PRZEŁYK bryk © Ewcia & Siwy 2009
metody badania: Ezofagoskopia, Badania kontrastowe, Tomografia komputerowa
Różnicowanie zwężeń przełyku:
Przyczyna |
Umiejscowienie |
Charakter zwężenia |
Inne objawy |
Rak |
Środkowa i dolna część |
Nieregularny, błona śl zniszczona |
Ostra granica między naciekiem a prawidłową błoną śluzową |
Achalazja |
Brzuszny odcinek |
Lejkowate zwężenie, gładki zarys |
Brak perystaltyki, przełyk znacznie rozszerzony, upośledzona czynność zwieracza dolnego |
Zapalenie przełyku |
Dolna środkowa część przełyku |
Nierówne zarysy, zmieniona błona śluzowa |
Przepuklina rozworu przełykowego, refluks |
ŻOŁĄDEK I DWUNASTNICA
Badanie dwukontrastowe za pomocą siarczanu VI baru i CO2. Badanie przeprowadza się w pozycji leżącej, obracamy pacjenta 180', bok prawy i lewy. Uwalniający się CO2 w żołądku rozciąga ściany i błonę śluzową. Dobre uwidocznienie opuszki i części pozaopuszkowej dwunastnicy. Wykrycie drobnych nadżerek i wrzodów <1cm, blizn powrzodowych i wczesnych postaci raka. Metoda z wyboru do oceny odcinków niewidocznych w endoskopii - krzywizny większej i cz. wpustowej żołądka oraz do oceny zmian śródściennych i pozażołądkowych guzów uciskających żołądek.
USG - duże guzy żołądka, rak lub chłoniak.
TK - uzupełnienie bad dwukontrastowego, ocena grubości ściany żołądka (prawidłowo do 7mm). W raku -ograniczone lub rozlane zgrubienie ścian żołądka.
Wrzód trawienny - ostro odgraniczony ubytek, różna głębokość drążenia.
Nadżerka - powierzchowny ubytek bł śluzowej, nieprzekraczający warstwy podśluzowej.
Wrzód drążący - przekracza bł podśluzową i mięśniową.
Umiejscowienie wrzodów - krzywizna mniejsza i część odźwiernikowa.
Wrzód żołądka - podstawa rozpoznania: wykrycie niszy wrzodowej w dwóch projekcjach;
Boczny: naddatek cieniowy na zarysie żołądka, gładki, regularny, naciek zapalny ma wygląd płaskiego ubytku cienia po jej obu stronach. Kołnierz niszy - kształt grzyba. Linia hamptona. Zbieżny układ fałdów błony śluzowej w kierunku owrzodzenia.
Klasyczny PA: okrągła lub owalna plama, którą otacza różnego stopnia naciek zapalny.
Skrócenie krzywizny mniejszej - żołądek kapciuchowaty.
Pola żołądkowe (wyniosłości błony śluzowej 1-6 mm, tworzą obraz plastra miodu)
Wrzód dwunastnicy: obrzęk i zanik opuszki. W Późnym okresie zwężenie odźwiernika i wydłużone opróżnianie żołądka.
Powikłania; perforacja →RTG na stojąco→powietrze pod kopułami→gastrografina
NOWOTWORY: W nowotworach zmniejszona ruchomość żołądka. Gastroskopia, dwukontrast, Badanie dwukontrastowe nie pozwala ocenić TNM przed operacją - USG endoskopowe i TK pozwala.
Postać polipowata - polimorfizm zmian, nieregularne lub płatowe ubytki wypełnienia(wrastające do środka masy). Niszczenie błony śluzowej, typowa jest nagła przerwa w przebiegu fałdów błony śluzowej na granicy nacieku i zdrowej ściany.
Postać wrzodziejąca - Przy ucisku - objaw menisku (carmana). W różnicowaniu z niszą - ocena zachowania fałdów (szerokie, rozciągnięte, maczugowato zniekształcone i nie dochodzą do brzegów niszy). Różna głębokość dna niszy - przemawia za rakiem (wrzody łagodne - dno płaskie i zbieżne, jednakowej grubości, dochodzące do samej niszy).
Postać naciekająca - Rozrost śródścienny. W części odźwiernikowej tworzy lejkowate zwężenie. Sztywność ścian, brak perystaltyki, ubytki w rzeźbie błony śluzowej
Nowotwory łagodne: polipy - uszypułowane, poj lub mnogie.
JELITO CIENKIE:
Leśniowski - Crohn
Objawy RTG - zmiany wczesne: pogrubiałe fałd, owrzodzenia aftowe, drobne guzki. efekt halo.
zmiany zaawansowane: owrzodzenia większe (podłużne i poprzeczne). ziarnistość błony śluzowej. brzeg krezkowy jelita skrócony lub wydłużony. zmiany występują niesymetrycznie, wyspowo oraz dotyczą wszystkich warstw ściany. mogą powstawać przetoki, ropnie i zwłóknienia. brak halo - objaw kamieni brukowych.
Gruźlica jelit: Dotyczy okolicy krętniczo-kątniczej
Początkowe objawy to pogrubienie fałdów błony śluzowej i powstawanie guzków, kurcz kątniczy
Objawy późniejsze to owrzodzenia i zwężenia. W TK widoczne powiększone węzły chłonne, płyn w jamie otrzewnej, zgrubienia ściany jelita z zapalnymi masami w otoczeniu
Zapalenie wyrostka
W USG: grubość sciany >6mm. Badanie usg pokazuje obrzęknięte ściany, obecność nacieku i ropnia w otoczeniu
Nowotwory łagodne: gruczolaki, mięśniaki i naczyniaki
Nowotwory złośliwe: rakowiak, chłoniak, rak gruczołowy, przerzuty do otrzewnej
JELITO GRUBE:
Uchyłki : 30-50% chorych po 50 r.ż. Najczęściej na ścianie bocznej esicy, wstępnicy i poprzecznicy.
Diverticulosis - duża ilość uchyłków bez objawów klinicznych.
Diverticulitis - zmiany zapalne w następstwie perforacji uchyłka.
Leśniowski-Crohn |
Colitis Ulcerosa |
Zawsze asymetryczne |
nigdy |
Zmiany skokowe |
Zawsze ciągłe |
Rozległość zmian różna |
różna |
50% zajęta odbytnica |
zawsze |
j. kręte często zajęte |
rzadko |
Rzadko Ziarnistość w błonie śluzowej |
zawsze |
Częste Przetoki i zwężenia |
rzadko |
Rzadko zezłośliwienie |
możliwe |
Kamienie brukowe |
Kątnica skrócona |
Kształt grzybowaty |
Liczne polipy zapalne |
Owrzodzenia aftowe z widocznym halo |
zastawka Bauchina (KK) szeroka, sztywna ziejąca. |
owrzodzenia kształtu linijnego, szczelinowatego oddzielające wysepki |
Megacolon toxicum - poszerzenie poprzecznicy do 8cm |
Gruźlica j. Grubego Dotyczy końcowego odcinka j. krętego i kątnicy
W postaci wrzodziejącej widoczne owrzodzenia linijne, poprzeczne i podłużne. Częste klepsydrowate przewężenia. Podciągnięta ku górze kątnica i bliznowato pozaciągana
Postać przerostowa - obok zmian guzkowatych błony śluzowej widoczne są masy zapalne zagłębiające się do światła jelita.
RAKI Badania diagnostyczne zawsze zaczynamy od kolonoskopii !!! Jeżeli w kolo polip>10mm wyjdzie ujemny to powtarzamy kolonoskopie. Polipy z szypułą są z reguły gruczolakami rzadziej ulegają przemianie złośliwej. Cechy złośliwości to - wciągnięcie zarysów
polipa od strony ściany jelita lub jego owrzodzenie
i szybki wzrost !!!
Cechy raka j.g. w RTG: zwężenie okrężne - ogryzek jabłka. Polipy o kształcie grzyba, zagłębienia u podstawy polipa, guzy z kraterowatym rozpadem i uniesionym brzegiem. Rzadko dochodzi do perforacji lub niedokrwienia. Najczęściej w odbytnicy i esicy. Wykrywanie wznowy - PET. W CT zmiany w węzłach i w wątrobie.
OSTRY BRZUCH
zdjęcie RTG w pozycji stojącej, leżącej na plecach i na bokach. Poziomy płynów oceniamy i rozdętość jelit.
- ostra niedrożność jelit mechaniczna i porażenna. Najczęściej kręte i esica. Mechaniczna: ucisk od zewnątrz (guzy, zrosty, robaki, skręt, wgłobienie, przepuklina). Porażenna: zapalenie otrzewnej, wyrostka, pęcherzyka, perforacja wrzodu, mocznica, toxemia, bakteriemia, po operacjach brzusznych, kolka nerkowa, OZT, skręt torbieli jajnika, urazy kręgosłupa, nerek, miednicy, krwiak zaotrzewnowy, hipokalcemia.
- perforacja przewodu pokarmowego - powikładnie wrzodowej, powietrze pod kopułami. Po laparotomii, po przedmuchiwaniu jajowodów, powikłanie ropnia podprzeponowego, perforacja raka.
RÓŻNICOWANIE: USG. Kamica dróg żółciowych, niedrożność moczowodu, wodonercze, zapalenie trzustki, zakrzepica żyły wrotnej, tętniak aorty, ropień.
WĄTROBA:
U naczyniona z dwóch źródeł: 70% żyła wrotna i t. wątrobowa. Najczęściej USG i TK, uzupełnienie MR, izotopy, arteriografia t. wątrobowej. TK - zwapnienia, świeżo wynaczyniona krew, guzki regeneracyjne w przebiegu marskości.
Torbiel nie ulega wzmocnieniu echogenicznemu, pasożytnicza ulega.
Naczyniak - w USG hiperechogeniczny. W TK Hipodensyjny wzmacniający się po podaniu kontrastu.
Przerzuty do wątroby bogatounaczynione: nerka, tarczyca, trzustka i rakowiaki. Słabo: PP, trzustka, pęcherzyk żółciowy, sutek i oskrzela. W USG są hipoechogeniczne.
Stłuszczenie wątroby - zwiększona echogeniczność.
Marskość wątroby - destrukcja miąższu, zwłóknienie i obecność guzków regeneracyjnych. Liczne drogi krążenia obocznego - głowa meduzy, żylaki przełyku.
Zespół Budda-Chiariego - zakrzepica żył wątrobowych lub zakrzep ż. Głównej dolnej.
PĘCHERZYK ŻÓŁCIOWY I DROGI ŻÓŁCIOWE.
USG badanie wstępne 3,5-5,0 MHz.
Badanie za pomocą MR łączy zalety pankreatocholangiografi wstecznej (ECPW) i TK. Pozwala odzwierciedlić zarysy wewn i zawartość pęcherzyka i dróg żółciowych i przewodu trzustkowego. Najlepsze wyniki za pomocą spiralnej TK.
Kamica pęcherzyka żółciowego - USG. Kamienie - cień akustyczny, reszta nie.
Zapalenie pęcherzyka USG powiększenie ściany >3mm i ból podczas ucisku sondą.
Kamica przewodowa - cholangiopankreatografia MR i pankreatocholangiogragia wsteczna. - okrągły ubytek sygnału otoczony żółcią oraz poszerzenie dróg żółciowych powyżej złogu.
TRZUSTKA
SPIRALNA TK - największa skutecznosc i USG.
Grubość głowy trzustki - 25-30mm, trzonu 15-20mm, ogona 10-15mm.
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI - Najpierw USG, najwięcej info - TK. Powiększenie lub mierne powiększenie, odczyn ze strony tkanek okołotrzustkowych, martwica narządu, nieprawidłowe zbiorniki płynu (torbiele rzekome, ropnie, ogniska martwicy rozpływnej, wolny płyn w jamie otrzewnej i opłucnej).
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI - TK i ECPW lub MR i USG. W Okresach regresji wymiary trzustki mogą być prawidłowe, a w zaostrzeniu - powiększone. Zarys narządu nierówny, struktura niejednorodna. PEWNE rozpoznanie: rozszerzenie i nierówne zarysy przewodu trzustkowego, torbielowate rozszerzenia przewodów trzustkowych i złogi wapnia.
RAK TRZUSTKI
najczęściej w głowie narządu, wcześnie nacieka przewód żółciowy wspólny. Guz skąpo unaczyniony, miejscowo uwypuklający, nie ulega wzmocnieniu kontrastowemu, w usg hipoechogeniczny. Rozpoznanie: spiralna TK. W przypadkach wątpliwych arteriografia tętnic lub MR.
KOŚCI
Ubytek 30-50% masy kostnej jest zauważalny na RTG.
Osteoporoza - starczy i metaboliczny zanik kostny (beleczek kostnych i kory), niedobory pokarmowych, zaburzenia wchłaniania, zaburzenia endokrynologiczne. Typowe złamanie głowa szyjki udowej, kompresja kręgów. Kręgi RYBIE.
Osteomalacja - Zaburzenia odkładania wapnia - krzywica
Osteoliza - zniszczenie struktury gąbczastej i korowej, na tle zapalnym i nowotworowym. Płuca>Nerka>Sutek. Obwodowa osteoliza paliczków - na tle neurogennym, pourazowym, zapalnym w chorobie Raynauda, cukrzycy.
Osteoskleroza - zwiększenie masy kości. Uogólnione zmiany widoczne w chorobie Camuratiego-Engelmana, ch Albersa-Schonberga i ch Leriego. Ograniczone ogniska w przerzutach nowotworowych (rak stercza i sutka). Sklerotyzacja dotyczy trzonu kręgowego, który bywa nazywany trzonem z kości słoniowej (przerzut raka stercza). Sklerotyzacja z mozaikowym rozrzedzeniem kory - ch Pageta.
W szybko rozrastających się zmianach nowotworowych początkowe nawarstwienia w postaci łusek cebuli zostają przerwane. W miejscu przerwania okostnej powstaje charakterystyczny próg trójkątny - trójkąt Codmana(nowotwór złośliwy), spikule.
W przewlekłych procesach zapalnych nie ma układu cebulkowatego - ale są nieregularne cienie otaczające kości jakby delikatną woalką. W okresie gojenia tych zmian warstwa korowa kości ulega pogrubieniu.
Kręgi motyle - połowicze - wada rozwojowa kręgu.
Żebra szyjne - śódmy kręg szyjny zawierający szczątkowe żebra. - wada rozwojowa
kręgi rybie - dwuwklęsłe trzony kręgowe
Choroba marmurowa kości - choroba Albersa-Shonberga - spowodowana osłabieniem działalności osteoblastów, co jest przyczyną braku przebudowy uwapnionej chrząstki w prawidłową tkankę kostną. W efekcie - zwiększenie ilości tk kostnej i sklerotyczny obraz kości - zwłaszcza nasad.
Choroba Camuratiego -Engelmana - zmiany dotyczą kości długich.
Choroba Olliera - mnogie chrzęstniaki śródkostne lub korowe, wyłącznie u mężczyzn, tendencja do występowania w jednej połowie ciała.
Gruźlica kości: typowe jest ognisko w trzonie kości śródręcza lub śródstopia (spina ventosa) z torbielowatnym rozdęciem trzonu, centralnym ogniskiem przejaśnienie i nawarstwieniami kory.
Kręgosłup - najczęstrza lokalizacja 30%.
Gruźlica stawowa: najczęściej staw biodrowy i kolanowy, w stawie biodrowym siedliskiem zmian kostnych jest głowa albo szyjka kości udowej rzadziej kości panewki biodrowej. W stawie kolanowym zmiany dotyczą błony maziowej wypełnienie zachyłku zarzepkowego i zatarcie ciała tłuszczowego Hoffy. Gruźlica stawu ramiennego występuje u dorosłych, bez wysięku i obrzęku - postać sucha caries sicca.
RZS
Zwykle są zajęte stawy śródręczno-paliczkowe. U dzieci choroba zaczyna się zapaleniem jednego dużego stawu(kolano/biodro). Rozwój zanim pojawi się dodatni odczyn Waalera-Rosego. Wczesny objaw taki jak pogrubienie torebek stawowych i poszerzenie części miękkich okolicy stawów, łatwiejszy jest do stwierdzenia badaniem klinicznym. Początkowe objawy ograniczają się do okołostawowej osteoporozy, szczególnie w okolicach stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych. W dalszym przebiegu pojawiają się torbielowate przejaśnienia śródkostne przystawowe(geody) wypełnione ziarniną zapalną. Z geod mogą powstać nadżerki, dając obraz charakt RZS. W stanach zaawansowanych widoczne podwichnięcia i zwichnięcia w małych stawach rąk.
Choroba Stilla - przebieg o ciężkim przebiegu dzieci (2-8lat).
Standard badania RTG: RTG grzbietowo-dłoniowe rąk i stóp, boczne RTG szyjnego, boczne RTG kości piętowych.
ZZSK - choroba Bechterewa - Kij Bambusa, zapalenie obu stawów biodrowo-krzyżowych. Trzony kręgowe przybierają kształt kasetowy. Kostnienie pierścieni włóknistych krążków międzykręgowych (Th i L) oraz połączeń wyrostków stawowych, które na tle osteoporozy kręgów tworzą pionowe pasma sklerotyczne. Syndesmofity - kostnienie więzadeł kręgosłupa i krążków. Pogłębienie kifozy Th.
NIEDOKRWIENIA
Martwica aseptyczna głowy kości udowej - choroba Calvego-Legga-Perhesa
Martwica płytek granicznych i powierzchownych części trzonów kręgowych - ch Sheuermanna (guzki Schmorla), klinowate kręgi.
M apofizy guzowatości kości piszczelowej - Osgooda-Shlattera
M apofizy guza kości piętowej - Haglunda
Martwica kości łódkowatej stępu - Kohlera
Martwica głowy kości śródstopia - choroba Freiberga-Kohlera
Martwica kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej - Blounta
Martwica oddzielająca - zmiany podchrzęstne na powierzchniach stawowych.
Choroby zwyrodnieniowe
Choroba Otto-Chrobaka - wpuklanie się panewek stawów biodrowych w kierunku wnętrza miednicy mniejszej aż do głębokiego zanużenia głowy w panewkę i wytworzenia cienkiego dna od strony miednicy. U kobit.
Choroba Baastrupa - objawia się stykiem i tarciem między wyrostkami kolczystymi w odcinku lędźwiowym, nieraz ze sklerotyzacją brzegów tych wyrostków, przypomina stawy rzekome.
Artropatie neurogenne
Stawy Charkota - jako powikłanie lub uszkodzenie układu nerwowego(w syringomielii, wiądzie rdzenia i cukrzycy). Okres wczesny przypomina zmiany zwyrodnieniowe. Obraz późny - rumowiska kostnego - zniszczenie stawów.
Zaburzenia hormonalne:
ch. Recklinhausena - nadczynność przytarczyc - spowodowana gruczolakiem. Osteoporoza z tworzeniem się torbielowatych guzów kostnych wypełnionych płynem krwistym(guzy brunatne), dochodzi do wygięć kości długich, niekiedy do złamań patologicznych. Czasami ogniska tkanki patologicznej ulegają silnemu wysyceniu solami wapnia. Zanik blaszek granicznych zębodołów oraz podokostnowy zanik warstwy korowej środkowych paliczków rąk. W kręgosłupie - rybie kręgi.
ch. Cushinga - osteoporoza kośca osiowego i czaszki. Rybie kręgi, nadmierna kostnina po złamaniu żeber lub kręgów.
Akromegalia - gruczolak przysadki przyczyną. - balonowate poszerzenie siodła z zanikiem jego grzbietu. Wzrost >2m, pogrubienie kości pokrywy czaszki, zwiększenie zatok czołowych, szczękowych, silne uwypuklenie łuków brwiowych, przerost kostny żuchwy, przerost rąk i stóp, szczególnie główki kości śródręcza i paliczków.
Zaburzenia metabolizmu
Krzywica - niedobór wit D, dzieci do 3rż, najczęściej w pierwszych mcach życia. Zanik strefy czasowego wapnienia, poszerzenie strefy przejaśnienia między przynasadą a jądrem kostnienia nasady. Rozmiękanie przynasad, kielichowate wklęśnięcia, pasmowate strefy przejaśnienia w trzonach (strefy Loosera), wygięcia kości długich, pogrubienie warstwy korowej od strony wklęsłej wgięcia.
Szkorbut - ch Moolera-Barlowa, niedobór wit C, krwawe wylewy podokostnowej, odwarstwienia okostnej, uogólniona osteoporoza.
Dna - stężenie kwasu moczowego w surowicy jest high, głw u mężczyzn, w okolicach stawów w cz miękkich i kościach odkładają się kryształy kw moczowego - stan zapalny ścięgien, mięśni, kaletek. Typowym umiejscowieniem - paluch. RTG - obrzeki, okrągłe ubytki kostne, zwapnienia w częściach miękkich.
NOWOTWORY KOŚCI
guzy wytwarzają:
kość - kostniaki, mięsak kostny, mięsak przykorowy
chrząstkę - chrzęstniaki
ca szpiku - mięsak ewinga, szpiczak
predylekcja wiekowa: guz olbrzymiokomórkowy - 20-40rż guz Codmana(chrzęstniak zarodkowy) 10-20rż pojedyncza torbiel kości 5-20rż szpiczak mnogi >40rż mięsak Ewinga 5-20rż. |
Umiejscowienie: Trzon - drobnokomórkowy trzon i przynasada - mięsak Ewinga przynasada - olbrzymiokomórkowy, osteosarkoma nasada - guz Codmana, guz olbrzymiokomórkowy |
ŚRÓDPIERSIE
Zarysy stanowi cień środkowy (serce+duże naczynia)
Zdjęcie klp - napięcie > 120kV lub cyfrowe
Tomografia tradycyjna
Tomografia komputerowa
Badanie angiograficzne
Scyntygrafia izotopowa
USG - dzieci w diagnostyce grasicy i węzłów chłonnych u dorosłych ECHO(np torbiel o-o)
Biopsja cienkoigłowa
GUZY ŚRÓDPIERSIA PRZEDNIEGO
Guzy tarczycy, Guzy grasicy, Torbiel skórzasta, Potworniak, Torbiel osierdziowo-opłucnowa, Tłuszczak, Torbiel celomiczna, Wole zamostkowe, Grasiczak
Różnicowanie guzów tarczycy z innymi guzami - scyntygrafia,
Wole śródpiersiowe - przemieszczenie, uciśnięcie tchawicy i typowe zwapnienia.
Grasica - potwierdzeniem po USG jest TK
Guzy łagodne - owalne/okrągłe. Złośliwe - policykliczne.
GUZY ŚRÓDPIERSIA ŚRODKOWEGO najczęściej pochodzą z ukł chłonnego, Typowy obraz: policykliczne twory we wnękach, poszerzenie śródpiersia(KOMIN).
Pylica - skorupki jajka.
Przebyta gruźlica - owoce morwy.
1.Zmiany nowotworowe układu chłonnego a. przerzuty nowotworowe b. ziarnica c. białaczka d. Mięsak limfatyczny |
2. Zmiany zapalne a. gruźlica b. sarkoidoza c. histoplazmoza
d. pylica |
Zespół żyły głównej górnej (vena cava) - kawografia
GUZY ŚRÓDPIERSIA TYLNEGO - głównie guzy pochodzenia neurogennego. Ucisk korzonków daje objawy bólowe pleców. RTG PA, TK, MR.
Guzy pochodzenia neurogennego NERWIAK, NERWIAK OLBRZYMI,
Przepuklina przeponowa
Zmiany okołokręgowe
Powiększone węzły chłonne
Tętniaki aorty zstepującej
ODMA ŚRÓDPIERSIA - przebicie tchawicy, oskrzela lub przełyku -
OUN
Zespół Arnolda-Chiariego - przemieszczenie do kanału kręgowego struktur tyłomózgowia, mechaniczne wodogłowie. DIAGNOSTYKA: MR
URAZY: Metoda z wyboru: TK. MR zalecane w rozpoznawaniu rozlanego urazu aksonalnego oraz powikłań i rozległych następstw uszkodzeń mózgu.
Krwiak nadtwardówkowy - w wyniku uszk t.oponowej na wewn powierzchni k skroniowej. Obraz dobrze odgraniczony, hiperdensyjny, przylegający do mózgu, krew między kością a oponą twardą. Obraz soczewkowaty.
Krwiak podtwardówkowy - hiperdensyjny, półksiężycowaty, otaczający półkulę mózgu, w wyniku uszk naczyń stłuczonej powierzchni mózgu. Mogą być izodensyjne. Rozstrzygające - MR.
Krwiak śródmózgowy - w wyniku uszkodzeń naczyń w głębi mózgu - śródmiąższowe nagromadzenie krwi.
UDAR: Podstawowym badaniem jest TK (8-48h od wystąpienia można zobrazować:
Dyfuzyjna technika echoplanarna MR - natychmiast
Spektroskopia protonowa MR - 20-30min
MR - 2-6h
Wady naczyniowe: TK
Guzy mózgu: Wczesne wykrycie guza - MR, rozpoznanie i wykrywanie TK i MR.
Gwiaździaki łagodny TK - jednorodne, hipodensyjne ognisko.
Gwiaździaki złośliwe w MR - T1hipo T2HIPER, niejednorodne, ulegają wzmocnieniu kontrastowemu.
Glejak: MR: niejednorodny sygnał, silne nieregularne wzmocnienie kontrastowe. W TK hipodensyjny i nie ulega wzmocnieniu.
Oponiak: zwapnienia (TK) - charakterystyczny obraz - jednolity hiperdensyjny obraz. Silnie unaczyniony - ulega wyraźnemu wzmocnieniu kontrastowemu. MR - T1hipo T2niejednorodnie hiperintensywne. Po podaniu środka kontrastowego silnie wzmacniają się z nacieczoną oponą.
Nerwiak osłonkowy - powstaje w obrębie przedsionkowej części nerwu VIII w przewodzie słuchowym wewnętrznym. Może powodować poszerzenie przewodu słuchowego wewnętrznego lub (później) objawy guza kąta mostowo-móżdżkowego z towarzyszącym uciśnięciem IV komory i wodogłowiem. Rozpoznanie w MR i TK.
Przerzuty najczęściej u ludzi starszych, wieloogniskowe, rzadziej pojedyncze, typowe dla przerzutów są strefy obrzęku i efekt masy. Różnicowanie z ropniami.
Ropień mózgu MR > TK. Od początku dobrze widoczny w MR, później też w TK. Płynne ognisko martwicze otoczone torebką zapalną. W TK hipo płynna treść, hipo w T1 hiper w T2. Torebka ulega wzmocnieniu kontrastowemu.
Alzheimer: TK i MR* zanik korowy podkorowy mózgu, szczególnie obu płatów skroniowych i hipokampa. poszerzenie zewnętrznych przestrzeni płynowych.
Stwardnienie Rozsiane: stwierdzenie w MR hiperintensywnych w T2 i PD, 3 ogniska >5mm położone wokół komór bocznych i/lub podnamiotowo. Brak zmian nie wyklucza SM. Obraz MR ognisk oparty na występowaniu wzmocnienia kontrastowego w T1 i obrzeku wokół, pozwala ocenić aktywność choroby. Zanik mózgowia(dominuje zanik spoidła wielkiego)
PRZYSADKA
Metodą z wyboru w ocenie struktuur około i wewnątrzsiodłowych jest MR
Gruczolaki: Makrogruczolak >1cm w MR izo i dobrze odgraniczony, po podaniu środka cieniującego wzmacniają się. Niszczy siodło tureckie wraz z przeponą i nacieka komorę III. Mikrogruczolak <1cm hipo, po podaniu środka stają się izotensyjne.
Czaszkogardlak - TK RTG MR, nadsiodłowo, śródsiodłowo, litotorbielowata, część lita - wzmocnienie, część jamista - hipo w TK hiper w MR.
SERCE
zdj. w odl 2m od kasety (najmniejsze powiększenie struktur anatomicznych).
Metody badania: spektroskopia MRS - metabolizm serca.
Angiokardiografia - inwazyjna metoda uwidaczniająca naczynia duże i jamy serca
Koronarografia - ocena tt wieńcowych
scyntygrafia - ocena ChNS
LEWY PRZEDSIONEK powiększony - wyrównanie talii serca, uniesienie lewego oskrzela, podwójny łuk na P i L zarysie serca.
PRAWEJ KOMORY powiększenie - przesunięcie zarysu serca w lewo, z uniesieniem i zaokrągleniem koniuszka, serce przylega do mostka.
LEWEJ KOMORY powiększenie- wydłużenie osi długiej serca, koniuszek w lewo i do dołu, serce przylega do kręgosłupa.
AORTA - w RTG widoczny tylko łuk. Poszerzenie: w nadciśnieniu, tętniaki, zespół marfana, przecieki zewnątrzsercowe. Zwężenie - w hipoplazji, koarktacja, przeciek wewnątrzsercowy
amputacja wnęk występuje w sercu płucnym, VSD -ubytek międzykomorowy, zwężenie zastawki mitralnej IV stopnia.
Obrzęk śródmiąższowy - Linie Kerleya, obrzęk kardiogenny, w przewlekłej stenozie mitralnej
Obrzęk pęcherzykowy - Obraz Motyla, zagęszczenia plamiste szerzące się odwnękowo, symetrycznie. Ostra niewydolność lewej komory, wczesna stenoza mitralna, ARDS, mocznica.
ASD - ubytek międzyprzedsionkowy - przeciek L→P, powiększenie prawego serca, zmniejszenie lewego serca, wąska aorta, zwiększony przepływ płucny
VSD - ubytek międzykomorowy - przeciek P→L, wąska aorta, pień płucny powiększony, przeciążenie objętościowe Lewego serca.
Przewód Botall'a - „taniec wnęk” - powiększenie Lewego serca, Aorty wstępującej, Pnia i naczyń aż do obwodu. (Wzmocniony rysunek naczyniowy w płucach). Przecieki są rzadko wykrywane.
Koarktacja aorty - tzw serce aortalne (powiększenie LK, szeroka aorta, szeroki/wąski łuk aorty) nadżerki żeber.
Zespół Fallota: el. Podstawowe: zwężenie t.płucnej, nieprawidłowe połączenie między lewym a prawym sercem, oporowe przeciążenie PK.
Trylogia Fallota |
Tetralogia Fallota serce „sabot” |
Pentalogia Fallota |
Zastawkowe zwężenie t.płucnej ASD Przeciek P → L |
Podzastawkowe zwężenie t.płucnej VSD Powiększenie prawej Komory Aorta jeździec |
Tetralogia + ASD z przeciekiem P → L |
Zwężenie zastawki dwudzielnej(mitralnej)
rozkurczowa powierzchnia zastawki 4-6cm2/m2
Pierwszy okres 3-3,5cm2/m2 RTG w normie
II okres 1,5-1,0 cm2/m2 RTG: poszerzenie naczyń i ostry obrzęk płuc (motyl)
III okres krytyczny do 1cm2/m2 RTG: przeciążenie PK, poszerzenie naczyń
IV okres schyłkowy do 0,5cm/m2 RTG: b.duże serce, LP poszerzony tętniakowato, zmniejszony przepływ płucny.
Niedomykalność mitralna(dwudzielna) - powiększenie Lewego serca, wąska aorta, naczynia płucne w normie, przy przewlekłym - obraz jak w stenozie mitralnej.
Niedomykalność aortalna - poszerzona i tętniąca aorta piersiowa, powiększenie LK.
Wada wielozastawkowa Cor Bovinum - serce słabo tętniące, mało podatne, niewydolne, wypełnione zastoinową krwią, naczynia krążenia małego są wąskie.
ChNS - RTG niezmieniony, koronarografia - hipokineza, akineza, dyskineza, sylwetka pozawałowa, serce z rozlanym powiększeniem LK, tętniaki LK.
Serce płucne: niskie ustawienie przepony, pionowe ustawienie serca, uwypuklenie pnia płucnego, główne naczynia pnia poszerzone, obwodowe zwężone, amputacja wnęk, zmiany w miąższu płucnym.
PŁUCA
Płyn w opłucnej - USG, skopia - ruchomość przepony, śródpiersia, serca,
zator t. płucnej - scyntygrafia, angiografia
krwioplucie - angiografia
wnęki: prawidłowo przednie III-IV żebra, L nieco wyżej, utworzone przez naczynia żylne i tętnicze.
Przepona prawidłowo ruchoma - 1 przestrzeń międzyżebrowa.
Zdjęcie warstwowe - jamy, węzły, masy guza we wnęce.
TK - węzły, rak oskrzela, meta, tętniaki, opłucna, guzy śródpiersia,
HRCT - zmiany śródmiąższowe
Zapalenia płuc
płatowe - RTG - ocena dynamiki, a nie do rozpoznania, bo obj. RTG pojawiają się i znikają później niż klinicznie. Obraz: płat jednolicie zacieniony, powietrzny bronchogram, ostro odgraniczony szczeliną m/płatową.
Wysięk w opłucnej, niedodma, marskość, swoista pneumonie.
Zejście - płyn w szczelinach
odoskrzelowe - powikłanie grypy, zachłyśnięcia, rozstrzeń, dolne płaty.
- zawał płuca, naciek swoisty (inna dynamika
wirusowe - skąpe osłuchowo, katar, ból głowy, kończyn, wzrost tętna.
Zmiany śródmiąższowe, pęcherzyki wolne,
później - przywnękowe nacieki zapalne, szerzące się wzdłuż oskrzeli
gronkowcowe - wielopostaciowość, śródmiąższowe, ropnie, pęcherze rozedmowe i odma. Zmiany w RTG późne, burzliwy przebieg kliniczny.
Gruźlica
zm. wysiękowe - naciek tkanki płucnej
zm. wytwórcze - ziarnina gruźlicza, gruzełek
ostra gruźlica naciekowa - dominują zmiany wysiękowe z tendencją do serowacenia i rozpadu. Naciek wczesny assmana.
Objawy RTG:
wysięk - słabo wysycone, nieostro graniczone ogniska
zmiany wytwórcze - dobrze wysycone, ostro ograniczone guzki
rozpad - nieregularne przejaśnienie (jama)
zwapnienia - bezpostaciowe, mocno wysycone cienie
*zespół pierwotny Ghona
ognisko swoistego zapalenia płuc.
Powiększenie węzłów wnęk
smugi nacieczonych naczyń chłonnych
Jama gruźlicza z drenującym oskrzelem → obraz rakiety tenisowej
Rozstrzenie oskrzeli - pewne rozpoznanie HRCT
obraz „plastra miodu” w bezpowietrznej tk płucnej - liczne okrągławe przejaśnienia
„jaskółcze gniazda” - plamiste zacienienia z poziomami płynu -duże rozstrzenia z zalegającą wydzieliną.
Ciała obce w oskrzelu → rozedma wentylowa
→ Niedodma (jeżeli duży obszar - ruch na stronę chorą)
Niedodma - całkowita niedrożność oskrzela - ruch wnęk i śródpiersia na stronę chorą, uniesienie przepony, zwężenie międzyżebrzy, wklęsły zarys szczelin międzypłatowych, jednolite zacienienie obszaru płuca,
Rak płuca - cień guza -bezpośr objaw, pośrednie objawy: niedodma, wysięk opłucnowy, zap. płat płuc
postać wnękowa: cień guza we wnęce, rozedma wentylowa, zap płuc, zwężenie oskrzela, zaleganie wydzieliny. Odczyn opłucnowy w jamie opłucnej, niedodma
postać obwodowa: cień okrągły/owalny/nieregularny, różnicowanie → biopsja
Guz Pancoast'a - rak szczytu płuca → Zespół Hornera - zacienienia w szczytach płuca, niszczenie przyległych odcinków żeber, zanik mięśni ramienia, naciek splotu barkowego.
Kryteria nieoperacyjnego raka płuca: naciek <2cm od tchawicy, powiększenie węzłów śródpiersia(wnęk), naciek śródpiersia: tk płucnej, VCS, objawy porażenia przepony, naciek ściany KLP, przerzuty odległe.
Przerzuty do płuc nerka, sutek, kości, tarczyca. Diag: RTG, TK, liczne cienie, ostre obrysy, różna wielkość.
Przerzuty odległe: mózg, kości, nadnercza
Lymphomangitis carcinomatosa - rozsiew chłonny - rak sutka, żołądka.
PYLICE - wzmożenie rysunku okołooskrzelowego, obraz siateczki(zajęcie naczyń chłonnych), drobne guzki 2-3mm. Powiększenie węzłów chłonnych, zwapnienia → objaw skorupki jajka.
Guzy pylicze - mocno wysycone, zbite cienie, wtórnie rozedma, rozstrzenia oskrzeli, zrosty opłucnej. Objawy niewydolności PK - serce płucne. Różnicowanie: sarkoidoza, gruźlica prosówkowa, ca miliaris, hemosyderoza.
Grzybniak kropidlakowy(aspergilloma)-rozwój w wygojonej jamie gruźliczej/nowotworowej/przebytym ropniu. Owalne, okrągłe, półksiężycowate zacienienie z rąbkiem powietrza między ścianą jamy a grzybnią 1-2cm śr.
Rozedma Płuc - rozdęcie pęcherzyków, zanik przegród, redukcja łóżyska naczyniowego: RTG, HRCT
Wdechowe ustawienie KLP, poziomy przebieg żeber, szerokie międzyżebrza, przepona nisko ustawiona, płaskie kopuły, szerokie kąty przeponowo-żebrowe, nadmierna przejrzystość pól płucnych, amputacja.
ZATOROWOŚĆ płucna - RTG - cechy zawału płuca - obwodowe ognisko zagęszczeń pęcherzykowych, wysięk opłucnowy, wyższe ustawienie przepony, poszerzenie pnia t.płucnej i jego gałęzi.
SCYNTYGRAFIA CZUŁA, brak radioaktywności w ograniczonym obszarze płuca.
ANGIOGRAFIA, ANGIO-TK.
Zapalenie opłucnej: gdy suche - brak objawów RTG.
Wysiękowe - płyn, zaciemnienie kąta przeponowo-żebrowego, duża ilość płynu przemieszcza śródpiersie na stronę zdrową. Zacienienie dolnych pól płucnych - Linia Ellis-Damoiseau
*Płyn otorbiony - w zrostach opłucnej: pleuritas interlobaris [RTG PA]
*Zrosty opłucnej - zacienienie kąta przeponowo-żebrowego, cienie namiotowate nad przeponą, arkadowate cienie wzdłuż II żebra, pogrubienie szczelin między-płatowych.
*Fibrothorax - zejście ropnia, płuco o mniejszej objętości, otoczone płaszczem zrostów
*Pleuritis Calcarea - złogi soli wapnia w płaszczyznowatych zrostach opłucnej.
Odma opłucnowa - zapadnięte płuco - śródpiersie→zdrową
Nowotwory opłucnej - wtórne(przerzuty) i pierwotne(mesothelioma pleurae→TK, odczyn wysiękowy opłucnej
URAZY KLP - RTG, TK, badanie naczyniowe(podejrzenie uszkodzenia dużych naczyń), USG(diagnostyka i nakłucie płynu w opłucnej, osierdziu),
Złamania żeber
Płyn w opłucnej (krew, po stronie lewej może być chłonka - różnicowanie w TK)
Odma opłucnej (prężna odma zastawkowa!)
Stłuczenie płuca: 4 godz po urazie, ogniska zagęszczeń pęcherzykowych, ustępują po 6-8 dniach
Krwiak płuca: gładkościenne owalne zacienienie, przy łączności z oskrzelem - jama z poziomem płynu, narasta kilka dni po urazie
Uraz tchawicy i oskrzeli: odma śródpiersiowa i podskórna, niedodma płuca
NERKI
Przygotowanie do USG: 8h na czczo bez palenia i napojów gazowanych.
Grubość miąższu nerki 15-25mm, po 60rż ~10mm (spada z wiekiem).
Urografia - dożylne podanie środka kontrastowego. P/wskazania: wole toksyczne, szpiczak mnogi, ciężkie uszkodzenie wątroby, uczulenie na środek kontrastowy.
Cechy: nefrogram opóźniony - zaburzenia ukrwienia(zwężenie tt. Nerkowych).
Nefrogram utrzymujący się - upośledzony odpływ krwi z nerki(zakrzep żyły nerkowej)
USG: Nerka Lewa - echogeniczność zbliżona do śledziony, Prawej - do wątroby.
MR: wskazania: u osób uczulonych na środki cieniujące, angiografia MR - badanie nerki przeszczepionej.
Pyelografia wstępująca: cystoskop (przez cewkę kontrast)
Pyealografia zstępująca: nakłucie nerki i podanie kontrastu
Cystografia mikcyjna (zdj. statyczne i mikcyjne)
-kontrast przez cewnik do pęcherza. Wskazania: refluks, przetoki, guzy, uchyłki, urazy pęcherza.
Wady wrodzone:
agenezja - niewykształcenie się nerki, moczowodu i t.nerkowej
aplazja - nerka zarodkowa nierozwinięta
hypoplazja - niedorozwój nerki, liczne torbiele, nerka mała, wydziela mocz.
Przerost słupa nerkowego/guz rzekomy - kora wpukla się w zatokę
W wielotorbielowatości nerek - arteriografia
Ektopia moczowodu - gdy moczowody uchodzą poza trójkątem pęcherza moczowego.
Uchyłek kielicha - owalna jama w miżaszu połączona z układem kielichowo-miedniczkowym
Ureterocele - torbuekiwate poszerzenie pęcherzowego ujścia moczowodu, które wpukla się do światła pęcherza moczowego. Daje to w urografii obraz „głowy kobry”. Widoczny ubytek zacienienia w pęcherzu, który odpowiada ureterocele - na skutek zastoju mocz cieniujący nie dociera do wnętra zmiany lub dociera tam z opóźnieniem. Poszerzony moczowód i kielichy górne można uwidocznić na zdjęciach późnych oraz w USG i TK.
Torbiele proste
USG i TK umożliwiają rozpoznanie znacznie większej liczby torbieli niż urografia. W TK gęstość torbieli odpowiada gęstości wody (0-20j.H.). W badaniu MR torbiele cechują się osłabionym sygnałem w T1 i hiperintensywnym w T2. Złotym standardem w ocenie zmian ogniskowych w nerkach jest TK, najpowszechniejszą USG.
Torbiele powikłane: przegrody wewnętrzne, zwapnienia, pogrubiała ściana(wyklucza torbielę prostą), torbiele te są o gęstości >20j.H. Na ogół 60-90j.H.
Nerka gąbczasta - łagodna postać torbielowatości rdzenia: poszerzeniu ulegają kanaliki zbiorcze piramid nerkowych, tworzą one torbiele lub uchyłki łączące się z kielichami. Urografia, USG i TK.
Ostre zapalenie nerek - TK. Urografia i USG nie wykazują zmian u 75%chorych.
Powiększenie nerki, opóźniony i słaby nefrogram, opóźnione wydalanie moczu lub brak wydalania. W TK zmiany widoczne są jako obszary lub równoległe prążki o osłabionym wzmocnieniu kontrastowym.
Pyelonephritis chronica Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek: podst badanie: urografia
1. spłaszczenie brodawki → 2. oddzielenie brodawki → 3. martwica całkowita → 4. kolbowaty kielich po wydaleniu brodawki
Pojedyncze lub mnogie zmiany bliznowate, które powodują powstanie wcięć na zewnętrznych zarysach nerek. Wydalanie moeczu prawidłowe lub zniesione, grubość warstwy miąższowej ulega zmniejszeniu, długość nerki też.
Gruźlica nerek - nerka kitowa - zwapniałe masy serowate wypełniają poszerzony układ kielichowo-miedniczkowy
Ropień nerki - z wyboru TK.
Kamica nerkowa - TK. Urografia pozwala ustalić czy zwapnienie znajduje się w świetle dróg moczowych oraz umożliwia oceną stopnia zastoju w drogach moczowych. Może dojść do rozwoju wodonercza - najlepsze USG w diagnostyce wodonercza. TK największa czułość w rozpoznawaniu kamicy moczowodowej.
Pęcherz:
Diagnostyka zapaleń - USG, obraz - pogrubienie ściany pęcherza.
Ubytki wypełnienia pęcherza moczowego: ureterocele, rak, kamienie, guzy, skrzepy krwi.