Przewlekła obturacyjna choroba płuc
(morbus obturativus chronicus pulmonum)
Definicja
Jest to postępujące, nieodwracalne/słabo odwracalne ograniczenie drożności oskrzeli spowodowane przewlekłym zapaleniem oskrzeli i/lub rozedmą płuc.
Przewlekłe zapalenie oskrzeli - występowanie produktywnego kaszlu (4-6x/d) przez co najmniej 3 kolejne miesiące w roku podczas 2 kolejnych lat.
Rozedma płuc - trwałe powiększenie przestrzeni powietrznych położonych dystalnie od oskrzelika końcowego ze zniszczeniem ścian pęcherzyków płucnych bez wyraźnego zwłóknienia.
Przewlekłe serce płucne - przerost prawej komory powstały w wyniku chorób wpływających na czynność i/lub budowę płuc z wyjątkiem wad wrodzonych i chorób lewej połowy serca. Przyczyny:
stany przebiegające z hipoksją pęcherzyków płucnych
POChP
mukowiscydoza
ZZSK i inne choroby restrykcyjne
skrzywienie boczne kręgosłupa
otyłość (zespół Pickwika)
choroby ograniczające łożysko naczyń płucnych
zatorowość płucna
zmiany zapalne
wady wrodzone
mechanizm mieszany
pylica, sarkoidoza i inne choroby śródmiąższowe
resekcja płuca
Powstawanie serca płucnego: choroby płuc →
upośledzenie wentylacji → zaburzenie stosunku wentylacja/perfuzja → hipoksja → ↑ lepkości krwi, ↑ oporu naczyniowego w płucach → nadciśnienie płucne
ograniczenie łożyska naczyniowego → nadciśnienie płucne
Stadia rozwoju serca płucnego:
s. p. utajone - brak objawów, mogą być objawy choroby powodującej nadciśnienie płucne, ↑ ciśnienia skurczowego w t. płucnej podczas wysiłku
s. p. skompensowane - cechy przerostu prawej komory:
badanie fizykalne
opukiwanie
EKG
RTG
ECHO
s. p. nieskompensowane - pełen obraz przerostu i niewydolności prawej komory
Epidemiologia
najczęstsza przewlekła choroba płuc
4 główna przyczyna zgonu
choruje 10% mężczyzn i 5% kobiet
Etiologia
styl życia
palenie tytoniu - ponad 4000 substancji toksycznych, ryzyko proporcjonalne do liczby palonych papierosów i lat palenia
bierne palenie tytoniu - szczególnie groźne <7 r.ż. (bo do 7 r.ż. rozwijają się płuca)
zanieczyszczenie środowiska
infekcje układu oddechowego
adenowirusy
czynniki genetyczne
niedobór α1-antytrypsyny
upośledzenie funkcji płuc
upośledzenie odporności
Od 25 r.ż. FEV1 maleje u osób niepalących o 10-15 ml/rok. U palaczy FEV1 maleje do 10x szybciej.
Czynniki predysponujące:
płeć męska
starszy wiek
niski status społeczno-ekonomiczny
Przyczyny przewlekłego zapalenia oskrzeli:
dym papierosowy
pyły
częste infekcje
Przyczyny rozedmy płuc:
częste infekcje oskrzeli
niedobór α1-antytrypsyny
Patomechanizm
przewlekłe zapalenie oskrzeli →
pogrubienie ściany
↑ wydzielania śluzu
zwężenie światła oskrzeli
↓ FEV1/FVC
rozedma →
wiotka ściana oskrzeli
Rozpoznanie
Zalecenia:
European Respiratory Society 1995 r.
American Thoracic Society 1995 r.
PTFP (Polska) 1997 r.
British Thoracic Society 1997 r.
GOLD 2001 r.
W Polsce obowiązują zalecenia PTFP i GOLD.
wywiad
badanie fizykalne
spirometria
inne
gazometria
RTG klatki piersiowej
EKG
morfologia
Przebieg kliniczny
Postacie:
„pink puffer” - chorzy wyniszczeni. zaróżowieni, z częściową niewydolnością oddechową, ze stałą dusznością, późne objawy serca płucnego
„blue bloatter” - chorzy z całkowitą niewydolnością oddechową (hipoksemia i hiperkapnia), z niewielką dusznością, nadwagą, sercem płucnym, obrzękami
Objawy
kaszel
wykrztuszanie (zwłaszcza poranne)
duszność
objawy prawokomorowej niewydolności krążenia
świszczący oddech
osłuchowo: furczenia i świsty
sinica
klatka piersiowa ustawiona wdechowo
mostek uniesiony ku górze - skrócenie odległości miedzy rękojeścią a chrząstką tarczową
objaw rozpiętego kołnierzyka - zasinienie górnej części okolicy mostka
osłabienie drżenia piersiowego
odgłos opukowy bębenkowy
szmer pęcherzykowy osłabiony
obniżone dolne granice płuc
obniżona ruchomość oddechowa płuc
Badania dodatkowe
spirometryczne: cechy obturacji (↑ TLC, ↓ RV, VC bez zmian, ↓ FEV1)
FEV1/FVC (wskaźnik Tiffeneau) <70%
brak ↑ w próbie rozkurczowej (cecha nieodwracalnej obturacji)
wynik (-) ΔFEV1 <15% lub <200 ml
wynik (+) ΔFEV1 ≥15% lub ≥200 ml
RTG płuc:
cechy rozedmy
zatarcie rysunku naczyniowego na obwodzie
zrosty
płaskie ustawienie przepony
poduszka powietrzna od przodu
sylwetka serca zepchnięta do kręgosłupa
nadciśnienie płucne
poszerzenie tętnicy pośrednie (>20 mm)
odległość międzypłucna (między płatami górnymi) >120 mm
powiększenie prawej komory
hipoksemia i hiperkapnia
poliglobulia
EKG:
powiększenie prawej komory
dekstrogram
+ QRS w aVR
+ QRS w V1
- QRS w V5
+ QRS w V4R (znad prawej komory)
cechy przerostu prawego przedsionka - P pulmonale
Stopnie zaawansowania
Wg PTFP
I° postać łagodna: FEV1/FVC <70%, FEV1 ≥80% normy
II° postać umiarkowana: FEV1/FVC <70%, FEV1 50-80% normy
III° postać średniociężka: FEV1/FVC <70%, FEV1 30-50% normy
IV° postać ciężka: FEV1/FVC <70%, FEV1 <30% normy
Wg GOLD
0° bez zmian
I° postać łagodna: FEV1/FVC <70%, FEV1 ≥80% normy
II° postać umiarkowana: FEV1/FVC <70%, FEV1 50-80% normy
IIIa° postać średniociężka: FEV1/FVC <70%, FEV1 30-50% normy, brak objawów obturacji
IIIb° postać średniociężka: FEV1/FVC <70%, FEV1 30-50% normy, obecne objawy obturacji
IV° postać ciężka: FEV1/FVC <70%, FEV1 <30% normy
Różnicowanie
nowotwory płuc
ciało obce w oskrzelu
niewydolność krążenia
przetoki przełykowo-oskrzelowe
gruźlica płuc
zapalenie tchawicy i krtani
ostry zespół astmatyczny
|
POChP |
astma |
palenie tytoniu |
często |
rzadko |
wywiad rodzinny |
bez związku |
astma, atopia |
początek |
>40 r.ż. |
<40 r.ż. |
wyzwolenie objawów |
wysiłek, zimne powietrze |
wysiłek, zimne powietrze, alergeny |
objawy |
nasilenie kaszlu, duszność wysiłkowa |
duszność, suchy kaszel, świsty |
duszność nocna |
rzadko |
często |
spirometria |
stałe obniżenie FEV1 i FEV1/FVC |
obniżenie w okresie zaostrzenia |
próba rozkurczu |
(-) (ΔFEV1 <15%) |
(+) (ΔFEV1 >15%) |
próba steroidowa |
(-) |
(+) |
zmienność dobowa PEF |
brak |
często |
gazometria |
początkowo b.z., później niewydolność oddechowa |
okresowo hipoksja |
morfologia |
policytemia |
eozynocytoza |
EKG |
powiększeni prawej komory |
b.z. w okresie stabilizacji |
RTG |
rozedma, nadciśnienie płucne |
b.z. |
pojemność dyfuzyjna |
b.z. lub ↓ |
b.z. lub ↑ |
α1-antytrypsyna |
może być ↓ |
b.z. |
[IgE] w surowicy |
b.z. |
↑ |
Leczenie
zaprzestanie palenia
test Schneider - ocena gotowości do zaprzestania palenia
test Fagerströma - ocena uzależnienia od nikotyny
Zyban - hamuje ośrodkowo chęć zapalenia papierosa
usuwanie wydzieliny:
nawadnianie
jodek potasu 20-30 mg/kg/d
Flegamina
Acetylocysteina
masaż, oklepywanie
zwalczanie zakażenia - antybiotyki (cefalosporyny II generacji, makrolidy)
leki rozszerzające oskrzela:
Aminofilina
Teofilina
Salbutamol
Salmaterol
Formoterol
bromek ipratropium
leczenie niewydolności krążenia:
leki nasercowe: β-blokery (Atenolol)
leki moczopędne
DLT (domowa tlenoterapia koncentratorem tlenowym) - wskazania:
zaawansowane POChP w okresie niewydolności krążenia i serca płucnego
pO2 ≤55 mmHg - po 3-4 tygodniowej obserwacji
pO2 56-60 mmHg, cechy przerostu prawej komory w EKG, cechy nadciśnienia płucnego w RTG, HCT 55% - po 3 miesięcznej obserwacji
Zalety DLT:
poprawa jakości życia
stabilizacja nadciśnienia płucnego
poprawa funkcjonowania CUN
↓ ilości hospitalizacji
Dawki leków:
postać łagodna
1-2 wdechy cholinolityku
1-2 wdechy β2-mimetyku krótkodziałającego
1-2 wdechy Berodualu
postać umiarkowana
4x/d 2-4 wdechy cholinolityku
4x/d 1-2 wdechy β2-mimetyku krótkodziałającego
2x/d 1 wdech β2-mimetyku długodziałającego
ew. kombinacja: cholinolityk + β2-miemtyk
brak poprawy - dodatkowo: Teofilina 2x 1 tabl., kortykosteroidy wziewne (Budesonid, Beklometazon, Flutikazon) 250-400 µg 2x/d
postać ciężka
4x/d 4-6 wdechy cholinolityku
4x/d 1-2 wdechy β2-mimetyku krótkodziałającego lub 2x/d 1 wdech β2-mimetyku długodziałającego
Teofilina 2x 1 tabl.
kortykosteroidy wziewne 500-600 µg 2x/d
Przewlekłe zapalenie oskrzeli
Różnicowanie:
astma
rozstrzenia oskrzeli
nowotwór płuca
Patologia:
↑ ilości gruczołów śluzowych
włóknienie ściany
przerost nabłonka
zniszczenie rzęsek
nadprodukcja śluzu
Rozedma płuc
Podział:
uogólniona - najczęstsza
śródzrazikowa - skutek zapalenia płuc
ogniskowa - związana z włóknieniem w sąsiedztwie
brzeżna - zmiany dotyczą tylko dystalnych części gronka
centralna - zmiany dotyczą środkowej części gronka
całego gronka
łagodna - obejmuje do 25% płuc
umiarkowana - 25-50%
ciężka - >50%
Patogeneza:
przewlekłe zapalenie oskrzeli → uszkodzenie nabłonka migawkowego → zaleganie śluzu → upośledzenie wentylacji → zaburzenie wymiany gazowej → niewydolność oddechowa
↓ prężności O2 w pęcherzykach → skurcz naczyń włosowatych w sąsiedztwie (odruch pęcherzykowo-włośniczkowy) → nadciśnienie płucna → przeciążenie prawej komory → przewlekłe serce płucne
zaleganie śluzu → utrudnione opróżnianie pęcherzyków z powietrza → mechanizm wentylowy → rozdęcie i zniszczenie pęcherzyków → rozedma
zalegający śluz → zniszczenie ściany oskrzela → rozstrzenia oskrzeli
ubytek tkanki sprężystej → upośledzenie powrotu płuc do pozycji wydechowej → wdechowe ustawienie klatki piersiowej → wydech staje się czynny → ucisk na drobne oskrzela → ↑ oporu oskrzelowego
Leczenie operacyjne:
bullectomia - usunięcie pęcherzy rozedmowych
OZOP - operacyjne zmniejszenie objętości płuc
przeszczep płuc
Zaostrzenie POChP
nagłe, ciężki lub trwające >24 godziny pogorszenie się stanu chorego wymagające zmiany leczenia
Przyczyny:
infekcje bakteryjne, wirusowe
błedy w leczeniu
czynniki drażniące
Różnicowanie:
zapalenie płuc
zastoinowa niewydolność krążenia
odma opłucnowa
zatorowość płucna
ostre zaburzenia rytmu serca
Leczenie - uwzględnij:
ciężkość zaostrzenia
początkowe stadium choroby
dawki leków
Leczenie ambulatoryjne - gdy FEV1 >50% normy
większe dawki leków rozszerzających oskrzela
inna grupa leków
inna postać leku
antybiotyk
krótkotrwale steroidy
Hospitalizacja - wskazania:
FEV1 <50% normy
duszność spoczynkowa
sinica
obrzęki
gorączka
podeszły wiek
choroby współtowarzyszące
kaszel
Leczenie farmakologiczne:
O2
Ipratropium 250-500 mg + Salbutamol 2,5-5 mg 4x/d
Teofilina 300 mg i.v. 2x/d
Prednizon 40 mg/d
antybiotyki
wstępnie: amoksycylina ew. + kwas klawulonowy
alternatywnie: cefalosporyny II generacji, amoksycylina + kwas klawulonowy
brak poprawy: makrolidy lub fluorochinolony
heparyna niskocząsteczkowa
Wskazania do antybiotykoterapii:
ropna plwocina
Nieinwazyjne wspomaganie wentylacji
Wskazania:
pO2 <50 mm Hg podczas podaży O2
pCO2 >70 mm Hg
pH <7,3
Przeciwwskazania:
niestabilne krążenie
masywne odkrztuszanie
zaleganie wydzieliny
zaburzenia przytomności
Inwazyjna wentylacja mechaniczna
Wskazania:
duszność
tachypnoë >35/min
pO2 <40 mm Hg podczas podaży O2
pCO2 >70 mm Hg
pH <7,25
zatrzymanie oddechu
zaburzenia przytomności
zaburzenia metaboliczne
Rehabilitacja
ruchowa
trening mięśni oddechowych
odżywianie
psychoterapia
edukacja
wsparcie psycho-społeczne
2/7
→ POChP