Zaburzenia sprawności intelektualnej
Dr Karina Steinbarth-Chmielewska
Zespoły poznawcze z deficytem sprawności intelektualnej
Upośledzenia umysłowe
Zespoły otępienne
Zespół amnestyczny (zaburzenia pamięci mogą być pochodzenia ogranicznego, są wówczas nieodwracalne, innego typu np.. dysocjacyjne są odwracalne i kwalifikowane są w innym miejscu)
Upośledzenie umysłowe
Jest to grupa zaburzeń psychicznych ( a nie jednostka nozologiczna. Jest to skutek często nieznanych jeszcze etiologicznie chorób)
Podstawowymi cechami tej grupy zaburzeń są: występowanie w okresie rozwojowym, obniżenie sprawności intelektualnej poniżej przeciętnej oraz osłabienie lub brak zdolności przystosowania społecznego
Obniżenie sprawności poniżej przeciętnej wg WHO poniżej 2 odchyleń standardowych przy założeniu: średni iloraz inteligencji wynisi 100 w skali Wechslera), wartość graniczna upośledzenia wynosi 67
Upośledzenie umysłowe a otępienie
Upośledzenie - zahamowanie procesu rozwoju
Otępienie - obniżenie poziomu umysłowego po osiągnięciu normy dla danej jednostki
Względność „rozgraniczenia” u małych dzieci
Iloraz inteligencji
IQ intelligence quotiens
wskaźnik inteligencji płynnej = stosunek wieku inteligencji do wieku życia pomnożony przez 100
Inteligencja płynna jest uwarunkowana genetycznie i jest to zdolnośc warunkująca sprawność wszelkich czynności umysłowych co określa możliwości przystosowawcze jednostki do wymagań społecznych i do skutecznego celowego działania
Czteroczynnikowa koncepcja rozwoju dziecka
Przebieg (rozwój) upośledzenia umysłowego charakteryzuje się pewną indywidualnością (ważne jest to w planowaniu terapii) i jest określony przez:
Czynniki genetyczne warunkujące rozwój oun
Własną aktywność i działalność dziecka
Czynniki środowiskowe
Wpływ wychowania
Historyczne określenia upośledzenia umysłowego
Oligofrenia („mały umysł”)
Debilizm (ograniczenie), imbecylizm (głuptactwo), idiotyzm
Otępienie wrodzone (dementia congenita)
Encefalopatie dziecięce
Upośledzenie umysłowe wg ICD 10
Stopień upośledzenia
|
Iloraz intaliencji
|
IQ a wiek umysłowy
|
|
Porównywanie poszczególnych ograniczeń w rozwoju osób upośledzonych do dzieci prawidłowo rozwijających jest tylko opisem” przez porównanie” a nie oddającym stan rzeczywisty.Zdrowe dziecko zawsze będzie miało przewagę w ogólnym rozwoju psychofizycznym nad upośledzonym rówieśnikiem
Skala Wechslera
Inteligencja b. wysoka >146
Wysoka 131-145
Powyżej przeciętnej 116-130
Przeciętna 85-115
Niższa niż przeciętna 70-84
Upośledzenie…………
S. Wechslera nie mierzy upośledzenia głębokiego.
Składa się ze skali słownej (wiadomości, powtarznie cyfr, słownik, arytmetyka, rozumienie, podobieństwa) oraz bezsłownej (braki w obrazkach, porządkowanie obrazków, klocki, układanki, symbole cyfr
Upośledzenie umysłowe
80% upośledzeń stanowią upośledzenia lżejsze (upośledzenie lekkie)
20% upośledzenia głębsze (umiarkowane, znaczne, głębokie 5%)
Rozpowszechnienie wśród dorosłych 1%, wśród noworodków 3%
Wskaźnik IQ jest jednym z elementów badania diagnostycznego.
wśród upośledzeń głębszych zazwyczaj znana jest etiologia
Etiologia
Czynniki genetyczne, działające przed poczęciem oraz na zygotę np.: zespół Dawna trisomia chromosomu 21(47 chromosomów); 1 zespół D./700 porodów; występuje częściej u dzieci matek starszych.; 10% dzieci z upośledzeniami umysłowymi stanowią dzieci z z. Downa. U dzieci z z. Downa występuje upośledzenie lekkie lub umiarkowane (upośledzony jest rozwój całego ciała m.in.: mała, płaska czaszka, skośne, z fałdem szpary powiekowe, wysunięty duży pobrużdżony język, giętkie kończyny, duży brzuch, często wady serca )
Etiologia cd. 1
Czynniki wpływające na życie płodowe np. wirusy (różyczki, świnki, odry, grypy), bakterie, pasożyty (toksoplazmoza) środki toksyczne (kokaina, tlenek węgla, alkohol), promienie jonizujące (rtg, inne), niedobory witaminowe (vit.B2, A) i pokarmowe (anemie), konflikt serologiczny itp.
Etiologia cd. 2
Czynniki związane z porodem np..wylewy śródczaszkowe, zamartica, urazy oun, czynniki toksyczne
Czynniki działające po urodzeniu dziecka np..zaburzenia metabolizmu, hormonalne, infekcje wirusowe, bakteryjne, czynniki toksyczne, promieniowanie, urazy. Jako przykład zaburzenia wydzielania hormonu tarczycy w okresie płodowym lub po urodzeniu tzw. matołectwo, gdzie występują zaburzenia wzrostu, niekostnienie nasad kości i szwów czaszki, charakterystyczna twarz, obrzęk śluzowaty (zwyrodnienie tkanki podskórnej), grube paznokicie, szczotkowate włosy, wole, upośledzenie słuchu, itp.. Rozwój umysłowy upośledzenie znaczne, głębikie, ale i umiarkowane (zależne od leczenia ).
Upośledzenie lekkie
Etiologia upośledzenia jest zazwyczaj nieznana
Dominują trudności w myśleniu abstrakcyjnym. Rozwój mowy jest opóźniony (do 3 roku pojedyńcze słowa). Mały zakres słów, zachowana samodzielność myślenia. Zwolniony tok myślenia, rozwlekły, zaburzone spostrzeganie istotnych szczegółów.
Emocje - zdecydowanie zaburzona kontrola emocji, wahania nastroju, wybuchowość, drażliwość.
Dojrzałość społeczna w optymalnych warunkach osiąga dojrzałość nastolatka
Upośledzenie lekkie cd.
Funkcjonowanie jest zależne od poczucia bezpieczeństwa, stabilizacji. Wielu pacjentów w tych warunkach może pełnić rolę rodzica, wykonywać proste prace, samoobsługiwać się.
Nauka szkolna w zakresie podstawowym sprawia duże trudności, niemniej wielu pacjentów kończy szkoły dla dzieci zdrowych
Znaczenie w sposobie myślenia, funkcjonowania ma czy IQ jest bliżej dolnej czy górnej granicy wskaźnika (69-50)
Upośledzenie umiarkowane
Etiologia często jest znana (zmiany organiczne)
Myślenie abstrakcyjne praktycznie nie funkcjonuje. Dominuje myślenie konkretno-obrazowe, bardzo mały zakres słów, częściej opisy niż pojęcia. Brak krytycyzmu. Ograniczenie spostrzegania cech różnicujących zbiory, pamięć upośledzona chociaż bywa o znacznej pojemności bez rozumienia wypowiadanych słów, uwaga tylko przy zaciekawieniu, skupienie na interesujących czynnościach. Rozwój mowy bardzo powolny (pojedyńcze zdania w 7 roku), mowa niewyraźna. Umiejętność prostych podstawowych form rozmowy, znaczna sugestywność, sygnalizowanie potrzeb
Upośledzenie umiarkowane cd
Rozwój fizyczny opóźniony (siadanie w 2 roku)
Emocje domunują popędy, bardzo ograniczona kontrla dążeń, nastrojów.
Dojrzałość społeczna jak u dzieci 8-10 letnich, znaczna sugestywność
Funkcjonowanie - pacjenci wymagają stałej opieki. Samoobsługiwanie i sprawność fizyczna w mniejszym lub większym stopniu są ograniczone
Nauka - szkoła życia. Talenty muzyczne, plastyczne
Upośledzenie znaczne
Etiologia często znana
Zmieniony wygląd twarzy, często ciała
Myślenie sensoryczno-motoryczne, uwaga mimowolna, koncentracja tylko na zaspakajaniu potrzeb. Trudności w rozpoznawaniu przedmiotów (rozpoznają opieknów)
Mowa pojedyńcze wyrazy, sylaby, nieuformułowana, mowa bełkotliwa
Bardzo opóżniony rozwój ruchowy (siadanie w wieku przedszkolnym, możliwość opanowania chodzenia).
Upośledzenie znaczne cd.
Brak kontroli emocji, popędów. Zachowana wrażliwość emocjonalna
Szkoła życia. Pacjenci wymagają stałej opieki.
Upośledzenie głębokie
Etiologia często znana
Zmiany wyglądu wyrazu twarzy
Myślenie i mowa nieuformułowane
Ciężkie zaburzenia ruchowe, ale możliwe jest opanowanie chodzenia. Znaczne ograniczenie ruchów celowych.
Emocje wyrażane w prosty, niekiedy porównywane do zwierzęcego sposóbu. Gniew często skierowany na bicie samego siebie, uderzanie głową o ścianę itp. Samogwałt publiczny. Sympatia wyrażana śmiechem
Upośledzenie głębokie cd
Bez sygnalizowania potrzeb fizjologicznych
Wiele ciężkich wad neurologicznych, fizycznych
Wymagają opieki przez całe życie, zazwyczaj w instytucjach
Lepiej funkcjonują przy „dobrym traktowaniu”
Różnicowanie
Zaniedbania środowiskowe
Otępienie
Psychozy
Często upośledzenie umysłowe współwystępuje z zaburzeniami ruchowymi oraz nieprawidłowościami stanu somatycznego
Zaburzenia sprawności intelektualnej często są wikłane zaburzeniami psychicznymi typu: psychozy urojeniowej, zaburzeń afektywnych z przewagą złości, gniewu, lęku, pobudzenia psychoruchowego, stanów zawężenia świadomości czy reakcji sytuacyjnych.
leczenie
Nie ma jeszcze możliwości leczenia upośledzeń umysłowych
Szeroko stosowane leczenie chorób towarzyszących (wady rozwojowe, plastyka chirurgiczna, choroby metaboliczne, napady drgawkowe)
Bezwzględnie konieczna rehabilitacja ruchowa
Ocena psychologiczna potencjału rozwojowego osób upośledzonych umysłowo
Stała opieka internistyczna (zazwyczaj) pacjenci mają obniżoną odporność immunologiczną), specjalistyczna.
Edukacja i wychowanie integracyjne
Rehabilitacja zawodowa
Stała opieka zapewniająca poczucie bezpieczeństwa
Pomoc rodzinie
Otępienie / zespoły psychoorganiczne/ zespoły organiczne
- nabyty zespół spowodowany chorobą mózgu
- wyraźne, trwałe obniżenie sprawności umysłowej, która utrudnia lub uniemożliwia samodzielne funkcjonowanie w codziennych warunkach
Zaburzeniu ulegają wyższe funkcje korowe:
Pamięć
Myślenie
Orientacja
Rozumienie
Liczenie
Uczenie się
Ocena
Mówienie
Wyższe funkcje korowe, w tym zaburzenia poznawcze
Najczęstsze zaburzenie poznawcze to zaburzenia pamięci
Spadek sprawności pamięci nie zawsze wynika z choroby, może wynikać się z procesu starzenia mózgu
Łagodne zaburzenia poznawcze MCI mild cognitive impairment heterogenny zespół objawów klinicznych który nie musi być fazą (ale może) do rozwinięcia się otępienia
Zespół otępienny może rozwinąć się nagle lub przewlekle
Osłabienie czynności poznawczych zazwyczaj nie jest izolowanym zaburzeniem
Współwystępują: zaburzenia kontroli emocji, zaburzenia zachowania i funkcjonowania społecznego oraz samodzielność.
Otępienie rzekome - stan przemijający, „pozorujący” zespół otępienny. Występuje m.in. w z. depresyjnych, z. dyssocjacyjnych, z. po okresach głodu. reaktywnych
Postać otępienna zespołu organicznego
Obniżenie sprawności intelektualnej
Zaburzenia pamięci
Obniżenie krytycyzmu
Chwiejność emocjonalna
Postać charakteropatyczna zespołu organicznego
Zaburzenia osobowości uwarunkowane uszkodzeniem mózgu np.
Charakteropatia u osoby chorej na padaczkę
Objawy dominujące: lepkość myślenia, drobiazgowość, zubożenie myślenia, zmniejszona aktywność, impulsywność, drażliwosć „zaleganie afektu”, mściwość, podejrzliwość, ksobność,
Epidemiologia z. otępiennych
10% populacji w wieku powyżej 65 r. życia - do 50% w wieku powyżej 80 r. życia (dane USA)
Różne dane np.. w krajach skandynawskich 4.5% populacji w wieku powyżej 65 r. życia, w Polsce 1,9% populacji do 16,5% w populacji powyżej 80 r. życia.
Wzrost występowania z. otępiennych wraz z wiekiem
Przyczyny otępień nie są dokładnie określone (zmienne wg różnych autorów, nawet do 150)
Podział otępień wg ICD 10
Obniżenie sprawności intelektualnej
Zaburzenia pamięci
Obniżenie krytycyzmu
Chwiejność emocjonalna
Postać charakteropatyczna zespołu organicznego
Zaburzenia osobowości uwarunkowane uszkodzeniem mózgu np.
Charakteropatia u osoby chorej na padaczkę
Objawy dominujące: lepkość myślenia, drobiazgowość, zubożenie myślenia, zmniejszona aktywność, impulsywność, drażliwosć „zaleganie afektu”, mściwość, podejrzliwość, ksobność,
10% populacji w wieku powyżej 65 r. życia - do 50% w wieku powyżej 80 r. życia (dane USA)
Różne dane np.. w krajach skandynawskich 4.5% populacji w wieku powyżej 65 r. życia, w Polsce 1,9% populacji do 16,5% w populacji powyżej 80 r. życia.
Wzrost występowania z. otępiennych wraz z wiekiem
Przyczyny otępień nie są dokładnie określone (zmienne wg różnych autorów, nawet do 150)
Podział otępień wg ICD 10
Otępienie :
W chorobie Alzheimera (55% wszystkich otępień - w USA)
Mózgowo-naczyniowe (25% wszystkich otępień)
W innych chorobach kwalifikowanych gdzie indziej
Nieokreślone
Organiczny z. amnestyczny nie spowodowany alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi
Podział otępienia (o) uwzględniający pierwotność i wtórność zaburzeń
Pierwotne np:
|
Wtórne np.:
|
Ocena stopnia głębokości otępienia wg zaburzeń funkcjonowania
Brak zaburzeń poznawczych
Graniczne……………..
Niewielkie - ograniczenia widoczne w trakcie badania, nie potrzebna pomoc
Umiarkowane - ograniczenia zauważalne dla bliskich, okresowa pomoc
Średnie - niezbędna stała pomoc, zauważalne dla wszystkich ograniczenie
Znaczne…………………
Głębokie - mutyzm, zanieczyszczenie się, zanik czynności psychofizycznych
Wczesne deficyty poznawcze (MCI) np. wg Skali Ogólnej Deterioracji (GDS)
Zagubienie się w „nowej podróży”
Zauważalne przez współpracowników gorsze wykonywanie obowiązków zawodowych
Zauważalne przez innych kłopty z przypominaniem nazwisk, słów
Stosunkowo niewielkie zapamiętywanie treści przeczytanych książek
Osłabienie zapamiętywania imion nowo poznawanych osób
Zgubienie lub przełożenie w niewłaściwe miejsce wartościowych przedmiotów
cd. MCI
W czasie badania klinicznego widoczne zaburzenia koncentracji uwagi
Pojawianie się wypierania obniżenia sprawności zawodowej
Lęk w różnym nasileniu towarzyszący zaburzeniom poznawczym (krytycyzm, zauważanie „chprpby')
Ch. Alzheimera
Częściej chorują kobiety, zazwyczaj przebieg jest „podstępny” i rozpoczyna się po 60 r. życia
Choroba przebiega wg okresów wymienionych w poprzednim slajdzie
Neuropatologia - blaszki starcze (amyloid) i zwyrodnieniowe w neuronach mózgu
W korze czołowej, skroniowej, ciemieniowej zmniejsza się liczba synaps i neuroprzekaźników, m.in. acetylocholiny, serotoniny, dopaminy, noradrenaliny
Może wystoże wystować rodzinnie ? (10% przypadków). Nieznana przyczyna choroby.
Otępienie naczyniopochodne
Wg ICD 10: z ostrym początkiem, wielozawałowe, podkorowe, mieszane korowe i podkorwe, inne rodzaje otępienia
_ nagły, ostry początek
_ przemijające ataki niedokrwienne z zaburzeniami świadomości
_skokowo postępujące zaburzenia poznawcze
_występują: miażdzyca, nadciśnienie
Rokowanie
Niepomyślne
10% przypadków rozwój otępienia można zatrzymać, może się cofnąć (tam gdzie można usunąć przyczynę czyli w otępieniu wtórnym.
Organiczny z. amnestyczny nie spowodowany alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi
Dominują zaburzenia pamięci i orientacji
Zaburzenia zapamiętywania wypełniane konfabulacjami
Konfabulacje mogą mieć absurdalną treść
Pseudoeuforyczny, nieadekwatny nastrój z napadami złości
Najczęstsze przyczyny: zatrucie tlenkiem węgla, uraz mózgu