Kolegium Karkonoskie w Jeleniej Górze

Wydział Przyrodniczy kierunek pielęgniarstwo

Wykładowca : lek med.Małgorzata Stefaniak

RAK JAJNIKA

Opracowała: Aleksandra Kowalska grupa D
maj 2010

Rak jajnika

Rak jajnika jest jednym z najczęściej występujących nowotworów kobiet. Jest to także bardzo groźny nowotwór, gdyż początkowe objawy są trudne do zauważenia. Wyraźne dolegliwości występują dopiero w momencie, gdy nowotwór jest bardzo rozwinięty, często dający przerzuty.
Jest to bardzo niebezpieczny i skrycie rozwijający się nowotwór. W ciągu ostatnich 30 lat prawie trzykrotnie wzrosła liczba Polek zapadających na raka jajnika, w 1995 roku był on przyczyną śmierci 1840 kobiet. Co roku atakuje 25 tys. mieszkanek Europy Zachodniej, najczęściej po przekroczeniu 55. roku życia. Spośród kobiet, które zachorowały, co dziesiąta nie ukończyła 45 lat.
Badania dowodzą, iż częściej występuje u kobiet starszych, które nie rodziły, o wysokim statusie materialnym, rasy białej (więcej zachorowań obserwuje się w USA i Europie niż Japonii).
Hormonalna terapia zastępcza, zwłaszcza trwająca ponad 10 lat, związana jest ze zwiększonym ryzykiem rozwoju inwazyjnego raka jajnika. Brak istotnych różnic w końcowych wynikach po włączeniu do analizy chorych z nowotworami granicznymi jajnika świadczy o tym, że HTZ w podobny sposób oddziałuje na powstawanie guzów granicznych i inwazyjnych, tak jak jest to w przypadku innych czynników ryzyka, takich jak bezdzietność, starszy wiek w chwili pierwszego porodu czy późna menopauza. Stosowanie estrogenowej terapii zastępczej wiązało się ze zwiększeniem ryzyka zgonu z powodu raka jajnika Bierne wdychanie dymu papierosowego podnosi ryzyko raka jajnika. Poród po 35. roku życia wyraźnie obniża ryzyko raka jajnika.
Okazuje się, że stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej nieznacznie chroni przed rakiem jajnika. Rak jajnika zajmuje dopiero szóste miejsce jako przyczyna śmierci kobiet z powodu nowotworów złośliwych. Skąd więc opinia, jakoby był najagresywniejszym spośród nowotworów narządu rodnego? U większości kobiet jest on wykrywany zbyt późno, kiedy wyleczenie jest już mało prawdopodobne. Ryzyko zachorowania na raka jajnika maleje wraz z liczbą owulacji - wynika z niektórych badań. Dowiedziono, że na raka tego narządu rzadziej chorują kobiety stosujące hormonalne pigułki antykoncepcyjne oraz te, które wielokrotnie rodziły. Każda kolejna ciąża obniża ryzyko zachorowania o blisko 10 proc. Zmniejsza je także karmienie piersią, gdyż hamuje owulację. Wczesne rozpoznawanie nowotworów odgrywa kluczową rolę w procesie leczenia i rokowania.
Rak jajnika z powodu braku metody przesiewowej nie ma formy in situ spotykanej w innych nowotworach złośliwych. Brak charakterystycznych objawów klinicznych we wczesnym stadium rozwoju choroby oraz śródtrzewnowa lokalizacja narządu sprawia, że najczęściej (w 75%) jest rozpoznawany w wysokim (III i IV) stopniu zaawansowania klinicznego, a w fazie przedklinicznej - przypadkowo. Mimo intensywnych badań nad doskonaleniem metod rozpoznawczych i leczniczych w ciągu ostatniego ćwierćwiecza w Polsce udało się poprawić ogólny wskaźnik przeżywalności chorych w niewielkim stopniu (z 30 do 35%). Kompleksowa diagnostyka nowotworu złośliwego jajników obejmuje:
-wywiad (wnikliwe zebranie wiadomości o aktualnych dolegliwościach, przeszłości położniczo-ginekologicznej, przebytych chorobach oraz chorobach w rodzinie),
-badanie fizykalne i ginekologiczne,
-badanie ultrasonograficzne,
-badania pomocnicze: radiologiczne: zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, urografia, wlew kontrastowy, prześwietlenie klatki piersiowej, mammografia, tomografia komputerowa; rezonans nukleomagnetyczny; badania laboratoryjne; laparoskopia i laparotomia zwiadowcza.

Wybór metody postępowania diagnostycznego powinien uwzględniać istnienie czynników ryzyka u badanej kobiety, z których najistotniejszym są: wiek, rodność (wysoka zmniejsza
ryzyko), status menopauzalny, warunki socjoekonomiczne (dobre), dieta (wysokotłuszczowa), wielkość, konsystencja, obustronne występowanie badanego guza, charakter dolegliwości towarzyszących lub ich brak.

Jak wcześnie rozpoznać raka jajnika?

Rozpoznanie raka jajnika w jego możliwie najwcześniejszym, nie zaawansowanym stopniu rozwoju oraz optymalne leczenie w stopniu tzw. wczesnego i późnego zaawansowania to jeden z najważniejszych problemów współczesnej ginekologii. Rak jajnika powoduje najwięcej zgonów spośród nowotworów złośliwych narządu płciowego. U ponad 70% chorych rozpoznawany jest w II-III-IV stopniach klinicznego zaawansowania. Stąd zaledwie ok. 30% chorych z zaawansowanym rakiem jajnika przeżywa 5 lat od chwili rozpoznania choroby. Kiedy wykryty jest w I stopniu klinicznego zaawansowania i odpowiednio leczony - 80% kobiet ma szansę przeżycia 5 lat i więcej. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że wykrycie raka jajników, który ograniczony jest wyłącznie do swego pierwotnego siedziska jest bardzo trudne. Jajnik to bowiem zarówno pierwotne siedzisko rozwoju nowotworu, jak też miejsce generujące przerzuty choroby do innych organów. Wykrycie choroby w samym jajniku jest możliwe dopiero wówczas, kiedy guz osiągnie średnicę 1 cm, i wagę około 1 g. Jest to najmniejszy guz, jaki można wykryć badaniem ginekologicznym lub za pomocą obrazowania (tą ostatnią techniką można wykryć guz jeszcze trochę mniejszy).Tymczasem guz tej wielkości zawiera około biliona komórek rakowych z ich potencjalną zdolnością tworzenia przerzutów. Zdolność wykrycia i eliminacji guzów mniejszych, np. mikroskopijnej wielkości mogłaby zapobiec przerzutom i zwiększyć odsetek przeżyć, ale przy obecnym zaawansowaniu metod diagnostycznych nie jest to jeszcze możliwe. Stały wzrost zachorowań na raka jajnika obserwuje się na całym świecie, zwłaszcza w krajach wysoko uprzemysłowionych (poza Japonią, gdzie śmiertelność z powodu tego nowotworu jest niska). Rak jajnika występuje częściej w populacji miejskiej niż wiejskiej. W Polsce, wg danych epidemiologicznych Centrum Onkologii w Warszawie podwyższone ryzyko zachorowania obserwuje się w województwach: białostockim, łódzkim, zaś obszarem najwyższego ryzyka jest Wielkopolska. Najniższe ryzyko jest na terenach Polski południowo-wschodniej. Polska północna i centralna to województwa o przeciętnych wartościach współczynnika umieralności na raka jajnika. Największą liczbę zachorowań stwierdza się w przedziale wiekowym od 50 - 59 lat. Wraz ze starzeniem się kobiety starzeje się jajnik i chociaż staje się zbyt stary na spełnianie swej funkcji hormonalnej, nigdy nie staje się zbyt stary, aby rozwinął się w nim rak. Ten fenomen powinien być rozważany przy podejmowaniu decyzji pozostawienia jajników w czasie wykonywania histerektomii, z powodu łagodnych zmian patologicznych w macicy. Szczególnie dotyczy to kobiet o podwyższonym ryzyku zachorowania na raka jajnika, np. z rodzinnym jego występowaniem (5-10 % wszystkich przypadków). Należy też pamiętać, że kobiety, u których stwierdzono raka piersi - mają dwukrotnie podwyższone ryzyko zachorowania na raka jajnika. Zwiększone ryzyko zachorowania na ten nowotwór stwierdza się również w dziedzicznym występowaniu niepolipowatego raka okrężniczo odbytniczego lub syndromie “Lynch lI”, w skład którego wchodzą: wczesny niepolipowaty rak okrężniczo- odbytniczy, rak endometrium, rak górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Wiek i status menstruacyjny silnie korelują z rozpoznawaniem raka jajnika. Ponad połowa kobiet operowanych z powodu guza jajnika po 50 roku życia miała nowotwór złośliwy, podczas, gdy tylko 10% kobiet poniżej 30 roku życia . U dziewcząt w wieku przedpokwitaniowym większość nowotworów wywodzi się z komórki rozrodczej. U kobiet po menopauzie występują nowotwory pochodzące z podścieliska jajnika, komórki rozrodczej i najczęstsze - nabłonkowe. W obydwu przypadkach z powodu dużej inwazyjności wymagają szybkiej weryfikacji operacyjnej. Wielu klinicystów uważa, że powiększenie jajnika u kobiety po menopauzie należy do czasu uzyskania wyniku badania histopatologicznego traktować jako proces złośliwy. Wymiary normalnego jajnika to 3,5 x 2,0 x 1,5 cm, w rok do dwóch lat po menopauzie - 2,0 x 5,0 x 0,5 cm, a 2 do 5 lat po menopauzie - 1,5 x 0,75 x 5 cm (praktycznie niewyczuwalne w badaniu zestawionym)

Wiele badań epidemiologicznych wskazuje że zaburzenia stymulujące czynności jajnika mogą mieć swój udział w inicjowaniu rozwoju raka. Odwrotnie, wzrost liczby urodzonych dzieci przez kobietę zmniejsza znamiennie ryzyko choroby nowotworowej. Przyjmując dla nieródek wskaźnik ryzyka zachorowania na raka jajnika w wysokości - 1,0 - ten sam wskaźnik dla kobiety, która urodziła 1 lub 2 dzieci jest dwukrotnie niższy! (wynosi 0,49), a dla kobiety która urodziła 3 lub więcej dzieci wskaźnik obniża się blisko trzykrotnie! (wynosi tylko 0,35 do 0,36). Należy dodać, ze każda dodatkowa ciąża zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jajnika o 10%. Uważa się, że stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych zmniejsza ryzyko rozwoju raka. Ryzyko rozwoju raka nieznacznie maleje po kilku miesiącach stosowania antykoncepcji doustnej, natomiast znacząco spada (od 40 do 50%), kiedy antykoncepcja stosowana jest przez bardzo długi okres. Można uznać, że stymulacja funkcji jajnika sprzyja rozwojowi raka, a czynniki hamujące owulację, takie jak: ciąża i środki antykoncepcyjne, zmniejszają to ryzyko. (Barber HRK). Powyższe dane epidemiologiczne powinny wzmóc czujność lekarzy i samych pacjentek skierowaną na wczesne rozpoznanie raka jajnika. Dotyczy to zwłaszcza kobiet, u których występują czynniki podwyższonego ryzyka. Czujność powinny wzbudzić tzw. wczesne objawy, które jeśli występują, są bardzo podstępne i często manifestują się dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego lub całego obszaru jamy brzusznej. Zaliczamy do nich:
- wzdęcia,
- niestrawność,
- zaparcia stolca,
- odbijanie,
- czkawka,
- uczucie pełności w jamie brzusznej, występujące nawet po lekkich posiłkach
- powolna utrata apetytu

OBJAWY

Brak typowych wczesnych objawów. W miarę wzrostu masy guza w wyniku ucisku na narządy sąsiadujące pojawia się uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, dyspepsja i inne łagodne zaburzenia żołądkowo- -jelitowe traktowane u kobiet starszych jako stosowne do wieku. W późniejszym okresie choroby daje się zauważyć powiększenie obwodu brzucha (masa guza + ascites), objawy dyzuryczne, niedrożność jelit, zatrzymanie moczu, wodonercze. Twarz zmienia się w kierunku facies ovarica. Wzrasta OB, badania laboratoryjne krwi mogą ułatwić wykluczenie innych schorzeń w miednicy mniejszej. U dziewcząt uwagę powinno zwracać nieprawidłowe owłosienie, przedwczesne dojrzewanie, a czujność budzić nieregularne miesiączkowanie. Raki jajnika rosną szybko i bezboleśnie. Ból występuje najczęściej jako objaw zaawansowanej choroby. We wczesnym stadium pojawiają się w przypadku skrętu guza, pęknięcia torebki lub infekcje
Objawy te niekoniecznie muszą być uważane za specyficzne objawy procesu nowotworowego, jednak z wieloletniego doświadczenia wiem, że występują one na długo przed wystąpieniem objawów zaawansowano raka jajnika. Z tego wynika postulat ścisłej współpracy między ginekologami a gastroenterologami. Dlatego lekarz internista może i powinien wykazać dużą wrażliwość na niepokój onkologiczny swych pacjentek związany z niespecyficznymi objawami raka i odgrywać znaczną rolę we wczesnym rozpoznawaniu raka jajnika. Przyjmuje się obecnie, że rutynowym badaniem ginekologicznym udaje się wykryć 1 raka “bezobjawowego”, tj.w I stopniu zaawansowania, na 10 000 tysięcy badanych kobiet. Pomimo tak niskiej wykrywalności badanie ginekologiczne pozostaje wciąż najbardziej realną metodą wczesnego wykrycia raka jajnika. Warunkiem jest jednak uwzględnienie w/w danych epidemiologicznych oraz dokładna obserwacja kobiet o podwyższonym ryzyku zachorowania. Zwłaszcza ginekolog, do którego kobieta powinna regularnie stawiać się na badanie musi wykazywać dużą czujność onkologiczną przy stwierdzeniu następujących stanów w narządzie płciowym:
1. Powiększony jajnik;
2. Mała ruchomość guza, lub guz nieruchomy;
3. Twarde guzki! - w zatoce Douglasa;
4. Mała bolesność lub niewrażliwość guza na badania;
5. Powiększanie się guza w krótkim czasie obserwacji;
6. Obustronne występowanie guza (70% w przypadkach raka, 5% w zmianach łagodnych)
7. Guz powyżej 5 cm u kobiet po menopauzie i powyżej 8-10 cm u kobiet w okresie rozrodczym. W badaniu klinicznym należy bezwzględnie oceniać stan obwodowych węzłów chłonnych szczególnie nad obojczykowych i pachwinowych ( przerzuty raka). Stwierdzenie powyższych stanów, bądź tylko niektórych stanów jest podstawą do uściślenia rozpoznania przez wdrożenie dodatkowych badań, takich jak:
- Ultrasonografia - przezpochwowa i przezbrzuszna,
- Tomografia komputerowa,
- Badania dopplerowskie,
- Jądrowy rezonans magnetyczny,
- Badanie markerów nowotworowych, zwłaszcza CA 125 i przeciwciał monoklonalnych OC 125. Należy pamiętać, że są to uzupełniające badania kliniczne nie stosowane na ogół w tzw. badaniach przesiewowych, na dużych populacjach (gdyż pociągają za sobą olbrzymie koszty). Natomiast odgrywają dużą rolę w monitorowaniu chorych po leczeniu onkologicznym. Jak z powyższego wynika rozpoznanie raka jajnika w jego wczesnym stopniu zaawansowania może być obecnie bardziej przypadkowe, niż być sukcesem standardowej diagnozy. Ostatecznym rozpoznaniem raka jajnika jest badanie mikroskopowe guza, dlatego też laparotomia, a w ostatnich latach laparoskopia, są wskazane w przypadkach następujących:
1/ guz stwierdzono po menopauzie,
2/ guz szybko wzrasta - ponad 5 cm,
3/ guz ma wielkość 10 cm i więcej,
4/ guz stwierdzony w miednicy nie może być dokładnie zróżnicowany, czy jest to włókniak, czy guz jajnika, a może guz tkanek otaczających. Każda chora, u której ma być przeprowadzona przez chirurga operacja w jamie brzusznej powinna być zbadana ginekologicznie. Takie postępowanie podnosi poziom opieki medycznej. Fascynującą dziedziną ginekologii onkologicznej są współczesne próby zastosowania technik immunologicznych do rozpoznania raka jajnika. Na naszych oczach dokonuje szybki postęp w tej dziedzinie, a sukces wykrycia raka we wczesnym stopniu zaawansowania, za pomocą badań z zakresu immunologii i biologii molekularnej może zostać zapewniony. Usuwając jajniki u kobiet w wieku powyżej 40-45 roku życia należy pamiętać o możliwości stosowania hormonalnej terapii zastępczej, co zabezpiecza przed niekorzystnymi następstwami usunięcia gonad. A jest to jeden ze sposobów profilaktyki hamującej w znacznym stopniu rozwój raka jajnika. Leczenie chirurgiczne guzów jajnika ma na celu ostateczne rozpoznanie oraz określenie stopnia zaawansowania raka. Należy przy tym pamiętać, że w pełni wiążące rozpoznanie raka opiera się na badaniu mikroskopowym pobranych wycinków lub całego guza. Na koniec wniosek ogólny: należy dążyć do zmiany opinii rozpowszechnionej zwłaszcza wśród lekarzy, że rak jajnika w jego wczesnej fazie rozwoju jest nierozpoznawalny. Mam podstawy, aby twierdzić, że w wielu przypadkach chore na raka jajnika zgłaszały swe objawy wprawdzie “zwiewne", które przez lekarzy były bagatelizowane. Dlatego chore te kierowane były później z wysokim stopniem zaawansowania klinicznego raka do leczenia w Klinice, którą kierowałem przez wiele lat. Nowotwory jajnika to jednostka interdyscyplinarna w znaczeniu diagnostycznym i terapeutycznym. Toteż uważam, że stała czujność onkologiczna i wrażliwość na niepokój pacjenta oraz ścisła współpraca w tym względzie między lekarzem rodzinnym, internistą, ginekologiem, chirurgiem i urologiem, a zwłaszcza gastroenterologiem, może w zasadniczym stopniu przyczyniać się do rozpoznania raka jajnika w jego wczesnym stopniu zaawansowania. Takie widzenie problemu może przyczynić się w zasadniczy sposób do poprawy wyników leczenia.

Epidemiologia

Zapadalność na raka jajnika wynosi 11,2/100 000. Rocznie w Polsce notuje się ponad 3000 nowych zachorowań. Rak jajnika zajmuje drugie miejsce co do częstości występowania wśród nowotworów narządu rodnego (po raku szyjki macicy). Wzrost zachorowalności rośnie gwałtownie w 5. dekadzie życia i sukcesywnie wzrasta do 8. dekady. Szczególnie narażone są kobiety w okresie pomenopauzalnym

Typy histologiczne nowotworu

Klasyfikacja nowotworów jajnika wg WHO:

Nowotwory nabłonkowe

• surowicze

• endometrialne

• śluzowe

• mezonefroidalne

• niezróżnicowane

• mieszane

• guz Brennera

• niesklasyfikowane

Nowotwory ze sznurów płciowych i zrębu jajnika

• ziarniszczak (łac. folliculoma, ang. granulosa cell tumors)

• otoczkowiak (łac. thecoma)

• jądrzak (Sertolioma, Leydigoma)

• gynandroblastoma

• niesklasyfikowane

Nowotwory z pierwotnej komórki rozrodczej

Przekrój przez dojrzałego potworniaka jajnika. Makroskopowo można stwierdzić obecność włosów, histologicznie w guzie stwierdzono jeszcze tkankę glejową i nerwową.

• rozrodczak (łac. dysgerminoma)

• guz pęcherzyka żółtkowego (ang. endodermal sinus tumor)

• rak zarodkowy

• nabłoniak kosmówkowy (łac. choriocarcinoma)

• potworniak (łac. teratoma)

• polyembrioma

Nowotwory z komórek lipidowych

Czynniki ryzyka i czynniki ochronne

Ryzyko wystąpienia raka jajnika zależy od ilości i częstości owulacji w życiu kobiety. Związane z owulacją przerwanie ciągłości nabłonka jajnika oraz drażniący wpływ zawierającego estrogeny płynu pęcherzykowego zwiększają ryzyko wystąpienia raka jajnika. Czynnikami ryzyka rozwoju raka jajnika są:

• brak ciąż

• niepłodność

• stymulacja owulacji

• hiperestrogenizm

• hiperandrogenizm

• nakłucia powierzchni jajnika przy pobieraniu oocytów

• endometrioza

• przebyta choroba nowotworowa

• stan po radioterapii miednicy mniejszej z powodu innych nowotworów

• mutacje w genie BRCA1 i BRCA2

• zespół Lynch II

• wiek - na ryzyko rozwoju raka jajnika bardziej narażone są starsze kobiety

• otyłość

• nikotynizm

• przebyta świnka

• działanie talku

Do czynników ochronnych zalicza się:

• długotrwałe stosowanie hormonalnej antykoncepcji

• liczne ciąże

• karmienie piersią

• podwiązanie jajowodów

Antykoncepcja hormonalna jest stosowana jako profilaktyka raka jajnika u osób z genetycznymi predyspozycjami do wystąpienia tego nowotworu.

Objawy kliniczne

Początkowy okres rozwoju nowotworu przebiega bezobjawowo. Ponieważ objawy pojawiają się zwykle, gdy guz przekracza 7 cm, nowotwór jest zwykle wykrywany w późnym stadium. Pacjentki zgłaszają najczęściej:

• ból w podbrzuszu

• zwiększenie obwodu brzucha

• objawy ucisku na narządy sąsiednie (drogi moczowe, układ pokarmowy)

• krwawienia z pochwy

Klasyfikacja kliniczna

Stopień		Opis
I		guz ograniczony do jajników
	IA	guz ograniczony do jednego jajnika brak wodobrzusza
	IB	guzy w obrębie obu jajników brak wodobrzusza
	IC	guzy jak w IA i IB wodobrzusze lub komórki nowotworowe w wymazach z otrzewnej
II		guzy jednego lub obu jajników z zajęciem narządów miednicy mniejszej
	IIA	nacieczenie lub przerzuty do macicy lub jajowodów
	IIB	zajęcie innych tkanek miednicy mniejszej
	IIC	guz jak w IIA i IIB wodobrzusze lub komórki nowotworowe w wymazach z otrzewnej
III		guz jednego lub obu jajników przerzuty wewnątrzotrzewnowe poza miednicą mniejszą przerzuty do węzłów pozaotrzewnowych
IV		guz jednego lub obu jajników przerzuty odległe

Diagnostyka

Nie istnieją badania przesiewowe w kierunku raka jajnika (za wyjątkiem postaci dziedzicznych). Badanie ginekologiczne oraz badanie USG pozwala na wykrycie tego nowotworu dopiero w późnych stadiach (kiedy jego średnica przekracza 5 cm). Doskonałym badaniem diagnostycznym w przypadku podejrzenia raka jajnika lub określenia rozległości procesu nowotworowego jest PET-CT.
We krwi często można wykryć podwyższony poziom markerów nowotworowych - CA 125 i Ca 19-9.
Ostateczna diagnoza jest stawiana wyłącznie w badaniu histopatologicznym materiału uzyskanego w czasie zabiegu operacyjnego.

MARKERY

Odkrycie w 1994 roku genu BRCA1, a rok później genu BRCA2 (breast-ovarian cancer antigen) przyczyniło się do ponownego wzrostu zainteresowania dziedzicznymi postaciami raka jajnika.
Zespół naukowców z Uniwersytetu Yale opracował test, dzięki któremu można wykrywać raka jajnika już w I lub II stadium. Pozwala on ocenić poziom czterech białek we krwi, które wytypowano na podstawie wcześniejszych skrupulatnych badań. Są to leptyna, prolaktyna, osteopontyna oraz insulinopodobny czynnik wzrostu II. Zbyt niski poziom przynajmniej dwóch z tych związków oznacza duże prawdopodobieństwo raka jajnika u pacjentki
We krwi kobiet chorych na raka jajnika obecne są w dużych ilościach pewne związki, o nazwie lizofosfolipidy. We krwi zdrowych kobiet natomiast poziom tych związków jest niski. Lizofosfolipidy należą do związków tłuszczowych. Kiedyś przypisywano im jedynie rolę w budowie błon komórkowych, ale od 10 lat wiadomo, że działają one podobnie jak hormony lub czynniki wzrostu (m.in. pobudzają komórki do podziałów, wpływają na kontakty między komórkami i ich migrację). Podejrzewa się je o udział w rozwoju różnych schorzeń, np. o to, że mogą zwiększać inwazyjność nowotworu.
Oznaczając poziom lizofosfolipidów we krwi naukowcom udało się zidentyfikować aż 93 procent pacjentek z rakiem jajnika. Jedynie w przypadku 4 proc. badanych kobiet uzyskano fałszywie pozytywne wyniki. Obecnie jedynym dostępnym laboratoryjnym badaniem diagnostycznym dla pacjentek z rakiem jajnika jest test, który wykrywa poziom białka CA 125. Jest on skuteczny w wykrywaniu późnych stadiów tego raka oraz w wykrywaniu nawrotów choroby po chemio- i radioterapii. Nie daje jednak wystarczająco dobrych rezultatów w wykrywaniu wczesnych stadiów choroby, a czasem daje pozytywne wyniki u pacjentek, które nie mają raka jajnika.
Nowy znacznik zidentyfikowany przez badaczy z Pacific Northwestern Research Institute w Seattle to białko HE4, które jest produkowane przez komórki raka jajnika i wydzielane bezpośrednio do krwi. Zespół pod kierunkiem dr. Ie-Ming Shih opracował metodę, która wykrywa w DNA pacjentki zamianę pojedynczego nukleotydu, tj. pojedynczej cegiełki, z której składa się DNA. Zmiany te nazywa się polimorfizmem pojedynczych nukleotydów. Badania, przeprowadzone przez naukowców z US College of Medicine na Florydzie, wykazały, że aspiryna zmniejszyła wzrost komórek raka jajnika o 68 procent. Im wyższą dawkę aspiryny dodano do hodowli komórek, tym wyraźniejszy był efekt. Wcześniej ten sam zespół stwierdził podobny wpływ aspiryny na raka macicy.

Współwystępowanie raka gruczołu piersiowego i jajnika, wykazane zarówno w wielu historiach rodzinnych, jak i w badaniach epidemiologicznych, sugeruje obecność autosomalnego, dominującego genu predysponującego do wystąpienia nowotworu.

Immunodiagnostyka onkologiczna wykorzystuje substancje uwalniane do krwi lub innych płynów ustrojowych przez nowotwór (swoiste antygeny nowotworowe TSAs) oraz związane z obecnością nowotworu (TAAs) w stężeniach niespotykanych u osób zdrowych. Chociaż są antygenami, nie zawsze wywołują odpowiedź immunologiczną gospodarza. Nowotwory złośliwe u ludzi są słabo immunogenne. Ekspresja niektórych antygenów jest większa w przypadku poszczególnych nowotworów, bywają jednak wspólne dla raków różnych typów. Użyteczne w diagnostyce są te uwalniane do krwi, charakteryzujące się wysoką czułością (liczba pozytywnych wyników do rzeczywistej choroby) i swoistością (liczba negatywnych wyników, gdy brak choroby). W przypadku nowotworów jajnika istotna jest wysoka czułość. Swoistość natomiast powinna być wystarczająca do odróżnienia postaci złośliwej od szerokiego spektrum zmian łagodnych . Praktyczne znaczenie ma oznaczanie alfa-fetoproteiny (AFP) syntetyzowanej przez komórki miąższu wątroby u płodu (występuje u 80% chorych z dojrzałym rakiem wątroby i w 60-80% przypadków z nowotworem pęcherzyka żółtkowego jajnika lub jąder) oraz antygenu karcinoembrionalnego. Najlepiej poznanym i wykorzystywanym diagnostycznie antygenem jest wysokocząsteczkowa glikoproteina CA125. Stężenie powyżej normy może towarzyszyć endometriozie, mięśniakom macicy, stanom zapalnym narządów miednicy małej, chorobom wątroby, w I trymestrze ciąży. Antygen CA125 jest obecny na powierzchni 80% komórek nieśluzowych nabłonkowych raków jajnika, ale także w nowotworach endometrium, jajowodu, śluzówki kanału szyjki macicy, trzustki, okrężnicy, sutka i płuc. Wykrywany jest przy pomocy przeciwciała monoklonalnego OC125. Za patologiczne uważa się stężenie powyżej 35 U/ml. Wartość stężenia koreluje ze stopniem zaawansowania klinicznego choroby (wyższym). Niestety podwyższony poziom stwierdza się tylko w połowie przypadków raka jajnika w stopniu I. Znacząco podwyższone stężenie CA125 powinno skłaniać chirurga do usunięcia prostej makroskopowo torbieli jajnika (ovariektomii), która bez równoczesnego podwyższenia markera mogłaby być traktowana zachowawczo lub tylko resekowana .

Laparoskopia i laparotomia diagnostyczna mają za cel ustalenie ostatecznego rozpoznania rodzaju nowotworu (pobranie materiału do badania histopatologicznego i grading) oraz ustalenie stopnia zaawansowania klinicznego (staging).

Żadna z wymienionych metod diagnostycznych nie spełnia warunków badania skriningowego (powszechnie dostępne, tanie, czułe i specyficzne), które pozwoliłoby wykryć chorobę w stadium przedklinicznym, umożliwiającym wyleczenie. Istnieje zatem konieczność wyodrębnienia grupy kobiet wysokiego ryzyka, u których taką diagnostykę należy przeprowadzać. Należą do niej kobiety obciążone dziedzicznie rakiem jajnika. W ostatnich latach zidentyfikowano i scharakteryzowano geny warunkujące występowanie dziedzicznych zespołów raka, w tym odpowiedzialne za zdecydowaną większość raka jajnika. Są to: dziedziczny rak jajnika, zespół raka jajnika - rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością - Lynch II i rak jajnika - rak sutka. Większość dziedzicznych raków jajnika spowodowana jest wrodzonymi mutacjami w genach BRCA1 i BRCA2, nazywanymi genami raka sutka. Wbrew nazwie wykrywanie mutacji w tych genach może mieć większe znacznie dla zapobiegania rakom jajnika niż sutka. Podatność na raka jajnika dziedziczona jest jako cecha autosomalna. Pierwsze odziedziczone krytyczne uszkodzenie można zatem wykryć we wszystkich komórkach ciała, także w łatwo dostępnych badaniom leukocytach. Dotychczas mutacje BRCA1 i BRCA2 wykryto u chorych na nowotwory nabłonkowe jajnika złośliwe (głównie surowicze, ale też endometrialne i śluzowe) lecz także w przypadkach złośliwości granicznej. Wskazaniem do badania genetycznego są dane uzyskane z wywiadu dotyczące rodzinnego występowania raka jajnika, sutka lub jelita grubego..

Najbardziej dostępnym w Polsce badaniem umożliwiającym wczesne rozpoznawanie raka jajnika jest ultrasonografia. Aby spełniała rolę choćby "grubego" badania przesiewowego, wymaga wysokiej jakości sprzętu i dobrze wyszkolonego personelu. Nie można jednak na podstawie dotychczasowej wiedzy o biologii nowotworu złośliwego jajników wytypować częstości takich badań. Wydaje się, że kobiety z grupy podwyższonego ryzyka (powyżej 40 roku życia, obciążone dziedzicznie) powinny mieć wykonywane badanie 2-4 razy w roku. Nawet jeśli nie posiadają genów predysponujących, większe niż w ogólnej populacji ryzyko zachorowania uzasadnia takie postępowanie.

Dalszy rozwój immunologii, genetyki, metod obrazowych, poznawanie i analiza czynników ryzyka raka jajnika doprowadzą w przyszłości do stworzenia optymalnego skriningu i dla tej choroby.

Ogólne zasady leczenia nowotworów jajnika

Wybór postępowania

Nowotwory jajnika ze względu na dużą różnorodność budowy histologicznej i biologii : stanowią jednolitej grupy i nie mogą być traktowane jako jednolita jednostka chorobowa. Niemniej jednak istnieje wiele przesłanek uzasadniających wspólne omówienie ogólnych zasad postępowania leczniczego.

Leczenie operacyjne

Postępowaniem z wyboru w nowotworach jajnika jest leczenie operacyjne. Operacyjność nowotworów jajnika jest niska (6—50% wg różnych autorów) (Michałkiewicz i Pisarski). Wszystkie inne metody są trak­towane jako leczenie paliatywne, jeżeli nie można ich połączyć z zabiegiem operacyj­nym. O rodzaju zabiegu operacyjnego, a głównie jego rozległości decyduje operator po otwarciu jamy brzusznej. W tym mo­mencie bardzo istotna jest współpraca kli­nicysty z patomorfologiem. Wspólnie z pa­tologiem ocenia on cechy makroskopowe guza in situ,, a po wstępnym histopatolo­gicznym rozpoznaniu śródoperacyjnym ist­nieje możliwość określenia jego charakteru odnośnie do złośliwości. Ocenia się też stan narządów sąsiednich i odległych, obecność ewentualnych nacieków i przerzutów. Z gu­za pierwotnego lub ogniska przerzutowego pobiera się wycinek lub liczne wycinki, któ­re zostają doraźnie ocenione (intra operationem).
Wtedy też zostaje ostatecznie ustalany stopień kliniczny nowotworu. Zabieg opera­cyjny może polegać na:
-próbnym otwarciu jamy brzusznej,
-usunięciu guza,
-usunięciu przydatków,
-wycięciu macicy wraz z przydatkami.
Dyskuto­wana jest rozległość zabiegu operacyjnego po stwierdzeniu w czasie laparotomii dużego zaawansowania nowotworu. Większość lekarzy uważa, że powinno się usunąć jak najwięcej masy guza. Pozostawienie tylko niewielkiej ilości tkanki nowotworowej zwię­ksza szanse zniszczenia jej przez promie­niowanie jonizujące lub leki cytostatyczne. Uważa się też, że usunięcie sieci (omentecto- mi a) zwiększa radykalność zabiegu operacyj­nego i daje lepsze wyniki leczenia.

Problem, który jest również dyskutowany, to usuwanie niezmienionych jajników przy okazji otwarcia jamy brzusznej wykonywa­nej z innego powodu, np. mięśniaków trzonu (jako ewentualna profilaktyka nowotworów tego narządu). Wydaje się, że zagadnienie to musi być indywidualnie rozstrzygane przy każdym otwarciu jamy brzusznej, gdyż należy tu uwzględnić wiele czynników mię­dzy innymi wiek chorej, charakter zasadni­czego schorzenia i stan miejscowy jajników .
Gdy istnieją wątpliwości co do charakteru zmian w przydatkach, szcze­gólnie wtedy gdy nie można wykluczyć no­wotworu jajnika za pomocą takich badań, jak: laparoskopia i badania radiologiczne, należy zdecydować się na diagnostyczne otwarcie jamy brzusznej.
Trudnym zagadnieniem jest również de­cyzja ponownego zabiegu operacyjnego, gdy w poprzednim zabiegu usunięto tylko guz. W każdej sytuacji rozstrzygnięcie musi być indywidualne. Zachodzi to najczęściej wte­dy» gdy nie wykonano badania histologicz­nego „intra operationem", lub też gdy było ono ujemne, a w materiale pooperacyjnym stwierdzono obecność nowotworu złośliwe­go. Relaparotomia decydowana jest zależnie od typu nowotworu, jego biologii, dojrzałoś­ci i zdolności dawania przerzutów do dru­giego jajnika oraz trzonu macicy.

Radioterapia

Napromienianie może być traktowane jako leczenie radykalne, jeżeli jest zastosowane wspólnie z leczeniem operacyjnym (przed lub po zabiegu). Leczenie energią promieni­stą nowotworów jajnika na ogół polega na zastosowaniu teleterapii obejmującej całą jamę brzuszną.

Stosuje się 2—8 pól przednich i tylnych. Liczba pól i ich wielkość zależna jest od typu nowotworu oraz jego zaawansowania, a u niektórych chorych wyjątkowo od ich stanu ogólnego. Dawka głęboka (na guz) na okolicę nadbrzusza wynosi zwykle około 3000 R, na okolicę podbrzusza około 3500 R. Przy konieczności przekroczenia 2500 R na górną część jamy brzusznej, powinno się ocenić lokalizację nerek. W razie przekro­czenia tej dawki na przestrzeni więcej niż ²/3 nerek może dojść do trwałego uszko­dzenia ich budowy. Ochraniać należy także szczególnie dokładnie okolicę wątroby i żo­łądka. Szeroko dyskutowany jest problem, czy we wszystkich nowotworach złośliwych jajnika konieczne jest napromienianie całej jamy brzusznej.
Źródłem promieniowania zależnie od wy­posażenia zakładu leczącego mogą być apa­raty do terapii konwencjonalnej, bomba ko­baltowa, cezowa lub też aparaty do terapii megawoltowej (przyspieszacz liniowy, beta- tron).

Napromienianie jako metoda leczenia przed zabiegiem operacyjnym stosowana by­wa wtedy, kiedy stwierdza się naciek nowo­tworowy przechodzący na narządy sąsiednie i uniemożliwiający zabieg radykalny nawet w czasie laparotomii próbnej. Wtedy na­promienia się do dawki 4000 R na guz i w razie zwiększenia ruchomości nowotworu po 10—14 dniach wykonuje się powtórny zabieg operacyjny („second look").
Innym sposobem zastosowania promienio­wania jonizującego jest wprowadzenie do ja­my otrzewnowej roztworów koloidalnych izotopów promieniotwórczych (¹⁹⁸Au, ⁹⁰Y, ³²P). Metoda ta jest praktykowana szczegól­nie jeżeli mamy do czynienia z bardzo ma­łymi i niezbyt głębokimi wszczepami do otrzewnej, co obserwujemy najczęściej przy nowotworach nabłonkowych.
Miejscowe działanie energii promienistej ma zastosowanie w formie aplikatorów do- pochwowych na szczyt pochwy po zabiegu operacyjnym (rad, kobalt), szczególnie jeżeli guz ma tendencje do miejscowego nacieka­nia. W piśmiennictwie dyskutowane jest po­zostawienie trzonu macicy, który miałby słu­żyć jako pojemnik na izotop promienio­twórczy
Wydaje się, że przy obecnej tech­nice napromieniania z pól zewnętrznych nie ma uzasadnienia pozostawienie trzonu, w którego tkankach mogą istnieć nacieki no­wotworowe.

Chemioterapia

Zastosowanie leków cytostatycznych w le­czeniu nowotworów złośliwych jajnika mo­że mieć różny zakres, zależnie od typu guza i stopnia zaawansowania. Powinno się okre­ślić biologię guza oraz jego wrażliwość na lek. Można to przeprowadzić za pomocą ho­dowli tkanek uzyskanego materiału w czasie nakłucia guza bądź laparoskopii. Istnieją ośrodki, które mają dobrze opracowany ten typ diagnostyki podobnie jak antybiotyko- gramy. Na ogół unika się jednoczesnego sto­sowania chemioterapii i radioterapii ze względu na to, że obie te metody dają de­presję hemopoezy. Jednak u wyjątkowych chorych przy oporności na wyłączne lecze­nie cytostatykami bądź napromienianiem obserwowano poprawę po łącznym zastoso­waniu tych metod. W ostatnim okresie na ten temat coraz częściej pojawiają się po­zytywne opinie.
Wskazania do chemioterapii pierwotnej stanowią:
a) obecność przerzutów,
b) nie- operacyjność guza,
c) oporność na promie­niowanie.

Wskazaniem do chemioterapii wtórnej po leczeniu operacyjnym lub po napromienia­niu, bądź po obu tych metodach razem jest uzupełnieniem zasadniczego leczenia, gdy zabieg był niedoszczętny lub gdy nastąpił nawrót.
W leczeniu nowotworów złośliwych jaj­nika mają zastosowanie różne rodzaje leków cytostatycznych. Lek dobiera się zależnie od typu histopatologicznego i biologii guza. Często stosuje się kilka leków cytostatycz­nych razem. Dawki muszą być bardzo sta­rannie dobrane, ponieważ zbyt duże uszka­dzają ustrój szczególnie krwiotworzenie, na­tomiast zbyt małe powodują wytwarzanie się oporności. Najlepsze wyniki osiąga się w chemioterapii, jeżeli istnieje możliwość wykonania onkobiogramu, tzn. oznaczenia wrażliwości tkanki nowotworowej na po­szczególne cytostatyki. Do najczęściej sto­sowanych cytostatyków należą: endoksan, trenimon, Thio-thepa, leukeran, winblastyna Methotrexate, 5-Fluorouracil.
Stosowanie leków cytostatycznych prze­dłuża życie chorych z nieoperacyjnymi no­wotworami jajnika oraz poprawia wyniki leczenia operacyjnego przy leczeniu skoja­rzonym. Chore po chemioterapii muszą być w ścisłej kontroli, ze względu na możliwość wystąpienia objawów zatrucia, a w szczegól­ności ciężkiego uszkodzenia szpiku kostne­go. Jako zasadę w uzupełnieniu chemiote­rapii stosuje się przetoczenie świeżej krwi, erytrocytów, leukocytów, płytek, a przy cięż­kich uszkodzeniach nawet przeszczepianie szpiku. W różnicowaniu tego powikłania należy brać pod uwagę również objawy autointoksykacji przy nagłym rozpadzie guza.

Bibliografia :

Prof. dr hab. med. Rudolf Klimek - „Ginekologia”

Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii - Instytut w Warszawie.- „Raporty na podstawie danych Centrum Onkologii”

Jan Zieliński -„Ginekologia Onkologiczna”

Bręborowicz Grzegorz H. - „Położnictwo i ginekologia”

---