Leczenie astmy u dorosłych
Aktualne wytyczne Global Initiative for Asthma (GINA 2005)
opracowanie na podstawie: Global strategy for asthma management and prevention
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2006/01
Zestawienie skrótów
BMD - gęstość mineralna kości |
(Od Redakcji: poniżej przedstawiamy skrótowe opracowanie na podstawie zaktualizowanego rozdziału "Sześcioczęściowy program leczenia astmy" oryginalnego dokumentu, zamieszczonego na stronach internetowych Światowej Inicjatywy Zwalczania Astmy [GINA] w październiku 2005 r., który w całości w przekładzie na język polski ukaże się jako wydanie specjalne "Medycyny Praktycznej". Przy niektórych stwierdzeniach i zaleceniach podano w nawiasach kwadratowych kategorię danych, określającą ich jakość, czyli siłę lub wiarygodność, według klasyfikacji w tabeli 1.)
Tabela 1. Klasyfikacja jakości (wiarygodności) danych
Kategoria |
Źródła danych |
Definicja |
A |
badania z randomizacją, liczne dane |
Dane pochodzą z prawidłowo zaplanowanych badań z randomizacją, których wyniki są zgodne i uzyskane w populacji, której dotyczy zalecenie. Kategorię A przyznaje się wówczas, gdy dostępne są dane z większej liczby badań, przeprowadzonych w dużych grupach chorych. |
B |
badania z randomizacją, nieliczne dane |
Dane pochodzą z badań interwencyjnych przeprowadzonych w niewielkich grupach chorych, z analizy wyników badań z randomizacją przeprowadzonej post hoc lub w podgrupach, albo z metaanalizy badań z randomizacją. Kategorię B przyznaje się wówczas, gdy dostępne badania z randomizacją są nieliczne, gdy przeprowadzono je w niewielkich grupach chorych bądź w populacji różniącej się od tej, której dotyczy zalecenie, albo gdy wyniki badań nie są w pełni zgodne. |
C |
badania bez randomizacji, badania obserwacyjne |
Dane pochodzą z badań bez grupy kontrolnej lub bez randomizacji albo z badań obserwacyjnych. |
D |
uzgodniona opinia ekspertów |
Kategorię tę wykorzystuje się tylko wówczas, gdy sformułowanie pewnych wskazówek postępowania uznano za cenne, natomiast dane z piśmiennictwa dotyczące określonego zagadnienia są niewystarczające, by zaliczyć je do wyższej kategorii. Uzgodniona opinia ekspertów opiera się na doświadczeniu klinicznym lub wiedzy, która nie spełnia wyżej wymienionych kryteriów. |
Ogólne zasady leczenia astmy
Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych. Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, ściskania w klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w nocy lub nad ranem. Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, często ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia. Astmy nie można wyleczyć, ale prawidłowe leczenie zazwyczaj pozwala kontrolować chorobę. Cele skutecznego leczenia astmy to:
1) trwałe opanowanie objawów chorobowych
2) zapobieganie występowaniu zaostrzeń
3) utrzymywanie wydolności układu oddechowego na poziomie jak najbardziej zbliżonym do prawidłowego
4) utrzymywanie normalnej aktywności życiowej, w tym zdolności podejmowania wysiłków fizycznych
5) unikanie skutków ubocznych stosowanych leków
6) niedopuszczenie do nieodwracalnego ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe
7) niedopuszczenie do zgonu z powodu astmy. Składowe postępowania w astmie to:
1) edukacja chorego i jego bliskich
2) ocena i monitorowanie ciężkości astmy
3) zalecenie unikania lub kontrolowania czynników wyzwalających zaostrzenia astmy
4) opracowanie indywidualnego planu leczenia przewlekłego
5) opracowanie indywidualnego planu leczenia zaostrzeń
6) zapewnienie stałej opieki, z regularną kontrolną oceną chorego. Edukacja jest procesem ciągłym i ma na celu osiągnięcie optymalnej współpracy chorego w leczeniu astmy. Chory na astmę powinien otrzymać odpowiednie informacje (ustnie i w formie pisemnej, np. broszury) na temat choroby oraz zostać przeszkolony, przede wszystkim w zakresie techniki wziewnego przyjmowania leków i samodzielnego modyfikowania leczenia w razie potrzeby (zgodnie z wcześniej opracowanym planem postępowania). Ocenę i monitorowanie ciężkości astmy przeprowadza się na podstawie objawów podmiotowych (takich jak kaszel, świszczący oddech i duszność), parametrów czynnościowych płuc (PEF i FEV1), a także zapotrzebowania na leki (stopnie ciężkości astmy - ryc. 1). Wykonanie spirometrii zaleca się podczas wstępnej oceny większości pacjentów z podejrzeniem astmy oraz okresowo u wybranych chorych w celu weryfikacji pomiarów PEF dokonanych za pomocą pikflometru. Później w większości przypadków wystarcza monitorowanie PEF, który najlepiej mierzyć 2 razy dziennie, bezpośrednio po obudzeniu się oraz w 10-12 godzin później, zarówno przed inhalacją , jak i po zastosowaniu leku rozszerzającego oskrzela (jeżeli jest potrzebny). Nadmierne (np. >4 x dz.) zużycie krótko działajacego beta2-mimetyku wziewnego przyjmowanego doraźnie świadczy o złej kontroli astmy, i w takiej sytuacji należy rozważyć intensyfikację leczenia przewlekłego (ryc. 1). Wyeliminowanie ekspozycji na czynniki wyzwalające objawy astmy, zarówno swoiste (alergeny, leki) i nieswoiste, czyli drażniące (zanieczyszczenia powietrza, czynniki fizyczne) poprawia kontrolę choroby i zmniejsza zużycie leków.
Przewlekłe leczenie farmakologiczne
Leki przeciwastmatyczne
Leki stosowane w leczeniu astmy (tab. 2) dzieli się:
1) kontrolujące chorobę - są to leki przyjmowane stale, codziennie, pozwalające uzyskać i utrzymywać kontrolę astmy przewlekłej
a) glikokortykosteroidy (GKS) wziewne (leki pierwszego wyboru [tab. 3]) i stosowane ogólnoustrojowo
b) długo działające beta2-mimetyki wziewne (long-acting beta2-adrenergic agonists - LABA)
c) leki przeciwleukotrienowe
d) kromony
e) teofilina w postaci o przedłużonym uwalnianiu
f) przeciwciała anty-IgE (s.c. co 2-4 tyg. - przyp. red.)
2) stosowane doraźnie - są to szybko działające leki rozszerzające oskrzela, które znoszą skurcz oskrzeli i towarzyszące mu ostre objawy
a) szybko działające beta2-mimetyki wziewne (ewentualnie doustne, jeśli chory nie może przyjmować leków wziewnie)
b) GKS stosowane ogólnoustrojowo
c) leki przeciwcholinergiczne
d) metyloksantyny. Preferowaną drogą podawania leków przeciwastmatycznych jest droga wziewna, gdyż tym sposobem lek dociera bezpośrednio do dróg oddechowych, gdzie może osiągnąć stężenie terapeutyczne, a jednocześnie jego niepożądane działanie ogólnoustrojowe 4jest ograniczone lub nawet całkowicie wyeliminowane. Wziewne leki przeciwastmatyczne są dostępne w formie inhalatorów ciśnieniowych z dozownikiem, inhalatorów suchego proszku oraz w formie nebulizacji. Podstawowe znaczenie dla skuteczności i bezpieczeństwa leczenia lekami wziewnymi ma prawidłowa technika inhalacji, którą chory musi dobrze opanować (trzeba tę umiejętność regularnie sprawdzać podczas wizyt kontrolnych).
Ryc. 1. Leczenie przewlekłe astmy u dorosłych według wytycznych GINA 2005 - preferowany wybór leków
Tabela 2. Leki stosowane w leczeniu przewlekłym astmy u dorosłych
Leka |
Mechanizmy działania |
Skutki uboczne |
GKS |
zmniejszenie zapalenia dróg oddechowych oraz nadreaktywności oskrzeli |
kandydoza jamy ustnej i gardła, chrypka i kaszel (można im zapobiec, używając przystawki do inhalatora lub płucząc jamę ustną i gardło wodą przewlekłe stosowanie w dużych dawkach może powodować ogólnoustrojowe skutki uboczne (p. niżej) |
doustne |
jw. oraz działania ogólnoustrojowe |
osteoporoza, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia metabolizmu glukozy, zaćma, jaskra, otyłość, ścieńczenie skóry prowadzące do rozstępów skórnych i łatwego powstawania wylewów krwawych, osłabienie siły mięśniowej, zatrzymywanie wody w ustroju, przyrost masy ciała, choroba wrzodowa, jałowa martwica głowy kości udowej, supresja osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej |
beta2-mimetyki |
rozkurcz mięśni gładkich ściany dróg oddechowych, zwiększenie oczyszczania śluzowo-rzęskowego, zmniejszenie przepuszczalności ściany naczyń krwionośnych, mogą wpływać na uwalnianie mediatorów z mastocytów i bazofilów |
pobudzenie układu sercowo-naczyniowego, niepokój i drżenia mięśni szkieletowych, hipokaliemia |
kromony |
hamują zależne od IgE uwalnianie mediatorów przez mastocyty (efekt zależy od dawki leku) oraz hamują komórki zapalne (makrofagi, eozynofile, monocyty) |
rzadko kaszel po inhalacji leku w postaci suchego proszku; nedokromil sodu ma nieprzyjemny smak |
metyloksantyny |
zahamowanie fosfodiesterazy, efekt bronchodylatacyjny występuje przy dużym stężeniu teofiliny (>10 µg/l), działanie przeciwzapalne przy stężeniu 5-10 µg/l |
nudności i wymioty tachykardia, zaburzenia rytmu serca; zwykle poważne działania niepożądane nie występują, jeżeli stężenie teofiliny w surowicy jest mniejsze niż 15 µg/ml |
leki przeciwleukotrienowe |
blokują receptory leukotrienowe CysLT1 w mięśniach gładkich oskrzeli i innych komórkach |
dobrze tolerowane i powodują nieliczne (o ile w ogóle) swoiste dla tej grupy skutki uboczne; niewyjaśniony jest związek przyczynowo-skutkowy między stosowaniem tych leków i występowaniem zespołu Churga i Strauss |
leki przeciwcholinergiczne |
rozszerzają oskrzela, hamując działanie acetylocholiny uwalnianej z nerwów cholinergicznych w drogach oddechowych; zapobiegają odruchowemu skurczowi oskrzeli wywoływanemu przez wziewne czynniki drażniące |
uczucie suchości i gorzki smak w ustach |
przeciwciało anty-IgE |
uniemożliwia związanie się IgE z receptorami na powierzchni mastocytów i bazofilów, i tym samym zapobiega uwalnianiu histaminy i wytwarzaniu różnych mediatorów i cytokin o działaniu prozapalnym |
dodanie przeciwciała anty-IgE wydaje się bezpieczne |
a Pominięto leki niedostępne w Polsce.
GKS - glikokortykosteroidy
Stopniowanie intensywności leczenia
Intensywność leczenia (czyli wybór leków i ich dawek) zależy od stopnia ciężkości astmy (ryc. 1). Opracowując plan leczenia astmy, lekarz musi zdecydować, czy:
1) rozpocząć od maksymalnego leczenia w celu jak najszybszego opanowania choroby - co może oznaczać zastosowanie "uderzeniowego" leczenia GKS doustnym lub GKS wziewnym w dużej dawce w połączeniu z wziewnym LABA [D] - a następnie zmniejszać dawki i liczbę leków; czy
2) rozpocząć od leczenia odpowiedniego do stopnia ciężkości choroby i intensyfikować je stopniowo w razie potrzeby. Wskazaniem do przejścia na wyższy stopień jest niepowodzenie w osiągnięciu kontroli astmy lub jej utrata, mimo że chory we właściwy sposób przyjmował leki. Częste (np. >3 razy w tygodniu) występowanie objawów podmiotowych (zwłaszcza w nocy lub wcześnie nad ranem) oraz zwiększone zużycie szybko działającego beta2-mimetyku wziewnego stosowanego doraźnie mogą wskazywać na nieodpowiednią kontrolę astmy. Kryteria dobrej kontroli astmy:
1) występują co najwyżej minimalne objawy
2) zaostrzenia choroby są rzadkie
3) nie ma potrzeby doraźnych interwencji lekarskich
4) zapotrzebowanie na beta2-mimetyki stosowane doraźnie (w razie potrzeby) jest niewielkie
5) aktywność życiowa, w tym możliwość wykonywania wysiłków fizycznych, nie jest ograniczona
6) dobowa zmienność PEF wynosi <20%
7) wartości PEF są prawidłowe lub zbliżone do prawidłowych
8) skutki niepożądane stosowanych leków są co najwyżej niewielkie.
Stopień 1 - astma sporadyczna
Astma sporadyczna występuje u chorego z alergią, okresowo narażonego na kontakt z alergenem (np. kota lub psa) wywołującym u niego objawy astmy. Gdy chory nie ma kontaktu z alergenem, objawy astmy nie występują, a czynność płuc jest całkowicie prawidłowa. Do astmy sporadycznej zalicza się także okresowo występującą astmę wysiłkową (np. w złych warunkach pogodowych). Leczenie przewlekłe: Ze względu na małą częstość występowania objawów chorobowych oraz całkowicie prawidłową czynność płuc między zaostrzeniami nie zaleca się przewlekłego stosowania leków kontrolujących chorobę. Wyjątek stanowią chorzy, u których zaostrzenia są ciężkie - powinno się ich leczyć tak jak chorych na astmę przewlekłą umiarkowaną [D]. Cięższe lub przedłużające się zaostrzenie wymaga krótkotrwałego leczenia GKS doustnym. Leczenie doraźne: U większości chorych zaleca się stosowanie w razie potrzeby, w celu zniesienia objawów astmy, szybko działającego beta2-mimetyku wziewnego [A]. W przypadku astmy wysiłkowej zaleca się przed wysiłkiem fizycznym inhalację szybko działającego beta2-mimetyku wziewnego (lek pierwszego wyboru; zamiast niego można stosować kromony lub leki przeciwleukotrienowe) [B]. Jeśli chory musi przyjmować lek częściej niż raz w tygodniu w ciągu 3 miesięcy lub gdy czynność płuc między zaostrzeniami jest nieprawidłowa - należy rozważyć rozpoznanie astmy przewlekłej lekkiej. Wariant kaszlowy astmy powinno się leczyć jak astmę przewlekłą lekką.
Stopień 2 - astma przewlekła lekka
Chorzy na astmę przewlekłą lekką wymagają codziennego przyjmowania leku kontrolującego chorobę. Leczenie przewlekłe: Leczeniem preferowanym jest stosowanie GKS wziewnego w małej dawce (w 1 porcji lub 2 dawkach podzielonych [tab. 3]) [A]. Leki alternatywne (mniej skuteczne lub mające większe działania niepożądane) to: kromony, leki przeciwleukotrienowe i preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnianiu [A]. Leczenie doraźne: w celu doraźnego zniesienia objawów astmy zaleca się inhalacje szybko działającego beta2-mimetyku, ale nie powinno się go przyjmować częściej niż 3-4 razy dziennie. Leki alternatywne to: wziewne leki przeciwcholinergiczne, krótko działające beta2-mimetyki doustne (jeśli chory nie może przyjmować leków wziewnie) i teofilina; leki te odznaczają się jednak późniejszym początkiem działania i większym ryzykiem działań niepożądanych (ze względu na to ryzyko nie powinno się stosować krótko działających preparatów teofiliny doraźnie u chorych, którzy przyjmują przewlekle teofilinę w postaci o przedłużonym uwalnianiu). Jeśli chory stosuje leki doraźnie, w celu zniesienia objawów, częściej niż 4 razy dziennie, wskazuje to, że dotychczasowe leczenie nie zapewnia dobrej kontroli astmy; w takim przypadku należy rozważyć przypisanie choremu wyższego stopnia ciężkości astmy.
Tabela 3. Glikokortykosteroidy wziewne w leczeniu astmya - dawki równoważne u dorosłych
Lek |
|
Dawka (µg/d) |
||
|
|
mała |
średnia |
duża |
beklometazon |
CFC |
200-500 |
500-1000 |
>1000 |
|
HFA |
100-250 |
250-500 |
>500 |
budezonid |
DPI |
200-600 |
600-1000 |
>1000 |
|
zawiesina do inhalacji z nebulizatora |
500-1000 |
1000-2000 |
>2000 |
flutikazon |
|
100-250 |
250-500 |
>500 |
a Pominięto leki niedostępne w Polsce.
CFC - nośnik freonowy, DPI - inhalator suchego proszku, HFA - nośnik bezfreonowy
Stopień 3 - astma przewlekła umiarkowana
Astmę przewlekłą umiarkowaną rozpoznaje się, kiedy nie można uzyskać odpowiedniej kontroli choroby, stosując GKS wziewne w małej dawce (jak w stopniu 2). Leczenie przewlekłe: Leczeniem preferowanym jest stosowanie GKS wziewnego w małej lub średniej dawce (w 2 dawkach podzielonych [tab. 3]) w połączeniu z wziewnym LABA stosowanym 2 razy dziennie [A]. Krzywa zależności odpowiedzi od dawki GKS wziewnych dla większości wskaźników kontroli astmy jest stosunkowo płaska, zwiększanie dawki przynosi niewielką dodatkową korzyść, natomiast zwiększa ryzyko skutków ubocznych. Dlatego też jeśli nie udaje się opanować astmy, stosując GKS wziewny w małej dawce, to należy dołączyć regularne leczenie wziewnym LABA. Jeśli mimo to nie uzyska się kontroli astmy, powinno się zwiększyć dawkę GKS wziewnego. Alternatywą dla leczenia skojarzonego jest zwiększenie dawki GKS wziewnego, ale zaleca się raczej dodanie leku z innej grupy. Leki alternatywne względem LABA (mniej skuteczne lub mające większe działania niepożądane) to leki przeciwleukotrienowe i preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnianiu. Leczenie doraźne: jak w stopniu 2.
Stopień 4 - astma przewlekła ciężka
W astmie przewlekłej ciężkiej kontrola choroby (wg kryteriów podanych wyżej) bywa niemożliwa. Objawy utrzymują się stale z dużą zmiennością, często występują w nocy, ograniczają aktywność życiową chorych, a ponadto pomimo leczenia występują ciężkie zaostrzenia. Leczenie przewlekłe: Leczeniem preferowanym jest stosowanie GKS wziewnego w dużej dawce (tab. 3) w połączeniu z wziewnym LABA stosowanym 2 razy dziennie [A]. Leki alternatywne względem LABA (można je też dodawać do GKS z LABA) to leki przeciwleukotrienowe i preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnianiu. W ciężkiej astmie ze składową alergiczną można też dodatkowo zastosować przeciwciało przeciwko IgE (omalizumab [p. komentarz - przyp. red.]).
W razie potrzeby powinno się stosować GKS doustny w możliwie najmniejszej dawce, najlepiej w jednej porcji rano, aby ograniczyć niepożądane działania ogólnoustrojowe. Zamieniając GKS doustny na GKS wziewny w dużej dawce, należy uważnie obserwować chorego pod kątem niewydolności nadnerczy. U chorych na astmę przewlekłą ciężką kontrolowaną za pomocą GKS doustnych, u których występują ogólnoustrojowe skutki niepożądane kortykoterapii, można rozważyć zastosowanie leków "oszczędzających" steroidy [B], takich jak np. metotreksat, ale ich skuteczność pod względem możliwości zmniejszenia dawki GKS doustnego jest niewielka, a ponadto powodują często bardziej uciążliwe skutki uboczne niż GKS. Długotrwałe stosowanie GKS doustnie wiąże się z poważnymi skutkami niepożądanymi, m.in. osteoporozą i złamaniami kości (nie ma pewności, czy takie ryzyko istnieje u chorych przyjmujących GKS wziewne w zalecanych dawkach). Ogólne zasady rozpoznawania, profilaktyki i leczenia osteoporozy u chorych przyjmujących GKS doustne podano w tabeli 4.
Leczenie doraźne: jak w stopniu 3. Należy pamiętać, że astma trudna do leczenia może być zwiastunem lub składową zespołu Churga i Strauss (układowego zapalenia naczyń, wymagającego agresywnego leczenia immunosupresyjnego - przyp. red.).
Zmniejszanie intensywności leczenia kontrolującego chorobę
Po osiągnięciu i utrzymaniu kontroli astmy przez co najmniej 3 miesiące należy spróbować stopniowo zmniejszać intensywność leczenia podtrzymującego, w celu ustalenia minimalnego zapotrzebowania na leki, koniecznego do kontrolowania choroby. Pozwoli to zmniejszyć ryzyko działań niepożądanych i zwiększy szanse przestrzegania zaleceń przez chorego. Dawkę GKS wziewnego zmniejsza się o około 25% co 3 miesiące albo odstawia się lek rozszerzający oskrzela u chorych przyjmujących glikokortykosteroid wziewny w małej dawce. Oznacza to, że zmniejszanie intensywności leczenia powinno się odbywać w odwrotnej kolejności niż opisana powyżej, przy jednoczesnym ścisłym monitorowaniu objawów podmiotowych i przedmiotowych, oraz - o ile to możliwe - czynności płuc. W przypadku leczenia skojarzonego należy rozpocząć od zmniejszenia dawki GKS wziewnego. Gdy dojdzie się do dawki 500 ľg/d beklometazonu lub równoważnej dawki innego GKS, można rozważyć odstawienie drugiego leku [D]. W okresie zmniejszenia intensywności leczenia chory powinien się zgłaszać na wizytę kontrolną przynajmniej raz na 3 miesiące.
Astma sezonowa
Astmę sezonową rozpoznaje się, jeśli objawy astmy występują w okresie ekspozycji na alergen. Poza tym okresem chory może nie mieć żadnych objawów, a wartości PEF są prawidłowe. Innym wariantem są sezonowe nasilenia astmy przewlekłej. Ciężkość astmy sezonowej może się zmieniać z sezonu na sezon. Leczenie powinno być odpowiednie dla astmy przewlekłej. Najlepiej rozpocząć leczenie przed spodziewanym sezonem lub w momencie wystąpienia pierwszych objawów i zakończyć je po sezonie, kiedy objawy lub nieprawidłowości czynności płuc są już nieobecne [D].
Tabela 4. Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie osteoporozy posteroidowej u chorych na astmę
1) RTG klatki piersiowej należy oceniać pod kątem obecności złamań kręgów. Świadczą one o największym zagrożeniu złamaniami w przyszłości.
BMD - gęstość mineralna kości |
Leczenie zaostrzeń
(Szczegółowe informacje na temat leczenia zaostrzeń astmy - zob. także Med. Prakt. 10/2005, s. 75-111 - przyp. red.)
Zaostrzenia astmy są epizodami narastającej duszności, kaszlu, świszczącego oddechu i uczucia ściskania w klatce piersiowej. Zaostrzenie zwykle się rozwija w ciągu godzin lub dni, ale czasem występuje w ciągu minut. Nagłe zaostrzenia zazwyczaj są następstwem narażenia na czynniki wyzwalające, (najczęściej jest to zakażenie wirusowe lub ekspozycja na alergen), a zaostrzenie rozwijające się stopniowo może być przejawem niepowodzenia leczenia przewlekłego. Zaostrzenia charakteryzują się zmniejszeniem wydechowego przepływu powietrza, co można określić ilościowo, mierząc PEF lub FEV1. Parametry te są bardziej wiarygodnymi wskaźnikami ciężkości ograniczenia przepływu powietrza niż nasilenie objawów. Natomiast stopień nasilenia objawów może być czulszym zwiastunem rozwijającego się zaostrzenia, ponieważ ich narastanie zazwyczaj poprzedza zmniejszenie PEF. Nieliczni chorzy nie odczuwają narastania objawów i mogą mieć znacznie upośledzoną czynność płuc bez istotnej zmiany w objawach. Sytuacja taka zdarza się zwłaszcza u chorych na astmę o dużym zagrożeniu zgonem, częściej u mężczyzn. Sposób postępowania w zaostrzeniu astmy (miejsce leczenia, stosowane leki) zależy od jego ciężkości (ocena - tab. 5) oraz obecności czynników ryzyka zgonu z powodu astmy, do których należą:
1) przebyte zaostrzenie astmy zagrażające życiu, które wymagało intubacji i wentylacji mechanicznej
2) hospitalizacja lub pilna interwencja lekarska z powodu astmy w ostatnim roku
3) przyjmowanie lub niedawne zaprzestanie przyjmowania GKS doustnych
4) nieprzyjmowanie GKS wziewnych
5) konieczność częstych inhalacji krótko działającego beta2-mimetyku, zwłaszcza
a) zużywanie więcej niż 1 opakowania salbutamolu (lub klinicznie równoważnej ilości innego leku) miesięcznie lub
b) choroba psychiczna lub problemy psychospołeczne w wywiadzie, lub
c) nieprzestrzeganie planu leczenia astmy.
Chorzy z tymi czynnikami wymagają niezwłocznej interwencji lekarskiej. Powikłania i zgony są najczęściej związane z nieprawidłową oceną ciężkości zaostrzenia, nieprawidłowym postępowaniem wstępnym lub z niedostatecznie intensywnym leczeniem. Pełny powrót do stanu sprzed zaostrzenia zwykle następuje stopniowo. Normalizacja czynności płuc może wymagać wielu dni, a zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli - wielu tygodni. Objawy podmiotowe i przedmiotowe nie są dokładnymi wskaźnikami ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych. Leczenie o zwiększonej intensywności należy kontynuować do chwili, aż parametry czynności płuc (PEF lub FEV1) powrócą do wartości bliskich prawidłowych lub maksymalnych dla danego chorego.
Leczenie zaostrzeń astmy w domu
Wszyscy chorzy powinni mieć spisany plan działania w zależności od objawów i wartości PEF, obejmujący następujące zagadnienia:
1) jak rozpoznać objawy pogorszenia choroby
2) jak i kiedy modyfikować lub zwiększać intensywność leczenia
3) jak ocenić ciężkość napadu astmy
4) jak i kiedy uzyskać bardziej specjalistyczną pomoc. Algorytm leczenia zaostrzeń astmy w domu - ryc. 2.
W przypadku umiarkowanego zaostrzenia powtarzane inhalacje szybko działającego beta2-mimetyku (2-4 dawek co 20 minut w ciągu pierwszej godziny) jest zwykle najskuteczniejszym sposobem zniesienia obturacji dróg oddechowych. Po pierwszej godzinie dawka beta2-mimetyku zależy od ciężkości zaostrzenia:
1) lekkie - wystarczą 2-4 wziewów co 3 lub 4 godziny
2) umiarkowane - wymaga 6-10 wziewów co 1-2 godzin
3) cięższe - konieczne bywa stosowanie do 10 wziewów z inhalatora (najlepiej przez przystawkę) lub pełnej dawki z nebulizatora, w odstępach krótszych niż godzinne. GKS doustne (0,5-1 mg/kg prednizolonu lub równoważna dawka dobowa innego GKS) powinno się stosować w celu przyśpieszenia ustępowania wszystkich zaostrzeń, z wyjątkiem lekkich. Wskazaniem do zastosowania GKS doustnego jest brak szybkiej lub utrzymującej się poprawy po leczeniu szybko działającym beta2-mimetykiem (tj. PEF >80% wartości należnej lub maksymalnej) po 1 godzinie. Chory powinien niezwłocznie zwrócić się o pomoc medyczną, jeśli:
1) należy do grupy dużego ryzyka zgonu z powodu astmy
2) zaostrzenie jest ciężkie (tzn. PEF utrzymuje się <60% wartości należnej lub maksymalnej u chorego po leczeniu beta2-mimetykiem)
3) odpowiedź na leczenie beta2-mimetykiem nie jest szybka i nie utrzymuje się co najmniej przez 3 godziny
4) nie ma poprawy w ciągu 2-6 godzin od zastosowania GKS doustnego
5) następuje dalsze pogorszenie.
Ryc. 2. Zaostrzenia astmy u dorosłych - postępowanie w domu
Leczenie zaostrzeń astmy w szpitalu
Algorytm leczenia zaostrzeń astmy w szpitalu - ryc. 3. Ocena stanu chorego powinna obejmować:
1) krótki wywiad
a) nasilenie objawów, w tym ograniczenie aktywności fizycznej i zaburzenia snu
b) aktualnie przyjmowane leczenie, w tym dawki leków (i typy urządzeń do inhalacji), zwykle stosowane dawki, dawki stosowane w razie zaostrzenia i odpowiedź chorego (lub jej brak) na leczenie
c) czas wystąpienia i przyczynę aktualnego zaostrzeniad) czynniki ryzyka zgonu z powodu astmy (p. wyżej)
2) badanie przedmiotowe świadczące o ciężkości zaostrzenia (tab. 5) i ewentualnych przyczynach lub powikłaniach (np. zapalenie płuc, niedodma, odma opłucnowa).
3) badania pomocnicze
a) PEF lub FEV1 - pomiary należy wykonać przed rozpoczęciem leczenia, jeśli jest to możliwe bez jego opóźnienia, a następnie wykonywać je seryjnie co pewien czas, aż do uzyskania wyraźnej odpowiedzi na leczenie
b) wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SaO2), najlepiej za pomocą pulsoksymetru, w sposób ciągły
c) gazometria krwi tętniczej u chorych z PEF w przedziale 30-50% wartości należnej i u chorych bez poprawy po leczeniu wstępnym (nie należy przerywać podawania tlenu na czas badania). PaO2 <60 mm Hg i prawidłowe lub zwiększone PaCO2 (zwłaszcza >45 mm Hg) wskazują na niewydolność oddechową lub ryzyko jej wystąpienia.
d) RTG klatki piersiowej, jeśli istnieją wskazania. Wskazania do ścisłej obserwacji chorego w szpitalu lub przychodni:
1) niewystarczająca odpowiedź na leczenie lub pogarszanie się stanu chorego w ciągu 1-2 godzin leczenia
2) utrzymująca się ciężka obturacja oskrzeli (PEF <30% wartości należnej lub maksymalnej); przebyte ciężkie zaostrzenie astmy, zwłaszcza jeśli wymagało hospitalizacji i przyjęcia na oddział intensywnej opieki medycznej
3) obecność czynników dużego ryzyka zgonu z powodu astmy (p. wyżej)
4) objawy trwające od dłuższego czasu przed zgłoszeniem się na oddział pomocy doraźnej
5) utrudniony dostęp do opieki medycznej i leków w miejscu zamieszkania
6) trudne warunki mieszkaniowe
7) trudności z transportem do szpitala w przypadku dalszego pogarszania się stanu chorego.
Tabela 5. Klasyfikacja ciężkości zaostrzeń astmya
Objawy |
Zaostrzenie |
|||
|
lekkie |
umiarkowane |
ciężkie |
zagrażające zatrzymanie oddychania |
duszność |
przy chodzeniu |
przy mówieniu |
w spoczynku |
|
|
chory może się położyć |
chory najczęściej siedzi |
chory przygarbiony, podparty na rękach |
|
mowa |
całymi zdaniami |
fragmentami zdań |
pojedynczymi słowami |
|
świadomość |
może być pobudzony |
zwykle pobudzony |
zwykle pobudzony |
senny lub splątany |
częstość oddechów |
zwiększona |
zwiększona |
często >30/min |
|
praca dodatkowych mięśni oddechowych i zaciąganie dołka jarzmowego |
zwykle brak |
zwykle obecne |
zwykle obecne |
paradoksalne ruchy oddechowe |
świsty |
umiarkowane, często tylko pod koniec wydechu |
głośne |
zazwyczaj głośne |
nieobecne |
tętno |
<100/min |
100-120/min |
>120/min |
bradykardia |
tętno dziwaczne |
nieobecne<10 mm Hg |
może być obecne 10-25 mm Hg |
często obecne >25 mm Hg |
nieobecność wskazuje na zmęczenie mięśni oddechowych |
PEF po wstępnej dawce leku rozkurczającego oskrzela (% wartości należnej lub maks.) |
>80% |
60-80% |
<60% (<100 l/min)lub efekt utrzymuje się <2 h |
|
PaO2 |
prawidłowe |
>60 mm Hg |
<60 mm Hg (możliwa sinica) |
|
lub PaCO2 |
<45 mm Hg |
<45 mm Hg |
>45 mm Hg (możliwa niewydolność oddechowa) |
|
SaO2 |
>95% |
91-95% |
<90% |
|
a Stopień ciężkości zaostrzenia wskazuje na obecność kilku, ale niekoniecznie wszystkich wymienionych parametrów.
Ryc. 3. Zaostrzenia astmy u dorosłych - postępowanie w szpitalu
Leki stosowane w zastrzeniach astmy
W celu osiągnięcia SaO2 >=90% podaje się tlen przez cewnik donosowy lub przez maskę. Tlenoterapię powinno się stosować także wówczas, gdy nie ma możliwości monitorowania SaO2. Szybko działające beta2-mimetyki na ogół podaje się z inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem i przystawką lub z nebulizatora. Połączenie w nebulizacji beta2-mimetyku z lekiem przeciwcholinergicznym (bromkiem ipratropium) zmniejsza częstość hospitalizacji [A] i powoduje większą poprawą PEF i FEV1 [B]. Takie leczenie powinno się zastosować, zanim się rozważy podanie metyloksantyn (teofiliny lub aminofiliny), które rozszerzają oskrzela, ale ze względu na większe skutki uboczne stanowią leki drugiego wyboru. GKS stosowane doustnie lub dożylnie przyśpieszają ustąpienie zaostrzenia i powinno się je stosować we wszystkich zaostrzeniach poza najlżejszymi [A], zwłaszcza gdy:
1) leczenie początkowe szybko działającym beta2-mimetykiem wziewnym nie spowodowało trwałej poprawy
2) zaostrzenie rozwinęło się, mimo że chory przyjmował GKS doustnie
3) podczas poprzednich zaostrzeń chory wymagał doustnego stosowania GKS. Poprawy klinicznej można oczekiwać po co najmniej 4 godzinach od doustnego podania GKS. Dla chorych hospitalizowanych odpowiednie są dawki dobowe równoważne 60-80 mg metyloprednizolonu lub 300-400 mg hydrokortyzonu, a prawdopodobnie wystarcza 40 mg metyloprednizolonu lub 200 mg hydrokortyzonu [B]. Nie ma przekonujących danych na temat właściwego czasu trwania doustnego leczenia prednizonem; za wystarczającą uznaje się zazwyczaj terapię 10-14-dniową [D]. GKS wziewne. Nie ustalono, jak optymalnie zwiększać dawkę GKS wziewnych stosowanych przewlekle, aby zapobiec rozwinięciu się zaostrzenia astmy. GKS wziewne stosuje się w leczeniu skojarzonym już rozwiniętego zaostrzenia astmy. Ponadto GKS wziewne mogą być tak samo skuteczne, jak GKS doustne w zapobieganiu nawrotom zaostrzeń. Częstość nawrotów przy stosowaniu GKS wziewnych w dużych dawkach (2,4 mg budezonidu w 4 dawkach podzielonych) jest podobna jak przy stosowaniu prednizonu doustnie 40 mg dziennie [A]. Zastosowanie siarczanu magnezu (2 g w pojedynczym 20-minutowym wlewie i.v.) może zapobiec hospitalizacji u chorych z wyjściową FEV1 25-30% wartości należnej lub u których leczenie początkowe nie przyniosło poprawy [A]. Antybiotyków nie stosuje się rutynowo, chyba że występują przedmiotowe objawy zapalenia płuc lub gorączka i chory odkrztusza ropną plwocinę, co może świadczyć o zakażeniu bakteryjnym, zwłaszcza przy podejrzeniu bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych. Nie wykazano korzystnego działania mukolityków wziewnych w leczeniu zaostrzeń astmy, a w ciężkich zaostrzeniach mogą one nasilać kaszel i obturację oskrzeli. Stosowanie leków sedatywnych w leczeniu zaostrzeń astmy jest przeciwwskazane z powodu ich działania depresyjnego na ośrodek oddechowy. Wykazano związek między stosowaniem tych leków i zgonami chorych na astmę.
Wypisanie chorego z oddziału pomocy doraźnej do domu
Przy wypisywaniu chorego do domu zaleca się następujące działania:
1) Zalecić przyjmowanie co najmniej przez 7-10 dni prednizonu i kontynuację leczenia rozszerzającego oskrzela.
2) Zalecić stopniowe zmniejszanie dawki leku rozszerzającego oskrzela w zależności od poprawy zarówno w zakresie objawów, jak i obiektywnych wskaźników czynności płuc, aż do osiągnięcia zużycia szybko działającego beta2-mimetyku wziewnego sprzed zaostrzenia.
3) Zalecić szybkie odstawienie bromku ipratropium, gdyż nie wykazano korzyści z jego stosowania poza okresem zaostrzenia.
4) Zalecić kontynuację lub rozpoczęcie stosowania GKS wziewnych.
5) Na okres leczenia zaostrzenia astmy odstawić wziewny LABA, do czasu ponownego ustabilizowania choroby.
6) Sprawdzić technikę wykonywania przez chorego inhalacji leków i pomiarów PEF pod kątem możliwości monitorowania choroby w domu.
7) Zidentyfikować czynniki, które wywołały zaostrzenie i zalecić ich unikanie.
8) Ocenić reakcję chorego na zaostrzenie i zidentyfikować czynniki, których można uniknąć. Powinno się przeanalizować dotychczasowy plan postępowania i zaopatrzyć chorego we wskazówki na piśmie.
9) Przeanalizować leczenie przeciwzapalne w czasie zaostrzenia: czy od razu zwiększono dawkę, o ile zwiększono oraz - jeśli pomimo wskazań nie zastosowano GKS ogólnoustrojowo - dlaczego. Rozważyć zaopatrzenie chorego w pewną ilość prednizonu na wypadek kolejnego zaostrzenia.
10) Chorego lub jego rodzinę poinformować o konieczności skontaktowania się z lekarzem rodzinnym lub specjalistą w leczeniu astmy w ciągu 24 godzin i umówienia na wizytę kontrolną w ciągu kilku dni od wypisania z oddziału pomocy doraźnej, w celu kontroli leczenia aż do osiągnięcia najlepszej czynności płuc. Dane z badań prospektywnych wskazują, że chorzy wypisani z oddziału pomocy doraźnej ze skierowaniem do specjalisty osiągają lepsze wyniki kontroli choroby, niż chorzy wracający pod opiekę lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.
Wypisanie chorego ze szpitala
Nie ma bezwzględnych kryteriów wypisywania chorych ze szpitala po zaostrzeniu astmy. Niemniej jednak powinni oni otrzymywać leczenie zalecone do stosowania w domu przez co najmniej 12 godzin [D], a lepiej 24 godziny, zanim opuszczą szpital, aby się upewnić, że leczenie to zapewnia odpowiednią kontrolę objawów. Proponowane kryteria, które chory powinien spełniać, by mógł zostać wypisany ze szpitala do domu:
1) osiągnięcie podtrzymujących dawek leków doustnych i wziewnych
2) inhalacje szybko działającego beta2-mimetyku nie częściej niż co 3-4 godzin
3) SaO2 >90% przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym (lub jest bliskie maksymalnej wartości u danego chorego)
4) chory może chodzić bez trudności
5) chory nie budzi się w nocy lub wcześnie rano i nie wymaga dodatkowych dawek leków rozszerzających oskrzela
6) wynik badania klinicznego jest prawidłowy lub niemal prawidłowy
7) PEF lub FEV1 po inhalacji szybko działającego beta2-mimetyku wynosi >70% wartości należnej lub maksymalnej
8) chory prawidłowo używa inhalatorów
9) zapewnione są badania kontrolne. Chory po wypisaniu ze szpitala przez następne tygodnie powinien pozostawać pod regularną kontrolą lekarską, aż do osiągnięcia najlepszej czynności płuc; wówczas należy opracować plan leczenia przewlekłego lub go skorygować.
Opracowali: dr med. Piotr Gajewski, lek. Grzegorz Goncerz
Konsultowała prof. dr hab. med. Ewa Niżankowska-Mogilnicka
Klinika Pulmonologii II Katedry Chorób Wewnętrznych CM UJ w Krakowie
Komentarz
Co nowego w leczeniu astmy w 2006 roku?
W 2005 roku zaktualizowano wytyczne Światowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (Global Initiative for Asthma - GINA) - aktualne wytyczne dotyczące leczenia astmy według GINA zostały przedstawione w skrócie powyżej, a ich pełna wersja w przekładzie na język polski ukaże się jako wydanie specjalne "Medycyny Praktycznej". Wspomnimy także o nowych lekach przeciwastmatycznych oraz o kontrowersjach dotyczących stosowania długo działających beta2-mimetyków wziewnych.
GINA 2005
W aktualizacji wytycznych GINA w 2005 roku, dokonanej na podstawie piśmiennictwa z okresu od 1 stycznia do 31 grudnia 2004 roku, zmiany są niewielkie. Warto zwrócić uwagę szczególnie na 2 nowe informacje dotyczące działań niepożądanych glikokortykosteroidów (GKS), będących podstawowymi lekami w terapii astmy:
1) W rozdziale "Glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo" dodano zasady rozpoznawania i leczenia osteoporozy posteroidowej (p. powyższe opracowanie), będącej poważnym powikłaniem przewlekłej kortykoterapii doustnej u chorych z ciężką astmą.
2) W rozdziale "Glikokortykosteroidy wziewne" znalazło się stwierdzenie, że chorzy na astmę przewlekłą ciężką z obturacją dróg oddechowych wydają się chronieni przed ogólnoustrojowymi skutkami niepożądanymi propionianu flutikazonu stosowanego w dużej dawce. Taki wniosek wyciągnięto z wyników badania przeprowadzonego przez Lee i wsp.,[1] w którym oceniano aktywność osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej.
Nowe leki
Nowe leki przeciwastmatyczne dostępne w Polsce od ubiegłego roku to omalizumab i cyklezonid.
Omalizumab - przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko IgE uniemożliwia związanie się IgE z receptorami na powierzchni mastocytów i bazofilów, i tym samym zapobiega uwalnianiu histaminy i wytwarzaniu różnych mediatorów i cytokin o działaniu prozapalnym. Lek ten stosuje się we wstrzyknięciach podskórnych u chorych na ciężką astmę przewlekłą ze składową alergiczną (wskazanie kategorii B, czyli oparte na wynikach badań z randomizacją z pewnymi ograniczeniami). Wykazano że pozwala on zmniejszyć dawkę GKS, poprawia kontrolę astmy, co się wyraża zmniejszeniem objawów podmiotowych, częstości zaostrzeń i zapotrzebowania na leki stosowane doraźnie. Ponadto jest lekiem bezpiecznym.
Cyklezonid jest nowym glikokortykosteroidem wziewnym, wyróżniającym się wśród pozostałych leków z tej grupy właściwościami farmakokinetycznymi. Ulega on przekształceniu (przez hydrolizę) w formę aktywną (po aktywacji jego powinowactwo do receptora glikokortykosteroidowego wzrasta 100-krotnie) dopiero w dolnych drogach oddechowych (dlatego m.in. rzadziej niż inne GKS wziewne wywołuje kandydozę jamy ustnej). Jego biodostępność z jamy ustnej wynosi zaledwie 1%, wiąże się z białkami osocza aż w 99% i jest szybko metabolizowany przez wątrobę, dzięki czemu jego dostępność ogólnoustrojowa, a tym samym systemowe efekty uboczne, są znikome. Badania kliniczne wykazały m.in., że cyklezonid przyjmowany raz dziennie rano z inhalatora z dozownikiem (MDI) zapewnia dobrą kontrolę astmy i w zalecanych dawkach terapeutycznych nie hamuje osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej.[2-7]
Kontrowersje wokół długo działających beta2-mimetyków wziewnych
W związku z pojawieniem się doniesień o ryzyku ciężkich zaostrzeń astmy u chorych przyjmujących długo działające beta2-mimetyki wziewne (long-acting beta2-adrenergic agonists - LABA), amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (FDA) nakazał w listopadzie 2005 roku producentom dostępnych na rynku amerykańskim preparatów salmeterolu i formoterolu zamieszczenie specjalnego ostrzeżenia w ulotkach dołączanych do opakowań tych leków,[8] według którego:
1) LABA nie powinny być lekami pierwszego rzutu w leczeniu astmy, lecz należy je dodawać tylko wtedy, gdy GKS stosowane w małych lub średnich dawkach nie zapewniają odpowiedniej kontroli choroby.
2) Chorzy nie powinni na własną rękę odstawiać LABA ani innych leków przeciwastmatycznych bez porozumienia się ze swoim lekarzem.
3) Chorzy nie powinni na własną rękę stosować LABA w celu opanowania nasilających się objawów astmy (świszczącego oddechu). Jeśli w czasie stosowania LABA świszczący oddech się nasila, chory powinien się niezwłocznie skontaktować ze swoim lekarzem.
4) LABA nie przerywają nagłego napadu astmy. Do tego celu służy beta2-mimetyk krótko działający (short-acting beta2-adrenergic agonists - SABA), który chory powinien mieć zawsze przy sobie.
Zdaniem Przewodniczącego Komitetu Wykonawczego GINA - prof. Paula O'Byrne'a z McMaster University w Kanadzie (informacja własna), obawy związane z użyciem LABA są najprawdopodobniej wynikiem wybiórczego spojrzenia na dostępne dane. Główną przyczyną ostrzeżenia FDA są dane z badania SMART (planowana publikacja w styczniu 2006 r.), w którym chorzy otrzymywali przez 6 miesięcy salmeterol albo placebo; większość z nich nie przyjmowała GKS wziewnych pomimo występowania u nich umiarkowanej lub ciężkiej astmy. W efekcie, wobec wysokich kosztów leków w USA, prawdopodobnie większość tych chorych stosowała do kontroli astmy wyłącznie LABA. Zaobserwowany wzrost ryzyka ciężkich zaostrzeń astmy jest najprawdopodobniej - w opinii prof. O'Byrne'a - wynikiem monoterapii LABA, czyli sposobu leczenia, którego powinno się unikać. Ostrzeżenie FDA, odnoszące się do wszystkich dostępnych w USA preparatów LABA (także preparatów złożonych zawierających GKS) nie bierze pod uwagę danych świadczących o tym, że chorzy leczeni za pomocą LABA w skojarzeniu z GKS (z jednego inhalatora) osiągają lepszą kontrolę astmy i mniejsze ryzyko zaostrzeń niż chorzy przyjmujący sam GKS wziewny. Takie dane istnieją dla stosowania LABA z GKS zarówno w leczeniu przewlekłym, jak i doraźnym. Korzyści z takiego postępowania potwierdziło opublikowane w 2005 roku duże wieloośrodkowe badanie z randomizacją i podwójnie ślepą próbą.[9] Wzięło w nim udział 2760 chorych na astmę, leczonych przewlekle GKS wziewnym w dawce 400-1000 µg/d (dorośli) lub 200-500 µg/d (dzieci w wieku 4-11 lat), u których w ciągu ostatniego roku wystąpiło >=1 zaostrzenie astmy, a FEV1 wynosiła 60-100% wartości należnej, z odwracalnością obturacji >=12%. Leczenie polegające na stosowaniu budezonidu w małej dawce (80 µg) w połączeniu z formoterolem (w jednym inhalatorze 80 µg budezonidu i 4,5 µg formoterolu) przewlekle (dorośli 2 x dz., dzieci 1 x dz.) i doraźnie, czyli w razie potrzeby (zamiast SABA), okazało się skuteczniejsze - zapobiegało ciężkim zaostrzeniom astmy, zmniejszyło nasilenie objawów choroby, w tym częstość nocnych przebudzeń z powodu astmy, oraz spowodowało poprawę czynności płuc - w porównaniu z następującymi sposobami leczenia (podane dawkowanie dotyczy dorosłych):
1) przewlekle budezonid z formoterolem, doraźnie SABA (terbutalina);
2) przewlekle budezonid w dawce 4-krotnie większej (320 µg 2 x dz.), bez formoterolu, doraźnie SABA. Tak więc, w razie nasilenia objawów astmy chorzy w grupie eksperymentalnej przyjmowali długo (i zarazem szybko) działający lek rozszerzający oskrzela i jednocześnie zwiększali dawkę leku przeciwzapalnego.
Korzystne wyniki tego badania podważają zasadność szerokiego ostrzeżenia FDA. O'Byrne uważa, że stosowanie LABA w połączeniu z GKS (z jednego inhalatora) w leczeniu przewlekłym, a formoterolu z GKS (z jednego inhalatora) dodatkowo w leczeniu doraźnym jest postępowaniem skutecznym i uzasadnionym. Przypomina on, że każdy pacjent powinien zostać pouczony o konieczności szybkiego skontaktowania się z lekarzem w przypadku pogorszenia kontroli astmy lub niewystąpienia poprawy pomimo intensyfikacji leczenia. Uwaga ta odnosi się zresztą do stosowania jakiegokolwiek leku w astmie.Innego zdania jest prof. Fernando Martinez z University of Arizona College of Medicine (Tacson, Arizona, USA), który w komentarzu opublikowanym 22 grudnia 2005 roku w "The New England of Medicine" twierdzi, że dopóki nie zostaną przeprowadzone odpowiednie badania, bezpieczeństwo stosowania LABA pozostanie niepewne.[10] Jednocześnie przypomina on o możliwości dołączenia do GKS (gdy sam GKS stosowany we właściwej dawce nie zapewnia zadowalającej kontroli astmy) w pierwszej kolejności antagonisty receptora leukotrienowego lub teofiliny w małej dawce, a dopiero w drugim rzucie LABA. Powyższe kontrowersje nie są w chwili obecnej rozstrzygnięte. Według prof. O'Byrne'a jedną z rozpatrywanych zmian w wytycznych GINA w 2006 roku jest zalecenie stosowania formoterolu w połączeniu z GKS wziewnym nie tylko w leczeniu przewlekłym, ale też doraźnie, gdy objawy astmy się nasilają (w aktualnych wytycznych zaleca się doraźne stosowanie SABA, a nie LABA). Formoterol działa bowiem nie tylko długo, ale też szybko (szczegółowe informacje - p. Med. Prakt. 7-8/2005, s. 98). Ostatecznie sformułowanie takiego zalecenia będzie jednak wymagało dalszej analizy wyników badania SMART i stanowiska FDA, oraz wzięcia pod uwagę takich opinii, jak wyrażona przez prof. Martineza, który proponuje przesunięcie LABA na dalszy etap w terapii astmy.
dr med. Grażyna Bochenek
prof. dr hab. med. Ewa Niżankowska-Mogilnicka
II Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych CM UJ w Krakowie
prof. Roman Jaeschke
MD MScDepartment of Medicine, Mc Master University, Hamilton, Ontario, Kanada
Wyszukiwarka