POCHP, pulmo


Przewlekła obturacyjna choroba płuc

(morbus obturativus chronicus pulmonum)

Definicja

Jest to postępujące, nieodwracalne/słabo odwracalne ograniczenie drożności oskrzeli spowodowane przewlekłym zapaleniem oskrzeli i/lub rozedmą płuc.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli - występowanie produktywnego kaszlu (4-6x/d) przez co najmniej 3 kolejne miesiące w roku podczas 2 kolejnych lat.

Rozedma płuc - trwałe powiększenie przestrzeni powietrznych położonych dystalnie od oskrzelika końcowego ze zniszczeniem ścian pęcherzyków płucnych bez wyraźnego zwłóknienia.

Przewlekłe serce płucne - przerost prawej komory powstały w wyniku chorób wpływających na czynność i/lub budowę płuc z wyjątkiem wad wrodzonych i chorób lewej połowy serca. Przyczyny:

  1. stany przebiegające z hipoksją pęcherzyków płucnych

    1. POChP

    2. mukowiscydoza

    3. ZZSK i inne choroby restrykcyjne

    4. skrzywienie boczne kręgosłupa

    5. otyłość (zespół Pickwika)

  2. choroby ograniczające łożysko naczyń płucnych

    1. zatorowość płucna

    2. zmiany zapalne

    3. wady wrodzone

  3. mechanizm mieszany

    1. pylica, sarkoidoza i inne choroby śródmiąższowe

    2. resekcja płuca

Powstawanie serca płucnego: choroby płuc →

  1. upośledzenie wentylacji → zaburzenie stosunku wentylacja/perfuzja → hipoksja → ↑ lepkości krwi, ↑ oporu naczyniowego w płucach → nadciśnienie płucne

  2. ograniczenie łożyska naczyniowego → nadciśnienie płucne

Stadia rozwoju serca płucnego:

  1. s. p. utajone - brak objawów, mogą być objawy choroby powodującej nadciśnienie płucne, ↑ ciśnienia skurczowego w t. płucnej podczas wysiłku

  2. s. p. skompensowane - cechy przerostu prawej komory:

      1. badanie fizykalne

      2. opukiwanie

      3. EKG

      4. RTG

      5. ECHO

  3. s. p. nieskompensowane - pełen obraz przerostu i niewydolności prawej komory

Epidemiologia

Etiologia

  1. styl życia

    1. palenie tytoniu - ponad 4000 substancji toksycznych, ryzyko proporcjonalne do liczby palonych papierosów i lat palenia

    2. bierne palenie tytoniu - szczególnie groźne <7 r.ż. (bo do 7 r.ż. rozwijają się płuca)

  2. zanieczyszczenie środowiska

  3. infekcje układu oddechowego

    1. adenowirusy

  4. czynniki genetyczne

    1. niedobór α1-antytrypsyny

    2. upośledzenie funkcji płuc

    3. upośledzenie odporności

Od 25 r.ż. FEV1 maleje u osób niepalących o 10-15 ml/rok. U palaczy FEV1 maleje do 10x szybciej.

Czynniki predysponujące:

  1. płeć męska

  2. starszy wiek

  3. niski status społeczno-ekonomiczny

Przyczyny przewlekłego zapalenia oskrzeli:

  1. dym papierosowy

  2. pyły

  3. częste infekcje

Przyczyny rozedmy płuc:

  1. częste infekcje oskrzeli

  2. niedobór α1-antytrypsyny

Patomechanizm

  1. przewlekłe zapalenie oskrzeli →

    1. pogrubienie ściany

    2. 0x08 graphic
      ↑ wydzielania śluzu

    3. zwężenie światła oskrzeli

    4. ↓ FEV1/FVC

  2. rozedma →

    1. wiotka ściana oskrzeli

0x08 graphic

Rozpoznanie

Zalecenia:

  1. European Respiratory Society 1995 r.

  2. American Thoracic Society 1995 r.

  3. PTFP (Polska) 1997 r.

  4. British Thoracic Society 1997 r.

  5. GOLD 2001 r.

W Polsce obowiązują zalecenia PTFP i GOLD.

  1. wywiad

  2. badanie fizykalne

  3. spirometria

  4. inne

    1. gazometria

    2. RTG klatki piersiowej

    3. EKG

    4. morfologia

Przebieg kliniczny

Postacie:

  1. pink puffer” - chorzy wyniszczeni. zaróżowieni, z częściową niewydolnością oddechową, ze stałą dusznością, późne objawy serca płucnego

  2. blue bloatter” - chorzy z całkowitą niewydolnością oddechową (hipoksemia i hiperkapnia), z niewielką dusznością, nadwagą, sercem płucnym, obrzękami

Objawy

Badania dodatkowe

0x01 graphic

Stopnie zaawansowania

Wg PTFP

I° postać łagodna: FEV1/FVC <70%, FEV1 ≥80% normy

II° postać umiarkowana: FEV1/FVC <70%, FEV1 50-80% normy

III° postać średniociężka: FEV1/FVC <70%, FEV1 30-50% normy

IV° postać ciężka: FEV1/FVC <70%, FEV1 <30% normy

Wg GOLD

0° bez zmian

I° postać łagodna: FEV1/FVC <70%, FEV1 ≥80% normy

II° postać umiarkowana: FEV1/FVC <70%, FEV1 50-80% normy

IIIa° postać średniociężka: FEV1/FVC <70%, FEV1 30-50% normy, brak objawów obturacji

IIIb° postać średniociężka: FEV1/FVC <70%, FEV1 30-50% normy, obecne objawy obturacji

IV° postać ciężka: FEV1/FVC <70%, FEV1 <30% normy

Różnicowanie

  1. nowotwory płuc

  2. ciało obce w oskrzelu

  3. niewydolność krążenia

  4. przetoki przełykowo-oskrzelowe

  5. gruźlica płuc

  6. zapalenie tchawicy i krtani

  7. ostry zespół astmatyczny

POChP

astma

palenie tytoniu

często

rzadko

wywiad rodzinny

bez związku

astma, atopia

początek

>40 r.ż.

<40 r.ż.

wyzwolenie objawów

wysiłek, zimne powietrze

wysiłek, zimne powietrze, alergeny

objawy

nasilenie kaszlu, duszność wysiłkowa

duszność, suchy kaszel, świsty

duszność nocna

rzadko

często

spirometria

stałe obniżenie FEV1 i FEV1/FVC

obniżenie w okresie zaostrzenia

próba rozkurczu

(-) (ΔFEV1 <15%)

(+) (ΔFEV1 >15%)

próba steroidowa

(-)

(+)

zmienność dobowa PEF

brak

często

gazometria

początkowo b.z., później niewydolność oddechowa

okresowo hipoksja

morfologia

policytemia

eozynocytoza

EKG

powiększeni prawej komory

b.z. w okresie stabilizacji

RTG

rozedma, nadciśnienie płucne

b.z.

pojemność dyfuzyjna

b.z. lub ↓

b.z. lub ↑

α1-antytrypsyna

może być ↓

b.z.

[IgE] w surowicy

b.z.

Leczenie

  1. zaprzestanie palenia

    1. test Schneider - ocena gotowości do zaprzestania palenia

    2. test Fagerströma - ocena uzależnienia od nikotyny

    3. Zyban - hamuje ośrodkowo chęć zapalenia papierosa

  2. usuwanie wydzieliny:

    1. nawadnianie

    2. jodek potasu 20-30 mg/kg/d

    3. Flegamina

    4. Acetylocysteina

    5. masaż, oklepywanie

  3. zwalczanie zakażenia - antybiotyki (cefalosporyny II generacji, makrolidy)

  4. leki rozszerzające oskrzela:

    1. Aminofilina

    2. Teofilina

    3. Salbutamol

    4. Salmaterol

    5. Formoterol

    6. bromek ipratropium

  5. leczenie niewydolności krążenia:

    1. leki nasercowe: β-blokery (Atenolol)

    2. leki moczopędne

  6. DLT (domowa tlenoterapia koncentratorem tlenowym) - wskazania:

    1. zaawansowane POChP w okresie niewydolności krążenia i serca płucnego

      1. pO2 ≤55 mmHg - po 3-4 tygodniowej obserwacji

      2. pO2 56-60 mmHg, cechy przerostu prawej komory w EKG, cechy nadciśnienia płucnego w RTG, HCT 55% - po 3 miesięcznej obserwacji

Zalety DLT:

  1. poprawa jakości życia

  2. stabilizacja nadciśnienia płucnego

  3. poprawa funkcjonowania CUN

  4. ↓ ilości hospitalizacji

Dawki leków:

  1. postać łagodna

    1. 1-2 wdechy cholinolityku

    2. 1-2 wdechy β2-mimetyku krótkodziałającego

    3. 1-2 wdechy Berodualu

  1. postać umiarkowana

    1. 4x/d 2-4 wdechy cholinolityku

    2. 4x/d 1-2 wdechy β2-mimetyku krótkodziałającego

    3. 2x/d 1 wdech β2-mimetyku długodziałającego

    4. ew. kombinacja: cholinolityk + β2-miemtyk

    5. brak poprawy - dodatkowo: Teofilina 2x 1 tabl., kortykosteroidy wziewne (Budesonid, Beklometazon, Flutikazon) 250-400 µg 2x/d

  2. postać ciężka

    1. 4x/d 4-6 wdechy cholinolityku

    2. 4x/d 1-2 wdechy β2-mimetyku krótkodziałającego lub 2x/d 1 wdech β2-mimetyku długodziałającego

    3. Teofilina 2x 1 tabl.

    4. kortykosteroidy wziewne 500-600 µg 2x/d

Przewlekłe zapalenie oskrzeli

Różnicowanie:

  1. astma

  2. rozstrzenia oskrzeli

  3. nowotwór płuca

Patologia:

Rozedma płuc

Podział:

  1. uogólniona - najczęstsza

  2. śródzrazikowa - skutek zapalenia płuc

  3. ogniskowa - związana z włóknieniem w sąsiedztwie

  1. brzeżna - zmiany dotyczą tylko dystalnych części gronka

  2. centralna - zmiany dotyczą środkowej części gronka

  3. całego gronka

  1. łagodna - obejmuje do 25% płuc

  2. umiarkowana - 25-50%

  3. ciężka - >50%

Patogeneza:

Leczenie operacyjne:

Zaostrzenie POChP

Przyczyny:

Różnicowanie:

  1. zapalenie płuc

  2. zastoinowa niewydolność krążenia

  3. odma opłucnowa

  4. zatorowość płucna

  5. ostre zaburzenia rytmu serca

Leczenie - uwzględnij:

Leczenie ambulatoryjne - gdy FEV1 >50% normy

Hospitalizacja - wskazania:

Leczenie farmakologiczne:

Wskazania do antybiotykoterapii:

Nieinwazyjne wspomaganie wentylacji

Wskazania:

Przeciwwskazania:

Inwazyjna wentylacja mechaniczna

Wskazania:

Rehabilitacja

2/7

→ POChP



Wyszukiwarka