• Podstawowe pojęcia

• Systemy oceny stanu klinicznego

• Zapobieganie powikłaniom

u chorego w stanie krytycznym

• zapobieganie zakażeniom

w oddziale

• profilaktyka żołądkowo-jelitowa

• zapobieganie następstwom długotrwałego unieruchomienia,

• w tym powikłaniom zakrzepowo-zatorowym i odleżynom

Anestezjologia

(z greckiego anaisthesia = znieczulenie) zajmuje się znieczulaniem, czyli eliminowaniem bólu podczas operacji

i niektórych inwazyjnych badań diagnostycznych. Termin "anestezja" dosłownie oznacza utratę czucia lub odczuwania. Obecnie termin ten został zastąpiony terminem znieczulenie

Intensywna terapia

zespół czynności medycznych obejmujących działania lekarzy anestezjologów, pielęgniarek anestezjologicznych, fizjoterapeutów stosowanych u chorych znajdujących się

w stanie bezpośredniego zagrożenia życia spowodowanego potencjalnie odwracalną przyczyną choroby

Ból

jest definiowany jako nieprzyjemne odczucie związane z rzeczywistym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek. Czasem odczuwany ból nie jest związany z uszkodzeniem tkanek, ale jest odczuwany i określany jako ich uszkodzenie.
Ból może spełniać pozytywną rolę. Ostrzega przed niebezpieczeństwem uszkodzenia tkanek oraz często - będąc jedynym objawem zwiastującym chorobę - ułatwia jej rozpoznanie.

Ból w wyniku zabiegu operacyjnego lub badania diagnostycznego traci swój celowy charakter, nie ma pozytywnego znaczenia i wymaga działań zmierzających do jego eliminacji.

Odczuwanie bólu jest bardzo zróżnicowane

i zależy od wielu czynników. Najważniejsze z nich to właściwości osobnicze oraz czynniki związane

z sytuacją, w jakiej znajduje się osoba odczuwająca ból. Znane są powszechnie sytuacje, w których silna emocja - np.: lęk, powoduje, że ból nie jest odczuwany. Poznanie przyczyny bólu, a także zrozumienie jego celowości, może wpływać na zmniejszenie odczuwania bólu. Przykładem mogą być bóle porodowe.
Ból z uszkodzonych tkanek wyzwala różnorodne substancje chemiczne, które współuczestniczą w przenoszeniu impulsu drogą nerwową do mózgu. W celu eliminacji bólu można blokować lub modyfikować przewodzenie bodźca bólowego.

Analgezja

jest to eliminowanie bólu. Określenie to dotyczy zarówno eliminacji zdolności odczuwania bólu u osoby przytomnej, jak

i odpowiedzi odruchowej na bodziec bólowy u osoby nieprzytomnej

Sedacja

czyli uspokojenie, polega na łagodzeniu niepokoju i lęku. Dla uzyskania sedacji, leki podaje się najczęściej dożylnie. Duże dawki leków wywołujących sedację mogą spowodować utratę przytomności

i głęboki sen

Monitorowanie

w anestezjologii polega na ciągłej kontroli stanu pacjenta podczas znieczulenia, zabiegu lub operacji, a także

w trakcie intesywnej terapii. Ma ono na celu zapewnienie choremu jak największego bezpieczeństwa poprzez uchwycenie oraz skorygowanie nieprawidłowości w pracy poszczególnych układów (np. układu krążenia, oddychania). Ma to szczególne znaczenie w trakcie znieczulenia ogólnego -

u chorych nieprzytomnych, którzy nie mogą zgłaszać własnych odczuć czy dolegliwości.

Najczęściej monitoruje się czynność serca przy pomocy ciągłego wykresu krzywej elektrokardiograficznej na ekranie monitora. Zawsze kontrolowana jest czynność oddychania, częstość akcji serca (puls), a także ciśnienie tętnicze krwi. Inne parametry kontrolujące stan chorego - np. utlenowanie krwi, wymagają specjalnej aparatury.
Monitorowanie stanu zdrowia pacjenta jest stosowane również w innych dyscyplinach medycznych, lecz na ogół nie jest tak intensywne, jak w anestezjologii. Zależnie od potrzeb, różny może być zakres parametrów oceniających stan pacjenta

Stan zagrożenia życia

sytuacja, gdy z powodu choroby lub innej przyczyny dochodzi do ustania lub zagrożenia podstawowych czynności życiowych, takich jak oddychanie, krążenie, czynności OUN. Intensywna terapia polega na zastąpieniu zagrożonych czynności organizmu metodami leczniczymi, stosowanymi przede wszystkim na oddziale intensywnej terapii. Polega również na diagnozowaniu przyczyn powodujących chorobę wymagającą leczenia na oddziale intensywnej terapii i na leczeniu ich o ile to możliwe z wykorzystaniem wszystkich dostępnych środków

Oddział Anestezjologii
i Intensywnej Terapii Medycznej (OAiIT

• Wyspecjalizowana struktura szpitalna,

w której prowadzona jest diagnostyka

i leczenie chorych w stanach zagrożenia życia wynikających z potencjalnie odwracalnej niewydolności jednego lub kilku podstawowych układów (krążenia, oddechowego, OUN, nerek)

• Ma charakter wielospecjalistyczny! Przyjmowani są chorzy w oparciu

o ocenę ciężkości stanu zdrowia,

a nie rozpoznanie wg ICD-10,

• Udzielana chorym pomoc ze względu na poziom technologiczny

i specjalistyczny nie może być realizowana w innych oddziałach szpitalnych,

• Celem działania takich oddziałów jest ratowanie życia i zdrowia chorym nie mającym szans w innych warunkach leczenia,

• Przyjmowani są chorzy zarówno

z zewnątrz, jak i wewnątrz szpitala,

• Liczba łóżek w OAiIT powinna stanowić 2-5% wszystkich łóżek szpitalnych,

a w szpitalach klinicznych 10-20%,

• Koszt utrzymania OAiIT szacuje się na 17-27% kosztów całego szpitala,

• Funkcjonowanie OAiIT regulowane jest szczegółowo poprzez akty prawne - Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 27 lutego 1998 roku

w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zoz

Oddział Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM)

• Jest częścią innego oddziału specjalistycznego (np.: kardiologii, neurologii),

• Ma charakter monospecjalistyczny!

• Leczeni są chorzy wymagający zwiększonego nadzoru, wyższego poziomu opieki, ale nie spełniający kryteriów przyjęcia do OAiIT.

Standardy anestezjologiczne

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych

z zakresu anestezjologii

i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10.11.2006 w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia

i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej

(w części dotyczącej anestezjologii

i intensywnej terapii).

Kryteria przyjęcia do OAiIT

• Celem zastosowania w OAiIT zaawansowanych technik podtrzymujących życie jest czasowe wspomaganie podstawowych czynności życiowych chorego, które zostały czasowo zaburzone w przebiegu potencjalnie odwracalnego procesu chorobowego,

• Wynika z tego, że w OAiIT powinni być poddawani leczeniu chorzy, u których rozpoznaje się szanse na wyzdrowienie.

Przy przyjęciu do OAiIT należy uwzględnić następujące czynniki:

1. Wyrażane zawczasu przez pacjenta życzenie co do stosowania intensywnej terapii,

2. Współistniejące schorzenia oraz stopień wydolności organizmu w okresie poprzedzającym wystąpienie aktualnego pogorszenia stanu chorego,

3. Stopień zaawansowania choroby i jej potencjalną odwracalność.

Przykładowe wskazania do przyjęcia

Układ krążenia

• ostry zawał serca

• niestabilna dusznica bolesna

• wstrząs kardiogenny

• ostra niewydolność krążeniowa

• przełom nadciśnieniowy

Układ oddechowy

• ostra niewydolność oddechowa wymagająca respiratoterapii

• ciężki stan astmatyczny

• zatorowość płucna

Układ nerwowy

• udar mózgu (kwalifikujący się do leczenia trombolitycznego,

z towarzyszącą niewydolnością krążeniową i/lub oddechową)

• krwotok podpajęczynówkowy

• zaburzenia świadomości

z współistniejącą niewydolnością oddechową

Przewód pokarmowy

• krwawienie z przewodu pokarmowego z towarzyszącą niestabilnością układu krążenia

• ostra niewydolność wątroby

• ostre, krwotoczne zapalenie trzustki

Zatrucia i przedawkowanie leków

• chorzy ze znacznym upośledzeniem świadomości

• drgawki w przebiegu zatrucia

• chorzy wymagający hemodializy

Układ wewnątrzwydzielniczy

• ciężka kwasica ketonowa

• przełom tarczycowy

• przełom nadnerczowy

Opieka pooperacyjna

• chorzy po zabiegu wymagający monitorowania i wspomagania oddychania ze względu na rozległość zabiegu lub stan ogólny

• chorzy po zabiegach neurochirurgicznych wymagający monitorowania

Preoptymalizacja stanu przed zabiegiem

Przypadki różne

• wstrząs septyczny

• rzucawka

• uraz wielonarządowy

Zaburzenia wartości parametrów fizjologicznych stanowiące wskazania do przyjęcia

• Tętno<40 lub >150/min

• Średnie ciśnienie tętnicze <60 mmHg

• Ciśnienie rozkurczowe >110 mmHg

i dodatkowo obrzęk płuc, encephalopatia, niedokrwienie m. sercowego, tętniak rozwarstwiający aorty, rzucawka, krwotok podpajęczynówkowy

• Częstość oddechów >35/min.

i niewydolność oddechowa

• PaO₂ <55 mmHg

• K⁺>6,6 mEq/l

• pH , 7,2 lub > 7,6

• Glikemia >800 mg%

• Ca > 15 mg/dl

• Temperatura centralna <32^o

• Liczba pacjentów 2423

• Ciężkie zaburzenia krążenia 34,6%

• Urazy czaszkowo-mózgowe 21,8%

• Zatrucia 14,4%

• Urazy wielonarządowe 8,7%

• Zaburzenia neurologiczne 11,9%

• Inne 8,6%

INTENSYWNA TERAPIA

Powstała 50 lat temu w Kopenhadze. Podczas epidemii choroby Heinego-Medina Bjorn Ibsen zastosował wentylację ciśnieniem dodatnim jako sposób postępowania w niewydolności oddechowej. Uzyskał spadek śmiertelności o 50%.

Drugi oddział powstał w Edynburgu jako oddział wspomagania oddychania chorych z urazami zamkniętymi klatki piersiowej.

Można wyróżnić następujące elementy:

intensywną terapię

intensywną opiekę

intensywny nadzór

Intensywny nadzór

• Bezprzyrządowy

polega na bezpośredniej obserwacji:

ocena stanu świadomości

ocena wyglądu skóry i błon śluzowych (zabarwienie, ucieplenie, wilgotność, wykwity)

ocena gałek ocznych (zabarwienie, reakcja źrenic, twardość)

• Przyrządowy

ocena funkcji układu krążenia

pomiar ciśnienia tętniczego (metodą krwawą lub bezzkrwawą)

ośrodkowe ciśnienie żylne

ciśnienie w tętnicy płucnej (cewnik Swan-Ganza)

elektryczna czynność serca (monitor EKG)

ocena funkcji układu oddechowego

osłuchiwanie płuc (symetryczność oddechów)

pulsoksymetria

kapnometria

gazometria

ocena funkcji wydalniczej

diureza godzinowa i dobowa

bilans płynów

temperatura ciała

inne

kontrola drożności cewników

kontrola drenów i opatrunków

kontrola cewnika moczowego

Intensywna opieka

• Pielęgnacja

• Odżywianie dojelitowe i pozajelitowe

• Rehabilitacja

Istotą intensywnej terapii jest stosowanie protokołów leczniczych, skal prognostycznych i oceniających na bieżąco stan ogólny chorego

i jego przytomność. Procesy diagnostyczno-lecznicze są powtarzalne. Najczęstszą przyczyną leczenia chorych jest ostra niewydolność oddechowa wymagająca sztucznego wspomagania.

Skale oceny stanu chorego

• Skala Glasgow

• Skala urazu

• Skala ciężkości uszkodzeń APACHE II

• Punktowy system oceny wstrząsu septycznego (Septic severity score)

• Skala TISS-28

Skala Glasgow

• Otwieranie oczu

Spontaniczne 4pkt

Na polecenie 3

Na ból 2

Brak reakcji 1

• Odpowiedź motoryczna

Spełnia polecenia 6

Lokalizuje ból 5

Ucieka od bodźca 4

(odruchowo wycofuje kończynę)

Nieprawidłowa reakcja zgięciowa 3

Nieprawidłowa reakcja wyprostna 2

Brak odpowiedzi 1

• Reakcja na słowa

Pełna orientacja 5

Splątany 4

Niewłaściwe słowa 3

Niezrozumiałe dźwięki 2

Brak 1

Skala TISS-28

Terapeutyczna Skala Interwencji Medycznych jest uproszczoną wersją skali TISS, która obejmuje 75 pytań, podczas gdy TISS -28 jedynie 28 pytań. Pytania są podzielone na 7 grup interwencji: Czynności podstawowe, Oddychanie, Krążenie, Nerki, itd..
Odpowiedzią na pytanie jest Tak lub Nie. Każde Tak dodaje punkty do końcowego wyniku.
W swoim oryginalnym zastosowaniu skala TISS i TISS -28 służyły do kalkulacji czas pracy pielęgniarki niezbędnego do pełnej opieki nad chorym. Czas ten obliczano w proporcji do ośmiogodzinnej zmiany pracy pielęgniarek na oddziałach intensywnej terapii. Oceniono, że każdy punkt to 10.6 minuty pracy pielęgniarki w czasie 8 godzin jej zmiany.

NFZ zastosował skalę TISS-28 po niewielkich modyfikacjach dla potrzeb rozliczeń kosztów opieki nad pacjentem hospitalizowanym na OAiIT. NFZ dla potrzeb ekonomicznych wprowadził rozróżnienia dla dorosłych i dla dzieci. Dotyczy to zestawu pytań i progu punktowego od, którego koszty będą pokrywane przez NFZ.

Skala APACHE II

skala niewydolności wielonarządowej,

służy do oceny ciężkości stanu chorego, ocenia się:

• ciepłotę ciała

• średnie ciśnienie tętnicze

• czynność serca

• częstość oddechów

• utlenowanie krwi przy określonym FiO₂

• pH krwi tętniczej

• poziom sodu i potasu

• stężenie kreatyniny

• hematokryt

• liczbę krwinek białych

• liczbę punktów w skali Glasgow

• wiek

• choroby przewlekłe

• Zaburzenia homeostazy organizmu określone są odpowiednią liczbą punktów w skali APACHE II. Na tej podstawie określa się rokowanie.

• W tym oddziale prowadzone jest skomplikowne leczenie, np.: wentylacja mechaniczna przy niewydolności oddechowej, leczenie wspomagające układ krążenia przy niewydolności krążenia, transfuzja krwi przy utracie krwi, dializa przy niewydolności nerek, żywienie pozajelitowe, leczenie ciężkich zakażeń, np.: przy wstrząsie septycznym; monitoring czynności życiowych - między innymi częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego, gazometrii, poziom wydychanego dwutlenku węgla w powietrzu wydechowym (kapnometria), glukozy w surowicy krwi, temperatury,

• Niezbędnym ogniwem leczenia nieprzytomnych pacjentów są czynności wykonywane przez personel pielęgniarski takie jak higiena ciała, karmienie, zapobieganie odleżynom, odsysanie zaintubowanych chorych, podawanie leków stałych i okresowych oraz kontrola stanu ogólnego,

• Ważnym elementem terapii na tym oddziale jest rehabilitacja prowadzona przez fizjoterapeutów pozwalająca utrzymać czynności układu ruchowego na prawidłowym poziomie, zapobiegać przykurczom mięśni, ich zanikom

i odleżynom.

• Norma średniego ciśnienia tętniczego wynosi od 75-100 mm Hg

• Wartość średniego ciśnienia tętniczego ma znaczenie w utrzymaniu odpowiedniej perfuzji narządowej, to jest zapewnienia prawidłowego przepływu krwi przez organy. Uważa się, że poniżej 60 mm Hg MAP ciśnienie perfuzji jest niedostateczne

i dochodzi do niedotlenienia

Profilaktyka żołądkowo-jelitowa

Powierzchnia śluzówki przewodu pokarmowego jest barierą chroniąca organizm przed wnikaniem drobnoustrojów. Śluzówka ma grubość zaledwie 0,1 mm i składa się z jednej warstwy komórek, a liczba bakterii w 1g kału wynosi do 100 mld., ok. 400-500 gatunków bakterii i grzybów.

Przewód pokarmowy jest więc głównym miejscem, w którym dojść może do masywnej infiltracji drobnoustrojów

Mechanizmy ochronne

• Bakteriobójcze działanie kwasu solnego

w żołądku (E. coli ginie w ciągu godziny przy spadku pH z 5 do 3)

• Zmniejszenie fizjologicznego antyseptycznego działania soku żołądkowego wiąże się z ryzykiem zachłystowego zapalenia płuc, zakażeń żołądkowo-jelitowych i sepsą

• Fizyczna bariera śluzówki jelit

• Układ siateczkowo-śródbłonkowy w jamie brzusznej, poza światłem przewodu pokarmowego

Translokacja

przenikanie drobnoustrojów przez ścianę jelit i dostanie się ich do światła układu krążenia (jeden z mechanizmów sepsy)

Sprzyjają jej:

• Nadmierny rozrost patogennych bakterii

w przewodzie pokarmowym - w żołądku na skutek obniżenia kwasowości. Najczęściej są to drobnoustroje, które powodują zakażenia szpitalne

• Przerwanie ciągłości błony śluzowej przewodu pokarmowego

• Zaburzenie w układzie limfatycznym jamy brzusznej

Metody zapobiegające kolonizacji górnego odcinka przewodu pokarmowego:

• Niestosowanie środków obniżających kwasowość soku żołądkowego

• Jak najszybsze żywienie dożołądkowe chorego (np. przez sondę)

• Płukanie jamy ustnej i żołądka niewchłanialnymi antybiotykami

Stresowe uszkodzenie błony śluzowej żołądka

nadżerki lub owrzodzenia błony śluzowej żołądka występują już w pierwszej dobie po przyjęciu do OAiIT. Następstwem są krwawienie i translokacja bakteryjna. Klinicznie jawne krwawienie występuje u 25% chorych, klinicznie istotne u 1-5%. Sprzyja mu wentylacja mechaniczna ponad 2 doby, zaburzenia krzepnięcia, hipotensja, uraz wielonarządowy, oparzenie powyżej 30% powierzchni ciała

Leczenie

• Ochrona trzewnego przepływu krwi

• Jak najszybsze włączenie żywienia przez przewód pokarmowy

• Leczenie farmakologiczne

• Środki cytoprotekcyjne (sukralfat)

• Antagoniści receptora H2

• Inhibitory pompy protonowej

Jamy ustnej

w stanach choroby jama ustna jest skolonizowana przez bakterie patogenne (Gram-ujemne). Stanowią one przyczynę większości przypadków wewnątrzszpitalnego zapalenia płuc. Dekontaminacje przeprowadza się przy użyciu miejscowo działających, niewchłanialnych antybiotyków (kolistyna, wankomycyna, gentamycyna). Stosując ten sposób można zmniejszyć o 60% ryzyko wystąpienia oraz

o 23% ryzyko śmiertelności zapalenia płuc (P.L.Marino)

Selektywna dekontaminacja przewodu pokarmowego

• Dotyczy całego przewodu pokarmowego

• Polega na podawaniu antybiotyków do jamy ustnej, przez sondę do żołądka oraz dożylnie

• W ciągu tygodnia większość Gram-ujemnych bakterii zostaje usunięta

• Nie ulega zniszczeniu fizjologiczna flora bakteryjna w jelicie

• Powoduje zmniejszenie zakażeń wewnątrzszpitalnych o ok. 40%

Zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego w OAiIT

• Zależą od wcześniejszych schorzeń przewodu pokarmowego, aktualnej choroby, urazu, operacji oraz stosowanych leków

• Najczęstsze problemy to zaburzenia motoryki jelit, zaburzenia wchłaniania

i zaburzenia czynności jelita grubego (zaparcia, nietrzymanie stolca

• Zapobieganie polega na:

• Jak najszybszym wprowadzeniu żywienia dojelitowego

• Dbałości o prawidłową florę bakteryjną

w jelitach

• Utrzymaniu prawidłowej motoryki jelit

• Unikaniu zaparć (błonnik, środki przeczyszczające, wlewy doodbytnicze, stymulacja manualna zewn. zwieracza odbytu)

Powikłania zakrzepowo-zatorowe

profilaktyka zakrzepicy żylnej

w kończynach dolnych została uznana za najważniejszy czynnik zwiększający bezpieczeństwo pacjenta!!!

(Agency for Health Research abd Quality 2001)

Czynniki sprzyjające rozwojowi powikłań zakrzepowo-zatorowych

• Leczenie chirurgiczne - zabiegi w obrębie jamy brzusznej, ortopedyczne, ginekologiczne, onkologiczne, neurochirurgiczne (uszkodzenie naczyń i nadkrzepliwość spowodowana uwalnianiem tromboplastyny)

• Urazy - rdzenia kręgowego, kręgosłupa, miednicy, uraz wielonarządowy

• Choroba nowotworowa, szczególnie w trakcie chemio i radioterapii

• Udar mózgu, niewydolność krążenia, zawał mięśnia sercowego

• Przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa, wiek powyżej 40 lat, otyłość, nadkrzepliwość (terapia estrogenami)

• Długotrwałe unieruchomienie

• W OAiIT

• Długotrwała wentylacja mechaniczna

• Zwiotczenie mięśni po lekach

• Unieruchomienie

• Założony cewnik naczyniowy

• Sepsa

• Mimo profilaktyki rozwija się u 25% chorych

Metody zapobiegania

• Pończochy kompresyjne

ucisk 18 mm Hg na staw skokowy, 8 na uda (duże zabiegi chirurgiczne jamy brzusznej i czaszki)

• Pneumatyczne urządzenie kompresyjne

naprzemienny ucisk 35 i 20 mmHg (po urazach, zabiegach neurochirurgicznych oraz u chorych z krwawieniem)

HEPARYNA

• Mechanizm działania - wiąże się

z Antytrombiną III i razem dezaktywują czynniki krzepnięcia IIa, IXa, Xa, XIa i XIIa

• Postacie: niefrakcjonowana

i drobnocząsteczkowa

• Powikłanie małopłytkowość

• W zależności od czynników ryzyka, schorzenia

i rodzaju operacji dobiera się dawkę i czas profilaktyki

Warfaryna - antagonista witaminy K w wątrobie blokuje powstawanie czynników krzepnięcia

Zaburzenia świadomości - śpiączki

Świadomość (przytomność) - stan,

w którym człowiek jest świadomy swojej osoby i otoczenia

stan świadomości zależy od zdrowych półkul mózgowych współpracujących

z tworem siatkowatym

Chory nieprzytomny

• Przytomność - stan samoświadomości

i świadomości otoczenia

• Śpiączka - stan braku świadomości wynikający z czynnościowego lub organicznego uszkodzenia mózgu

• Śpiączka może być wywołana farmakologicznie

• skupienia komórek nerwowych i krótkie pasma włókien nerwowych przebiegające między nimi

• rozciąga się w pniu mózgu od międzymózgowia do rdzenia przedłużonego i przechodzi w twór siatkowaty rdzenia kręgowego

• ciała komórek nerwowych skupione są

w jądra (96) w 3 grupach: jądra siatkowate środkowe, przyśrodkowe

i boczne

• połączony z prawie wszystkimi częściami OUN

Funkcje

• Regulacja procesów zachodzących

w różnych częściach OUN

• Utrzymywanie świadomego stanu czuwania

• Zdolność do modulowania bodźców ruchowych i czuciowych - „kora pnia mózgu”

• Koordynowanie czynności nerwów czaszkowych

• Udział w powstawaniu mechanizmu snu (zahamowanie pobudzającego wpływu tworu na korę)

Ilościowa klasyfikacja zaburzeń świadomości

• Senność patologiczna (somnolentia)

• Patologiczny sen głęboki (semicoma, sopor)

• Śpiączka

• prosta

• głęboka

• „przekroczona” (coma depasse)

Badanie chorego nieprzytomnego

• Wywiad od osób z otoczenia

• Zapach z ust, zabarwienie i ucieplenie skóry, ślady wkłuć, ślady urazów

• GCS

• Reakcja źrenic na światło

• Dno oka

• Odruch rogówkowy, napięcie gałek ocznych

• Odruch na bodziec bólowy w kończynach

• Odruch podeszwowy

Przemijająca utrata świadomości

• Przyczyny

• Zmniejszenie dostarczania tlenu do OUN - zaburzenia rytmu serca, niedokrwienie

w układzie kręgowo-podstawnym

• Zahamowanie czynności neuronalnej - migrena podstawna, hipoglikemia

• Pobudzenie aktywności neuronalnej - padaczka

• Nadużycie substancji odurzających, leków

Stany splątania i majaczeniowe

• Nieadekwatna reakcja słowna - zaburzenia orientacji co do czasu i miejsca

• 5-10% przyjmowanych do szpitali

z powodów nagłych

• Stany majaczeniowe - zaburzenia postrzegania (złudzenia i omamy)

• Przyczyny neurologiczne tylko u 10%

• Najczęściej osoby starsze w okresie pooperacyjnym

• Chorzy nieprzytomni stanowią najbardziej narażoną na wystąpienie powikłań grupę

• Usprawnianie nakierowane musi być na unikanie powikłań

• U chorego nieprzytomnego występują wszystkie możliwe powikłania intensywnej terapii

• Unieruchomienie

• Odleżyny

• Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego

• Infekcje

• Powikłania zatorowo-zakrzepowe

• Katabolizm białek co prowadzi do zmniejszania masy mięśniowej zwłaszcza kończyn

Usprawnianie chorego nieprzytomnego zależy od przyczyny utraty świadomości

• Izolowany uraz czaszkowo-mózgowy

• Uraz wielonarządowy

• Stan po nagłym zatrzymaniu krążenia

• Zatrucie

• Śpiączka metaboliczna

• Udar mózgowy

• Stan po zabiegu operacyjnym

Warunki bezpiecznego usprawniania chorych nieprzytomnych:

• Zapewnienie drożności dróg oddechowych

• Stabilny stan układu krążenia (hipowolemia)

• Zaopatrzenie zmian pourazowych

• Leczenie przeciwbólowe

• Odżywianie pokrywające potrzeby organizmu

• Uwzględnienie obecności wszystkich cewników i drenów

• Koordynacja z odżywianiem

• Współpraca z zespołem pielęgnującym

Powikłania stanu nieprzytomności

• Pozycja przymusowa (leki, zaopatrzenie urazu, cewniki dotętnicze)

• Odleżyny

• Obniżenie motoryki przewodu pokarmowego

• Katabolizm białek (zaniki mięśniowe)

• Zmiany zakrzepowo-zatorowe

• W układzie oddechowym

• Zachłyśnięcie treścią pokarmową

• Zanik fizjologicznych westchnień

• Brak odruchu kaszlowego (zaleganie wydzieliny)

• Spłycenie oddechu własnego (ból, opiaty)

Upośledzenie ruchomości stawów

• Przyczyny

• Unieruchomienie (rozrost tkanki włóknistej, degradacja chrząstki stawowej, utrata elastyczności więzadeł i ścięgien)

• Zaniki mięśniowe i zmniejszenie siły mięśniowej

• Nieprawidłowy zrost kostny

• Zmiany zwyrodnieniowe

• Ból

• Zapalenie błony maziowej

• Spastyczność mięśni (górny neuron ruchowy)

• Wiotkość mięśni (dolny neuron ruchowy)

• Postępowanie

• Ułożenie funkcjonalne

• Ćwiczenia bierne zapobiegające przykurczom

• Ćwiczenia czynne zapobiegające zanikom mięśni

• Ćwiczenia w odciążeniu

• Ćwiczenia izometryczne

• Masaż

Przykłady:

• pozycja neutralna

• pozycja bezpieczna boczna

• ułożenie po stronie niedowładu

• ułożenie na stronie zdrowej w zapaleniu płuc

Zapobieganie przykurczom mięśni

i ograniczeniu ruchomości w stawach

• Staw żuchwowo-skroniowy

• Przykurcz mięśni szyi (po stronie cewnika)

Zmiana pozycji ciała co 1 - 2 godziny!!

Powikłania oddechowe - zapobieganie

• Odpowiednie ułożenie celem ewakuacji wydzieliny z drzewa oddechowego

• Nawilżanie mieszaniny oddechowej

• Prawidłowa wentylacja

• Prawidłowe odsysanie

• Oklepywanie, uciskanie klatki piersiowej

• Masaż wibracyjny

• Ćwiczenia oddechowe statyczne i dynamiczne, symetryczne i asymetryczne

• Nauka efektywnego kaszlu

Układ krążenia

• Tachykardia jest głównym następstwem unieruchomienia

• Zanik odruchów z baroreceptorów

• Zastój krwi żylnej i chłonki

• Upośledzenie funkcji skurczowej serca

Metody oddziaływania na układ krążenia

• Pionizacja - stopniowe przystosowanie układu krążenia do pozycji pionowej (omdlenia, zawroty) - bierna, czynna

• Ćwiczenia oddechowe

• Masaż pneumatyczny

• Ćwiczenia wg Burgera

• Masaż segmentowy

• Opaski elastyczne

Przeciwwskazania do kinezyterapii (ćwiczeń wysiłkowych)

• Świeży zawał serca

• Niestabilna choroba wieńcowa

• Niebezpieczne zaburzenia rytmu

• Ostre zapalenie wsierdzia, osierdzia, mieśnia sercowego

• Niewyrównana niewydolność krążenia

• Zator tętnicy płucnej

Zakażenie (z łac. infectio) -

to wtargnięcie do organizmu drobnoustrojów chorobotwórczych, które pokonują naturalną odporność organizmu i wywołują chorobę. Jeżeli miejsce wniknięcia drobnoustrojów znajduje się w pobliżu miejsca występowania infekcji mówi się

o zakażeniu miejscowym. Gdy zakażeniu towarzyszą objawy ogólnoustrojowej reakcji zapalnej taki stan nazywa się sepsą

• Reżim sanitarny

ogół czynności i sposób organizacji pracy, których celem jest wypełnienie obowiązku utrzymania czystości i sterylności szpitali oraz innych miejsc opieki nad pacjentem, mający na celu zapewnienie maksymalnej ochrony przed zakażeniami drobnoustrojami chorobotwórczymi

• Przebywanie w szpitalu stwarza ryzyko zakażenia drobnoustrojami bytującymi

w tych miejscach

• Źródłem zakażenia mogą być inni chorzy obecni na oddziale, osoby będące nosicielami danego drobnoustroju, a także inne zarazki zasiedlające środowisko szpitala. Mogą one zostać przeniesione na pacjenta przez bezpośredni kontakt lub za pomocą sprzętów używanych przez chorego lub do jego pielęgnacji i leczenia

• Szczególnie podatni na zakażenia są pacjenci chirurgiczni, których stan zdrowia jest często osłabiony przez operację, a rana pooperacyjna stanowi miejsce szybkiego wnikania drobnoustrojów chorobotwórczych

• Dodatkowo przeprowadzane na oddziałach zabiegi medyczne takie jak: drenowanie jam ciała, cewnikowanie naczyń krwionośnych, pęcherza moczowego, respiratoroterapia czy też żywienie pozajelitowe sprzyjają wprowadzaniu do organizmu niebezpiecznych organizmów chorobotwórczych

Do miejsc o największej częstości zakażeń należą odziały:

• intensywnej terapii (tutaj częstość zakażeń jest największa),

• transplantologiczne,

• leczenia oparzeń,

• dializ,

• dziecięce i noworodkowe

Kluczową rolę w prewencji zakażeń wewnątrzszpitalnych odgrywa utrzymanie wysokiej higieny wśród personelu szpitala który ma bezpośredni kontakt z pacjentem podczas przeprowadzania zabiegów i badań, a które jednocześnie wielokrotnie ma styczność różnymi patogenami

Dlatego też w szpitalach obowiązują określone procedury postępowania, mające na celu zapobieganie zakażeniom. Obejmują one ogół zasad i standardów dotyczących higieny, dezynfekcji, aseptyki i organizacji pracy w oddziale i całym szpitalu

Aseptyka:

jest to ogół zachowań, których celem jest utrzymanie bakteriologicznej jałowości środowiska, używanych materiałów opatrunkowych i sprzętów, które ma na celu ochronę przed zakażeniom i wnikaniem drobnoustrojów chorobotwórczych w strefy ich pozbawione. Jedną z zasad aseptyki jest używanie jałowych narzędzi i materiałów podczas przeprowadzania zabiegów medycznych

Zasady postępowania ze sprzętem medycznym mające na celu zachowanie jego jałowości:

• przeprowadzanie dezynfekcji w płynach dezynfekcyjnych

• mechaniczne czyszczenie i mycie sprzętów za pomocą szczotek lub w myjni ultradźwiękowej

• osuszanie przystosowanymi do tego ścierkami lub przy użyciu suchego powietrza dozowanego specjalnymi urządzeniami

• odpowiednie pakowanie sprzętu do sterylizacji

z umieszczeniem wskaźnika oceniającego skuteczność sterylizacji

• sterylizacja

• właściwe warunki przechowywania i transportu sprzętów jałowych i sterylnych

• umiejętne korzystanie z pakietów, zestawów

i tac jałowych (sposób otwierania, układania, zastosowania),

• przestrzeganie procedur stosowania sprzętów jałowych i sterylnych

Antyseptyka:

jest to ogół procedur, których celem jest odkażenie używanych materiałów opatrunkowych i sprzętów przez stosowanie różnego rodzaju środków niszczących lub hamujących rozwój organizmów chorobotwórczych takich jak np. środki chemiczne, wysoka temperatura, promieniowanie

Dezynfekcja:

jest to ogół procedur, których celem jest ograniczenie występowanie organizmów patogennych w obrębie rany, pola operacyjnego, stosowanych narzędzi i materiałów medycznych.W czasie przeprowadzania dezynfekcji sprzętu należy stosować się do obowiązujących procedur i zasad bezpieczeństwa pracy. Sprzęty bardzo zanieczyszczone wymagają dłuższej sterylizacji niż sprzęty mniej zanieczyszczone. Przed przeprowadzeniem sterylizacji należy oczyścić sprzęty z obecnej na nich krwi, wydzieliny ropnej lub innych wydalin

Sterylizacja:

jest to ogół procedur, których celem jest zniszczenie wszystkich organizmów chorobotwórczych oraz ich form przetrwalnikowych i zarodników

Zakażenie wewnątrzszpitalne

to zakażenie, które nastąpiło w szpitalu, ujawniło się podczas hospitalizacji (minimum 48 godzin po przyjęciu) lub po wypisaniu pacjenta i zostało spowodowane przez udokumentowany epidemiologicznie czynnik chorobotwórczy pochodzący od innego chorego lub pracowników szpitala albo przez endogenny czynnik mikrobiologiczny

• Zakażenia w OAiIT dzieli się na:

• wczesne przed upływem 4 dni hospitalizacji

• późne po 4 dniach

u ok. 96% chorych pomiędzy 3 a 7 dniem hospitalizacji stwierdza się obecność szczepów patogennych

• 46,9% tych zakażeń to zapalenia płuc

• 17,6% zakażenia dróg moczowych

• 12,6% bakteriemia

• 6,9% zakażenia przyranne

Przyczyny zakażeń w OIT

Związane z chorobą

• Wstrząs

• Cukrzyca

• Uraz wielonarządowy

Związane ze stanem chorego

• Wiek

• Stopień odżywienia

• Stosowane leki (immunosupresja)

Drobnoustroje patogenne w OAiIT

• W warunkach europejskich

• 29% Pseudomonas aeruginosa

• 30% gronkowce

• 12% enterokoki

• 19,1% Candida albicans

Do 80% rozprzestrzenienia się drobnoustroju jest personel, szczególnie ręce w odniesieniu do enterokoków!

Źródło zakażenia

Ⴗ pacjenci,

Ⴗ personel,

Ⴗ środowisko szpitalne (narzędzia, sprzęt, powietrze),

Ⴗ odwiedzający

ႷII. Drogi szerzenia się

Ⴗ kontaktowa, w tym przez naruszenie ciągłości tkanek,

• powietrzna,

• pokarmowa

• III. Populacja wrażliwa

Ⴗ pacjenci,

Ⴗ personel,

Ⴗ odwiedzający

Zapobieganie zakażeniom

Higiena skóry

na skórze rąk personelu OIT znaleziono:

• Gram-dodatnie ziarniniaki (Stapph. Epidermidis i aureus)

• Gram-ujemne pałeczki (Klebsiella, Pseudomonas, Serratia)

• drożdże i grzyby (Candida)

bytują one w komórkach naskórka (flora rezydująca) i na powierzchni (flora przejściowa)

Mycie i dekontaminacja skóry

• Mydła umożliwiają usuwanie cząsteczek organicznych, ale nie mają aktywności przeciw drobnoustrojom

• Środki antyseptyczne -służące do dekontaminacji skóry wykazujące aktywność przeciwko mikroorganizmom

• Środki dezynfekcyjne - służące do dekontaminacji powierzchni

i pomieszczeń

• Dekontaminacja - usunięcie drobnoustrojów

Wodą i mydłem mycie rąk

• gdy ręce są widocznie zabrudzone substancją białkową

• przed jedzeniem

• po wyjściu z toalety

Preparatem antyseptycznym

• przed kontaktem z pacjentem

• po kontakcie ze skórą pacjenta

Środki antyseptyczne

• Alkohole

szybki początek działania, szerokie spectrum, mogą powodować wysychanie skóry, stosowane w roztworach, mydłach lub bezwodnych żelach

• Jodofory

zawierają jod, szeroki zakres działania, wolny początek działania, mogą drażnić skórę

• Chlorheksydyna

mniej skuteczna przeciw pałeczkom Gram-ujemnym i grzybom, drażni oczy

Rekawiczki jałowe Wskazania:

• zakładanie centralnych cewników żylnych, cewnika do tętnicy, drenażu jam ciała, zewnątrzoponowego

rękawiczki niejałowe Wskazania:

• przy kontakcie z każdą płynną substancją, uszkodzoną skórą

i błonami śluzowymi

Zakażenie kropelkowe

Zakażenie wywoływane przez mikroorganizmy przenoszone drogą oddechową (kaszel, kichanie, odsysanie dróg oddechowych)

Mikroorganizmy te dzieli się

w zależności od wielkości cząsteczki na:

• >5 mikrom - pałeczka błonicy, paciorkowce, meningokoki, wirusy grypy, świnki. Przenoszą się na odległość do 90 cm. Jako ochronę stosuje się maski chirurgiczne (brak udowodnionej skuteczności)

• < 5 mikrom prątek gruźlicy, wirusy odry, ospy wietrznej/półpaśca, odry. Przenoszone są na większą odległość - dlatego izoluje się chorych, a personel winien nosić maski ochronne - filtrujące.

Uwaga: kobiety w ciąży nie powinny kontaktować się z chorymi w stadium zakaźnym!

Zakażenia przenoszone przez krew

• Wirus upośledzenia odporności HIV

• Wirus zapalenia wątroby typu B HBV

• Wirus zapalenia wątroby typu C HBC

Do zakażenia personelu medycznego dochodzi przez przypadkowe ukłucie się igłą. Rocznie ok. 10% personelu szpitala kłuje się przypadkowo. Najczęściej pielęgniarki, w kolejności studenci i chirurdzy

• Jednokrotne ukłucie wiąże się

z ryzykiem zakażenia średnio 0,3% czyli na 1000 ukłuć 3 spowoduje zakażenie

---