Opieka pieleg. i rodzicielska nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie, prezentacje


Stefaniak Sylwia Bydgoszcz, 19.11.2007

PIELĘGNIARSTWO 2007/08

I stopnia, rok II, gr.7

Samokształcenie

Opieka pielęgniarska i rodzicielska nad noworodkiem

urodzonym przedwcześnie.

Około 3 na 100 dzieci rodzi się przed terminem ( przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży) i zostaje zaliczonych do wczesniaków. U większości masa urodzeniowa jest mniejsza niż 2500g i dlatego zaliczmy je do grupy dzieci o małej masie urodzeniowej. Ich zgony stanowią 60% zgonów noworodkowych.

Główne problemy, z którymi się spotykamy w przypadku wcześniaków wynikaja z niedojrzalości narządów i układów, w szczególności płuc. Granice pozwalające na utrzymanie tych dzieci przy zyciu szacuje się obecnie na 23.-24. tydzień ciąży.

Noworodki urodzone przedwcześnie, z masa ciała mniejszą niż 1000 gramów maja szanse na przeżycie dzięki specjalistycznej opiece medycznej w Oddziałach Intensywnej Terapii Noworodka (OITN). Pomimo nadal utrzymującej się wysokiej śmiertelności w tej grupie pacjentów, troska o ich przeżycie w jak najlepszym stanie jest największym wyzwaniem współczesnej neonatologii. Przyjmuje się, że niższy niż 25. tydzień wieku koncepcyjnego, oraz masa urodzeniowa ciała mniejsza niż 600 g stanowią najistotniejsze czynniki ograniczające możliwość uratowania pacjentów urodzonych przedwcześnie.

Stopień niedoboru masy ciała po urodzeniu określa między innymi stan dojrzałości wcześniaka i jego możliwości przystosowania się do środowiska zewnętrznego.

Utrzymane przy życiu noworodki z ekstremalnie małą masą urodzeniową ciała zajmują szczególne miejsce pośród niemowląt z grupy ryzyka wystapienia zaburzeń rozwojowych. Dzieci te są narazone na wystąpienie mózgowego porażenia dziecięcego, upośledzenia umysłowego, padaczki, ociemniałości, głuchoty, zaburzeń rozwoju psychoruchowego ze szczególną predyspozycją do opóźnienia rozwoju mowy, nadpobudliwości psychoruchowej oraz tzw. problemów szkolnych.

Prawidłowo płód w 28. tygodniu ciąży powinien się charakteryzować:

Niedojrzałość głównych narządów i czynności fizjologicznych objawia się w następujący sposób:

W opiece nad wszystkimi wczesniakami stosuje się pewne podstawowe zasady. Należy zwrócić uwagę na:

rysuscytacje podczas porodu,

Podczas porodu z dzieckiem należy się obchodzić szczególnie delikatnie, osuszyć je i umieścić pod źródłem promieniowania cieplnego.

Wcześniaki są narażone na gwałtowną utrate ciepła droga parowania, promieniowania i konwekcji, oraz maja ograniczone mechanizmy wytwarzania ciepła.

Zastosowanie metod utrzymujących prawidłową temperaturę ciała powinny uwzględniać potrzebę obserwacji dziecka i dostęp do niego.

Dokładne mycie rąk poprzez pielęgniarkę i personel medyczny przed i po kontakcie z dzieckiem stanowi najważniejszą ochronę przed przenoszeniem zakażeń. Oczywiście, personel z infekcją skórną czy jelitową nie może być dopuszczony do pracy przed wyleczeniem.

Odpowiednia higiena skóry zmniejsza częstość występowania zakażeń wywołanych przez Staphylococcus epidermidis.

Odpowiednie pozycje ułożeniowe ułatwiaja monitorowanie i stabilizację parametrów życiowych noworodka (np. zabezpieczaja prze przypadkowa ekstubacją), zapewniaja również prawidłowe warunki do dalszego rozwoju psychomotorycznego.

Rozwojowe pozycje ułożeniowe, wspomagają efekty wentylacji mechanicznej, poprawiaja warunki rozwoju dodatkowych mięśni oddechowych, neutralizują stres spowodowany procedurami medycznymi, m.in.: kinezyterapią oddechową.

Elementem technicznym, który zapewnia przyjęcie prawidłowej pozycji ułożeniowej noworodka są tzw. „gniazdka”. Są to odpowiednio uformowane wałeczki uszyte w kształcie rogala, wypełnione drobnymi kulkami poliuretanowymi. Podstawowa ich funkcja jest zapewnienie dziecku odpowiedniej pozycji i możliwości ruchu, optymalnych pod względem bezpieczeństwa klinicznego oraz uwarunkowań rozwojowych.

Aby uzyskać odpowiednie pozycje ułożeniowe należy:

Stabilizacja nie oznacza unieruchomienia. „Gniazdka” ułatwiają odpowiednią, spontaniczną aktywnośc noworodka w każdej z mozliwych pozycji: na brzuchu, plecach i na boku, przeciwko, oraz zgodnie z działaniem siły grawitacji.

Należy pamiętać, że najbardziej charakterystyczne dla wcześniaków jest uogólnione, osłabione napięcie mięsni. Kończyny dziecka przedwcześnie urodzonego są zazwyczaj wyprostowane z tendencja do odwiedzenia, zamiast ułożenia przywiedzeniowego w zgięciu. Spowodowane jest to siłą ciężkości działającą na osłabione mięśnie i utrwalającą u wcześniaków pozycję wyprostną.

Dlatego „gniazdka” zapewniaja rozwój tzw. fizjologicznej aktywności zgięciowej oraz umożliwiaja stabilizacje pozycji dziecka z zachowaniem odpowiedniego ułożenia głowy i całego ciała oraz wszystkich jego części względem siebie.

Prawidłowe pozycje ułożeniowe eliminuja konieczność unieruchomienia, nawet jeżeli dziecko jest niespokojne, przestraszone, czy zdenerwowane.

Mimo iż istnieją nowe teorie i sposoby pracy z dziećmi na oddziałach neonatologigicznych, to należy pamiętać, że układ nerwowy i jego rozwój jest różny, właściwy tylko dla danego dziecka. Dlatego wszelkie działanie nie mogą być standaryzowane, ale odpowiednio dobierane do każdego przypadku.

Jeżeli mowa o szczepieniach to dzieci przedwczesnie urodzone, mimo niedojrzałosci układu immunologicznego, odpowiadaja na szczepienia ochronne wytworzeniem odporności. Większa ilość szczepień ochronnych może być podawana wcześniakom i dzieciom z małą masą urodzeniową zgodnie z ogólnymi schematami. W chwili obecnej wyjatek stanowia szczepienia przeciw wzw B, w stosunku do których udowodniono gorszą odpowiedź wśród dzieci z masą urodzeniową poniżej 2000g, co spowodowało opracowanie osobnych wytycznych dla tej grupy niemowląt, oraz szczepienia BCG, które musi zostać odroczone do osiągnięcia odpowiedniej masy ciała.. Niestety realizacja szczepień ochronnych wśród wcześniaków, zwłaszcza wśród dzieci z bardzo małą masą urodzeniową jest zdecydowanie opóźniona. Zwiększo to ryzyko zachorowań na choroby infekcyjne, którym można skutecznie zapobiegać. Podejmując decyzję o szczepieniu musimy przeanalizować i porównać ryzyko wynikające z przebycia choroby zakaźnej z ewentualnym ryzykiem wystapienia niepożądanych odczynów poszczepiennych. Większość z dostepnych obecnie nowoczesnych szczepionek cechuje się wysoką immunogennością oraz duzym bezpieczeństwem.

Żywienie niemowląt przedwcześnie urodzonych, z których większość skazana jest na żywienie sztuczne wkrótce po urodzeniu, jest ciągle kontrowersyjne. Wynika to przede wszystkim z kilku nierozstrzygniętych zagadnień z zakresu biologii wcześniactwa w odniesieniu do żywienia.

Wiadomo, że płód w ostatnich tygodniach życia wewnątrzmacicznego przyrasta ok. 13 g/kg mc. na dobę; przedwczesny poród warunkuje u noworodka i w okresie wczesnoniemowlęcym istnienie niedoborów ilościowych w aktywności wielu enzymów wątrobowych zaangażowanych w przemianie białkowej. Szkodliwe jest podawanie za dużych, jak i za małych ilości białka tym dzieciom. Aby zapewnić prawidłową syntezę białka, należy dostarczyć odpowiednią ilość cystyny, natomiast ograniczyć ilość podawanej tyrozyny.

U wcześniaków karmionych niewłaściwym jakościowo białkiem, przede wszystkim pochodzącym z mleka zawierającego wysokie ilości kazeiny (niemodyfikowane mleko krowie), występuje również później kwasica metaboliczna. Następuje również zaburzenie równowagi metabolicznej, które może być szkodliwe dla rozwijającego się ustroju.

Nie stwierdza się tego stanu u wcześniaków żywionych mlekiem kobiecym lub mlekiem krowim modyfikowanym w zakresie białka na korzyść zwiększenia ilości białek serwatkowych w stosunku do kazeiny. Aktualnie przyjmuje się, że wcześniaki nie powinny być żywione bogatobiałkową w tym bogatokazeinową dietą.

Niemodyfikowany tłuszcz mleka krowiego powoduje zwiększone jego wydalanie z kałem wraz ze stałą utratą energii tą drogą i gorsze przyswajanie trwające przez wiele miesięcy pierwszego roku życia. Nie obserwuje się tego u wcześniaków żywionych mlekiem kobiecym lub mlekiem krowim o modyfikowanym tłuszczu, w którym część tłuszczu mleka zastąpiono tłuszczem roślinnym.

Węglowodany złożone do 8 tż. są również źle tolerowane, czego wyrazem może być zachamowanie przyrostu masy ciała ( duże straty energii w kale). Najwłaściwszym źródłem składników pokarmowych dla wcześniaków jest mleko kobiece lub alternatywnie, ale nie z wyboru, modyfikowane mleko krowie. Wcześniak nie powinien być żywiony nie modyfikowanym mlekiem krowim w pierwszych 6mż.

Wszystkie dzieci urodzone przedwcześnie, niezależnie od stopnia dojrzałości, należy karmić w kilka godzin po urodzeniu. Wczesne podawanie pokarmu w dużych ilościach obniża stężęnie bilirubiny w surowicy krwi, powoduje zwiększenie stężenia glukozy, zmniejsza ketonurię i katabolizm tkankowy oraz uzupełnia zapasy glikogenu. Wczesne karmienie warunkuje lepszy przyszły rozwój umysłowy wcześniaków.

Mimo tych sprawdzonych korzyści wczesnego karmienia, istnieje związane z tym niebezpieczeństwo zachłyśnięcia i pogłębienia zaburzeń oddychania, charakterystycznych dla wczesnego okresu życia wcześniaków. Stąd szczególnie najmniej dojrzałe z nich ( z zaburzeniami połykania i ssania, a także oddychania) i często z tych względów poddane intesywnemu nadzorowi, urodzone z masą ciała niższą niż 1200g, powinny być żywione pozajelitowo. Pośredni sposób stanowi wlewanie kroplowe pokarmu dożołądkowe, od 6 h po urodzeniu.

Pozajelitowo w pierwszych godzinach po urodzeniu podaje się 10% roztwór glukozy w ilości 60ml/kg mc na dobę. W przypadkach konieczności żywienia pozajelitowego najmłodszych wcześniaków przez dłuższy czas poza roztworem glukozy podaje się roztwory aminokwasów, pokrywając w ten sposób zapotrzebowanie na białko i węglowodany. Aminokwasów nie należy wprowadzać wcześniej niż w 2tż. w roztworach o stężęniu < 6%. Ostatnio stosuje się częściej technikę wprowadzania przez żyły obwodowe, a nie przez cewnik instalowany w przedsionku. Kontrowersyjne jest używanie tłuszczów w zywieniu pozajelitowym wcześniaków w pierwszych dniach po urodzeniu.

Wielu zwolenników ma sposób żywienia polęgający na podawaniu rozcieńczonego mleka krowiego lub mleka modyfikowanego za pomocą ciągłego wlewania kroplowego dożołądkowego. Ten sposób żywienia jest bezpieczny i bardziej fizjologiczny niż żywienie pozajelitowe. Wcześniaki z masą ciała 1200- 1500 gram lub źle ssące i mało ruchliwe powinny być karmione prze zgłębik miękki, plastykowy (nr.5) o średnicy zewnętrznej około 1 mm, zakładany przez nos do okolicy ponad wpustem. Zgłębnik można zakładać na 2-3 dni.

Wcześniaki z wykształconym odruchem ssania i połykania z masą ciała powyżej 1500g, po pierwszym posiłku złożonym z 5-10% roztworu glukozy podanym w około 6h po urodzeniu, należy zacząć karmić co 3h ( z zachowaniem 6-godzinnej przerwy nocnej) pokarmem kobiecym lub częściej, podając mniejsze porcje.

Żywienie wcześniaków nawet zbieranym mlekiem ludzkim nie obciąża ich metabolizmu. Wyrazem tego jest rzadko wystepująca kwasica metaboliczna, małe stężenie mocznika i amoniaku we krwi i rzadkie zaburzenia w przemianie aminokwasów.

Mleko ludzkie z laktariów, względnie pasteryzowane lub gotowane, wpływa na gorsze wchłanianie tłuszczów i mniejszy przyrost masy ciała, ponadto nie dostarcza innych niszczonych przez gotowanie składników naturalnych świeżego mleka kobiecego. Z wielu badań wynika, że mleko kobiet rodzących przedwcześnie zawiera odpowiednio do wieku ciążowego ( w 3 trymestrze ciąży) ilość białek i wapnia, a także nierzadko mniej laktozy. Czyżby było dostosowane do potrzeb przedwcześnie urodzonego dziecka?

Zapotrzebowanie na wodę stopniowo wzrasta i wynosi 30-40 ml/kg mc. w pierwszych dniach życia do ok. 180ml/kg mc. w 3tż. Jeżeli podaż wody przekroczy wymienione ilości, mogą wystapić obrzęki.

W porównaniu z niemowlęciem donoszonym wcześniak wykazuje zwiększone zapotrzebowanie na witaminy C i D. Zwiększone wydalanie tłuszczu z kałem upośledza wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, zwiększając zapotrzebowanie na witaminę A, K i E.

Wczesna interwencja żywieniowa u wczesniaków jest bardzo ważna, ponieważ wpływa długofalowo na ogólny stan zdrowia i rozwój tych dzieci. Kontrola wzrastania zarówno w czasie pobytu w szpitalu, jak i po wypisie musi się opierać na regularnych pomiarach masy ciała i długości ciała oraz obwodu głowy, aby zidentyfikować wcześniaki wymagające dodatkowego leczenia żywieniowego ze względu na nieprawidłowe wzrastanie. Kontrole te należy kontynuować, aby dostosować sposób żywienia do indywidualnych potrzeb dziecka i uniknąć niedokarmiania lub przekarmiania. Odpowiednio wcześnie rozpoczęta interwencja żywieniowa pozwala zmniejszyc stopien upośledzenia wzrastania i ograniczyć podawania wcześniakom dużej ilości składnikow pokarmowych po wypisie ze szpitala. Dzieci z masą ciała odpowiednią do wieku postkoncepcyjnego w chwili wypisu ze szpitala powinny być w miarę możliwości karmione piersią.

W przypadku karmienia mlekiem modyfikowanym należy takim niemowlętom podawać standardowe mleko modyfikowane wzbogacone w LCPUFA. Dzieciom o masie ciała mniejszej niż należna dla wieku postkoncepcyjnego, a więc obciążonych zwiększonym ryzykiem długofalowego upośledzenia wzrastania, karmionym przy wypisie pokarmem naturalnym, należy zlecić suplementację składników pokarmowych (np. za pomocą składników wzbogacających pokarm naturalny). Natomiast dzieci z tej grupy karmione mlekiem modyfikowanym powinny przynajmniej do 40. tygodnia wieku postkoncepcyjnego, a - jeśli to możliwe - nawet do około 52. tygodnia, otrzymywać specjalne, wzbogacone mleko dla dzieci wypisywanych ze szpitala charakteryzujące się dużą zawartością białka, składników mineralnych, pierwiastków śladowych i LCPUFA. W przyszłości należy przeprowadzić kolejne badania oceniające swoiste potrzeby żywieniowe wcześniaków z upośledzonym wzrastaniem w okresie pre- i postnatalnym zarówno w trakcie hospitalizacji, jak i po wypisie do domu., oraz oceniające długofalowy wpływ interwencji żywieniowych na wzrastanie, rozwój neurologiczny i inne parametry zdrowotne.

Narodziny dziecka, a tym bardziej poród przedwczesny są dla rodziny niezwykle trudnym doświadczeniem. W ciągu kilku chwil rodzice muszą zaakceptować i związać się na całe życie z kimś kogo dotąd nie znali, a nieznane bywa źródłem lęku. Oczywiście nie oznacza to, że noworodek jest kimś zupełnie obcym. Rodzice tworzą obraz swojego dziecka już w okresie prenatalnym. Więź, która między nimi powstaje jest efektem oczekiwań i nadziei jakie rodzice pokładają w swoim przyszłym dziecku. Poród przedwczesny nagle przerywa ten proces. Rodzi się dziecko, które może przeżyć tylko dzięki wysoko specjalistycznej aparaturze i współpracy wielu

specjalistów. Na jego rozwój psychiczny ogromny wpływ będą miały obecność, a także dostępność emocjonalna rodziców, a szczególnie matki. Dlatego opiekę nad rodzicami wcześniaków warto potraktowac jako element interwencji terapeutycznej wspierający rozwój dziecka. Pomoc dla rodziców dzieci przedwcześnie urodzonych jest zadaniem całego zespołu interdyscyplinarnego, w tym pielęgniarki.

Jednym z czynników determinujących rozwój wcześniaka jest więź jaka rozwija się między rodzicami a dzieckiem. Długotrwała hospitalizacja, ograniczone mozliwości wielozmysłowego kontaktu stanowią zagrożenie dla zbudowania między dzieckiem a matką, bezpiecznego wzorca przywiązania. Rodzice maja problemy z odczytywaniem sygnałów płynących od dziecka, gdyż są one niespecyficzne, subtelne i wymagające szczególnej uwagi od opiekunów.

Kształtowaniu się uczuc macierzyńskich sprzyja stężenie hormonów w organizmie matki bezpośrednio po porodzie, lale uczucia te rozwijaja się przede wszystkim w wyniku bezpośredniego kontaktu fizycznego matki z dzieckiem: gdy je głaszcze, karmi, tuli, kołysze w ramionach. Matki wcześniaków pozbawione są tych doświadczeń. To doświadczenie sprawia, że rodzice, a szczególnie matki odczuwaja silne poczucie winy. Niezaleznie od rzeczywistych powodów porodu przedwczesnego, obwiniaja siebie, że nie zapewniły swojemu dziecku bezpiecznych warunków w czsie ciąży.

By matka, a także ojciec mogli stać się oparciem dla dziecka sami muszą osiągnąć równowagę emocjonalną. Rodzice często mają potrzebę wielokrotnego opowiedzenia swojej historii, a taka wspierająca rozmowa ma dużą wartość terapeutyczną. Rodzice zawsze mogą odwiedzać swoje dziecko, bez względu na jego stan zdrowia. Zwykle pierwsza wizyta odbywa się w towarzystwie personelu szpitala. Sprawia to, że czuja się pewniej, wiedzą jak trafić do swojego dziecka, poznaja personel, z którym będą współpracować przez najbliższe tygodnie a nawet miesiące. Pielęgniarki oddziałowe daja rodzicom wskazówki jak w jaki sposób układać dzieci, dotykać by korzystnie wplywać na ich rozwój. Rodzice zachęcani są do kontaktu z dzieckiem w miare możliwości, np. w trakcie codziennej toalety, przy której czasem mamy są obecne. Relacjonuja później, że to był zwykle przełom w stymulacji laktacji...

Wcześniaki są dziećmi które wymagają szczególnej opieki i odpowiedzialności, zarówno ze strony personelu szpitalnego w czasie porodu jak i dalszego pobytu w placówce, jak i ze strony rodziców i późniejszej opieki nad nim w domu. Dlatego elementem bardzo istotnym oprócz ogólnej opieki i żywieniem jest psychika rodziców i ich podejście do dziecka....

Bibliografia:


Wyszukiwarka