Śpiączka
Stan utraty świadomości utrzymujący się przez godziny lub dłużej.
Po stosowaniu silnych bodźców fizycznych nie udaje się chorego wybudzić.
Podział :
I .Pierwotne uszkodzenie neuronów lub komórek glejowych
- choroba Alzheimera
-stwardnienie rozsiane
-pląsawica Huntingtona
Rozpoznanie śpiączki u chorych dotkniętych w/w schorzeniami jest łatwe do rozpoznania na podstawie długoletniego wywiadu chorobowego.
Śpiączka stanowi końcową fazę wieloletniego trwania nieuleczalnej choroby o.u.n.
II. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego
1- POURAZOWE
Śpiączka spowodowana urazem jest łatwa do rozpoznania w przypadku kiedy można w wywiadzie stwierdzić związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zaburzenia świadomości a doznanym urazem.
Trudniejsze może być rozpoznanie u chorych
Od których nie można uzyskać informacji, lub nakładają się inne przyczyny
Przyczyny po przebytym razie to:
a-Wstrząśnienie mózgu-krótkotrwała utrata przytomności ( bez tego objawu nie można rozpoznać wstrząśnienie mózgu)
W stanie nieprzytomności chory jest
blady
brak odruchów kończyn ( wiotkość kończyn)
obniżone ciśnienie tętnicze
Po odzyskaniu przytomności - występują nudności, zawroty i bóle głowy , oraz krótkotrwała niepamięć wsteczna .
Badanie neurologiczne i w zapisie EEG -nie stwierdza się odchyleń .
b- Stłuczenie mózgu:
długotrwała utrata przytomności , z objawami ogniskowymi ( niedowłady, zaburzenia mowy, ataksja i/lub współistniejące zmiany w zapisie EEG.
- mogą wystąpić objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego na skutek obrzęku mózgu.
-Badany płyn mózgowo-rdzeniowy może być krwisty , lub ksantochromiczny.
-niebezpieczne jest- stłuczenia pnia mózgu:
-zaburzenia regulacji autonomicznej :oddechu,
krążenia.
-hipertermia.
-sztywność odmóżdżeniowa.
3. Pourazowy obrzęk mózgu:
-powikłanie stłuczenia mózgu, może pojawić się w 2-ej lub 3-ej dobie po urazie.
Główne objawy : bóle głowy, wymioty, apatia senność,
zwolnienie tętna.
na dnie oka- zmiany zastoinowe.
4. Krwiak nadtwardówkowy
-powikłanie ciężkich urazów czaszki
( złamanie kości czaszki).
-powstaje na skutek gromadzenia się krwi
w przestrzeni nadoponowej.
po ustąpieniu wstrząsu -świadomość chorego powraca,
a następnie (po upływie czasu)zaczynają się -
bóle głowy , zaburzenia świadomości.
-występują objawy ośrodkowego uszkodzenia nerwu
twarzowego oraz niedowłady kończyny górnej
i dolnej .
-tętno zwolnione
-po stronie krwiaka -dochodzi do rozszerzenia źrenicy
5. Krwiak podtwardówkowy
-powstaje na skutek nagromadzenia się krwi żylnej pomiędzy oponą twardą a pajęczynówką.
-krwiak ostry- objawy takie same jak w krwiaku nadtwardówkowym.
-krwiak przewlekły- zmiany rozwijają się powoli ,
nawet do kilku miesięcy.
-występuje na ogół u osób starszych , a uraz może
być nieznaczny.
II NIEURAZOWE
a- Stany zapalne mózgu i opon mózgowych.
Charakterystyczne cechy to
- utrzymująca się gorączka
- bóle głowy
-dodatnie objawy oponowe.
b- Ropnie mózgu- mogą powstać:
droga krwiopochodna - rozstrzenie oskrzeli, ropnie
płuc, zapalenie wsierdzia.
-ciągłość- zapalenie zatok obocznych nosa, ucha
środkowego ,otwarte urazy czaszki
Obraz kliniczny podobny do chorych z guzem mózgu .
c-Guzy mózgu-
- objawy -bóle głowy, wymioty,
spowolnienie psychiczne , zmiany charakterologiczne
objawy ogniskowe.
-badanie- bradykardia, tarcza zastoinowa na dnie oka.
-pojawienie się śpiączki - może być spowodowane
nagłym krwawieniem do tkanki nowotworowej,
otaczającej tkanki mózgowej , do przestrzeni nad-
podtwardówkowej lub nagłym zaklinowaniem
śródmózgowia.
d-Krwawienie podpajęczynówkowe
nagłe krwawienie do zewnętrznej przestrzeni
płynowych -między oponą miękką a pajęczynówką.
Przyczyna-tętniaki mózgu, urazy, skazy krwotoczne,
zakażenia, nadciśnienie tętnicze.
Objawy:
-nagły silny ból głowy okolicy potylicy i karku
-wymioty
-utrata przytomności lub napad drgawek.
-zaburzenia świadomości -mogą trwać różnie długo ,
im dłużej , tym rokowanie się pogarsza.
Badanie przedmiotowe-
- objawy oponowe- rozwijają się w ciągu kilku godzin.
- objawy ogniskowe- niedowład połowiczy, afazja.
- porażenie nerwów ruchowych gałek ocznych.
e- Zakrzepica zatok żylnych
zakrzepica zatoki jamistej - u osób z procesem ropnym wargi górnej lub ucha środkowego
III- Zaburzenia przemiany materii
a- Zaburzona przemiana węglowodanowa
b- śpiączka w przebiegu paraproteinemia.
c- porfiria.
d-śpiączka dyselektrolitemiczna
e- niedobór witaminy B1, B6, B12
Śpiączki wywołane zaburzeniami przemiany węglowodanowej.
1.hipoglikemia
2.hiperglikemia
3.kwasica ketonowa
4.kwasica mleczanowa
HIPOGLIKEMIA
-wystąpieniu sprzyjają- wykonanie większych wysiłków fizycznych , głodzenie .
Objawy poprzedzające-uczucie głodu ,bóle głowy, zlewne poty, stany lękowe, zaburzenia mowy i widzenia (podwójne )
Skóra blada, pokryta potem
Tętno dobrze wypełnione
Mięśnie szkieletowe- wykazują wzmożone napięcie
Dożylne podane hipertonicznego roztworu glukozy -błyskawicznie przywraca chorym przytomność.
HIPERGLIKEMIA
Podwyższone stężenie glukozy w surowicy krwi , może powodować powstanie
-śpiączki hipermolarnej- zespół ten rozwija się u osób z częściowym niedoborem insuliny , który zapobiega powstawaniu ketozy.
Cechą charakterystyczną są:
- wartości glikemii -700-1000mg%.
-znaczne odwodnienie hipertoniczne.
-pojawiają się objawy wstrząsu hipowolemicznego
niewydolność nerek pochodzenia przednerkowego.
-u tych chorych nie stwierdza się kwasicy , acetonurii,
brak oddechu Kussmaula .
Kwasica ketonowa
1 Często jako pierwszy objaw nie rozpoznanej cukrzycy .
2.objawy poprzedzające-
a- polidypsja, poliuria, zmniejszone łaknienie,
chudnięcie, bóle brzucha poprzedzone wymiotami.
3.objawy kliniczne:
a. kwasiczy oddechu (oddech Kussmaula)
zapach acetonu w powietrzu wydechowym
b.- objaw znacznego odwodnienia : sucha skóra i błona
śluzowa jamy ustnej, zapadnięte gałki oczne
c.- obniżone ciśnienie tętnicze(RR skurczowe- ok.
100mmHg, rozkurczowe nieoznaczalne )
d. -zmniejszone wydalanie moczu.
e. -tętno szybkie nitkowate
Badania dodatkowe krwi
-W RKZ- kwasica metaboliczna
-hiperglikemia(powyżej 28 mmol/l=500mg%)
-hiponatremia (Na < 135mmol/l )
-normo- lub hipokaliemia
-wzrost stężenia kreatyniny i mocznika
-w morfologii- wzrost Ht, Er, leukocytoza.
-mocz-obecność glukozy oraz acetonu.
LECZENIE
Nawodnienie - 0.9%NaCl
2- wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych .
a- niedobór potasu
b- lek alkalizujący-8.4% NaHCO3
- gdy pH krwi< 7.15
- zasób zasad (BE) poniżej 9mmol/l
2.uzupełnienie niedoboru insuliny -małe dawki insuliny
krótkodziałającej dożylnie ( 2-4 jm co 15 minut )
do osiągnięcia wartości glikemii w surowicy :
300-200mg%
KWASICA MLECZANOWA
-powstaje jako powikłanie leczenia biguanidami (np. metformina) chorych z uszkodzoną wątroba.
-objawy- ciężka kwasica metaboliczna
( oddech Kussmaula)
-brak obecności acetonu w wydychanym
powietrzu .
-w badaniu moczu-brak obecności ciał
ketonowych
Utrata przytomności poprzedzają zawsze objawy kwasicy- oddech Kussmaula
Badania lab-
pH < 7.1
-BE < 10mmol/l
„luka anionona” > 25mmol/l
- stężenie mleczanu we krwi> 7mmol/l,
LECZENIE-
-małe dawki insuliny
-przywrócenie pH do wartości nie stanowiącej zagrożenie
życia - dożylne podawanie 8.4% NaHCO3.
ŚPIĄCZKA HIPERKALCEMICZNA.
przyczyny
-nadczynność przytarczyc
-nowotwory kości
-sakroidoza
-przedawkowanie Wit.D3 lub jej aktywnych
metabolitów .
Spowodowana jest bezpośrednim działaniem wapnia na
- O.U.N- splątanie, apatia ,osłabienie
-nerki -poliuria(z następczym odwodnieniem) izostenuria
Objawy poprzedzające :
-przewód pokarmowy- nudności, wymioty, bóle brzucha,
zaparcia .
Badania dodatkowe
-stężenie wapnia w surowicy krwi-> 3.75mmol/l (15mg%)
-wzrost wartości stężenia- kreatyniny, mocznika, kwasu
moczowego -przy uszkodzeniu miąższu nerkowego ,
w zaawansowanym odwodnieniu .
-w EKG- skrócenie odcinka ST
ŚPIĄCZKA HIPOKALCEMICZNA
Występuje rzadko u chorych z przewlekła niedoczynnością przytarczyc.
Przyczyny-
-tyreoidektomia
-radioterapia z powodu ca tarczycy,
-uraz, zapalenie, wylewy krwawe do gruczołu przytarczyc.
Objawy :
-napady tężyczki
-uczucie mrowienia, drętwienia kończyn
-skurcze toniczne , narastające stopniowo stany aż do
silnych skurczów mięsni twarzy, ramion, dłoni ,
duszność, napad padaczkowy zaburzenia psychiczne -
depresja, drażliwość.
W badaniach dodatkowych
-niskie stężenie wapnia całkowitego w surowicy (4mg%)
wysokie stężenie fosforanów (6-16mg%).
-w EKG -wydłużenie odstępu QT .
Leczenie
-Dożylne podawanie-10% -CaCl lub glukonian wapnia co
6-8 godzin w ilości 10-20ml
IV. Zaburzenia układu wewnątrzwydzielniczego
1. Śpiączka przysadkowa
dominują objawy niedoczynności tarczycy - woskowata bladość i obrzęk śluzowaty skóry, hipotermia, hipotonia, bradykardia, zwolnienie częstości i spłycenie oddechów.
Hipoglikemia - spowodowana brakiem kortyzolu 2.Śpiączka pochodzenia nadnerczowego
upośledzenie wydzielania hormonów kory nadnerczy
- mineralo-, glikokortykosteroidów.
Prowadzi do odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych hipoglikemii . Objawy: nudności, wymioty, bóle brzucha, wzrost temperatury, objawy odwodnienia, tachykardia.
Przebarwienia skory i błon śluzowych ( choroba Addisona)
3.Śpiączka tyreotoksyczna
Pojawia się jako zejście przełomu tyreotoksycznego
Objawy:
-wzrost temperatury
-obfite poty
-tachykardia
-niepokój ruchowy, stany splątania
występuje u chorych z hipertyreozą / lub chorych po resekcji tarczycy - nieodpowiednio przygotowanych do zabiegu.
V.Śpiączka o złożonej etiolologii
1.śpiączka wątrobowa- Encefalopatia wątrobowa
zespół neuropsychiatryczny ostrym uszkodzeniem uprzednio zdrowych hepatocytów lub przewlekłymi chorobami wątroby przebiegającymi z towarzyszącym nadciśnieniem w krążeniu wrotnym lub bez niego
Przyczyny:
1.Czynniki zakaźne- wirusowe zapalenie wątroby
typu A,B,C,D. Wirusy cytomegalii Epstein-Barra.
Varicella- zoster, Herpes.
2.Toksyny egzogenne i leki -amanityna, czterochlorek
węgla, halotan, tetracykliny, sole złota .
.Zaburzenia sercowo-naczyniowe- zakrzep żyły wrotnej, tamponada serca, wstrząs, udar cieplny.
4. Czynniki metaboliczne- zespół Rey`a, galaktozemia
Przewlekłe choroby wątroby mogące prowadzić do encefalopatii wątrobowej.
-marskość wątroby
- nowotwory wątroby ( pierwotne i przerzutowe)
Czynniki wywołujące dekompensację przewlekłej
niewydolności wątroby.
-nadużywanie alkoholu
-zabieg operacyjny
-leki uspakajające i nasenne, przeciwbólowe
-hipokalemia, hipoglikemia
-ostre zakażenia ( bakteryjne zapalenie otrzewnej)
-zbyt intensywne leczenie moczopędne.
-upust dużej ilości płynu z otrzewnej ( w wodobrzuszu)
-dieta bogatobiałkowa
ROZPOZNANIE ENCEFALOPATII WĄTROBOWEJ
1.Wywiad
2.Badanie fizykalne
-żółtaczka, wodobrzusze, skaza krwotoczna, oddech
wątrobowy
-objawy neurologiczne/ psychiatryczne w ostrej
encefalopatii wątrobowej- objawy obrzęku mózgu
Badania dodatkowe
-morfologia krwi, układ hemostazy ,
-biochemia krwi- stężenie elektrolitów, glikemii,
kreatyniny ,aktywność aminotrasferaz
-posiewy krwi i moczu
-badanie mikroskopowe płynu z otrzewnej
Okresy encefalopatii wątrobowej
-okres I- lekkie zaburzenia w zachowaniu, depresje,
zaburzenia snu, niewyraźna mowa.
-okres II- narastająca senność , apatia, ataksja, splątanie,
grubofaliste drżenie rąk.
-okres III- śpiączka, choć chorego udaje się wybudzić,
pobudzenie ruchowe, cuchnący oddech.
Okres IV- głęboka śpiączka, brak reakcji na bodźce
bólowe, brak odruchów rogówkowych.
Leczenie
1.Monitorowanie podstawowych czynności życiowych
2.Zapewnienie stałego dostępu do dużej żyły .
3.Wykonanie podstawowych badań
4.podawanie dożylne 10% glukozy.
5.wyrównanie zaburzeń krzepnięcia krwi - masa
płytkowa, mrożone osocze, antybrombina III , Vit.K.
6.Prowadzenie dokładnego bilansu płynów.
7.Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i
kwasowo-zasadowych.
8.Zywienie parenteralne.
9. W przypadku obrzęku mózgu- dożylne podawanie
mannitolu.
10. Przy objawach niewydolności nerek - hemodializa
11. Przy objawach niewydolności oddechowej-
mechaniczna wentylacja.
12. W razie zakażeń bakteryjnych i/lub grzybiczych -
cefalosporyna III generacja.
13. Przy zatruciu paracetamolem-N- acetylocysteina.
14. W zatruciu muchomorem sromotnikowym- silibina,
dożylne podawanie penicillina G.
15. W przypadku krwotoku do przewodu pokarmowego -
opróżnienie jelit- wlewy czyszczące, laktuloza,
neomycyna lub metronidazol.
16.W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia wrzodu
stresowego żołądka - antagoniści receptorów H2,
inhibitory pompy protonowej.
17. Rozważyć transplantację wątroby.
Śpiączka mocznicowa
-występuje u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek , rzadziej w przebiegu ostrej niewydolności nerek .
-objawy poprzedzające
brak łaknienia
nudności
wymioty
biegunka
skóra- o zabarwieniu ziemisto- żółto-szare, pokrytej
kryształkami mocznika .
powietrze wydychane- zapach „moczu”
drgawki- w śpiączce rozwiniętej
badanie fizykalne- nadciśnienie tętnicze,
cechy przeciążenia lewej komory serca
tarcie osierdzia
niedokrwistość dużego stopnia.
W badaniach dodatkowych
wzrost- stężenia kreatyniny , mocznika , kwasu
moczowego , fosforu nieorganicznego
- zmniejszone stężenie wapnia
- kwasica metaboliczna.
-badanie ogólne moczu-izostenuria (niskie C.wł.)
białkomocz
Śpiączka
Wykluczyć występowanie - zaburzeń oddechowych,
sercowych , hipoglikemii jako przyczyny śpiączki
I .Występowanie objawów oponowych
-wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
możliwe przyczyny- zapalenie opon mózgowych /mózgu,
krwawienia podpajęczynowkowe / domózgowe
guz mózgu .
II Obecność objawów ogniskowego uszkodzenia o.u.n
lub porażenia połowiczego.
wykonać badania -lokalizacja uszkodzenia układu
nerwowego -tomografia komputerowa, angiografia
mózgu, EEG
możliwe przyczyny śpiączki:
-guz, ropień, zapalenie, zawał, mózgu
-krwiak nad- podtwardówkowy
-zakrzepica żył zatokowych
-krwawienie domózgowe
-uraz tkanki mózgowej
III obecność rozlanego lub wieloogniskowego uszkodzenia mózgu
-wykonać badania mające na celu wykluczenie lub
potwierdzenie śpiączki spowodowanej :
-zaburzenia przemiany materii
-zaburzenia układu wewnątrzwydzielniczego
-ostre zatrucia
-inne czynniki etiologiczne - uszkodzenie wątroby lub
nerek ,choroba nowotworowa, posocznice.