3645


ZASADY UDZIELANIA POMOCY PRZEDSZPITALNEJ U DZIECI

W STANIE ZAGROŻENIA ŻYCIA

Pomoc przedszpitalna jest pierwszym etapem leczenia poszkodowanych w stanie zagrożenia życia. Wczesne i kompetentne rozpoczęcie zaawansowanych czynności ratunkowych przez zespół karetki pogotowia jest istotnym czynnikiem zwiększającym szanse powodzenia leczniczego, szczególnie w przypadkach nagłego zatrzymania krążenia .

Jakość i poprawność postępowania z chorym w ramach pomocy doraźnej zmniejsza nie tylko śmiertelność, ale także zakres i rozmiary kalectwa w następstwie obrażeń, czy też nagłego zachorowania. Niezmiernie istotnym uzupełnieniem udzielanej pomocy przedszpitalnej jest szybkie przewiezienie chorego do odpowiedniego ośrodka,
z uwzględnieniem właściwego zabezpieczenia pacjenta w czasie transportu i w ośrodku docelowym .

Postępowanie z dzieckiem w stanie zagrożenia życia, różni się istotnie od problemów związanych ze stabilizacją podstawowych funkcji życiowych u osób dorosłych.

Różnice dotyczą zarówno specyfiki oddychania, funkcjonowania układu krążenia oraz głównych przyczyn zaburzeń w funkcjonowaniu obu układów, odrębności układu nerwowego, zaburzeń termoregulacji, gospodarki wodno-elektrolitowej oraz reakcji na wprowadzone leczenie. Odrębności związane są nie tylko z dystrybucją
i eliminacją leków, lecz także ze zwiększoną przepuszczalnością bariery krew-mózg, zmianami w strukturze i działaniu receptorów oraz stopniem niedojrzałości poszczególnych organów. Odmienności dotyczą także dawek stosowanych leków, wykorzystania sprzętu, różnic wieku i masy ciała, warunków anatomicznych właściwych wiekowi dziecięcemu oraz wielu aspektów etycznych i emocjonalnych, szczególnie dotyczących rodziców, lecz także zespołów medycznych .

Różnice te spowodowały wypracowanie odmiennych protokołów i technik resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci a w konsekwencji powołanie odmiennych specjalizacji
i wyodrębnienie specjalistycznych zespołów reanimacyjnych dziecięcych.

Ze względu na odrębności anatomiczne i fizjologiczne wieku dziecięcego postępowanie w sytuacjach nagłych wymagające wdrożenie procedur resuscytacji krążeniowo-oddechowej w systemie ABCD różni się w porównaniu z osobami dorosłymi. Inna jest również farmakokinetyka stosowanych leków. Z tej przyczyny zespół karetki reanimacyjnej dziecięcej musi być przeszkolony w zakresie procedur ratunkowych u dzieci. Szczególnie dotyczy to lekarzy zatrudnionych w karetkach reanimacyjnych dla dzieci. Lekarz tej karetki-jednocześnie kierownik zespołu powinien posiadać specjalizację z zakresu pediatrii, połączoną z anestezjologią lub medycyną ratunkową. Powinien również pracować w oddziale intensywnej terapii noworodkowej czy dziecięcej lub posiadać odpowiednio długi staż pracy w tych oddziałach. Sposób postępowania i zaopatrzenia na miejscu wypadku rzutuje w znacznym stopniu dalsze postępowanie i wyniki leczenia w oddziałach intensywnej terapii dziecięcej. Z powyższych powodów zostały utworzone w Polsce wysokospecjalistyczne karetki reanimacyjne dla dzieci, w których pracuje odpowiednio wyszkolony i kompetentny personel. Pierwsza tego typu karetka w Polsce powstała w Zabrzu a jej twórcą był śp. Dr n. med. Wojciech Grzywna.

Do wypadków lub innych nagłych zachorowań zawsze wyjeżdża cały zespół (lekarz, pielęgniarka, sanitariusz lub ratownik medyczny, kierowca). Zespół karetki stanowi jednolity team - każdy doskonale wie, co ma robić i gdzie się znajduje sprzęt medyczny i leki.

Dojazd na miejsce zgłoszenia ma być szybki, lecz bezpieczny. Jazda na sygnałach świetlnych i dźwiękowych nie upoważnia do łamania przepisów ruchu drogowego i narażenia życia innych użytkowników drogi i personelu karetki, który w takiej sytuacji nie będzie już mógł w niczym pomóc temu, kto oczekuje pomocy.

Czas dojazdu na miejsce zdarzenia wg standardów medycyny ratunkowej powinien wynosić 8 min. w mieście i 15 min. poza miastem. Po przyjeździe na miejsce wypadku obowiązuje szybka, sprawna ocena sytuacji polegająca na ustaleniu liczby poszkodowanych oraz ciężkości doznanych obrażeń, zabezpieczenie, oznaczenie i ewentualne oświetlenie miejsca zdarzenia, wezwanie pomocy drogą radiową, jeżeli takowa jest niezbędna i podjęcie akcji ratowniczej. Obowiązuje zasada oceny i stabilizacji podstawowych funkcji życiowych:

Stan świadomości ocenia się uderzając dziecko lekko dłonią oraz mówiąc głośno proste komendy np. otwórz oczy. W przypadku, gdy dziecko jest nieprzytomne należy jego stan ocenić w punktach wg skali Glasgow. W razie podejrzenia urazu kręgosłupa szyjnego należy unieruchomić szyję dobierając właściwy dla wieku i wagi dziecka rozmiar kołnierza Schantza. Udrożnienie dróg oddechowych ma ogromne znaczenie w postępowaniu resuscytacyjnym, w niektórych przypadkach może przywracać własną czynność oddechową. Niemowlęta i małe dzieci są szczególnie narażone na niedrożność górnych dróg oddechowych, która spowodowana jest zapadaniem się stosunkowo dużego języka do tylnej ściany gardła. Przywrócenie wentylacji i zapewnienie prawidłowej oksygenacji jest bardzo istotne w prowadzonej akcji ratowniczej, ponieważ najczęstszą pierwotną przyczyną zatrzymania krążenia u dzieci jest dysfunkcja układu oddechowego. Prostym, bez przyrządowym sposobem udrożnienia górnych dróg oddechowych jest odgięcie głowy i uniesienie żuchwy. Jeżeli istnieje podejrzenie urazu kręgosłupa szyjnego należy zastosować wyłącznie manewr uniesienia żuchwy oraz ustabilizować szyję w osi długiej.

Ocenę obecności lub braku tętna dokonuje się przez badanie palpacyjne tętnic szyjnych lub udowych. U noworodków i niemowląt można oceniać tętno na tętnicy ramiennej.

Jeżeli stwierdza się brak oddechu i tętna wdraża się procedurę resuscytacji krążeniowo-oddechowo-mózgowej (CPR) w systemie ABCD (airway, breathing, circulation, defibrilation). Procedury CPR są jednakowe niezależnie od miejsca, w którym nastąpiło nagłe zatrzymanie krążenia (ulica, dom). Udowodniono w piśmiennictwie krajowym i zagranicznym, iż konieczność zastosowania zabiegów resuscytacji u dzieci jest mniejsza w porównaniu z osobami dorosłymi, natomiast jej skuteczność jest wysoka (wg niektórych autorów powyżej 80%).

Dowiedziono , że niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi dla dalszego rokowania i skuteczności tych zabiegów są:

Niezbędne jest w trakcie udzielania pomocy zapewnienie bezpiecznego i pewnego dostępu naczyniowego w celu podaży płynów infuzyjnych i stosowania farmakoterapii nie tylko w trakcie procedur resuscytacji, lecz także w innych przypadkach, gdy zaistnieje konieczność zastosowania środków przeciwbólowych, sedatywnych, sterydów, przeciwdrgawkowych itp. W tym celu wykonuje się kaniulizację dostępnych obwodowych naczyń żylnych kończyn górnych i dolnych. Niekiedy zakłada się kaniulę typu venflon do dobrze widocznych żył szyjnych zewnętrznych. Leki stosowane w procedurach resuscytacji można podawać doszpikowo lub dotchawiczo do czasu uzyskania dostępu naczyniowego. Należy wtedy pamiętać o zmodyfikowaniu dawek stosowanych leków i odpowiednim ich rozcieńczeniu.

W celu ochrony przed utratą ciepła w niekorzystnych warunkach atmosferycznych stosuje się folię termoizolacyjną zapobiegającą ochłodzeniu ciała dziecka.

Sytuacje wymagające natychmiastowej interwencji na miejscu wypadku:

- nagłe zatrzymanie krążenia (nzk)

- usunięcie ciała obcego z górnych dróg oddechowych

- obarczenie odmy opłucnowej

- obarczenie tamponady osierdzia

- zatamowanie krwotoku

- stabilizacja złamań

Po uzyskaniu stabilizacji parametrów życiowych, pacjenta należy jak najszybciej przetransportować do odpowiedniej jednostki klinicznej. Musi to być jednostka kompetentna, w pełni zaopatrzona w odpowiedni sprzęt diagnostyczny i leczniczy, dysponująca możliwością kompleksowego zaopatrzenia pacjenta. Za każdym razem o miejscu docelowego transportu decyduje lekarz ambulansu-kierownik zespołu. W trakcie transportu obowiązuje monitorowanie akcji serca (EKG), saturacji, ciśnienia tętniczego metodą nieinwazyjną, Korotkowa (trudne u noworodków i niemowląt). W sytuacjach ciężkiego stanu klinicznego dziecka należy bezwzględnie powiadomić Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR), Izbę Przyjęć (IP) czy Oddział Intensywnej Terapii Dziecięcej (OITD) o spodziewanym czasie przyjazdu i rodzaju obrażeń oraz ciężkości stanu klinicznego (radiostacja, telefon komórkowy).

W momencie przekazania dziecka w SOR, IP, OITD odpowiedzialność za pacjenta przejmuje lekarz jednostki przyjmującej. Obowiązkiem lekarza karetki jest przekazanie w formie ustnej

i pisemnej dostępnych danych personalnych pacjenta, opis zdarzenia, rodzaj i dawki zastosowanych leków i płynów infuzyjnych oraz zabiegów, które zostały wykonane.

Piśmiennictwo:

1.Danek J. Wybrane zagadnienia z działalności reanimacyjnej karetki dziecięcej N w Zabrzu w aspekcie organizacji pediatrycznej opieki zdrowotnej w regionie śląskim w latach 1999-2004. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych. Śląska Akademia Medyczna w Katowicach Wydział Lekarski w Zabrzu. Zabrze 2006

  1. Colquhoun M. i WSP. ABC resuscytacji. Wydanie pierwsze polskie pod redakcją Juliusza

Jakubaszki. Górnicki Wydawnictwo Medyczne. Wrocław 2002

3.Driscoll P. i WSP. ABC postępowania w urazach. Wydanie pierwsze polskie pod redakcją Juliusza Jakubaszko. Górnicki Wydawnictwo Medyczne. 2003

4.Lavaud. J. i WSP . Transport noworodków i dzieci w stanach zagrożenia życia (z elementami reanimacji). Wydawnictwo Instytutu Matki i Dziecka. Warszawa 1995

5.Nolan Jerry P. Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji 2006

6.Szreter. T. Anestezjologia dziecięca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1999

7. Szreter. T. Intensywna terapia dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL.Warszawa 2002

8.Strange Gary R. Medycyna ratunkowa wieku dziecięcego. Wydanie pierwsze polskie pod redakcją Juliusza Jakubaszki. Urban & Partner. Wrocław 2003

9.Trzos A., Tusiński M. Medycyna ratunkowa w wypadkach masowych i katastrofach. Medycyna Intensywna i Ratunkowa. Tom 4. Nr 4. 2001

RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO-ODDECHOWA - ZASADY POSTĘPOWANIA (wg Wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji 2005)

Najczęstszą przyczyną NZK u dzieci jest niedotlenienie. Algorytm postępowania resuscytacyjnego u dzieci w niewielkim stopniu różni się od stosowanego u dorosłych. Ratownicy przedmedyczni (niezależnie od liczby osób udzielających pomocy) i medyczni 1-osobowo powinni stosować algorytm 30 uciśnięć do 2 oddechów (30:2). Natomiast ratownicy medyczni zobligowani są do stosowania algorytmu 15 uciśnięć do 2 oddechów (15:2). Oczywiście przed rozpoczęciem sekwencji obowiązuje 5 oddechów ratowniczych. Powyższe algorytmy powinny być stosowane u pacjentów pediatrycznych niezależnie od wieku dziecka. Przedziały wiekowe u dzieci:

Technika uciskania klatki piersiowej u noworodków i niemowląt dla jednego ratownika to

technika dwóch palców, natomiast dla dwóch lub więcej ratowników technika dwóch kciuków i dłoni obejmujących klatkę piersiową. W przypadku pozostałych dzieci zaleca się użycie jednej lub dwóch dłoni w zależności od wyboru ratownika. Podkreślić należy, że najważniejsza jest odpowiednia głębokość uciśnięć i jak najmniejsze przerwy w masażu pośrednim serca.

NIEDROŻNOSĆ DRÓG ODDECHOWYCH SPOWODOWANA CIAŁEM OBCYM

Uderzenia w okolicę miedzyłopatkową, uciśnięcia klatki piersiowej i nadbrzusza (za wyjątkiem niemowląt) mają na celu usunięcie ciała obcego z dróg oddechowych. Objawy aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych:

Postępowanie ratunkowe u dziecka przytomnego:

Postępowanie ratunkowe u dziecka nieprzytomnego:

ZAAWANSOWANE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE

Obejmują kolejność oceny i postępowania z dzieckiem wg zasady ABC:

  1. drogi oddechowe (Airway), Ac — drogi oddechowe z równoczesną stabilizacją

szyjnego odcinka kręgosłupa u dziecka urazowego (cervical spine).

  1. oddychanie (Breathing).

  2. krążenie (Circulation).

Postępowanie w niewydolności oddechowej i krążeniowej

podaż tlenu w dużym przepływie

konikotomii lub chirurgicznego udrożnienia dróg oddechowych

(tracheotomia).

wkłucie kaniuli do jamy szpikowej)

Należy oceniać stan dziecka, za każdym razem rozpoczynając od oceny drożności dróg oddechowych, a następnie, zanim przejdzie się do oceny krążenia, ocenić należy oddychanie.

Przyrządowe udrażnianie dróg oddechowych:

Obie wymienione powyżej rurki nie zabezpieczają przed aspiracją wydzieliny, krwi lub zawartości żołądka.

Rozmiar rurki intubacyjnej określa się również na podstawie długości ciała dziecka wyznaczanego przy użyciu taśmy resuscytacyjnej. Jest to dokładniejszy sposób od wyżej wymienionej reguły. Zasadniczo zaleca się aby do 8 r. życia nie stosować rurek intubacyjnych z uszczelnieniem. Obecnie dominuje jednak pogląd, iż prawidłowo dobrana rurka z mankietem uszczelniającym jest tak samo bezpieczna jak rurka bez mankietu (za wyjątkiem noworodków).

Podtrzymywanie oddychania

Układ krążenia

Płyno- i farmakoterapia

Kiedy dziecko ma objawy wstrząsu a nie ma objawów przeciążenia układu krążenia, wskazane są masywne przetoczenia. Jeśli ogólnoustrojowa perfuzja jest niewystarczająca, nawet przy prawidłowym ciśnieniu krwi należy podać bolus izotonicznych krystaloidów 20 ml/kg. Po każdym bolusie płynów powinno się ponownie ocenić stan kliniczny dziecka według reguły ABC, aby zadecydować, czy kolejny bolus płynów jest potrzebny. Roztwory glukozy zalecane są tylko w hipoglikemii.

Defibrylatory i defibrylacja

Defibrylatory dzielimy na automatyczne (AED) lub manualne, oraz ze względu na rodzaj dostarczanej energii na jedno- lub dwufazowe. Defibrylator manualny dostarcza nastawiony przez użytkownika poziom energii. Analizując wielkość łyżek i elektrod samoprzylepnych defibrylatora należy wybierać zawsze największy dostępny rozmiar z rekomendowanych rozmiarów:

W celu zmniejszenia impedancji skóry i klatki piersiowej używamy pomiędzy skórą a łyżkami materiału przewodzącego energię (podkładki żelowe, elektrody samoprzylepne. Łyżki umieszczamy w następujący sposób na nieosłoniętej klatce piersiowej:

Bardzo ważny jest właściwy nacisk na łyżki defibrylatora:

Obecnie zaleca się i dopuszcza stosowanie automatycznych defibrylatorów (AED) u dzieci powyżej 1 roku życia. Istotne jest także aby stosowane urządzenie posiadało możliwość obniżenia stosowanej energii do 50-75J oraz dziecięce elektrody. Stosując defibrylator manualny zalecana jest jednorazowa i niewzrastająca energia defibrylacji w migotaniu komór (VF) i częstoskurczu bez tętna u dzieci (VT) i wg najnowszych wytycznych wynosi 4J/kg.

Jedynym wyjątkiem od reguły wykonywania pojedynczej defibrylacji jest sytuacja, kiedy VF/VT pojawia się u monitorowanego dziecka w obecności świadków. Wówczas, jeśli używa się defibrylatora manualnego, należy wykonać serię 3 defibrylacji wyładowaniem o energii 4 J/kg i rozpocząć 2 minuty RKO. Jeśli został przywrócony zorganizowany rytm z wyczuwalnym tętnem, nie należy wykonywać kolejnych wyładowań.

NZK

Objawy nagłego zatrzymania krążenia

W przypadku braku oznak życia poszukiwanie tętna lub osłuchiwanie tonów serca nie powinno trwać dużej niż 10 sekund.

Należy rozpocząć resuscytację i postępować zgodnie z algorytmem BLS

A i B

Pacjenta należy natleniać i wentylować za pomocą worka AMBU i maski. Zapewnij wentylację dodatnimi ciśnieniami z wysokim stężeniem tlenu.

(jeśli ratownik jest sam, może użyć sekwencji 30 : 2).

C

ASYSTOLIA, AKTYWNOŚĆ ELEKTRYCZNA BEZ TĘTNA (PEA) - RYTMY NIEDEFIBRYLACYJNE