Choroby dzieci

Choroba hemolityczna noworodków

(Morbus haemoliticus neonatorum, erytroblastosis fetalis)

• Def.:

Choroba hemolityczna noworodków spowodowana niezgodnością grup krwi pomiędzy matką a dzieckiem.

• Najczęstsza przyczyna:

antygen Rh(D)

inne możliwe: AB0, E, c.

• Pierwsza ciąża III trymestr lub podczas porodu

• Odpowiedź immunologiczna matki zależy od:

1. dawki antygenu 1 ml Rh⁺ erytrocytów płodu

2. izotypu przeciwciał:

• pierwszy kontakt - IgM - nie przechodzą przez łożysko

• kolejne kontakty - IgG - przechodzi przez łożysko

3. jednoczesnej niezgodności AB0







Natychmiastowe usuwanie z krwi matki




• Druga ciąża (lub kolejne)










krew

• Morfologia:

• rozległa maceracja naskórka;

• uogólniony obrzęk płodu - hydrops fetalis;

• zażółcenie narządów;

• hepatosplenomegalia;

• obrzęk pępowiny i łożyska;

• masa płodu 3-4x ↑;

• hemopoeza pozaszpikowa (wątroba, śledziona, LN, nerki, płuca);

• obrzęk mózgu;

• kernicterus;

• szpik - hyperplazja linii erytrocytarnej;

• niedokrwistość hemolityczna noworodków.

• Hydrops fetalis:

• dotyczy całego organizmu;

• uogólniony obrzęk tkanki podskórnej (anasarca);

• przesięki w jamach surowiczych ciała;

(pozaimmunologiczne przyczyny):

• układ krążenia:

• wady serca i naczyń

• tachyarytmia

• chromosomalne: trisomia 21 (45, X)

• hematologiczne

• układ oddechowy:

• zmiany torbielowate

• przepuklina przeponowa

• transfuzja międzypłodowa

• infekcje: np. CMV, toskoplazmoza, kiła;

• zaburzenia metaboliczne;

• idiopatyczne (15-40!).

• Niezgodność w obrębie grup głównych krwi AB0:

• występuje w ok. 25% ciąż

• objawowa choroba hemolityczna - 0,5% ciąż

• głównie matki gr. 0

• objawy w I-szej ciąży

• lżejszy przebieg niż w niezgodności Rh

• ale może wystąpić kernicterus.

• Diagnostyka prenatalna:

• amniocenteza

• analiza próbek krwi płodu

• biopsja kosmków łożyskowych

• Leczenie:

• 
  fototerapia bilirubina

• 
  transfuzja wymienna

Zwłóknienie torbielowate

(mukowiscydoza)

(Fibrosis cystica, mucoviscidosis)

• Najczęstsza kończąca się śmiercią choroba dziedziczna rasy białej

(1/16 000 żywych noworodków)

Zaburzenie jonowego przezbłonowego transportu komórkowego gruczołów zewnątrzwydzielniczych

(układ oddechowy, pokarmowy, płciowy)

↓

↑ lepkości wydzielin gruczołów

↓

niedrożność przewodów wyprowadzających

• Genetyka

• dziedziczenie: autosomalne recesywne (objawy u homozygot)

• mutacja genu CF 7 (q31-32) 500 różnych mutacji

↓

CFR T

• najczęstsza (i najcięższa) w Polsce (60%):

mutacja ∆F 508 (Phe)

• w zależności od rodzaju mutacji CF działanie kanału Cl^- będzie zaburzone w różnym stopniu

/ dwa schematy z Robbins'a/




• Zakażenia układu oddechowego

Pseudomonas aeruginosa Wirusy

• otoczka alaginianowa:

• cz. adhezyjny

• cz. antyfagocytarny

• egzotoksyna A

• proteazy

• czynniki dodatkowe:

• ↑ sialogangliozydu

• ↑ kwasu sialowego w mucynie (↑ adhezję Pseudomonas)

• powikłanie: posocznica

• Układ oddechowy


zmiany w ok. 100% przypadków

• Morfologia:

• przerost i rozrost komórek śluzowych

• przewlekłe zapalenie oskrzeli i oskrzelików

• nawracające zapalenia płuc

• rozstrzenia oskrzeli

• ropnie płuc

• niedodma

• włóknienie płuc

• Klinika:

• nadciśnienie płucne

• serce płucne

• niewydolność oddechowa

• posocznica

• Trzustka

zmiany w ok. 90% przypadków

• Morfologia:

• nagromadzenie śluzu w świetle małych przewodów z ich rozszerzeniem

↓ (zanik)

wysepki Langerhansa w zwłókniałym podścielisku

• ogniskowa metaplazja płaskonabłonkowa nabłonka przewodów

• Klinika:

niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustka

(gł. niedobór lipazy)

↓

stolce tłuszczowe niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach

↓

zahamowanie wzrostu i niedożywienie

• Jelito cienkie

Noworodki (ok. 10%)	Dzieci starsze
nadmiernie lepka smółka ↓ niedrożność jelit (meconium ileus)	niedrożność kałowa

• Wątroba i drogi żółciowe

• Morfologia:

• zagęszczona wydzielina zamyka światło przewodzików żółciowych

↓

utrudnienie lub uniemożliwienie przepływu żółci

↓ (4-5% chorych)

marskość żółciowa wtórna

• kamica żółciowa

• Ślinianka

• Morfologia:

• nagromadzenie śluzu w świetle małych przewodów z ich rozszerzeniem

↓

zaniki części gruczołowej z włóknieniem

• metaplazja płaskonabłonkowa nabłonka przewodów

• Układ rozrodczy (♀, ♂)

• Klinika:

♂ Niedrożność najądrza i nasieniowodów

↓

azoospermia - niepłodność (ok. 100%)

♀ Gęsty śluz szyjkowy (plemnikobójczy)

↓

utrudnione zachodzenie w ciążę

• Rozpoznanie:

• objawy kliniczne

• wyizolowanie z wydzielin układu oddechowego Pseudomonas z otoczką algininową

• ↑ stężenia jonów Na i Cl w pocie

• testy DNA

• Leczenie:

• antybiotykoterapia

• fizjoterapia

• przeszczepy: płuca, wątroba, trzustka

• objawowo - powikłania

• wprowadzenie genu CF za pomocą adenowirusa (na razie in vitro)

• Rokowanie:

• Przeżycia:

> 50% chorych >25 lat (niektórzy 50 lat)

• główne przyczyna zgonu

• niewydolność oddechowa

• 
  niewydolność wątroby

• inne

PATOMORFA koło 4 wisni@

9

Matka Rh^-

Rh⁺

Rh⁺

IgM

IgG

1

2

Łożysko

Rh⁺

Rh⁺

Rh⁺

Rh⁺

Rh⁺

Dziecko

izohemaglutyniny

Rh⁺

IgM, IgG

brak możliwości wytworzenia przeciwciał antyRh⁺

Matka Rh^-

IgG

IgM

łożysko

Rh⁺

Rh⁺

Rh⁺

Rh⁺

Dziecko

Rh⁺

degradacja Hb

bilirubina

żółtaczka

kernicterus

hemopoeza pozaszpikowa

anemia

niewydolność krążenia

hydrops fetalis

Niedokrwistość hemolityczna

(anemia)

uszkodzenie myocardium

↑ żylnego ciśnienia hydrostatycznego

uszkodzenie wątroby

↓ syntezy białek

↓ ciśnienia onkotyczego

hemoglobina

↓

bilirubina

(niezwiązana z albuminami)

Niedobór transferazy glukuranowe w niedojrzałości wątroby

> 20 mg/dl

> 12 mg/dl

„donoszony”

wcześniactwo

mózg

niedotlenienie

kwasica

Jądra podstawy

kernicterus

objawy neurologiczne

bariera krew-mózg

lumirubina

rozp. w H₂O

Zagęszczenie śluzu w oskrzelach

↓ działania rzęsek

zatkanie oskrzelików

↓ antybakteryjne działanie śluzu

Przewlekłe zapalenie oskrzeli i oskrzelików

Odoskrzelowe zapalenie płuc

Etiologia:

P. aeruginosa

Burkholderia cepacia

Staphylococcus aureus

50%

---