Warstwy ścian klatki piersiowej

W ścianie klatki piersiowej wyróżnia się trzy warstwy :

a). warstwę powierzchowną

b). warstwę środkową

c). warstwę głęboką

WARSTWA POWIERZCHOWNA

Warstwę powierzchowną tworzy skóra (cutis) i tkanka podskórna (tela subcutanea). Na skórze u dzieci i dorosłych płci męskiej widoczna jest brodawka sutkowa (papilla mammae) (u fizjologicznego mężczyzny leży w IV przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej). U kobiet, począwszy od okresu pokwitania tkanka podskórna zawiera gruczoł sutkowy. Pod skórą znajduje się powięź powierzchowna klatki piersiowej

i tkanka podskórna zawierająca zmienną ilość tkanki tłuszczowej. W tkance podskórnej przebiegają powierzchowne żyły, naczynia chłonne i nerwy.

WARSTWA ŚRODKOWA

W skład warstwy środkowej ścian klatki piersiowej wchodzą :

a). mięśnie powierzchowne klatki piersiowej :

- musculus pectoralis major (mięsień piersiowy większy) - składa się z trzech części. Część obojczykowa przyczepia się do przyśrodkowej połowy obojczyka; część mostkowo-żebrowa przyczepia się na błonie przedniej mostka i do chrząstek żeber I-VI; część brzuszna dochodzi do blaszki przedniej pochewki m. prostego brzucha. Przyczep końcowy leży na crista tuberculi majoris humeri (grzebieniu guzka większego kości ramiennej). Czynność : przywodzi, zgina

i obraca do wewnątrz w stawie ramiennym; opuszcza podniesione ramię; pociąga łopatkę do przodu; jest także dodatkowym mięśniem wdechowym. Unerwienie : nervi thoracici anterio­res (medialis et lateralis).

- musculus pectoralis minor (mięsień piersiowy mniejszy) - przyczepia się do żeber kostnych

II - V oraz do wyrostka kruczego łopatki. Czynność : ob­niża i przywodzi obręcz kończyny górnej; obraca łopatkę obniżając panewkę; jest dodatko­wym mięśniem wdechowym. Unerwienie : nervi thoracici anteriores (w zasadzie medialis).

- musculus serratus anterior (m. zębaty przedni) - posiada 10 zębów przyczepiających się do 9 górnych żeber i do brzegu przyśrodkowego łopatki. Składa się z 3 części : górna przy­czepia się do żeber I i II, środkowa do żeber II i III, dolna do żeber od IV do IX. Czynność : przesuwa obręcz do przodu i w dół ; współpracuje z mięśniem czworobocznym odwodząc ramię do poziomu; przyciska łopatkę do klatki piersiowej; jest pomocniczym mię­śniem wdechowym. Unerwienie : nerw piersiowy długi (nervus thoracicus longus).

- musculus subclavius (m. podobojczykowy) - przyczepia się do powierzchni górnej I że­bra, bocznie od przyczepu ligamentum costoclaviculare oraz do powierzchni dolnej końca barkowego obojczyka. Czynność : obniża obojczyk, poszerza światło żyły podobojczykowej (dzięki połączeniu z przydanką żyły). Unerwienie : n. subclavius (nerw podobojczykowy).

b). mięśnie powierzchowne grzbietu :

- musculus trapezius (m. czworoboczny) - przyczepia się do przyśrodkowej części kresy karkowej górnej i guzowatości potylicznej zewnętrznej, do ligamentum nuchae, wyrostków kolczystych C7 i Th1-12 oraz do ligamentum supraspinatum. Włókna górne (część zstępująca) dochodzą do końca barkowego obojczyka; środkowe (część poprzeczna) do wyrostka barko­wego i grzebienia łopatki; dolne (część wstępująca) przechodzą nad trigonum spinae ( trójką­tem grzebienia) i dochodzą do części przyśrodkowej górnej powierzchni grzebienia łopatki. Czynność : część górna dźwiga bark ku górze (powątpiewanie), zgina kręgosłup szyjny do tyłu. Część dolna opuszcza bark, lub podnosi tułów do góry. Części górna i dolna podnoszą ramię ponad poziom. Cały mięsień cofa barki, zbliżając łopatki. Unerwienie :

gałąź zewnętrzna nerwu dodatkowego (XI nerw czaszkowy) oraz ramus trapezius ze splotu szyjnego.

- musculus latissimus dorsi (m.najszerszy grzbietu) - przyczepia się do wyrostków kol­czystych Th5 lub Th6 do Th12, L1-5 i crista sacralis mediana, do tylnej 1/3 wargi zewnętrznej grzebienia biodrowego, do powierzchni zewnętrznej IX lub X-XII żebra, wchodząc między pasma m. skośnego brzucha zewnętrznego oraz do dolnego kąta łopatki. Przyczep dalszy znajduje się na grzebieniu guzka mniejszego kości ramiennej. Czynność : przywodzi ramię, zgina, obraca do wewnątrz. Unerwienie : nervus thoracodorsalis (nerw piersiowo-grzbie­towy).

- musculus rhomboideus ( m. czworokątny) - przyczepia się do dolnego odcinka lig. nu­chae, wyrostków kolczystych C6-7, Th1-4 i do lig. supraspinatum, do brzegu przyśrodko­wego łopatki (na przestrzeni od trigonum spinae do dolnego kąta). Między pęczkami piersio­wymi i szyjnymi znajduje się szczelina dzieląca mięsień na m. rhomboideus major et minor.

Czynność : pociąga łopatkę do góry i przyśrodkowo. Unerwienie : nervus dorsalis scapulae (nerw grzbietowy łopatki).

- musculus levator scapulae (m. dźwigacz łopatki) - przyczepia się do wyrostków po­przecznych C1-4 i do brzegu przyśrodkowego łopatki (na odcinku od kąta górnego do trigo­num spinae). Czynność : zgina kręgosłup szyjny do boku, przy obustronnym skurczu zgina kręgosłup szyjny ku tyłowi, pociąga łopatkę do góry i przyśrodkowo. Unerwienie : nervus dorsalis scapulae oraz gałęzie ze splotu szyjnego.

- musculus semispinalis (mięsień półkolcowy) - w jego skład wchodzą :

Mięsień półkolcowy klatki piersiowej i szyi (musculus semispinalis thoracis et cervicis) - rozpoczyna się na wyrostkach poprzecznych wszystkich kręgów piersiowych i kończy się na wyrostkach kolczystych 5 lub 6 górnych kręgów piersiowych oraz C2 - C7. Górne włókna m. półkolcowego klatki piersiowej kończą się na kręgu Th1; górne włókna mięśnia półkolcowego szyi kończą się na kręgu obrotowym.

Mięsień półkolcowy głowy (musculus semispinalis capitis) - rozpoczyna się na wyrostkach poprzecznych Th1 do Th6 oraz na wyrostkach poprzecznych i stawowych C4 - C7. Kończy się na łusce kości potylicznej między kresą karkową górną i dolną. Czynność : zgina kręgosłup w odcinku szyjnym i piersiowym bocznie i obraca w stronę przeciwną. Przy obustronnym skurczu prostuje kręgosłup w odcinku szyjnym i ustala go. Obraca twarz w stronę przeciwległą. Unerwienie : odgałęzienia przyśrodkowe od gałęzi tylnych nerwów rdzeniowych C1 - C5 i Th4 - Th12.

- mięśnie zębate tylne : górny i dolny (musculi serrati posteriores : superior et inferior) - górny przyczepia się do dolnej części więzadła karkowego oraz wyrostków kolczystych C6, C7, Th1, Th2 i dochodzi do brzegów górnych i powierzchni zewnętrznych żeber II - V. Dolny rozpoczyna się od blaszki tylnej powięzi piersiowo-lędźwiowej na wysokości od Th10 - L2

i dochodzi do brzegów dolnych żeber IX - XII. Czynność : Tylny górny jest pomocniczym mięśniem wdechowym; tylny dolny jest pomocniczym mięśniem wydechowym. Unerwienie : nerwy międzyżebrowe : odpowiednio I - IV i IX - XI.

- ścięgna mięśni przedniej ściany jamy brzusznej.

c). mięśnie głębokie grzbietu :

- musculus longissimus (mięsień najdłuższy) - stanowi przyśrodkowe pasmo mięśnia krzyżowo-grzbietowego (przebiega między wyrostkami poprzecznymi); składa się z trzech części : części klatki piersiowej, szyjnej i głowowej.

- musculus iliocostalis (mięsień biodrowo-żebrowy) - stanowi część boczną mięśnia krzyżowo-grzbietowego (przebiega między żebrami). Dzieli się na część lędźwiową, część klatki piersiowej i część szyjną.

Czynność : zginają bocznie kręgosłup; są prostownikami tułowia (pozwalają na utrzymanie równowagi tułowia). Unerwienie : gałązki boczne tylnych gałęzi nerwów rdzeniowych C2 - L5 oraz C4-L3.

Uwaga !!! Warstwa powierzchowna i głęboka ścian klatki piersiowej posiada własne unerwienie i częściowo unaczynienie.

WARSTWA GŁĘBOKA

Warstwę głęboką ścian klatki piersiowej tworzą :

- mięśnie własne głębokie ścian klatki piersiowej

- układ kostno-stawowy

- powięź wewnątrzpiersiowa (fascia endothoracica).

Mięśnie własne głębokie ścian klatki piersiowej :

1. mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne (musculi intercostales externi) - leżą w przestrzeniach międzyżebrowych na odcinku między guzkiem żebra aż do miejsca połączenia żebra chrzęstnego z kostnym. Ku tyłowi łączą się z mm. dźwigaczami żeber. Ku przodowi przedłużają się w błony międzyżebrowe zewnętrzne (membranae intercostales externae). Przyczepiają się do brzegu zewnętrznego bruzdy żebra leżącego wyżej i do brzegu górnego żebra leżącego bezpośrednio niżej. Kierunek przebiegu włókien mięsnych : od góry i tyłu do przodu i dołu.

2. mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne (musculi intercostales interni) - leżą do wewnątrz od mm. międzyżebrowych zewnętrznych. Rozpościerają się na przestrzeni od kątów żeber do brzegu bocznego mostka. Rozpoczynają się na brzegu dolnym żebra leżącego wyżej, do wewnątrz od bruzdy żebra; kończą się na brzegu górnym żebra leżącego niżej. (wg. podręcznika : prawie na całej długości mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne są podzielone na dwie warstwy : zewnętrzną - tzw. mięśnie międzyżebrowe pośrednie (mm. intercostales intermedii), które ściśle przylegają do mm. międzyżebrowych zewnętrznych i tak jak one rozpoczynają się na zewnątrz od bruzdy żebra, ale za to sięgają do brzegu bocznego mostka; wewnętrzną - tzw. mięśnie międzyżebrowe najgłębsze (mm. intercostales intimi), kończące się na granicy chrzęstno-kostnej żebra). W przedłużeniu mięśni międzyżebrowych pośrednich ku tyłowi aż do kręgosłupa biegną błony międzyżebrowe wewnętrzne (membranae intercostales internae). Kierunek przebiegu włókien mięsnych : od góry i przodu do dołu i tyłu.

3. mięśnie podżebrowe (mm. subcostales) - rozpoczynają się na powierzchni wewnętrznej dolnych żeber, mijają jedno lub dwa żebra, kończąc się na brzegu górnym następnego żebra.

Czynność mięśni 1, 2, 3 : Mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne unoszą żebra - są głównymi mięśniami wdechowymi. Mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne oraz mięśnie podżebrowe opuszczają żebra - są dodatkowymi mięśniami wydechowymi.

Unerwienie mięśni 1, 2, 3 : nerwy międzyżebrowe I - IX (gałęzie przednie nerwów rdzeniowych piersiowych Th1 - Th9).

4. mięsień poprzeczny klatki piersiowej (m. transversus thoracis) - rozpoczyna się na powierzchni tylnej wyrostka mieczykowatego i dolnej części trzonu mostka. Kończy się przeważnie pięcioma zębami na granicy chrzęstno-kostnej szóstego do drugiego żebra.

Czynność : bardzo nieznacznie zmniejsza kąt przyczepu chrząstek żebrowych do mostka - działa jako dodatkowy mięsień wydechowy.

Unerwienie : nerwy międzyżebrowe II - VI.

UNACZYNIENIE I UNERWIENIE ŚCIAN KLATKI PIERSIOWEJ

Sieć klatki piersiowej (rete thoracicum) powstaje przez liczne zespolenia gałęzi tętnic :

1. tt. międzyżebrowych tylnych ( I - II od tętnic międzyżebrowych najwyższych; III - XI od aorty piersiowej)

2. tt. międzyżebrowych przednich (I - VI od tętnic piersiowych wewnętrznych; VII - XI od tętnic mięśniowo-przeponowych)

3. tt. podżebrowych (od aorty piersiowej)

4. tt. nabrzusznych górnych (od tt. piersiowych wewnętrznych)

5. tt. piersiowych najwyższych (od tt. pachowych)

6. gałęzi piersiowych (od tt. piersiowo-barkowych)

7. tt. piersiowych bocznych (od tt. pachowych)

8. tt. podłopatkowych (właściwie tt. piersiowo-grzbietowych)

9. tt. przeponowych górnych (od aorty piersiowej)

Sieć ta posiada liczne zespolenia z siecią tętniczą jamy brzusznej. Wyróżniamy w niej gałęzie tętnicze biegnące powierzchownie, zawierające głównie gałęzie tętnicy pachowej :

- t. piersiowa najwyższa (arteria thoracica suprema) - unaczynia mm. piersiowe większy i mniejszy; oddaje także gałęzie do górnych przestrzeni międzyżebrowych.

- t. piersiowo-barkowa (arteria thoracoacromialis) - jej gałęzie piersiowe zaopatrują oba mm. piersiowe.

- t. piersiowa boczna (arteria thoracica lateralis) - zaopatruje m. zębaty przedni i gruczoł sutkowy.

- t. piersiowo-grzbietowa (arteria thoracodorsalis) - gałąź t. podłopatkowej zaopatrująca m. najszerszy grzbietu.

Wyróżniamy także gałęzie o przebiegu głębokim odchodzące od tętnic podobojczykowych

i aorty piersiowej.

Tętnica piersiowa wewnętrzna (arteria thoracica interna) - odchodzi z I odcinka

t. podobojczykowej (z odcinka wstępującego); nad osklepkiem opłucnej zwraca się przyśrodkowo i w dół, do tyłu od żyły podobojczykowej, poza stawem mostkowo-obojczykowym. W klatce piersiowej biegnie bezpośrednio ku tyłowi od chrząstek żeber prawdziwych, prawie równolegle do brzegu mostka, ok. 1 - 2 cm bocznie od niego. Od tyłu tętnica przylega bezpośrednio do powięzi wewnątrzpiersiowej i opłucnej ściennej. W dolnym odcinku jest dodatkowo oddzielona przez m. poprzeczny klatki piersiowej. W VI przestrzeni międzyżebrowej dzieli się na dwie gałęzie końcowe : t. mięśniowo-przeponową i t. nabrzuszną górną. Oddaje gałęzie :

- gałęzie śródpiersiowe (rami mediastinales)

- gałęzie grasicze (rami thymici)

- gałęzie oskrzelowe (rami bronchiales)

- tętnicę osierdziowo-przeponową (arteria pericardiacophrenica) - odchodzi przeważnie

w III przestrzeni międzyżebrowej, towarzysząc nerwowi przeponowemu dochodzi do przepony.

- gałęzie mostkowe (rami sternales)

- gałęzie przeszywające (rami perforantes) - u kobiet (rami mammarii)

- gałęzie (tętnice) międzyżebrowe przednie (arteriae intercostales anteriores) - odchodzą w 6-ciu górnych międzyżebrzach; w każdej przestrzeni międzyżebrowej po dwie tętnice biegnące po górnym i dolnym brzegu żebra (mogą się rozpoczynać ze wspólnego pnia i dopiero po krótkim przebiegu dzielić się na dwie gałęzie).

- tętnicę mięśniowo-przeponową (arteria musculophrenica) - oddaje gałęzie (tętnice) międzyżebrowe VII - XI.

- tętnicę nabrzuszną górną (arteria epigastrica superior) - przechodzi przez trójkąt mostkowo-żebrowy (trigonum sternocostale), kieruje się na tylną powierzchnię m. prostego brzucha i zstępuje na okolicę pępka zespalając się z t. nabrzuszną dolną (od t. biodrowej zewnętrznej).

Układ tworów w przestrzeni międzyżebrowej :

Pęczek naczyniowo-nerwowy przestrzeni międzyżebrowej składa się z (w kolejności od góry do dołu) :

- żyły międzyżebrowej wraz z naczyniami chłonnymi

- tętnicy międzyżebrowej

- nerwu międzyżebrowego

Główne składowe tworzą tzw. układ VAN (vena, arteria, nervus).

1. Nerwy międzyżebrowe - są gałęziami przednimi (brzusznymi) nerwów rdzeniowych piersiowych.

2. Tętnice międzyżebrowe : tylne - w I i II przestrzeni międzyżebrowej odchodzą od

t. międzyżebrowej najwyższej

- w przestrzeniach międzyżebrowych III - XI odchodzą bezpośrednio od aorty piersiowej.

przednie - w I - VI przestrzeni międzyżebrowej odchodzą od

t. piersiowej wewnętrznej.

- w przestrzeniach międzyżebrowych III - XI odchodzą od tętnicy mięśniowo-przeponowej.

Na swoim przebiegu tętnice międzyżebrowe tylne oddają gałęzie :

- gałązki odżywcze do trzonów kręgów.

- gałąź grzbietową do rdzenia kręgowego, mięśni i skóry grzbietu.

- gałąź poboczną (ramus collateralis) zwana także gałęzią nadżebrową (ramus supracostalis) - biegnie skośnie w dół do brzegu górnego żebra leżącego bezpośrednio niżej.

- gałąź skórną tylną

- gałąź skórną boczną

3. Żyły międzyżebrowe : przednie- 9 lub 10 żył międzyżebrowych przednich uchodzi do żył piersiowych wewnętrznych (częściowo za pośrednictwem żył mięśniowo przeponowych, począwszy od VII przestrzeni międzyżebrowej).

tylne- 3 lub 4 górne żyły łączą się w żyłę międzyżebrową górną, która po prawej stronie uchodzi do żyły nieparzystej lub żyły ramienno-głowowej prawej: po lewej stronie do żyły nieparzystej krótkiej dodatkowej lub żyły ramienno-głowowej lewej.Żyły międzyżebrowe tylne prawe (IV)V - XI prawe uchodzą do żyły nieparzystej. V i VI tylna lewa uchodzi do żyły nieparzystej krótkiej dodatkowej lub żyły głównej górnej. VII - XI tylna lewa uchodzą do żyły nieparzystej krótkiej.

Przebieg struktur pęczka naczyniowo-nerwowego przestrzeni międzyżebrowej możemy podzielić na cztery odcinki :

a). przyśrodkowo od kąta żebra - między powięzią wewnątrzpiersiową a błoną międzyżebrową wewnętrzną.

b). bocznie od kąta żebra - między m. międzyżebrowym wewnętrznym a zewnętrznym (wchodząc do bruzdy żebra).

c). w części bocznej przestrzeni międzyżebrowej - między mięśniem międzyżebrowym pośrednim a wewnętrznym.

d). w odcinku przednim - między mięśniem międzyżebrowym pośrednim a powięzią wewnątrzpiersiową.

Pęczek naczyniowo-nerwowy przestrzeni międzyżebrowej zachowuje jednolity charakter mniej więcej do linii pachowej przedniej. Na poziomie tej linii każdy z tworów pęczka dzieli się na dwie gałęzie : górną i dolną (np. w przypadku tętnic międzyżebrowych tylnych jest to :

- t. międzyżebrowa właściwa

- gałąź nadżebrowa)

Gałąź górna biegnie w przedłużeniu pęczka w bruździe żebra; gałąź dolna z kolei biegnie po brzegu górnym żebra leżącego bezpośrednio niżej. Odpowiednie gałęzie tętnic międzyżebrowych tylnych zespalają się z tętnicami międzyżebrowymi przednimi.

Tętnice podżebrowe (zwane dawniej XII-tymi tętnicami międzyżebrowymi tylnymi) biegną pod dwunastym żebrem, pod łukiem lędźwiowo-żebrowym bocznym przepony i wchodzą w ścianę boczną jamy brzusznej.

Unerwienie skórne ścian klatki piersiowej :

1. gałęzie skórne nerwów międzyżebrowych :

- gałęzie skórne boczne (n. międzyżebrowy II wysyła gałąź boczną do skóry kończyny górnej, jako nerw międzyżebrowo-ramienny; gałęzie przednie od gałęzi skórnych bocznych nerwów międzyżebrowych IV - VI są gałęziami sutkowymi bocznymi)

- gałęzie skórne przednie (np. nerwów międzyżebrowych II - IV są gałęziami sutkowymi przyśrodkowymi)

2. nerwy nadobojczykowe przyśrodkowe i pośrednie ze splotu szyjnego - unerwiają skórę klatki piersiowej nawet do wysokości trzeciego żebra.

3. gałęzie tylne (grzbietowe) nerwów rdzeniowych piersiowych.

PRZEPONA (Diaphragma)

Stanowi naturalne odgraniczenie jamy brzusznej od jamy klatki piersiowej. Jest mięśniem płaskim. Wyróżniamy w niej część mięśniową i część ścięgnistą (środek ścięgnisty przepony - centrum tendineum diaphragmae). W części mięśniowej wyróżniamy 5 składowych :

- jedną mostkową (pars sternalis)

- dwie żebrowe (pars costalis)

- dwie lędźwiowe (pars lumbalis) - tzw. odnogi

Pochodzenie : Przepona należy rozwojowo do mięśni szyi (stąd jej unerwienie przez nerwy przeponowe wychodzące ze splotów szyjnych). Wywodzi się z pięciu zawiązków :

1. z miotomów szyjnych III - V wywodzi się część mięśniowa.

2. z przegrody poprzecznej (septum transversum) wywodzi się środek ścięgnisty oraz przedni odcinek części mięśniowej.

3. z somatopleury wywodzi się fragment błony surowiczej (opłucnej ściennej przeponowej) pokrywający przeponę od strony jamy klatki piersiowej.

4. z krezki grzbietowej przełyku powstaje błona surowicza pokrywająca przeponę od strony jamy brzusznej (otrzewna ścienna).

5. z przegrody osierdziowo-przeponowej powstają trójkąty mostkowo-żebrowe i żebrowo-lędźwiowe (pozbawione tkanki mięsnej).

Przyczepy : Część mostkowa - przyczepia się do powierzchni wewnętrznej wyrostka mieczykowatego mostka.

Część żebrowa - przyczepia się do powierzchni wewnętrznych chrząstek VII - XII żeber.

Część lędźwiowa - składa się z dwóch odnóg przepony : prawej i lewej i przyczepia się do więzadeł łukowatych : pośrodkowego, przyśrodkowych i bocznych.

Odnoga prawa : przyczepia się do powierzchni przedniej kręgosłupa w odcinku lędźwiowym (konkretnie do więzadła podłużnego przedniego) na wysokości L1 - L3.

Odnoga prawa : przyczepia się analogicznie na wysokości L1 - L2.

Na wysokości Th12 obie odnogi wzajemnie przechodzą jedna w drugą (wg. niektórych źródeł - krzyżują się) ograniczając otwór dla aorty - rozwór aortowy (hiatus aorticus). W przednim ograniczeniu rozworu aortowego biorą udział włókna przyśrodkowych ścięgnistych brzegów obu odnóg przepony wytwarzające tzw. więzadło łukowate pośrodkowe (ligamentum arcuatum medianum). W każdej z odnóg przepony wyróżniamy części (pasma) - boczną, pośrednią i przyśrodkową. Między tymi częściami znajdują się szczeliny : przyśrodkowa i boczna.

Twory przechodzące przez przeponę :

1. przez rozwór aortowy (hiatus aorticus) - Th12 :

- aorta zstępująca (aorta descendens) (aorta piersiowa przechodzi w aortę brzuszną).

- splot aortowy piersiowy (plexus articus thoracicus)

- przewód piersiowy (ductus thoracicus) - do tyłu i na lewo od aorty

2. przez rozwór przełykowy (hiatus esophageus) - Th 10 :

- przełyk (esophagus)

- pnie błędne przednie i tylny (trunci vagales anterius et posterius)

- gałęzie przełykowe naczyń żołądkowych lewych

- wg. podręcznika czasem gałąź przeponowo-brzuszna tylna lewego nerwu przeponowego (ramus phrenicoabdominalis posterior nervi phrenici sinistri)

3. przez otwór żyły głównej (foramen venae cavae) - Th8 :

- żyła główna dolna (vena cava inferior)

- gałąź przeponowo-brzuszna tylna prawego nerwu przeponowego (ramus phrenicoabdominalis posterior nervi phrenici dextri)

4. przez trójkąt mostkowo-żebrowy (trigonum sternocostale) :

- naczynia (tętnica, dwie żyły i naczynia chłonne) nabrzuszne górne (vasa epigastrica superiores)

5. pod więzadłem łukowatym bocznym (ligamentum arcuatum laterale) :

- nerw podżebrowy (nervus subcostalis)

- naczynia podżebrowe (vasa subcostales)

6. przez szczelinę przyśrodkową w odnodze przepony - po stronie prawej :

- żyła nieparzysta (vena azygos)

- nerw trzewny większy (nervus splanchnicus major)

- czasem nerw trzewny mniejszy (nervus splanchnicus minor) (źródła podają, że może przechodzić też samodzielnie między włóknami odnogi części lędźwiowej przepony)

Po stronie lewej :

- żyła nieparzysta krótka (vena hemiazygos)

- nerw trzewny większy, a czasem też mniejszy.

7. przez szczelinę boczną w odnodze przepony -

- pień współczulny (truncus sympathicus)

Czynność przepony :

Przepona jest głównym (zasadniczym) mięśniem wdechowym. Skurcz przepony (jej obniżenie) powoduje powstanie ujemnego ciśnienia (podciśnienia) w jamie klatki piersiowej oraz rozprężenie płuc. Podczas rozkurczu ciśnienie wewnątrzbrzuszne przesuwa zwiotczałą przeponę w kierunku klatki piersiowej umożliwiając "wypchnięcie" powietrza z płuc.

Przepona jest czynna także przy wydawaniu głosu (fonacji).

ODDYCHANIE (Respiratio)

Proces oddychania w aspekcie anatomicznym (tj. mięśni i tkanek, które w tym procesie biorą udział) należy rozpatrywać w dwóch stanach : w spoczynku i podczas wysiłku. Z punktu widzenia kliniki w pojęciu “wysiłek” winny się także mieścić te stany chorobowe, które uruchamiają dodatkowe mechanizmy pozwalające na normalne lub prawie normalne funkcjonowanie struktur odpowiedzialnych za wdech i wydech.

Impulsy do wykonania wdechu powstają w ośrodku oddechowym, znajdującym się w tworze siatkowatym rdzenia przedłużonego. Impuls, który tutaj powstaje biegnie drogami nerwowymi do motoneuronów rogów przednich rdzenia kręgowego, których neuryty dochodzą do mięśni wdechowych.

Wyróżniamy dwie grupy mięśni wdechowych : główne (zasadnicze) i pomocnicze.

Mięśnie zasadnicze (czynne stale) są odpowiedzialne za wykonanie wdechu zarówno w czasie spoczynku jak i wysiłku (przy czym w czasie spoczynku są jedynymi mięśniami oddechowymi); pomocnicze mięśnie wdechowe są czynne tylko w czasie wykonywania głębokiego i nasilonego wdechu (np. podczas wysiłku, a także w stanach chorobowych polegających na zwężeniu światła drzewa oskrzelowego, a co za tym idzie zwiększeniu oporu przepływających gazów oddechowych).

Zasadniczymi mięśniami wdechowymi są : przepona i mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne.

Wskutek skurczu przepony jej wysklepienie się obniża, zwiększając wymiar pionowy klatki piersiowej.

Skurcze mięśni międzyżebrowych zewnętrznych powodują ruchy w stawach żebrowo-kręgowych i żebrowo-mostkowych.

Ruchy żeber I - VI powodują odsunięcie mostka ku przodowi i ku górze - idzie za tym zwiększenie przednio-tylnego (strzałkowego) wymiaru klatki piersiowej.

Ruchy żeber VII - X powodują zwiększenie wymiaru poprzecznego klatki piersiowej. Opisany uprzednio ruch żeber górnych jest opisywany w literaturze jako ruch “ramienia pompy studziennej”, a ruch żeber dolnych, jako ruch “rączki od wiadra”. Generalnie podczas wdechu następuje zwiększenie się wszystkich wymiarów klatki piersiowej, czyli jej ściany się od siebie oddalają.

Ściany klatki piersiowej są wyścielone powięzią wewnątrzpiersiową (fascia endothoracica), która jest zrośnięta z opłucną ścienną. Oddalenie się ścian klatki piersiowej przy wdechu, powoduje automatycznie oddalenie się od siebie poszczególnych części opłucnej ściennej i zwiększenie pojemności jam opłucnowych, a co za tym, idzie powstaje tam podciśnienie. Podciśnienie w jamach opłucnowych powoduje rozprężenie płuc, czego efektem jest zassanie do pęcherzyków płucnych powietrza z wyżej leżących dróg oddechowych.

Wydech w spoczynku jest aktem biernym. Zachodzi dzięki sprężystości ścian klatki piersiowej (które rozciągnięte wdechem “starają się” wrócić do stanu wyjściowego) oraz siłom retrakcji pęcherzyków płucnych (bierne zapadanie się sieci włókien kolagenowych i sprężystych zrębu płuc oraz działaniu sił napięcia powierzchniowego pęcherzyków płucnych. Wykonanie głębokiego wdechu jest możliwe dzięki działaniu pomocniczych mięśni wdechowych :

• m. pectoralis major et minor (unerwione przez nn. thoracici anteriores ze splotu ramiennego)

• m. serratus anterior (unerwiony przez n. thoracicus longus ze splotu ramiennego)

• m. serratus posterior superior (unerwiony przez nn. międzyżebrowe I - IV)

• m. serratus posterior inferior (unerwiony przez nn. międzyżebrowe IX - XI)

• mm. scaleni (unerwione przez włókna krótkie ze splotu szyjnego)

• mm. sternocleidomastoidei (unerwione przez gałąź zewn. N. dodatkowego i gałąź mostkowo-obojczykowo-sutkową ze splotu szyjnego).

Głęboki wydech jest możliwy dzięki działaniu pomocniczych mięśni wydechowych (nie ma zasadniczych mięśni wydechowych, gdyż w spoczynku wydech jest aktem “biernym”) :

• mm. intercostales interni (unerwione przez nn. międzyżebrowe)

• m. transversus thoracis (unerwiony przez nn. międzyżebrowe)

• m. latissimus dorsi (unerwiony przez n. thoracodorsalis)

• mm. tłoczni brzusznej (prelum abdominale), głównie mm. poprzeczne brzucha (mm. transversi abdominis), także pozostałe mm. ścian brzucha.

Wyróżniamy trzy zasadnicze tory oddychania :

• żebrowy (piersiowy) charakterystyczny raczej dla kobiet

• brzuszny (przeponowy) typowy raczej dla mężczyzn

• mieszany.

JAMA KLATKI PIERSIOWEJ :

Jest to przestrzeń ograniczona ścianami klatki piersiowej, ku górze przedłużająca się w okolicę głęboką i częściowo powierzchowną szyi. Dzielimy ją na dwie jamy opłucnowe (cavitas pleurae), leżące bocznie oraz centralnie położone śródpiersie (mediastinum).

Jama opłucnej (cavitas pleurae) jest to potencjalna parzysta przestrzeń w jamie klatki piersiowej ograniczona opłucną ścienną, trzewną i krezkową.

Śródpiersie (mediastinum) jest to nieparzysta przestrzeń w klatce piersiowej ograniczona :

• od przodu :przez tylną powierzchnię mostka i przylegających chrząstek żebrowych; błonę

• tylną mostka; mięsień poprzeczny klatki piersiowej;

powięź wewnątrzpiersiową.

• od boków :

• przez opłucne ścienne śródpiersiowe

• od dołu :

• przez przeponę

• od tyłu :

• przez przednią powierzchnię kręgosłupa piersiowego; więzadło podłużne przednie.

• ku górze :

• przedłuża się w okolicę głęboką szyi poprzez otwór górny klatki piersiowej.

Praktycznie śródpiersie dzielimy na górne i dolne.

Granicą między nimi jest umowna płaszczyzna przechodząca przez kąt mostka (miejsce połączenia trzonu i rękojeści mostka) oraz krążek międzykręgowy pomiędzy Th4 i Th5.

• śródpiersie górne dzielimy na przedtchawicze (mediastinum pretracheale) i zatchawicze (mediastinum retrotracheale).

Granicą jest czołowa płaszczyzna przechodząca centralnie przez tchawicę i jej rozdwojenie.

• śródpiersie dolne dzielimy na przednie, środkowe i tylne.

• przednie - leży do przodu od worka osierdziowego

• środkowe - obejmuje worek osierdziowy wraz z zawartością

• tylne - leży do tyłu od worka osierdziowego.

Szkielet serca.

• jest zbudowany z tkanki łącznej włóknistej zbitej; służy jako miejsce przyczepu mięśniówki przedsionków i komór oraz płatków zastawek. Składa się z :

1. pierścienia włóknistego pnia płucnego (anulus fibrosus trunci pulmonalis)

2. pierścienia włóknistego aorty (anulus fibrosus aortae)

3. dwóch pierścieni włóknistych przedsionkowo-komorowych (anulus fibrosus atrioventricularis dexter et sinister)

4. dwóch trójkątów włóknistych (triginum fibrosum dexter et sinister)

5. ścięgna stożka (zwanego też więzadłem stożkowym) (tendo coni s. ligamentum conosum)

6. części błoniastej przegrody międzykomorowej (pars membranacea septi interventricularis)

7. nici wieńcowych (fila coronaria)

Pierścień włóknisty pnia płucnego jest położony najbardziej z przodu; otacza ujście pnia płucnego z prawej komory. Ku tyłowi od niego i na prawo leży pierścień włóknisty aorty, otaczający ujście aorty z lewej komory. Oba te pierścienie są połączone więzadłem stożkowym. Do tyłu od pierścieni włóknistych aorty i pnia płucnego leżą pierścienie włókniste przedsionkowo-komorowe, z których prawy jest położony bardziej do przodu niż lewy.

Trójkąt włóknisty lewy jest położony między pierścieniem włóknistym aorty a pierścieniem włóknistym przedsionkowo-komorowym po stronie lewej. Trójkąt włóknisty prawy leży między pierścieniem włóknistym aorty a pierścieniami włóknistymi przedsionkowo-komorowymi prawym i lewym. W trójkącie włóknistym prawym jest otwór dla przejścia pęczka przedsionkowo-komorowego Palladino-Hisa.

Część błoniasta przegrody międzykomorowej odchodzi od miejsca połączenia pierścienia włóknistego aorty i pierścienia włóknistego przedsionkowo-komorowego prawego i schodząc ku dołowi, łączy się z częścią mięśniową przegrody.

Nici wieńcowe łączą pierścienie włókniste przedsionkowo-komorowe z odpowiednimi trójkątami włóknistymi (prawy z prawym i lewy z lewym).

Opłucna (pleura)

Jest to błona surowicza stanowiąca dla każdego płuca z osobna zamknięty worek, ograniczająca jamę opłucnową. Każda opłucna składa się z dwóch blaszek :

• opłucnej ściennej (pleura parietalis) - zrośnięta ze ścianami klatki piersiowej, wyściela

u dołu kopuły przepony, na stronie przyśrodkowej tworzy ścianę boczną śródpiersia, na stronie bocznej od kręgosłupa do mostka przykrywa powierzchnię wewnętrzną żeber oraz przestrzeni międzyżebrowych, powierzchnię boczną części piersiowej kręgosłupa i powierzchnię tylną mostka; wreszcie u góry tworzy pokrycie szczytu płuca. Wyróżniamy stąd rodzaje opłucnej ściennej :

a). opłucna ścienna przeponowa (pleura phrenica)

b). opłucna ścienna śródpiersiowa (pleura mediastinalis)

c). opłucna żebrowa (pleura costalis)

d). osklepek opłucnej (cuppula pleurae) (znajduje się w szyi !!!)

• opłucnej trzewnej (pleura visceralis s. pulmonalis) - otacza całą powierzchnie płuca z wyjątkiem wnęki, gdzie przechodzi w opłucną ścienną. Wyściela szczeliny międzypłatowe, ściśle przylegając do tkanki płucnej.

W skład opłucnej wliczamy także tzw. opłucną krezkową (mesopneumonium). Jest to przejście opłucnej ściennej w trzewną wokół korzenia płuca. Na dolnym brzegu korzenia to przejście się wydłuża tworząc czołowo ustawione więzadło płucne (lig. pulmonale). Sięga ono od dolnej części korzenia płuca do przepony, bocznie dochodzi do powierzchni śródpiersiowej płuca.

Jama opłucnowa (cavitas pleuralis = cavum pleurae)

Jest to przestrzeń w jamie klatki piersiowej ograniczona opłucną ścienną, trzewną

i krezkową.

JAMA OPŁUCNOWA [CAVUM PLEURAE]

Wg.Bochenka jest to to przestrzeń zawarta między opłucną ścienną a trzewną.

Wg.Sokołowskiej-Pituchowej jest to parzysta przestrzeń w jamie klatki

piersiowej ograniczona przez opłucną ścienną.

Zgodnie z tą definicją wewnątrz jamy opłucnowej leży płuca otoczone opłucną

płucną czyli trzewną [pleura pulmonale seu visceralis] oraz przestrzenie wolne

zwane zachyłkami jamy opłucnowej.

Wyróżniamy opłucna ścienną,trzewną i krezkową.

Pod względem histologicznym opłucna jest zbudowana z tkanki łącznej włóknistej

pokrytej jednowarstwowym nabłonkiem płaskim.-

Opłucna ścienna jest błoną surowiczą ograniczającą jamę opłucnową,przylega do

ścian klatki piersiowej i jest zrośnięta z powięzią wewnątrzpiersiową [fascia

endothoracies].Ze względu na sąsiedztwo wyróżniamy kilka części opłucnej

ściennej:

1.Opłucna ścienną żebrową [pleura costalis] -

przylega do ściany kostnej klatki piersiowej

2.Opłucna ścienna przeponowa [pleura diaphragmatica] -

przylega do przepony

3.Opłucna ścienna śródpiersiowa [pleura mediastinalis] -

jest zwrócona w kierunku śródpiersia,jest rozpięta między kręgosłupem

piersiowym a mostkiem

I. Warstwę mięśni i rozcięgien w ścianie tylnej brzucha budują :

1. Mięsień czworoboczny lędźwi (musculus quadratus lumborum)

2. Mięsień lędźwiowy większy (musculus psoas maior)

3. Mięsień lędzwiowy mniejszy (musculus psoas minor)

1.Mięsień czworoboczny lędźwi (m.quadratus lumborum) - wyróżniamy dwie warstwy : przednią i tylną.

Warstwa przednia - rozpoczyna się na wyrostkach żebrowych kręgów L₂-L₅

- kończy się na brzegu dolnym XII żebra oraz trzonie Th₁₂

Warstwa tylna - rozpoczyna się na wardze wewnętrznej grzebienia biodrowego i lig. iliolumbale

- kończy się na wyrostkach żebrowych kręgów L₁-L₄ oraz dolnym brzegu XII że-

bra

Unerwienie : nerw podżebrowy i gałązki krótkie splotu lędźwiowego

Czynność : Kurcząc się jednostronnie, zgina tułów do boku. Ustala część lędźwiową kręgosłupa. Skurcz obustronny obniża XII żebro.

2. Mięsień lędźwiowy większy (m. psoas maior) - rozpoczyna się dwiema warstwami, między którymi leży część splotu lędźwiowego.

Warstwa powierzchowna- rozpoczyna się od powierzchni bocznej trzonów Th₁₂ oraz L₁ - L₄

i sąsiednich krążków międzykręgowych.

Warstwa głęboka - przyczepia się do wyrostków żebrowych wszystkich kręgów lędźwiowych Mięsień kończy się na krętarzu mniejszym kości udowej.

3.M.lędzwiowy mniejszy [m. psoas minor]

p1 - trzony kręgu Th12 i L1 p2 - powięź biodrowa

Unerwienie 2,3 - n. udowy i gg. krótkie splotu lędźwiowego

Funkcja - mm. kończyny dolnej

II.W ścianie bocznej leżą następujące mięśnie:

1.M.skośny brzucha zewnętrzny [m. obliquus abdominis externus]

2.M.skośny brzucha wewnętrzny [m. obliquus abdominis internus]

3.M.poprzeczny brzucha [m. transversus abdominis]

1.M.skośny brzucha zewnętrzny [m. obliquus abdominis externus]

p1 - powierzchnia zewnętrzna żeber V-XII i wargi zewnętrznej grzebienia biodrowego

Włókna tego mięśnia przebiegają od tyłu i góry ku przodowi i dołowi i przechodzą w rozcięgno, które

przechodzi do przodu od m. prostego brzucha i kończy się w kresie białej. Dolny brzeg rozcięgna

tworzy więzadło pachwinowe [lig. inguinale]. Rozcięgno w swej dolnej części jest podzielone na 2

odnogi przyśrodkową i boczną. Powstała między nimi szczelina jest częściowo zamknięta w swej bocznej części tzw. włóknami międzyodnogowymi [fibrae intercrurales], a część przyśrodkowa tej szczeliny jest otwarta i nosi nazwę pierścienia pachwinowego powierzchownego [anulus inguinalis superficialis].

Unerwienie: nn.międzyżebrowe V-XII,n.biodrowo-podbrzuszny i

n.biodrowo-pachwinowy

Funkcja:

1.Zgina kręgosłup w stronę boczną a tułów skręca w stronę przeciwną

2.Przy skurczu obustronnym zgięcie tułowia do przodu

3.Pomocniczy mięsień wydechowy jako składnik tłoczni brzusznej [prelum abdominale].

2.M.skośny brzucha wewnętrzny [m. obliquus abdominis internus]

p1 - fascia thoracolumbalis, kresa pośrednia grzebienia biodrowego i bocznej części więzadła

pachwinowego

Przebieg włókien ku górze i przodowi.

część włókien p2 - brzegi dolne żeber X-XII

Większość przechodzi w rozcięgno, które powyżej pępka dzieli się na 2 blaszki:

- przednią - biegnie do przodu od m. prostego brzucha i

- tylną - biegnie do tyłu od m. prostego brzucha

Poniżej pępka całe rozcięgno przechodzi do przodu od m. prostego brzucha.

Unerwienie: nn. międzyżebrowe X-XII, n. biodrowo-podbrzuszny i n. biodrowo-pachwinowy

Funkcja -

1.Zgięcie boczne kręgosłupa a skręt tułowia w stronę kurczącego się mięśnia

2.Przy skurczu obustronnym jak m. skośny zewnętrzny brzucha

3.M.poprzeczny brzucha [m. transversus abdominis]

p1 - powierzchnie wewnętrzne chrząstek żeber VII-XII, następnie wzdłuż fascia thoracolumbalis do

wargi wewnętrznej grzebienia biodrowego i bocznej części lig. inguinale

Włókna mięsne mają przebieg poziomy i przechodzą w rozcięgno wzdłuż linii zwanej półksiężycowatą

[linea semilunaris s. Spigelli].Powyżej pępka rozcięgno przechodzi do tyłu od m. prostego brzucha.Poniżej pępka do przodu od m.prostego brzucha.Kończy się w kresie białej.

Unerwienie: nn. międzyżebrowe VII-XII, n. biodrowo-podbrzuszny i n. biodrowo-pachwinowy

Funkcja - pomocniczy mięsień wydechowy - jest to główny składnik tłoczni brzusznej [prelum

abdominale]

III.W ścianie przedniej brzucha są następujące mięśnie:

1.M.prosty brzucha [m. rectus abdominis]

2.M.piramidowy (stożkowaty) [m. pyramidalis]

1.M.prosty brzucha [m. rectus abdominis]

p1 - powierzchnia przednia chrząstek żeber V-VII, wyrostek mieczykowaty i więzadeł żebrowo-

mieczykowych

p2 - górna gałąź k. łonowej i przednia powierzchnia spojenia łonowego

W mięśniu występują tzw. smugi = wpisy ścięgniste [intersectiones tendineae, zazwyczaj w liczbie 3 (4):

I - na wysokości chrząstki VIII żebra

II - na wysokości końca żebra XI

III - na wysokości pępka lub nieco niżej

Są to miejsca zrostu m. prostego brzucha z blaszką przednią pochewki m. prostego brzucha.

Unerwienie: nn. międzyżebrowe VI-XII

Funkcja - zgięcie tułowia do przodu, obniża żebra, unosi miednicę

2.M.piramidowy (stożkowaty) [m. pyramidalis]

p1 - gałąź górna k. łonowej i spojenie łonowe

p2 - kresa biała

Unerwienie - n. podżebrowy

Funkcja - napina pochewkę mięśnia prostego brzucha

Oba w/w mięśnie są objęte pochewką m. prostego brzucha.

POCHEWKA MIĘŚNIA PROSTEGO BRZUCHA

Budowa pochewki: powyżej pępka - 2/3 górne:

- ścianę przednią pochewki tworzy:

1.rozcięgno m. skośnego zewnętrznego brzucha

2.przednia blaszka rozcięgna m. skośnego wewnętrznego brzucha

- ścianę tylną pochewki tworzy:

1.tylna blaszka rozcięgna m. skośnego wewnętrznego brzucha

2.część górna rozcięgna m. poprzecznego brzucha

3.powięż poprzeczna

Poniżej pępka - 1/3 dolna:

- ścianę przednia pochewki tworzy:

1.rozcięgno m. skośnego zewnętrznego brzucha

2.rozcięgno m. skośnego wewnętrznego brzucha

3.część dolna rozcięgna m. poprzecznego brzucha

- ścianę tylną pochewki tworzy powięź poprzeczna

Pochewka zawiera - m. prosty brzucha, m. piramidowy oraz naczynia nabrzuszne dolne i górne, gałąź

n. iliohypogastricus, 6 dolnych par naczyń i nerwów międzyżebrowych

KRESA BIAŁA [LINEA ALBA]

Powstaje przez skrzyżowanie się włókien rozcięgien mm.skośnych brzucha strony lewej i prawej.Ze względu na rozproszony charakter przebiegu włókien tych rozcięgien powyżej pępka w miejscu skrzyżowania włókien powstają szczelinki, będące miejscami zmniejszonej oporności (locus minoris resistentiae). Poniżej pępka natomiast kresa biała jest wąska i nie zawiera takich szczelinek. Kresa biała przyczepia się do wyr. mieczykowatego i do spojenia łonowego.

KANAŁ PACHWINOWY [CANALIS INGUINALIS] - długość 4-5 cm -

Jest kanałem w przedniej ścianie brzucha, który powstaje w toku rozwoju w związku z procesem zstępowania gonad. Występuje u obu płci, różna jest jedynie jego zawartość u mężczyzn i u kobiet. Wlot do kanału stanowi tzw.pierścien pachwinowy głęboki [anulus inguinalis profundus], który jest otworem

w powięzi poprzecznej [fascia transversaris].Leży on w dołku pachwinowym bocznym, bocznie od naczyń

nabrzusznych dolnych i jest zawarty między 2 mocniejszymi pasmami tej powięzi - więzadłem międzydołkowym [lig. interfoveolare] i sierpem pachwinowym [falx inguinalis].

Kanał przebiega skośnie: od tyłu, boku i góry do przodu, dołu i przyśrodkowo.

Ściana przednia - rozcięgno m. skośnego zewnętrznego brzucha i lig. reflexum Collesi

Ściana tylna - powięź poprzeczna wzmocniona przez lig. interfoveolare i falx inguinalis

Ściana górna - dolne brzegi m.skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha

Ściana dolna - lig.inguinale

Zawartość kanału pachwinowego

U mężczyzn: - powrózek nasienny [funiculus spermaticus]

- n. biodrowo-pachwinowy

Powrózek nasienny

są to wszystkie twory wchodzące i wychodzące z moszny, biegnące w kanale pachwinowym. Jest on otoczony osłonkami odpowiadającymi osłonkom jądra. Od zewnątrz mamy:

- powięź nasienna zewnętrzna [fascia spermatica externa] - odpowiednik fascia subcutanea

- powięź mięśnia dźwigacza jądra [fascia cromasterica] - odpowiednik fascia superficialis abdominis

oraz rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha

- mięsień dźwigacz jądra [m. cremaster] - odpowiednik mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia

poprzecznego brzucha

- powięź nasienna wewnętrzna [fascia spermatica interna] - odpowiednik fascia transversalis

Niektórzy uważają za właściwą tylko tę najbardziej wewnętrzną osłonkę.

Skład powrózka nasiennego:

1.Nasieniowód [ductus deferens]

2.Tętnica i żyła nasieniowodu [a. et v. ductus deferentis]

3.Tętnica jądrowa [a. testicularis] od aorty brzusznej

4.Splot żylny wiciowaty [plexus venosus pampiniformis]

5.Tętnica dźwigacza jądra [v. et a. cremasterica od t.nabrzusznej dolnej.

6.Naczynia chłonne

7.Gałąź płciowa nerwu płciowo udowego [ramus genitalis n. genitofemoralis]

8.Splot autonomiczny nasieniowodowy wtórny od splotu miednicznego

9.Splot autonomiczny jądrowy wtórny od splotu trzewnego

10.Szczątek wyrostka pochwowego [vestigium processus vaginalis] = więzadło pochwowe [lig.vaginalis]

11.Przyjądrze [paradidymis] - pozostałość po przewodzie Wolffa

leży w najniższej części powrózka nasiennego

U kobiet:

- więzadło obłe macicy [lig. teres uteri]

- nn. chłonne biegnące od rogu macicy do ww. chł. pachwinowych powierzchownych

- t. i ż. więzadła obłego macicy

- n. biodrowo-pachwinowy

- g. płciowa n. płciowo-udowego

Wylot kanału stanowi pierścien pachwinowy powierzchowny [anulus inguinalis superficialis],który

jest otworem w rozcięgnie m.skośnego zewnętrznego brzucha.Jest on ograniczony:

bocznie przez odnogę boczną

przyśrodkowo przez odnogę przyśrodkową

od góry i przodu przez włókna międzyodnogowe

od dołu i tyłu przez lig. reflexum

WIĘZADŁO PACHWINOWE [LIG. INGUINALE]

Jest dolnym brzegiem rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha.Przyczepia się do kolca biodrowego przedniego górnego i do guzka łonowego. Przed dojściem do guzka łonowego część włókien tego więzadła odłącza się od niego i dochodzi do grzebienia kości łonowej [pecten ossis pubis] jako więzadło rozstępowe [lig.lacunare].Od 1/2 długości więzadła pachwinowego biegnie pasmo włókniste do wyniosłości biodrowo-łonowej. Jest to tak zwane więzadło biodrowo-grzebieniowe [lig. ilio-pectineum] lub łuk biodrowo grzebieniowy [arcus iliopectineus].

Przestrzeń zawarta między brzegiem kości miednicznej, a więzadłem pachwinowym i więzadłem rozstępowym nosi nazwę rozstępu wspólnego [lacuna communis].Rozstęp jest podzielony przez więzadło biodrowo-grzebieniowe na część leżącą przyśrodkowo - rozstęp naczyń i część leżącą bocznie - rozstęp

mięśni [mięśniowy].

Od przyśrodkowego końca więz. pachwinowego część włókien biegnie przyśrodkowo i ku górze i dochodzi

do przedniej ściany pochewki m. prostego brzucha. Te włókna noszą nazwę ligamentum reflexum.

acetabulum

Rozstęp mięśniowy zawiera -

1.M.biodrowo-lędzwiowy

2.N.udowy

3.N.cutaneus femoris lateralis - może przechodzić:

- przez lacuna musculorum

- przez lig.inguinale

- poza tymi oboma tworami powyżej lig.inguinale

Rozstęp naczyń zawiera -

1.Naczynia udowe idąc od boku: t. i ż.udowa, w. chł. Rosenmüllera seu Cloqueta

2.Gałąź udowa n. płciowo-udowego

Poza tym oba te rozstępy zawierają wiotką tk. łączną i zmienną ilość tk. tłuszczowej. Fizjologicznie zamknięte są powięzią poprzeczna od strony brzucha. Od strony uda jest dół biodrowo-grzebieniowy wypełniony tk. łączną wiotką i tk. tłuszczową.

29Przebieg nerwu przeponowego:

Najdłuższy nerw splotu szyjnego(włókna ruchowe, czuciowe i współczulne

Przb na szyi: na przedniej pw.m.pochyłego przedniego w towarzystwie n.szyjnych wstępujących, przykryty m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy i m. łopatkowo-gnykowy-przez otwór górny kl. piersiowej (leżąc do tyłu od żyły podobojczykowej a do przodu od tetnicy podobojczykowej

Nerw przeponowy prawy

Przb.w śródpiersiu -biegni w sródpiersiu przedchawiczym bocznie od żyły ramienno-głowowej prawej i zyły głównej prawej a przyśrodkowo od opłucnej sciennej śródpiersia prawej-do przodu od korzenia prawego płuca-w śródpiersiu dolnym środkowym w towarzystwie naczyń osierdziowo-przeponowych-do prawej kopuły przepony oddaje gałęzie przeponowo-brzuszne gdzie tylnia galą przechodzi przez otwór zyły głównej dolnej przez przeponę-przechodzi nerw do jamy brzusznej, gdzie dochodzi do splotu przeponowego dolnego prawego i splotu trzewnego

Nerw przeponowy lewy

Przb.w śródpiersiu- biegni w sródpiersiu przedtchawiczym bocznie od t. wstępującej podobojczykowej i łuku aorty a przyśrodkowo od opłucnej siennej sródpiersiowej lewej-do przodu od korzenia lewego płuca-w śródpiersiu dolnym srodkowym w towarzystwie naczyn osierdziowo-przeponowe-do lewej kopuły przepony po owinięciu się na koniuszku serca, gałąż tylnia n. przeponowo-brzusznych przez rozwór przełykowy.n przeponowy lewy do lewego splotu przeponowego dolnego i splotu trzewnego

29 przebieg nerwu błędnego(R, P, C)

Przb głowowy

Z R.P z bruzdu tylno-bocznej (do tyłu od oliwki,poniżej nerwu IX a powyżej nerwu XI)-przez ot.szyjny gdzie jest wspólnie z n. dodatkowym okryty wspólnym nanerwiem i tworzy zwój szyjny-po wyjsciu z ot. Szyjnego przejmuje gałąz wewnętrzną nerwu XI i tworzy zwoj węzłowy

Przb na szyi

Układa się w bruzdzie miedzy z, szyjną wewnetrzna a t. szyjną wewnętrzną -przez przestrzen przygardłową -trójkąt t. szyjnej -trójkąt pochyłokręgowy-na miesniu pochyłym przednim przysrodkowo od nerwu przeponowego

Przb w śródpiersiu

N.Prawy-przez otwór górny kl. Piersiowej- do srodpiersiu przedtchawiczym(miedzy żyłą podobojczykowa prawą a pierwszym odcinkiem t.podobojczykowej przysrodkowo od n. przeponowego. W srodpiersiu przedtchawiczym miedzy pniem ramienno-głowowym a zyła ramienno-glowow a pozniej zyła główna dolna-krzyzuje od tyłu korzen prawego płuca-i do sródpiersia dolnego tylnego-na tylnej pw.przełyku tworzy splot przełykowy tylni w dolnej czesci przełyku gałęzie tego splotu łączą się w pień błedny tylni-przez rozwór przełykowy przepony-do j. brzusznej gdzie tam rozpada się na gałęzie żołądkowe przednie i tylne, czesc konczy się splocie żołądkowym tylnim, a czesc przechodzi do splotu trzewnego.Włókna koncza się ostatecznie w splotach sródsciennych uzwojonych

Przb w śródpiersiu

N lewy przez otwór górny kl. Piersiowej- do srodpiersiu przedtchawiczym(miedzy żyłą podobojczykowa lewą a t.podobojczykowej lewejprzysrodkowo od n. przeponowego lewego.

W śródpiersiu układa się miedzy t. podobojczykowa lewą a t. szyjna wspolna lewą, krzyzuje od przodu łuk aorty(oddaje tu n. krtaniowy wsteczny lewy)-do tyłu od korzenia płuca lewego-srodpiersie dolne tylne-na przedniej pw. Przełyku tworząc splot przełykowy przedni-w dolnej czesci przełyku gałęzie tego splotu łączą się w pień błedny przedni-przez rozwór przełykowy-do j. brzusznej rozpada się na gałęzie i do splotu żołądkowego przedniego, czesc włókien biegnie dalej do splotu trzewnego, a koncza się w splotach sródsciennych uzwojonych

19

---