BADANIA LABORATORYJNE WYKORZYSTYWANE W DIAGNOSTYCE CHORÓB NEREK
1. Badanie ogólne moczu.
2. Pomiar wskaźników wydolności nerek- badania biochemiczne.
3. Oznaczenie parametrów gospodarki wodno-elektrolitowej.
4. Oznaczenie parametrów gospodarki kwasowo-zasadowej.
5. Badanie morfologii krwi.
6. Oznaczenie wskaźników stanu zapalnego.
7. Badania oceniające czynność wątroby, gospodarkę białkową i lipidową.
BADANIE OGÓLNE MOCZU
Jest podstawowym badaniem laboratoryjnym w rozpoznawaniu:
- chorób nerek i dróg moczowych,
- chorób ogólnoustrojowych zmieniających skład moczu.
Polega na oznaczeniu właściwości fizycznych (barwa, przejrzystość, gęstość względna, osmolalność), właściwości chemicznych (pH, białko, glukoza, ciała ketonowe, barwniki żółciowe) oraz na mikroskopowym badaniu osadu moczu.
Najpopularniejszą obecnie metodą stosowaną w badaniu ogólnym moczu są testy paskowe z wieloma polami reakcyjnymi. Pozwalają one uzyskać informację na temat składu chemicznego, właściwości fizycznych oraz składu komórkowego moczu.
W każdym przypadku nieprawidłowego wyniku badania testem paskowym (proteinuria, hematuria, leukocyturia) konieczne jest mikroskopowe badanie osadu moczu.
ZASADY WYKONANIA BADANIA OGÓLNEGO MOCZU
1. Uzyskanie niskiej diurezy (20-50 ml/godz.) jest warunkiem dużej czułości badania ogólnego moczu. W tym celu pobiera się:
- pierwszą poranną próbkę moczu, gdy od godz.22 dnia poprzedzającego badanie ograniczono ilość spożytych płynów do 250ml, lub
- drugą poranną próbkę moczu, gdy badany nie przyjmował rano płynów.
2. Prawidłowy wypoczynek nocny w dniu poprzedzającym badanie eliminuje białkomocz i krwinkomocz związany z wysiłkiem fizycznym.
3. Najczęściej uzyskuje się mocz drogą mikcji ze środkowego strumienia, po uprzednim umyciu zewnętrznych narządów płciowych, do czystego, najlepiej jednorazowego naczynia.
4. Minimalna ilość moczu potrzebna do badania - 5ml
5. Przechowywanie materiału:
- do badania biochemicznego mocz przydatny jest do 10 godz., gdy jest przechowywany w lodówce
- badanie morfologiczne powinno być wykonane w ciągu 1 godz. Od pobrania, aby uniknąć lizy komórek
- mocz do badania bakteriologicznego powinien być przesłany do laboratorium natychmiast po pobraniu
Uwaga! U kobiet w okresie okołomenstruacyjnym - badanie mikroskopowe moczu jest niemiarodajne (nieprawidłowy osad moczu nie musi być związany z chorobą nerek lub dróg moczowych)
BIAŁKOMOCZ (PROTEINURIA)
• W ciągu doby w kłębuszkach przesączane jest ok. 1,5g białek niskocząsteczkowych, które są aktywnie wchłaniane zwrotnie w cewkach bliższych.
• Całkowita ilość białka wydalanego w ciągu doby z moczem nie powinna przekraczać 150 mg.
• Metody używane w badaniu ogólnym moczu wykrywają białko w ilości powyżej 200 mg/l - jest to białkomocz kliniczny, który stanowi wskazanie do oznaczenia białkomoczu dobowego:
- białkomocz znikomy (0,5 g/dobę)
- białkomocz mierny (0,5 - 3,5 g/dobę)
- białkomocz nasilony (>3,5 g/dobę)
BIAŁKOMOCZ DOBOWY
• Białkomocz dobowy oznacza się z dobowej zbiorki moczu, która zaczyna się od drugiej porannej porcji moczu, a kończy pierwszą poranną porcją moczu następnego dnia.
• Orientacyjnie można określić utratę białka z moczem na podstawie stosunku ilości białka do kreatyniny (w mg) w jednorazowej, najlepiej porannej porcji moczu:
500 mg białka
100 mg kreatyniny
=> utrata białka około 5 g/dobę.
PRZYCZYNY BIAŁKOMOCZU
Ze względu na różne mechanizmy prowadzące do pojawienia się nadmiernych ilości białka w moczu białkomocz dzielimy na:
1. Białkomocz nerkopochodny:
- cewkowy
- kłębuszkowy
- kłębuszkowo-cewkowy
2. Białkomocz pozanerkowy
RODZAJE BIAŁKOMOCZU NERKOPOCHODNEGO
1. Białkomocz kłębuszkowy - zazwyczaj znaczny, może prowadzić do zespołu nerczycowego
- obserwuję się w stanach przebiegających z uszkodzeniem błony filtracyjnej kłębuszków nerkowych (kłębuszkowe zapalenia nerek, nefropatia cukrzycowa).
selektywny - odpowiada wcześniejszym stadiom zaawansowania zmian chorobowych, gdy do moczu przedostają się jedynie białka o niewielkiej masie cząsteczkowej (albumina, transferyna),
nieselektywny - w późniejszych stadiach choroby nerek, gdy w moczu obecne są białka o większej masie cząsteczkowej (globuliny).
2. Białkomocz cewkowy - początkowo występuje jako mikrobiałkomocz, może także wywołać białkomocz kliniczny - w nefropatiach cewkowo-śródmiąższowych, na skutek uszkodzenia cewek dochodzi do zmniejszenia wchłaniania zwrotnego białek drobnocząsteczkowych:
α
1-mikroglobulina, β2-mikroglobulina, rybonukleazy, GGTP, lizozym, insulina.
3. Białkomocz mieszany (kłębuszkowo-cewkowy) - zaawansowane stadia chorób
nerek niezależnie od przyczyny
BIAŁKOMOCZ POZANERKOWY
1. Białkomocz z przeładowania (nadmiarowy) - wywołany przedostawaniem się do moczu znajdujących się w nadmiarze w surowicy białek; ich przesączanie w
kłębuszkach przekracza zdolności zwrotnego wchłaniania w cewkach.
2. Białkomocz wywołany przenikaniem białek do moczu w drogach
moczowych:
- w przebiegu zakażeń i stanów zapalnych nabłonek wyściełający całe drogi moczowe wydziela do moczu białka takie jak: IgA, mukoproteiny, białko Creaktywne, lizozym,
- u mężczyzn do moczu mogą przedostawać się białka pochodzące z jąder, najądrzy, pęcherzyków nasiennych i gruczołu sterczowego.
3. Krwawienia z dróg moczowych - w moczu obecne są erytrocyty i osocze, ( w
elektroforezie obraz białek moczu taki jak białek osocza);
Markerami krwawienia są białka o dużych cząsteczkach: apolipoproteina A-I,
α2-makroglobulina.
4. Białkomocz w przebiegu zaburzeń odpływu chłonki (chyluria) lub krwi żylnej
(zakrzepica żył nerkowych).
5. Białkomocz czynnościowy:
- w chorobach gorączkowych, po przegrzaniu organizmu,
- po dużym wysiłku fizycznym,
- w stanach stresowych,
- przy lordozie lędźwiowej,
- przy długim przebywaniu w pozycji stojącej (b.ortostatyczny)
Zespół Münchhausena - badany symuluje chorobę przez dodawanie do moczu zewnątrzpochodnego białka (b. kurze, żelatyna); białko wykrywa się w dużych ilościach metodą biuretową, podczas gdy test paskowy daje wynik ujemny, lub słabo dodatni
BIAŁKOMOCZ NADMIAROWY
Najczęściej spotykany jest w:
• szpiczaku mnogim - produkowane w nadmiarze białko Bence-Jonesa
(łańcuchy lekkie kappa i lambda immunoglobulin)
• nasilonej hemolizie - hemoglobina
• zespole zmiażdżenia, rabdomiolizie - mioglobina
• zapaleniu trzustki - amylaza
• zespole wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC) - produkty rozpadu fibryny
UWAGA!
Przedłużający się białkomocz nadmiarowy prowadzi zazwyczaj do uszkodzenia błony filtracyjnej i pojawienia się białkomoczu kłębuszkowego.
OZNACZENIE BIAŁKOMOCZU UMOżLIWIA:
• potwierdzić/wykluczyć chorobę nerek w badaniu przesiewowym,
• uzyskać informację o charakterze zmian chorobowych na podstawie rodzaju wydalanego białka (uszkodzenie błony filtracyjnej kłębuszków czy cewek nerkowych?),
• ocenić stopień zaawansowania zmian chorobowych, czego odzwierciedleniem jest selektywność oraz nasilenie białkomoczu (np.. w nefropatii cukrzycowej),
• monitorować przebieg terapii np. w zespole nerczycowym.
Znaczenie białkomoczu subklinicznego (<200 mg/l)
Mikroalbuminuria: 20-200 μg/min
30-300 mg/24 h
24-200 mg/g kreatyniny
Wczesny marker:
1. nefropatii cukrzycowej
2. nefropatii nadciśnieniowej
3. ogólnoustrojowego uszkodzenia śródbłonka naczyń
KRWINKOMOCZ/KRWIOMOCZ
Wydalanie erytrocytów z moczem w liczbie większej niż 2000/min (3mln/dobę), co odpowiada występowaniu >3 erytrocytów w osadzie moczu w polu widzenia.
Krwiomocz a krwinkomocz - ocena makroskopowa
krwinkomocz - ilość erytrocytów w badaniu osadu przekracza 3 w polu widzenia, ale nie powoduje zmiany zabarwienia moczu. Obserwuje się w zakażeniach i stanach zapalnych układu moczowego ( w tym w gruźlicy), kamicy moczowej, kłębuszkowych zapaleniach nerek, ale także w chorobach gorączkowych i po intensywnym wysiłku fizycznym.
krwiomocz - ilość erytrocytów jest tak duża, że powoduje zmianę zabarwienie moczu (od różowego po brązowy). Najczęstszą przyczyną są nowotwory układu moczowego, urazy dróg
moczowych, zakażenia i stany zapalne (głównie zapalenie pęcherza moczowego), kamica moczowa.
ODCZYN MOCZU
• Może wahać się w szerokich granicach pH 5,0 - 9,0. U osób zdrowych mocz jest zazwyczaj lekko kwaśny - pH około 6,5
• Wartość diagnostyczna:
- odczyn moczu jest odzwierciedleniem stosowanej diety oraz procesów metabolicznych zachodzących w nerkach, wątrobie i płucach.
ODCZYN MOCZU
• Odczyn silnie kwaśny (pH < 5,5)
- Dieta wysokobiałkowa,
- Głodzenie,
- Kwasica metaboliczna,
- Leki zakwaszające,
- Biegunka,
- Dna moczanowa,
- Gruźlica nerek.
• Odczyn zasadowy (pH > 7,5)
- Dieta jarska,
- Kwasica kanalikowa (nerka wydziela HCO3-),
- Niektóre leki (np. inhibitory anhydrazy węglanowej),
- Obecność bakterii ureazo-dodatnich (rozkładających mocznik do amoniaku).
Źródłem błędu najczęściej jest długie, nieprawidłowe przechowywanie moczu.
POMIAR DIUREZY DOBOWEJ
• Diurezę dobową określa się na podstawie zbiórki moczu, która rozpoczyna się od DRUGIEJ porannej porcji, a kończy PIERWSZĄ poranną porcją dnia następnego.
• Prawidłowa diureza dobowa:
- Prawidłowa diureza: 400 - 2000 ml,
- Skąpomocz (oliguria): < 400 ml,
- Bezmocz (anuria): < 100 ml,
- Wielomocz (poliuria): > 2000 ml.
BARWA MOCZU
Prawidłowo mocz ma barwę od jasno- do ciemnożółtej (słomkową). Zabarwienie zależy od zagęszczenia moczu, obecności barwników endogennych (urochrom, urobilina, urobilinogen), produktów przemian metabolicznych, przyjmowanych leków i innych związków egzogennych.
GĘSTOŚĆ WZGLĘDNA MOCZU (CIĘżAR WŁAŚCIWY) i OSMOLALNOŚĆ MOCZU
Nerki są głównym narządem regulującym ilość wody w ustroju, tak aby zapewnić osmolalność osocza w granicach 280-295 mOsm/kgH2O. W stanie przewodnienia organizmu nerki wydalają nadmiar wody - mocz jest rozcieńczony, o niskiej osmolalności. W stanie odwodnienia woda jest reabsorbowana przez cewki nerkowe, mocz jest zagęszczony, a jego osmolalność wzrasta. W praktyce klinicznej podstawową rolę w ocenie zdolności zagęszczania moczu przez nerki pełni badanie gęstości względnej (ciężaru właściwego) i
osmolalności moczu.
GĘSTOŚĆ WZGLĘDNA MOCZU (CIĘŻAR WŁAŚCIWY)
• Jest oznaczana za pomocą urometru, refraktometru, lub testu paskowego
• Może wahać się od 1,003 - 1,035 kg/l.
• Należy oznaczać w próbce moczu pobranego po co najmniej ośmiogodzinnej przerwie w przyjmowaniu płynów (np. po nocy).
• Zależy od stężenia oraz masy cząsteczkowej substancji rozpuszczonych w moczu oraz zdolności nerek do zagęszczania i rozcieńczania moczu.
• Prawidłowo u osób dorosłych mieści się w granicach 1,016- 1,022 kg/l.
• Hipostenuria - ciężar właściwy moczu poniżej 1,009 kg/l.
• Izostenuria - utrzymywanie się w stałych granicach 1,009 - 1,012 (ciężar odbiałczonego osocza). Świadczy o niezdolności nerek zarówno do rozcieńczania, jak i zagęszczania moczu, a więc o ciężkim uszkodzeniu nerek.
• Obniżenie ciężaru właściwego powodują:
- nadmierna podaż płynów,
- leki moczopędne,
- choroby nerek (przewlekła niewydolność nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek),
- uszkodzenie cewek polekowe (np. tetracykliny, sole litu),
- uszkodzenie cewek długotrwałym zastojem moczu,
- hiperkalcemia,
- choroby podwzgórza (np. moczówka prosta).
• Wzrost ciężaru właściwego powodują:
- odwodnienie,
- białkomocz,
- glukozuria,
- podanie środków kontrastowych,
- podane środków osmotycznych (np. mannitol, dekstran).
OSMOLALNOŚC MOCZU
• Bardziej dokładną metodą oceny stopnia zagęszczenia moczu jest określenie jego ciśnienia osmotycznego (osmolalności).
• Oznacza się ją za pomocą osmometru - badanie wykorzystywane jedynie do celów naukowych. Jego wynik jest niezależny od obecności białka i innych substancji wielkocząsteczkowych w moczu.
• Dla celów praktycznych osmolalność można obliczyć znając gęstość względną moczu, pod warunkiem niewystępowania białkomoczu i
glukozurii:
osmolalność moczu w mmol/kgH2O |
= |
ostatnie dwie cyfry gęstości względnej moczu |
x |
26 |
BIAŁKO
• U osób zdrowych ilość wydalonego białka z moczem nie przekracza 150 mg/dobę. Jest to ilość niewykrywalna testem paskowym.
• Wartość diagnostyczna:
- Białkomocz może wskazywać na chorobę nerek lub dróg moczowych lub nie mieć związku z chorobami nerek.
- Wyniki fałszywie dodatnie mogą być wynikiem stosowania niektórych leków (chinina, chinidyna, chlorochina, trimetoprim) lub silnym odczynem zasadowym (np. w niektórych zakażeniach układu moczowego).
GLUKOZA
• U osób zdrowych wydalanie glukozy nie przekracza 300 mg/dobę.
• Jest to ilość niewykrywalna za pomocą testów paskowych.
• Wartość diagnostyczna:
- Obecność glukozy w moczu zależy od jej stężenia we krwi, progu nerkowego i wydolności resorbcyjnej cewek bliższych. Przekroczenie stężenia we krwi 160 - 180 mg/dl powoduje wysycenie zdolności resorbcyjnej cewek nerkowych i pojawienie się glukozy w moczu.
• Wyniki fałszywie ujemne - zwiększone spożycie witaminy C.
• Wyniki fałszywie dodatnie - niedokładnie umyte i wypłukane detergenty z pojemników na mocz.
CIAŁA KETONOWE
• U osób zdrowych ciała ketonowe (aceton, kwas acetooctowy i kwas ßhydroksymasłowy)
występują w moczu w niewielkich ilościach (< 100 mg/dobę) i nie są wykrywalne za pomocą testów paskowych.
• Substancje ketonowe w moczu mogą pojawić się w następujących stanach:
- odwodnienie ( wymioty, biegunki, gorączka)
- zatrucia (alkoholem etylowym, metylowym, paraldehydem, glikolem etylenowym)
- wysiłek fizyczny
- głodzenie,
- wyniszczenie nowotworowe,
- odchudzanie,
- niewyrównana cukrzyca (ketoza),
- nadczynność tarczycy,
- dieta bogatotłuszczowa,
- dieta ubogowęglowodanowa.
BILIRUBINA
• Do moczu przedostaje się jedynie bilirubina zestryfikowana (związana z kwasem glukuronowym).
• Wolna bilirubina, związana z białkami krwi (głównie albuminą) nie ulega filtracji kłębuszkowej.
• Prawidłowe stężenie we krwi nie przekracza 17 μmol/l (1 mg/dl), z tego jedynie 1/3 jest estryfikowana i przechodzi do moczu.
• Czułość testów paskowych jest tak dobrana, aby u osób zdrowych wynik był zawsze ujemny.
Bilirubina pojawia się w moczu w następujących stanach:
- uszkodzenie hepatocytów,
- marskość wątroby,
- zespół Dubin-Johnsona lub Rotora (zaburzenia wydalania sprzężonej bilirubiny z hepatocytów do żółci),
- cholestaza wewnątrzwątrobowa,
- uszkodzenie polekowe wątroby,
- toksyczne uszkodzenie wątroby,
- obturacja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (kamica, nowotwory).
UROBILINOGEN
• Jest stałym składnikiem moczu wydalanym w ilości do 4 mg/dobę.
• Wzmożone wydalanie urobilinogenu występuje w:
- upośledzonej czynności wątroby,
- nowotworach i torbielach wątroby,
- wzmożonym rozpadzie hemoglobiny (hemoliza),
- nadprodukcji urobilinogenu (zaparcie, niedrożność jelit).
KREW
• W moczu prawidłowym wynik jest zawsze negatywny.
• Badanie za pomocą testów paskowych jest bardzo czułe, ale mało swoiste.
• Wynik dodatni obserwuje się w przypadku obecności w moczu erytrocytów, a także hemoglobiny i mioglobiny.
• Czułość testu jest określona na 5 - 10 krwinek czerwonych w 1 μl moczu, co odpowiada 0 - 5 erytrocytów w polu widzenia w badaniu mikroskopowym.
Krew w moczu występuje w następujących stanach:
- kamica nerkowa,
- nowotwory nerek i dróg moczowych,
- kłębuszkowe zapalenia nerek,
- odmiedniczkowe zapalenie nerek,
- skazy krwotoczne (hemofilia, koagulopatie, trombopatie),
- leczenie środkami przeciwkrzepliwymi,
- dna moczanowa,
- cukrzyca (nefropatia cukrzycowa),
- toczeń trzewny,
- zawał nerki,
- nadciśnienie tętnicze nerkopochodne,
- toksyczne uszkodzenie nerek.
Uwaga - erytrocyty dysmorficzne (o zmienionej morfologii, wyługowane) mogą dawać wynik fałszywie ujemny!
LEUKOCYTY
• Stanowią stały składnik osadu moczu.
• U osób zdrowych wynik testu paskowego zawsze jest ujemny - oznacza to, że liczba leukocytów w 1 μl moczu nie przekracza 10, co odpowiada 0 - 5 leukocytów w polu widzenia w badaniu mikroskopowym.
• Pole reakcyjne w teście paskowym dla leukocytów wykrywa neutrofile i makrofagi, natomiast nie wykrywa eozynofilów i limfocytów.
LEUKOCYTURIA
• Liczba leukocytów w badaniu osadu moczu nie powinna przekraczać 5 w polu widzenia.
• Większa ilość pojawia się w zakażeniach dróg moczowych - najczęściej są to granulocyty.
• Jeżeli leukocyty pokrywają pole widzenia to mówimy o ropomoczu. Towarzyszy mu zwykle bakteriomocz. Jeżeli stwierdza się ropomocz bez bakteriurii, mówimy o „jałowym ropomoczu” (np.: w gruźlicy nerek)
• Rzadziej obecne w moczu są limfocyty - stwierdza się je w przewlekłych stanach zapalnych nerek, zakażeniach wirusowych, odrzucaniu przeszczepu.
Bakteriomocz (bakteriuria) - >10³ bakterii/ml moczu
Znamienny bakteriomocz - > 105 bakterii/ml moczu
Leukocyturię stwierdza się w następujących stanach:
- ostre i przewlekłe zakażenia układu moczowego,
- śródmiąższowe zapalenie nerek,
- zespół nerczycowy,
- zakażenia dróg rodnych, zapalenie przydatków (upławy- często są przyczyną błędnego rozpoznania zakażenia układu moczowego!)
- zapalenie wyrostka robaczkowego,
- niewydolność krążenia (dość często).
- uwaga! - każdy dodatni wynik badania paskowego wymaga potwierdzenia leukocyturii badaniem mikroskopowym. W moczu o odczynie zasadowym lub obojętnym leukocyty mogą ulec degranulacji i mimo braku leukocytów w badaniu mikroskopowym wynik testu paskowego może być dodatni.
AZOTYNY
• Dodatni wynik wskazuje na obecność w moczu bakterii uropatogennych posiadających reduktazę niezbędną do przemiany azotanów w azotyny tj. bakterii z rodziny Enterobacteriaceae, np.: Escherichia, Klebsiella, Proetus.
• U osób zdrowych wynik jest ujemny.
• Ujemny wynik nie wyklucza infekcji bakteryjnej (nie wszystkie bakterie produkują reduktazę azotanową).
• Przyczyną wyniku fałszywie ujemnego, mimo zakażenia układu moczowego może być:
- zwiększona diureza,
- wysokie stężenie witaminy C w moczu,
- zakażenie bakteriami nie wytwarzającymi reduktazy azotanów (np. Enterococcus sp., Staphylococcus sp.).
Źródłem błędu może być długie przechowywanie moczu in vitro.
Bakterie uropatogenne namnażają się w temperaturze pokojowej.
Przez dłuższy czas możliwa jest dalsza redukcja azotynów do wolnego azotu.
SKŁADNIKI OSADU MOCZU
• Ocena osadu moczu stanowi integralną część badania ogólnego.
Szczególne znaczenie mają:
- erytrocyturia dysmorficzna - obecność erytrocytów o zmienionej
morfologii, wyługowanych, wskazuje na krwinkomocz kłębuszkowy,
- erytrocyturia z krystalurią - kamica nerkowa,
- leukocyturia z eozynofilurią - śródmiąższowe zapalenie nerek,
- leukocyturia - zakażenie układu moczowego,
- bakteriomocz - zakażenie układu moczowego,
- ropomocz - zakażenie układu moczowego,
- lipiduria - zespół nerczycowy.
- „osad teleskopowy” - obecność erytrocytów dysmorficznych, leukocytów oraz patologicznych wałeczków, wskazuje na duże uszkodzenie nerek,
OSAD MOCZU - WAŁECZKOMOCZ
• Wałeczki powstają w cewkach dalszych i cewkach zbiorczych w wyniku zagęszczania moczu i żelifikacji białka Tamma-Horsfalla (uromukoidu produkowanego przez nabłonek cewek nerkowych). Białko to stanowi szkielet dla wszystkich wałeczków.
• W prawidłowych osadzie moczu mogą być obecne jedynie pojedyncze wałeczki szkliste (zbudowane z samego białka).
• Obecność wałeczków innych niż szkliste (ziarniste, nabłonkowe, erytrocytarne, leukocytarne, woskowe, lipidowe), w skład których wchodzą krwinki oraz złuszczony nabłonek cewek nerkowych świadczy o uszkodzeniu nerek.
BADANIA BIOCHEMICZNE - STĘŻENIE MOCZNIKA WE KRWI
• Mocznik jest głównym produktem metabolizmu białek i najważniejszą „drogą” wydalania azotu z organizmu.
• W około 90% jest wydalany przez nerki, pozostałe 10% jest wydalane przez przewód pokarmowy i z potem.
• Wpływ na stężenie w osoczu ma, oprócz czynności nerek, intensywność metabolizmu azotowego.
• Pozanerkowe czynniki wpływające na stężenie mocznika:
- wielkość katabolizmu białek,
WSKAŹNIKI WYDOLNOŚCI NEREK BADANIA BIOCHEMICZNE - STĘŻENIE KREATYNINY WE KRWI
• Produkcja dobowa kreatyniny zależy od masy mięśniowej i jest stosunkowo stała.
• Kreatynina jest całkowicie filtrowana w kłębuszku nerkowym i nie ulega wchłanianiu zwrotnemu w cewkach (niewielka jej ilość jest wydzielana bezpośrednio przez komórki cewek, ilość ta zwiększa się ze wzrostem stężenia kreatyniny we krwi, czyli wraz z pogłębianiem się niewydolności nerek).
• Oznaczenie stężenia kreatyniny we krwi i w moczu pozwala stosunkowo dokładnie oznaczyć wielkość przesączania kłębuszkowego (GFR - glomerular filtration rate).
• Oznaczenie stężenie kreatyniny we krwi jest testem stosunkowo mało czułym - czynność nerek musi być upośledzona w około 50%, aby doszło do wzrostu stężenia kreatyniny w osoczu.
BADANIA CZYNNOŚCIOWE NEREK OCENA WIELKOŚCI FILTRACJI KŁĘBUSZKOWEJ (GFR)
1. Klirens endogennej kreatyniny (ml/min) - mierzony w oparciu o dobową zbiórkę moczu jest podstawowym badaniem czynnościowym nerek. Jest to objętość osocza całkowicie oczyszczonego przez nerki z kreatyniny w jednostce czasu.
Ckr - klirens kreatyniny w ml/min
U - stężenie kreatyniny w moczu w mg/dl
P - stężenie kreatyniny w osoczu w mg/dl
V - ilość moczu w ml/min
Wartości prawidłowe:
mężczyźni - 125 ± 15 ml/min/1,75 m2 pow. ciała
kobiety - 115 ± 15 ml/min/1,75 m2 pow. ciała
OZNACZANIE KLIRENSU KREATYNINY
1. Nawodnienie pacjenta (przynajmniej 600 ml płynu), aby uzyskać diurezę rzędu 2 ml/min.
2. Pacjent przed badaniem nie powinien pić kawy, herbaty, ani zażywać leków moczopędnych.
3. Pacjent zbiera mocz z całej doby do jednego naczynia - dobowa zbiórka moczu.
4. Pobrać próbkę krwi żylnej do oznaczenia stężenia kreatyniny.
5. Zmierzyć objętość moczu dobowego i pobrać próbkę moczu do oznaczenia stężenia kreatyniny.
Uwaga!
Klirens kreatyniny jest miernikiem GFR, gdy wynosi >10 ml/min: gdy wartość GFR jest mniejsza, błąd pomiaru wynika z wydzielania kreatyniny przez cewki nerkowe.
2. Obliczanie GFR w oparciu o stężenie kreatyniny w surowicy - wzór Cockrofta i Gaulta:
Uwaga!
a. Korekta dla kobiet - otrzymaną wartość należy pomnożyć przez 0,85
b. Wzór zakłada, że stężenie kreatyniny znajduje się w stanie równowagi i nie może być stosowany w przypadku ostrej niewydolności nerek.
3. W oparciu o stężenie cystatyny C, która jest porównywalnym z klirensem kreatyniny miernikiem GFR
• Produkowana jest ze stałą (niezależną od reakcji ostrej fazy) szybkością przez wszystkie komórki jądrzaste.
• Nie wiąże się z białkami, ulega filtracji, a następnie całkowitej reabsorbcji cewkowej z szybką degradacją wewnątrzkomórkową, nie dostaje się ponownie do krążenia.
• Stężenie Cystatyny C oznacza się w jednej próbce krwi.
• Zakres normy: 0,5 - 0,96 mg/l
• Jest wskaźnikiem bardziej czułym i bardziej specyficznym w porównaniu do kreatyniny - wzrost stężenia cystatyny C powyżej wartości referencyjnych obserwowany jest już przy niewielkim obniżeniu GFR.
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK
1. Ultrasonografia - nieinwazyjne, podstawowe badanie obrazowe nerek;
- ocena wielkości nerek, obecności torbieli, wodonercza, zmian nowotworowych, złogów, krwiaka, ropnia w przestrzeni okołonerkowej,
- lokalizacja nerki w czasie biopsji nerki lub nefrostomii,
- w połączeniu z badaniem dopplerowskim: ocena zaburzeń ukrwienia nerek przy podejrzeniu zwężenia tętnicy nerkowej, zakrzepicy żył nerkowych, niedokrwienia nerki przeszczepionej.
Prawidłowe położenie nerek: oś długa przebiega skośnie do kręgosłupa, wymiar podłużny wynosi co najmniej 9 cm, różnica wielkości obu nerek nie jest większa niż 1,5 cm.
2. Rentgenowskie badanie przeglądowe jamy brzusznej - przydatne w podejrzeniu kamicy moczowodowej (nie wszystkie złogi są cieniodajne!)
3. Urografia - służy do obrazowania nerek, dróg moczowych oraz pęcherza moczowego po dożylnym podaniu środka kontrastowego.
• Badanie ma największą wartość diagnostyczną u osób z prawidłowym GFR.
• Przy stężeniu kreatyniny >3 mg/dl ( >270 μmol/l) wartość badania jest wątpliwa, grozi ponadto dalszym upośledzeniem czynności wydalniczej nerek!
• Ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek po zastosowaniu wysokoosmolarnych środków kontrastowych (np.. Uropolina) rośnie u osób starszych (>65 r.ż.), z wieloletnią cukrzycą, w hipowolemii, niewydolności krążenia oraz w przypadku już upośledzonej czynności nerek.
• Ciężka nadczynność tarczycy - ryzyko przełomu tarczycowego (jod!)
• Alergicy - reakcja anafilaktyczna!
• W grupach zwiększonego ryzyka powikłań stosuje się niejonowe, niskoosmolarne środki kontrastowe (Omnipaque, Ultravist). Konieczne jest intensywne dożylne nawadnianie chorego za pomocą 0,45% NaCl przed i po badaniu.
Wskazania do urografii:
- nawrotowe zakażenia układu moczowego,
- wodonercze,
- wsteczne odpływy pęcherzowo-moczowodowe,
- wady układu moczowego,
- nadciśnienie tętnicze wtórne do przeszkody w drogach moczowych,
- kamica nerkowa lub inne przyczyny uropatii zaporowej oraz krwiomocz urologiczny, jeżeli wyniki innych badań obrazowych są niejednoznaczne.
4. Pielografia - polega na uwidocznieniu dróg moczowych po podaniu środka kontrastowego do moczowodu w czasie cystoskopii (pielografia wstępująca), lub do miedniczki nerkowej w czasie nakłucia miedniczki pod kontrolą USG (pielografia zstępująca). Pozwala na ustalenie przeszkody w drogach moczowych.
Wskazania:
- niewyjaśniony brak wydzielania przez nerkę,
- podejrzenie guza moczowodu, miedniczki nerkowej, przetoki moczowodowej,
- ostateczne określenie miejsca przeszkody w drogach moczowych.
5. Cystografia mikcyjna - polega na uwidocznieniu pęcherza moczowego po jałowym podaniu dopęcherzowym środka kontrastowego.
Wskazania:
- w nawracających zakażeniach układu moczowego, przy podejrzeniu pęcherza neurogennego lub wstecznych odpływów pęcherzowomoczowodowo-nerkowych,
- po urazach lub zabiegach na drogach moczowych, przy podejrzeniu przetoki moczowej.
6. Angiografia - polega na kaniulacji przezskórnej naczyń obwodowych (udowych lub pachowych) i podaniu środka kontrastowego do łożyska naczyniowego nerki.
Wskazania:
- wrodzone zaburzenia budowy i ukrwienia nerek,
- podejrzenie zwężenia tętnicy nerkowej, tętniaka lub urazu tętnicy nerkowej, przetoki tętniczo-żylnej,
- ocena unaczynienia miąższu nerki przed częściową nefrektomią,
Arteriografię wykonuje się w czasie przezskórnej plastyki tętnic nerkowych, embolizacji guza nerki lub przetok tętniczo-żylnych.
Wenografię wykonuje się przy podejrzeniu zakrzepicy żył nerkowych.
7. Tomografia komputerowa - szczególnie przydatna w diagnostyce guzów nerek i nadnerczy, ocenie zajęcia okolicznych struktur i węzłów chłonnych, w urazach nerek.
Spiralna tomografia komputerowa umożliwia ocenę naczyń nerkowych podobnie jak angiografia, bez konieczności kaniulacji naczyń obwodowych.
8. Tomografia rezonansu magnetycznego - metoda z wyboru w rozpoznawaniu guza chromochłonnego nadnerczy, zakrzepu żył nerkowych, trudnych do oceny w TK guzów nerki, torbieli nerkowych zakażonych, krwawiących, podejrzanych o nowotwór.
9. Metody izotopowe - wykorzystują głównie izotop technetu w ocenie filtracji kłębuszkowej i sekrecji cewkowej, pozwalają na ocenę udziału każdej z nerek w ogólnej czynności filtracyjnej i przepływie nerkowym krwi.
BIOPSJA NERKI
Jest badaniem koniecznym dla ustaleniu rozpoznania i monitorowania wielu chorób nerek. Biopsję przezskórną wykonuje się pod kontrolą USG, po wykluczeniu zakażenia układu moczowego, zaburzeń krzepnięcia (APTT, PT, morfologia krwi) i oznaczeniu grupy krwi.
Wskazania:
1. Ostra niewydolność nerek o nieustalonej przyczynie, gdy faza oligurii przedłuża się > 10 dni.
2. Białkomocz równy lub przekraczający 2,0g/1,73 m2 pc./24 h, zwłaszcza gdy towarzyszy mu spadek GFR.
3. Zespół nerczycowy - u dorosłych zawsze, u dzieci - steroidooporny.
4. Utrzymujący się ponad 6 miesięcy krwinkomocz lub krwiomocz, gdy towarzyszą mu inne patologie w osadzie moczu, białkomocz lub spadek GFR.
5. Podejrzenie nefropatii w chorobie układowej, np.. toczniu układowym.
6. Brak lub pogarszanie się czynności nerki przeszczepionej (odróżnienie różnych typów odrzucania przeszczepu).
BIOPSJA NERKI
Przeciwskazania bezwzględne:
1. Jedyna nerka (z wyjątkiem nerki przeszczepionej)
2. Skaza krwotoczna
3. Duże torbiele nerek
4. Nerka ektopowa (poza przeszczepioną
5. Nowotwory nerek
6. Proces ropny w obrębie kanału wkłucia lub bezpośrednim sąsiedztwie nerki
7. Nerka podkowiasta
8. Brak współpracy z chorym
Przeciwskazania względne:
1. Wodonercze
2. Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
3. Tętniak tętnicy nerkowej
4. Ogniskowość zmian morfologicznych
BIOPSJA NERKI
• Po biopsji nerki chory powinien pozostawać w łóżku przez 24 godziny.
• Wykonuje się kontrolne badanie USG oraz oznacza morfologię krwi w kilka godzin i kolejnego dnia po zabiegu.
• Biopsja otwarta (w znieczuleniu ogólnym) - gdy konieczne jest szybkie ustalenie rozpoznania histologicznego, przy trudnych warunkach wykonania biopsji przezskórnej.
Materiał biopsyjny poddaje się badaniu w mikroskopie:
1. świetlnym,
2. immunofluorescencyjnym,
3. elektronowym.
Wyszukiwarka