriów mikrobiologicznych uzyskano w 48 proc., 62 proc. i 100 proc., co przemawiałoby za zwiększeniem dawki leku lub przyjmowaniem go w terapii dłuższej niż zalecane 10 dni. Objawy uboczne tej terapii głównie pod postacią zaburzeń żołądkowo-jelitowych występowały aż u 35-38 proc. chorych, jednak pod uwagę należy wziąć dłuższy niż zazwyczaj okres leczenia. Dopuszcza się także łączne stosowanie leków z grupy fluorowanych chinolonów i tetracyklin lub erytromycyny.
Chinolonów nie wolno stosować u dzieci i u kobiet w ciąży.
Nawroty choroby występowały wg piśmiennictwa u 14 proc. chorych po 4 tyg. od zakończenia leczenia i u 23 proc. po 11 tyg. po zakończeniu leczenia, jednak autorzy nie wspominają o ewentualnym leczeniu partnera seksualnego.
W klinicznej próbie porównującej zastosowanie Ciprofloxacyny w połączeniu z Clindamycyną oraz Ceftriaxon w połączeniu z Doxycykliną w chorobach zakaźnych zlokalizowanych w miednicy małej u chorych leczonych w warunkach ambulatoryjnych osiągnięto lepszy rezultat, odpowiednio 97 proc. i 95 proc.
Niektórzy spośród autorów zaobserwowali wytworzenie się oporności na chinolony po ich zastosowaniu w chlamydiozie. Oporność rozwija się jednak również przeciwko tetracyklinom.
W badaniach in vitro zaobserwowano możliwość przetrwania Chlamydii pomimo podawania prawidłowych dawek leków, jednak dalej nie kontynuowano badania w formie in vivo.
Inni przypuszczają, że być może szczepy Chlamydii oporne na chinolony w warunkach in vitro, w środowisku żywym mają słabsze szanse przetrwania
Empiryczna antybiotykoterapia zakażeń górnych dróg oddechowych - leczenie początkowe
Prof. Andrzej Radzikowski
Klinika Żywienia Dzieci
PSK AM
Ul. Działdowska, Warszawa
UWAGI OGÓLNE Należy przypuszczać, że to farmakolodzy lub mikrobiolodzy stworzyli w latach 50 zasadę antybiotykoterapii celowanej, tj. zgodnej z wynikiem posiewu i antybiogramem, a więc o jak najwęższym spektrum. Zasada ta praktycznie była szczególnie trudna do spełnienia w odniesieniu do zakażeń dróg oddechowych. Zakażenia górnych dróg oddechowych (z.g.d.o.), jako rozpoznawane i leczone w warunkach domowych lub ambulatoryjnych miały z reguły niewielkie szanse na dobrą diagnostykę laboratoryjną. Z kolei w zakażeniach dolnych dróg oddechowych (z.d.d.o.), leczonych z reguły w szpitalach, ciężkość przebiegu nagliła do natychmiastowego wprowadzenia leczenia bez oczekiwania na wynik badania mikrobiologicznego. Jeżeli jednak pobierano posiewy, czy to z górnych dróg oddechowych, czy z dolnych, tzw. posiewy z podgłośni, to wyniki były - i niestety są nadal - trudne do interpretacji. Wynika to z niedoskonałości technik stosowanych w laboratoriach ambulatoryjnych i szpitalnych, a także z nieumie-jętnego pobierania posiewów z ognisk zapalnych. Powodowało to trudności w wyselekcjonowaniu właściwych patogenów, tj. bakterii będących bezpośrednią przyczyną procesów zapalnych, od saprofitów - bakterii tworzących tzw. fizjologiczną florę nosogardła, czy wreszcie kopatogenów, tj. bakterii, które - nie będąc bezpośrednią przyczyną stanów zapalnych - swoją obecnością i produkowanymi enzymami mogą interferować z procesem leczenia.
Trudności te są również polskim doświadczeniem, gdzie daje się nadal we znaki pozorna dominacja gronkowca złocistego hodowanego z posiewów z nosogardła. Przez wiele lat przeceniano rolę gronkowca jako patogenu, następnie traktowano jako nieznaczące zanieczyszczenie, a nadal nie docenia się jego roli jako kopatogenu (1,2,3). Tak więc - mimo obowiązującej do połowy lat 70. zasady terapii celowanej - antybiotykoterapia ambulatoryjna, a także szpitalna, w ostrych z.d.o. miała zawsze charakter empiryczny, tj. oparty na domniemaniu etiologii na podstawie obrazu klinicznego. Początkowo ta empiryczna antybiotykoterapia była skierowana przeciwko paciorkowcom grupy A β-hemolizującym, a więc polegała na stosowaniu parenteralnej penicyliny. Paciorkowiec ropotwórczy w erze przedantybiotykowej był nie tylko przyczyną zapalenia gardła i węzłów chłonnych, ale także główną przyczyną ropnego zapalenia ucha środkowego i ropnego zapalenia zatok. Wprowadzenie penicyliny ograniczyło znaczenie paciorkowca ropotwórczego do roli etiologii zapalenia gardła i migdałków. Stało się tak dlatego, że paciorkowiec ropotwórczy okazał się bakterią trwale wrażliwą najpierw na penicylinę, a potem na aminopenicyliny i cefalosporyny (4). Siłą paciorkowca ropotwórczego jest nie oporność na kolejno wprowadzane antybiotyki, ale produkowane toksyny, dlatego bakteria ta nadal czyni i czynić będzie niespodzianki w postaci przypadków przebiegających ze wstrząsem lub proce-sów martwiczych niszczących mięśnie szkieletowe i powięzie (5,6,7,8). Paciorkowiec ropotwórczy wraz z wprowadzeniem penicyliny ustąpił miejsca dwóm patogenom: pneumokokowi i Haemophilus influenzae (zwanemu po polsku pałeczką hemofilną). Z kolei penicylina - jako główny antybiotyk empirycznej antybiotykoterapii - ustąpiła miejsca aminopenicylinom: ampicylinie i amoksycylinie. Pneumokoki i pałeczki hemofilne, w odróżnieniu od paciorkowca ropotwórczego, potrafiły wytworzyć różne mechanizmy obronne przeciwko coraz to nowym antybiotykom, co tłumaczy utrzymującą się niezmiennie dominującą rolę tych bakterii, i to zarówno w krajach rozwiniętych, jak i krajach rozwijających się. Pałeczka hemofilna zaczęła produkować β-laktamazy rozkładające aminopenicyliny i cefalosporyny I generacji, a pneumokok - zmieniając strukturę swojego białka wiążącego penicylinę, stał się mniej lub bardziej oporny na penicylinę, a w różnym stopniu także na inne antybiotyki (9). Pod koniec lat 70. dokonał się duży postęp w zakresie praktycznego wykorzystania mikrobiologii klinicznej. W wyniku badań nad mikrobiologią zakażeń górnych i dolnych dróg oddechowych wyodrębniono pojęcie tzw. zakażeń nabytych w społeczności - "community acquired". W Polsce zakażenia te określa się jako zewnątrzszpitalne, czyli "zakażenie nabyte poza szpitalem" albo - dla podkreślenia pozaszpitalnego środowiska zakażenia - "domowe". Przekrój drobnoustrojów tych zakażeń jest inny niż zakażeń nabytych w szpitalu, tzw. wewnątrzszpitalnych, określanych w nomenklaturze anglosaskiej jako "nosocomial infection". Wyżej wymienione rozróżnienie wprowadza porządek pojęciowy w świat mi-krobiologii klinicznej i ułatwia wybór antybiotyku w terapii empirycznej. Nowoczesna antybiotykoterapia empiryczna zewnątrzszpitalnych zakażeń dróg oddechowych opiera się na 3 podstawach:
MIKROBIOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA ZEWNąTRZSZPITALNYCH ZAKAŻEŃ DRÓG ODDECHOWYCH Zakażenia górnych dróg oddechowych (z.g.d.o.) w 60-90% mają etiologię wirusową. Najczęstszą postacią tych zakażeń jest stan zapalny nosogardła, a najczęstszą tego przyczyną - zakażenie rhinowirusami i koronowirusami, które przebiegają zwykle jako samoograniczające się zakażenie nosogardła w postaci kataru i/czy zapalenia gardła. Natomiast zakażenia wirusami RS, wirusami paragrypy, wirusami grypy i adenowirusami mają tendencję do rozprzestrzeniania się na krtań, tchawicę i dolne drogi oddechowe oraz na jamy oboczne nosogardła, tj. jamę ucha środkowego oraz zatoki. Właśnie te zakażenia mogą w niekorzystnych okolicznościach "torować" drogę zakażeniom bakteryjnym, przez to być pierwotną przyczyną wtórnych zakażeń bakteryjnych, do których należy ostre zapalenie ucha środkowego (o.z.u.s.) i ostre zapalenie zatok przynosowych (o.z.z.p.), a także odoskrzelowe zapalenie płuc (10,11,12). Wyżej wymienione wirusy powodują zapalenie śluzówki, w którego rozwoju możemy wyróżnić 3 fazy:
Podczas, gdy w dwóch pierwszych fazach o etiologii wirusowej możemy spo-dziewać się samoistnego ustąpienia objawów, a zastosowane leczenie powinno mieć charakter łagodzący dolegliwości i wspomagający własne mechanizmy obronne, to w III fazie należy zastosować antybiotykoterapię (12,13,14,15). Należy jednak zaznaczyć, że w niektórych o.z.u.s. i o.z.z.p. pierwsze objawy - ból, gorączka, a nawet zmiany otoskopowe czy radiologiczne - mogą się pojawić zanim dojdzie do nadkażenia bakteryjnego. Pobrany drogą tympanopunkcji czy punkcji zatok wysięk jest w tej fazie śluzowy, skąpy i jeszcze jałowy. Teoretycznie można więc w tych przypadkach oczekiwać ustąpienia procesu chorobowego bez zastosowania antybiotyków, zwłaszcza jeżeli zastosujemy skuteczne leczenie ułatwiające drenaż zalegającej wydzieliny. Problem polega na tym, że bez tympanopunkcji czy punkcji zatok, a następnie bez wykonania posiewu trudno przewidzieć, który z przypadków o.z.u.s. czy o.z.z.p. jest jeszcze w fazie nieżytowej wirusowej, a który w ropnej bakteryjnej. Należy zaznaczyć także, że obecność skąpej nieropnej wydzieliny nie oznacza, że nie rozpoczął się już proces bakteryjny. Może to wyjaśnić dopiero posiew.
Ponieważ w przypadkach o.z.u.s. czy o.z.z.p. punkcje wykonuje się teraz coraz rzadziej, a na wynik posiewu i tak trzeba byłoby czekać 2-3 dni, każdy przypadek o.z.u.s. czy o.z.z.p. traktuje się "na wyrost" jako bakteryjny i natychmiast wprowadza empiryczną antybiotykoterapię. Udowodniono bowiem, że tylko antybiotykoterapia zapewnia eradykację bakterii z zakażonych jam ucha środkowego czy zatok i przez to zapobiega nawrotom o.z.u.s. czy o.z.z.p. w wyniku przetrwałych bakterii (16,17). Wykazano też - biorąc pod uwagę 50-letnią historię antybiotykoterapii o.z.u.s. i o.z.z.p. - że to właśnie ona zapobiega ciężkim powikłaniom, takim jak ropne wyniszczające zapalenie jamy sutkowej, czy zapalenie zatoki esowatej, czy też przejście procesu zapalnego sitowia na zatokę jamistą (18,19,20). Wreszcie antybiotykoterapia przyspiesza ustępowanie objawów klinicznych, jak ból ucha czy twarzy, a także ustąpienie gorączki (21,22). W zalegającej wydzielinie w jamach ucha środkowego czy jamach obocznych nosa najczęściej ulegają rozplemowi pneumokoki i pałeczki hemofilne. Pneumokoka uznaje się za przyczynę 30-35% o.z.u.s. i o.z.z.p., pałeczkę hemofilną - 20-25% wszystkich przypadków, a gronkowiec złocisty i bakterie beztlenowe stanowią przyczynę 5-15% przypadków. W pozostałych 15-20% przypadków o.z.u.s. i o.z.z.p. wysięk pobrany punkcyjnie wkrótce po pojawieniu się objawów jest jeszcze śluzowy i jałowy (21,22,23,24,25). Po wyhodowaniu gronkowca złocistego, Moraxella catarrhalis czy beztlenowców nie wiadomo na pewno czy są to właściwe patogeny, czyli bezpośrednie przyczyny stanu zapalnego, czy też kopatogeny, czyli bakterie, które nie są bezpośrednią przyczyną procesu zapalnego, ale swoją obecnością i produkowanymi β-laktamazami mogą wpływać na proces leczenia antybiotykami β-laktamowymi, czy też są to tylko zanieczyszczenia zebrane ze ściany ucha zewnętrznego i powierzchni zewnętrznej błony bębenkowej, czy z przedsionka nosa i okolic małżowiny środkowej (26,27). Poza zakażeniami bakteryjnymi wtórnymi do zakażeń wirusowych istnieją zakażenia bakteryjnie pierwotne, czyli nie poprzedzone zakażeniem wirusowym, które od początku są zapaleniem o etiologii bakteryjnej. Zakażenia takie na ogół nie są wywołane od razu bakteriami przekazanymi przez osoby chore lub nosicieli; najpierw nabywa się nosicielstwo, a następnie - w niekorzystnych dla organizmu warunkach - dochodzi do reaktywacji tych bakterii i pełnoobjawowego stanu zapalnego (7,28,29,30,31). Przykładem tego rodzaju zakażeń jest angina paciorkowcowa, zapalenie nagłośni, a także płatowe zapalenie płuc. Angina jest dość częstą chorobą bakteryjną, ale stanowi nie więcej niż 15-30% zapaleń gardła. Natomiast zapalenie nagłośni jest najrzadszą, ale najcięższą chorobą infekcyjną górnych dróg oddechowych. Przyczyną jest pałeczka hemofilna otoczkowa typu B, a proces zapalny nagłośni przebiega z endotoksemią, często ze wstrząsem i wykrzepianiem wewnątrzna-czyniowym. Dobór antybiotyku w terapii empirycznej zależy nie tylko od znanego przekroju etiologii i ewentualnych kopatogenów, ale także od profilu oporności i innych niekorzystnych cech bakterii. Pneumokok klasycznie wysoce wrażliwy na penicylinę (MIC<0,03 mg/l), w niektórych krajach staje się na penicylinę coraz mniej wrażliwy, najczęściej w stopniu umiarkowanym. Jest to tzw. oporność pośrednia (MIC 0,125-1 mg/l). Wysoka oporność na penicylinę (MIC>1 mg/l) oznacza wysoką oporność na większość antybiotyków β-laktamowych i jest - na szczęście - bardzo rzadka. Takie wysoko oporne pneumokoki (w.o.p.) bywają czasem wrażliwe na wysokie dawki amoksycyliny i parenteralnych cefalosporyn oraz niektóre nowe makrolidy, ale jest to zjawisko przejściowe. Natomiast w.o.p. z reguły są wrażliwe na antybiotyki polipeptydowe - wankomycynę i teikoplaninę oraz rifampicynę (32,33,34,35). Podczas gdy problem wysokiej oporności pneumokoka jest najczęściej problemem zakażeń wewnątrzszpitalnych, to umiarkowana oporność pneumokoka na penicylinę (u.o.p.p.) jest problemem medycyny domowej i ambulatoryjnej. U.o.p.p. łączy się ze zróżnicowaną opornością na inne antybiotyki β-laktamowe (33). Pneumokoki takie zachowują wrażliwość na amoksycylinę w wyższych dawkach terapeutycznych (np. 50 mg/kg/dobę zamiast 30-40 mg/kg/dobę), zachowują także dobrą wrażliwość na cefuroksym, zarówno w postaci parenteralnej i zestryfikowanej oraz na cefalosporyny parenteralne III generacji (cefotaksym/dezacetylocefotaksym, ceftriaxon i cefetamet). Z doustnych cefalosporyn III generacji dobrą aktywność w stosunku do pneumokoków o pośredniej oporności na penicylinę (p.o.p.p.) zachowuje cefpodoksym proksetyl i niezłą cefetamet w postaci parenteralnej i doustnej zestryfikowanej (cefetamet pivoksyl). Natomiast cefaklor, cefiksym i ceftibuten są słabo aktywne w u.o.p.p (33, 34, 35,36). Tam, gdzie narasta oporność pneumokoka na β-laktamy, tam jeszcze szybciej narasta oporność pneumokoka na makrolidy, tetracykliny i na chinolony, a nawet kotrimoksazol, a więc antybiotyki, na które pneumokok był zwykle wysoko wrażliwy (33, 36). Dlatego antybiotyki te nie powinny być stosowane jako leczenie początkowe w zakażeniach pneumokokowych, a jedynie w przypadku alergii na β-laktamy (12). Podobnie szybko narasta oporność pneumokoka na chinolony i dlatego również chinolony powinny być stosowane tylko w wyjątkowych okolicznościach jako leczenie przypadków podejrzanych lub udokumentowanych jako pneumokokowe (33.37). W ciągu ostatnich dwóch dekad zmieniła się wrażliwość pałeczki hemofil-nej, dotychczas klasycznie wrażliwej na aminopenicyliny: ampicylinę i amoksycylinę. Dotyczy to w nieco większym stopniu postaci otoczkowych niż bezotoczkowych(38). Pałeczki hemofilne wytwarzają plazmidowe β-laktamazy typu TEM. Ich odsetek jest nieco większy wśród postaci otoczkowych typu B, a nieco mniejszy wśród postaci bezotoczkowych będących powszechnym patogenem z.g.d.o. Odsetek szczepów pałeczki hemofilnej β-laktamazododatniej jest różny w różnych krajach i różnych regionach tego samego kraju. W Polsce ten odsetek oceniany był na 10-40% w zależności od regionu, ale ostatnie badania ogólnopolskie prof. Hryniewicz w ramach programu Alexander wskazują na raczej niższy odsetek tych szczepów niż sądzono przedtem. Okazało się, że w skali ogólnopolskiej tylko około 4% pałeczek he-mofilnych bezotoczkowych produkuje β-laktamazy (35,39). Pałeczki hemofilne β-laktamazododatnie są wrażliwe na cefaklor, a jeszcze bardziej na cefuroksym, a najbardziej na cefalosporyny parenteralne i doustne III generacji, które pozostają aktywne nawet przy wytwarzaniu β-laktamaz o poszerzonym spektrum (BPS). Pałeczki hemofilne produkujące β-laktamazy są wrażliwe na aminopenicylinę z inhibitorem, tj. amoksycylinę z kwasem klawulanowym i ampicylinę z sulbaktamem. Natomiast są one niewrażliwe na penicylinę i cefalosporyny I generacji.
Zaobserwowano również oporność pałeczek hemofilnych na aminopenicyliny nie związaną z β-laktamazami. Moraxella catarrhalis, w przeszłości nieszkodliwy saprofit, a do tego wyso-ce wrażliwy na penicylinę, aminopenicyliny i cefalosporyny, stał się obecnie ważnym patogenem lub kopatogenem produkującym β-laktamazy w bardzo wysokim odsetku - 70-90%. Te β-laktamazy typu BRO rozkładają penicylinę, aminopenicyliny i cefalosporyny I generacji, natomiast cefalosporyny II generacji, cefalosporyny III generacji oraz naturalnie makrolidy nowej generacji i kotrimoksazol są na nie niewrażliwe i dlatego skuteczne w zaka-żeniach tą bakterią (34,35,40). Gronkowiec złocisty w warunkach ambulatoryjnych i domowych produkuje w 95% penicylinazy rozkładające penicylinę i aminopenicylinę, natomiast zachowuje wrażliwość na kloksacylinę i metycylinę, co odróżnia go od szpitalnego gronkowca metycylinoopornego. Tam, gdzie stwierdzamy obecność gron-kowca złocistego jako patogenu lub kopatogenu, powinniśmy stosować cefalosporyny doustne lub parenteralne I lub II generacji: cefadroksyl, cafaklor, cefuroksym axetyl i cefuroksym parenteralny, ewentualnie cefalosporyny III generacji parenteralne, ale nie cefalosporyny III generacji doustne, bo te słabo działają na gronkowce złociste. Dobrą aktywność przeciwgronkowcową wykazują aminopenicyliny z inhibitorem oraz linkozamidy (3,41,42,43). Bakterie beztlenowe, które mogą być kopatogenami w z.g.d.o., to beztlenowe ziarniaki, beztlenowe Peptococcus, Peptostreptococcus oraz pałeczki beztlenowe produkujące β-laktamazy w wysokim odsetku, tj. Bacteroides, Prevotella i Prioprionibacterium. Chociaż zjawisko kopatogenności bywa kwestionowane przez niektórych mikrobiologów (3), nie można jednak wykluczyć zupełnie tej przyczyny braku skuteczności penicyliny w leczeniu anginy paciorkowcowej i amoksycyliny w leczeniu o.z.u.s. i o.z.z.p. Na ziarniaki beztlenowe działa penicylina, aminopenicyliny, metronidazol i klindamycyna. Na pałeczki beztlenowe produkujące β-laktamazy działa przede wszystkim amoksycylina z inhibitorem, tj. kwasem klawulanowym oraz metronidazol i klindamycyna (21,12,43). Cefalosporyny I, II i III generacji słabo działają na ziarniaki beztlenowe i prawie wcale nie działają na pałeczki beztlenowe. Dlatego antybiotyki te muszą być uzupełnione metronidazolem lub klindamycyną, jeżeli do zakażenia typowego, tj. np. gronkowcowego lub wywołanego pałeczką hemofilną, dołączy się zakażenie beztlenowcami, na co może wskazywać gnilny zapach wydzieliny lub wysięku. Paciorkowiec ropotwórczy - mimo 50 lat stosowania penicyliny, najpierw parenteralnej, potem doustnej, 30 lat stosowania aminopenicyliny i 20 lat stosowania cefalosporyn - jest nadal wysoce wrażliwy na wszystkie wyżej wymienione antybiotyki. Nigdzie na świecie nie wyhodowano paciorkowca choćby częściowo opornego na penicylinę (4,44). Natomiast zaobserwowano zjawisko pozornie podobne do oporności czyli tzw. tolerancję penicyliny. Polega ono na utracie zdolności bakteriobójczych przez penicylinę w stosunku do paciorkowca ropotwórczego, a zachowaniu zdolności bakteriostatycznych, co może sprzyjać przetrwaniu paciorkowca w ognisku zakaźnym, czyli w strukturach migdałka podniebiennego, mimo ustąpienia objawów klinicznych (45). Również zjawisko kopatogenności może stwarzać pozór oporności pacior-kowca na penicylinę. Polega ono na współobecności w ognisku zakaźnym gronkowca złocistego lub/i Moraxella catarrhalis, beztlenowych pałeczek Bacteroides lub Prevotella produkujących β-laktamazy, które będą rozkładały penicylinę nim ona zdąży zniszczyć paciorkowca (1,2,29,30,43,44).
Podczas gdy nieznana jest oporność paciorkowca ropotwórczego na β-laktamy, to dość szybko narasta oporność paciorkowca ropotwórczego na makrolidy, szczególnie tam, gdzie są one nadużywane, tzn. stosowane jako leczenie początkowe w zakażeniach paciorkowcowych. Dlatego makrolidy powinny być stosowane jako leczenie anginy paciorkowcowej lub paciorkowcowego zapalenia węzłów chłonnych tylko w przypadkach alergii na β-laktamy (12,29,30,45,46,47).
ANTYBIOTYKI DOSTĘPNE DLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU Drugim fundamentem antybiotykoterapii empirycznej jest rozeznanie wśród antybiotyków zarejestrowanych i dostępnych w aptekach.
Właściwy wybór antybiotyku wymaga przede wszystkim dokładnej znajomości jego aktywności w stosunku do bakterii tworzących spektrum zewnątrzszpitalnych zakażeń dróg oddechowych. Następnie, skuteczność antybiotykoterapii zależy od cech farmakokinetycznych antybiotyku, tj. od jego penetracji do ognisk zakażenia, wiązania z białkami, metabolizmu i szybkości eliminacji. Te dwie ostatnie właściwości wpływają na tzw. okres półtrwania antybiotyku, a więc jego aktywności w określonym czasie. Czas półtrwania determinuje częstość podawania antybiotyku, aby uzyskać trwały poziom terapeutyczny w płynach ustrojowych i ognisku zakaźnym. Udowodniono, że im częściej na dobę trzeba podawać antybiotyk, tym większe ryzyko zapominania o konieczności podawania leku, czy świadomego zaniechania. Z kolei im rzadziej na dobę trzeba podawać lek - tym większa szansa na przestrzeganie tego schematu podawania antybiotyku (27,30,50,51). Od przestrzegania schematu, czyli "compliance", zależy skuteczność antybiotykoterapii, często w większym stopniu niż od oporności bakterii na dany antybiotyk. Nieprzestrzeganie schematu podawania leku powoduje spadek poziomu antybiotyku poniżej poziomu terapeutycznego. To z kolei sprzyja przetrwaniu opornych bakterii i wznowy (relapse) procesu zapalnego w wyniku reaktywacji przetrwałych bakterii. Lekarz praktyk, wybierając antybiotyk, musi brać pod uwagę również takie cechy jak smak zawiesiny lub wielkość kapsułek. Zły smak zawiesiny może zdyskwalifikować antybiotyk, jeżeli podawany jest małym dzieciom. Z kolei dobry smak może sprzyjać regularnemu stosowaniu, równoważąc nawet niedostatki aktywności. Wielkość kapsułek lub tabletek do połykania może także uniemożliwić stosowanie leku, a rozkruszanie może zmniejszyć jego aktywność. Wreszcie dla każdego lekarza domowego, który powinien znać możliwości ekonomiczne rodzin, które leczy, cena leku, także jest ważnym kryterium wyboru. Dlatego wybierając lek tzw. terapii początkowej kierujemy się jego dostępnością dla szerokiego ogółu i szukamy antybiotyków tańszych, nawet, jeśli ich stosowanie jest kłopotliwe, bo wymagają częstego co 6- czy co 8-godzinnego podawania. Dopiero lek alternatywny, podawany co 12 lub co 24 godziny, musi być wygodniejszy, smaczniejszy i ma prawo być droższy. Jeśli antybiotyk jest wygodniejszy w stosowaniu to, mimo że jest kosztowniejszy w aptece dla indywidualnego pacjenta lub po uwzględnieniu refundacji dla Skarbu Państwa, w rezultacie - jeżeli okaże się skuteczniejszy - jest ekonomiczniejszy dla pacjenta, bo zabezpieczy go przed nawrotami schorzenia i wynikłymi z tego konsekwencjami, również w wymiarze ekonomicznym, np. przed utratą stanowiska pracy, czy też przynajmniej premii (12). Tak więc, antybiotyk tańszy nie zawsze znaczy antybiotyk ekonomiczny i tę prawdę trzeba uczciwie uświadomić pacjentom.
DOŚWIADCZENIE KLINICZNE Trzecim fundamentem empirycznej antybiotykoterapii z.g.d.o. jest doświadczenie kliniczne lekarza. Pozwala ono na podstawie objawów choroby odróżnić proces wirusowy od bakteryjnego, np. w odniesieniu do zapalenia gardła. Anginę paciorkowcową odróżnia od wirusowego zapalenia gardła intensywność przekrwienia, ropny wysięk na migdałkach i wysoka gorączka. Powiększenie migdałków, naloty, wysięk włóknikowy, odczyn węzłowy i wysoką gorączkę można stwierdzić w mononukleozie zakaźnej, w której jednak przekrwienie jest zawsze umiarkowane. Z kolei w adenowirusowym zapaleniu gardła przekrwienie może być też intensywne, a gardło bardzo bolesne, ale jednocześnie występuje nieropne zapalenie spojówek, krtani i tchawicy, które w anginie nigdy nie występują. Ostre zapalenie ucha środkowego prawie zawsze poprzedza infekcja wirusowa nosogardła i zwykle towarzyszy ból i gorączka. Ból w okolicy ucha bez poprzedzającej infekcji nosogardła każe rozważać inne przyczyny bólu. Naturalnie decyduje obraz otoskopowy, ale dla lekarza "nie laryngologa" - pediatry lub lekarza rodzinnego - obraz ten może być trudny do uzyskania z powodu obfitej woskowiny lub niejednoznaczny we wczesnej fazie choroby. Doświadczony lekarz musi umieć podjąć decyzję o antybiotykoterapii lub jej zaniechaniu, opierając się na nielicznych i niepewnych przesłankach. W o.z.z.p. obecny ból głowy, twarzy i gorączka może być interpretowany jako migrena lub nerwoból, ale obecność ropnej wydzieliny na tylnej ścianie gardła powinna nasunąć podejrzenie o.z.z.p. Wreszcie odróżnienie zapalenia nagłośni od zapalenia podgłośniowego krtani może nie być łatwe. Zauważenie, że pacjentowi jest trudniej połykać niż oddychać, i że pacjent jest w ciężkim stanie z powodu endotoksemii, pozwala ustalić to rozpoznanie i niezwłocznie podać dożylnie odpowiedni antybiotyk i dopiero potem odesłać do szpitala.
ZASADY ANTYBIOTYKOTERAPII POCZĄTKOWEJ Celem każdej antybiotykoterapii jest uzyskanie poprawy klinicznej, aż do zupełnego ustąpienia objawów oraz eradykacji bakterii z ogniska zapalnego. Jest to także celem empirycznej antybiotykoterapii początkowej z.g.d.o. Współczesna racjonalna antybiotykoterapia empiryczna zakażeń dróg oddechowych opiera się na zastosowaniu tzw. standardów lub schematów leczenia. Schematy takie w USA mają charakter kanonów prawnych, bowiem ich nieprzestrzeganie naraża lekarza na odpowiedzialność prawną za tzw. błąd w sztuce w razie niepowodzenia leczenia lub wystąpienia objawów ubocznych. Z kolei w Wielkiej Brytanii i Szwecji, a także krajach, w których panuje socjalistyczny system ubezpieczeń zdrowotnych, schematy antybiotykoterapii mają charakter rygorów finansowych. Ich nieprzestrzeganie i zastosowanie antybiotyku, nawet mniej toksycznego i skuteczniejszego, ale droższego niż antybiotyk przewidziany w schematach, grozi brakiem refundacji przy zakupie leku i obarczeniem lekarza, który przepisał lek, odpowiedzialnością finansową. Z kolei w krajach, w których brak jednoznacznych schematów antybiotykoterapii, np. we Francji i krajach śródziemnomorskich, szczególnie szybko narasta oporność na kolejno wprowadzane antybiotyki w terapii ambulatoryjnej.
Od 1995 r. trwają prace tzw. Forum Postępu w Leczeniu Chorób Infekcyjnych (Forum on Advancement of Infection Disease Management - FAIDM) złożonego z ekspertów z Europy Środkowej: Czech, Polski, Słowacji i Węgier, którzy - korzystając z konsultacji ekspertów brytyjskich - ustalili schematy antybiotykoterapii dostosowane do warunków Europy Środkowej. W schematach antybiotykoterapii wyróżnia się pojęcie tzw. terapii początkowej oraz terapii alternatywnej. Terapia początkowa ma zawsze charakter empiryczny, bowiem wprowadza się ją przed uzyskaniem wyniku posiewu jeśli w ogóle był on pobierany. Antybiotykoterapię alternatywną stosuje się w przypadku niepowodzeń terapii początkowej (treatment failure). Może mieć ona charakter terapii empirycznej - jeżeli nie pobierano posiewu przed rozpoczęciem terapii początkowej, ale - jeśli pobrano posiew przed rozpoczęciem terapii początkowej i uzyskano wiarygodny wynik - będzie to terapia celowana. Jedną z najczęstszych przyczyn niepowodzeń terapii początkowej jest oporność bakterii na zastosowany antybiotyk, np. pneumokoka, w wyniku zmiany struktury białka wiążącego penicylinę lub pałeczki hemofilnej z powodu produkcji β-laktamaz. Drugą najczęstszą przyczyną niepowodzeń terapii początkowej jest trudność w przestrzeganiu podawania antybiotyku co 6-8 godzin. Jest to tzw. uncompliance. Powoduje to przetrwanie bakterii patogennych w ognisku zakaźnym i nawroty stanów zapalnych, tzw. relapse. Wreszcie trzecią częstą przyczyną niepowodzeń antybiotykoterapii początkowej może być zjawisko kopatogenności. Szczególnie spowodowanej obecnością gronkowca złocistego (1,2,12,29,30). W Polsce największe znaczenie wydaje się mieć trudność w przestrzeganiu co 8-godzinnego schematu oraz ewentualnie kopatogenność. Trudności w przestrzeganiu co 8-godzinnego schematu są udowodnionym faktem klinicznym na całym świecie. W Polsce wynikają dodatkowo z naturalnego braku systematyczności i dyscypliny, a współcześnie z braku dojrzałości młodych rodziców lub ich zaangażowania zawodowego. Z kolei zjawisko kopatogenności ma raczej charakter spekulacji niż udowodnionego faktu, może przyczyniać się do nieskuteczności leczenia początkowego. Zjawisko to wymaga jednak dalszych badań (3). Tak więc, niewątpliwie najważniejszą przyczyną nieskuteczności antybiotykoterapii początkowej są trudności w przestrzeganiu co 8-godzinnego schematu podawania leku. Trudność tę próbowano zredukować w dwojaki sposób:
Penicylina doustna podawana w zawiesinie może zaburzać ekologię nosogardła niszcząc paciorkowce zieleniejące, które fizjologicznie zapobiegają kolonizacji gardła przez florę patogenną, m.in. przez paciorkowce ropotwórcze (29,30). Penicylina doustna w każdej postaci może zaburzać ekologię jelita powodując biegunkę. Wystąpienie biegunki o małym nasileniu powinno spowodować podanie lakcidu lub jogurtu, a nie prowadzić do przerwania leczenia. Pojawienie się wysypki grudkowo-plamistej nie powinno powodować przerwania leczenia Niepowodzenia terapii początkowej mogą polegać na braku poprawy klinicznej, tj. braku ustąpienia ostrych objawów bólu ucha lub gardła i gorączki, a także zmian otoskopowych, czy intensywnego przekrwienia gardła w ciągu pierwszych 24-36 godzin. W przypadku uzyskania poprawy klinicznej, ale "niedoleczenia" i przetrwania bakterii patogennych w ognisku zakaźnym może w niesprzyjających warunkach dojść do nawrotu (relapse) stanu zapalnego w wyniku reaktywacji przetrwałych bakterii. Tak więc wczesne, w ciągu 7-28 dni, nawroty anginy czy o.z.u.s. czy o.z.z.p. są też wyrazem niepowodzenia leczenia początkowego. Wreszcie przetrwanie bakterii i stałe nosicielstwo paciorkowca ropotwórczego, np. po anginie, jest też formą niepowodzenia antybiotykoterapii początkowej, której celem jest przecież eradykacja bakterii z ogniska zapalnego.
Każda antybiotykoterapia empiryczna, także antybiotykoterapia początkowa, obarczona jest pewnym stopniem ryzyka nieskuteczności, bowiem oparta jest na domniemanej etiologii, a nie na jej stwierdzeniu. Im cięższe i niebezpieczniejsze schorzenie, tym mniejszym stopniem ryzyka ma prawo być obarczona antybiotykoterapia początkowa (12). I tak np. w zapaleniu nagłośni począt-kowa terapia empiryczna musi być od początku w 100% skuteczna i to jak najszybciej po jej rozpoczęciu. Dlatego zastosowany antybiotyk musi pokrywać swoim spektrum nie tylko pałeczkę hemofilną postać otoczkową β-laktamazododatnią i β-laktamazoujemną, ale także pałeczki hemofilne typu B, które produkują β-laktamazy o poszerzonym spektrum, a wreszcie pałeczki hemofilne nie produkujące β-laktamaz, ale oporne na aminopenicyliny. W leczeniu zapalenia nagłośni należy uwzględnić także kopatogeny, np. gronkowca złocistego czy Moraxella catarrhalis. Innymi słowy, należy założyć 100% pokrycie przypuszczalnego spektrum bakteryjnego. Dlatego w zapaleniu nagłośni stosuje się terapię empiryczną w postaci cefalosporyn II generacji (cefuroksym - 150 mg/kg/dobę w trzech co 8-godzinnych dawkach) lub III generacji (cefotaksym/dezacetylocefotaksym czy ceftriaxon - 150 mg/kg/dobę odpowiednio w trzech co 8-godzinnych lub w dwóch co 12-godzinnych dawkach). Po uzyskaniu poprawy i ustąpieniu toksemii leczenie parenteralne można przedłużyć cefuroksymem axetylem, cefetametem pivoksylem lub ceftibutenem. W krajach, gdzie zarejestrowany jest cefetamet dożylny, może on być lekiem pierwszym, a cefetamet pivoksyl jego doustnym przedłużeniem. W/w leki w różnym stopniu pokrywają także kopatogeny - gronkowce złociste i Moraxella catarrhalis, chociaż najlepszą aktywność przeciwgronkowcową wykazuje cefuroksym. Takie założenie 70% skuteczności nie wydaje się zbyt ryzykowne w odniesieniu do anginy paciorkowcowej, gdzie ryzyko powikłań ropnych lub autoimmunologicznych w postaci gorączki reumatycznej jest niewielkie, a w postaci ostrego kłębkowego zapalenia nerek - minimalne (53,54,55). Również założenie 70% skuteczności w większości przypadków o.z.u.s. lub o.z.z.p. nie jest zbyt ryzykowne, bowiem w sporym odsetku przypadków istnieje tendencja do samowyleczenia, jako że w blisko 30% w chwili pojawienia się objawów jeszcze nie doszło do nadkażenia bakteryjnego. Co więcej, łatwo obliczyć, że przy takim założeniu pokryte będą najważniejsze patogeny o.z.u.s. i o.z.z.p.- pneumokok i pałeczka hemofilna nie produkująca β-laktamaz. Biorąc pod uwagę 70% skuteczność terapii początkowej anginy paciorkow-cowej musimy zakładać aktywność bakteriobójczą tylko w stosunku do paciorkowca ropotwórczego, natomiast obecność kopatogenów wliczona jest w ryzyko nieskuteczności. Takim lekiem będzie niewątpliwie fenoksymetylopenicylina podawana w dawce od 500 000 do 1 000 000 j.m. co 8 godzin przez 10 dni. Co więcej, penicylina będzie działać także na ziarniaki beztlenowe, które mogą "dokażać" struktury gardła i migdałków. Udowodniono, że krótsze niż 10 dni stosowanie penicyliny nie zabezpiecza przed nawrotem, a dłuższe już nie zwiększa skuteczności (52,56,57,58).
Należy zaznaczyć, że tylko w odniesieniu do penicyliny i alternatywnie ery-tromycyny istnieją niezbite dowody na ich skuteczność w zapobieganiu wystą-pienia gorączki reumatycznej. Stosując leczenie początkowe można uzyskać jego dużą skuteczność przy niewielkim koszcie leczenia, jeżeli pamięta się o jego podstawowej słabości, jaką jest konieczność podawania leku co 8 godzin przez minimum 7 dni w przypadku o.z.u.s. czy o.z.z.p. Biorąc jednak pod uwagę dość przekonywujące dane o skuteczności amoksycyliny podawanej co 12 godz. w leczeniu o.z.u.s. i o.z.z.p. można wg mojej opinii rozważać możliwość tego sposobu dawkowania po pierwszych kilku dobach stosowania preparatu co 8 godz (64, 65). Należy zaznaczyć, że zarówno amoksycylina jak i inne antybiotyki podawane doustnie w zawiesinie nie powinny być stosowane w przypadku o.z.u.s. u niemowląt poniżej 3 m.ż. W tym czasie błona śluzowa jelita jest przepuszczalna dla makromolekuł i łatwo dochodzi do alergii. Chodzi tu nie tylko o sam antybiotyk, ale także, a nawet bardziej o syrop w którym antybiotyk jest zawieszony. Również w tym wieku kształtuje się dopiero ekologia jelita i doustny antybiotyk może ją poważnie zaburzyć. Między 3 - 6 m.ż. można spróbować zastosować antybiotyk w zawiesinie, a po 6 m.ż. kiedy dochodzi już do zjawiska uszczelniania błony śluzowej tzw. closure, można już spokojnie zastosować amoksycylinę w zawiesinie. Podstawowym warunkiem powodzenia leczenia penicyliną anginy paciorkowcowej oraz amoksycyliną o.z.u.s. jest więc, wytrwała systematyczność w podawaniu leku co 8 godzin przez 8-10 dni. Czyli istotą sukcesu terapii podstawowej jest wytrwałość w systematycznym podawaniu leku czyli, tzw. compliance. O tym lekarz powinien poinstruować pacjenta lub rodziców chorego dziecka, a wówczas skuteczność leczenia podstawowego może się okazać nie mniejsza niż znaczenie droższego leczenia alternatywnego.
LECZENIE WSPOMAGAJĄCE Stosując antybiotykoterapię początkową nie należy zapominać o leczeniu objawowym i wspomagającym. W przypadku anginy będą to: lek przeciwgorączkowy o centralnym "mózgowo-rdzeniowym" działaniu, tj. paracetamol, łącznie z lekami niesteroidowymi przeciwzapalnymi - za taki lek w anginie uważa się ibuprofen, który zmniejszy nasilenie odczynu zapalnego i przez to pośrednio złagodzi ból, przekrwienie i obrzęk, a pośrednio obniży gorączkę. Paracetamol jest lekiem "z wyboru" w bólu i gorączce ze względu na jego duży indeks terapeu-tyczny. Odstęp między dawką toksyczną a terapeutyczną i między poziomem leku terapeutycznym 20 mg/ml a poziomem toksycznym 200 mg/ml jest tak duży, że zapewnia bezpieczeństwo stosowania i dość swobodne - w razie potrzeby - zwiększanie dawek (66). W o.z.u.s. i o.z.z.p. należy przede wszystkim znieść ból i obniżyć gorączkę. Uzyskuje się to stosując paracetamol - lek o działaniu centralnym, podając go regularnie w dawkach doustnie o 50% większych niż zalecane w ulotkach (tj. 15 mg/kg/dawkę i 90 mg/kg/dobę, a nie jak w ulotce 10 mg/kg/dawkę i 60 mg/kg/dobę) i o 100% większych niż zalecane w ulotkach (tj. 20 mg/kg/dawkę i 120 mg/kg/dobę, a nie 10 mg/kg/dawkę i 60 mg/kg/dobę), jeśli podaje się go doodbytniczo. Paracetamol można już stosować u noworodka. Natomiast u niemowląt powyżej 6 m.ż. działanie centralne paracetamolu należy uzupełnić obwodowym działaniem ibuprofenu (5-10 mg/kg/dawkę i 20 mg/kg/dobę) - leku z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, który - zmniejszając nasi-lenie odczynu zapalnego - zmniejszy nasilenie bólu, a pośrednio wpłynie na gorączkę (66,67). W I fazie zapalenia - obrzękowo-wysiękowej - należy zmniejszyć przekrwienie i obrzęk stosując a-sympatykomimetyki, np. pseudoefedrynę (4 mg/kg/dobę w dwóch lub czterech dawkach) oraz zmniejszyć nasilenie wysięku stosując stary antyhistaminik, np. klemastynę (w dawce 0,25-0,5-1 mg w zależności od wieku) lub difergan (w dawce 2,5-5-10 mg w zależności od wieku). Mimo, że brak przekonywujących danych na skuteczność takiego postępowania, to kilkudziesięcioletnie doświadczenie laryngologów, pediatrów i lekarzy rodzinnych pozwala na dalsze stosowanie tzw. odtykaczy, np. pseudoefedryny razem lub zamiast starych antyhistaminików (68,69,70). Leki te stosuje się nie dłużej niż 2-3 dni, a więc przed wprowadzeniem antybiotyku.
W II fazie zapalenia - fazie zagęszczania śluzu - najważniejsze jest stosowanie leków mukolitycznych lub mukokinetycznych. Lekiem z wyboru jest ambroksol 2 mg/kg/dobę w dwóch dawkach podanych przed godziną 17-tą. Udowodniono, że ambroksol zwiększa penetrację antybiotyku do błony śluzowej i śluzu (71,72,73). Leki te należy stosować także w fazie nadkażenia bakteryjnego.
PIŚMIENNICTWO
|
Wyszukiwarka