L E U K O P L A K I A M U C O S A E O R I S

rogowacenie obcosiedliskowe śluzówki jamy ustnej

częsta zmiana śluzówki jamy ustnej stanowiąca ok 4-15% zmian pa-

tologicznych w tej lokalizacji. częstsza u mężczyzn. częściej

występuje po 4 dekadzie. termin 'leukoplakia' jest używany w

kilku znaczeniach : od klinicznego określenia na każde plamiste

zgrubienie śluzówki o białym kolorze do ściśle zdefiniowanego

histologicznie stanu przednowotworowego lub nowotworowego.

WHO zaleca używanie tego terminu dla określenia wszystkich bia-

łych plamistych zmian na powierzchni błony śluzowej (nie tylko

jamy ustnej ale także :

- pęcherza moczowego

- żeńskich narządów płciowych

- miedniczek nerkowych

- górnych dróg oddechowych)

do powstawania leukoplakii jamy ustnej usposobiają :

- palenie tytoniu,

- zażywanie tabaki

- drażnienie prądem galwanicznym (plomba może działać jak mikro-

ogniwo)

- alkohol

w ponad 70 % wieloogniskowa.

umiejscowienie : śluzówka policzka (46%), dziąsła (40%), podnie-

bienie (27%), język (26%), dno jamy ustnej (22%), wargi (11%).

w pojęcie leukoplakii nie zalicza się niektórych specyficznych

schorzeń jamy ustnej, mimo, że mogą one klinicznie prezentować

się jako białe plamy,

np.: lichen planus, zmiany kiłowe, moniliaza, lupus erythemato-

sus.

makroskopowo :

lekko uniesiona gładka plama lub powierzchnia z drobnymi szcze-

linkami, czasem na podłożu rumieniowym (określana wtedy jako le-

ukoplakia erosiva) - ta odmiana jest bardziej niebezpieczna, w

61% spotyka się wówczas, wg ostatnich badań, ogniska atypii,

dysplazji i carcinoma in situ.

znaczenie leukoplakii jako zmiany przednowotworowej było

dyskutowane od dawna. ustalono, że od 2.5 do 17.5% 'białych

plam' w jamie ustnej przekształca się z czasem w raka. obszary

leukoplakii o brodawkowato-palczastej powierzchni cechują się

wysokim odsetkiem zezłośliwień. czasem spostrzega się obszary w

których nabłonek nie wykazujący cech atypowych sąsiaduje z og-

niskami raka inwazyjnego. w dużej serii materiału wykazano w

19.9% zmian o charakterze leukoplakii ogniska atypii lub raka.

mikroskopowo :

od umiarkowanej keratozy do raka inwazyjnego. dla potrzeb diag-

nostyki histopatologicznej dzieli się zmiany o typie leukoplakii

na dwie grupy - bez atypii komórkowej i z atypią :

zmiany bez atypii komórkowej:

wykazują obecność którejś z poniższych anomalii, lub, najczęś-

ciej, ich kombinację:

- hyperkeratosis

zwiększenie grubości warstwy rogowej nabłonka. często dodatko-

wo pogrubienie warstwy ziarnistej. to, czy w danym miejscu ja-

my ustnej mówimy o hyperkeratynizacji, zależy od dokładnej lo-

kalizacji (w warunkach normalnych cały nabłonek jamy ustnej

jest pokryty keratyną, najgrubszą na języku, podniebieniu i

dziąsłach, najcieńszą na policzkach)

- parakeratosis

zwiększenie grubości warstwy zrogowaciałej z obecnością jąder

lub ich fragmentów w zrogowaciałych komórkach. w normalnych

warunkach parakeratyna jest ogniskowo spotykana na dziąsłach i

podniebieniu oraz w sąsiedztwie zębodołów.

o parakeratozie mówimy w wypadku gdzy ww ogniska są zbyt roz-

ległe lub nadmiernie grube.

- acanthosis

powiększenie, wskutek hyperplazji, grubości stratum spinosum.

często przybiera wyraz wydłużenia lub łączenie się ze sobą

wpukleń międzybrodawkowych nabłonka.

jedną z jednostek chorobowych, w których występują zjawiska jw

jest NIKOTYNOWE ZAPALENIE JAMY USTNEJ (NICOTINE STOMATITIS), do-

tyczące podniebienia, tak miękkiego jak i twardego. dodatkowe

cechy morfologiczne to metaplazja płaskonabłonkowa ujść gruczo-

łów ślinowych i naciek zapalny tkanki łącznej. zatkanie ujść

gruczołów prowadzi do ich cystowatego rozdęcia i przewlekłego

zapalenia (sialadenitis chronica).

dotyczy głównie palaczy fajki i cygar, w mniejszym stopniu pale-

nia papierosów, u niepalących jednostka ta nie występuje. po za-

przestaniu palenia zmiany są zwykle odwracalne. na ogół bezobja-

wowa, ale może dawać owrzodzenia. ('odwrotne' palenie papierosów

- zapalony koniec do ust => 33% zmiany dysplastyczne,

w 3% przechodzi w raka przedinwazyjnego).

zmiany z atypią komórkową

kryteria diagnostyczne atypii komórkowej to :

- pleomorfizm jąder

- nadbarwliwość jąder

- nieprawidłowe mitozy

- duże, wyraźne jąderka

- zwiększony stosunek jądrowo-cytoplazmatyczny

- zmiany w biegunowym układzie jąder

- hyperplazja warstwy podstawnej komórek

w porównaniu do zmian atypowych w szyjce macicy, w śluzówce jamy

ustnej częściej obserwuje się przejście atypii w raka inwazyjne-

go (11 - 80%).

na określenie zmian atypowych w odniesieniu do całości nabłonka

używamy określenia 'dysplazja'. dysplazję, w zależności od stop-

nia i rozległości atypii dzieli się na :

niewielką (mild) - zmiany ograniczone do komórek podstawnych i

przypodstawnych, (hyperplazja kk bazalnych,

utrata biegunowości, wzrost aktywności mito-

tycznej, powierzchnia nabłonka pokryta częs-

to zgrubiałą warstwą parakeratyny lub kera-

tyny.)

umiarkowaną (moderate) - cechy pośrednie

ciężką (severe) - atypowy jest cały nabłonek, rzadko na

powierzchni dochodzi do powstania zgrubiałej

warstwy keratyny. w podścielisku naciek zapal-

ny. odróżnienie ciężkiej dysplazji od raka

przedinwazyjnego (carcinoma in situ - rak nie

przekraczający granicy błony podstawnej, w ca-

łości umiejscowiony więc w nabłonku) bywa

trudne lub niemożliwe. zmiany atypowe często

rozciągają się na na ujścia gruczołów bądź

wręcz na same gruczoły śluzowe. dość pewnym,

ale nie zawsze obecnym kryterium różnicującym

ciężką dysplazję z rakiem przedinwazyjnym jest

obecność ognisk dyskeratozy lub wręcz tzw pe-

reł rakowych w obrębie nabłonka w przypadku

raka.

LEUKOPLAKIA O INNEJ LOKALIZACJI

KRTAŃ

keratosis - często związek z paleniem i nadużywaniem głosu do-

datkowo zwykle pewien stopień atypii, od którego zależy poten-

cjalnazłośliwość zmian (w raka przechodzi od 3.5 do 40%).

kryteria ciężkiej dysplazji :

- atypia dotyczy całej grubości nabłonka

- błona podstawna jest nietknięta

- obecność nieprawidłowych figur mitotycznych

- mitozy widoczne w górnej 1/2 nabłonka

zmiany o takim charakterze powinny być z punktu widzenia kli-

nicznego traktowane tak samo jak rak przedinwazyjny (wycięcie

lub radioterapia)

PĘCHERZ MOCZOWY

mianem tym określa się ognisko metaplazji płaskonabłonkowej w

śluzówce pęcherza moczowego (często skutek przewlekłego drażnie-

nia lub zapalenia). występuje głównie w obrębie trójkąta pęche-

rzowego.

w pęcherzu moczowym termin 'leukoplakia' nie łączy się z przed-

nowotworowym charakterem zmiany.

ROGÓWKA

mianem leukoplakii określa się zmiany polegające na rogowaceniu

nabłonka spojówki.

H Y P E R P L A S I A E N D O M E T R I I G L A N D U L A -

R I S = rozrost gruczołowy błony śluzowej macicy

etiologia :

przewaga wpływu estrogenów nad progesteronem. warunki takie mogą

wystąpić w :

- występowanie cykli bezowulacyjnych (mimo braku nadmiaru estro-

genów brak stymulacji progesteronem)

- okres menopauzy i okres bezpośrednio po menopauzie

- przedawkowanie preparatów estrogennych

- guzy jajnika produkujące estrogeny (nowotwory zbudowane z ko-

mórek ziarnistych lub tekalnych)

- nadczynność kory nanerczy

- zespół Stein - Leventhal

----------------dygresja - zespół Stein-Leventhal--------------

objawy : oligomenorrhea, hirsutysm, bezpłodność, często oty-

łość. cykle są bezowulacyjne. zwykle u młodych ko-

biet. nie występuje maskulinizacja typowo wyrażająca

się przerostem łechtaczki, łysieniem nad czołem i ob-

niżeniem głosu. czasem zespół ma charakter dziedzicz-

ny, często jest niepełny.

przyczyna : dysfunkcja przysadki - nadmierna i niekontrolowa-

na sekrecja FSH i LH => zaburzenia w jajnikach

pod postacią zwłóknienia zrębu i powstania licz-

nych drobnych torbieli z komórek ziarnistych wyt-

warzających nadmiar estrogenów. jajniki mogą być

powiększone, nawet do 6 cm. => nadmiar androgenów

produkcji jajnikowej, z których część przetwarza-

na jest na estrogeny.

leczenie : hormonalne lub klinowe wycięcie części jajników -

efekty zwykle dobre, przynajmniej czasowo

-----------------koniec dygresji-------------------------------

morfologia rozrostu błony śluzowej macicy :

makroskopowa : śluzówka macicy przyjmuje barwę żółtoczerwoną,

ostro odgranicza się od warstwy mięśniowej. zmia-

ny mają zwykle charakter rozlany. rozrost ognis-

kowy (hyperplasia focalis) zdarza się rzadko.

mikroskopowa : zaburzenia dotyczą :

- stosunku ilościowego gruczoły-zrąb (przesunię-

cie na korzyść gruczołów)

- architektury gruczołów

- cech komórek gruczołowych

w zależności od nasilenia i jakości ww zaburzeń WHO rekomenduje

używanie następującej klasyfikacji zmian rozrostowych w błonie

śluzowej macicy :

1. hyperplasia simplex = rozrost prosty

duże, poszerzone przestrzenie gruczołowe o okrągłych zarysach

wyścielone są przez atroficzny nabłonek ( obraz "sera szwaj-

carskiego") zrąb między gruczołami jest obrzęknięty i umiar-

kowanie komórkowy

nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem raka trzonu macicy.

nieco podobnie wygląda zanikająca śluzówka macicy u kobiet po

menopauzie (atrophia cystica), którą od przerostu prostego

można odróżnić przez brak kolagenizacji zrębu w tym ostatnim.

2. hyperplasia adenomatosa = rozrost gruczołowy

zarysy gruczołów są nieregularne wskutek palczastych wpukleń

nabłonka do światła cewek (przecięte osiowo dają obraz "cewy

w cewie", podłużnie - "piły zębatej") i gruczołowych wypustek

wgłąb zrębu. rośnie ilość gruczołów -sprawiają wrażenie

"stłoczonych". wyścielający je nabłonek jest wysoki, walcowa-

ty. jądra komórkowe są powiększone i rozmieszczone na różnych

poziomach, jednak utrzymana jest generalna tendencja do ich

lokalizacji przypodstawnej. zrąb jest gęsty i komórkowy.

liczne mitozy tak w gruczołach jak i w zrębie.

ogniska raka spotykane są w 5% przypadków (zwykle znaleziska

przypadkowe w macicy wyciętej z powodu nie poddających się

leczeniu zachowawczemu krwawień).

3. hyperplasia adneomatosa atypica = rozrost gruczołowy atypowy

wygląd i ilość gruczołów jak w rozroście bez atypii.

gruczoły często wyścielone są przez nabłonek kilkuwarstwowy.

dodatkowo występują cytologiczne cechy atypii :

- obecność komórek olbrzymich

- utrata biegunowości komórek walcowatych

- hyperchromazja i nieregularny kształt jąder

- wyraźne hyperchromatyczne, nieregularne jąderka

- zagęszczona silnie eozynofilna cytoplazma

stosunek jądrowo-cytoplazmatyczny przesunięty jest na korzyść

jądra. w zrębie może być obecny naciek leukocytarny. rak roz-

wija się w ok 23-25% przypadków.

klinicznie - obfite, nieregularne krwawenia.

M O L A H Y D A T I D O S A

zaśniad groniasty

tzw. ciążowa choroba trofoblastyczna będąca niekontrolowanym i

nadmiernym rozrostem trofoblastu może występować jako :

- zaśniad groniasty (mola hydatidosa)

- zaśniad groniasty inwazyjny (mola hydatidosa invasivum)

- ciążowy nabłoniak kosmówkowy (chorioepithelioma)

w zaśniadzie groniastym dochodzi do :

- znacznego obrzęku podścieliska kosmków (rośnie ich objętość)

- zaniku unaczynienia kosmków

- rozrostu trofoblastu pokrywającego kosmki.

epidemiologia zaśniadu groniastego : 1/2000 - 1/2500 ciąż, częś-

ciej po 40 rż i przed 20 rż. wyjątkowo częsty na Dalekim Wscho-

dzie (1/200 - 1/100 ciąż - złe warunki bytowe ?). częstszy u ko-

biet, które już uprzednio przebyły ciążę zaśniadową.

Wyróżniamy 2 typy zaśniadu groniastego, odmienne pod względem

morfologicznym i genetycznym : zaśniad całkowity (complete mole)

oraz zaśniad częściowy (partial mole). Obydwa typy wymagają

różnicowania z niegroźnym zwyrodnieniem wodniczkowym kosmków

(degeneratio hydropica villorum).

etiologia : nie do końca poznana. w wypadku zaśniadu

całkowitego (zaśniadowo zmienione wszystkie kosmki w

łożysku) kariotyp komórek zaśniadowych to zwykle

46XX, przy czym oba zestawy chromosomów są pochodze-

nia ojcowskiego (eliminacja chromatyny komórki jajo-

wej i podwojenie materiału chromosomalnego plemni-

ka). w 10% spotykany jest kariotyp 46XY z obydwoma

zestawami chromosomów pochodzenia ojcowskiego. jedy-

nym rozsądnym tłumaczeniem jest tu jednoczesne zap-

łodnienie komórki jajowej przez 2 plemniki.

w przypadkach zaśniadu częściowego (obejmuje tylko

niektóre kosmki) spotyka się kariotypy poliploidalne

(46XXY, 46XXXY itp) o mieszanym, matczyno-ojcowskim

pochodzeniu, będące przypuszczalnie efektem równoczesnego

zapłodnie-

nia przez 2 plemniki komórki jajowej o zachowanym

jądrze.

morfologia :

makroskopowa : obrzmiałe kosmki (średnica ok 0.5 cm) wypełniają całą jamę

macicy, są przeźroczyste, kruche i cienkościenne.

przypominają kiść winogron, znacznie wzrasta ob-

jętość łożyska (1-3 l), 4-5 miesiąc ciąży - maci-

ca osiąga wielkość typową dla macicy przed poro-

dem. w wypadku zaśniadu całkowitego płód jest

nieobecny a worek owodniowy mały i zapadnięty. w

przypadku zaśniadu częściowego zmieniony zaśnia-

dowo jest tylko fragment łożyska, płód jest obec-

ny, choć najczęściej dochodzi do poronienia -

płody są na ogół poliploidalne. (opisano pojedyn-

cze przypadki żywych urodzeń). w ocenie stopnia

jednolitości zaśniadowego przekształcenia łożyska

(zaśniad całkowity czy częściowy ?) pomocna jest

ocena makroskopowa materiału zanurzonego w wodzie.

mikroskopowa : występują cechy podane w definicji zaśniadu. tro-

foblast może być prawidłowy, ale zwykle wykazuje

różnego stopnia rozrost, cechy anaplazji i zwię-

kszonej inwazyjności błony mięśniowej.

istnieje klika klasyfikacji histologicznych zaś-

niadu, z których najpopularniejszą jest 3 stop-

niowa wg Hertiga:

I. zaśniad łagodny - rozrost trofoblastu bez cech

anaplazji, zawsze możliwe odróżnienie syncy-

tio- od cytotrofoblastu,

II. zaśniad potencjalnie złośliwy - mała lub śre-

nia anaplazja, chaos w układzie cyto- i syncy-

tiotrofolastu, obecność komórek dziwacznych.

III. zaśniad złośliwy - duża anaplazja, niemożliwe

odróżnienie syncytio- od cytotrofoblastu, na-

ciekanie kosmków przez trofoblast.

ostatnimi czasy podważa się zasadność stopniowania zaśniadu wg

cech histologicznych wskazując na brak korelacji między stopniem

a zachowaniem się rozrostu (przejście w nabłoniaka kosmówkowego,

inwazja mięśniówki macicy). lepszą wartość prognostyczną okazało

się mieć stężenie HCG (gdy po usunięciu zaśniadu nie spada nale-

ży traktować przypadek jako złośliwy).

różnicowanie zaśniadu i degeneratio hydropica :

zaśniad : - równomierny rozrost trofoblastu na powierzchni kosmków

(nie zawsze w zaśniadzie częściowym - tu zwykle ogniskowy)

- obecność cysternowatych przestrzeni w obrębie kosmków

(podstawowe kryterium w obu typach zaśniadu)

- brak lub mała ilość kapilar w kosmkach, brak jądrzastych

erytrocytów w kapilarach (w zaśniadzie częściowym możliwe

są normalne kapilary z erytrocytami)

- inkluzje trofoblastyczne w zrębie kosmków

degenenratio hydropica : - 'czapeczkowaty' rozrost trofoblastu na biegunach

kosmków

- możliwa obecność kapilar, czasem z erytrocytami

(zależy od czasu trwania ciąży)

- jednolity obrzęk kosmków, bez tworzenia 'cystern'

- brak inkluzji trofoblastycznych w kosmkach

Następstwem ciąży zaśniadowej może być 'przetrwała ciążowa choroba

trofoblastyczna' manifestująca się wysokimi mianami surowiczych markerów

zaśniadowych, pomimo wyłyżeczkowania jamy macicy (lub usunięcia macicy).

Powikłanie to dotyczy 20% przypadków zaśniadu całkowitego i tylko 4%

przypadków zaśniadu częściowego - stąd znaczenie niełatwej diagnostyki

różnicowej tych 2 form zaśniadu (kryteria morfologiczne, ultrasonograficzne,

wyjściowy poziom beta-HCG i objawy kliniczne nie wystarczają do zróżnicowania,

a badania genetyczne często dają niejednoznaczne wyniki).

Zaśniad całkowity występuje zwykle u młodszych kobiet (23 +/- 5) i daje

objawy około 12 tygodnia ciąży, natomiast częściowy spotykany jest raczej

u nieco starszych kobiet (27 +/- 6), pierwsze objawy częściej dając około 14

tygodnia. Zwyrodnienie wodniczkowe manifestuje się już około 10 tygodnia.

Wartości HCG są zwykle podniesione w zaśniadzie całkowitym, a w normie lub

obniżone w zwyrodnieniu i zaśniadzie częściowym. Jednakże w około 1/4

przypadków zaśniadu całkowitego możliwe są normalne poziomy beta-HCG w stosunku

do czasu trwania ciąży.

Większość (ok 90%) zaśniadów całkowitych jest diploidalnych, około 10%

tetraploidalnych. Zaśniady częściowe są zwykle triploidalne. Niestety, w przypadkach

zwyrodnienia wodniczkowego spotykamy się z kariotypami triploidalnymi (około 20%),

tetraploidalnymi (około 5%) i diploidalnymi (reszta).

ZAŚNIAD INWAZYJNY (MOLA INVASIVUM, MOLA DESTRUENS)

jest to rozrost trofoblastu wykazujący cechy morfologiczne zaś-

niadu (zmienione kosmki) i cechy złośliwości pod postacią nacie-

kania ściany macicy i, czasem, przerzutowania.

kryteria te spełnia ok 10% zaśniadów.

rozpoznanie w oparciu o badanie wyskrobin z jamy macicy jest

niemożliwe (patrz uwaga powyżej), konieczne jest wykazanie inwa-

zyjności na preparacie pochodzącym z wyciętej macicy (do histe-

rektomii skłania i tak utrzymujące się po usunięciu zaśniadowego

łożyska krwawienie).

NABŁONIAK KOSMÓWKOWY (CHORIOEPITHELIOMA, CHORIOCARCINOMA, KOSMÓ-

WCZAK ZŁOŚLIWY).

nowotwór złośliwy zbudowany z trofoblastu, w którym w przeci-

wieństwie do zaśniadu nie występują wogóle kosmki.

występuje w wyniku :

- w 50% w przebiegu ciąż zaśniadowych (ryzyko w ciąży zaśniado-

wej wynosi ok 2.5%), prawie wyłącznie w wypadkach zaśniadu

całkowitego, bez obecności płodu.

- w 25% w ciąży spontanicznie poronionej, bez obecności zaśniadu

- w 22.5% w trakcie normalnej ciąży

- w pozostałych przypadkach w przebiegu ciąży ektopowej

morfologia : makroskopowo :

miękkie, krwotoczne masy nowotworowe z dużą tenden-

cją do martwicy. często są to masy skrzepłej krwi w

obrębie których trudno znaleźć tkankę nowotworu.

błyskawicznie daje przerzuty (ogromna zdolność na-

ciekania ścian naczyń), głównie do płuc (60%),

pochwy (40%), mózgu, wątroby i nerek. w momencie

diagnozy możliwy jest całkowity zanik pierwotnej

zmiany w macicy.

mikroskopowo :

składa się wyłącznie z mas trofoblastu - od innych

nowotworów wyróżnia go brak zrębu łącznotkankowego

i unaczynienia. obecne są wielojądrzaste komórki

olbrzymie, liczne mitozy, czasem nacieki zapalne

wokół komórek nowotworu.

ongiś niemal zawsze śmiertelny, obecnie prawie zawsze wyleczalny

(najlepiej reagujący na chemioterapię nowotwór złośliwy). niem-

niej złymi prognostykami są :

- obecność przerzutów w mózgu (12%)

- przerzuty w wątrobie (16%)

- bardzo wysoki poziom HCG (nawet bardzo odróżnicowane komórki

trofoblastu zachowują zdolność syntezy gonadotropiny, którego

wzrost jest kryterium diagnostycznym a spadek miernikiem sku-

teczności leczenia). Uwaga ! HCG nie jest 100% swoistym markerem

rozrostów trofoblastu - hormon ten może być wydzielany np przez

komórki raka żołądka.

- ujawnienie się choroby w dłuższy czas po ukończeniu ciąży

(nowotwór zdążył się już zwykle rozsiać)

-------------------------dygresja-------------------------------

morfologicznie identycznym nowotworem jest nabłoniak kosmówkowy

pochodzenia germinalnego - nowotwór wywodzący się nie z trofob-

lastu ale z pierwotnych komórek płciowych (gonocytów). różni się

od nabłoniaka kosmówkowego ciążowego :

- występowaniem u obydwu płci

- lokalizacją pierwotną poza macicą (najczęściej gonady)

- znacznie gorzszym rokowaniem (nabłoniak kosmówkowy ciążowy

jest de facto pochodzenia obcego - materiał genetyczny pocho-

dzi z plemnika - i jako taki jest traktowany przez system im-

munologiczny (przed erą chemioterapii opisywano rzadkie przy-

padki samoistnej regresji nowotworu), natomiast nabłoniak kos-

mówkowy germinalny jest immunologicznie identyczny z ustrojem

gospodarza).

------------------koniec dygresji------------------------------

A D E N O M A T U B U L A R E I N T E S T I N I

gruczolak cewkowy jelita

niezłośliwy nowotwór wywodzący się z enterocytów z tendencją do

formowania struktur cewkowych. makroskopowo przyjmuje formę

polipa.

kilka uwag terminologicznych :

sensu stricto : POLIP - efekt rozrostu śluzowki

POLYPOID LESIONS (zmiana polipowata) wszystkie

twory wyrastające do światła jelita z jego

ściany, mogą to być hamartomata, polipy zapalne,

guzy podśluzówki.

POLYPOSIS - (polipowatość) - obecność licznych

polipów

POLYPOSIS SYNDROME (zespół polipowatości)-

zespół w którego skład wchodzi polipowatość

polipowatości mogą obejmować cały przewód pokarmowy ale

najczęstsze są okrężniczo-odbytnicze. dzielone zwykle na

nowotworowe i nienowotworowe.

klasyfikacja zmian polipowatych przewodu pokarmowego:

nienowotworowe : nowotworowe:

hyperplastyczny łagodne :adenoma tubulare

(=metaplastyczny)hamartomatyczny | adenoma tubulovillosum

-młodzieńczy (retencyjny)| adenoma villosum

-Peutza i Jeghersa | złośliwe: rak polipowaty

zapalny (rzekomy) |

limfoidalny |

adenoma tubulare = gruczolak cewkowy

75 % polipów nowotworowych. m-k = 2-1, częstsze po 30 rż. tak

sporadyczne jak i w zespołach.

polipy nowotworowe (oczywiście głównie niezłośliwe, czyli gruczolaki)

spotyka się u 25% osób po 60 rż.

morfologia makroskopowa :

zwykle dalszy odcinek okrężnicy i rectum - 75 %. w 50% spora-

dycznych są pojedyncze, 1/6 przypadków - ponad 5. (czyli gdy

jest 1 to 20 % szans na następnego). zwykle delikatna łodyżka i

malinowata główka. rzadko kiedy bez szypuły. rozmiary

zróżnicowane.

morfologia mikroskopowa :

rdzeń polipa wychodzi z podśluzówki i jest z nią ciągły.

nabłonek nowotworu - na ogół wyraźne różnicowanie w kierunku

normalnych składników nabłonka jelitowego (czasem widoczne nawet

komórki sygnetowate), ale może być atypowy- komórki są

stłoczone, jądra na wielu poziomach, stosunek jądrowo -

cytoplazmatyczny powiększony. do 20% obszaru może mieć budowę

kosmkową - gdy pochodzi do powstania raka to właśnie tam.

klinicznie (interesujące jest ryzyko zezłośliwienia) :

- mniejsze niż 1 cm ( a takich jest 60-70 %) - przechodza w raka

w 1%

- 1-2 cm ok 10 % ryzyka (proporcjonalnie do obszaru

kosmkowatego),

- 2 cm i wiecej - 45 % zawiera w utkaniu raka

W zależności od nasilenia dysplazji polipy gruczolakowe klasyfikuje

się na 5 typów :

Stopień I - gruczolak bez dysplazji

Stopień II - niewielka dysplazja widoczna w powierzchownych

partiach gruczolaka

Stopień III- dysplazja bardziej zaawansowana i/lub obejmująca

większą część polipa

Stopień IV - na szczycie gruczolaka ognisko raka nie naciekającego

głęboko szypuły

Stopień V - wyraźnie naciekający rak gruczołowy w obrębie gruczolaka

inne objawy : krwawienia, hypoalbuminemia (wydziela w nadmiarze

śluz bogaty w albuminy), hypokaliemia, rzadko przewlekła biegun-

ka z odwodnieniem i utratą elektrolitów.

------------------------dygresja--------------------------------

ZESPOŁY POLIPOWATOŚCI RODZINNYCH (w których występują polipy

nowotworowe)

1.rodzinna polipowatość okrężnicy (FPC)

dziedziczenie autosomalne domin. diagnoza zwykle w 2-3 deka-

dzie, w 20% po 40 rż. średnio ok 1000 polipów w okrężnicy,

rzadko podobne polipy w jelicie cienkim i żołądku. histolo-

gicznie polipy odpowiadają adenoma tubulare, a mimo to bardzo

wysoki odsetek zezłośliwień : bez usunięcia okrężnicy 100% po

30 latach trwania choroby, 10% po 10 latach.

2.zespół Gardnera.

FPC + mnogie kostniaki + cysty nabłonkowe + włókniakowatość.

rzadziej : nadliczbowe lub nie wyrżnięte zęby.

większa częstość raka tarczycy i dwunastnicy.

dziedziczenie autosomalne dominujące z różną penetracją - ry-

zyko powstania raka jak w FPC (możliwe że FPC to postać zes-

połu Gardnera z niepełną penetracją).

3.zespół Turcota

FPC + guzy OUN. rzadki.

-----------------------koniec dygresji-------------------------

P A P I L L O M A

brodawczak

niezłośliwy nowotwór nabłonkowy rozwijający się z nabłonka po-

wierzchniowego. [inne rodzaje niezłośliwych nowotworów pochodze-

nia nabłonkowego to gruczolaki i gruczolakotorbielaki, powstają

one z nabłonka gruczołowego].

formą brodawczaka jest BRODAWCZAK ODWROTNY - PAPILLOMA INVERTUM,

wrastający wgłąb tkanki stanowiącej podłoże dla nabłonka.

brodawczaki wykazują pewne odrębności w zależności od umiejsco-

wienia.

JAMA USTNA

zwykle nieuszypułowany, pojedynczy, o 'kalafiorowatej' powierz-

chni. klinicznie i histopatologicznie przypomina kłykcinę koń-

czystą oraz verruca vulgaris. podczas gdy badania ultrastruktu-

ralne potwierdziły etiologię wirusową 2 ostatnich, pochodzenie

brodawczaków płaskonabłonkowych jamy ustnej nie jest ustalone.

jest to najczęstszy łagodny nowotwór występujący na podniebieniu

i na języczku. brodawczaki odwrotne czasem są spotykane w jamie

ustnej i zatokach przynosowych. nie wykazują tendencji do tran-

sformacji złośliwej.

mikroskopowo :

brodawczak składa się z licznych palczastych wypustek pokrytych

nabłonkiem płaskim rogowaciejącym (czasem parakeratotycznym),

opierającym się na cienkim rdzeniu z tkanki łącznej o bogatym

unaczynieniu. obecne są liczne figury mitotyczne i, czasami, od-

czynowa atypia. obecność mnogich brodawczaków pozwala na podej-

rzenie zespołu Peutza-Jeghersa.

PRZEŁYK

raczej rzadkie zmiany. podejrzewa się etiologię wirusową

(obecność koilocytów i antygenu wirusów HPV w komórkach

nabłonka).

JAMA NOSA, ZATOKI PRZYNOSOWE I NOSOGARDZIEL

najczęściej na przedniej części przegrody nosowej lub w przed-

sionku nosa. jest to brodawkowaty, łagodny rozrost z cechami

akantozy i hyperkeratozy. niektóre są następstwem infekcji HPV,

inne nawracających urazów. po usunięciu prawie nigdy nie nawra-

cają

osobna sprawa to PAPILLOMATOSIS (papilloma invertum, papilloma

Schneideri, transitional cell papilloma) - brodawczak odwrotny.

jest to także łagodny nowotwór śluzówki oddechowej jednak znacz-

nie (25-50 razy) rzadszy niż polipy nosa.

typowo jest zlokalizowany na ścianie bocznej nosa, rzadziej na

przegrodzie. w 50% wrasta częściowo w jamę nosa lub zatok przy-

nosowych, naśladując zwykłego brodawczaka.

mikroskopowo :

proliferacja komórek parabazalnych lub przejściowych, bez aty-

pii. możliwa metaplazja płaskonabłonkowa. wrastanie wgłąb tkanek

odbywa się albo przez stopniowe wpuklanie błony podstawnej albo

przez przerastanie gruczołów. 10-20% brodawczaków odwrotnych za-

wiera ognisko raka - należy zawsze bardzo dokładnie zbadać usu-

niętą tkankę. u 3 % pacjentów rozwija się rak inwazyjny.

brodawczaki odwrotne, nawet bez transformacji złośliwej wykazują

dużą tendencję do odrostów (50%), szczególnie przy wieloognisko-

wym umiejscowieniu. mogą też głęboko naciekać tkanki, sięgając

aż do struktur kostnych, natomiast nie dają przerzutów odległych

- wykazują więc cechy nowotworów miejscowo złośliwych

('półzłośliwych').

KRTAŃ

brodawczaki krtani są najczęstszymi nowotworami krtani u dzieci.

typ 'młodzieńczy' (3 mż- 15 rż) jest na ogół nawracający i mno-

gi. możliwy jest rozsiew do jamy ustnej, tchawicy, oskrzeli i

płuc. w niektórych przypadkach dochodzi do samoistnej regresji w

okresie dojrzewania.

typ 'dorosłych' jest pojedynczy, nie nawraca i nie rozsiewa się.

obydwa typy są wywoływane przez wirus HPV typ 6 lub 11, przy

czym do infekcji w wypadku dzieci dochodzi prawdopodobnie w

okresie pokonywania kanału rodnego (te same wirusy powodują

zmiany na narządach płciowych o typie kłykcin kończystych).

mikroskopowo :

rozgałęziający się włóknisto-naczyniowy rdzeń, pokryty przez hy-

perplastyczny, dojrzały nabłonek płaski. na powierzchni często

widoczna para- lub hyperkeratoza. w powierzchownych lub pośred-

nich warstwach nabłonka widoczne są koilocyty (komórki o obfi-

tej, zwakuolizowanej, jasnej cytoplaźmie, z powiększonym, hyper-

chromatycznym lub pyknotycznym jądrem - są one wykładnikiem in-

fekcji HPV).aktywność mitotyczn i atypia są minimalne.

transformacja złośliwa do raka płaskonabłonkowego zwykle nastę-

puje po leczeniu brodawczaków napromienianiem, obecnie jest

rzadka.

UROTHELIUM

nowotwory zbudowane z łącznotkankowego rdzenia pokrytego nabłon-

kiem przejściowym nie wykazującym odchyleń od normy są zwyczajo-

wo określane mianem brodawczaków.

ostatnio podnoszą się jednak głosy, że mimo niegroźnego wyglądu

mają one zawsze właściwości nowotworów złośliwych (naciekanie

otoczenia, nawroty po niedoszczętnym usunięciu, przerzuty odleg-

łe). trafniejsze byłoby więc określanie ich jako raki o wysokim

stopniu zróżnicowania (stopień I). mogą przyjmować formę bro-

dawczaka odwrotnego.

SROM, POCHWA

określane są tu mianem kłykciny kończystej (condyloma

acuminatum), są pochodzenia wirusowego. zdarzają się też zwykłe

brodawczaki, bez obecności koilocytów i nie mające związku z in-

fekcją wirusową.

SUTEK

pojedynczy brodawczak typowo występuje u kobiet w średnim wieku.

wyrasta ze ściany poszerzonego przewodu mlecznego, mogąc powodo-

wać powstanie cysty wskutek zatkania przewodu. nabłonek pokrywa-

jący brodawczaka nie różni się od normalnego nabłonka wyściela-

jącego przewody sutkowe (2-warstwowy z wewnętrzną warstwą mioe-

pithelialną), może ulegać metaplazji płaskiej. możliwy jest za-

wał brodawczaka wskutek skrętu szypuły.

BRODAWCZAK SPLOTU NACZYNIASTEGO KOMÓR MÓZGU

PAPILLOMA PLEXUS CHOROIDEI.

wolno rosnący nowotwór zlokalizowany w komorach mózgu, na ogół

bocznych.

histologicznie komórki okrywające naczyniowy rdzeń przypominają

komórki splotu naczyniastego, tyle, że często tworzą wiele

warstw .

jest to rzadki nowotwór pierwotny OUN (łącznie z rakiem splotu

naczyniastego stanowi < 1% ogółu nowotworów pierwotnych OUN).

szczyt w 1.dekadzie, przewaga chłopców. rośnie powoli. klinicz-

nie daje objawy wodogłowia (nadmierna produkcja płynu mózgowo-

rdzeniowego, powtarzające się krwawienia z guza). wariant złoś-

liwy (carcinoma plexus choroidei) jest rzadki, a u dorosłych na-

leży go zawsze różnicować z przerzutem gruczolakoraka do OUN, do

którego może być morfologicznie podobny.

SKÓRA

występujące tu brodawczaki noszą nazwę brodawczaków naskórkowych

(papilloma epidermoidale). najczęściej spotykane u osób w po-

deszłym lub średnim wieku.

umiejscowienie :

skóra twarzy, okolice otworów naturalnych ciała, w sąsiedztwie

owrzodzeń i przetok powstałych z innych przyczyn.

makroskopowo :

miękkie, cieliste, uszypułowane, średnica do kilku cm.

mikroskopowo :

kilka odmian

- p.digitatum - palczaste rozgałęzienia naskórkowo- łącznotkan-

kowe o prawidłowym torze rogowacenia nabłonka

- p. condylomatoides (nabłonek ma charakter paraepidermoidalny -

nierogowaciejący lub z bardzo cienką warstwą rogową)

- keratopapilloma (wybitnie rozwinięta warstwa rogowa, podobny

do rogowiaka kolczystokomórkowego (keratoacanthoma), tyle że

rośnie egzofitycznie, podczas gdy rogowiak głównie wgłąb.

złośliwieją niesłychanie rzadko. obecność licznych brodawczaków

może sugerować, podobnie jak w wypadku jamy nosowej, współis-

tnienie polipowatości jelit.

N O W O T W O R Y W Y W O D Z Ą C E S I Ę Z P I E R -

W O T N E J K O M Ó R K I P Ł C I O W E J

(nowotwory germinalne)

NOWOTWORY JĄDRA

----------------------

pośród nowotworów jądra nowotwory germinalne stanowią zdecydowa-

ną większość (92-97%)

epidemiologia

2-3 przypadki/100 000 mężczyzn/rok. stanowią 1% wszystkich nowotworów

złośliwych u mężczyzn.

częstsze u rasy białej. grupa wiekowa 20-39 - szczyt występowa-

nia (średni wiek pacjentów 29 lat, ok 6 /100 000/rok). w tej

grupie wiekowej są to najczęstsze nowotwory lite i najczęstsza

przyczyna zgonu z powodu nowotworu.

3-modalny rozkład częstości (główny szczyt jw, 2 mniejsze w

okresie niemowlęcym i po 60 rż). Krajem o zaskakująco wysokiej

zachorowalności jest Dania (ok 6-8/100 000wszystkich mężczyzn/rok). Fakt ten jest

trudny do wtłumaczenia (spekulowano np nad rolą popularności ro-

werów w Danii). Wydaje się, że przyczyna leży w dość niskim, wbrew

pozorom poziomie pediatrii w Danii (zaledwie ok 160 pediatrów na

ok 4.5 mln ludności - pediatrią parają się zwykle lekarze ogólni),

i co za tym idzie, małą wykrywalnością kryptorchizmu.

etiologia

nieznana. wiadomo, że :

- pewną rolę odgrywają czynniki genetyczne - częstsze występowa-

nie rodzinne, jeszcze częstsze u braci, szczególnie bliźniąt

monozygotycznych.

- u posiadaczy nowotworu po jednej stronie częściej występują

nowotwory po stronie przeciwnej.

- częsty rozwój w gonadzie dysgenetycznej.

- częstszy rozwój w niezstąpionym jądrze - na ogół nasieniak,

(różnie to podają, ale wzrost ryzyka jest oceniany na minimum

40 *, szczególnie niebezpieczne jest brzuszne położenie niez-

stąpionej gonady.) u osób z jednym niezstąpionym jądrem częś-

ciej występują też nowotwory w jądrze sąsiednim, prawidłowo

położonym. sprowadzenie niezstąpionych jąder prawdopodobnie

nie zabezpiecza przed powstaniem nowotworu ale niewątpliwie

ułatwia jego wczesne wykrycie.

- nosiciele wirusa HIV obarczeni są 50* większym ryzykiem

- podejrzewane ale nie do końca pewne czynniki ryzyka to :

- przejście zapalenia jądra (orchitis) - np w przebiegu świn-

ki

- uraz jądra

- uzależnienie od LSD

- narażenie na promieniowanie mikrofalowe (radar)

- przyjmowanie przez matkę estrogenów w czasie ciąży

- wg Actualites Therapeutiques (Nov.89) w wyższych warstwach

socjoekonomicznych występują 2.5 * częściej

klasyfikacja histologiczna wg WHO

- nowotwory o jednolitym utkaniu [38%]

seminoma (nasieniak)

seminoma spermatocyticum (nasieniak spermatocytarny - jego przynależność

do tej grupy nowotworów nie jest powszechnie akceptowana)

carcinoma embryonale (rak zarodkowy)

polyembryoma

teratoma (potworniak)

maturum (dojrzały)

immaturum (niedojrzały)

cum transformatione maligna (z przemianą złośliwą)

tumor sinus endodermalis (=yolk sac tumor, =carcinoma embryo-

nale typus infantilis, rak zarodkowy

typu dziecięcego)

choriocarcinoma (kosmówczak złośliwy, nabłoniak kosmówkowy)

- nowotwory o utkaniu niejednolitym [62%]

carcinoma embryonale + teratoma (teratocarcinoma)

choriocarcinoma + jakikolwiek inny typ

inne połączenia

SEMINOMA - nasieniak

w porównaniu do ogółu nowotworów germinalnych występuje w nieco

starszej grupie wiekowej i jest nieco mniej złośliwy. stanowi

31% nowotworów o jednolitym utkaniu i wchodzi w skład 72% nowot-

worów o utkaniu niejednolitym. czysty histologicznie nasieniak

nie wydziela AFP ani HCG.

makroskopowo : jądro powiększone (ale nie koniecznie), dość cha-

rakterystyczne jest zachowanie konturów jądra (nasieniaki raczej

nie naciekają torebki jądra). na przekroju szarobiały, czasem

zrazikowy,możliwe obszary martwicze, ale rzadko o charakterze

krwotocznym. czysty nasieniak nie tworzy cyst.

mikroskopowo : wszystkie komórki nowotworowe podobne do siebie -

średniej wielkości, okrągłe lub wielokątne, o wyraźnych grani-

cach. jasna cytoplazma (glikogen). duże, eozynofilne, centralnie

położone jądro zajmuje 1/2 - 1/3 komórki i zawiera 1-2 jąderka.

figur mitotycznych jest niewiele, ale 10% nasieniaków cechuje

się dużą aktywnością mitotyczną (ponad 10 mitoz/HPF - seminoma

anaplsticum) i większą agresywnością. komórki nowotworowe tworzą

zwykle sznury, zrąb dzielący miąższ guza na płaciki jest nacie-

czony przez limfocyty, rzadziej zawiera komórki olbrzymie typu

Langhansa. Około 5% nasieniaków zawiera utkanie syncytiotrofoblastu

(ale nie cytotrofoblastu) i może produkować HCG - ten typ nasieniaka

nie jest traktowany jako nowotwór o utkaniu mieszanym a biologią

nie różni się od 'czystego' nasieniaka.

rokowanie : niezwykle promienioczuły, przeżycia 5-letnie w wy-

padku guzów ograniczonych do jądra wynoszą 95%. jeśli dochodzi

do zgonu to zwykle w ciągu 2 lat od diagnozy, przeżycie 5 lat

praktycznie daje gwarancję wyleczenia.

--------------------[ dygresja ]-----------------------------

ostatnio karierę robi pojęcie 'seminoma in situ'. zaobserwowa-

no, że w punktatach jąder, wykonanych zwykle z powodu oligo-

spermii, znajduje się czasem ogniska silnie atypowych komórek

w obrębie nabłonka nasieniotwórczego, a nawet nacieki z tych

komórek w podścielisku. Istnieją doniesienia o przejściu tego

typu zmian w pełnoobjawowy nowotwór germinalny (nie koniecznie

nasieniak !). wydaje się, że w świetle ww spostrzeżeń należałoby

zrewidować schemat histogenetyczny nowotworów z pierwotnej komór-

ki płciowej stworzony przez Teiluma - z komórek nasieniaka mogły

by powstawać : carcinoma embryonale, teratoma, yolk sac tumor i

inne rzadsze nowotwory germinalne (Mikułowski, 'teoria czworoś-

cianu'). ogniska 'carcinoma in situ' spotyka się szczególnie często

u chorych na germinalne nowotwory jądra w jądrze przeciwstronnym

(aż do 76% w materiale biopsyjnym, a więc znacznie częściej niż

rozwój jawnego klinicznie nowotworu w drugim jądrze. przypuszczalnie

większość ognisk 'carcinoma in situ' nie przechodzi w nowotwór

inwazyjny.

'teorię czworościanu' wspierają także :

- nie tak rzadkie współwystępowanie w jednym jądrze utkania nasieniaka

i nienasieniaka

- badania ploidii komórek nasieniaków i nienasieniaków (nasieniaki

wykazują zawartość DNA równą średnio 1.6 n, podczas gdy garnitur

chromosomalny nienasieniaków odpowiada średnio 1.4 n. sugeruje

to możliwość przekształcenia nasieniaków w nienasieniaki skutkiem nagłej

utraty części genomu [prawdopodobnie genów hamujących nowotworzenie].

hipotezę tę potwierdza fakt ostrej granicy pomiędzy utkaniami nasieniaka

i nienasieniaka w nowotworach mieszanych.

- histologia przerzutów - nawet w wypadkach zweryfikowanych histologicznie

'czystych' nasieniaków jąder przerzuty mogą odpowiadać budową

nienasieniakom.

klasyczny schemat histogenezy nowotworów germinalnych:

pierwotna k. płciowa

/ \

seminoma ca embryonale

/ | \

/ | \

yolk sac tumor choriocarcinoma teratoma

teoria czworościanu :

pierwotna k. płciowa

|

|

seminoma

/ | |\

/ | | \

/ | | \

/ ca embryonale \

/ / \ | \ \

/ / \ | \ \

teratoma \ yolk sac tumor

| \

choriocarcinoma

SEMINOMA SPERMATOCYTICUM

7% nasieniaków

u starszych osób niż zwykłe nasieniaki (średnia wieku 65 lat).

makroskopowo nieco większe, miększe, zawierające przestrzenie

wypełnione śluzowatą substancją.

mikroskopowo - 3 populacje komórek :

- dominuje populacja komórek identyczna z tworzącą klasycznego

nasieniaka (śr ok 18 um)

- komórki podobne do spermatocytów II-rzędu (mniejsze, śr ok 6-8

um, nieco przypominające limfocyty)

- liczne wielojądrzaste komórki olbrzymie (50-100 um) o pocho-

dzeniu nowotworowym.

w zrębie brak nacieku limfocytarnego i reakcji ziarniniakowej z

komórkami Langhansa.

nie występuje poza jądrem (wywodzi się prawdopodobnie nie z to-

tipotencjalnych komórek germinalnych ale z występujących wyłącz-

nie w jądrach spermatogonii) - nie jest więc sensu stricto nowo-

tworem germinalnym. rokuje jeszcze lepiej.

CARCINOMA EMBRYONALE - rak zarodkowy

w postaci czystej 3% nowotworów germinalnych, utkanie ca embryo-

nale wchodzi w skład 47% nowotworów mieszanych. w postaci czys-

tej nie produkuje HCG, może produkować AFP.

makroskopowo : jedne z najmniejszych wśród germinalnych. często

nacieka torebkę jądra i najądrze. na przekroju miększy niż na-

sieniak, często krwotoczny, rzadko tworzy torbiele.

mikroskopowo : zbudowany ze "zdecydowanie rakowych" komórek -

dużych, anaplastycznych, z amfifilną cytoplazmą, często o niewy-

raźnych granicach międzykomórkowych. duże, eozynofilne jądra,

liczne figury mitotyczne. komórki tworzą zwykle układy gruczoło-

we, brodawczakowate lub cewkowate, rzadko jednolite "ławice".

zrąb nie ma cech charakterystycznych i jest zmienny - od ledwie

zauważalnego poprzez wyraźny, włóknisty aż po mięsakowaty (przy-

pominający nowotwór z komórek tkanki łącznej). immunohistochemicznie

wykazuje typową dla raków ekspresję cytokeratyn. swoistym markerem

carcinoma embryonale i 'carcinoma in situ' (mimo, że ten ostatni

histologicznie najbardziej zbliżony jest do nasieniaka) jest antygen

o nazwie '43-9F'.

rokowanie : promienioczuły mniej niż nasieniak. w latach 1970

przeżywalność 5-letnia wynosiła 25%, obecnie , dzięki chemiote-

rapii, przewyższa 80% w przypadkach ograniczonych do jądra i

sięga 70% w przypadkach z przerzutami.

CARCINOMA EMBRYONALE TYPUS INFANTILIS (YOLK SAC TUMOR, TUMOR SINUS ENDODERMALIS)

rak zarodkowy typu dziecięcego

odtwarza struktury zatoki endodermalnej i woreczka żółtkowego.

najczęstszy nowotwór germinalny u chłopców (zwykle poniżej 4

rż). u dorosłych w postaci czystej praktycznie nie spotykany,

wchodzi natomiast w skład 40% nowotworów mieszanych. wysoki po-

ziom AFP.

makroskopowo : szarożółty, śluzowy, "tłusty" na przekroju

mikroskopowo : siatkowate układy komórek nabłonkowch o kształcie

od płaskich poprzez sześcienne aż do walcowatych. charakterys-

tyczne struktury to ciałka Duvala, przypominające nieco kłębek

nerkowy ('glomeruloid structures'). czasami spotyka się w obrębie

typowego yolk sac tumor ogniska wykazujące cechy dojrzewania w kierunku

hepatocytarnym.

rokowanie : u dzieci 5-letnia przeżywalność 80%, u dorosłych

obszary yolk sac tumor w guzie mieszanym pogarszają rokowanie -

szczególnie często występują przerzuty do oun.

POLYEMBRYOMA - płodziak

niezwykle rzadki w postaci czystej (kilka przypadków w litera-

turze). składa się z ciałek embryoidnych (struktura przypomina-

jąca tarczkę zarodkową, otoczona przez luźną mezenchymę - całość

podobna do 2-tygodniowego zarodka). ciałka embryoidne często

wchodzą w skład potworniaków i raków zarodkowych.

CHORIOCARCINOMA - nabłoniak kosmówkowy

w postaci czystej najbardziej złośliwy z nowotworów germinalnych

ale równocześnie niezwykle rzadki (0.3%). wchodzące w jego skład

komórki syncytiotrofoblastu wytwarzają duże ilości HCG i ludz-

kiego laktogenu łożyskowego (HPL).

makroskopowo : mały, z obszarami marwicy i krwotoków. tkanka no-

wotworowa tworzy wąski rąbek na obwodzie martwicy. często guz

pierwotny jest tak mały, że pierwsze objawy pochodzą od przerzu-

tów.

mikroskopowo : 2 rodzaje komórek - cytotrofoblastyczne (wielo-

kątne, z jasną lub lekko różową cytoplazmą i dużymi hyperchroma-

tycznymi jądrami. tworzą lite pola lub struktury kosmkopodobne

(ale nigdy prawdziwe kosmki) otoczone przez syncytiotrofoblast.

nie produkują markerów - HCG i HPL, natomiast intensywnie się mnożą)

i syncytiotrofoblastyczne, nie dzielące się

(duże, 'dziwaczne', o bardzo nieregularnych kształtach i niewy-

raźnych granicach, czasem wielojądrzaste. cytoplazma może być

piankowata).

rokowanie : w rzadkiej czystej postaci wyjątkowo niekorzystne

TERATOMA - potworniak

nowotwory zawierające, w wypadku jąder, elementy wywodzące się z

minimum 2 listków zarodkowych: ektodermy, mezodermy i endodermy.

7% 'czystych' nowotworów germinalnych u dorosłych i 40% nowotwo-

rów jąder u dzieci. utakanie teratoma wchodzi w skład 47% nowot-

worów mieszanych. możliwa niewielka produkcja AFP.

makroskopowo : rozmiary średnie, na przekroju szarobiały, tor-

bielowaty, zawiera często kości i chrząstki. w przeciwieństwie

do jajników w jądrach rzadko spotyka się potworniaki o typie

torbieli skórzastej (poniżej 1% i to w wersji uproszczonej

- tzn nie cystis dermoidalis, ale pozbawiona przydatków skórnych

'cystis epidermoidalis'. struktury nabłonkowe mogą produkować AFP.

mikroskopowo : mieszanina płodowych i dojrzałych tkanek bez ja-

kichkolwiek ograniczeń co do rodzaju i stopnia dojrzałości. naj-

częściej - trobiele płaskonabłonkowe wypełnione hyaliną, gruczo-

ły śluzowe, mm głądkie, chrząstka, struktury drzewa oskrzelowego

i przewodu pokarmowego. obszary tk nerwowej są częstsze u dzie-

ci. mianem 'potworniaków niedojrzałych' określa się potworniaki

w których przeważają tkanki zarodkowe i płodowe (mezenchyma,

tkanka neuroektodermalna - często tworząca cewki przypominające

pierwotną cewę nerwową, poronne struktury gruczołowe, blastema

nerkowa, itp) rzadko w potworniakach występują obszary zbudowane

z rozmaitych nowotworów złośliwych (rak płaskonabłonkowy, adeno-

carcinoma, mięsaki, carcinoidy itp) - są to 'potworniaki z prze-

mianą złośliwą'.

rokowanie : dojrzałe i niedojrzałe rokują mniej więcej tak samo,

tzn u dorosłych przeżywalność 5-letnia wynosi ok 70%, u dzieci

jest jeszcze wyższa.

potworniaki dojrzałe także mogą przerzutować, ale zdarza się to

niemal wyłącznie u dorosłych.

potworniaki z przemianą złośliwą zachowują się tak jak powstały

w ich obrębie złośliwy nowotwór.

NOWOTWORY ZAWIERAJĄCE WIĘCEJ NIŻ JEDEN TYP UTKANIA HISTOLOGICZNEGO.

za wyjątkiem seminoma spermatocyticum wszystkie inne typy mogą

się ze sobą mieszać. najczęstszą kombinacją jest : ca embryonale

+ yolk sac tumor + teratoma + syncytiotrofoblast (z obecnością w

surowicy zarówno AFP jak i HCG).

makroskopowo : duże, lite, z obszarami torbielowatymi, miejscami

martwicze i krwotoczne.

mikroskopowo : obszary syncytiotrofoblastu i yolk sac tumor mogą

być trudne do znalezienia (uwaga na podniesiony poziom markerów

w surowicy !). w wykryciu komórek syncytiotrofoblastycznych w

obszarze np nasieniaka mogą pomóc metody immunohistochemiczne.

w 10% przerzuty są histologicznie odmienne od ogniska pierwotne-

go.

rokowanie : determinowane jest przez najbardziej złośliwy skład-

nik.

KILKA UWAG KLINICZNYCH

w celu oceny stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu (sta-

ging) stosuje się 3 stopniową skalę :

I - guz ograniczony do jądra

II - przerzuty do ww chłonnych podprzeponowych

III - przrzuty do ww chłonnych nadprzeponowych lub do narządów

miąższowych

objawy :

- powiększenie jądra (zwykle niebolesne)

- uczucie wzrostu ciężaru jądra

- wyczuwalny guz w obrębie jądra

- uraz jądra (tkanka nowotworowa łatwo ulega urazom pod wpływem

błahych bodźców)

- obecność odczynowego wodniaka jądra (w około 10%)

przerzuty :

drogą krwionośną (głównie choriocarcinoma)

drogą limfatyczną (wszystkie nowotwory)

kolejne stacje ww chłonnych to :

ww wnęki nerki => ww okołoaortalne => ww biodrowe wspólne

dość szybko mogą pojawić się przerzuty w węzłach

chłonnych śródpiersiowych i nadobojczykowych.

przerzuty do ww chłonnych pachwinowych mogą powstać, gdy nowotwór

nacieka skórę moszny (np rozsiew po wykonaniu biopsji jądra).

markery nowotworów germinalnych :

- HCG (wyłącznie syncytiotrofoblast), norma 3.5 ng/ml, T1/2 = 24

godz

- AFP (alfa-fetoproteina)(głównie rak embrionalny), norma < 20

ng/ml, T1/2 = 5 dni

- SP1 (pregnancy-specific glycoprotein) - stosunkowo nowy marker

trofoblastu, pomocny w rzadkich wypadkach choriocarcinoma nie

wytwarzającego HCG

- inne, mające ze względu na małą specyficzność znaczenie raczej

w monitorowaniu leczenia niż w diagnostyce to : CEA (carcino-

embryonal antigene), HPL (human placental lactogene), LDH-1

(lactate dehydrogenase, izoenzym 1).

postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne

z punktu widzenia klinicysty istotny jest podział na nasieniaki

i nie-nasieniaki.

w wypadku podejrzenia guza jądra :

- badanie kliniczne + ew usg jądra =>

- oznaczenia markerów biologicznych jw =>

- orchidectomia z zaciśnięciem powrózka nasiennego i sprawdze-

niem węzłów chłonnych biodrowych wspólnych (usunięcie, gdy za-

jęte) =>

- badanie histologiczne wyciętego jądra (biopsja jądra jest nie-

dopuszczalna - niebezpieczeństwo spowodowania rozsiewu !!!) =>

- gdy nasieniak :

radioterapia (+ew chemioterapia gdy st. > I )

- gdy nie-nasieniak :

-- ocena zajęcia ww chłonnych

(limfografia odstopowa lub tomografia komputerowa (najle-

piej obydwa - 85% zgodności) + ew usg)

-- limfadenektomia (jednostronna do poziomu aorty lędźwiowej

lub obustronna całkowita zaotrzewnowa -

różne szkoły) =>

-- w wypadku stadium III - dodatkowo polichemioterapia

przeżycia 5-letnie dla nasieniaków przekraczają obecnie 90%, dla

nie-nasieniaków są niewiele gorsze. przeżycia 15-letnie zbliżo-

ne.

-----------------dygresja - inne nowotwory jądra---------------

stanowią 3% nowotworów o tej lokalizacji

zrąb gonad wywodzi się z mezenchymy. u mężczyzn pochodzą z niej

podporowe kk Sertoliego i śródmiąższowe kk Leydiga (u kobiet ko-

mórki tekalne, ziarniste i luteinowe). w przebiegu nowotworzenia

mechanizmy różnicujące mezenchymę w kierunku ww typów komórek

mogą ulec zaburzeniu stąd zarówno w jądrach jak i w jajnikach

spotyka się podobne nowotwory wywodzące się z komórek zrębu,

niezależnie od płci - LEYDIGOMA, SERTOLIOMA, NOWOTWORY Z KOMÓREK

ZIARNISTYCH, LUTEINOWYCH I TEKALNYCH.

z reguły produkują rozmaite hormony sterydowe (testosteron, es-

trogeny, progesteron, rzadziej kortykosterydy), dając objawy ich

nadmiaru - ginekomastię (Sertolioma, Leydigoma u dorosłych) lub

przedwczesne dojrzewanie płciowe (Leydigoma u dzieci).

w 90% są łagodne. złośliwe nie różnią się morfologią od niezłoś-

liwych - jedynyym kryterium złośliwości jest stwierdzenie prze-

rzutowania.

rzadkim acz ciekawym nowotworem jest GONADOBLASTOMA - łączący w

sobie elementy wywodzące się z komórek germinalnych (seminoma,

rzadziej ca embryonale) i sznurów płciowych (niedojrzałe kk Ser-

toliego i ziarniste, rzadziej kk Leydiga). występuje w dysgene-

tycznej gonadzie, zwykle łagodny.

w jądrach spotykane są też pierwotne CHŁONIAKI (LYMPHOMA), zwyk-

le źle rokujące - uogólnienie w ciągu ok 2 lat od rozpoznania.

----------------------koniec dygresji------------------------------------------------------------------------

NOWOTWORY_JAJNIKA

w przeciwieństwie do jąder, gdzie nowotwory wywodzące się z

pierwotnej komórki płciowej stanowią zdecydowaną większość (97%)

i niemal zawsze są złośliwe, w wypadku jajników przeważają inne

rodzaje guzów, a nowotwory germinalne stanowią zaledwie 20%. wy-

jątkiem są dzieci, u których nowotwory germinalne stanowią 2/3

nowotworów jajnika, przy czym w młodszych grupach wiekowych

częściej występują nowotwory złośliwe. szczególną grupę wiekową

stanowią dziewczęta pomiędzy 10 a 20 rż - 75% guzów jajników

to nowotwory złośliwe, w większości są to nowotwory

germinalne.

u starszych kobiet wśród wszystkich złośliwych nowotworów jajnika

nowotwory germinalne to tylko 1% (ponad 90% nowotworów germinalnych

jajników u dorosłych jest niezłośliwych).

występują one na ogół jednostronnie, tylko dysgerminoma i tera-

toma cysticum trafiają się po obu stronach równocześnie

(10-15%).

klasyfikacja histologiczna wg WHO :

- dysgerminoma

- carcinoma embryonale

- polyembryoma

- teratoma

-- maturum

-- immaturum

-- monodermale (potworniak 'jednolistkowy')

--- carcinoid ovarii

--- struma ovarii

- tumor sinus endodermalis

- choriocarcinoma

- nowotwory o utkaniu mieszanym

DYSGERMINOMA - gonocytoma - rozrodczak

szczyt w 3. i 4. dekadzie. stanowi 2% złośliwych nowotworów jaj-

nika i 50% złośliwych nowotworów jajnika pochodzenia germinalne-

go. morfologicznie i biologicznie identyczny z nasieniakiem. w

10% obustronny. 5-letnie przeżycia - ok 70-90%.

CARCINOMA EMBRYONALE

w jajnikach w postaci czystej praktycznie nie spotykany.

CHORIOCARCINOMA

w przeciwieństwie do identycznego morfologicznie nowotworu po-

chodzenia ciążowego rokuje zdecydowanie gorzej - jego garnitur

chromosomalny powstaje w wyniku partenogenetycznego zdwojenia

genomu haploidalnej komórki jajowej i w związku z tym nowotwór

nie jest postrzegany przez układ odpornościowy organizmu jako

obca tkanka. Praktycznie jedynym możliwym sposobem odróżnienia

go od kosmówczaka ciążowego są badania genetyczne lub stwierdzenie

okoliczności wykluczających możliwość zajścia w ciążę.

TUMOR SINUS ENDODERMALIS (yolk sac tumor, carcinoma embryonale

typus infantilis).

najczęstszy w II i III dekadzie. może pęknąć dając objawy 'os-

trego brzucha'. wydziela duże ilości AFP. rokuje źle.

TERATOMA

potworniaki dojrzałe.

potworniaki dojrzałe w jajniku występują najczęściej jako tor-

biele skórzaste (cystis dermoidalis ) - jednokomorowe, wyścielo-

ne dojrzałą skórą z przydatkami (gruczoły, włosy). rzadziej w

ich ścianie spotyka się inne tkanki (zęby i kości przydatne są w

diagnostyce rtg).

są obustronne w ok 8-15%.

stanowią one ok 20% nowotworów jajnika u dorosłych (praktycznie

nie spotyka się w tej grupie wiekowej innych nowotworów germi-

nalnych) i ok 50% u dzieci.

przemiana złośliwa w obszarze cystis dermoidalis jest sporadycz-

na (grubo poniżej 1%) - zezłośliwieniu może ulec każda składowa

(głównie raki epidermoidalne, rzadziej złośliwe przydatkowiaki,

czerniaki i mięsaki).

lite potworniaki dojrzałe są wielką rzadkością.

potworniaki niedojrzałe

zwykle lite, prawie wyłącznie u dzieci lub młodych kobiet. za-

chowują się złośliwie i źle rokują (2 lata przeżywa 50%). na

ogół są jednostronne (po drugiej stronie może występować torbiel

skórzasta).

potworniaki jednolistkowe (monodermalne, 'wyspecjalizowane')

rzadkie, bez odpowiedników w jądrach

- złożone w większości z dojrzałej tkanki tarczycowej ('wole

jajnikowe' - struma ovarii), mogą dawać objawy nadczynności

tarczycy (5%).

- naśladujące budową rakowiaka przewodu pokarmowego (carcinoid

ovarii), możliwa czynność hormonalna typowa dla rakowiaka =>

(zespół rakowiaka).

- mieszane (tarczyca+rakowiak)

zachowują się łagodnie, prawie zawsze są jednostronne.

badania cytogenetyczne wskazują na możliwość powstawania

potworniaków w wyniku fuzji dwóch niezapłodnionych komórek jajowych.

UWAGI KLINICZNE

stopnie zaawansowania klinicznego :

I - guz ograniczony do jajnika

IA - jednostroonny

IB - obustronny

IC - z wysiękiem otrzewnowym lub dodatnim wynikiem cyto-

logii otrzewnej

II - nowotwór zajmuje narządy miednicy

IIA - nacieka lub przerzutuje do macicy i/lub jajowodów

IIB - nacieka lub przerzutuje do innych struktur miednicy

IIC - A i/lub B, dodatkowo z wysiękiem otrzewnowym lub

dodatnim wynikiem cytologii otrzewnej

III - przerzuty otrzewnowe poza obrębem miednicy lub w węzłach

chłonnych zaotrzewnowych

IV - przerzuty odległe

rokowanie:

dla teratoma maturum - 100% wyleczeń

dla dysgerminoma - prawie tak dobre jak dla seminoma

dla nowotworów germinalnych innych niż dysgerminoma :

st.I - 85% przeżyć 5-letnich

st.II,III - 50% przeżyć 5-letnich

PIERWOTNA_LOKALIZACJA_POZAGONADALNA

------------------------------------

zwykle w linii środkowej ciała z 'zabłąkanych' gonocytów

(pierwotnych komórek płciowych wywodzących się z endodermy wo-

reczka żółtkowego).

nowotwory germinalne przedniego śródpiersia stanowią jeden

z najczęstszych rodzajów guza w tej lokalizacji. mogą wówczas

współistnieć z ostrą białaczką monoblastyczną, histiocytosis maligna

i rhabdomyosarcoma embryonale.

występują wewnątrzczaszkowo (1/200 nowotworów śródczaszkowych

u dorosłych, do 10% u dzieci- szczególnie szyszynka

- 2/3 nowotworów szyszynki, okolica nadsiodłowa i wzgórze),

morfologicznie odowiedniki nowotworów gonad, za wyjątkiem semi-

noma spermatocyticum, którego nie spotyka się poza jądrami.

wśród nowotworów wewnątrzczaszkowych przeważają rozrodczaki,

natomiast w śródpiersiu przednim potworniaki dojrzałe. agresywnie

zachowujące się potworniaki niedojrzałe występują u małych dzieci

(nowotwory wrodzone) w okolicy kości krzyżowej. w wątrobie spotyka się

pierwotne raki embrionalne typu dziecięcego (yolk sac tumor).

należy zawsze z pewną rezerwą odnośić się do podejrzeń lokali-

zacji pierwotnie pozagonadalnej - zdarza się, że pierwotne og-

nisko, szczególnie choriocarcinoma, umiejscowione w jądrze uleg-

nie zanikowi (pozostaje blizna z ogniskami hemosyderyny - 'wypa-

lony' nabłoniak kosmówkowy) lub ma niewielkie rozmiary.

N E P H R O B L A S T O M A = renal embryoma = nerczak płodowy =

= guz Wilmsa

(niemiecki patolog Max Wilms opisał ten nowotwór w 1899 r).

nowotwór wywodzący się z embrionalnej tkanki nerkotwórczej

(blastemy) różnicujący się zarówno w kierunku elementów utkania

nerki jak i w kierunku struktur pochodzących z mezodermy (tk.

chrzęstna, kostna, tłuszczowa, metaplastyczna tk. mięśniowa).

epidemiologia :

wykrywany zwykle w 2-4 rż (stanowi 30% złośliwych nowotworów

wczesnego dzieciństwa). u dorosłych rzadki (kilka przypadków

rocznie w literaturze światowej). prawie

wszystkie nowotwory nerek u małych dzieci to rozamite warianty

guza Wilmsa.

w 5-10% obustronny.

chłopcy chorują równie często jak dziewczynki.

możliwe współistnienie z wadami wrodzonymi (szczególnie aniri-

dią i hemihypertrofią).

czasami spotyka się współistnienie charakterystycznej triady :

- guz Wilmsa

- naefropatia spowodowana zwłóknieniem mezangium

- pseudohermafrodytyzm męski z dysgenetycznymi gonadami położonymi

w jamie brzusznej i kariotypem 46 XY

(tzw zespół Drasha).

w części przypadków rodzinny (wówczas częściej obustronny) - ry-

zyko dla dzieci w wypadku gdy jedno z rodziców miało nerczaka

wynosi 30%.

za powstawanie guza Wilmsa obwinia się delecję w obszarze chromosomu

11 zawierającego gen supresorowy WT1 hamujący działanie nie poznanego

jeszcze onkogenu.

morfologia:

makroskopowo - w każdej części nerki. zniekształca i uciska ner-

kę i układ kielichowo-miedniczkowy. otoczony torebką rzekomą (u-

ciśnięty miąższ nerki). na przekroju torbielowate ogniska mar-

twicy. rzadko przekracza torebkę i aktywnie nacieka naczynia ale

fragmenty tkanki nowotworowej dostają się do martwiczo zmienio-

nych żył i tą drogą do płuc. może wrastać w żyłę nerkową a nawet

w żyłę główną dolną.

mikroskopowo - 3 składniki, każdy nowotworowy :

- embrionalna tk. śródnerczowa (blastema)

- 'nerkopodobne' struktury nabłonkowe o różnym stopnu dojrzałości -

- prymitywne cewki, nieregularne lite skupiska nabłonka,

embrionalne kłębki, brodawkowate twory pokryte nabłonkiem przejściowym

- tkanki nie spotykane w nerce (chrzęstna, kostna, mięśniowa, tłuszczowa itp),

stanowiące zrąb nowotworu, w tym przypadku, w przeciwieństwie do

innych nowotworów, także złośliwy. w 5% (rzadziej niż w neuroblastoma)

obecne są zwapnienia.

pod względem histologicznym wyróżnia się nerczaki o 'korzystniejszej budowie

histologicznej' (około 2/3) i 'niekorzystnej budowie' (ok 1/3) - klasyfikacja

amerykańska, lub dzieli się je na 3 grupy :

- dobrze rokujące

np.: congenital mesoblastic nephroma

cystic partially differentiated nephroblastoma

- o pośrednim rokowaniu :

np.: typowy nerczak płodowy

fetal rhabdomyomatous nephroblastoma

- o złym rokowaniu :

np. : anaplastic nephroblastoma

clear cell sarcoma of the kidney (wykazujący szczególną zdolność

przerzutowania do kości, cechy immunohistochemiczne wskazują

na jego różnicowanie się w kierunku nowotworowego zrębu

mezenchymalnego, a nie cewek nerkowych (VIM+)

malignant rhabdoid tumor (przerzutuje często do mózgu)

uwagi kliniczne :

objawy : guz brzucha, ból i wymioty (50%), nadciśnienie (60%) -

skutek ucisku nerki, hematuria (25%).

diagnostyka :

urografia - widoczna urograficzna dysfunkcja nerki (rzadka w wy-

padku neuroblastoma)

CT - mniej obszarów martwiczych i zwapnień niż w wypadku neurob-

lastoma.

terapia :

zależy zarówno od stopnia zaawansowania klinicznego, jak i budowy

histologicznej guza.

na ogół stosuje się kolejno :

- przedoperacyjną chemioterapię zmniejszającą masę guza

- resekcję (dopiero na tym etapie uzyskuje się materiał do badania

histologicznego i dokładnie diagnozuje typ nowotworu)

- pooperacyjną radioterapię i/lub chemioterapię

w wypadku dzieci poniżej 6 mc nie stosuje się chemioterapii przedoperacyjnej

ponieważ w tej grupie wiekowej większość neraczaków ma budowę wrodzonego

mesoblastic nephroma, zachowującego się stosunkowo łagodnie, a małe

dzieci bardzo źle znoszą agresywne leczenie cytostatyczne. w przeszłości

zgony noworodków z mesoblastic mephroma były głownie spowodowane

chemioterapią, a nie chorobą nowotworową. w grupie wiekowej powyżej

6 mc warianty 'łagodne' są rzadkie (około 2%). ze względu na diagnozę

histologiczną dopiero w oparciu o materiał pooperacyjny, chorzy ci otrzymują

niestety niepotrzebnie przedoperacyjne leczenie cytostatyczne.

rokowanie - ogółem 5-letnie przeżycia sięgają 80%, przy czym dla mesoblastic

nephroma wynoszą około 100%, natomiast clear cell sarcoma i malignant

rhabdoid tumor rokują zdecydowanie źle.

N E U R O B L A S T O M A - nerwiak płodowy

nowotwór wywodzący się z prymitywnych neuroblastów

epidemiologia:

obok retinoblastoma (siatkówczaka) drugi co do częstości złośli-

wy nowotwór wrodzony. w 80% poniżej 5 rż, w 5% powyżej 15 rż.

zachorowalność zbliżona do nerczaka płodowego - 1/ 10 000 osób

poniżej 15 rż / rok.

może współistnieć z :

- agangliozą okrężnicy

- chorobą Recklinghausena (nerwiakowłókniakowatość)

morfologia :

makroskopowo - w 50-80% umiejscowiony w nadnerczu lub w jego są-

siedztwie. możliwa lokalizacja od otworu potylicznego wielkiego

po sąsiedztwo kości krzyżowej. stosunkowo często w śródpiersiu

tylnym lub przestrzeni zaotrzewnowej. płatowaty miękki guz, sza-

roczerwony na przekroju, z licznymi obszarami krwotoków, martwic

i zwapnień.

mikroskopowo - małe, okrągłe, prawie pozbawione cytoplazmy ko-

mórki, o dużych bazofilnych jądrach. charakterystyczne struktury

to rozety Homera i Wrighta (neuroblasty tworzące mankiet wokół

pęczka neurofilamentów). gdy w utkaniu oprócz neuroblastów spo-

tyka się dojrzałe kk zwojowe nowotwór określany jest mianem gan-

glioneuroblastoma (lepiej rokuje). stwierdzenie dojrzewania neu-

roblastów w trakcie terapii nie ma wpływu na prognozę.

ultrastrukturalnie - w komórkach widoczne są ziarna neurosekre-

cyjne i neurotubule.

wrasta w kręgosłup, przemieszcza nerkę, szybko przerzutuje :

- do kości (szczególnie czaszki w sąsiedztwie oczodołu, z zaję-

ciem szpiku kostnego - typ Hutchisona)

- do wątroby (typ Peppera)

przerzuty obecne są u 75% pacjentów w momencie diagnozy. częste

jest nowotworowe nacieczenie szpiku kostnego (możliwość pomyłki

z mięsakiem Ewinga).

uwagi kliniczne:

dzieci są z reguły nieco młodsze i w gorszym stanie ogólnym niż

dzieci chore na nerczaka płodowego. od tego ostatniego różni się

też bogatszą symptomatologią :

- guz

- epizody spadków ciśnienia krwi z blednięciem powłok (wskutek

powtarzających się krwotoków do guza)

- ascites

- neuropatie kończyn (bóle, drażliwość)

- pancytopenia

- objawy neurologiczne w wypadku zajęcia oun (głównie móżdżku)

stopnie zaawansowania klinicznego:

I - guz ograniczony do narządu pochodzenia

II - przekracza narząd pochodzenia

III - przekracza linię środkową ciała

IV - rozsiany proces nowotworowy

IVs - (special) charakterystyczny zespół objawów : mały guz

pierwotny (wrodzony) u niemowlęcia, u ktorego rozsiany pro-

ces nowotworowy przebiega z mikroskopowymi przerzutami do wątroby,

skóry i szpiku.

w komórkach nowotworowych nie występuje spotykane w innych

przypadkach neuroblastoma pomnoż ilości kopii onkogenu N-myc.

mimo rozsiania bardzo dobra prognoza. niektórzy zalecają

nawet odstąpienie od leczenia, ze względu na bardzo dużą tendencję

do samoistnej regeresji.

diagnostyka:

urografia - widoczne zwapnienia (80%), na ogół bez urograficznej

dysfunkcji nerki - nerka przemieszczona przez guz.

w moczu i w surowicy wzrost stężenia katecholamin i ich metabo-

litów (służy także jako marker w kontroli skuteczności terapii)

w przeciwieństwie do phaeochromocytoma raczej nie daje nadciś-

nienia.

biopsja.

50% przeżyć 5-letnich.

A D A M A N T I N O M A = AMELOBLASTOMA = szkliwiak

najczęstszy guz zębopochodny. wywodzi się pozostałości listewki

zębowej lub narządu szkliwotwórczego.

epidemiologia:

50% III i IV dekada, rzadki przed 18 rż. jednakowo często u obu

płci. Najczęstszy nowotwór zębopochodny - równie częsty, jak

wszystkie inne nowotwory zębopochodne razem wzięte, wyjąwszy

odontoma.

morfologia:

makroskopowo - 80% żuchwa, zwykle jej gałąź. na przekroju na

ogół wielotorbielowaty (radiologiczny obraz 'baniek mydlanych').

3 warianty makroskopowe :

- śródkostny (najczęstszy -a.intraosseale)

- obwodowy (nie związany z kością, występujący w tkankach

miękkich okołozębowych - a.peripherale)

- jednokomorowy (a. unicysticum)

mikroskopowo - nowotworowy nabłonek naśladujący narząd szkliwny

(wyspy luźno ułożonych gwiaździstych komórek nabłonkowych oto-

czone przez palisadowato ułożone komórki przypominające amelob-

lasty, zróżnicowany zrąb łącznotkankowy). mimo podobieństwa do

narządu szkliwnego nie wytwarza szkliwa ani zębiny. możliwe kil-

ka wariantów morfologicznych (z metaplazją płaskonabłonkową, z

komórkami ziarnistymi i z formowaniem torbieli) ale zachowana

jest zawsze architektonika naśladująca wczesne stadia odontoge-

nezy. warianty histologiczne nie mają znaczenia w rokowaniu i

postępowaniu terapeutycznym.

Zwraca uwagę bardzo znaczne podobieństwo immunohistochemiczne

(ekspresja cytokeratyn typowych dla komórek podstawnych nabłonka)

szkliwiaka i raka podstawnokomórkowego skóry. Obydwa te nowotwory

odznaczają się ponadto znacznym podobieństwem biologii (wyłącznie miejscowa

złośliwość bez tendencji do przerzutowania). Wariant obwodowy

szkliwiaka i rak podstawnokomórkowy błon śłuzowych wykazują także

unikalny odczyn wiązania lektyny wytwarzanej przez orzeszki ziemne

(PNA - ppeanut aglutinin) w postaci pasm na obrzeżu guza a ich

niezwykle zbliżone cechy morfologicznie skłaniają niektórych autorów

do utożsamiania tych dwóch nowotworów.

uwagi kliniczne:

wzrost jest zwykle niebolesny. pierwszym objawem może być rozch-

wianie zęba lub wpadnięcie zęba do tkanki nowotworowej.

złośliwy miejscowo z tendencją do nawrotów po nieradykalnej re-

sekcji (w takich wypadkach nawraca w 80%). Ameloblastoma

unicysticum zachowuje się zwykle całkowicie łagodnie i do

wyleczenia wymaga tylko dokładnego wyłyżeczkowania. istnieje

rzadki wariant w pełni złośliwy (carcinoma ameloblasticum),

przerzutujący poprzez naczynia.

przerzuty do płuc typowego szkliwiaka są prawdopodobnie efektem

zaaspirowania fragmentów tkanki nowotworowej.

terapia wariantu śródkostnego i obwodowego : radykalne wycięcie

z ew. rekonstrukcją żuchwy przeszczepem kostnym.

L E I O M Y O M A

mięśniak gładkokomórkowy

łagodny nowotwór złożony z gładkich komórek mięśniowych z dodat-

kiem zrębu zbudowanego z różnych ilości włóknistej tkanki łącz-

nej. najczęstszą lokalizacją jest mięśniówka macicy.

leiomyoma uteri:

występują głównie u kobiet w wieku rozrodczym, czynnikiem mogą-

cym przyspieszać ich wzrost jest ciąża i terapia hormonalna.

makroskopowo : dobrze odgraniczone, okrągłe lub owalne guzy,

znacznie twardsze od mięśniówki macicy. na przekroju jednolicie

szarobiałe, czasem ze zwapnieniami. rozmiary bardzo różne. częs-

to są mnogie.

mikroskopwo : przeplatające się 'ławice' równolegle ułożonych

miocytów gładkich + tkanka łączna włóknista. możliwe obszary

obrzęknięte, zeszkliwiałe i zwapniałe.

objawy : zależą od lokalizacji i wielkości. guzy podsurowicówko-

we - w wypadku dużych rozmiarów możliwy ucisk na pęcherz moczowy

lub splot krzyżowy. guzy podśluzówkowe - nieprawidłowe krwawie-

nia z macicy, dysmenorrhea, bezpłodność. bóle nie związane z fa-

zą cyklu mogą być powodowane przez mięśniaki ulegające przemia-

nom krwotocznym i zawałom.

warianty i zmiany z pogranicza łagodnych i złośliwych :

lipoleiomyoma - nowotwory z dodatkiem dojrzałej tkanki tłuszczo-

wej.

leiomyoma cellulare - brak obszarów włóknistych + duże rozmiary

poszczególnych komórek mięśniowych i ich jąder. od leiomyosarco-

ma odróżnia je brak figur mitotycznych.

leiomyomatosis peritonealis disseminata - ograniczony do otrzew-

nej rozsiew łagodnych histologicznie guzów mięśniakowych, wystę-

pujący zwykle w ciąży. u podłoża prawdopodobnie nie leży prze-

rzutowanie mięśniaków macicy ale lokalna metaplazja otrzewnej

lub podotrzewnowej tkanki łącznej.

leiomyoma metastaticans - z rzadka łagodny histologicznie mięś-

niakjest źródłem przerzutów do węzłów chłonnych lub płuc. nie

wrasta w naczynia i nie wykazuje aktywności mitotycznej. na po-

wierzchni miocytów zlokalizowano liczniejsze niż zwykle recepto-

ry estrogenowe. przerzuty zwykle zanikają po ukończeniu ciąży.

leiomyomatosis intravenosa - podobnie łagodny histologicznie

mięśniak wrastający w naczynia żylne miednicy.

'leiomyoma of uncertain malignant potential'

w zależności od natężenia aktywności mitotycznej i stopnia aty-

pii komórkowej z początkiem lat 70 wyróżniono następujące

kategorie :

1) poniżej 5 mitoz/10 HPF - leiomyoma (niezależnie od stopnia

atypii komórkowej)

2) 5 lub więcej mitoz/10 HPF + atypia komórkowa - leiomyosarcoma

3) 5-9 mitoz/10 HPF, bez atypii komórkowej - 'leiomyoma of un-

certain malignant po-

tential'

4) ponad 9 mitoz/10 HPF - leiomyosarcoma niezależnie od stopnia

atypii komórkowej

(HPV - high power field - pole widzenia mikroskopu przy powię-

kszeniu 40*)

jak wskazuje sama nazwa poglądy na temat biologii nowotworów

zaklasyfikowanych jako 'mięśniaki o niepewnej złośliwości' nie

były jednolite. niektórzy opowiadali się za traktowaniem ich jak

mięsaki gładkokomórkowe (hysterectomia jako sposób lecznia), os-

tatnio jednak zaczynają przeważać poglądy, że nowotwory gładko-

mięśniowe macicy nawet o dużej aktywności mitotycznej, ale poz-

bawione cech atypii nie zachowują się złośliwie a do wyleczenia

wystarczy usunięcie mięśniaka (A.Prayson, R.Hart, Mitotically

Active Leiomyomas of the Uterus, Am J Clin Pathol, 97(1)1992,

14-19).

inne lokalizacje mięśniaków gładkokomórkowych :

skóra i tkanka podskórna - z mięśniówki gładkiej naczyń

(angioleiomyoma) i mięśni przywłośnych (piloleiomyoma - często

mnogie), mogą powodować napadowe bóle.

tkanki miękkie (przestrzeń zaotrzewnowa, ściany dużych żył,

sieć, krezka, rzadko w obrębie katki piersiowej)

przewód pokarmowy poza macicą najczęstsza lokalizacja

nowotworów wywodzących się z mięśniówki gładkiej,

także złośliwych (leiomyosarcoma). najczęstsze są w żołądku,

następnie w jelicie cienkim. (występuje tam często, szczególnie

w żołądku wariant o nazwie 'epithelioid leiomyoma' = 'bizzare

l.' = 'leiomyoblastoma' o dużych, czasem okrągłych komórkach ze

strefą jasnej cytoplazmy wokół jądra, mogący w niektórych obsza-

rach naśladować guzy nabłonkowe.)

pochwa, szyjka macicy, kości - rzadsza lokalizacja.

L I P O S A R C O M A

tłuszczakomięsak

jeden z najczęstszych nowotworów tkanek miękkich u dorosłych (wg

różnych statystyk stanowi 5-30% guzów złośliwych tkanek mięk-

kich, ostatnimi laty po wyodrębnieniu fibrohistiocytoma malignum

ustąpił pierwszego miejsca temu ostatniemu).

['tkanki miękkie' - wszystkie nienabłonkowe tkanki pozaszkiele-

towe z a wyjątkiem centralnego systemu nerwowego i układu sia-

teczkowo-śródbłonkowego].

mimo względnie dużej częstości występowania liposarcoma nie na-

leży zapominać. że łagodne rozrosty adypocytów (lipoma - tłusz-

czak) są ok 100 - 120 * częstsze od złośliwych.

epidemiologia:

szczyt występowania ok 50 rż (ale trafiają się w każdym wieku -

rozkład jest symetryczny i zbliżony do normalnego).

mężczyźni 2 * częściej, zdecydowanie częściej występuje u chłop-

ców niż u dziewczynek (choć jest w ogóle rzadki przed 20 rż)

lokalizacja:

w przeciwieństwie do lipoma (zwykle tkanka podskórna) umiejsca-

wia się na ogół w tkankach głębszych :

kończyna dolna (zwykle głęboko w biodrze) - 61% - jest to naj-

częstszy złośliwy guz kończyny dolnej, szcze-

gólnie u młodszych osób

kończyna górna - 10%

tułów - 17%

przestrzeń pozaotrzewnowa - 8% (częściej u starszych osób)

inne - 4%

morfologia makroskopowa:

twardszy, bardziej spoisty i mocniej związany z otoczeniem niż

tłuszczak. kształt raczej owalny lub wrzecionowaty niż okrągły

(często przebiega równolegle do najbliższego mięśnia). pozornie

są ostro odgraniczone od otaczających tkanek, nie wytwarzają

jednak torebki. mogą osiągać duże rozmiary (rekordowy ważył ok

75 kg). na przekroju widoczna jest biała, spoista tkanka przypo-

minająca tłuszczową, czasem z obszarami galaretowatymi lub zmie-

nionymi przez martwice i krwotoki. możliwe torbiele w obrębie

guza. powstaje de novo (nie jako efekt zezłośliwienia is-

tniejącego wcześniej tłuszczaka).

morfologia mikroskopowa :

w tłuszczakomięsakach spotykane są wszystkie etapy rozwojowe ko-

mórek tłuszczowych :

- prolipoblast (kształt i rozmiary fibroblasta, w cytoplaźmie

ziarna glikogenu liczniejsze niż drobne liposo-

my)

- lipoblast (rozmiary jw, ale kształt bardzie zaokrąglony, w

ziarnistej cytoplaźmie drobne liposomy przeważają

na ziarnami glikogenu o tej samej wielkości. czasem

trudny do odróżnienia od histiocyta o piankowatej

cytoplaźmie).

- preadipocyt (ok 2 * większy, okrągły, jądro położone central-

nie, cytoplazma wypełniona w całości liposomami o

różnej wielkości)

- adipocyt (bardzo duża komórka z jądrem zepchniętym na obwód

przez pojedynczy, olbrzymi liposom)

wszystkie ww komórki mogą oczywiście objawiać cechy atypii spo-

tykane w nowotworach złośliwych - hyperchromazją i niezwykłe

kształty jąder, nienormalne figury mitotyczne, nieregularności

kształtu cytoplazmy i in. ale wcale nie muszą.

tradycyjnie wyróżnia się 4 typy histologiczne liposarcoma :

wysoko zróżnicowany ('well differentiated')

histologicznie bardzo podobny do tłuszczaka, szczególnie forma z

przewagą adypocytów (lipoma-like liposarcoma). pomocny w różni-

cowaniu z tłuszczakiem jest lekki polimorfizm jąder (charakte-

rystyczny 'karbowany' kształt) i zdarzające się gniazda preadi-

pocytów i lipoblastów - należy pobierać zawsze sporo wycinków do

badania.

śluzowaty ('myxoid')

występuje u młodszych osób (średnia wieku pacjentów o 10-20 lat

niższa niż dla innych tłuszczakomięsaków).

najczęstszy (25-50% tłuszczakomięsaków).

dominują w nim młodsze, wrzecionowate formy rozwojowe komórki

tłuszczowej leżące w zrębie bogatym w kwas hialuronowy (stąd

nazwa). spotykane są bezkomórkowe obszary wypełnione substancją

śluzowatą (od znacznie rzadszego śluzaka - myxoma - odróżnia go

typowa dla liposarcoma bogata i nieregularna siatka kapilar o

typie 'kurzych śladów' - jest to główne kryterium rozpoznawcze,

bowiem typowe, sygnetowate adypocyty są nieliczne). poszczególne

komórki są podobne do siebie (niewielki polimorfizm), mało jest

mitoz.

okrągłokomórkowy ('round cell') = 'lipoblastic'

składa się głównie z lipoblastów i preadypocytów - może nieco

przypominać tkankę tłuszczową brunatną (wielopęchrzykowe komórki

z centralnie położonymi jądrami). może być podobny do struniaka

(chordoma) i raków sygnetowatokomórkowych - w różnicowaniu poma-

gają histochemiczne metody rozróżniania śluzów - np hialuronida-

za depolimeryzuje kwaśne śluzy tłuszczaka nie depolimeryzując

sulfonowanych mukopolisacharydów struniaka.

wielokształtny ('pleomorphic')

najbardziej anaplastyczny. stanowi ok 10-25% tłuszczakomięsaków.

podobny (prawdopodobnie liczne pomyłki diagnostyczne) do fibro-

histiocytoma malignum i fibrosarcoma a nawet rhabdomyosarcoma -

diagnoza raczej przez wykluczenie (brak poprzecznego prążkowania

typowego dla rhabdomyosarcoma i 'plecionkowatych' czy 'wiatracz-

kowatych' układów komórkowych fibrohistiocytoma malignum). spo-

tyka się całą gamę komórek - od wrzecionowatych prolipocytów do

adypocytów oraz rożne komórki nie przypominające faz rozwojowych

komórki tłuszczowej - np olbrzymie z intensywnie eozynochłonną

cytoplazmą. liczne i nietypowe mitozy. pomocne w rozpoznaniu by-

wa barwienie skrawków mrożonych na tłuszcze (aczkolwiek niewiel-

kie ilości tłuszczów mogą występować w innych guzach, głównie

fibroblastycznych w efekcie procesów degeneracyjnych).

jak widać problemy diagnostyczne stwarzają występują w wypadku

skrajności :

liposarcoma bene differentiatum <=> lipoma

liposarcoma pleomorphicum <=> fibrohistiocytoma malignum, fibro-

sarcoma, rhabdomyosarcoma pleomorphicum.

uwagi kliniczne:

zwykle bezbolesne.

do ciekawych objawów należy spotykana czasem hypoglikemia

(wytwarza polipeptydy zbliżone budową do insuliny).

śluzowaty i wysoko zróżnicowany - zachowują się jak nowotwory

złośliwe miejscowo, naciekając otaczające tkanki i nawracając po

niedoszczętnym usunięciu, sporadycznie dają przerzuty. wznowy

występują w ok 50% i zwykle są bardziej złośliwe, mogą histolo-

gicznie naśladować inne nowotwory tkanek miękkich.

Wysokozróżnicowany tłuszczakomięsak zawiera zwykle charakterystyczną

anomalię chromosomalną - chromosom pierścieniowaty. Jest to zaburzenie

spotykane także w kilku innych, podobnie dobrze rokujących nowotworach

mezenchymalnych - dermatofibrosarcoma protuberans i osteosarcoma

parosteale.

okrągłokomórkowy i wielokształtny są w pełni złośliwe - mogą

przerzutować (zwykle drogą naczyń krwionośnych).

przeżycia 5 letnie wynoszą od 85% (well differentiated - ale

10-letnie przeżycia są o ok 10-15% niższe - mogą pojawić się bo-

wiem bardzo późne wznowy) do 21% (pleomorphic). szczególnie źle

rokują tłuszczakomięsaki przestrzeni pozaotrzewnowej (praktycz-

nie nie można ich usunąć w całości a luźna tkanka sprzyja roz-

rostowi) - 5 lat przeżywa ok 4% chorych.

liposarcoma jest jednym z najbardziej promienioczułych guzów

tkanek miękkich (odsetek wznów w wypadku napromienienia po re-

sekcji spada do ok 20%).

R H A B D O M Y O S A R C O M A

mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy

jeden z najczęstszych mięsaków tkanek miękkich - stanowi ok 20%

tego typu nowotworów we wszystkich grupach wiekowych i połowę

mięsaków u dzieci (4-8% spośród ogółu nowotworów złośliwych wie-

ku dziecięcego). wyróżnia się 3 warianty histologiczne, odmienne

także pod względem epidemiologii i biologii.

RHABDOMYOSARCOMA EMBRYONALE

('zarodkowy')

najczęstszy wariant rhabdomyosarcoma.

wiek :

wczesne dzieciństwo, zwykle poniżej 10 rż. u dorosłych spora-

dycznie. chłopcy 1.5 * częściej.

makroskopowo :

oczodół, nosogardziel, narządy moczowe i płciowe. rzadziej koń-

czyny, tułów, przestrzeń zaotrzewnowa i drogi żółciowe. występu-

je, co ciekawe, głównie w miejscach pozbawionych mięśniówki po-

przecznie prążkowanej.

dokładnie odgraniczony. kolor guza od szarego, różowo-biały lub

żółty. konsystencja miejscami 'gumiasta', miejscami miękki i ne-

krotyczny - w sumie morfologia makroskopowa niecharakterystycz-

na.

mikroskopowo :

zróżnicowana - komórki odtwarzają poszczególne stadia rozwoju

komórki mięśniowej prążkowanej - nisko zróżnicowane podobne do

limfocyta lub neuroblasta komórki okrągłe, wrzecionowate rhabdo-

myoblasty. oprócz tego obszary z dużą ilością śluzu lub kolage-

nu. rozmiary komórek w obrębie danego przypadku mogą być bardzo

różnorodne. podstawą diagnozy jest znalezienie rhabdomyoblastów

(w większości przypadków n i e wykazują, patognomonicznego

skądinąd, poprzecznego prążkowania) - są to komórki o dość obfi-

tej eozynochłonnej cytoplaźmie zawierające układy miofilamentów

ułożone zwykle wokół jądra lub skupione w jego pobliżu. miofila-

menty na poziomie mikroskopu elektronowego ujawniają obecność

prążków A i I oraz linii Z (w rozwoju osobniczym pojawia się

wcześniej niż prążki A i I). poprzeczne prążkowanie widoczne

jest w 10-20% (przy użyciu mikroskopu polaryzacyjnego odsetek

rośnie do 40-50%).

inne charakterystyczne zjawiska komórkowe:

- komórki o typie 'sieci pajęczej' - rhabdomyoblasty zawierające

w cytoplaźmie kilka jasnych dużych wakuoli.

- komórki o typie 'złamanego źdźbła' - wydłużone rhabdomyocyty

(przypominające płodowe - z centralnie położonym jądrem), ale

z ostrymi załamaniami cytoplazmy.

rzadki wariant rhabdomyosarcoma embryonale o nazwie rhabdomyo-

sarcoma botryoides ('groniasty') rozwija się pod powierzchnią

błon śluzowych, tworząc charakterystyczną zbitą warstwę 'kam-

bialną' złożoną z licznych, blisko leżących komórek nowotworo-

wych zgrupowanych tuż pod nabłonkiem błony śluzowej. nazwa po-

chodzi od egzofitycznego sposobu wzrostu - pokryte nabłonkiem

masy nowotworowe wystają z naturalnych otworów ciała i przy po-

bieżnym badaniu mogą być wzięte za niegroźnego polipa nabłonko-

wego.

uwagi kliniczne :

gwałtowny wzrost zwykle bezbolesnego guza. 5-letnie przeżycia ok

15%. najlepiej rokuje umiejscowienie w oczodole. ostatnio poja-

wiły się doniesienia o lepszych przeżyciach (rzędu 66% przeżyć

pięcioletnich dla wszystkich przypadków, ze szczególnie dobrym

rokowaniem w wypadku umiejscowienia w oczodole lub w sąsiedztwie

jądra - 95% przeżyć 5-letnich).

RHABDOMYOSARCOMA ALVEOLARE

('pęcherzykowy')

wiek :

ok 5-60 lat (średnia 15 lat). chłopcy częściej.

makroskopowo :

zlokalizowany na kończynach, tułowiu, głowie i szyi.

poza nieco odmienną lokalizacją nie odróżnia się od embrionalne-

go.

mikroskopowo :

charakterystyczny jest układ zrębu i komórek nowotworowych -

tworzą one szczelinowate, 'pęcherzykowe' przestrzenie, czasem z

układami brodawczakowatymi. same komórki nowotworowe są iden-

tyczne jak w wariancie embrionalnym, nieco częściej jedynie spo-

tyka się syncytialne komórki olbrzymie (do 200 um). niewielka

jest kohezja międzykomórkowa - część komórek 'pływa' luźno w

przestrzeniach pęcherzykowych.

uwagi kliniczne :

szybko rosnący zwykle bezbolesny guz. w obszarze głowy i szyi

mogą wystąpić objawy niedrożności nosa lub krtani i erozja koś-

ci. przeżycia 5 letnie = ok 2%.

RHABDOMYOSARCOMA PLEOMORPHICUM

('wielokształtny')

najrzadszy spośród rhabdomyosarcoma (1-10%)

wiek :

dorośli (średni = 45 lat). M=K.

makroskopowo :

prawie wyłącznie kończyny. źle odgraniczony od otoczenia okrąg-

ły, owalny lub wielopłatowy guz umiejscowiony zwykle między

mięśniami szkieletowymi. na przekroju liczne ogniska martwic i

krwotoków.

mikroskopowo :

bardzo znaczny polimorfizm (zróżnicowane rozmiary, kształt i

ilość jąder nawet w sąsiednich komórkach). duży stopień anaplaz-

ji z licznymi atypowymi mitozami. spotykane są śródkomórkowe uk-

łady miofilamentów, komórki o typie 'złamanego źdźbła', 'paję-

czynowate', 'rakietowate'. może być trudny do odróżnienia od

anaplastycznego liposarcoma, leiomyosarcoma, histiosarcoma a na-

wet melanoma amelnoticum.

klinicznie :

szybki wzrost. zwykle bezbolesny.

przeżycia 5-letnie rzędu 30-35%

O S T E O S A R C O M A

= SARCOMA OSTEOGENES = mięsak kościotwórczy

złośliwy nowotwór cechujący się bezpośrednim wytwarzaniem kości

lub osteoidu przez komórki nowotworowe.

EPIDEMIOLOGIA :

po wykluczeniu szpiczaka (myeloma) jest to najczęstszy złośliwy

nowotwór kości.

przeważa u mężczyzn (60% pacjentów). szczyt występowania w 2.

dekadzie (62%) - okresie szybkiego wzrostu kości (częściej wys-

tępuje u wysokich osób). sporadycznie występuje przed 5 rż i po

40 rż - u dorosłych zwykle na podłożu choroby Pageta lub w wyni-

ku napromienienia.

MAKROSKOPOWO :

najczęściej przynasady kości długich -

dalsza kości udowej (38%), bliższa kości piszczelowej (20%),

bliższa kości ramiennej (10%) - są to miejsca najszybszego

wzrostu kości. jak widać ponad połowa lokalizuje się wokół kola-

na. może wystąpić jednak w każdej kości.

dość znaczne zróżnicowanie wyglądu guza - składają się nań :

- obszary nowotworowej tkanki kostnej o różnym stopniu

dojrzałości

- nowotworowa tkanka chrzęstna i włóknista, czasem z dużą iloś-

cią substancji śluzowatych

- niszczone tkanki nienowotworowe (kość, tkanki miękkie)

- zmiany wsteczne w obrębie nowotworu (krwotoki, martwica, zwap-

nienia, torbiele rzekome)

guz z reguły nie rozrasta się szeroko w jamie szpikowej (mimo,

że z niej się na ogół wywodzi), szybko przebijając warstwę koro-

wą kości. odporność chrząstki nasadowej na nacieczenie przez os-

teosarcoma, ongiś uważana za pewnik, jest obecnie podawana w

wątpliwość (tym bardziej, że naczynia przynasady często zespala-

ją się z naczyniami nasady w obrębie ochrzęstnej, dając możli-

wość 'ominięcia' chrząstki nasadowej przez komórki nowotworowe).

MIKROSKOPOWO :

komórki mezenchymalne, z których wywodzi się osteosarcoma, wyka-

zują szerokie możliwości różnicowania się (opisano nawet

różnicowanie w kierunku nabłonkowym z tworzeniem desmosomów

i cytokeratyn - stąd bardzo duże bogactwo obrazów histologicznych

nawet w obrębie tego samego nowotworu, niemniej podstawowe dla

rozpoznania osteosarcoma jest znalezienie kości lub osteoidu

tworzonych bezpośrednio przez komórki nowotworowe.

spotykamy także :

- formowanie chrząstki przez komórki nowotworowe (osteosarcoma

chondroblasticum)

- przewagę różnicowania w kierunku komórek wrzecionowatych

(osteosarcoma fibroblasticum) - powyższe 2 typy nie odbiegają

prognozą od klasycznego osteosarcoma (osteoblasticum).

- obecność licznych cienkościennych naczyń, wylewów krwawych i

przestrzeni wypełnionych krwią odgraniczonych przez komorki

nowotworowe (osteosarcoma teleangiectaticum) - rokuje gorzej,

konieczność różnicowania z torbielą tętniakowatą (cystis aneu-

rysmatica)

- wielojądrzaste komórki olbrzymie (konieczność różnicowania z

tumor gigantocellularis = osteoclastoma)

- tworzenie przez normalne osteoblasty nienowotworowej kości od-

czynowej w sąsiedztwie guza - zjawisko spotykane także w in-

nych nowotworach, mogących przez to upodabniać się do osteo-

sarcoma. podobnie wygląda kość tworzona na podłożu nowotworo-

wej chrząstki.

UWAGI KLINICZNE :

objawy -

ból w miejscu guza, początkowo napadowy, następnie przechodzący

w stały, nie ustępujący pod wpływem spoczynku czy analgetyków.

unieruchomienie stawu,

poszerzenie obwodu kończyny,

bardzo rzadko wysięk stawowy (typowy jest dla guzów nasad -np

tumor gigantocellularis lub chondroblastoma)

objawy zapalenia i zatrzymania krążenia żylnego w miejscu guza,

złamania patologiczne.

historia zwykle kilkumiesięczna. dość charakterystyczny jest

wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej w surowicy (aktywność

tego enzymu można także wykazać na poziomie komórkowym).

radiologicznie -

zarówno sklerotyzacja jak i zmiany osteolityczne. typowe, ale

nie przesądzające o rozpoznaniu są objawy wynikające z przebicia

kości i reakcji okostnej na tkankę nowotworową :

- obraz 'wschodzącego słońca' - igiełki reaktywnej kości wyras-

tające koncentrycznie od okostnej

- trójkąt ew. ostroga Codmana - trójkątny obszar odczynowej koś-

ci powstały podokostnowo w sąsiedztwie mas guza przebijających

warstwę korową kości i odwarstwiających okostną. nie jest to

twór nowotworowy - biopsja trójkąta Codmana nie ma sensu (!),

co więcej, może on powstać w przebiegu innych procesów choro-

bowych uszkadzających okostną (guz Ewinga, osteomyelitis - za-

palenie kości i szpiku).

przerzutowanie -

- drogą krwiopochodną (mikroprzerzuty w płucach, nie do uwidocz-

nienia żadnymi ze współcześnie stosowanych metod są obecne u

większości pacjentów (98%) w momencie diagnozy i ujawniają się

w 6-9 miesięcy po operacji) .

- 'przerzuty skaczące' (skip metastases) to podobnie niewykry-

walne mikroprzerzuty w obrębie tej jamy szpikowej, w której

nowotwór powstał, ale w pewnym oddaleniu od guza pierwotnego -

możliwość ich wystąpienia nakazuje wykonywać radykalne ampu-

tacje (wyłuszczenie w obrębie bliższego stawu). występują u ok

1/4 pacjentów, częściej proksymalnie niż dystalnie od guza

pierwotnego. Ostatnio zyskują na popularności równie skuteczne

jak amputacja metody umożliwiające zachowanie kończyny (usunięcie

i zastąpienie protezą kości przy pozostawieniu tkanek miękkich).

- odległe przerzuty do innych kości (37%)

- często do opłucnej (1/3 przypadków) - wysięk z obecnością ko-

mórek nowotworowych.

- należy do nielicznych nowotworów dość często przerzutujących -

do serca (ok 20%).

- stosunkowo rzadkie są przerzuty do wątroby (ok 11%) i węzłów

chłonnych (7%).

rokowanie -

Obecnie przeżycia 3-letnie = wynoszą około 70%, ale 5-letnie spadają

do około 40%.

Lepiej rokują guzy o umiejscowieniu dystalnym (aczkolwiek kość

udowa jest lokalizacją niekorzysną, szczególnie w wypadku

umiejscowienia w jej bliższym odcinku) i w szczęce. wiek

i płeć pacjenta oraz rozmiar guza pierwotnego wydają się być bez

znaczenia.

Istotne znaczenie rokownicze ma oceniona histologicznie odpowiedź

nowotworu na przedoperacyjne leczenie cytostatykami (lepiej

rokują przypadki z objawami rozległej martwicy tkanki nowotworowej).

WARIANTY OSTEOSARCOMA :

osteosarcoma juxtacorticale (= parosteale = okołokostny) -

wywodzi się nie z kości z jamy szpikowej ale z zewnętrznej po-

wierzchni kości.

rzadki (2-4% osteosarcoma), występuje u starszych osób (równa

częstość od 2 do 5 dekady). lokalizacją w obrębie szkieletu

nie odbiega od wariantu typowego. radiologicznie typowo

intensywna nieregularna sklerotyzacja związana z zewnętrzną powierzchnią kości. histologicznie

wykazuje niższy polimorfizm i atypię - tworzy kość bardziej

przypominającą kość dojrzałą, zawiera zwykle obfity komponent

włóknisty. znacznie lepsze rokowanie niż osteosarcoma medullare

- przeżycia 5-letnie = ok 70-80%, 10-letnie = ok 55% (wznowy po

nieradykalnym leczeniu wykazują większą złośliwość). konieczność

różnicowania z osteochondroma i myositis ossificans.

osteosarcoma secundarium -

('wtórny') - powstaje na podłożu innej choroby kości :

- choroba Pageta (powstają także tumor gigantocellularis, fibro-

sarcoma i chondrosarcoma). nowotworzenie dotyczy ok 10% przy-

padków choroby Pageta o ciężkim przebiegu i 1% wszystkich

przypadków.

- dysplasia fibrosa - nowotwory jak w chorobie Pageta, tyle, że

rzadziej.

- po napromienieniu kości i skutecznej chemioterapii z powodu

innych nowotworów (głównie przeciwbiałaczkowej)

- rzadziej : mnogie niezłośliwe nowotwory kości, zawały kości

(choroba kesonowa), przewlekłe zapalenie kości i szpiku.

w starszej grupie wiekowej, stanowi 6-10% osteosarcoma, cechuje

się wyjątkowo złym rokowaniem (5 lat przeżywa ok 8% chorych).

nie wykazuje typowej lokalizacji osteosarcoma medullare.

sporadycznie spotykany jest też osteosarcoma tkanek miękkich,

nie mający jakiegokolwiek związku z kością.

C H O N D R O S A R C O M A

chrzęstniakomięsak

złośliwy nowotwór cechujący się tworzeniem chrząstki ale nie

kości przez komórki nowotworowe. od chrzęstniaka (chondroma) od-

różnia go większy pleomorfizm i większa ilość dwujądrzastych ko-

mórek o obfitej cytoplaźmie. mitozy w chondrosarcoma są nielicz-

ne.

CHONDROSARCOMA PRIMARIUM

'pierwotny' - powstały na podłożu nie zmienionej kości

stanowi ok 12% złośliwych nowotworów kości (jest 2 * rzadszy od

osteosarcoma). ok 60% chorych to mężczyźni.

wiek chorych najczęściej zamyka się w przedziale 30-60 rż.

makroskopowo :

każda kość powstająca na podłożu chrzęstnym. najczęściej kość

udowa (bliższa część - ok 32%), bliższa część kości ramiennej

(ok 14%), miednica (ok 24%), łopatka, żebra i inne. praktycznie

nie występuje w ręce i stopie - guzy o histologii chondrosarcoma

w tej lokalizacji zachowują się łagodnie i prawdopodobnie powin-

ny być diagnozowane jako chrzęstniaki (enchondroma).

tkanka guza tworzy struktury płatowate rozdzielone przegrodami

naczyniowo-włóknistymi. przekrój przez guz jest błękitno-biały z

żółtawymi ogniskami kalcyfikacji i czerwonymi ogniskami kostnie-

nia na podłożu chrzęstnym. najczęstszą zmianą wtórna spotykaną w

obszarze chondrosarcoma jest zwyrodnienie śluzowate z tworzeniem

cyst. chondrosarcoma cechuje duża zdolność wrastania w naczynia

żylne.

mikroskopowo :

obraz waha się od daleko zaawansowanej anaplazji do przypadków

trudnych do odróżnienia od łagodnych guzów chrzęstnych.

w wypadku chondrosarcoma najważniejszym wskaźnikiem anaplazji

jest wielojądrzastość chondrocytów - mitozy są rzadkie nawet w

bardzo agresywnie zachowujących się guzach.

uwagi kliniczne :

objawy -

położone centralnie w kości jako pierwszy objaw zwykle dają ból

(rzadko bardzo silny), obwodowe (juxtacorticalis) są na ogół

bezbolesne. czasem występują złamania patologiczne. historia mo-

że być kilkuletnia.

radiologicznie -

początkowo zajęta na ogół przynasada, następnie guz szybko roz-

rasta się w jamie szpikowej, późno niszczy warstwę korową kośći

i przebija do tkanek miękkich (zachowanie odrębne niż osteosar-

coma) - w takich wypadkach mogą wystąpić typowe odczynowe objawy

okostnowe (ostroga Codmana, 'spikule'). typowe są obszary zwap-

nień w obrębie cienia guza.

przerzuty -

głównie krwiopochodne, zwykle płuca, rzadziej mózg, wątroba,

nerki i węzły chłonne.

guzy chrzęstne ze względu na minimalne wymagania odżywcze chon-

drocytów wykazują wielką skłonność do rozsiewu w wypadku urazu -

konieczność objęcia resekcją także kanału biopsji diagnostycznej

(możliwość wysiewu wzdłuż cofanej igły).

prognoza -

5-letnie przeżycia silnie uzależnione od stopnia anaplazji :

I - 90% , II - 81% , III - 29%

przeżycia 10-letnie spadają jednak do ok 40% dla ogółu chondro-

sarcoma - częste są odległe w czasie wznowy.

CHONDROSARCOMA SECUNDARIUM

('wtórny'), rzadszy niż pierwotny

na podłożu :

- enchondroma (sporadycznie)

- enchondromatosis multiplex (= zespół Olliera, w ok 30%

przypadków tego schorzenia)

- dysplasia fibrosa (rzadkie powikłanie)

- choroby Pageta

- zawału kości

- po napromienieniu kości

zwykle w nieco młodszym wieku niż pierwotny (20-40 rż). najczęś-

cie w obrębie miednicy, rzadziej górna przynasada kości udowej,

ramiennej i łopatka.

histologicznie zwykle mniej anaplastyczne niż chondrosarcoma

primarium, co znajduje także odzwierciedlenie w łagodniejszym

zachowaniu i lepszym rokowaniu (na odwrót niż osteosarcoma se-

cundarium). lepiej rokuje także chondrosarcoma juxtacorticale

(przykostny).

M E L A N O M A M A L I G N U M

czerniak złośliwy, melanocarcinoma

bardzo złośliwy nowotwór wywodzący się z mealnocytów lub ich

prekursorów.

epidemiologia :

5.4 nowe przypadki /100 000 ludności /rok (lokalizacja skórna)

0.7 - || - /100 000 / rok (pozaskórne - z tego 79% to

oko, poza tym opony mózgowo-rdzeniowe, błony śluzowe i inne)

stanowi ok 1% ogółu nowotworów złośliwych

szczyt 4-5 dekada, sporadyczne przed okresem pokwitania, nieco

częstszy u kobiet.

25 % czerniaków powstaje na podłożu znamion barwnikowych

makroskopowo :

złośliwe przeobrażenie znamienia barwnikowego objawia się na

ogół wzrostem intensywności zabarwienia. niebezpiecznymi objawa-

mi są : pojawienie się owrzodzeń, powiększenie się znamienia i

krwawienie.

najczęściej złośliwieją znamiona płaskie i bezwłose.

lokalizacje, w których czerniak często powstaje de novo to zew-

nętrzne narządy płciowe, dłonie i stopy, są to też typowe loka-

lizacje bardziej niebezpiecznych znamion skórno-naskórkowych.

niemniej morfologia makroskopowa jest niezbyt charakterystyczna

- ok 50% czerniaków jest początkowo rozpoznawanych jako zmiany o

innym charakterze i w 50% przypadków przypisuje się makroskopowe

rozpoznanie 'melanoma malignum' innej niż czerniak zmianie (zwykle

złośliwym miejscowo przydatkowiakom zawierającym dużą domieszkę

łagodnych melanocytów w zrębie).

mikroskopowo :

duże zróżnicowanie : może symulować raka płaskonabłonkowego, ra-

ka podstawnokomórkowego, gruczolakoraka, neurofibrosarcoma i in-

ne mięsaki. Spotykane są, wprawdzie rzadko, warianty wydzielające

substancje śluzowopodobne ('myxoid melanoma'), z cechami różnicowania

w kierunku mięśniówki szkieletowej i z obecnością komórek olbrzymich

zbliżonych do osteoklastów. W zależności od dominującego wyglądu

nowotworowych melanocytów wyróżniamy wariant nabłonkowatokomór-

kowy (melanoma epithelioidale) i wrzecionowatokomórkowy (melano-

ma spinocellulare - rzadszy, przebiega łagodniej).

obecnie wyróżnia się 4 podstawowe typy histologiczne czerniaka :

1. czerniak szerzący się powierzchownie (superficial spreading melanoma)

nierównomiernie ubarwiona plama o nieregularnym kształcie.

u kobiet zwykle w obrębie kończyn, u mężczyzn na tułowiu (plecy)

stanowi 50-70% czerniaków u rasy białej

cecha charakterystyczna : obecność melanocytów nowotworowych w obrębie

naskórka (podobnie jak komórki raka w chorobie Pageta, stąd 'pagetoid

melanoma').

2. czerniak guzowaty (nodular melanoma)

wyraźnie odgraniczony od otoczenia guzek, zwykle na tułowiu.

w przeciwieństwie do typu 1) brak jest na marginesie nowotworu

zmian o typie melanoma in situ (skupisk nowotworowych melanocytów

zlokalizowanych śródnaskórkowo)

3. czerniak na podłożu plamy soczewicowatej (lentigo maligna melanoma)

głównie twarz chorych w podeszłym wieku (uszkodzenie słoneczne skóry).

wrzecionowate nowotworowe melanocyty na dużym obszarze zastępują komórki

warstwy podstawnej naskórka i (cecha typowa) naciekają mieszki włosowe.

4. czerniak kończyn rozwijający się na podłożu plamy soczewicowatej

(acral lentiginous melanoma)

dłonie i stopy. histologicznie jak 3). dość typowy jest obfity naciek

limfocytarny na obwodzie nowotworu.

Diagnoza spotykanych nierzadko przypadków czerniaka naśladującego

histologicznie inne nowotwory ułatwiona jest dzięki metodom

immunohistochemicznym.

Jako markerów można użyć białka S-100 (wysoka czułość, dość niska cena

przeciwciała ale mała swoistość) lub zyskującego ostatnio popularność

białka HMB-45 (uważane było dawniej za bezwzględnie swoiste dla czenrniaka,

niemniej opisano ostatnio przypadki HMB-45 dodatnich nowotworów nie będących

czerniakami - np. olfactory neuroblastoma i angiomyolipoma).

Inny nowy marker to białko NKI C3.

na ogół komórki melanoma tworzą gniazda rozdzielone przegrodami

bogatymi we włókna kratkowe. mogą produkować melaninę, ale wiele

czerniaków jest amelanotycznych (nie wpływa to na prognozę).

uwagi kliniczne :

rokowanie w czerniaku zależy od :

a) stopniowanie zaawansowania klinicznego wg Clarka :

1. guz ograniczony do naskórka (spotykany w zasadzie tylko w

przypadkach doświadczalnego czerniaka u zwierząt).

2. nieliczne komórki czerniaka wnikają w warstwę brodawkowatą skóry właściwej

jednakże nie tworzą litych skupisk w jej obszarze i nie sięgają do warstwy

siatkowatej

3. naciek wypełnia i często poszerza całą warstwę brodawkowatą, styka się z

warstwą siatkowatą, jednak bez jej nacieczenia

4. naciek warstwy siatkowatej

5. komórki nowotworowe naciekają tkankę tłuszczową podskórną

b) stopniowanie zaawansowania klinicznego wg Breslowa (podobna wartość

prognostyczna, jak skala Clarka, ale większa powtarzalność wyników) :

Procedura polega na pomiarze głębokości naciekania (od warstwy ziarnistej

naskórka do najgłębiej leżących komórek nowotworowych).

Głębokość nacieku < 1 mm = bardzo dobra prognoza

- || - > 3 mm = bardzo zła prognoza

(zaawansowanie kliniczne można oceniać też w skali opartej na systemie TNM)

c) obecność owrzodzenia (nawet mikroskopowego) pogarsza rokowanie

d) duża ilość mitoz, szczególnie atypowych pogarsza rokowanie

e) obecność komórek nowotworowych w naczyniach pogarsza rokowanie

f) obecność cech regresji nowotworu paradoksalnie pogarsza rokowanie

(obecność tkanki ziarninowej i bliznowacenia w utakniu nowotworu lub jego

sąsiedztwie)

g) bardzo źle rokuje obecność ognisk satelitarnych w otoczeniu guza

zasadniczego

Clark 1-2 i inwazja < 0.65 mm - przeżycia 5-letnie = 85% (tera-

pia - szerokie wycięcie zmiany)

Clark 3-5 lub inwazja > 0.65 mm - przeżycia 5-letnie = 35% (te-

rapia - jw + usunięcie regionalnych ww chłonnych)

rola biopsji w przyspieszaniu rozsiewu nowotworu jest sporna

(większość patologów i chirurgów skłania się raczej ku wycinaniu

podejrzanych zmian od razu w całości a nie pobieraniu wycinka).

Korzystne znaczenie prognostyczne przypisuje się obecności antygenów

HLA-DR na komórkach nowotworu, co dotyczy około 60% czerniaków

skórnych. Z kolei obecność licznych regionów organizatorów jąderkowych - NOR

(pętle DNA z przyłączonymi kwaśnymi białkami, widoczne po wysrebrzeniu

jako ciemne plamki w obrębie jąderek, tym większe i liczniejsze, im

większa jest aktywność proliferacyjna komórek) jest czynnikiem pogarszającym

rokowanie.

dla pełnej oceny skuteczności terapii konieczne jest ocenienie

przeżyć 10-letnich (częste są późne wznowy).

przerzutowanie-

początkowo poprzez naczynia limfatyczne do okolicznych węzłów

chłonnych, następnie drogą krwionośną do absolutnie wszystkich

organów - czasem bardzo zaskakujące lokalizacje.

MELANOMA O LOKALIZACJI OCZNEJ

najczęstszy złośliwy nowotwór gałki ocznej u rasy kaukaskiej.

w przeciwieństwie do innego częstego złośliwego nowotworu gałki

ocznej - retinoblastoma - melanoma występuje niemal wyłącznie u

dorosłych.

wywodzą się głównie z błony środkowej oka (uvea) - najczęściej z

naczyniówki (chorioidea - 85%), rzadziej ciała rzęskowego (cor-

pus ciliare - 9%), najrzadziej z tęczówki (iris - 6%). spora-

dycznie z nabłonka pigmentowanego siatkówki (retina).

czerniaki wrastają głównie do wnętrza gałki ocznej (do ciała

szklistego po odwarstwieniu siatkówki), znacznie rzadziej do

wnętrza czaszki poprzez oczodół. ponieważ błona środkowa oka (u-

vea) nie posiada naczyń chłonnych, ewentualne przerzuty są

krwiopochodne i mają od razu lokalizację odległą - głównie wąt-

roba.

wyraźniejsza niż w skórze korelacja między budową histologiczną

a rokowaniem -

melanoma epithelioidale - ok 25% przeżyć 5-letnich

melanoma spinocellulare - ok 75% przeżyć 5-letnich

(budowa mieszana - rokowanie także pośrednie)

rzadko występujące czerniaki tęczówki rokują najlepiej - prawie

nigdy nie przerzutują.

H A E M A N G I O M A C A V E R N O S U M H E P A T I S

naczyniak jamisty wątroby

najczęstszy niezłośliwy nowotwór wątroby (przypadkowo znajdywany

w 1/300 sekcji). na ogół bez objawów - znaczenie polega na ko-

nieczności różnicowania w USG z innymi zmianami wątroby. wystę-

puje częściej u kobiet, szczególnie po licznych ciążach.

morfologia :

sinoczerwony, zwykle pojedynczy, miękki guz. na ogół podtorebko-

wy. nie otorebkowany ale ostro odgraniczony od otoczenia. roz-

miary do 2 cm (rekordowy 18 kG). histologicznie jamiste przes-

trzenie wypełnione krwią, wyścielone przez śródbłonek. możliwe

zakrzepy, zwłóknienia i zwapnienia. zrąb może być śluzowaty,

czasem z komponentą gładkomięśniową.

klinicznie :

zwykle bezobjawowy (objawy są wskazaniem do usunięcia). nie po-

winno się wykonywać biopsji naczyniaka. najgroźniejsze powikła-

nie - pęknięcie ze wstrząsem oligowolemicznym.

NOWOTWORY UKŁADU LIMFATYCZNO-SIATECZKOWEGO :

terminem 'chłoniak' określamy nowotworowy rozrost limfocytów,

monocytów (histiocytów, komórek siateczki), plazmocytów lub ich

prekursorów. każdy (choć niektóre sporadycznie, inne zaś niemal

zawsze) z tych nowotworów może występować w formie białaczkowej

- o białaczce mówimy, gdy komórki nowotworowe są obecne w krwi

obwodowej. białaczkę należy odróżniać od rozplemu systemowego

(układowego), tzn obecności komórek nowotworowych w tych

wszystkich miejscach, w których normalnie spotykamy tkankę

limforetikularną (węzły chłonne, szpik, śledziona, wątroba i

in.) ale nie koniecznie z obecnością komórek nowotworowych w

krwi obwodowej.

tradycyjnie dzielimy chłoniaki na ziarnicę złośliwą i chłoniaki

nieziarnicze.

w klasyfikacji chłoniaków nieziarniczych istnieje do dziś spory

bałagan, zarysowany pokrótce poniżej ( wujęciu historycznym) :

KLASYFIKACJE CHŁONIAKÓW NIEZIARNICZYCH

Rappaport (1966)

-------------------

1. chłoniaki guzkowe (nodular)

[nowotwór tworzy struktury z grubsza naśladujące grudki

chłonne]

- limfocytarne, wysoko zróżnicowane

- limfocytarne, nisko zróżnicowane

- mieszane (limfocytarno-histiocytarne)

- histiocytarne

- niezróżnicowane

2. chłoniaki rozlane (diffuse)

[brak tworzenia struktur grudkowych]

- limfocytarne, wysoko zróżnicowane

- limfocytarne, nisko zróżnicowane

- mieszane (limfocytarno-histiocytarne)

- histiocytarne

- niezróżnicowane

uwagi :

- wyłącznie kryteria cytologiczne, pierwsza prosta, powtarzalna,

korelująca z rokowaniem i objawami klasyfikacja, stosowana do

dzisiaj w niektórych zacofanych ośrodkach czerpiących z

opóźnieniem wzory z medycyny amerykańskiej (tam była najbar-

dziej popularna)

lepiej rokowały chłoniaki :

- o wzroście guzkowym

- wyżej zróżnicowane

- limfocytarne

ale:

- Rappaport uważał za komórki histiocytarne wszystkie komórki

większe od limfocyta, o wyraźnym rąbku cytoplazmy i pęcherzy-

kowatym jądrze. obecnie uważa się, że gro tych komórek to ko-

mórki linii limfocytarnych (głównie immunoblasty i centroblas-

ty) a większość nowotworów uważanych za "histiocytarne" to de

facto nowotwory immunoblastyczne, wytwarzające immunoglobuli-

ny.

Klasyfikacja Kilońska - czynnościowa (Lennert,1978)

----------------------------------------------------

A. chłoniaki o niskiej złośliwości

1. ML lymphocytic (12.8%)

B-CLL (11.8%)

T-CLL (0.1%)

białaczka włochatokomórkowa (0.2%)

Mycosis fungoides i ziarniniak grzybiasty (0.8%)

chłoniak strefy T

2. ML lymphoplasmocytic/lymphoplasmocytoid =

= (LP immunocytoma) (9.1%)

3. ML plasmacytic (extramedullary plasmacytoma) (0.5%)

3. ML centrocytic (4.8%)

4. ML centroblastic/centrocytic (12.3%)

follicular

follicular and diffuse

diffuse (ze zwłoknieniem lub bez)

B. chłoniaki o wysokiej złośliwości

1. ML centroblastic (0.7%)

2. ML lymphoblastic (7.2%)

B-limfoblastyczny (Burkitt i inne) (0.4%)

T-limfoblastyczny (convoluted type i inne) (0.5%)

niesklasyfikowany (NULL) (6.3%)

3. ML immunoblastyczny (9.0%)

plasmablastyczny/plasmacytarny (B)

bez różnicowania plasmablastyczno-plasmacytarnego (B i T)

uwagi:

- mimo określenia 'czynnościowa' jest to tak naprawdę klasyfi-

kacja oparta głównie o kryteria morfologiczne, podobnie jak

system Rappaporta, które to kryteria często zawodzą, szczegól-

nie w odniesieniu do nisko zróżnicowanych nowotworów.

- około 10 % chłoniaków wymyka się próbom klasyfikacji

- wartości % dotyczą ogółu chłoniaków w materiale Lennerta

(łącznie z ziarnicą złośliwą, stanowiącą 56.4%).

- nowotworów reticulohistiocytarnych nie uważa się za chłoniaki

- każdy z ww chłoniaków może dawać białaczkowy obraz krwi i

szpiku

- jest to system, który z niewielkimi modyfikacjami przetrwał do

dzisiaj i jest stosowany w tych ośrodkach, w których nie wyko-

nuje się immunofenotypowania komórek nowotworowych.

Working Formulation

--------------------------------------

oprócz 2 ww istnieje jeszcze kilka innych klasyfikacji chłonia-

ków nieziarniczych (Lukes, brytyjska, Dorfman i in.).

w planowaniu terapii i rokowaniu coraz większą

rolę odgrywają klasyfikacje oparte o immunofenotypowanie komórek

blastycznych (określanie składu antygenowego zarówno powierzchni

komórki jak i wnętrza cytoplazmy) przy użyciu przeciwciał monok-

lonalnych i cytofotometru przepływowego.

immunofenotypowanie pozwala określić nie tylko linię rozwojową,

z której wywodzą się komórki nowotworowe ale i stopień ich doj-

rzałości (poszczególne antygeny, oznaczane na ogół numerem po-

przedzonym symbolem CD pojawiają się i znikają w zależności od

etapu rozwoju komórki). kilka częściej oznaczanych antygenów to:

- CD9 - obecny na komórkach pnia (prekursorowe układu limfoidal-

nego)

- CD10 - (common ALL) antygen komorek pre-pre-B (białaczka z

tych komórek to najczęstsza białaczka u dzieci). w nor-

malnym szpiku jest ich ok 3-5%, w białaczkowym min.20%.

- CD19 - ekspresja jw tyle, że jeszcze wcześniej

- CD 22 - dojrzałe limfocyty B

- CD33 - wspólny dla układu mieloblastycznego (od promielocyta

wzwyż) i monocytarnego

- CD2 (panT), CD5, CD3 - kolejno pojawiające się znaczniki lim-

focytów T

- CD4 - limfocyty T-helper

- CD8 - limfocyty T-supresyjne

a więc na przykład :

ostra białaczka limfoblastyczna typ 'NULL' :

CD9 (+), CD19 (+/-) , HLA DR (+), pozostałe (-)

ostra białaczka limfoblastyczna typ 'common' (cALL) :

CD9 (+), CD10 (+) , CD19 (+), CD22 (+/-)

ostra białaczka limfoblastyczna z komórek T i chłoniaki T :

CD2 (+), CD3 (+/-), CD4 (+/-), CD8 (+/-)

ostra białaczka mieloblastyczna :

CD9 (+/-), CD33 (+)

morfologia makroskopowa chłoniaków nieziarniczych :

węzły chłonne objęte procesem nowotworowym są powiększone i o

'gumiastej' konsystencji, w przeciwieństwie do bardzo na ogół

twardych węzłów chłonnych w wypadku przerzutowania raka. czasem

sąsiednie węzły łączą się w pakiety, ale na przekroju przez pa-

kiet widoczne są ich zarysy. powierzchnia przekroju jest szaro-

biała, w wypadku bardzo dużych węzłów ze zmianami wstecznymi.

morfologia makroskopowa nie jest pomocna w odróżnianiu poszcze-

gólnych typów chłoniaków.

morfologia mikroskopowa :

podstawowym problemem jest odpowiedź na pytanie, czy mamy do

czynienia z chorobą nowotworową. w wypadku chłoniaków występuje

zwykle :

- zatarcie normalnej budowy węzła (niewidoczna granica między

korą a strefą przykorową, zniszczony układ włókien srebroch-

łonnych)

- nacieczenie torebki węzła i okołotorebkowej tkanki tłuszczowej

przez komórki nowotworowe

- nacieczenie naczyń krwionośnych przez komórki nowotworowe

L Y M P H O G R A N U L O M A T O S I S M A L I G N A

= ZIARNICA ZŁOŚLIWA = CHOROBA HODGKINA

chłoniak wywodzący się z bliżej nie zidentyfikowanych komórek

wchodzących w skład węzła chłonnego (prawdopodobnie z prezentu-

jących antygen komórek palczastych - 'interdigitating cells' -

wskazuje na to typowa dla komórek palczastych śródcytoplazma-

tyczna obecność antygenu CD 30 w komórkach nowotworowych ziarni-

cy). w każdym razie ze strefy grasiczozależnej węzłów chłonnych.

epidemiologia :

częstość zbliżona do chłoniaków nieziarniczych.

występuje w każdym wieku - mediana 26 lat, 2 szczyty występowa-

nia : 15-34 rż i po 50 rż.

rzadka przed 5 rż

2 * częściej chorują mężczyźni, częściej występuje u rodzeństwa.

obserwowano też sporadycznie mikroepidemie w środowisku osób

stykających się z chorym na ziarnicę - wirus (?).

morfologia makroskopowa :

niecharakterystyczna (podobna do innych chłoniaków)

podejrzenie ziarnicy powinno zawsze budzić niebolesne powiększe-

nie węzłów chłonnych dolnej części szyi i okołoobojczykowych lub

obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnęk płucnych i okołot-

chawiczych. rzadziej zajęte są węzły pachowe i pachwinowe.

pierwotnie pozawęzłowa lokalizacja to < 1% przypadków.

morfologia mikroskopowa :

podstawą diagnozy jest znalezienie charakterystycznych komorek

nowotworowych Reed-Sternberga :

- rozmiary 20-50 um (a więc komórka olbrzymia)

- 2 lub wielojądrzasta

- olbrzymie, kwasochłonne jąderka ('sowie oczy')

- obwodowa kondensacja chromatyny jądrowej z pozostawieniem jas-

nej przestrzeni ('halo') wokoł jąderka

- obojętnochłonna, obfita cytoplazma

analogiczne, ale jednojądrzaste komorki określa się mianem komo-

rek Hodgkina.

ziarnica złośliwa jest nowotworem, w którym obok mających zna-

czenie diagnostyczne komorek nowotworowych (komórki Reed-Ster-

nberga i komórki Hodgkina) występuje bardzo intensywna nienowot-

worowa reakcja mezenchymalna z obecnością licznych limfocytów,

eozynofili, plazmocytów i histiocytów. wzajemne proporcje między

składnikiem nowotworowym i nienowotworowym oraz ich obraz pozwa-

lają na wyróżnienie 4 typów histologicznych ziarnicy :

(klasyfikacja z Rye)

1. lymphocyte predmominance (LP, 'dominacja limfocytów')

typowe komórki R-S są rzadkie, częściej występują ich jedno-

jądrzaste warianty. liczne limfocyty i histiocyty czasem

wbrew nazwie typu ta ostatnia populacja przeważa), nieliczne

inne składniki komorkowe (plazmocyty, eozynofile), nie ma

włóknienia.

10-20% przypadków. wiek pacjentów zwykle poniżej 35 rż, częś-

ciej mężczyźni, stopień zaawansowania zwykle I i II, dobra

prognoza.

2. nodular sclerosis (NS, 'stwardnienie guzkowe')

różnorodny skład komórkowy. podstawą rozpoznania jest :

- obecność włókien kolagenowych rozciągających się od torebki

węzła wgłąb i dzielących węzeł na guzki,

- obecność komórek lakunarnych (typowy artefakt występujący w

wypadku użycia formaliny jako utrwalacza - cytoplazma ko-

mórki R-S zagęszcza się wokół jądra, pozostawiając wolną

jasną przestrzeń do wewnątrz od błony cytoplazmatycznej -

tzw 'lakunę')

ok 50% przypadków. częściej młode kobiety, stopień zaawanso-

wania zwykle I lub II (60%), zmienna odpowiedź na leczenie.

3. mixed cellularity (MC, 'typ mieszanokomórkowy')

podstawowym kryterium diagnostycznym jest obecność licznych,

łatwych do znalezienia typowych komórek R-S i komorek Hodgki-

na. zzwykle liczne eozynofile, różna ilość limfocytów, his-

tiocytów i innych komórek. mogą być częściowo zachowane grud-

ki chłonne. ogniska martwicy.

40-50%, często zajęte narządy pozawęzłowe, prognoza gorsza

niż dla LP i NS.

4. lymphocyte depletion (LD, 'typ ubogolimfocytowy')

przewaga komórek R-S, zanikają inne komponenty komorkowe.

bezwzględna ilość komórek R-S jest bardzo różna (od usiania

nimi niemal calego węzła po pojedyncze w obszarach ubogoko-

mórkowych). występujące czasem włóknienie nie przypomina

włóknienia w NS - tworzy się tu bezpostaciowy prekolagen nie-

łamliwy w świetle spolaryzowanym.

poniżej 10%, rokuje źle.

w wypadkach nieleczonej choroby Hodgkina obserwowano postępowa-

nie obrazu histologicznego ( LP => MC => LD ) któremu towarzy-

szyło zajmowanie kolejnych narządów i wzrost agresywności proce-

su. typ NS nie ewoluuje w kierunku innych typów. zmiany symulu-

jące wzrost agresywności (np pojawienie się monstrualnych wa-

riantów komórek RS) zachodzą w przebiegu terapii ziarnicy.

czasem ziarnicę złośliwą naśladują tak morfologicznie jak i kli-

nicznie inne procesy chorobowe - odsetek fałszywie dodatnich

rozpoznań choroby Hodgkina wynosi w najlepszych ośrodkach ok

13%. zwykle mylone są z nią :

- toksoplazmoza

- mononkleoza

- zakażenia wirusami Herpes

- chłoniaki immunoblastyczne

- limfadenopatia angioimmunoblastyczna

- przerzuty innych nowotworów do ww chłonnych (czerniak, lympho-

epithelioma)

w różnicowaniu nieocenione usługi oddaje immunofenotypowanie (o-

kreślenie antygenów powierzchownych i cytoplazmatycznych dominu-

jącej populacji komorkowej).

uwagi kliniczne :

większe znaczenie niż typ histologiczny ma dla rokowania stopień

zaawansowania klinicznego :

(system z Ann Arbor)

I - zajęta pojedyncza grupa ww chłonnych lub pojedynczy narząd

pozawęzłowy (zajęcie zlokalizowane)

II - zajęte 2 lub więcej grup ww chlonnych po tej samej stronie

przepony lub 1 grupa węzłów + pozalimfatyczny narząd po

tej samej stronie przepony

III - zajęte węzły chłonne po obu stronach przepony + ew. śle-

dziona lub inny narząd w sposób zlokalizowany.

IV - rozlane zajęcie narządu lub tkanki niezależnie od stopnia

zajęcia ww chłonnych

dodatkowo dodaje się cechę A lub B:

A - bez objawów klinicznych

B - obajwy kliniczne (poty nocne, gorączka, utrata 10% wagi cia-

la w ostatnim okresie). uogólnionego świądu skóry (pruritis)

nie zalicza się do bjawów determinujących kategorię B.

objawy kliniczne w wypadku ziarnicy występują cześciej niż w

przebiegu chloniaków nieziarniczych.

rozsiew następuje przez głównie ciągłość, przerzuty mogą zajmo-

wać śledzionę, wątrobę, szpik, kości i płuca. sporadycznie do-

chodzi do zajęcia CSN.

zajęciu śledziony często towarzyszy sepsa wywołana przez Haemop-

hilus lub paciorkowce. częste są infekcje wirusami z grupy Her-

pes (u 33 %).

do rozpoznania niezbędna jest biopsja węzła lub rzadziej innego

narządu. obecnie stosowana chemioterapia pozwala na uzyskanie

remisji w 90% (schematy MOPP i ABVD). trwałość efektu terapeu-

tycznego zależy od stopnia zaawansowania klinicznego :

I, II - na ogół całkowite i trwałe wyleczenie

III - 75% trwałych wyleczeń

IV - 50 % trwałych wyleczeń

istotnym problemem są nowotwory wtórne, będące powikłaniem che-

mioterapii - ryzyko wynosi 0.5%/rok. na ogół jest to ALL.

inne następstwa chemioterapii to :

- bezpłodność, zahamowanie wzrostu sutków

- zahamowanie wzrostu

- zwłóknnienie płuc

- uszkodzenie wątroby

- uszkodzenie mięśnia serca

niemniej ziarnica jest obecnie najlepiej rokującym chłoniakiem.

M Y E L O M A M U L T I P L E X

plasmacytoma medullae ossium, myelomatosis plasmacytica, szpi-

czak mnogi

złośliwy nowotwór zajmujący zwykle w sposób rozlany kości. typo-

we są dlań komórki o wyglądzie zbliżónym do plazmocytów, ale wy-

kazujące zwykle różny stopień niedojrzałości i atypii. towarzy-

szy mu na ogół obecność nieprawidłowych białek w surowicy lub

moczu, czasem amyloidoza.

mikroskopowo nie odróżnia się praktycznie od bardzo rzadkiego

chłoniaka zbudowanego z plazmocytów (plasmacytoma extramedulla-

re) - odróżnia je tylko pierwotna lokalizacja.

epidemiologia :

najczęstszy pierwotny nowotwor kości (ok 50%).

mężczyźni stanowią ok 60%. występuje po 40 rż (przed 30 rż jest

sporadyczny), ze szczytem w 6. dekadzie.

morfologia makroskopowa :

zajmuje głównie te kości, które w wieku dorosłym zawierają szpik

czerwony : kręgi, żebra, czaszka, miednica, mostek. na ogół za-

jęcie kości ma charakter mnogi, myeloma solitare (pojedyncze og-

nisko kostne) jest rzadki.

w postaci typowej szpik czerwony zastąpiony jest częściowo przez

małe (ok 1 cm śr.) szarobiałe, miękkie guzki między którymi spo-

tyka się normalne utkanie szpikowe. guzki mogą się łączyć, prze-

bijając kość i wnikając do tkanek miękkich. znacznego stopnia

zniszczenia kości prowadzą do złamań patologicznych (np złamania

kompresyjne kręgów) i hyperkalcemii objawiającej się m.in. obec-

nością złogów wapnia w płucach i nerkach.

istnieje też rzadsza forma rozlana z zastąpieniem całego szpiku

przez utkanie nowotworu (radiologicznie przypomina osteoporozę).

myeloma solitare (jedno ognisko kostne) rzadko przebija warstwę

korową kości - powoduje raczej jej ścieńczenie.

morfologia mikroskopowa :

dość jednolita populacja komórkowa ze skąpym zrębem łącznotkan-

kowo- naczyniowym. komórki nowotworowe skupiają się w płaciki

oddzielone przez włókna kratkowe. obecne w normalnym szpiku kos-

tnym komórki tłuszczowe zanikają.

komórki nowotworu wykazują uderzające podobieństwo do normal-

nych plazmocytów lub ich bezpośrednich prekursorów.

zawierają one w cytoplaźmie PAS (+) złogi immunoglobulin, czasem

widoczne pod postacią 'ciałek Russela'.

w 10-25% występuje amyloidoza.

uwagi kliniczne :

najczęstszy objaw początkowy - ból kostny o różnym nasileniu

(często symulujący dyskopatię). złamania patologiczne. w ponad

połowie przypadków występują : anemia, skaza krwooczna, objawy

niewydolności nerek.

inne, mniej specyficzne objawy to : utrata wagi, osłabienie i

gorączka.

hyperkalcemia, azotemia, OB > 100. aktywność fosfatazy alkalicz-

nej surowicy, w przeciwieństwie do nadczynności przytraczyc,

jest na ogół normalna (chyba, że doszło do złamania kości).

białaczkowy obraz krwi obwodowej (liczne plazmacyty) jest rzadki

(ok 2%) - rozpoznaje się go gdy plazmacyty stanowią ponad 20%

leukocytów krwi i jest ich minimum 20 000/mm sześcienny.

białko Bence-Jonesa jest obecne w moczu u ok 40-50%. gammapatia

monoklonalna (wzrost jednej klasy gammaglobulin w surowicy) wys-

tępuje u 3/4 pacjentów.

rtg - mnogie, okrągłe zmiany osteolityczne ('kość zjedzona przez

mole') - obraz dość charakterystyczny ale nie specyficzny - po-

dobnie mogą wyglądać np przerzuty raka do kości. reakcje okos-

tnowe (spikule, trójkąt Codmana) występują rzadko. czasem naśla-

duje osteoporozę.

'nerka szpiczakowa' - zespół zmian w nerce w przebiegu myeloma

multiplex wiodących do jej niewydolności. składają się nań :

- wałeczki z białka Bence-Jonesa uszkadzjące nabłonek nerkowy

- ostre i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

- wałeczki z soli wapnia i moczanów, ew z ogniskami zwapnień

('wapnienie przerzutowe' Virchowa)

- amyloidoza (zajęte głównie kłębki i ściany małych naczyń)

- nacieki z komórek nowotworowych

stosunkowo rzadkie przypadki szpiczaka wytwarzającego IgM dają

kliniczny obraz makroglobulinemii WaldonstrÜma z zaburzeniami

krzepnięcia, mikrokrążenia i hemolizą.

prognoza : myeloma multiplex - 2 lata przeżywa 50% (niewydolność

nerek, infekcje, anemia, skaza krwotoczna, amyloidoza). szpiczak

produkujący IgG rokuje lepiej niż produkujący IgA.

myeloma solitare rokuje lepiej ale opisywano wznowy nawet w 10

lat po zakończeniu terapii.

G L I O B L A S T O M A M U L T I F O R M E

glejak wielopostaciowy

najbardziej złośliwy spośród pierwotnych nowotworów ośrodkowego

układu nerwowego. jest skrajnie anaplastyczną formą astrocytoma

(gwiaździak).

epidemiologia :

stanowi 37 % glejaków mózgu

3* częstszy u mężczyzn, szczyt występowania 50-60 rż.

===================[dygresja - nowotwory OUN]===================

około 9% ogółu nowtworów 4-5 przypadków/100 000/rok.

w 85% umiejscowione wewnątrzczaszkowo.

u dzieci - 70% podnamiotowo (wyjątek - do 1rż przeważają guzy

nadnamiotowe)

u dorosłych - 70% nadnamiotowo

nadnamiotowo przewaga nowotworów o większej złośliwości, podna-

miotowo częściej nowotwory mniej złośliwe (skala stopniowania

anplazji wg Kernohana - p. cegła s.795). w OUN jednakowoż termi-

ny 'złośliwy' i 'łagodny' określające dynamikę procesu nowotwo-

rowego nie zawsze trafnie oddają sytuację od strony klinicznej -

np. 'łagodny' (czyli wolno rosnący i nie przerzutujący) ependy-

moma (wyściółczak) bywa przyczyną zgonu z powodu lokalizacji

(pień mózgu - nie można doszczętnie usunąć ze względu na są-

siedztwo ważnych życiowo ośrodków), a z drugiej strony nawet

najbardzie agresywne guzy OUN (glejak wielopostaciowy) rzadko

przerzutują poza jamę czaszki.

częstość poszczególnych nowotworów śródczaszkowych w populacji

ogólnej :

glejaki (glioma) 60%

oponiaki (meningioma) - 10%

nerwiaki n. VIII (neurinoma) - 7%

raki przerzutowe (carcinoma metastaticum) - ok. 5 %

gruczolaki przysadki (adenoma hypophyseos) - ok. 4%

inne (sarcoma, lymphoma*, craniopharyngioma, germinoma,

haemangioblastoma i in.) - 14 %

*pierwotne chłoniaki mózgu są jednym z typowych następstw dłu-

gotrwałego niedoboru odporności ( w przebiegu np AIDS, terapii

immunosupresyjnej, rodzinych wrodzonych niedoborów odporności).

odrębności epidemiologiczne poniżej 16 rż :

- rzadkie są guzy nie-glejowe, za wyjątkiem craniopharyngioma

(3-krotnie częstszy niż u dorosłych - stanowi u dzieci 6.9 %

ogółu nowotworów śródczaszkowych)

- spośród nowotworów glejowych zdecydowanie przeważa astrocytoma

(40% ogółu, u dorosłych 17.2%), an drugim miejscu jest medul-

loblastoma (odpowiednio 20% i 2%), na trzecim ependymoma

(11.6%, 2%), stosunkowo rzadki jest glejak wielopostaciowy

(5.3%, 17.5%).

- u dzieci rzadkie są oponiaki (2%)

Ostatnio opisano nowy typ nowotworu centralnego systemu nerwowego

o nazwie 'neurocytoma' (o ile mi wiadomo, nie istnieje jeszcze

polskie określenie). Chorują nań zwykle młodzi dorośli (średnia

wieku około 25-27 lat, sporadycznie po 50 rż). Lokalizuje się

on zwykle w okolicy komór bocznych lub w sąsiedztwie komory III,

opsano pojedyncze przypadki w obrębie półkul.

Histologicznie odznacza się daleko idącym podobieństwem do

skąpodrzewiaków (oligodendroglioma) lub wyściółczaków (ependymoma),

które to podobieństwo było przypuszczalnie przyczyną nierozpoznawania

tego nowotworu w przeszłości. O jego wyjątkowej cesze - różnicowaniu

w kierunku neurocytarnym - świadczy ekspresja antygenów typowych dla

neuronów (NSE - neuron specific enolase, synaptofizyna) przy braku

ekspresji antygenów glejowych (GFAP - glial fibrillary acidic protein)

i nerwów obwodowych (S-100, chromogranina). Niezwykle pomocna przy

diagnozie jest mikroskopia elektronowa (ujawnia różnicowanie

neuronalne na poziomie organelli - obecne są mikrotubule, synapsy i

ziarna neurosekrecyjne).

(zwróćcie, proszę, uwagę, że przeważająca większość nowotworów

CSN różnicuje się w kierunku glejowym). W przeciwieństwie do

glejaków cechuje się stosunkowo łagodnym przebiegiem klinicznym,

choć opisano bardzo rzadkie źle rokujące warianty anaplastyczne.

W postaci typowej całkowita resekcja (jest zwykle dobrze odgraniczony)

zapewnia trwałe wyleczenie u około 80 % chorych.

Przypuszczalnie jest dość częstym nowotworem, brak jednakże jeszcze

dokładnych danych statystycznych.

====================[koniec dygresji]===========================

morfologia makroskopowa :

substancja biała mózgu, rzadziej pień mózgu i rdzeń kręgowy. w

móżdżku praktycznie nie występuje.

charakterystyczny wielobarwny przekrój - obszary czerwone (wyna-

czynienia) sąsiadują z regionami szarymi (zachowana żywa nowot-

worowa tkanka glejowa), żółtymi (martwicza tkanka nowotworowa) i

cystami degeneracyjnymi (wypełnione skrzepliną lub żółtą treś-

cią).

może przybierać formę 'guza motylowatego' przerastając poprzez

corpus callosum na drugą stronę mózgu. może przybierać kształt

kulisty, pozornie otorebkowany. w ok 6% jest wieloogniskowy.

naciekając oponę twardą może naśladować klinicznie i makroskopo-

wo oponiaka.

morfologia mikroskopowa :

krańcowy polimorfizm komórkowy, wyrażający się różnorodnością

kształtów i rozmiarów tak jąder jak i cytoplazmy komórek. roz-

ległe ogniska martwicy nacieczone przez leukocyty. selektywne

przeżywanie komórek nowotworowych w sąsiedztwie naczyń daje

charkterystyczny obraz 'rzekomych palisad'.

w rozopznaniu pomocna bywa impregnacja przy użyciu soli srebra

sposobem Cajala - wykazuje całkowity brak form dojrzałych wśród

komorek nowotworowych a spotykane czasem niepełne różnicowanie

przyjmuje charakter astrocytarny.

glioblastoma multiforme jest na ogół GFAP (+)

podobnie jak i w innych złośliwych (także przerzutowych !) no-

wotworach OUN spotyka się rozrosty naczyniowe, przybierające

czasem postać litych pól śródbłonka - w 2-10% (średnio około 8%)

przypadków ten początkowo nienowotworowy składnik zrębu może

ulec przekształceniu złośliwemu. W efekcie powstaje nowotwór

będący 'mieszanką' glejaka i mięsaka określany mianem 'gliosarcoma'.

(zwykle składnik mięsakowy przypomina mięsaka naczyniowego -

angiosarcoma, rzadziej fibrosarcoma, osteosarcoma, chondrosarcoma

lub rhabdomyosarcoma)

jakowi). Nowotwory te, częściej niż 'czyste' glejaki, przerzutują

poza OUN, przerzuty mogą zawierać czasem wyłącznie komponentę mięsakową.

uwagi kliniczne :

objawy trwają najwyżej kilka miesięcy :

ogólne (bóle głowy, wymioty, zaburzenia psychiczne, zaburzenia

świadomości i inne objawy ciasnoty śródczaszkowej)

lokalizacyjne (padaczka, niedowłady, zaburzenia czucia)

przeżycia ponad 18 miesięczne są rzadkością.

w Polsce nie wykonuje się biopsji stereotaktycznych mózgu, w

związku z czym rozpoznanie histologiczne stawiane jest śródope-

racyjnie. leczenie chirurgiczne glejaków daje nieco gorsze wyni-

ki niż napromienienie + chemioterapia.

przerzuty poza OUN są sporadyczne (okoliczne węzły chłonne, wąt-

roba, płuca) - częściej mogą wystąpić po paliatywnym podłączeniu

zastawki odprowadzającej płyn mózgowo- rdzeniowy do układu żyl-

nego lub otrzewnej.

u 25 % pacjentów sekcyjnie stwierdza się wieloogniskowy wysiew

nowotworu drogą płynu mózgowo rdzeniowego.

M E N I N G I O M A

= arachnoendothelioma = fibroblastoma meningeale = oponiak

najczęstszy nowotwór OUN pochodzenia innego niż neuroektodermal-

ne. wywodzi się z komórek opony twardej, pajęczej, z ziarnistoś-

ci pajęczynowki, rzadziej z opony miękkiej lub okołonaczyniowej

tkanki łącznej.

epidemiologia :

szczyt występowania 40-55 rż, kobiety chorują 2 * częściej.

wedle różnych statystyk stanowi 10-24% nowotworów śródczaszko-

wych i około 25% nowotworów wewnątrzrdzeniowych, przy czym oponiaki

wenątrzczaszkowe są 10 * częstsze niż wewnątrzrdzeniowe. Rzadką

lokalizacją jest oczodół (około 2%). W części przypadków choroby

von Recklinghausena (neurofibromatosis - obecność mnogich nerwiaków

osłonkowych i nerwiakowłókniaków z dość dużym prawdopodobieństwem

transformacji złośliwej w neurosarcoma) występują też mnogie oponiaki.

morfologia makroskopowa :

położony zwykle nadnamiotowo (sklepistości i sąsiedztwo sierpu),

guzy leżące podpajęczynówkowo okazują się być zepolone z oponą

twardą.

na ogół pojedynczy kulisty guz. sąsiedztwo rynienki węchowej i

dno dołu środkowego czaszki - guzy plaskie ('meningeome en pla-

que').

typowa dla oponiaków (i sprawiająca spore kłopoty neurochirur-

gom) jest obecność podwójnego unaczynienia : podstawowe poprzez

szypułę guza (od opony twardej z układu tętnicy szyjnej zewnęt-

rznej) i dodatkowe, wytwarzające się w miarę wzrostu guza od

opony naczyniowej oddzielającej nowotwór od tkanki mózgowej.

opona naczyniowa z czasem grubieje (ucisk i niedotlenienie),

tworząc torebkę rzekomą.

oponiaki mogą wrastać do żył śródkościa. mogą powodować wew-

nątrz- i zewnątrzczaszkowy odzczynowy rozrost kości.

mikroskopowo :

wg WHO 9 typów histologicznych.

Do najczęstszych należą oponiaki meningoendotelialne (meningeoma

meningotheliale - komórki oponiaka są wówczas identyczne z normalnymi

komórkami opnowymi :

- niewyraźne granice międzykomórkowe (sprawiają wrażenie syncy-

tium - w rzeczywistości łączą się wypustkami i desmosomami)

- jasne, okrągłe jądra ze skupioną na obwodzie chromatyną

- pęczki włókien srebrochłonnych dzielące tkankę nowotworu na

zraziki

częsty jest też oponiak fibroblastyczny (m.fibroblasticum) i łą-

czący cechy 2 powyższych oponiak przejściowy (m.transitionale -

z licznymi ciałkami kłębkowymi i piaszczakowatymi - psammoma).

Rzadszy jest oponiak naczyniakowy (m. angiomatosum).

wariant zbudowany z nowotworowych pericytów (m. haemangiopericy-

ticum) podobnie jak heamangiopericytoma (tkanki miękkie) zacho-

wuje się bardziej agresywnie niż inne częste typy (jak nowotwór

złośliwy miejscowo).

ogółem złośliwych jest około 5% oponiaków (histologicznie odpowiadają

one haemangiopericytoma i anaplastycznym mięsakom pochodzenia oponowego),

aczkolwiek linia podziału między oponiakami 'łagodnymi' i 'złośliwymi'

nie jest ostra. Za złośliwością silnie przemawia naciekanie otaczającej

guz tkanki nerwowej. Przerzutowanie jest oczywiście pewnym dowodem

złośliwości, jednakże występuje rzadko. Przerzutuje najczęściej m.papillare

(brodawczakowy) - najbardziej złośliwy wariant, spotykany głównie u dzieci.

Korelacja między budową histologiczną oponiaka, a jego biologią (a więc

potencjalnym przerzutowaniem i dawaniem wznów), poza przypadkami

haemangiopericytoma, jest mała.

Czynnikiem najsilniej związanym z prawdopodobieństwem wznowy jest

nieradykalność zabiegu operacyjnego.

Zawartość DNA w cytoplaźmie (stopień polidii oceniany za pomocą

cytofluorometru) oraz wielkość jądra komórkowego nie mają wartości

prognostycznej - większość oponiaków jest diploidalna (w tym niemal wszystkie

typu haemangiopericytoma !). Pewną rolę odgrywa natomiast indeks

proliferacyjny, wyrażony odsetkiem komórek w fazie S (in wyższy, tym większe

prawdopodobieństwo złośliwego przebiegu).

uwagi kliniczne :

zwykle kilkuletnia historia.

możliwe całkowite wyleczenie pod warunkiem doszczętności operac-

ji - wznowy wynikają z pozostawienia tkanki nowotworowej (trudne

warunki operacyjne, nie wykryte wrastanie guza w żyły czaszki) i

dotyczą 5-15%. występują bardzo późno (średnio 6.5 roku po ope-

racji).

możliwe, choć rzadkie są przerzuty poza OUN (zwykle krwiopochod-

ne do płuc).

często jest bezobjawowy - przy dokładnie wykonywanych badaniach

pośmiertnych znajduje się go w 1/100 sekcji (czyli 2/3 oponia-

ków).

N E U R I N O M A

schwannoma = neurilemmoma = nerwiak osłonkowy

pochodzi z neuroektodermalnych komórek osłonkowych nerwu (komór-

ki Schwanna).

epidemiologia :

szczyt występowania ok 45 rż, przeważają kobiety.

morfologia makroskopowa :

rozwija się w łączności z nerwami czaszkowymi i rdzeniowymi (ta-

ki zaliczany jest do nowotworów OUN) oraz obwodowymi (jest wów-

czas nowotworem tkanek miękkich).

nerwy czaszkowe : prawie wyłącznie VIII (najczęstszy guz kąta

mostowo- móżdżkowego), rzadziej V.

nerwy rdzeniowe - prawie wyłącznie korzonek grzbietowy.

dość twardy, szaroróżowy na przekroju, bez obszarów martwiczych,

krwotocznych i cystowatych. możliwe oddzielenie od tkanki mózgo-

wej lub pnia nerwu obwodowego (w przeciwieństwie do neurofibro-

ma, który zwykle przerasta nerw).

morfologia mikroskopowa :

bogate unaczynienie. w przeciwieństwie do neurofibroma nie two-

rzą aksonów.

zawiera wyłącznie kolagen typu III, podczas gdy włókniaki kola-

gen typu I, a nerwiakowłókniaki (neurofibroma) mieszaninę typów

I i III.

2 typy utkania nowotworowego (często współistniejące) :

Antoni A - pęczki wrzecionowatych dwubiegunowych komórek o jąd-

rach ułożonych na jednym poziomie - powstają typowe

palisady. czasem komórki wrzecionowate grupują się

tworząc ciałka Verocay'a przypominające ciałka doty-

kowe. brak mitoz.

Antoni B - utkanie bardziej chaotyczne (nie tworzą się palisady)

i uboższe w komórki - obfita jest natomiast słabo

barwliwa substancja podstawowa. możliwe, że jest to

zdegenerowane utkanie typu A. może przypominać gliob-

lastoma, ale jest zawsze GFAP (-).

uwagi kliniczne :

nowotwór niezłośliwy, wolno rosnący.

nerwiak n VIII - typowy 2-fazowy przebieg :

- okres otiatryczny (upośledzenie słuchu po stronie guza, szum w

uchu)

- okres neurologiczny (guz wykracza poza kanał słuchowy wewnęt-

rzny i uciska struktury kąta mostowo-

móżdżkowego (zaburzenia równowagi, oczop-

ląs, bóle głowy, porażenia nerwu twarzo-

wego, utrata odruchu rogówkowego, utrata

czucia na tylnej ścianie zewnętrznego ka-

nału słuchowego)

wczesne usunięcie guza umożliwia wyleczenie onkologiczne (utrata

słuchu jest nieodwracalna).

w chorobie von Recklinghausena występują mnogie neurilemmomaty

nerwów czaszkowych, skóry i tkanki podskórnej razem z mnogimi

nerwiakowłókniakami (neurofibroma - te ostatnie przeważają), a w

postaci oponowej także mnogie oponiaki. w chorobie v.R. występu-

ją także często złośliwe warianty nerwiaka - schwannoma malig-

num, ale wyłącznie w nerwach obwodowych, nigdy śródczaszkowo.

B R O N C H O P N E U M O N I A

odoskrzelowe zapalenie płuc

bakteryjne zapalenia płuc możemy sklasyfikować w zależności od :

- czynnika etiologicznego (np pneumokokowe, gronkowcowe itd)

- rodzju reakcji zapalnej ze strony gospodarza (np ropne, włók-

nikowe itd)

- anatomicznego umiejscowienia zmian chorobowych (zapalenie pła-

cikowe, płatowe, śródmiąższowe - coraz częściej spotyka się

postacie mieszane)

epidemiologia :

p. ćwiczenia 2-1

patogeneza (czynniki sprzyjające) :

miejscowe -

- zniesienie lub utrata odruchu kaszlowego ( w przebiegu śpiącz-

ki, znieczulenia, chorób nerwowo-mięśniowych, bólu klatki

piersiowej, stosowania leków znoszących ww odruch) => aspirac-

ja treści żołądkowej.

- uszkodzenie aparatu rzęskowego nabłonka oddechowego (upośle-

dzenie ruchliwości rzęsek lub zniszczenie nabłonka - palenie

papierosów, zainhalowanie trujących gazów i par, choroby wiru-

sowe, zespół nieruchomych rzęsek)

- obrzęk i przekrwienie płuc (obrzęk wyjątkowo usposabia do za-

palenia płuc u pacjentów z terminalną niewydolnością krążenia

lub u unieruchomionych z innego powodu (hypostatyczne zapale-

nie płuc))

- upośledzenie funkcji makrofagów pęcherzykowych (dym tytoniowy,

alkohol, zatrucie tlenem)

- nagromadzenie wydzieliny oskrzelowej (mukowiscydoza, niedroż-

ność oskrzeli z innych powodów)

ogólne -

- współistniejące przewlekłe wyniszczające choroby

- niedobory odpornościowe

- leczenie immunosupresyjne

- leukopenia

- czynnik infekcyjny o dużej wirulencji

rozsiew zarówno drogą krwiopochodną jak i odoskrzelową (na pod-

stawie morfologii nie można wnioskować o sposobie wniknięcia

bakterii)

morfologia makroskopowa :

ogniska odoskrzelowego zapalenia płuc mogą być ograniczone do

jednego płata, ale zwykle dotyczą wszystkich płatów i są obus-

tronne, z tendencją do większego nasilenia przy podstawach płuc.

- śr 3-4 cm (w wypadku zmian w pełni rozwiniętych)

- nieco uniesione ponad przekrój przez płuco

- suche

- bezpowietrzne

- kolor zmienny - od żółtego do szaroczerwonego

- słabo odgraniczone na brzegach

- mogą się zlewać, dając obraz zbliżony do płatowego zapalenia

płuc.

morfologia mikroskopowa :

wysięk ropny wypełnia oskrzela, oskrzeliki i przestrzenie pęche-

rzykowe - dominują w nim neutrofile. w wypadku organizmów o du-

żej zjadliwości występują zmiany martwicze. organizacja wysięku

może dać w efekcie zwłóknienie.

u dzieci bronchopneumonia bakteryjna, szczególnie wywołana przez

E.coli i B-hemolizujące paciorkowce może przyjąć formę zapalenia

śródmiąższowego, ograniczonego do przegród międzypęcherzykowych,

naśladując zapalenie wirusowe.

uwagi kliniczne :

typowy obraz to :

- starszy pacjent

- gorączkujący 38 - 39.5

- produktywny kaszel

- zmiany osłuchowe o typie krepitacji

powikłania :

- ropień płuca

- ropniak opłucnej

- ropne zapalenie osierdzia

- posocznica z powstawaniem ropni przerzutowych w innych narzą-

dach

======================[ dygresje ]==============================

dygresja nr 1.

przyczyny zmian naciekowych u osób z osłabioną odpornością :

nacieki rozsiane :

przyczyny częste : Cytomegalovirus

Pneumocystis carinii

reakcje na leki

przyczyny rzadkie : bakterie

Aspergillus

Cryptococcus

nowotwór

nacieki ogniskowe :

przyczyny częste : pałeczki Gram (-)

Stapohlococcus aureus

Aspergillus

Candida

nowotwory

przyczyny rzadkie : Cryptococcus

Mucor

Pneumocystis carinii

Legionella

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

dygresja nr 2.

niektóre częstsze patogeny płucne (powodujące nie tylko odos-

krzelowe zapalenie płuc) :

1. Pneumokokowe zapalenie płuc (pneumonia lobaris, płatowe zapa-

lenie płuc).

czynnik infekcyjny : Sterptococcus pneumoniae

serotypy determinowane rodzajem polisacharydu otoczki (SSS) :

I, III, IV, VII, VIII, XIV (wg malejącej częstości) powodują 90%

zachorowań tego typu. najczęstszy jest serotyp I, najgroźniejszy

III.

wiek chorych - najczęściej 30-50 rż, rzadka w 1 rż.

klasyczne płatowe zapalenie płuc jest obecnie rzadkie (3. Świat,

włóczędzy, osoby odmawiające leczenia). do wystąpienia predyspo-

nują wcześniejsze zakażenia wirusowe (szczególnie grypa) i my-

koplazmatyczne, narażenie na niską temperaturę, inhalacja pyłów

i niewydolność lewokomorowa serca.

morfologia (w przypadkach nie leczonych):

klasyczny podział na 4 okresy:

a. okres nawału (stadium hyperaemie et oedematis)

rzadko widywane na sekcji (trwa zaledwie kilka godzin). mor-

fologicznie nie do odróżnienia od obrzęku płuc. rozpoznanie

jest możliwe dzięki znalezieniu w innych obszarach płuc bar-

dziej zaawansowanych zmian i wykazaniu w płynie obrzękowym

obecności bakterii.

w płynie obrzękowym nieliczne leukocyty i wiele pneumokoków.

b. zwątrobienie czerwone (hepatisatio rubra)

zmieniony zapalnie płat płuca jest ceglasto-czerwony, o wzmo-

żonej konsystencji i bezpowietrzny. podopłucnowo wybroczyny,

opłucna pokryta włóknikiem. na przekrojach wyraźniej niż

zwykle widać pigment węglowy. małe oskrzela zatkane są włók-

nikiem.

pęcherzyki wypełnione włóknikiem i erytrocytami, nieliczne

granulocyty. przekrwienie kapilar pęcherzykowych.

c. zwątrobienie szare (hepatisatio grisea)

konsystencja płuca jw, grubieje warstwa włóknika na opłucnej.

na przekrojach barwa szaro-żółta.

w pęcherzykach spada ilość erytrocytów, rośnie natomiast

ilość neutrofili. kapilary nie są tak wyraźne, możliwa jest

zakrzepica arterioli i żyłek płucnych (bezpośredni efekt to-

ksyczny pneumokoków w stosunku do śródbłonków).

d. rozejście (resolutio)

powrót normalnego zabarwienia tkanki płucnej, niemniej wi-

doczna zmieniejszona powietrzność tkanki do czasu usunięcia

włóknika.

w pęcherzykach pojawiają się liczne makrofagi, zastępując i

fagocytując tak włóknik, jak i granulocyty z bakteriami.

(granulocyty są zdolne tylko do fagocytozy pneumokoków, nie

mogą ich jednak niszczyć).

komplikacje (zwykle w wypadkach towarzyszącej pneumonii posocz-

nicy - 65% przypadków nie leczonych):

- meningitis

- endocarditis

- arthritis

- ropniak opłucnej (empyema) i ropień płuca (abscessus) - obec-

nie b.rzadkie w tym typie zapalenia

- resolutio incompleta - wysięk włóknikowy ulega organizacji a

nie absorbcji. pęcherzyki wypełnione są przez fibroblasty

przełażące do sąsiednich pęcherzyków przez pory Kohna. pozos-

tałe wolne przestrzenie pęcherzykowe ulegają epitelizacji. ca-

ły proces nosi nazwę zmięsowacenia płuc (carnificatio pulmo-

num). w latach 1920 obserwowano ten proces w ok 2-3% pneumonia

lobaris, obecnie występuje w ok 1/4 przypadków (głównie obsza-

ry podopłucnowe i około oskrzeli) - wiąże się to z wprowadze-

niem antybiotykoterapii (z jednej strony szybkie wyjałowienie

wysięku we wczesnym stadium zapobiega napływowi granulocytów,

dla których czynnikiem chemotaktycznym są bakterie, a które

dostarczają hydrolaz rozpuszczających włóknik, a z drugiej

strony utrzymywane przy życiu są osoby o ciężkim przebiegu za-

palenia płuc) i większą częstością współwystępujących zakażeń

wirusowych.

[bronchopneumonia pneumococcica - pneumokokowe odoskrzelowe za-

palenie płuc - wywołane jest przez inne serotypy (niektóre se-

rotypy są w ogóle nieszkodliwe dla człowieka). najczęstsza we

wczesnym dzieciństwie i niemowlęctwie oraz w stanach terminal-

nych u dorosłych.]

2. Gronkowcowe zapalenie płuc.

częstość w porównaniu do innych patogenów ciągle rośnie. odmien-

ny przebieg i morfologia u dzieci i u dorosłych. spada natomiast

znaczenie gronkowca złocistego jako czynnika zakażeń szpitalnych

(na rzecz pałeczek Gram-).

Dorośli:

postać piorunująca (pneumonia fulminans) w następstwie posoczni-

cy po zabiegach operacyjnych. dość osobliwe objawy - przebieg

bezgorączkowy i brak zmian w rtg. duża ilość ropnej, bogatobak-

teryjnej plwociny. makroskopowo płuca wykazują zmiany niecharak-

terystyczne (wyglądające jak ogniska obrzęku i przekrwienia),

mikroskopowo dość typowy obraz - zapalenie ma charakter mieszany

- zarówno śródmiąższowy (pneumonia interstitialis) jak i pęche-

rzykowy (pn.alveolaris), przy czym śródmiąższowy naciek jak i

pęcherzykowy wysięk bogate są w neutrofile i mononuklearne fago-

cyty. rzadka.

postać ostra zwykle w wyniku poprzedzającego zakażenia grypowe-

go. zwykle wkrótce (ok 36 godz) po infekcji wirusowej.

płuca w obrzęku, o kolorze śliwkowym, z rozsianymi krwotokami -

obraz bardziej przypomina krwotoczny obrzęk niż zapalenie.

początek polega na ostrym zapaleniu oskrzeli i/lub oskrzelików -

a proces zapalny szerzy się wzdłuż oskrzeli - jest to więc odos-

krzelowe zapalenie płuc (bronchopneumonia). oskrzela wypełnione

są płynem, o wyraźnie zmienionej zapalnie błonie śluzowej, cza-

sem wręcz z zapaleniem rzekomobłoniastym ścian (przypomina bron-

chitis diphterica). otacza je granulocytarny naciek zapalny.

złuszczony nabłonek oskrzelowy jest pokrywany przez wysięk włók-

nikowo-ropny z licznymi bakteriami. pęcherzyki obok wysięku za-

palnego często zawierają błony szkliste.

obszary nacieku okołooskrzelowego przekształcają się z czasem w

ropnie (najczęściej w tylnym segmencie dolnych płatów). otocze-

nie ropnia włóknieje, tętnice w jego sąsiedztwie ulegają zatka-

niu. nie ewakuowane do oskrzeli ropnie mogą bardzo długo pozos-

tać upłynnione.

Dzieci:

w pierwszych tyg. życia często jako piorunująca infekcja uśmier-

cająca dziecko w ciągu 2 dni. w przeciwieństwie do pneumonii

gronkowcowej u dorosłych (bronchopneumonia) przybiera zwykle

formę płatowego zapalenia płuc (pn.lobaris).

nieco starsze dzieci (do 4 mż) wykazują dużą tendencję do formo-

wania ropniaków opłucnej. typowym zjawiskiem w tym wieku są tor-

biele powietrzne z rozdęcia (pneumatocoele) powstające w wyniku

rozdęcia martwiczych obszarów tkanki płucnej przez powietrze

uwięzłe wskutek zastawkowego działania wydzieliny oskrzelowej.

mogą one zanikać spontanicznie lub powodować odmę opłucnej.

3. Zapalenie płuc spowodowane przez Klebsiella (pałeczka Fried-

lÖndera).

w krajach rozwiniętych < 1% płatowych zapaleń płuc.

najczęściej chorują mężczyźni cierpiący na schorzenia jamy us-

tnej i uzębienia, często cukrzycy. 75% infekcji jest jednostron-

nych i dotyczy prawego płuca (typowe dla zachłyśnięcia). począt-

kowo ma charakter odoskrzelowy, ale szybko rozprzestrzenia się na

cały płat lub płuco. typowa jest obecność dużych ilości ciągną-

cego się śluzu i powstawanie ropni. może przejść w formę przew-

lekłą, klinicznie naśladującą przewlekłe gronkowcowe zapalenie

płuc (obecność ropni) lub, rzadziej, gruźlicę.

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

dygresja nr 3

Zachłystowe zapalenie płuc

efekt aspiracji treści żołądkowej lub zawartości jamy ustno-gar-

dłowej (szczególnie w wypadku rozpadających się nowotworów tej

okolicy). duże ryzyko u osób nieprzytomnych i z upośledzonym od-

ruchem kaszlowym.

zachłyśnięcie zawartością żołądka może spowodować:

- nagłą śmierć przy masywnej aspiracji

- chemiczne, często początkowo jałowe zapalenie tkanki płucnej,

gdy kwaśny sok żołądkowy zawierał mało resztek pokarmowych

(zespół Mendelsona - czasem jako powikłanie anestezji)

- bakteryjne zapalenie płuc, zwykle spowodowane przez organizmy

beztlenowe na które nakłada się reakcja ziarniniakowa typu

'około ciała obcego' spowodowana przez zaaspirowane resztki

pokarmowe. bakterie powodujące odczyn zapalny to beztlenowce

(Bacterioides melaninogenicus, B.fragilis, B.oralis, Fusobac-

terium nucleatum, Peptostreptococci) i mikroaerofile (Clostri-

dia i Borrelie). wytwarzają duże ilości hydrolaz - znacznemu

zniszczeniu tkanek towarzyszy powstawanie dużej ilości ropy o

kałowym zapachu (gangrena płuc). typowy jest prawie całkowity

brak reakcji granulocytarnej.

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

dygresja nr 4.

Legionella pneumophila

po raz pierwszy opisana w 1976 r (epidemia w czasie zjazdu Le-

gionu Amerykańskiego - stąd nazwa)

inne Legionelle (10 % infekcji) to : L.micdadei, L.bozemanii

(najgorsza - nie opisano przeżycia infekcji), L.dumoffi, L.gor-

manii.

mała pałeczka Gram(-), przenoszona drogą kropelkową. rezerwuarem

są zbiorniki wody i aparatura klimatyzacyjna (szczególnie służy

jej współmieszkanie w ww środowiskach razem z amebami i algami).

najlepszą metodą uwidaczniania (i identyfikacji poszczególnych

gatunków) jest immunofluorescencja. wysrebrza się. metoda Grama

wymaga modyfikacji w celu ujawnienia Legionelli.

nie mają otoczki, ściana ma właściwości endotoksyczne.

łatwo jest połykana przez monocyty, neutrofile i makrofagi,

przy czym w fagosomach tych ostatnich może się rozmnażać.

wywołuje 2 odmienne schorzenia (ogółem ok 1000 przypadków rocz-

nie w USA) :

- gorączkę Pontiac (P.fever) - łagodna, samoograniczająca się

grypopodobna choroba układowa o krótkim (36 godz), w porówna-

niu z płucną legionellozą, czasie wylęgania. możliwe, że jest

spowodowana inhalacją nieżywych pałeczek Legionella.

- chorobę legionistów - ciężką, często śmiertelną (20%) infekcję

płucną. po ok 5 dniach inkubacji gorączka, suchy kaszel,

dreszcze, bóle brzuch i klatki piersiowej, splątanie i biegun-

ka. podobnie jak w durze brzusznym tętno nieproporcjonalnie

niskie w stosunku do gorączki i podejrzanie niewielka leukocy-

toza. śmierć w następstwie niewydolności oddechowej lub DIC z

niewydolnością nerek. leczy się makrolidami.

morfologia :

bronchopneumonia fibrinoso- purulenta confluens. zaskakująco

duża ilość fagocytów mononuklearnych w stosunku do neutrofili

nawet we wczesnych stadiach. często towarzyszy jej ARDS.

obszary rozpadu leukocytów widoczne są w centrach zmian wysię-

kowych. wtórnie - zapalenie ścian naczyń płucnych z zakrzepi-

cą. ropnie są liczne i częste, ale drobne. w węzlach chłonnych

wnęk niewielkie ogniska martwicze - ogółem obraz morfologiczny

może przypominać ciężkie pneumokokowe zapalenie płuc.

wyhodować ją trudno, nawet na specjalnych podłożach hodowla trwa

za długo, by miała znaczenie diagnostyczne. rekomendowana jest

biopsja płuca i immunologiczne badanie uzyskanej tkanki.

==============================================================

A B S C E S S U S P U L M O N I S

ropien płuca

ograniczony proces ropny w obrębie tkanki płucnej przebiegający

z jej martwicą.

powstają w każdym wieku, osobliwie często u młodych dorosłych,

nieco częściej u mężczyzn.

powstawaniu sprzyjają :

- chirurgiczne zabiegi laryngologiczne

- infekcje zatok i oskrzeli

- sepsa pochodzenia zębowego

- rozstrzenie oskrzeli

etiopatogeneza :

na ogół infekcje mieszane : paciorkowce (tlenowe i beztlenowe),

gronkowiec złocisty, bakterie Gram(-). domieszka beztlenowca w

ok 60% (Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus).

do powstania ropnia dochodzi w przebiegu :

- aspiracji (najczęstsza przyczyna)

- bakteryjnego zapalenia płuc (Staph. aureus, Klebsiella, pneu-

mokoki typ III - najczęstsze)

- zatorowości septycznej (infekcyjne zapalenie żył, zapalenie

wsierdzia prawego serca)

- nowotworów (niedodma segmentalna wywołana niedrożnością os-

krzela - łatwo dochodzi do zropienia)

morfologia :

średnica od kilku mm do 5-6 cm.

- poaspiracyjne - zwykle po prawej i pojedyncze.

- w przebiegu pneumonii i rozstrzeni oskrzeli - mnogie i zloka-

lizowane przypodstawnie.

- przerzutowe - rozrzucone chaotycznie w miąższu płuc, różna

wielkość.

komunikacja z drzewem oskrzelowym => opróżnienie ropnia => nad-

każenie przez saprofity => często gangrena płuca

(destrukcyjny proces ropny bez wyraźnych granic anatomicznych).

w przypadkach przewlekłych ropni powstaje gruba ściana łącznot-

kankowa.

uwagi kliniczne :

objawy podobne do rozstrzeni oskrzeli (1. gorączka, 2. kaszel,

3. odpluwanie dużej ilości ropnej lub krwistej plwociny).

często ból w klatce i utrata wagi. upośledzenie wydolności od-

dechowej może być minimalne.

10 - 15% radiologicznie uwidocznionych 'ropni' to de facto raki.

do wyleczenia ropnia zwykle wystarczy antybiotykoterapia.

powikłania : ropnie mózgu. meningitis, krwotok płucny, ropniak

opłucnej, amyloidoza.

P N E U M O C Y S T O S I S

infekcja Pneumocystis carinii

wszechobecny oportunistyczny pasożyt o niejasnym stanowisku sys-

tematycznym (grzyb ?, pierwotniak ?).

prawie wszystkie dzieci mają przeciwciała przeciw P.carinii już

około 2 rż. na zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis cari-

nii cierpią tylko osoby z upośledzoną odpornością i niedożywio-

ne. klinicznie jawna infekcja szczególnie często występuje w AIDS

(jest nawet kryterium diagnostycznym pełnoobjawowego zespołu).

w warunkach doświadczalnych (szczury) wystarczy podawać często

sterydy, aby wywołać pneumocystowe zapalenie płuc.

diagnostyka :

trofozoity Pneumocystis carinii o śr ok 6 um przyczepiają się do

pneumocytów ale nie wnikają w nie. widoczne są w mikroskopie

elektronowym i przy użyciu specjalnych barwień (srebrzenie, błę-

kit toluidynowy), nie są widoczne w rutynowych preparatach. nie

wypracowano wiarygodnej metody immunologicznej lub hodowlanej do

celów diagnostyki.

materiał z popłuczyn oskrzelikowych jest wiarygodny tylko u pac-

jentów z AIDS (w 80% infekcji udaje się wykazać tą metodą Pneu-

mocystis carinii), w innych przypadkach pozostaje biopsja płuc.

infekcja dotyczy wyłącznie płuc.

radiologicznie nie do odróżnienia od innych infekcji i ARDS.

morfologia :

w przypadkach typowych przestrzenie pęcherzykowe wypełnione am-

fofilnym, piankowatym, amorficznym materiałem przypominającym

bogatobiałkowy płyn wysiękowy.

wysiękowi towarzyszy umiarkowany śródmiąższowy odczyn zapalny

(zapalenie ma więc charakter mieszany - śródmiąższowo- płaciko-

wy). czasami formują się błony szkliste.

często towarzyszą inne infekcje (szczególnie CMV z typowymi

wtrętami śródjądrowymi i reakcją ziarniniakową).

klinicznie :

nagłe wystąpienie gorączki, duszności, hypoksji i zacienień

tkanki płucnej w obrazie rtg u pacjenta ciężko chorego, ale po-

przednio w dobrym stanie.

rzadko kaszel.

profilaktyka - typowe leki drogą wziewną.

A S P E R G I L L O S I S

grzyby z rodzaju Aspergillus (szczególnie fumigatus i niger) to

następny, po Candida, czynnik etiologiczny 'szpitalnych' grzybic

u osób ciężko chorych.

u poprzednio zdrowych osób mogą wywołać ciężkie reakcje aler-

giczne wskutek albo inhalacji zarodników albo uczulenia na nie-

inwazyjny rozrost grzybni w obrębie uszkodzonej wyściółki dróg

oddechowych.

3 rodzaje aspergillozy :

1. Aspergilloza alergiczna

u atopików manifestuje się jako astma oskrzelowa, klinicznie po-

dobna do innych form astmy zewnątrzpochodnej.

u osobników nieatopowych w miejscu astmy narażenie na zarodniki

Aspergillus może spowodować przejściowe wysiękowe zapalenie płuc

(alveolitis) - typ III i IV nadwrażliwości.

w obu przypadkach nie dochodzi do kolonizacji śluzówki dróg od-

dechowych.

w wypadku powierzchniowej kolonizacji śluzówki dochodzi do trze-

ciej formy aspergillozy alergicznej - tzw 'alergicznej aspergil-

lozy oskrzelowo-płucnej' (allergic bronchopulmonary aspergillo-

sis) - czasem jest to komplikacja długo trwającej astmy wywoła-

nej przez grzyba.

niewyleczona aspergilloza alergiczna prowadzi do zespołu COLD ze

zwłóknieniami okołooskrzelowymi i nieodwracalną rozedmą.

2. Aspergilloma (colonizing aspergillosis)

rozrost grzyba w jamach w tkance płucnej ale bez lub z minimal-

ną inwazją tkanki płucnej. jamy są następstwem wcześniejszej

gruźlicy, rozstrzeni oskrzeli, ropni lub zawałów płuca. zwykle

skąpy naciek zapalny wokół mas grzyba, możliwa fibroza ściany

jamy. objawy - nawracające krwioplucie.

3. Aspergilloza inwazyjna.

infekcja oportunistyczna występująca u osób z osłabioną odpor-

nością. początkowo dotyczy na ogół płuc. szybko rozsiew krwio-

pochodny z zajęciem zastawek serca, mózgu i nerek.

zmiany w płucach - duże, okrągłe, wyraźnie odgraniczone, z mar-

twiczym szarym centrum i krwotocznym obwodem ('tarcza strzelni-

cza' - dość charakterystyczne). postępuje gwałtownie i ziarni-

niakowa reakcja zapalna rzadko kiedy zdąży się wytworzyć.

w tkankach typowe filamenty Aspergillus grube na 5-10 um, za-

łamujące lub rozdwajające się pod kątem ok 40 st.

duża tendencja do inwazji ścian naczyń - liczne zawały i obszary

krwotoczne w zajętych narządach.

mniej groźne ale rzadsze formy aspergillozy inwazyjnej :

- oczna

- z zajęciem zatok przynosowych

- zapalenie ucha zewnętrznego

w przeciwieństwie do Candida prawie nie do wyhodowania z krwi.

immunologia bez większego znaczenia diagnostycznego. zarodniki

unoszą się w powietrzu i infekcje prawdopodobnie zachodzą drogą

wziewną.

P L E U R I T I S

zapalenie opłucnej

wyróżniamy 3 podstawowe rodzaje zapalenia opłucnej :

1. pleuritis sero-fibrinosa

(surowiczo - włóknikowe)

przyczyny miejscowe :

- pneumonia,

- zawał płuca,

- ropień płuca,

- rozstrzenie oskrzeli.

przyczyny układowe :

- reumatoidalne zapalenie stawów,

- lupus erythematosus disseminatus,

- mocznica,

- infekcje systemowe,

- pozawałowy zespół Dresslera,

- napromienie płuc lub śródpiersia,

- (rzadko) przerzuty nowotworowe do opłucnej

- i parę innych

rzadko powoduje niewydolność oddechową (ucisk płuca) i organiu-

zuje się z tworzeniem zrostów.

2. pleuritis suppurativa =empyema pleurae

(ropniak opłucnej)

zwykle w przebiegu bakteryjnej lub grzybiczej infekcji opłucnej,

w przebiegu wcześniejszej infekcji tkanki płucnej, rzadziej

wskutek rozsiewu krwio- lub limfopochodnego z odległych ognisk

ew przez ciągłość (ropień podprzeponowy lub wątrobowy).

ilość płynu na ogół mniejsza niż w wypadkach zapalenia surowi-

czo-włóknikowego. w wysięku przeważają neutrofile. w wyniku or-

ganizacji może dojść do całkowitej obliteracji jamy opłucnej.

3. pleuritis haemorrhagica (krwotoczne)

rzadkie. występuję w przebiegu :

- skaz krwotocznych,

- schorzeń wywołanych przez riketsje

- przerzutów nowotworowych do opłucnej

należy różnicować z krwotokiem do jamy opłucnej (np pęknięcie

tętniaka).

A R T E R I O S C L E R O S I S

stwardnienie tętnic

kilka uwag odnośnie terminologii :

terminem ARTERIOSCLEROSIS ('stwardnienie tętnic') określamy 3

rodzaje zmian chorobowych naczyń tętniczych :

1. atherosclerosis = miażdżyca

wg WHO : "przewlekła choroba dużych i średnich tętnic, cha-

rakteryzująca się złożonymi zmianami błony wewnętrznej (inti-

my) polegającymi na ogniskowym gromadzeniu się lipidów, kom-

pleksów węglowodanowych, tkanki włóknistej oraz złogów wapnia

z towarzyszącymi zmianami w błonie środkowej (medii) naczyń".

2. sclerosis et calcificatio mediae MÜnckebergi = stwardnienie

tętnic typu MÜnckeberga

3. arteriolosclerosis = stwardnienie ścian tętniczek

z powyższych 3 zmian najczęstsza i najważniejsza z klinicznego

punktu widzenia jest miażdżyca, dlatego tęż często terminy

'stwardnienie tętnic' (arteriosclerosis) i 'miażdżyca' (atheros-

clerosis) są używane wymiennie, mimo, że ściśle biorąc, pierwszy

z nich ma szersze znaczenie.

________________________________________________________________

ad 1 - ATHEROSCLEROSIS

darujemy sobie epidemiologię i etiopatogenezę miażdżycy - są to

tematy szeroko omawiane na patofizjologii.

morfologia :

za zmiany miażdżycowe to z pewnością blaszki miażdżycowe (= at-

heromatous plaque = atheroma = szarawe zmiany stwardnieniowe =

płytki włókniste i kilka innnych określeń) i prawdopodobnie pla-

my lipidowe (fatty streak).

b l a s z k a m i a ż d ż y c o w a

makroskopowo :

białe lub szarożółte, lekko wystające do światła naczynia, o

rozmiarach ok 0.3 - 1.5 cm, ale często zlewające się w większe

konglomeraty. na przekroju wykazują obecność twardszej, białej

części, zwróconej do światła naczynia i żółtawej miększej części

centralnej.

rozmieszczenie blaszek miażdżycowych nie pokrywa się z rozmiesz-

czeniem plam lipidowych. blaszki miażdżycowe są najliczniejsze w

aorcie brzusznej a najwięcej występuje ich w okolicach odejścia

dużych odgałęzień brzusznego odcinka tętnicy głównej. zajęte są

też (w porządku malejącym) : naczynia wieńcowe serca (głównie

początkowe odcinki - do 6 cm od ujścia), tętnice biodrowe, tęt-

nice podkolanowe, aorta piersiowa, tętnice szyjne wewnętrzne,

tętnice koła tętniczego mózgu. do lżej zajętych należą zwykle

tętnice kończyn górnych, krezkowe i nerkowe (za wyjątkiem miej-

sca ich odejścia od aorty).

mikroskopowo :

blaszki miażdżycowe zawierają 3 podstawowe składniki :

1) komórki - głównie mięśnowe gładkie, makrofagi i inne leukocy-

ty

2) niekomórkowe składniki tkanki łącznej - kolagen, włókna elas-

tyczne i proteoglikany

3) lipidy, tak zewnątrz- jak i wewnątrzkomórkowe

ww składniki występując w różnych proporcjach i wzajemnym ukła-

dzie dają w efekcie szereg rozmaitych obrazów morfologicznych,

przy czym typowo :

- zewnętrzną warstwę blaszki tworzy 'czapeczka włóknista' =

mięśniówka gładka + kolagen + nieliczne leukocyty

- pośrednią warstwę towrzą liczne komórki - makrofagi, mięśniów-

ka gładka i limfocyty T

- centralną tworzy martwiczy rdzeń - zewnątrzomórkowe złogi li-

pidowe, kryształy cholesterolu, komórki piankowate, złogi

włóknika i bezpostaciowych szczątków komórkowych.

wokół blaszki mogą proliferować cinkościenne naczynia krwionoś-

ne, mające połączenia z vasa vasorum i mogące wnikać do wnętrza

zmiany miażdżycowej.

w blaszkach miażdżycowych tętnic wieńcowych dominuje tkanka

łączna włóknista. za hemodynamicznie istotne zwężenie tętnicy

wieńcowej uważa się zwężenie redukujące jej pole przekroju o mi-

nimum 75%.

blaszkom miażdżycowym mogą towarzyszyć następujące powikłania:

- zwapnienie

- owrzodzenie powierzchni (kryształy cholesterolu dostające się

do krążenia mogą powodować mikrozatroy)

- zakrzepica na powierzchni blaszki (zwykle efekt jej pęknięcia,

powikłanie o największej doniosłości klinicznej)

- krwotok do blaszki (szczególnie w tt wieńcowych - efekt albo

wniknięcia krwi do pękniętej blaszki od strony światła tętnicy

albo pęknięcia kapilar unaczyniających blaszkę).

- tętniakowate poszerzenie tętnicy (rola miażdżycy w powsstawa-

niu tętniaków jest ostatnio kwestionowana)

p l a m a l i p i d o w a

możliwe, że są to prekursory blaszek miażdżycowych. nie powodują

upośledzenia drożności naczyń.

makroskopowo :

początkowo płaskie żółte plamki o śr ok 1 mm, następnie wydłuża-

ją się tworząc pasma o szer. 1-3 mm i dł. do ok 1 cm.

mikroskopowo :

nagromadzenie kk mięśniowych gładkich, z których część jest ob-

ładowana lipidami, oraz makrofagów i nielicznych limfocytów T.

zawierają znacznie mniej lipidów niż blaszki miażdżycowe.

pojawiają się w aortach dzieci > 1 rż (u 10%), w 3. dekadzie

obecne są u ok 50% osób. ich ilość spada wraz z pojawieniem się

blaszek miażdżycowych. rozmieszczenie w aorcie nie pokrywa dys-

trybucji blaszek miażdżycowych, ale w tętnicach wieńcowych wys-

tępują w tych samych miejscach, które później ulegają miażdżycy.

najważniejsze schorzenia będące następstwem miażdżycy to :

- choroba niedokrwienna serca

- choroba naczyniowa mózgu

- zespół niedokrwienia kończyn dolnych

- zespół niedokrwienia jelit (angina abdominalis)

+----------------------------------------------------+

¦ M O R B U S I S C H A E M I C U S C O R D I S¦

¦ choroba niedokrwienna serca ¦

+----------------------------------------------------+

jest to zbiorczy termin na określenie następujących zespółów :

- angina pectoris (dusznica bolesna, dławica piersiowa)

= stan przemijającego niedokrwienia mięśnia sercowego nie po-

wodującego jawnej klinicznie martwicy myocardium.

wyróżniamy 3 rodzaje dusznicy :

- - typowa dusznica bolesna (= stabilna) - wywoływana przez

wysiłek lub stress psychiczny, przemijająca, z klasycznym

obniżeniem odcinka ST (objaw nieokrwienia podwsierdziowe-

go)

- - dusznica Prinzmetala ('variant angina') - ból występuje w

spoczynku, elektrokardiograficznie manifestuje się podnie-

sieniem odcinka ST (objaw niedokrwienia pełnościennego)

- - dusznica niestabilna - napady bólu występują coraz częś-

ciej, po coraz mniejszym wysiłku i trwają coraz dłużej.

- zawał mięśnia sercowego

obszernie omówiony w ćwiczeniach 5-1.

- przewlekła choroba niedokrwienna serca

objawia się skrycie narastającą kombinacją dusznicy bolesnej,

różnych arytmii i zaburzeń przewodnictwa oraz niewydolności

krążenia. jej końcowe stadium nosi nazwę kardiomiopatii niedo-

krwiennej (ischemic cardiomiopathy).

- nagła śmierć sercowa (nieco szerzej, bo w książce nie ma o tym

niczego)

(sudden cardiac death)

zalicza się do niej przypadki zgonów z powodu zatrzymania krą-

żenia, które nastąpiły do 6 godzin od wystąpienia pierwszych

objawów choroby.

w USA jest przyczyną ok 20% nagłych zgonów i 50% zgonów z po-

wodu chorób układu krążenia. dotyczy głównie ludzi między 45 a

75 rż.

w 80% nagła śmierć sercowa jest spowodowana chorobą niedo-

krwienną serca. wbrew dawniejszym poglądom u jej podłoża nie

leży najczęściej zawał mięśnia sercowego (przed upływem 6 go-

dzin jest on niewykrywalny badaniem morfologicznym, ale osoby

zresuscytowane po epizodzie zatrzymania krążenia rzadko wyka-

zują następnie typowe objawy zawału mięśnia sercowego), ale

migotanie komór spowodowane mniej rozległymi zmianami niedo-

krwiennymi myocardium. wg różnych statystyk zawał mięśnia

sercowego jest powodem 0-46% przypadków nagłej śmierci serco-

wej.

jedyne ustalone czynniki ryzyka nagłej śmierci sercowej to pa-

lenie papierosów (2-3 *) i nadciśnienie. nie występuje związek

z hypercholesterolemią i jakimikolwiek zmianami EKG.

u większości zmarłych stwierdza się hemodynamicznie istotne

zwężenie tętnic wieńcowych (na ogół kilku na raz). u stosunko-

wo niskiego (18%) odsetka występuje zakrzep tętnicy wieńcowej.

rokowanie pogarsza wcześniejsze występowanie innych objawów

choroby niedokrwiennej serca.

5% przypadków nagłej śmierci sercowej ma niewyjaśnione przy-

czyny. pozostałe ok 15 % to :

-- kardiomiopatia przerostowa

częsta przyczyna u osób poniżej 30 rż. typowo nagła śmierć

sercowa w mechaniźmie arytmii w czasie wysiłku fizycznego.

bywa pierwszym objawem kardiomiopatii przerostowej.

-- sarkoidoza

podobnie częsta przyczyna u młodych osób. przyczyna zgonu

połowy osób cierpiących na sarkoidozę z zajęciem serca.

zawsze udaje się znaleźć nieserowaciejące ziarniniaki w

wolnej ścianie lewej komory.

-- myocarditis

rozpoznawane, gdy obecne są minimum 2 ogniska zapalne/ wy-

cinek, każde zawierające minimum 5-10 leukocytów. nagła

śmierć sercowa może być objawem każdego z rodzajów zapale-

nia sierdzia.

-- wypadanie płatka zastawki mitralnej

stosunkowo rzadkie (2.5%) powikłanie częstej w populacji

(ok 5%) nieprawidłowości, jaką jest wypadanie płatka zas-

tawki mitralnej. inne objawy wypadania to : nietypowe bóle

w klatce, omdlenia, bakteryjne zapalenie wsierdzia, arytmie

i zwrotny przepływ przez zastawkę mitralną, którego wystę-

powanie w tym zespole nie jest regułą, ale zwiększa ryzyko

nagłej śmierci.

-- wady wrodzone tętnic wieńcowych

najczęściej odejście obu tętnic z prawej zatoki Valsalvy

(rzadziej obu z lewej) - dochodzi wówczas do uciśnięcia

nieprawidłowo odchodzącej tętnicy między aortą a pniem

płucnym. odejścia tętnic wieńcowych pod nieprawidłowo os-

trymi kątami - łatwo dochodzi wówczas do zaciśnięcia ujść.

czasem odejście tętnicy od pnia płucnego.

-- zatory tętnic wieńcowych

zwykle następstwo oderwania zakrzepu w przebiegu zapalenia

wsierdzia lub zakrzepicy na powierzchni protezy zastawko-

wej. rzadziej przemieszczenie protezy lub śluzak serca.

-- rozwarstwienie (tzw 'tętniak rozwarstwaijący') tętnic wień-

cowych - przyczyna nieznana, uderza często występujący na-

ciek eozynofilowy w przydance rozwarstwionych tętnic.

-- zwężenie zastawkowe aorty

możliwy pierwszy objaw zwężenia u młodych osób

-- anorexia nervosa

mechanizm nieznany (a.n. jest śmiertelna w 4-30 % przypad-

ków, w polskim materiale w ok 10%). na sekcji : mała masa

serca, nasilone nagromadzenie lipofuscyny, czasem nacieki

mononuklearne. przed zgonem obserwowano tachyarytmie komo-

rowe.

-- amyloidoza

rzadko w przebiegu amyloidozy serca dochodzi do nagłego

zgonu (ok 15%) - na ogół przewlekła, postępująca niewydol-

ność krążenia.

-- dysplazja prawej komory ('arytmogenna prawa komora')

młode osoby, zgon w czasie wysiłku w wyniku zaburzeń rytmu.

dysplazja polega na zastąpieniu fragmentu mięśniówki ściany

prawej komory na całej grubości przez tkankę tłuszczową i

włóknistą. predyspozycja rodzinna.

-- wady układu przewodzącego serca

________________________________________________________________

AD 2. CALCIFICATIO ET SCLEROSIS MEDIAE MÜNCKEBERGI

pierścieniowate zwapnienia medii średnich i małych tętnic mięś-

niowych. może współistnieć, prawdopodobnie bez wzajemnych związ-

ków etiopatogenetycznych, w tym samym naczyniu z miażdżycą.

zajęte głównie tętnice : udowa, piszczelowa, promieniowa, łok-

ciowa, tt doprowadzające krew do narządów płciowych u obydwu

płci.

rzadka < 50 rż, M = K

etiologia nieznana - podejrzewa się zaburzenia naczynioruchowe

vasa vasorum (coś jak zespół Reynaud w vasa vasorum).

morfologia : pierścieniowate lub płytkowate zwapnienia ograni-

czone do medii, nie obejmujące przydanki ani intimy. zwapnienia

mogą zawierać ogniska metaplazji kostnej ze szpikiem kostnym

wewnątrz. nie wywołują reakcji zapalnej w otoczeniu.

niewielkie znaczenie kliniczne.

________________________________________________________________

ad 3. ARTERIOLOSCLEROSIS

2 rodzaje zmian, obydwie związane z nadciśnieniem tętniczym :

- arteriolosclerosis hyalinea

częste w starszym wieku. możliwe u osób z normalnym ciśnie-

niem, ale częstsze i silniej wyrażone u nadciśnieniowców. ty-

powo występuje także u cukrzyków, stanowiąc składnik mikroan-

giopatii cukrzycowej.

morfologia : nagromadzenie homogennych, różowych mas w ścianie

tętniczki powoduje zgrubienie jej ściany, zwężenie światła i

zatarcie szczegółów budowy histologicznej.

jest prawdopodobnie efektem nadmiernego przenikania składników

osocza przez uszkodzony śródbłonek (nadciśnienie) i spaczonego

metabolizmu miocytów gładkich w ścianie tętniczki (cukrzyca).

prowadzi do upośledzenia ukrwienia, szczególnie nerek - do-

chodzi tzw 'łagodnego stwardnienia nerek' (nephrosclerosis be-

nigna) w przebiegu nadciśnienia.

- arteriolosclerosis hyperplastica

związane z cięższymi postaciami nadciśnienia (nadciśnienie

złośliwe - rozkurczowe ˛ 110 mm Hg).

morfologia : koncentryczne zgrubienie tętniczek ('łuska

cebuli') w wyniku rozplemu mięśniówki gładkiej medii. dodatko-

wo błona podstawna śródbłonka ulega pogrubieniu, a czasem

zdwojeniu. możliwa martwica włóknikowata ścian tętniczek.

w przebiegu nadciśnienia złośliwego typowo zajęcie tętniczek

nerkowych, tętniczek w przestrzeni zotrzewnowej, jelitowych i

pęcherzyka żółciowego. podobne zmiany zachodzą w krążeniu ma-

łym w wypadku długotrwałego nadciśnienia płucnego.

________________________________________________________________

C A R D I O M Y O P A T H I A E

kardiomiopatie

wg WHO "choroby mięśnia sercowego o nieznanej etiologii".

wyróżniamy 3 postacie :

- kardiomiopatia rozstrzeniowa (= zastoinowa = dilated

cardiomyopathy), najczęstsza - ok 90% kardiomiopatii

- kardiomiopatia przerostowa (= hypertrophic cardiomyopathy)

- kardiomiopatia zaciskająca (= restrykcyjna = restrictive car-

diomyopathy) - najrzadsza

spotykane są też obrazy pośrednie (szczególnie przerostowa <=>

restrykcyjna) i i trudne do sklasyfikowania (unclassified cmp.).

niektóre choroby mięśnia sercowego o znanej etiologii powodują

powstawanie obrazów klinicznych i morfologicznych bardzo podob-

nych do kardiomiopatii - niektórzy określają je stąd mianem

'kardiomiopatii wtórnych', mimo, że nie spełniają one kryteriów

podanej wyżej definicji.

do najczęstszych 'kardiomiopatii wtórnych' zalicza się zespoły

zmian kliniczno-morfologicznych mięśnia sercowego w przebiegu

choroby niedokrwiennej serca, nabytych wad zastawkowych, nadciś-

nienia, chorób osierdzia, wad wrodzonych serca, amyloidozy, he-

mochromatozy i sarkoidozy.

z powyższych najszerzej akceptowany i stosowany jest termin

'kardiomiopatia niedokrwienna' (ischemic cmp.) odnoszący się do

krańcowo zaawansowanych zmian mięśnia sercowego w przebiegu jego

przewlekłego niedokrwienia.

poniżej wyłącznie o kardiomiopatiach sensu stricto, tzn pierwot-

nych.

_______________________________________________________________

KARDIOMIOPATIA ROZSTRZENIOWA

dilated cardiomiopathy = zastoinowa = przekrwienna

definicja :

charakteryzuje się rozstrzeniowym sercem o zwiększonej masie i

zmniejszonej frakcji wyrzutowej bez widoczne przyczyny ww zabu-

rzeń (badania w kierunku choroby niedokrwiennej serca,

nadciśnienia, zastawkowych wad nabytych, chorób osierdzia i wad

wrodzonych są negatywne).

=> diagnozę stawia się przez wykluczenie, w oparciu o echokar-

diografię, cewnikowanie serca i angiografię naczyń wieńcowych.

epidemiologia :

Europa i Ameryka Północna - ok 5-10 nowych przypadków/100000/rok

na jednego chorego umierającego z powodu kardiomiopatii zastoi-

nowej przypada ok 60 chorych umierających z powodu choroby nie-

dokrwiennej serca.

prawdopodobnie częstsza w Ameryce Południowej, Azji i Afryce.

dość równomiernie w szerokiej grupie wiekowej (20-60 rż.) - u

starszych osób diagnostykę utrudnia nakładanie się objawów cho-

roby niedokrwiennej serca.

mężczyźni 2-3 * częściej od kobiet. szczególnie wysoka przewaga

mężczyzn- alkoholików.

w przypadkach dodatniego wywiadu rodzinnego występuje lekka

przewaga kobiet.

w USA 2-3 * częściej chorują czarni.

etiologia :

wedle definicji nieznana, ale zaczynają rysować się pewne związ-

ki (stress uaktywniający latentnego wirusa kardiotropowego ?) z:

- przewlekłym alkoholizmem

udokumentowany u 21-45 % pacjentów z kardiomiopatią zast.

-- alkoholizm sprzyja szkodliwemu dla serca deficytowi wiatmi-

ny B1

-- substancje inne niż alkohol obecne w napojach alkoholowych

mogą być kardiotoksyczne (np siarczan kobaltu dodawany on-

giś do piwa w celu stabilizacji piany)

-- u części osób (głównie mężczyźni w wieku 30-50 lat) etanol

i aldehyd octowy mają udokumentowane i zależne od dawki

bezpośrednie działanie kardiotoksyczne (nieprawidłowość me-

taboliczna ?). u większości alkoholików nie dochodzi w ogó-

le jednak do uszkodzenia mięśnia serca.

- przebytym zapaleniem mięśnia sercowego

u mniej niż 10% pacjentów z kardiomiopatią udaje się rozpoznać

na drodze biopsji endomiokardialnej zapalenie mięśnia sercowe-

go. jednakże u osób z udowodnionym biopsyjnie zapaleniem sier-

dzia u ok 50% rozwija się kardiomiopatia rozstrzeniowa. rośnie

materiał wskazujący, że w Europie i Ameryce Północnej za pow-

stawanie większości przypadków kardiomiopatii rozstrzeniowej

może odpowiadać autoimmunizacja w następstwie przebytego, wy-

gasłego wirusowego zapalenia mięśnia serca. metodami

immunofluorescencyjnymi udaje się wykazać w obrębie myocardium

obecność przeciwciał IgA, co świadczy o autoimmunizacji lub

odpowiedzi humoralnej przeciw inkorporowanym w obręb komórek

mięśniowych wirusom.

- arytmiami

-- częste epizody tachykardii mogą doprowadzić do rozstrzeni i

odwracalnego upośledzenia funkcji LK (tachycardia-induced

cardiomiopathy).

-- arytmie są jednak częściej nie przyczyną a następstwem kar-

diomiopatii, zaostrzając jej objawy.

-- dysplazja prawej komory ('arytmogenna prawa komora') ma

cechy kliniczne zbliżone do kardiomiopatii rozstrzeniowej.

- występowaniem podobnych schorzeń w rodzinie

w przypadkach ataksji Friedricha i dysplazji PK kardiomiopatia

rozstrzeniowa występuje rodzinie - dziedziczenie prawdopodob-

nie aut.dominujące z niepełną penetracją.

- cukrzycą

u większości diabetyków dochodzi do rozwoju zmian w sercu bę-

dących następstwem pospolitego nadciśnienia i choroby niedo-

krwiennej. sporadycznie spotyka się jednak obraz kardiomiopa-

tii rozstrzeniowej.

- ciążą

u nielicznych kobiet w okresie od 3 trymestru ciąży do 6 mcy

po porodzie występuje zespół objawów klinicznych i morfolo-

gicznych identyczny z kardiomiopatią rozstrzeniową.

- niedoborami dietetycznymi

endemiczne niedobory selenu (Chiny) i niedobory selenu o osób

długo odżywianych pozajelitowo.

- leczeniem antracyklinami (leki przeciwnowotworowe : doxorubicyna,

daunorubicyna, epirubicyna i inne).

morfologia :

jest niecharakterystyczna. bardziej diagnostyczne są zmiany ma-

kroskopowe niż mikroskopowe.

makroskopowa : przerost obu komór i rozstrzeń wszystkich jam

serca. wskaźnikiem przerostu jest wzrost masy

serca - zwykle od 500 do 800 g, a nie grubość

ścian komór mieszcząca się w granicach normy

(przerost jest maskowany przez rozstrzeń).

zakrzepy przyścienne głównie w LK. małe i liczne

mogą dać obraz zwłóknienia wsierdzia.

w mięśniu LK mogą być widoczne zbliznowacenia,

odpowiedzialne za obserwowane w usg cechy regio-

nalnego zaburzenia ruchomości LK.

poszerzenie pierścienia przedsionkowo- komorowego

jest wyraźniejsze po stronie prawej.

mikroskopowa : przerost kardiomiocytów

(ze względu na rozciągnięcie ścian serca wyraża

się głównie nie zwiększeniem średnic komórek ale

zmianami jąder - nadbarwliwością, gwiaździstymi

kształtami i powiększeniem).

degeneracja sarkoplazmy

(utrata elementów kurczliwych, wakuolizacja sar-

koplazmy i intensywne zabarwienie zasadochłonne).

zwłóknienie śródmiąższowe

(najwyraźniejsze w strefach podwsierdziowych LK,

świeże włókienie z przewagą glikozaminoglikanów

nad kolagenem i dużą ilością komórek zrębu może

naśladować morfologicznie zapalenie sierdzia).

czasem objawy zapalenia sierdzia

= wg kryteriów z Dallas : "nacieki limfocytarne

sąsiadujące z obszarami nie-niedokrwiennego usz-

kodzenia lub martwicy kardiomioctyów".

najczęstsze z powyższych są : włóknienie i prze-

rost.

ze względu na niespecyficzność obrazu mikroskopowego diagnoza

kardiomiopatii zastoinowej nie może być postawiona wyłącznie w

oparciu o badanie biopsyjne serca. w wypadku podejrzenia kardio-

miopatii zastoinowej należy jednak wykonać biopsję celem wyklu-

czenia innych chorób jak : zapalenia mięśnia serca, hemochro-

matozy i chorób spichrzeniowych.

uwagi kliniczne :

objawy : kardiomegalia + przewlekła, narastająca niewydolność

krążenia. frakcja wyrzutowa lewej komory < 40% (norma =

60- 70%) - w ciężkich przypadkach spada do 10%, stąd

kardiomiopatia 'zastoinowa'.

typowo występują duszność i męczliwość. rzadziej aryt-

mie, ostra nk, ból zamostkowy, objawy zatorów naczyń

tętniczych systemowych i płucnych, sporadycznie nagła

śmierć sercowa.

początkowo rozstrzeń serca obejmuje głównie LK. z pos-

tępem choroby i poszerzeniem pierścieni przedsionkowo-

komorowych rozstrzeń zaczyna obejmować wszystkie jamy

serca (co sprzyja zakrzepicy przyściennej i zatorom).

różnicowanie : choroba niedokrwienna serca - 'kardiomiopatia

niedokrwienna'

(w przypadkach postępującej niewydolności krąże-

nia bez angina pectoris czy zawału mięśnia serca

- szczególnie w cukrzycy. przydatny jest test wy-

siłkowy i angiografia tt wieńcowych).

myocarditis

(klinicznie może być nie do odróżnienia - niewy-

dolność krążenia bez innych objawów. konieczna

biopsja).

hemochromatoza

(jw + badanie gospodarki żelazem)

prognoza : przeżycia 5-letnie od diagnozy wynoszą ok 35%,

10-letnie ok 15%

śmiertelność w ciągu pierwszych 3 lat od diagnozy

przewyższa śmiertelność w zawale mięśnia serca.

_______________________________________________________________

KARDIOMIOPATIA PRZEROSTOWA

hypertrophic cardiomyopathy

definicja :

zaburzenie polegające na idiopatycznym przeroście mięśnia serca

i wynikającym zeń utrudnieniu wypełniania komór. przeważa z re-

guły asymetryczny przerost LK (wyraźniejszy w przegrodzie). nie

dochodzi do rozstrzeni serca (chyba, że w przypadku współistnie-

nia nk). inne cechy typowe to :

- gradient ciśnień w drodze odpływu LK.

- skurczowy ruch do przodu przedniego płatka zastawki mitralnej

- zwrotny przepływ krwi przez zastawkę mitralną

- zaburzenie układu kardiomyocytów

epidemiologia :

2-6 % kardiomiopatii

w 50- 60% występuje rodzinnie

występuje w każdym wieku, nawet u dzieci. im wcześniej pierwsze

objawy, tym cięższy przebieg (szczególnie u mężczyzn z dodatnim

wywiadem rodzinnym).

mężczyźni chorują ok 1.5 * częściej.

etiopatogeneza :

podejrzane są :

- czynniki dziedziczne :

50-60% to przypadki rodzinne, dziedziczenie jednogenowe auto-

somalne dominujące z niepełną penetracją i ekspresją. chorobę

wykrywa się u ok 20% bliskich krewnych probanta.

- nadmierne napięcie układu współczulnego

(upośledzony wychwyt zwrotny noradrenaliny na synapsach ?)

morfologia :

makroskopowa : hypertrofia obydwu komór znacznego stopnia. masa

serca do 200% normy (600-900 g). grubość ściany

LK > 2 cm. ogólny zewnętrzny kształt serca jest

jednak prawidłowy.

na przekroju widać wyraźnie zmniejszone rozmiary

lewej komory. stosunek grubości przegrody do gru-

bości wolnej ściany LK > 1.3 i zwykle wynosi 1.5

- 2.0. w ok 10% dochodzi do równomiernego prze-

rostu wolnej ściany i przegrody.

spotykany jest czasem nierównomierny przerost w

obrębie samej przegrody (w strefie podaortalnej,

środkowej i w sąsiedztwie koniuszka).

ciągły kontakt przedniego płatka zast. mitralnej

ze ścianą komory prowadzi do powstawania zwłók-

nienia wsierdzia ściennego w miejscu styku i

zgrubienia a nawet zwapnienia płatka.

rozwój niewydolności krążenia manifestuje się

m.in. rozstrzenią lewego przedsionka.

mikroskopowo : hypertrofia kardiomiocytów (wzrost średnicy komó-

rek, powiększenie i nadbarwliwość jąder). w stre-

fie okołojądrowej często gromadzi się glikogen

('halo').

typowy jest chaotyczny (nierównoległy) układ mio-

cytów, ich gwiaździste, zamiast cylindrycznych,

kształty i połączenia 'bok do boku' (normalne to

'koniec do końca'). cechą diagnostyczną jest nie

tyle samo występowanie ww cechy (normalnie wyglą-

da w ten sposób myocardium w miejscu połączenia

przegrody z wolną ścianą i w dnie prawej komory),

ale jej nasilenie (dezorganizacja min. 30% mięś-

nia - norma do 5%).

na poziomie ultrastrukturalnym widoczna jest de-

zorganizacja miofilamentów w obrębie sarkomerów w

części komórek.

czasem obserwuje się zwłóknienie wsierdzia, nie

tylko w miejscu przylegania przedniego płatka

zastawki mitralnej.

reasumując : dla rozpoznania kardiomiopatii przerostowej niez-

będne jest stwierdzenie wszystkich objawów wchodzących w skład

typowej triady :

- nieproporcjonalny przerost przegrody

- dezorganizacja układu i kształtów miocytów

- cechy przylegania przedniego płatka zastawki mitralnej do po-

daortalnej strefy lewej komory ('subaortic contact lesion')

żadna z ww cech nie jest patognomoniczna dla omawianej kardio-

miopatii.

uwagi kliniczne :

objawy : duszność wysiłkowa

angina pectoris

zawroty głowy i utraty przytomności

migotanie przedsionków

(przypomina zespół objawów w wadach zastawki aortalnej.

pojawiają się zwykle u młodych dorosłych)

hyperkinetyczna lewa komora z normalną lub podniesioną

zaburzenia czynnościowe :

- frakcją wyrzutową. w 1. połowie skurczu komora jest już

opróżniona, a przez 2. połowę pozostaje zaciśnięta.

sporadycznie spotyka się zmiany obu- bądź wyłącznie

prawokomorowe.

- ruch do przodu przednioprzegrodowego płatka zastawki

mitralnej w czasie skurczu ma nie do końca wyjaśnioną

przyczynę. może powodować traumatyzację zastawki (ryzy-

ko endocarditis), przeszkodę w drodze odpływu LK i

zwrotny przepływ krwi do lewego przedsionka.

- niewydolność krążenia z rozstrzenią serca występuje

rzadko (<10%). współistnieje wówczas szczególnie często

zawał mięśnia serca.

- niedokrwienie i zawały występują też często w wypadku

braku niewydolności krążenia i zmian w tt wieńcowych

(zwiększone zapotrzebowanie tlenowe przerośniętego

mięśnia, zaciskanie tt wieńcowych w czasie skurczu i

wysokie ciśnienie końcowo- rozkurczowe).

różnicowanie : amyloidoza

(objawy kliniczne i obraz serca w usg i angiogra-

fii mogą być identyczne - czasem do rozstrzygnię-

cia niezbędna jest biopsja)

przewlekłe nadciśnienie

(jw - różnicowanie rzadko konieczne, ale w niek-

tórych przypadkach trudne)

zwężenie zastawki aortalnej

(przerost serca raczej koncentryczny i symetrycz-

ny)

prognoza : nagła śmierć sercowa jest najczęstszą przyczyną zgonu

(ok 60% zgonów), szczególnie u młodych mężczyzn z do-

datnim wywiadem rodzinnym. ryzyko nagłej śmierci nie

koreluje z hemodynamiką schorzenia (np gradientem

ciśnień w drodze odpływu LK). pozostałe przyczyny

zgonów to :

przewlekła niewydolność krążenia

bakteryjne zapalenie wsierdzia

zatory systemowe

przeżywalność 5-letnia wynosi ok 85%, 10-letnia 65%.

ok 25% pacjentów spełnia kryteria kwalifikacyjne do zabiegu chi-

rurgicznego (1.gradient w drodze odpływu LK > 50 mm Hg lub brak

reakcji na leczenie farmakologiczne) polegającego na częściowym

usunięciu przerosłego sierdzia.

_______________________________________________________________

KARDIOMIOPATIA ZACISKAJĄCA (RESTRYKCYJNA)

restrictive cardiomyopathy

definicja :

choroba o nieznanej przyczynie cechująca się upośledzeniem wy-

pełniania komór przy ich prawidłowej funkcji wyrzutowej. często

związana jest z reakcją zapalną z dominującym udziałem eozynofi-

li, przy czym wyróżnia się jej 2 odmiany :

- endomyocarditis eosynophilica (choroba Loefflera)

- endomyocardial fibrosis (choroba Daviesa)

prawdopodobnie są to kolejne stadia tego samego procesu

:(endomyocarditis => fibrosis).

epidemiologia :

w Europie i Ameryce Północnej najrzadsza forma kardiomiopatii.

regiony tropikalne - najczęstsza (łączy się ją z uogólnioną nad-

wrażliwością w następstwie infestacji pasożytniczych).

strefy umiarkowane - w postaci z eozynofilią głównie mężczyźni w

wieku 20-40 lat. rzadka postać bez eozynofilii - osoby w wieku

30-70 rż, m = k.

etiopatogeneza :

zauważono związek z :

- hypereozynofilią

nieprawidłowości czynnościowe eozynofili, wyrażające się głów-

nie ich zbyt długim przeżywaniem => nadmiar toksycznych meta-

bolitów eozynofili w krwi obwodowej => uszkodzenie serca.

jednakże nie u wszystkich ludzi z długotrwałą eozynofilią do-

chodzi do uszkodzenia serca.

- przewlekłymi zarażeniami pasożytniczymi (=> eozynofilia)

- nadmiarem toru i deficytem magnezu w diecie.

morfologia :

przypadki z eozynofilią :

1. stadium martwicy

ostre zapalenie sierdzia z naciekiem z granulocytów kwasochłon-

nych. makroskopowo nieco zwiększona masa serca i obniżona kon-

systencja myocardium.

2. stadium zakrzepowe

zakrzepica przyścienna w drodze napływu komór (koniuszek =>

ściany komór i mięśnie brodawkowate => dolne powierzchnie płat-

ków zastawek) wiodąca do zgrubienia wsierdzia.

3. stadium zwłóknienia

(=endomyocardial fibrosis, choroba Daviesa). znaczne zgrubienie

wsierdzia obejmujące także zastawki przedsionkowo- komorowe (po-

łączenie płatków zastawek z niedomykalnością zastawek). zmniej-

szenie światła komór.

zajęcie obu komór - 50%

wyłącznie LK - 40%

wyłącznie PK - 10%

przypadki bez eozynofilii

poszerzenie obydwu przedsionków przy normalnych wewnętrznych i

zewnętrznych wymiarach komór. ew umiarkowany przerost (masa ser-

ca > o ok 50 % od normy). zakrzepy w uszkach, rzadko w świetle

komór. rzadko dochodzi do zgrubienia wsierdzia, częściej do og-

niskowego zwłóknienia mięśnia serca. obserwowane były przypadki

bez zmian morfologicznych, ale z typowymi zaburzeniami czynnoś-

ciowymi. nie ma związku z procesem zapalnym myocardium.

uwagi kliniczne :

objawy : duszność wysiłkowa, męczliwość, ból w klatce piersio-

wej, obrzęki w obwodowych częściach ciała. przewlekły

przebieg wikłany z czasem arytmiami, blokami i niewy-

dolnością krążenia. przy współistnieniu eozynofilii du-

że ryzyko zatorowości systemowej i płucnej. w miarę

trwania choroby spada zwykle obwodowa eozynofilia.

objawy niedomykalnośći zastawki 3-dzielnej i mitralnej.

obraz kliniczny przypomina zaciskające zapalenie osier-

dzia.

różnicowanie : amyloidoza, pericarditis constrictiva, kardiomio-

patia przerostowa (od najczęstszej do najrzadszej

przyczyny wymagającej różnicowania)

prognoza : w postaci z eozynofilią duża śmiertelność (przeżycia

roczne = 56%, 3-letnie = 16%).

rzadsza postać bez eozynofilii rokuje znacznie lepiej

(mediana przeżycia = 9 lat od chwili diagnozy).

_______________________________________________________________

FIBROELASTOSIS ENDOCARDII

zwłóknienie sprężyste wsierdzia

przez jednych traktowane jako czwarty rodzaj kardiomiopatii,

przez innych jako wada wrodzona.

wrodzone zgrubienie wsierdzia ściennego komory lewej, obejmujące

mięśnie brodawkowate i w ok 50%, płatki zastawki mitralnej.

znaczne zgrubienie endocardium spowodowane jest nagromadzeniem

kolagenu i włókien elastycznych.

w odróżnieniu od kardiomiopatii restrykcyjnej

- dotyczy prawie wyłącznie dzieci

- często towarzyszy innym wadom serca, przebiegającym z niedot-

lenieniem wsierdzia (śródmaciczne zmknięcie foramen ovale). -

możliwe, że anoksja jest przyczyną fibroelastozy.

- zgrubiałe wsierdzie ostro odgranicza się od mięśnia,

- mięsień nie jest zwykle zwłókniały.

- brak jest nacieków zapalnych.

uwagi kliniczne :

nagłe wystąpienie niewydolności krążenia w pierwszych tygodniach

życia. czasem przed wystąpieniem burzliwych objawów kilkumie-

sięczny 'niemy' okres pozornego zdrowia.

M Y O C A R D I T I S

zapalenie mięśnia sercowego

może być wywołane przez czynniki zakaźne - bakterie, wirusy, ri-

ketsje, grzyby i pasożyty. w większości przypadków prawdopodob-

nie wchodzi w grę etiologia wirusowa, często trudna jednak do

udowodnienia - stąd najczęstszym rodzajem zapalenia sierdzia

jest zapalenie 'idiopatyczne'.

najbardziej podejrzanym wirusem jest Coxsackie B (metodami hy-

brydyzacji in situ wykryto ostatnio genom tego wirusa w kardio-

miocytach u 53% pacjentów z myocarditis i kardiomiopatią zastoi-

nową).

inne niż zakażenie przyczyny myocarditis to toksyczne działanie

leków i innych substancji. obrazy zbliżone do zapalenia mięśnia

sercowego może dawać nacieczenie serca przez komórki nowotworowe

(chłoniaki).

schorzenie diagnozowane wyłącznie w oparciu o badanie biopsyjne

mięśnia sercowego (w oparciu o objawy kliniczne można go wyłącz-

nie podejrzewać). postawienie rozpoznania łączy się z rozpoczę-

ciem leczenia immunosupresyjnego, które jest skuteczne ale obar-

czone niebezpiecznymi efektami ubocznymi.

leczenie immunosupresyjne (cyklosporyna A + prednison) trwa

zwykle ok 6 miesięcy, po czym wykonuje się drugą biopsję. niek-

tórzy zalecają trzecią biopsję po 12 miesiącach od pierwszej.

klasyfikacja :

(treść rozpoznania zależy od numeru biopsji - w pierwszej biops-

ji nie można rozpoznać wiarygodnie wygojonego zapalenia sier-

dzia) :

pierwsza biopsja

myocarditis (z włóknieniem lub bez włóknienia)

graniczne ('borderline') myocarditis - wskazane powtórzenie

biopsji

brak myocarditis

kolejne biopsje

myocarditis persistens (przetrwałe) z włóknieniem lub bez

ustępujące (gojące się) zapalenie sierdzia z włóknieniem lub

bez

wygojone zapalenie sierdzia z włóknieniem lub bez

morfologia mikroskopowa :

--------------------------------

wg powszechnie zaakceptowanych kryteriów stworzonych w 1987 r.

przez grupę patologów z Dallas, zapalenie sierdzia (myocarditis)

można rozpoznać wyłącznie wówczas, gdy widoczna jest martwica

i/lub zwyrodnienie kardiomiocytów, nie mające podłoża niedo-

krwiennego, z naciekami limfocytarnymi przylegającymi do mar-

twiczych lub zwyrodniałych komórek mięśniowych.

zwykle pobiera się 3 wycinki z przegrody międzykomorowej (wpro-

wadzając cewnik drogą żylną), ale nawet przy pobraniu 5 wycinków

odsetek fałszywie ujemnych rozpoznań jest znaczny - sięga 40%.

zmiany w miocytach :

uszkodzenie miocytów może przyjąć formę wyraźnej martwicy lub

zmian zwyrodnieniowych, takich jak wakuolizacja i rozpad cytop-

lazmy. do oceny uszkodzenia miocytów lepiej nadają się przekroje

podłużne (na poprzecznych węzły skurczu powstałe w czasie pobie-

rania wycinka mogą naśladować uszkodzenie zapalne).

obrzęk zrębu :

nie ma znaczenia diagnostycznego (może być artefaktem)

naciek zapalny :

widoczny już pod małym powiększeniem. charakterystyczna jest

ciągłość w zajęciu wsierdzia i mięśnia sercowego. ocenia się je-

go intensywność i rozmieszczenie (ogniskowy, zlewający się i

rozlany).

jedną z głównych trudności jest identyfikacja limfocytów - mogą

być naśladowane przez mastocyty, poprzecznie trafione fibroblas-

ty, pericyty, śródbłonki i komórki omięsnej.

w idiopatycznym zapaleniu mięśnia sercowego przeważają w nacieku

limfocyty, ale naciek obok limfocytów może we wczesnej fazie za-

wierać neutrofile, eozynofile i komórki olbrzymie.

limfocyty występują w następujących rodzajach myocarditis :

- idiopatyczne - sarkoidalne

- wirusowe - choroba Kawasaki

- toksyczne - chłoniaki zajmujące sierdzie

- w przebiegu kolagenoz

obecność neutrofili przemawia za diagnozą :

- idiopatyczne zapalenie mięśnia sercowego (wczesne)

- wirusowe zapalenie mięśnia sercowego (wczesne, szczególnie u

dzieci)

- uszkodznie mięśnia sercowego wywołane przez aminy presyjne

- niedokrwienne uszkodzenie mięśnia sercowego

- bakteryjne zapalenie mięśnia sercowego

eozynofile występują w następujących rodzajach myocarditis :

- alergiczne zapalenie mięśnia sercowego

- w przebiegu infestacji pasożytniczej

- w przebiegu zespołów hypereozynofilii

- idiopatyczne zapalenie mięśnia sercowego

komórki olbrzymie występują w następujących rodzajach myocardi-

tis :

- idiopatyczne

- w przebiegu sarkoidozy

- alergiczne zapalenie mięśnia sercowego

- w przebiegu gorączki reumatycznej

- w przebiegu innych chorób stawów

- w infekcjach ziarniniakowych

włóknienie :

może być okołonaczyniowe, śródmiąższowe (interstitial), wsier-

dziowe lub zastępcze o różnym stopniu nasilenie (mild, moderate,

severe).

'graniczne' zapalenie mięśnia sercowego :

obecność niewielkich nacieków zapalnych bez wyraźnych oznak usz-

kodzenia kardiomiocytów. mogą tak wyglądać miejsca sąsiadujące

ze zmienionym zapalnie sierdziem - polecane jest powtórzenie

biopsji.

morfologia mikroskopowa w kolejnych biopsjach :

- przetrwałe zapalenie mięśnia sercowego

spełnia kryteria zapalenia dla pierwszej biopsji

- ustępujące zapalenie mięśnia sercowego

zredukowany naciek zapalny, nie związany bezpośrednio z usz-

kodzeniami kardiomiocytów, widoczne zmiany naprawcze.

- wygojone zapalenie mięśnia sercowego

brak nacieku zapalnego.

uwagi kliniczne :

objawy : niewydolność krążenia o trudnej do wyjaśnienia przyczy-

nie (często rozwijająca się nagle), ból w klatce pier-

siowej, zaburzenia rytmu.

objawy kliniczne są niecharakterystyczne.

odmiany zapalenia mięśnia sercowego :

-----------------------------------------

MYOCARDITIS GIGANTOCELLULARIS

rzadki podtyp idiopatycznego zapalenia mięśnia sercowego. młodzi

dorośli i osoby w średnim wieku, gwałtowny przebieg, często z

zejściem śmiertelnym.

cechy histologiczne :

- charakterystycznym składnikiem nacieku zapalnego są komórki

olbrzymie spotykane głównie na obrzeżu ognisk martwicy.

- nie tworzą się ziarniniaki,

- nie stwierdza się serowacenia.

pochodzenie komórek olbrzymich jest niejasne (miocyty ?, histio-

cyty ?). opisywano skojarzone występowanie myocarditis gigan-

tocellularis z grasiczakiem, toczniem układowym i nadczynnością

tarczycy. w sercu nie udaje się wykazać drobnoustrojów mogących

stymulować olbrzymiokomórkową reakcję zapalną (grzyby, prątki,

krętki).

ALERGICZNE ZAPALENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO ('HYPERSENSITIVITY MYO-

CARDITIS')

wywołane nadwrażliwością na leki, przy czym 75% przypadków wys-

tępuje po podaniu :

- methyldopy

- sulfonamidów

- penicylin

należy podejrzewać w wypadku, gdy po włączeniu leczenia nowym

lekiem pojawiają się poza typowymi objawami reakcji alergicznej

: eozynofilia obwodowa, zmiany w ekg, nieznaczne podwyższenie

kinazy kreatyninowej (szczególnie izoenzymu MB), niewielka kar-

diomegalia i tachykardia o niewyjaśnionej przyczynie. objawy mo-

gą się pojawić w różnym czasie od rozpoczęcia terapii (godziny -

miesiące). zgon, zwykle nagły, jest następstwem zaburzeń rytmu.

cechy histologiczne :

- w nacieku zapalnym dominują eozynofile.

- martwica miocytów nie jest rozległa.

- naciek zapalny lokalizuje się wokół naczyń.

- brak włóknienia.

możliwe jest samoograniczenie się procesu po wycofaniu leku.

ZAPALENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO Z PRZEWAGĄ GRANULOCYTÓW KWASOCHŁON-

NYCH ('HYPEREOSYNOPHILIC MYOCARDITIS')

typowo u mężczyzn w 4. dekadzie, z eozynofilią obwodową >

1500/ul, trwającą co najmniej 6 miesięcy. zajęcie serca w zes-

połach hypereozynofilii występuje często (75%).

histologicznie odmienne od zapalenia alergicznego :

- naciek zapalny głównie eozynofilowy

- rozległa, silnie wyrażona martwica kardiomiocytów

- zakrzepy przyścienne na wsierdziu, zawierające eozynofile

- możliwa zakrzepica naczyń wieńcowych

ZAPALENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO W PRZEBIEGU GORĄCZKI REUMATYCZNEJ

- patrz ćwiczenia 2-3.

_______________________________________________________________

E N D O C A R D I T I S I N F E C T I V A

zakaźne zapalenie wsierdzia

czynniki ryzyka :

do zachorowania na zakaźne zapalenie wsierdzia usposabia :

- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej (stwierdzane u 29% cho-

rych na endocarditis)

- istniejące wcześniej zmiany zwyrodnieniowe zastawek aortalnej

i mitralnej (21%)

- współistniejąca wrodzona wada serca (13%)

szczególnie tetralogia Fallota i VSD, ductus arteriosus

- gorączka reumatyczna z zajęciem serca (6%)

u 27 % chorych nie stwierdza się ww czynników ryzyka.

inne czynniki predysponujące to : immunosupresja (kolagenozy,

niewydolność nerek, nowotwory złośliwe, kortykoterapia, AIDS),

przyjmowanie dożylnych narkotyków, nadużywanie alkoholu.

zakaźne zapalenie wsierdzia jest stosunkowo częstym powikłaniem

zabiegów chirurgicznych na otwartym sercu (2% operowanych),

szczególnie, gdy wszczepiono sztuczne protezy zastawkowe

(neoendocardium porastające protezy jest bardzo wrażliwe na in-

fekcje).

czynniki infekcyjne :

w erze przedantybiotykowej najczestszym organizmem był Strepto-

coccus viridans. obecnie na czoło wysuwają sie gronkowce :

- staphylococci - 33 % (głównie aureus - szczególnie u narkoma-

nów, natomiast epidermidis jest częściej

spotykany u osób po operacjach na otwar-

tym sercu)

- Streptococcus viridans - 24 % (głównie u chorych na gorączkę

reumatyczną)

- Pseudomonas - 14%

- Klebsiella - 5%

- Serratia - 5%

infekcje grzybicze stanowią ok 5-6 % endocarditis (USA, 1984,

wydaje się, że w Polsce trochę więcej), przy czym :

- 2/3 to Candida (chirurgia serca, wady zastawkowe, narkotyki

iv, leukopenia, cewniki dożylne i cewnikowanie

dróg moczowych)

- Aspergillus (12%), Phycomycetes (neutropenia + długotrwała an-

tybiotyko- , chemio- lub kortykoterapia,

mocznica, sepsa Gram-)

- Cryptococcus (nowotwory układu hematopoetycznego, terapia

przeciwnowotworowa)

bakterie i grzyby kolonizują prawdopodobnie wsierdzie już

uprzednio uszkodzone przez następujące procesy :

- zjawiska autoagresyjne (gorączka reumatyczna, kolagenozy)

- uraz hemodynamiczny (wady zastawkowe, wady z przeciekiem)

- istniejące wcześniej niezakaźne zakrzepowe zapalenie wsierdzia

(określane dawniej mianem 'marantycznego')

morfologia :

typowo polipowate skrzepliny ('wegetacje') umiejscawiają się na

wsierdziu zastawkowym zwróconym do prądu krwi -

na zastawkach przedsionkowo- komorowych od strony przedsionków

na zastawkach półksiężycowatych od strony komór.

początkowo zajmują miejsca styków płatków, poźniej rozprzestrze-

niają się, często na struny ścięgniste. kolor jest zmienny.

wielkość także (na ogół większe, bardziej łamliwe i bardziej

niszczące zastawki w zakażeniach grzybiczych).

częstsze jest zajęcie lewego serca, przy czym :

- zastawka aortalna (39-46%)

- zastawka mitralna (30-35%)

- zastawka mitralna i aortalna (18-24%)

- zastawka trójdzielna (9-11%) - szczególnie u narkomanów

- równoczesne zajęcie lewego i prawego serca (2-7%)

- zastawki pnia płucnego - sporadycznie

protezy zastawkowe - poważne powikłanie => infekcja dotyczy na

ogół pierścienia mocującego zastawkę (obluzowanie zastawki,

nieszczelność okołozastawkowa, ropnie przerzutowe, oderwanie

zastawki, przetoki do jamy osierdzia, zakrzepica naczyń wieńco-

wych z zawałem mięśnia serca).

zastawka aortalna (najczęściej) - powstaje głównie niedomykal-

ność,

zastawka mitralna - głównie stenoza.

wbrew dawniejszym poglądom biologiczne protezy zastawkowe ulega-

ją zakażeniom równie często.

histologicznie - masy włóknika, płytek, leukocytów wielojądrzas-

tych, kolonie drobnoustroju. z czasem dochodzi do organizacji

łącznotkankowej ze spadkiem ilości granulocytów i kolonii drob-

noustrojów. możliwe jest wapnienie.

powikłania :

najczęstszym objawem jest niewydolność krążenia spowodowana nie-

domykalnością zastawki. stenoza częściej w przypadku infekcji

grzybiczych (duże wegetacje). uszkodzenie zastawek po przebytym

zapaleniu ma zwykle charakter stały (zniekształcenie, perforac-

ja).

bardzo niebezpieczne jest pęknięcie strun ścięgnistych lub mięś-

nia brodawkowatego.

zapalenie wsierdzia ściennego jest zwykle następstwem zapalenia

wsierdzia zastawkowego. zapalenie wsierdzia zatok Valsalvy może

spowodować powstanie tętniaka tej okolicy (niebezpieczeństwo

pęknięcia).

częste są powikłania zatorowe (płuca, mózg, nerki, śledziona,

serce), rozpoznawane klinicznie w ok 13%, sekcyjnie znacznie

częściej.

_______________________________________________________________

E N D O C A R D I T I S N O N - I N F E C T I V A

niezakaźne zapalenie wsierdzia

GORĄCZKA REUMATYCZNA

głównie zastawki lewej połowy serca.

zastawka dwudzielna - częściej młodsi pacjenci, kobiet

zastawka aortalna - w każdym wieku, częściej mężczyźni

proces dotyczy nie tylko wsierdzia ale i zrębu zastawki

(trafniej określa go termin 'valvitis' niż 'endocarditis valvu-

laris') - dochodzi do :

- obrzęku zrębu

- wnikania naczyń krwionośnych w nieunaczyniony normalnie zrąb

- pojawiania się nacieków zapalnych (głównie limfocyty)

- powstawania ognisk degeneratio fibrinoidea z gromadzeniem się

komorek Aniczkowa i komórek Aschoffa (typowe ziarniniaki As-

choffa).

skrzepliny są małe (1-3 mm), mają lokalizację taką samą jak w

zakaźnym zapaleniu wsierdzia, rzadziej jednak odrywają się i

stanowią materiał zatorowy (3% przypadków).

w późniejszej fazie dochodzi do zniekształceń i zgrubień zastawek

z powstaniem nabytej wady zastawkowej.

we wsierdziu ściennym tylnej ściany lewego przedsionka dochodzi

do rozwoju zmian zapalnych będących następstwem uszkodzenia

przez zwrotny prąd krwi (plama McCalluma). grubieją i skracają

się struny ścięgniste.

TOCZEŃ RUMIENIOWATY TRZEWNY

w 90% przypadków tocznia występują uchwytne klinicznie zmiany w

sercu, z czego zapalenie zastawek spotykane jest u około połowy.

zapalenie zastawek w wypadku tocznia nosi nazwę NIETYPOWEGO ZA-

PALENIA WSIERDZIA (ENDOCARDITIS ATYPICA LIBMAN-SACKS), ze wzglę-

du na cechy skrzeplin (są one mniejsze niż w zakażeniach, wię-

ksze niż w chorobie gośćcowej, nie odrywają się) :

- zajmują zastawki obu połów serca,

- umiejscowione są na obydwu powierzchniach zastawek, - szcze-

gólnie typowe jest nie spotykane w innych rodzajach zapalenia

zajęcie kieszonek zastawek półksiężycowatych,

- nie wykazują typowej tendencji do zajmowania głównie linii

styku płatków.

- nie dochodzi do zwapnień zastawek.

- rzadko, w przeciwieństwie do endocarditis rheumatica, dochodzi

do trwałych zniekształceń zastawek.

obraz histologiczny nie jest charakterystyczny. stosowane obec-

nie długotrwałe leczenie sterydami zmniejszyło częstość wystę-

powania zmian zastawkowych w toczniu.

NIEBAKTERYJNE ZAKRZEPOWE ZAPALENIE WSIERDZIA

= endocarditis terminalis = e.cachectica = e.marantica = e.sim-

plex = shock endocarditis i inne.

na zastawkach powstają skrzepliny nieco większe niż w gorączce

reumatycznej, ich lokalizacja pokrywa się z lokalizacją typową

dla zmian zakaźnych. nazwa 'zapalenie' nie jest ścisła - w

skrzeplinie ani w tkance zastawki nie stwierdza się cech zapale-

nia. zmiany tego typu są spotykane we wstrząsie i w przebiegu

długotrwałych wyniszczających chorób. u ich podłoża leży prawdo-

podobnie uszkodzenie śródbłonka i zaburzenia krzepliwości krwi

(dobrze znana jest nadkrzepliwość w chorobach nowotworowych).

początkowo jałowe skrzepliny mogą być podłożem dla rozwoju zmian

zakaźnych. często są źródłem materiału zatorowego.

_______________________________________________________________

P E R I C A R D I T I S

zapalenie osierdzia

ostre :

zapalenie surowicze, surowiczo- włóknikowe i włóknikowe (tzw.

'suche') może być następstwem :

- mocznicy (w 30% przewlekłej i 5% ostrej niewydolności nerek, w

jej fazie schyłkowej, szczególnie w przypadkach z nadciśnie-

niem)

- chorób tkanki łącznej (gorączki reumatycznej - prawie zawsze,

tocznia rumieniowatego trzewnego- w 30%, reumatoidalnego zapa-

lenia stawów - w 50%, w zesztywniającym zapaleniu stawów)

- reakcji alergicznych (na leki, radiologiczne środki kontrastu-

jące, w chorobie posurowiczej)

- gruźlicy (ze współistnieniem typowej ziarniny)

- zawału lub urazu serca

- przerzutów nowotworowych do worka osierdziowego (często kompo-

nenta krwotoczna)

w ok 1/3 przypadków przyczyna zapalenia nasierdzia jest niezna-

na - zapalenie trwa od 2 tygodni do 3 miesięcy, ustępuje zwykle

samoistnie, bywa poprzedzone infekcją wirusową dróg oddechowych.

przewlekłe :

1. zapalenie zrostowe (pericarditis adhesiva)

zarośnięcie worka osierdziowego bez większego upośledzenia

czynności serca.

2. zapalenie ze zrostami między workiem osierdziowym a tkanką

łączną śródpiersia (accretio pericardii, mediastino-pericar-

ditis adhesiva)

dochodzi do przerostu serca ze względu na dodatkową pracę wy-

nikającą z poruszania klatki piersiowej przy każdym skurczu.

3. zapalenie zaciskające (pericarditis constrictiva)

między osierdziem a nasierdziem powstaje twarda warstwa tkan-

ki łącznej (do 10mm, możliwe zwapnienia). znaczne upośledze-

nie wypełniania serca, objawy przypominają prawokomorową nie-

wydolność krążenia. zwykle następstwo gruźlicy lub przerzutów

nowotworowych do worka osierdziowego. czasem przyczyna jest

nieznana.

G A S T R I T I S

zapalenie żołądka = nieżyt żołądka = stan, w którym w obrębie

błony śluzowej żołądka stwierdzono naciek zapalny. Określenie

'gastritis' jest wobec tego często nadużywane przez klinicystów

- w wypadku braku potwerdzenia histologicznego zapalenia żołądka

bezpieczniej posługiwać się terminem 'dyspepsja'.

wyróżniamy zapalenie żołądka ostre i przewlekłe

GASTRITIS ACUTA

w zależności od rozległości uszkodzenia śluzówki żołądka wyróż-

niamy następujące formy ostrego zapalenia (uszkodzenia) żołądka:

- gastritis acuta (simplex)

- gastritis acuta haemorrhagica

- gastritis acuta erosiva

- ulcus acutum ventriculi

przy czym zmiany mniej zaawansowane mogą przechodzić w cięższe

bez wyraźnej granicy (najpoważniejsze uszkodzenie określamy mia-

nem 'ostrego wrzodu żołądka').

w wypadku współistnenia martwicy i ropnego nacieku zapalnego mówimy

o 'gastritis phlegmonosa' (zapalenie ropowicze).

patogeneza :

niezbyt dobrze poznana. wiąże się je często z :

A/ substancjami toksycznymi

- przewlekłym używaniem niesterydowych leków przeciwzapalnych

(np aspiryny)

- przewlekłą sterydoterapią

- nadmierną konsumpcją alkoholu

- paleniem dużej ilości papierosów

- leczeniem lekami przeciwnowotworowymi

- substancjami żrącymi (kwasy, zasady)

B/ pewnymi stanami ogólnoustrojowymi

- mocznicą

- zakażeniami układowymi (np Salmonellozą)

- ciężkim stressem (oparzenie, uraz mechaniczny, zabiegi chiru-

rugiczne)

- wstrząsem

C/ innymi chorobami układu trawiennego

- pokarmowym zatruciem gronkowcowym

- przepukliną przeponową

- wrzodem dwunastnicy

- marskością wątroby

- napromieniem lub znacznym ochłodzeniem żołądka

D/ w końcu nierzadkie są przypadki o nieznanych przyczynach

w efekcie może dojść do wzmożonej produkcji kwasu z dyfuzją

zwrotną, spadku wytwarzania dwuwęglanów, spadku przepływu krwi

(ma decydujące znaczenie dla gastroprotekcji) i uszkodzenia ba-

riery śluzówkowej.

morfologia:

zmiany w śluzówce wahają się od lekkiego obrzęku poprzez prze-

krwienie do krwotocznych nadżerek.

w lżejszych przypadkach nabłonek powierzchniowy może być nieusz-

kodzony a lamina propria zawiera niewielką ilość rozproszonych

leukocytów (jest to jeden z nielicznych przypadków zapalenia, w

których praktycznie może nie być nacieku zapalnego).

w ciężkich przypadkach dochodzi do całkowitego złuszczenia nab-

łonka z wynaczynieniami krwi do lamina propria i wyraźnym nacie-

kiem zapalnym (gastritis acuta haemorrhagica erosiva).

na ogół jednak nawet ciężkie zmiany ograniczają się do błony

śluzowej - warstwy ściany żołądka leżące głębiej (błona podślu-

zowa, mięśniówka właściwa, podsurowicówka i otrzewna) są zajęte

rzadko.

uwagi kliniczne :

objawy kliniczne wahają się od przebiegu niemal bezobjawowoego

do ciężkich zagrażających życiu krwawień z górnego odcinka prze-

wodu pokarmowego (silny ból brzucha, nudności, krwawe wymioty i

smolisty stolec, wstrząs). gastritis acuta jest stosunkowo rzad-

ką przyczyną masywnych krwawień z górnego odcinka przewodu po-

karmowego.

GASTRITIS CHRONICA

dzielimy je na :

a/ nieswoiste

I. nie-zanikowe

1. powierzchowne (SG - superficial gastritis)

2. rozlane antralne (DAG - diffuse antral gastritis, dawniej

typ AB)

II. zanikowe (gastritis atrophica)

1. rozlane trzonu (DCG - diffuse corporeal gastritis - dawniej

typ A)

1. wieloogniskowe (MAG - multifocal atrophic gastritis - dawniej

typ B).

b/ swoiste

I. sarkoidoza

II. gruźlica

III. inne zapalenia ziarniniakowe (ch. Crohna, ziarniniak 'pokarmowy',

kiła, trąd, histoplazmoza, infestacje pasożytnicze, idiopatyczne

zapalenie ziarniniakowe i in.).

IV. zapalenie eozynofilowe

V. zapalenie limfocytowe

VI. reflux gastritis

VII. gastritis varioliformis (gastritis chronica erosiva)

VIII. ch. Menetriera (giant hypertrophic gastritis)

IX. zapalenie w kikucie poresekcyjnym

czasami używana jest też tzw klasyfikacja Sydney, w której szczególną

uwagę zwraca się na współistnienie infekcji Helicobacter pylori (dawniej :

Campylobacter pylori). wg systemu Sydney ocenia się na wystandaryzowanych

formularzach kolejno takie cechy jak :

- etiologia i związki patogenetyczne

- typografie (lokalizację : np : g.antralis, corporalis, pangastritis)

- morfologię (proces powierzchowny - głęboki)

(intensywność nacieku mierzona ilością komórek jednojądrzastych)

(aktywność procesu mierzoną ilością granulocytów i ich

wnikaniem w obręb gruczołów - duża świadczy zwykle o infekcji

Helicobacter pylori)

(obecność zmian zanikowych)

(obecność metaplazji jelitowej)

pewnego wyjaśnienia wymagają nieco już przestarzałe, ale dalej

stosowane określenia : zapalenie typu A, AB i B :

typ A (fundal gastritis)

zajęty jest trzon i dno żołądka. antrum zwykle wolne od zmian

zapalnych lub wykazuje cechy zapalenia minimalnego stopnia. u

większości pacjentów stwierdza się krążące przeciwciała przeciw

komórkom okładzinowym (u 100%) i czynnikowi wewnętrznemu (u 75%)

[ => zniszczenie komórek okładzinowych => hypo- lub achlorhydria

i wtórna hypergastrinemia]. zanikowi błony śluzowej żołądka to-

warzyszy na ogół metaplazja jelitowa. u ok 10% pacjentów docho-

dzi do rozwoju pełnoobjawowej anemii złośliwej. hypergastrynemia

jest następstwem rozplemu komórek G w antrum (brak kwasu solnego

hamującego sekrecję i rozplem komórek G). nieżytowi często towa-

rzyszą inne choroby z autoagresji (choroba Addisona, choroba

Hashimoto, cukrzyca, niedoczynność przytarczyc i inne) - stąd

określane jest mianem 'autoimmune gastritis'.

typ B (antral gastritis)

zmiany zapalne obejmują głównie antrum. nie wiąże się z występo-

waniem przeciwciał przeciw czynnikowi wewnętrznemu i komórkom

okładzinowym ('nonimmune type'). 4 razy częstsze od typu A. wy-

różnia się 2 odmienne podtypy :

- hypersecretory gastritis

ograniczony do antrum, bez towarzyszącej atrofii błony śluzo-

wej żołądka i metaplazji jelitowej.

przebiega na ogół objawowo, jednakże objawy związane są raczej

z nadmiernym wydzielaniem kwasu niż z zapaleniem. wiąże się

zawsze z nadmierną sekrecją HCl, niskim pH treści żołądkowej,

często towarzyszą mu wrzody trawienne dwunastnicy, rzadko żo-

łądka. poziomy gastryny w surowicy są zwykle w normie.

- environmental gastritis ('środowiskowe')

najczęstszy typ nieżytu żołądka, występujący we wszystkich

grupach wiekowych i we wszystkich krajach. wykazuje silny

związek epidemiologiczny z zanikiem błony śluzowej żołądka,

metaplazją jelitową, polipami śluzówki żołądka i rakiem. po-

czątkowe zmiany polegają na plackowatym zajęciu antrum, nas-

tępnie dochodzi do ich zlewania się z zajęciem także trzonu i

dna, szczególnie wzdłuż krzywizny mniejszej (stąd podtyp ten

określany bywa jako 'AB'). zmiany, które we wczesnych stadiach

obejmują wyłącznie powierzchniowe warstwy śluzówki (gastritis

superficialis), rozprzestrzeniają się także w głąb, powodując

postępujący jej zanik (gastritis chronica atrophica) ze wspó-

łistniejącą zwykle metaplazją jelitową. dość typowe jest wys-

tępowanie w tym samym żołądku zmian o różnym stopniu zaawanso-

wania.

klinicznie, szczególnie we wczesnych stadiach, często jest

asymptomatyczne. towarzyszy mu hypochlorhydria (ale nigdy ach-

lorhydria - nie dochodzi do całkowitego zniszczenia komórek

okładzinowych jak w typie A). poziomy gastryny we krwi są w

normie lub lekko podniesione. niewielki odsetek pacjentów ma

współistniejące wrzody trawienne żołądka.

morfologia :

niezależnie od typu nieżytu (A, B, AB) zmiany morfologiczne są

podobne.

w fazie wczesnej (gastritis chronica superficialis - przewlekły

nieżyt powierzchowny) może być obecne niewielkie spłaszczenie

śluzówki. naciek zapalny złożony z limfocytów i plazmocytów wys-

tępujący w lamina propria ograniczony jest do górnej 1/3 śluzów-

ki.

następne stadium to gastritis chronica atrophica (przewlekły

nieżyt zanikowy) - scieńczała śluzówka, naciek sięga głęboko. w

typie A przetrwałe gruczoły ulegają torbielowatemu poszerzeniu,

a wyścielające je komórki przypominają składem śluzówkę antrum

(metaplazja rzekomooddźwiernikowa) lub jelitową (metaplazja je-

litowa). znacznie spada ilość komórek okładzinowych. w wypadku

obecności w nacieku zapalnym granulocytów określamy nieżyt mia-

nem 'aktywnego'.

ostatnie stadium to zanik błony śluzowej żołądka (atrophia chro-

nica mucosae). dochodzi do całkowitego wygładzenia fałdów ślu-

zówki. komórki wyścielające powierzchnię żołądka przybierają

charakter komórek sygnetowatych lub enterocytów. częsta jest

dysplazja nabłonka (szczególnie w długo trwającym typie A wspó-

łistniejącym z anemią złośliwą). spada ilośćkomórek zapalnych.

kilka dygresji :

A/ Helicobacter pylori

jedyna bakteria zdolna do przeżycia w środowisku ludzkiego

żołądka (w śluzie pokrywającym komórki powierzchniowe).

H.pylori wytwarza ureazę, a otrzymany dzięki jej aktywności

amoniak wytwarza zbuforowane mikrośrodowisko wokół bakterii.

(możliwość wykrycia w teście oddechowym). proteazy bakteryjne

rozkładając glikoproteiny śluzu niszczą barierę śluzówkową

i narażają błonę śluzową na samostrawienie (owrzodzenia).

H. pylori jest spotykany w żołądkach u 20% dorosłej populacji,

częstość rośnie z wiekiem. wykazano związek epidemiologiczny

występowania H.pylori i :

- gastritis chronica typ B (w populacji zdrowej H.pylori wystę-

puje u 10%, w populacji z gastritis chronica u 60%),

- choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy (spotykany u 65% z

wrzodem żołądka i 100% z wrzodem dwunastnicy),

- raka żołądka,

jednakże związki przyczynowo- skutkowe z wyżej wymienionymi sta-

nami są w dalszym ciągu niejasne.

H.pylori nie atakuje komórek leżących głęboko w śluzówce i obec-

ność granulocytów wchodzących w skład nacieku zapalnego charak-

terystycznie ograniczona jest do górnych warstw błony śluzowej.

nigdy nie spotykano H.pylori w obszarach metaplazji jelitowej. w

dwunastnicy występuje wyłącznie w miejscach metaplazji żołądko-

wej.

B/ 'gastritis hypertrophica'

nazwą tą obejmuje się grupę rzadkich schorzeń cechujących się

uwydatnieniem i pogrubieniem fałdów błony śluzowej żołądka. naz-

wa jest nieścisła, ponieważ zjawisko to nie jest następstwem hy-

pertrofii jakiegokolwiek elementu fałdów, ale hyperplazji komo-

rek nabłonkowych. schorzenia te nie mają także charakteru zapal-

nego. wyróżnia się następujące warianty :

- choroba Menetriera (hyperplazja powierzchniowych komórek ślu-

zowych)

- gastropatia hypersekrecyjna (hyperplazja komorek okładziono-

wych i głównych w obrębie gruczołów)

- hyperplazja komórek gruczołów żołądkowych wtórna do nowotworu

z komorek G (składnik zespołu Zollingera i Ellisona).

C/ intestinalizacja

czyli metaplazja jelitowa błony śluzowej żołądka

dzielimy ją na :

Typ I - dokonana metaplazja cienkojelitowa

(śluzówka żołądka całkowicie upodabnia się do

cienkojelitowej - gruczoły o strefie regenracyjnej

przesuniętej do podstawy zasiedlone są przez enterocyty

i komórki kubkowe, w dnie gruczołów liczne kk Panetha,

garnitur komórek endokrynnych typu jelitowego)

Typ II - niedokonana metaplazja cienkojelitowa

(cylindryczne komórki wchłaniające zawierają mieszaninę

kwaśnych i obojętnych sialomucyn)

Typ III - grubojelitowy (z obecnośicą sulfomucyn, zawsze

niedokonanany, najrzadszy - ok 10% intestinalizacji, ale

za to jako jedyny obciążony ryzykiem przejścia w raka).

ww typy mogą ze sobą współistnieć.

dodatkowo w obszarze śluzówki trzonu możliwa jest tzw metaplazja

rzekomoodźwiernikowa (pseudopyloryzacja) - cechująca się upodobnieniem

gruczołów trzonu do odźwiernikowych (rzekoma ze względu na brak rozsianych

kk okładzinowych spotykanych w prawdziwej śluzówce odźwiernika).

U L C U S A C U T U M V E N T R I C U L I

ostry wrzód żołądka

zwykle jest następstwem silnego stressu, stąd też synonimiczne

określenie "wrzód stresowy". w przeciwieństwie do wrzodów tra-

wiennych są to zmiany na ogół mnogie i zlokalizowane częściej w

żołądku niż w dwunastnicy. pod względem głębokości ubytku wahają

się od złuszczeń nabłonka (w zasadzie identycznych z gastritis

acuta erosiva) do wyraźnych owrzodzeń przekraczających grubość

błony śluzowej.

nie są prekursorami wrzodów trawiennych.

można je spotkać w przebiegu :

- wstrząsu

- ciężkich oparzeń

- posocznicy

- ciężkich urazów mechanicznych

- jakichkolwiek stanów powodujących wzrost ciśnienia śródczasz-

kowego (urazy, nowotwory, udary) - tzw. wrzody Cushinga

patogeneza :

jest niejasna

wyjątkiem są wrzody Cushinga gdzie udokumentowano :

wzrost ciśnienia śródczaszkowego => nadmierna stymulacja jąder

nerwu błędnego przez ucisk => silne pobudzenie układu choli-

nergicznego żołądka => nadmierne wydzielanie HCl => wrzód

w innych przypadkach kwaśność treści żołądkowej jest normalna, a

decydujące znaczenie ma prawdopodobnie skurcz mięśniówki naczyń

żołądka wywołany przez nadmiar amin katecholowych wydzielanych w

przebiegu stressu.

morfologia :

granica : erosio (nadżerka) <=> ulcus (wrzód) jest płynna.

przyjmuje się, że 'nadżerka' oznacza zmianę ograniczoną do błony

śluzowej, wrzód zaś przekraczającą muscularis mucosae.

charakterystyczne cechy morfologii, odróżniające je od wrzodów

trawiennych :

- występują częściej w żołądku niż w dwunastnicy.

- często są mnogie.

- w żołądku nie wykazują typowej dla wrzodów trawiennych tenden-

cji do zajmowania głównie antrum i krzywizny mniejszej, lecz

ich rozmieszczenie sprawia wrażenie chaotycznego.

- rozmiary zwykle < 1 cm.

- dno wrzodu ostrego zabarwione jest ciemnobrązowo (przez

skrzepłą krew).

- brzegi są niewyraźnie odgraniczone i nie stwardniałe.

- układ fałdów śluzówki w sąsiedztwie owrzodzenia nie ulega wię-

kszym zaburzeniom.

w zależności od czasu trwania w brzegach zmiany mogą pojawić

się, na ogół niezbyt nasilone, zmiany zapalne. rzadko dochodzi

do zbliznowacenia dna wrzodu i przebiegających w jego sąsiedz-

twie naczyń krwionośnych. możliwe jest całkowite wygojenie (dni

- tygodnie).

uwagi kliniczne :

zwykle są bezobjawowe. mogą jednak powodować groźne dla życia

krwawienia.

U L C U S P E P T I C U M

wrzód trawienny

przewlekłe, najczęściej pojedyncze owrzodzenia, występujące w

każdej części przewodu pokarmowego, która narażona jest na dzia-

łanie soków trawiennych zawierających enzymy i kwas solny.

miejsca występowania :

- dwunastnica (zwykle opuszka - 90%, częściej na ścianie przed-

niej niż tylnej)

- żołądek (zwykle antrum, szczególnie na krzywiźnie mniejszej i

w strefie przejściowej między śluzówką oddźwiernika i

dna)

- przełyk Barreta

- okolice powstałe sztucznie, w wyniku interwencji chirurgicz-

nych : otwory gastroenterostomijne, odcinki jelita komunikują-

ce się z żołądkiem po różnych zespoleniach

- dwunastnica + żołądek + jelito cienkie - w zespole Zollingera

i Ellisona

- uchyłek Meckela z ektopową śluzówką żołądkową

98% zmian powstaje w żołądku i dwunastnicy (stosunek 1:4).

1--20% pacjentów z wrzodem żołądka ma równocześnie wrzód dwunas-

tnicy.

epidemiologia :

w trakcie sekcji wykrywa się wrzody trawienne lub blizny powrzo-

dowe u 6-14% mężczyzn i 2-6% kobiet. wrzody trawienne u kobiet

występują najczęściej około menopauzy.

chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy cechują liczne różnice

epidemiologiczne.

wrzody dwunastnicy występują 3 * częściej u mężczyzn, żołądka

1.5 * częściej. częstość wrzodów dwunastnicy systematycznie spa-

da, żołądka nie.

czynniki genetyczne odgrywają pewną rolę w przypadku wrzodów

dwunastnicy :

- 3 * częstsze u bliskich krewnych osoby z wrzodem niż u osób

niespokrewnionych

- częściej chorują osoby z grupą krwi O,

- częściej chorują osoby nie wydzielające mukopolisacharydowych

substancji grupowych krwi do wydzielin przewodu pokarmowego,

- częściej w populacji chorych występuje HLA-B5

- w surowicy częściej podniesiony jest poziom pepsynogenu I (ce-

cha dziedziczona autosomalnie dominująco)

w przypadku wrzodów żołądka nie obserwuje się ww zależności.

do powstawania wrzodów dwunastnicy (ale nie żołądka) usposobieni

są także chorzy na :

- alkoholową marskość wątroby

- przewlekłą niewydolność nerek

- przewlekłą obturacyjną chorobę oskrzelowo-płucną (COLD)

- nadczynność przytarczyc

przy czym nie wiadomo dokładnie dlaczego (wzrost poziomu wapnia

w osoczu => wzrost poziomu gastryny => wzrost produkcji HCl w

żołądku ?).

etiopatogeneza :

do powstania owrzodzeń trawiennych konieczna jest obecność choć-

by minimalnych ilości kwasu solnego w soku żołądkowym (u osób z

achlorhydrią wrzody nie powstają). owrzodzenia zarówno dwunas-

tnicy jak i żołądka częściej tworzą się u osób zażywających

niesterydowe leki przeciwzapalne (szczególnie niezbuforowaną as-

pirynę) i kortykosterydy oraz u alkoholików. poza tym przyczyny

choroby wrzodowej dwunastnicy różnią się od przyczyn choroby

wrzodowej żołądka :

dwunastnica -

- zwiększona zdolność do wydzielania kwasu i pepsyny przez ślu-

zówkę żołądka (wyższe BAO i MAO)

- zwiększona reaktywność na bodźce pobudzające wydzielanie kwasu

- szybsze opróżnianie żołądka

(ale istnieje grupa pacjentów normalna pod względem ww paramet-

rów). masa komórek okładzinowych jest często zwiększona (do 2

*). podstawą wrzodów dwunastnicy jest więc nadmiar kwasu. moż-

liwe, że jest on spowodowany nadmierną czynnością komórek G -

podniesienie poziomu gastryny jest często lokalne i dotyczy

głównie antrum.

żołądek -

poziom kwasu jest normalny lub obniżony. przyczyna leży prawdo-

podobnie w upośledzeniu mechanizmów obronnych śluzówki :

- w 60-80% z owrzodzeniem żołądka współistnieje gastritis chro-

nica (typ B)

- często obserwowane zarzucanie żółci do żołądka powoduje usz-

kodzenie śluzówki

- postuluje się rolę Helicobacter pylori - uszkadza mukopolisa-

charydy ochronnego śluzu powierzchni żołądka

- występowanie owrzodzeń w sąsiedztwie pasm mięśniówki gładkiej,

(a więc szczególnie w antrum), której skurcze w czasie inten-

sywnej perystaltyki mogą powodować przejściowe upośledzenie

ukrwienia błony śluzowej

morfologia :

obraz owrzodzeń trawiennych jest podobny, niezależnie od lokali-

zacji.

makroskopowo : w 80% pojedyncze. 75% ma średnicę < 3 cm. rzadkie

duże zmiany częściej występują w żołądku niż dwu-

nastnicy. kształt okrągły lub owalny. brzegi wy-

raźne, równe, czasem lekko uniesione, niemal nig-

dy podminowane (typowe dla raków). głębokość od

ubytków śluzówki do wrzodów penetrujących, któ-

rych dno stanowi trzustka, wątroba lub tkanka

tłuszczowa sieci. dno jest gładkie (sok trawienny

trawi zaraz wszelki wysięk). w dnie mogą być wi-

doczne naczynia (czasem z zakrzepami w świete).

otaczające fałdy śluzówkowe zbiegają się promie-

niście w kierunku owrzodzenia, w żołądku otocze-

nie wrzodu często jest zaczerwienione i obrzękłe

(gastritis).

mikroskopowo : typowe cechy to : 1) obecność powierzchownej war-

stwy martwiczej w brzegach i dnie, 2) poniżej tej

warstwy występuje strefa niespecyficznego nacieku

zapalnego w którym przeważają neutrofile, 3) głę-

biej leży aktywna tkanka ziarninowa nacieczona

przez leukocyty jednojądrzaste (wyraz procesów

naprawczych), 4) tkanka ziarninowa spoczywa na

skolagenizowanej, ubogokomórkowej bliźnie.

uwagi kliniczne :

choroba wrzodowa jest przewlekła - wrzody często nawracają i go-

ją się, tak pod wpływem terapii, jak i samoistnie (na udział

czynników psychicznych w tym procesie wskazuje wyjątkowo wysoka

skuteczność placebo - ok 40%). mogą być bezobjawowe, ale zwykle

podstawowym objawem jest ból :

- w wypadku wrzodów dwunastnicy typowo w ok 90 min - 3 godzin po

posiłku, ustępujący po wymiotach, zjedzeniu czegoś lub lekach

obniżających kwaśność treści żołądkowej

- wrzody żołądka nie wykazują udokumentowanych prawidłowości od-

nośnie czasu dolegliwości i czynników je łagodzących.

wrzody penetrujące cechują się stałym bólem (dwunastnica - częś-

ciej grzbiet lub prawy górny kwadrant brzucha, żołądek - lewy

górny kwadrant, klatka piersiowa, grzbiet).

w diagnostyce zarówno endoskopia jak i badanie radiologiczne z

kontrastem cechują się 90% wykrywalnością, zastosowanie obu

metod razem podwyższa wykrywalność do 98%.

powikłania : 1) krwawienie - u 25%, 2) penetracja, 3) perforac-

ja, 4) niedrożność dwunastnicy lub oddźwiernika wskutek obrzęku

lub zbliznowacenia, 4) dla wrzodu żołądka - możliwość przeksz-

tałcenia w raka (?).

około 1/4 wrzodów trawiennych nadkażonych jest przez grzyby, głównie

Candida albicans, co przypuszczalnie może mieć związek z opornością

na klasyczne leczenie przeciwwrzodowe.

C A R C I N O M A V E N T R I C U L I

omówiony w ćwiczeniach 3-3. uzupełnienia :

zaobserwowano, że rak żołądka występuje częściej u ludzi spoży-

wających produkty rolne wyhodowane na torfiastych gruntach.

w świetle najnowszych badań wpływ czynników genetycznych nie

jest w przekonywującym stopniu udowodniony.

A D E N O M A P L E O M O R P H I C U M

= tumor mixtus = gruczolak wielopostaciowy ślinianki

||||||||||||||||||| dygresja - guzy ślinianek ||||||||||||||||||

histologiczna klasyfikacja guzów ślinianek wg WHO

I. guzy nabłonkowe

A. gruczolaki

1. gruczolak wielopostaciowy [60.0 %]

2. gruczolaki jednopostaciowe [ 5.4 %]

a. limfatyczny

b. kwasochłonny

c. inne

B. guz śluzowo- naskórkowy [ 7.3 %]

C. guz z komórek surowiczych [ 3.5 %]

D. raki

1. rak gruczołowo- torbielowaty [10.7 %]

2. rak gruczołowy

3. rak płaskonabłonkowy

4. raki niezróżnicowane

5. rak w gruczolaku wielopostaciowym

= złośliwy guz mieszany [ 2.8 %]

II. guzy nienabłonkowe

III. guzy niesklasyfikowane

IV. zmiany nowotworopodobne

przy częściej występujących nowotworach podano odsetkową częs-

tość występowania. warto więc coś wiedzieć o : adenoma pleomor-

phicum, carcinoma adenoides cysticum (cylindroma) i tumor mucoe-

pidermalis.

kilka ogólnych uwag o nowotworach ślinianek :

- zapadalność w Polsce wynosi ok 0.9 - 1.9/100 000/ rok

- 95% guzów powstaje w obrębie ślinianki przyusznej lub podżuch-

wowej

- 4/5 nowotworów ślinianki przyusznej i ponad 1/2 podżuchwowej

to gruczolak wielopostaciowy, przy czym w śliniance podżuchwo-

wej częściej niż w przyusznicy spotyka się nowotwory złośliwe

- połowa nowotworów drobnych gruczołów ślinowych (głównie

podniebienia) to nowotwory złośliwe

- wszystkie, nawet niezłośliwe nowotwory ślinianek cechuje duża

skłonność do nawrotów po niedoszczętnym leczeniu chirurgicznym

|||||||||||||||||||||| koniec dygresji |||||||||||||||||||||||||

teraz o gruczolaku wielopostaciowym :

nazwa nowotworu uzasadniona jest współistnieniem w utkaniu tego

guza zarówno elementów nabłonkowych jak i śluzowych, śluzowatych

i chrzęstnych.

występuje w :

- gruczołach ślinowych tak dużych (częściej) jak i małych

- w gruczołach śluzowych oskrzeli

- w gruczołach łzowych

- sporadycznie w innych lokalizacjach (np szyjka macicy)

nieco częściej (ok 60%) spotykany jest u kobiet. średnia wieku

chorych wynosi ok 40 lat.

makroskopowo :

typowa lokalizacja to powierzchowny płat przyusznicy (szczegól-

nie jego dolny biegun). kulisty, spoisty, twardy, o średnicy na-

wet do kilkunastu cm (zwykle 3-4 cm). rzadko ulega zmianom

wstecznym (owrzodzenie, martwice, krwotoki).

otorebkowany, ale tkanka nowotworu wykazuje tendencje do wrasta-

nia w torebkę i tworzenia licznych drobnych guzków satelitar-

nych - stąd często wznowy po niedoszczętnej operacji, przy czym

każdy nawracający guz wykazuje coraz większą tendencję do ponow-

nego odrastania.

na przekroju policykliczny, lity, spoisty, czasem z drobnymi

torbielkami.

mikroskopowo :

obraz, jak wskazuje nazwa, jest niejednorodny. zasadniczy skład-

nik guza stanowią komórki nabłonkowe i mioepitelialne (a więc

składniki wstawek) tworzące struktury lite, beleczkowe, gruczo-

łowe lub cewkowate. dla struktur gruczołowych typowe jest wystę-

powanie 2 warstw komórek, z których zewnętrzna to komórki mioe-

pitelialne.

bardzo zróżnicowane elementy podścieliska - tkanka włóknista,

śluzowa, śluzowata, chrzęstna i kostna są pochodzenia nabłonko-

wego (metaplazja komórek mioepitelialnych). świadczy o tym obec-

ność w ich cytoplaźmie białek typowych dla mioepitelium (cytoke-

ratyna, aktyna, wimentyna, S-100).

uwagi kliniczne :

gruczolak wielopostaciowy jest nowotworem złośliwym miejscowo -

nie przerzutuje, natomiast nacieka powoli własną torebkę i wy-

kazuje duże tendencje do wznowy.

metodą leczniczą z wyboru jest usunięcie całej ślinianki wraz z

guzem i jego torebką (częstość wznów ok 10%). po prostym wyłusz-

czeniu nowotwór nawraca w ok 50%.

nieprawdą jest, że kolejne nawroty cechują się większą agresyw-

nością i z czasem upodobniają się do raka. powstanie raka w

gruczolaku wielopostaciowym (4.5% przypadków gruczolaka) nie

jest związane z poprzednimi niedoszczętnymi zabiegami operacyj-

nymi.

T U B E R C U L O S I S I N T E S T I N O R U M

gruźlica jelit

obecnie pierwotna gruźlica jelit, z zespołem pierwotnym składa-

jącym się z ogniska pierwotnego na śluzówce jelita cienkiego i

ze zmian odczynowo- zakaźnych w krezkowych węzłach chłonnych

jest niezwykłą rzadkością. częściej spotykana jest wtorna gruź-

lica jelit, będąca następstwem :

- uogólnionego zakażenia gruźliczego (prosówka - drobne, typowe

zmiany krwiopochodne, rozsiane w całym przewodzie pokarmowym)

- implantacji prątków pochodzących z rozpadających się, od-

ksztuszonych i połkniętych ognisk gruźlicy płucnej. zmiany są

wówczas najczęściej ograniczone do obszaru krętniczo- kątni-

czego (85% - możliwe, że ze względu na fizjologicznie zwolnio-

ny pasaż treści pokarmowej w tym miejscu) i/lub odbytu. rza-

dziej zajęte są : przełyk, żołądek i jelito cienkie.

epidemiologia :

w Posce gruźlica przewodu pokarmowego jest uważana za rzadką

(1.6 - 3.5% przypadków gruźlicy pozapłucnej i < 0.2% wszystkich

przypadków gruźlicy - ale brak dokładnych statystyk !). w skali

rocznej notowane jest około 30 zachorowań w całym kraju.

wg statystyk amerykańskich dotyczy ona ok 5% chorych na gruźlicę

płuc, przy czym w wypadku zaawansowanej gruźlicy płuc zmiany je-

litowe występują aż w 24%. szczyt zachorowań w 20-40 rż.

morfologia :

proces zapalny ma charakter pełnościenny i odcinkowy.

zmiany mogą mieć charakter :

- owrzodzeń (10%). w przeciwieństwie do innej rzadkiej choroby

zakaźnej, prowadzącej do powstawania owrzodzeń w ścianie jelit

- duru brzusznego, owrzodzenia gruźlicze :

- są poprzeczne w stosunku do długiej osi jelita (przebiega-

ją zgodnie z układem naczyń chłonnych)

- rzadko powodują perforację ściany jelita (powstają wolno,

a niszczeniu tkanek towarzyszy równoczesne, nasilone włók-

nienie).

- zmian przerostowych pod postacią ziarniniaków zlokalizowanych

głównie w błonie podśluzowej (65%). prowadzą one do odcinko-

wych zgrubień ściany jelita.

- równocześnie występujących zmian przerostowych i wrzodzieją-

cych (15%).

możliwe jest też wygojenie się zmian w obrębie ściany jelita

przy przetrwaniu czynnego procesu zapalnego w krezkowych węzłach

chłonnych.

obraz mikroskopowy nie odbiega od obrazu gruźlicy w innych

umiejscowieniach.

uwagi kliniczne :

w ok 1/3 przypadków przebiega bezobjawowo. objawy nie są charak-

terystyczne (konieczność różnicowania głównie z częstszymi cho-

robami jak : choroba Crohna (niezwykle ważne - niemal identyczny

obraz rtg, objawy i lokalizacja !), colitis ulcerosa, rak,

uchyłkowatość, sarkoidoza, promienica, pozapalny naciek okołowy-

rostkowy).

powikłania :

częste : niedrożność jelit (skutek procesów naprawczych zwężają-

cych światło jelita i upośledzających perystaltykę)

ropnie międzypętlowe

przetoki wewnętrzne (międzyjelitowe) i zewnętrzne

rzadkie : wolna perforacja z objawami ostrego brzucha

zapalenie otrzewnej

krwotok

gruźlicę jelitową należy podejrzewać u każdego chorego na gruź-

licę płucną, u którego występują objawy ze strony przewodu po-

karmowego. podstawą rozpoznania jest badanie wycinków tkankowych

pobranych drogą endoskopową (zaleca się pobieranie dużej ilości

(kilkunastu, ze względu na spory odsetek wyników fałszywie ujem-

nych) wycinków z głębi zmian). wykrycie prątków w kale u osób

z gruźlicą płucną nie ma żadnego znaczenia diagnostycznego (mogą

pochodzić z połkniętej plwociny).

P O L Y P U S A D E N O M A T O S U S I N T E S T I N I

polip gruczolakowy jelita

podział polipów przewodu pokarmowego - patrz ćwiczenia 3-1.

################{ dygresja-polipy nienowotworowe }############

polip hyperplastyczny

w materiale sekcyjnym stanowi ok 70% polipów pochodzenia nabłon-

kowego, w chirurgicznym tylko ok 20% (ze względu na częstą be-

zobjawowość związaną z małymi wymiarami). spotykany u osób w 6-7

dekadzie życia.

morfologia : 60-80 % w rectum i colon sigmoideum, 20 % - colon

ascendens, inne lokalizacje rzadkie. zlokalizowane zwykle na

szczycie fałdu śluzówki, małe (90% < 5 mm, w materiale chirur-

gicznym nieco większe), kuliste, nie uszypułowane. histologicz-

nie : dobrze zróżnicowane krypty i gruczoły, komórki różnicują

się w enterocyty adsorbcyjne i sygnetowate, bez cech atypii.

charakterystyczny 'zębaty' przekrój przez gruczoł i 'pióropusz'

komórek na szczycie krypty. znaczenie kliniczne - konieczność

różnicowania z gruczolakiem.

polip młodzieńczy (retencyjny)- polypus juvenilis

zmiana hamartomatyczna - twór zbudowany z tkanek typowych dla

narządu, w którym występuje, cechujący się jednak zaburzeniem

wzajemnego układu składników tkankowych - w tym wypadku mięś-

niówki gładkiej, tkanki łącznej włóknistej i nabłonka jelitowe-

go. obok sporadycznych polipów młodzieńczych spotykana jest też

polipowatość typu młodzieńczego, dziedziczona autosomalnie do-

minująco. wykrywane są zwykle przed 5 rż. sporadyczne - 90% rec-

tum, pozostałe 10%- okrężnica.

morfologia : zmiany duże, kuliste lub płatowate, zwykle uszypu-

łowane. większe łatwo ulegają owrzodzeniu, autoamputacji, skrę-

ceniom, zawałom i zmianom zapalnym. histologicznie : cystowate,

wypełnione śluzem gruczoły (stąd nazwa 'polip retencyjny') wyś-

cielone przez śluzówkę zbudowaną z typowych komórek, zwykle na-

cieczoną zapalnie. wyraźny naciek zapalny w lamina propria. w

podścielisku chaotycznie przebiegające pęczki mięśniówki gład-

kiej. klinicznie : mogą stanowić źródło długotrwałych krwawień

(anemia syderopeniczna). w zespole polipowatości młodzieńczej z

reguły z czasem same ulegają autoamputacjom.

ostatnio podnoszony jest ich związek z rakiem (słabszy niż polipów

gruczolakowych).

polip Peutza i Jeghersa

hamartoma. występuje sporadycznie lub w zespole polipowatości

Peutza i Jeghersa, dziedziczonym autosomalnie dominująco. w od-

różnieniu od polipów młodzieńczych :

- polipowatość dotyczy całego przewodu pokarmowego, a w szcze-

gólności jelita cienkiego (100%). w żołądku w 25%, w okrężnicy w

30%.

- polipom towarzyszą przebarwienia śluzówek, skóry wokół warg,

na genitaliach i dłoniach.

histologicznie zbudowane są tak jak odcinek przewodu pokarmo-

wego, w którym występują (np w dwunastnicy z gruczołami Brenne-

ra). ich śluzówka wygląda 'normalnie' - brak typowej dla polipów

młodzieńczych nasilonej reakcji zapalnej i cystowatego rozdęcia

gruczołów.

makroskopowo nie różnią się od polipów młodzieńczych.

podobnie jak w wypadku polipowatości młodzieńczej zwrocono ostatnio

uwagę na wyraźny, a dawniej kwestionowany związek zespołu P.J. z rakiem

przewodu pokarmowego.

częściej zespole Peutza i Jeghersa obserwuje się także inne

nowotwory, nie wywodzące się z polipów :

jajników (u połowy kobiet z tym zespołem rozwijają się

na ogół złośliwe guzy typu folliculoma - błoniak ziarnisty),

raki trzustki,

raki oskrzela,

raki sutka,

raki macicy.

polipy zapalne (rzekome)

powstają głównie u chorych na colitis ulcerosa, rzadziej w cho-

robie Crohna i gruźlicy jelit. zbudowane ze zmienionej zapalnie

szypuły pokrytej regenerującym nabłonkiem, zwykle nie tworzącym

struktur gruczołowych, a jeśli już to niedojrzałe i nieliczne. w

wypadku colitis ulcerosa obszar polipa nie jest bardziej za-

grożony zezłośliwieniem niż otaczająca go śluzówka.

polipy limfoidalne

efekt hyperplazji śluzówkowej i podśluzówkowej tkanki limfatycz-

nej. mnogie występują rzadko (u dzieci). u osób starzych zwykle

pojedyncze. histologicznie nienowotorowe grudki chłonne (ko-

nieczność różnicowania z chłoniakiem). występuje pewna predyspo-

zycja rodzinna o niejasnym typie dziedziczenia.

####################{ koniec dygresji }########################

P O L Y P U S A D E N O M A T O S U S I N T E S T I N I

omówiony przy okazjji ćwiczeń 3-1

C A R C I N O M A I N T E S T I N I C R A S S I

rak jelita grubego

omówiony w ćwiczeniach 3-3.

uzupełnienia :

w Polsce umieralność wynosi ok 6/100 000/rok, w Stanach Zjedno-

czonych ok 23/100 000/rok.

pierwsza przerzuty w węzłach chłonnych, do których przerzutuje

rak odbytu są węzły pachwinowe, a nie zaotrzewnowe.

ze względu na rosnącą grupę osób wyleczonych z raka jelita gru-

bego (5-letnia przeżywalność po leczeniu operacyjnym wynosi 40%)

coraz większym problemem stają się nowe raki jelita grubego u

osób operowanych - częstość ich występowania sięga ok 20% w po-

pulacji wyleczonej z raka po 15 latach obserwacji.

C A R C I N O I D

rakowiak

mianem rakowiaków określa się te nowotwory wywodzące się z komó-

rek APUD (komórki endokrynne) lub (częściej) ich niedojrzałych

prekursorów, które nie przejawiają zdefiniowanej czynności hor-

monalnej (często jest to produkcja kilku hormonów lub substan-

cji. hormonopodobnych na raz). natomiast nowotwory zbudowane z

komórek APUD wydzielające wyłącznie bądź prawie wyłącznie jeden

hormon określa się nazwami pochodzącymi od nazwy hormonu (np.

insulinoma, VIP-oma, gastrinoma itp.).

komórki rakowiaków posiadają charakterystyczne właściwości cyto-

chemiczne :

- komórki argyrofilne (gromadzące depozyty srebra po przepro-

wadzeniu reakcji z udziałem dostarczonego reduktora. uwidacz-

nia je reakcja Grimeliusa)

- komórki argentaffinowe (same redukują azotan srebra dzięki za-

wartości mającej właściwości reduktora serotoniny. uwidacznia

je reakcja Massona).

oczywiście wszystkie komórki argentaffinowe są argyrofilne.

morfologia :

60 - 80% rakowiaków przewodu pokarmowego zlokalizowana jest w

'jelicie środkowym' ('midgut' - jest to pojęcie embriologiczne,

obejmujące jelito cienkie od opuszki dwunastnicy i wyrostek ro-

baczkowy).

10 - 20 % lokalizuje się w 'jelicie przednim' ('foregut' = prze-

łyk, żołądek, opuszka dwunastnicy, oskrzele, trzustka)

10 - 20 % występuje w 'jelicie tylnym' ('hindgut' - jelito grube

bez wyrostka)

rakowiaki są nowotworami potencjalnie złośliwymi - złośliwość

koreluje z rozmiarem, głębokością penetracji ściany jelita i lo-

kalizacją :

- rakowiaki wyrostka robaczkowego i odbytnicy rzadko są złośli-

we. nawet gdy naciekają okoliczne tkanki raczej nie dają prze-

rzutów.

- ileum, żołądek, okrężnica - często przerzutują.

- przy inwazji przekraczającej 1/2 grubości ściany przewodu po-

karmowego przerzuty spotyka się w 90% (nie dotyczy to wyros-

tka, w którym nawet głęboko naciekające rakowiaki sporadycznie

przerzutują)

- rozmiary > 2 cm => przerzuty w 66%

- rozmiary < 1 cm => przerzuty w 5%

zwykle są od światła przewodu pokarmowego wyglądają jak małe,

okrągłe wyniosłości śluzówki, w wypadkach większych zmian ow-

rzodziałe na powierzchni. często wygląd guza od strony światła

przewodu nie daje pojęcia o jego rzeczywistych rozmiarach

(struktura 'góry lodowej'). rakowiaki żołądka i jelita cienkiego

są często wieloogniskowe (w żołądku w 25%), wyrostka i rectum

raczej pojedyncze. na przekroju typowy żółty kolor.

zbudowane są 'monotonnie' - z podobnych do siebie okrągłych ko-

morek z jasną cytoplazmą i okrągłym, centralnie położonym jądrem

z nakrapianą chromatyną. w mikroskopie elektronowym widoczne są

w nich ziarna neurosekrecyjne. komórki tworzą rozmaite układy,

będące podstawą do zaproponowanego przez Sogę i Tazawę podziału

rakowiaków na typy :

A - typ wyspowy (lite gniazda komórek) - ok 20% rakowiaków, uwa-

ża się, że jest on najmniej złośliwy

B - typ beleczkowy

C - typ cewkowy

D - typ niezróżnicowany - czasem trudny do odróżnienia od raka.

w różnicowaniu pomocna jest immunohistochemia:

NSE (neurone EMA (epithelial S-100

specific enolase) membrane antigen)

rakowiaki (++) (-) (+/-)

raki (-) (++) (-)

E - typ mieszany - najczęstszy - ponad 40 % rakowiaków

biologia tych nowotworów różni się w zależności od lokalizacji :

foregut - często wieloogniskowe i złośliwe, typu B lub E, argy-

rofilne lub niereaktywne. często hormonalnie niefun-

kcjonalnie. mogą być jednak przyczyną nietypowego zes-

połu rakowiaka, zespołu Cushinga lub Zollingera- Elli-

sona.

midgut - na ogół A, zbudowane z komórek argentaffinowych. w 80%

wytwarzają kilka hormonów na raz, zwykle z przewagą se-

rotoniny. inne to : ACTH, gastryna, substancja P, glu-

kagon, kalcytonina.

hindgut - głównie typ E, wielohormonalne lub niereaktywne. ar-

gentaffinowe lub argyrofilne.

uwagi kliniczne :

często bezobjawowe i wykrywane przypadkowo w trakcie operacji z

innych powodów, rzadko są przyczyną krwawień z przewodu pokarmo-

wego i niedrożności.

zespół rakowiaka :

- napadowe czerwienienie

- epizody napadowej duszności przypominającej astmę

- wodniste biegunki

- bóle brzucha

- nagle pojawiające się wykwity skórne z obrzękami

- zwłóknienie wsierdzia prawej komory prowadzące z czasem do

prawokomorowej niewydolności krążenia. zwłóknienie wsierdzia

zastawkowego w prawym sercu wiedzie do nabytych wad zastawko-

wych - najczęściej niedomykalności zastawki trójdzielnej i

zwężenia zastawki pnia płucnego.

występuje u zaledwie 10% pacjentów z rakowiakiem przewodu pokar-

mowego. za objawy tego zespołu odpowiedzialna jest głównie wyt-

warzana przez guz serotonina ale także 5-hydroksytryptofan, kal-

likreina, bradykinina, SP i prostaglandyny. do powstania typowe-

go zespołu konieczna jest obecność przerzutu w wątrobie - sero-

tonina wytwarzana przez guz pierwotny jest bowiem wychwytywana

przez ten narząd i metabolizowana do nieczynnych pochodnych.

przeżycia 5-letnie w wypadku rakowiaków nie naciekających ot-

rzewnej wynoszą 100 %, w grupie chorych z zajęciem otrzewnej

spadają do ok 27%.

poza cewą pokarmową rakowiaki spotykane są w strukturach spo-

krewnionych z nią rozwojowo (trzustka, pęcherzyk żółciowy, os-

krzela), w jajnikach (jako wariant dojrzałego potworniaka), tar-

czycy i innych narządach.

C H O L E C Y S T I T I S

zapalenie pęcherzyka żółciowego

1. cholecystitis acuta

--------------------------------

rzadsze niż zapalenie przewlekłe, ale ważniejsze, ponieważ sta-

nowi wskazanie do pilnego wkroczenia operacyjnego.

w 90% wywołane jest przez uwięźnięcie kamienia żółciowego w szyi

pęcherzyka lub przewodzie pęcherzykowym (cholecystitis acuta

calculosa). grupa ryzyka jest identyczna z grupą ryzyka kamicy

żółciowej (otyłe, starsze kobiety).

patogeneza pozostałych 10% (cholecystitis acuta acalculosa) jest

niejasna. przypuszcza się, że inwazja bakteryjna żółci (głównie

przez E.coli) jest wtórna do reakcji zapalnej i nie pełni roli

czynnika wyzwalającego. nieco częściej chorują mężczyźni i dzie-

ci. pierwotnie bakteryjne ostre zapalenie pęcherzyka spotyka się

najczęściej u dzieci w przebiegu uogólnionych infekcji.

morfologia

morfologia obydwu typów zapalenia jest identyczna.

makroskopowa :

pęcherzyk jest powiększony 2-3*, napięty, pod surowicówką mogą

być widoczne obszary krwotoków. błona surowicza pokryta jest

włóknikiem. treść wypełniająca pęcherzyk może odpowiadać zagęsz-

czonej żółci z dodatkiem wysięku zapalnego (włóknikowy, krwo-

toczny lub ropny - mówimy wówczas o ropniaku pęcherzyka - empye-

ma vesicae fellae). ściana pęcherzyka jest zgrubiała. na śluzów-

ce często widoczne są owrzodzenia.

mikroskopowa :

reakcja zapalna nie wyróżnia się niczym szczególnym (przekrwie-

nie, obrzęk, naciek leukocytarny, formowanie ropni, czasem mar-

twica zgorzelinowa). ustępująca reakcja zapalna może dać począ-

tek zwapnieniom ściany pęcherzyka ('pęcherzyk porcelanowy').

uwagi kliniczne :

powikłania : - ropień okołopęcherzykowy, podprzeponowy i podwąt-

robowy.

- pęknięcie pęcherzyka z zapaleniem otrzewnej

- cholangitis abscedens

- ropnie wątroby

- sepsa

- przejście zapalenia w przewlekłe

2. cholecystitis chronica

--------------------------------

może być następstwem powtarzających się ataków zapalenia ostrego

o niewielkim stopniu nasilenia, ale zwykle rozwija się bez za-

powiadających je ostrych epizodów.

prawie zawsze wiąże się z kamicą żółciową. typową grupą ryzyka

są otyłe, starsze kobiety (M - K = 1 - 3).

przyczyny schorzenia są słabo poznane - bakterie wyhodowuje się

z żółci tylko u 1/3 chorych a związek z kamicą nie ma prawdopo-

dobnie charakteru przyczynowo- skutkowego (nadmierne wysycenie

żółci sprzyja powstawaniu kamieni jak i drażni śluzówkę pęche-

rzyka).

morfologia

makroskopowa :

dość zróżnicowana. za wystarczające do rozpoznania uważa się

znalezienie kamieni w świetle pęcherzyka. rozmiar pęcherzyka

jest zmienny (tak powiększony jak i obkurczony), podobnie różny

jest stopień zwłóknienia ściany (może być zgrubiała nawet do

3*). 'pęcherzyk porcelanowy' mogący być następstwem przewlekłego

zapalenia uważany jest przez niektórych za stan przedrakowy.

mikroskopowo :

różny stopień intensywności reakcji zapalnej - od rozproszonych

komórek jednojądrzastych do formowania grudek chłonnych w obrę-

bie pęcherzyka. niektórzy uważają zatoki Rokitansky'ego - As-

choffa (nabłonkowe wpuklenia w obręb mięśniówki pęcherzyka) za

jeden z wykładników przewlekłego procesu zapalnego.

uwagi kliniczne :

przewlekłe zapalenie pęcherzyka jest jednostką raczej patomorfo-

logiczną niż kliniczną - objawy są następstwem prawdopodobnie

nie tyle reakcji zapalnej, co współistniejącej kamicy.

C A R C I N O M A V E S I C A E F E L L A E

rak pęcherzyka żółciowego

jest to nowotwór 2-4 * częstszy niż rak pozawątrobowych dróg

żółciowych. stanowi ok 3% nowotworów złośliwych.

szczyt występowania w 7. dekadzie życia.

2* częstszy wśród kobiet.

patogeneza jest niejasna - w 75 - 90% przypadkach raka współis-

tnieje on z kamicą, ale kamica żółciowa współistnieje z rakiem

tylko w 0.5%.

morfologia

makroskopowa :

rozwija się zwykle w trzonie i szyi pęcherzyka, 20% dotyczy

ścian bocznych. 2 typy makroskopowe :

- typ naciekowy - częstszy - wygląda jak obszar zgrubienia ścia-

ny pęcherzyka, czasem owrzodziały (możliwość

wrastania w sąsiednie narządy, szczególnie w

wątrobę). są to guzy o włóknistym podścielisku

(carcinoma scirrhosum), przez to bardzo twar-

de.

- typ grzybiasty - w postaci kalafiorowatych mas wrastających w

światło pęcherzyka. równocześnie nacieka jed-

nak jego ścianę. często zatyka przewód pę-

cherzykowy, przyczyniając się do powstania

wodniaka pęcherzyka (hydrops vesicae fellae).

jest przez długi czas praktycznie bezobjawo-

wy, osiąga więc prawie zawsze znaczny stopień

zaawansowania.

mikroskopowa :

w większości przypadków są to gruczolakoraki o rożnym stopniu

zróżnicowania.

5% raków pęcherzyka to raki płaskonabłonkowe, powstające z me-

taplastycznego nabłonka płaskiego lub raki mieszane (gruczołowe

i płaskonabłonkowe).

krańcowo odróżnicowane raki mogą naśladować mięsaki (pseudosar-

coma). ujawniają one swoje nabłonkowe pochodzenie w badaniu mi-

kroskopowo-elektronowym (śródcytoplazmatyczne kanaliki z mikro-

kosmkami).

typowe miejsca przerzutowania to wątroba, węzły chłonne wnękowe,

bardziej odległe węzły chłonne, otrzewna, przewód pokarmowy,

płuca. raki płaskie przerzutują wolniej i mniej rozlegle.

uwagi kliniczne :

jeden z najgorzej rokujących raków - 5 letnie przeżycia osiąga

ok 1% chorych.

pierwszymi objawami są zazwyczaj objawy zatkania dróg żółciowych

przez rozrastający się nowotwór lub powiększenie wątroby wywoła-

ne przerzutami.

najczęstszym nowotworem złośliwym zewnątrzwątrobowych dróg żół-

ciowych u dzieci jest rhabdomyosarcoma embryonale (zwykle 3-4

rok życia).

C A R C I N O M A V I A R U M B I L I A R I U M

E T A M P U L L A E V A T E R I

rak dróg żołciowych zewnątrzwątrobowych i brodawki Vatera

występują w podobnym wieku jak rak pęcherzyka, ale nieco częś-

ciej u mężczyzn. związek z kamicą jest słabszy (występuje w 35-

50% raka). w krajach Dalekiego Wschodu istotnym czynnikiem pre-

dysponującym jest infekcja przez glisty i przywry chińskie. na

raka zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych nieco częściej chorują

też chorzy na colitis ulcerosa.

morfologia

makroskopowa :

raki występują z malejącą częstością w :

- ampułce Vatera

- przewodzie żółciowym wspólnym

- przewodach wątrobowych prawym i lewym

- przewodzie wątrobowym wspólnym, szczególnie u jego początku

przyjmują formę : - grzybiastych wyrośli śródprzewodowych

- płaskich guzków śródprzewodowych

- nacieków ściany przewodów

zwykle są to małe guzy, rzadko kiedy przekraczające rozmiary 1 *

3 cm. często powodują zatkanie i poszerzenie przewodów żółcio-

wych, sporadycznie nawet do średnicy zbliżonej do średnicy dwu-

nastnicy.

mikroskopowa :

gruczolakoraki, mogące wydzielać śluz. podobnie jak w pęcherzyku

możliwe są raki płaskie lub z komponentą płaskonabłonkową. pod-

ścielisko z obfitym włóknieniem.

uwagi kliniczne :

objawy związane są w 85-100% z zatkaniem dróg żółciowych. inne

objawy to : nudności, wymioty, utrata wagi, hepatomegalia (w

50%), powiększenie pęcherzyka (w 25%), wzrost poziomu aminotran-

sferaz i fosfatazy alkalicznej surowicy, podbarwienie moczu żół-

cią i przedłużony czas protrombinowy.

w 75% w momencie diagnozy choroba nowotworowa jest rozsiana

(nacieczenie sąsiednich struktur, przerzuty odległe).

rokowanie jest wyjątkowo niekorzystne - przeciętne przeżycie po-

operacyjne wynosi 6-12 miesięcy. stosunkowo najlepiej rokują ra-

ki brodawki Vatera (20% przeżyć 5-letnich).

C A R C I N O M A P A N C R E A T I S

rak trzustki

pod tym terminem rozumie się złośliwe nowotwory wywodzące się z

zewnątrzwydzielniczej części gruczołu.

nabłonek przewodowy (4% komórek trzustki) daje początek 99% ra-

ków, podczas gdy stanowiący większość komórek nabłonek zrazikowy

tylko 1% raków.

stanowi ok 5% nowotworów złośliwych. zachorowalność wzrosła 3* w

ciągu ostatnich 40 lat. palacze tytoniu obarczeni są 2.5 * wię-

kszym ryzykiem zachorowania. grupę wysokiego ryzka stanowią che-

micy, farmaceuci i pracownicy przemysłu chemicznego (benzydyna,

nitrozaminy, beta-naftylaminy). szczyt 6-8 dekada, częściej cho-

rują mężczyźni. większa zachorowalność obserwowana jest wśród

diabetyków.

morfologia

makroskopowa :

60 % raków rozwija się w głowie trzustki, 15% w trzonie i 5% w

ogonie. 20 % to nowotwory rozlane. guzy głowy wcześniej dają ob-

jawy (ucisk na drogi żółciowe), trzonu i ogona długo pozostają

bezobjawowe, osiągając znaczniejszy stopień zaawansowania.

na przekroju przez trzustkę mogą być niemal niewidoczne

(wrażenie nieregularnej budowy zrazikowej i nieznacznie zwię-

kszonej konsystencji gruczołu). mogą jednak tworzyć źle odgrani-

czone masy o średnicy do 10 cm. często naciekają dwunastnicę i

drogi żółciowe. raki trzonu i ogona naciekają zwykle rozlegle

przestrzeń zaotrzewnową i dają liczne rozsiane przerzuty do wąt-

roby drogą krążenia wrotnego (inwazja żyły śledzionowej przyle-

gającej do tej części trzustki).

bezobjawowy rak trzustki jest najczęstszym źródłem przerzutów

nowotworowych z nieznanego ogniska pierwotnego.

mikroskopowa :

większość to gruczolakoraki. 10 % to carcinoma adenosquamosum

(trzustka jest miejscem stosunkowo częstego występowania tego,

skądinąd rzadkiego, rodzaju raka). 0.5% raków tworzy struktury

torbielowate (cystadenocarcinoma). rzadkie raki z komorek zrazi-

kowych (carcinoma acinare) spotyka się szczególnie u dzieci.

uwagi kliniczne :

objawy są późne : utrata wagi, bóle brzucha i kręgosłupa, anore-

xia, wymioty i osłabienie. żołtaczka występuje w 90% raka głowy

i 10% raka trzonu i ogona.

u 10% występuje objaw Trousseau (thrombophlebitis migrans),

niespecyficzne dla raka trzustki (spotyka się go także w raku

oskrzela).

rak trzustki powoduje wzrost stężenia antygenu rakowoembrional-

nego (CEA) w surowicy.

20% guzów jest kwalifikowanych do usunięcia chirurgicznego.

5-letnie przeżycia wynoszą jednak zaledwie 1-2%, a średnie prze-

życie od momentu diagnozy wynosi ok 6 miesięcy.

I N S U L O M A

wyspiak trzustkowy

= nowotwór wewnątrzwydzielniczej części trzustki (około 1 g ko-

mórek pochodzenia endodermalnego, skupionych w ok 1 mln wysp +

nieliczne, rozproszone komórki (głównie PP) w obrębie małych

przewodów trzustkowych. ok 70% składu komórkowego wysp to komór-

ki beta (insulina), 20 % - alfa (glukagon), 5% - 10% delta (so-

matostatyna), 2% PP, reszta : komórki D1 (VIP) i enterochromaf-

finowe (serotonina)).

guzy części wewnątrzwydzielniczej są rzadsze niż zewnątrzwy-

dzielniczej (raki). występują na całym przebiegu trzustki.

zmienna jest ich czynność hormonalna (mogą być hormonalnie nie-

czynne) i złośliwość. bywają mnogie, przy czym poszczególne guz-

ki mogą wówczas cechować się odmienną czynnością hormonalną.

około 50% nowotworów wywodzących się ze składników wysp trzus-

tkowych cechuje jednolity skład komórkowy - pozostałe zbudowane

są z kilku rodzajów komorek endokrynnych.

z nadczynnością składników wysp trzustkowych wiąże się wiele

zespołów klinicznych, z których najważniejsze to :

1. hyperinsulinizm + hypoglikemia

2. zespół Zollingera i Ellisona

3. zespół mnogich nowotworów wewnątrzwydzielniczych ('multiple

endocrine neoplasia' - MEN)

przyczyną każdego z ww zespołów może być :

a. rozproszona hyperplazja komórek wysp

b. łagodne gruczolaki pochodzenia wyspowego (mnogie lub pojedyn-

cze)

c. złośliwe nowotwory wysp trzustkowych

1. insulinoma (nowotwór z komórek beta)

--------------------------------------------

najczęstszy z wyspiaków. może wytwarzać dostatecznie dużą ilość

insuliny, by ujawnił się zespół objawów określany mianem triady

Wipple'a :

- ataki hypoglikemii ze spadkiem glukozy < 50 mg/dl,

- objawy ze strony OUN jako główna manifestacja hypoglikemii

(splątanie, stupor, utrata przytomności), przy czym są one

często prowokowane przez wysiłek fizyczny lub głód,

- szybkie ustępowanie objawów po dożylnym lub doustnym podaniu

cukrów.

morfologia :

70% to pojedyncze gruczolaki trzustki, 10% mnogie gruczolaki,

10% przerzutujące nowotwory pochodzenia wyspowego (raki), pozos-

tałe 10% to hyperplazja komórek beta i gruczolaki ektopowej

tkanki trzustkowej. rozmiary gruczolaków wahają się w szerokich

granicach - od niewidocznych gołym okiem po osiągające ok 1.5

kG. otorebkowane, twarde, żółto- brązowe. histologicznie : sznu-

ry i gniazda prawidłowo zróżnicowanych komórek beta, identyfi-

kowalnych zarówno na poziomie ME (charakterystyczna ultrastruk-

tura ziaren) jak i MO (reakcje immunohistochemiczne uwidacznia-

jące insulinę). w obszarze guza spotykane są złogi amyloidu. ok

5% guzów morfologicznie nieodróżnialnych od typowych opisanych

wyżej gruczolaków zachowuje się jak nowotwory złośliwe (inwazja

otoczenia trzustki, przerzuty w węzłach i wątrobie).

rozsiana hyperplazja komórek beta (nesidioblastosis) występuje

najczęściej u dzieci matek chorych na cukrzycę (reakcja adapta-

cyjna na hyperglikemię w życiu płodowym wynikającą z hyperglike-

mii u matki). u 1/3 tych dzieci zwiększenie ilości komórek beta

nie ma charakteru przemijającego, co więcej, w życiu pozapłodo-

wym trwa niefizjologiczne tworzenie się nowych komórek endokryn-

nych z nabłonka trzustkowego. często nie tworzą one wysp, ale

małe skupiska po 2-6 komórek rozproszone w trzustce.

uwagi kliniczne :

hormonalnie czynnych jest 80% nowotworów o utkaniu insulinoma,

przy czym w 20% ataki hypoglikemii są silne. pacjenci są charak-

terystycznie otyli (ze względu na stałe uczucie głodu). chociaż

insulinoma jest najczęstszym powodem ciężkiej nawracającej

hypoglikemii, nie należy zapominać o innych przyczynach :

- wczesny okres cukrzycy

- stan po częściowej gastrektomii

- głodzenie

- choroby wątroby

- glikogenozy

- niedoczynność przedniego płata przysadki

- niedoczynność kory nadnerczy

- liczne nowotwory pozatrzustkowe

wyspiaka o utkaniu insulinoma na ogół udaje się zlokalizować

(arteriografia pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej, ozna-

czanie stężenia insuliny w krwi pobieranej przez cewnik wysuwany

wzdłuż żyły wrotnej) i usunąć.

nowotwory przerzutujące leczy się streptozocyną - lekiem nisz-

czącym tkankę wysp trzustkowych.

2. gastrinoma (zespół Zollingera i Ellisona)

-----------------------------------------------

'ulcerogenic islet cell tumor'. na zespół Zollingera i Ellisona

składa się triada objawów :

- nawracające uporczywie wrzody trawienne, czasem o nietypowej

lokalizacji (jelito cienkie),

- hypersekrecja soku żołądkowego,

- wewnątrzwydzielniczy nowotwór trzustki wydzielający gastrynę.

10- 15% nowotwrów odpowiedzialnych za ww zespół rozwija się po-

zatrzustkowo (głównie w dwunastnicy). charakterystycznym objawem

biochemicznym jest hypergastrynemia. interesujące, że w prawid-

łowej ludzkiej trzustce nie znaleziono komórek G - spotykane są

one w stanach fizjologicznych wyłącznie w żołądku i w jelicie

cienkim.

morfologia :

60% guzów o utkaniu gastrinoma to nowotwory złośliwe (!), 40%

łagodne. jedynym objawem agresywności danego guza jest rozsiew

do okolicznych węzłów chłonnych - pod względem morfologicznym są

one nie do odróżnienia od łagodnych gruczolaków. w żołądku

stwierdza się zawsze hyperplazję komorek wydzielających kwas

(okładzinowych). 75% wrzodów trawiennych ma typową lokalizację,

25% nietypową (jelito cienkie), 10% to owrzodzenia mnogie.

uwagi kliniczne :

owrzodzenia są praktycznie nie do opanowania za pomocą klasycz-

nego leczenia przeciwwrzodowego. wielu pacjentów dodatkowo cier-

pi na przewlekłe biegunki i zespół złego wchłaniania. znalezie-

nie bardzo drobnego gruczolaka zwykle jest niemożliwe i w lecze-

niu poprzestaje się na usunięciu żołądka jako źródła kwasu sol-

nego, osiąga się 55% przeżyć 5-letnich.

3. zespół mnogich nowotworów wewnątrzwydzielniczych

---------------------------------------------------

(multiple endocrine neoplasia syndrome - MEN)

kilka nieco odmiennych zespołów o dziedziczeniu autosomalnym do-

minującym z niepełną penetracją.

MEN I (zespół Wermera)

- gruczolaki lub hyperplazja komórek przytarczyc, przysadki, ko-

ry nadnerczy, wysp trzustkowych i tarczycy

- owrzodzenia trawienne wynikające z hypersekrecji soku żołądko-

wego

dowiedziono, że u podłoża zespołu leży utrata obydwu prawidło-

wych kopii genu ('double hit hypothesis', podobnie jak w przy-

padku retinoblastoma), tutaj leżącego na chromosomie 11.

MEN II (zespół Sipple'a, MEN IIa)

- mnogie nowotwory o typie phaeochromocytoma

- carcinoma medullare glandulae thyroideae

- hyperplazja komórek przytarczyc

- nie występują nowotwory wysp trzustkowych ani hypersekrecja

kwasu solnego i owrzodzenia trawienne

MEN III (MEN IIb)

- objawy jak w zespole Sipple'a

- dodatkowo liczne zmiany śluzówkowo- skórne (nerwiaki powiek,

języka, warg, śluzówki przewodu pokarmowego, drzewa oskrzelo-

wego i pęcherza moczowego)

inne, rzadkie wyspiaki trzustkowe

-------------------------------------------

glucagonoma (nowotwór z komórek alfa)

podniesiony poziom glukagonu wywołuje lekką w przebiegu cukrzy-

cę. charakterystycznym objawem są wędrujące rumienie skórne ze

zmianami martwiczymi i anemia. najczęściej chorują kobiety w

okresie okołomenopauzalnym.

somatostatinoma (nowotwór z komorek delta)

objawia się cukrzycą (somatostatyna hamuje wydzielanie insuli-

ny), kamicą żółciową (somatostatyna hamuje skurcze pęcherzyka

żółciowego), biegunkami tłuszczowymi (hamowanie działania enzy-

mów trzustkowych) i niedokwasotą (hamowanie wydzielania gastry-

ny). w surowicy wysoki poziom somatostatyny.

vipoma

= tumor diarrheogenes

wywołuje zespół WDHA ('cholery trzustkowej', zespół Vernera i

Morrisona) : Watery Diarrhea + Hypokalemia + Achlorhydria. po-

wyższy zespół może być także wywołany przez inne nowotwory :

ganglioneuroma, neuroblastoma, neurofibroma, raka owsianokomór-

kowego płuca i phaeochromocytoma.

rakowiaki trzustkowe

wywodzą się z komórek enterochromaffinowych. są bardzo rzadkie.

mogą wywoływać nietypowy zespół rakowiaka.

nowotwory z komórek PP (pancreatic polypeptide), także rzadkie,

są zwykle bezobjawowe, mimo znacznych ilość PP krążących w suro-

wicy.

C I R R H O S I S H E P A T I S

marskość wątroby

marskością wątroby nazywamy choroby tego narządu cechujące się :

1. dezorganizacją budowy zrazikowej wątroby przez łącznotkankowe

blizny powstałe w miejscach uszkodzonych i martwiczych hepa-

tocytów,

2. włóknieniem, przybierającym rozmaite formy (od delikatnych

pasm włóknistych łączących przestrzenie wrotne i strefy cen-

tralne po rozległe blizny zastępujące całe martwicze płaci-

ki),

3. tworzeniem się guzków miąższu w wyniku nasilonej aktywności

regeneracyjnej hepatocytów. guzki różnią się wielkością

('mikroguzki' < 3mm, 'makroguzki' > 3mm),

4. zaburzeniami wenątrzwątrobowego łożyska naczyniowego przez

martwicę i procesy naprawcze. najczęstszą nieprawidłowością

jest ucisk na żyły centralne i powstawanie nieprawidłowych

przetok tętniczo - żylnych z nadciśnieniem wrotnym

aby rozpoznać marskość, wyżej wymienione nieprawidłowości muszą

dotyczyć całej wątroby.

<<<<<<<<<<<<<<< dygresja - nadciśnienie wrotne >>>>>>>>>>>>>>>>

przyczyny nadciśnienia wrotnego mogą być podzielone na :

- pozawątrobowe (np upośledzenie drożności żył wątrobowych w

zespole lub chorobie Budda i Chiariego,

niewydolność prawokomorowa, pericarditis con-

strictiva)

- wątrobowe (marskość wątroby - bezwzględnie najczęstsza przy-

czyzna nadciśnienia wrotnego, nie tylko jego posta-

ci wątrobowej. inne znacznie rzadsze to : masywne

stłuszczenie, schistosomiasa, sarkoidoza, gruźlica

prosówkowa, hyperplasia nodularis focalis hepatis,

choroba wenookluzyjna wątroby)

- przedwątrobowe (upośledzenie drożności żyły wrotnej przez za-

krzepicę lub nowotwory)

morfologiczną podstawą nadciśnienia wrotnego w marskości są :

- ucisk na sinusoidy i żyły centralne wywierany przez pasma

tkanki łącznej i rozrastające się guzki regeneracyjne

- patologiczne przetoki wewnątrzwątrobowe między niskociśnienio-

wym krążeniem wrotnym a wysokociśnieniowym krążeniem tętni-

czym.

konsekwencje nadciśnienia wrotnego :

1. WODOBRZUSZE - ascites

klinicznie wykrywalne, gdy ilość płynu w jamie otrzewnej prze-

kroczy 500 ml. zwykle płyn przypomina zawartością glukozy i

elektrolitów surowicę, z białek zawiera głównie albuminę w stę-

żeniu ok 3 g/dl. zawartość neutrofili wskazuje na współistnienie

infekcji a erytrocytów na raka wątroby. w ok 20% dochodzi do

przecieku płynu do jamy opłucnej, zwykle po prawej, poprzez na-

czynia limfatyczne przepony. patogeneza wodobrzusza jest niejas-

na. wskazuje się na :

- nadmierną produkcję limfy przez wątrobę,

- zatrzymanie sodu i wody przez nerki.

2. PRZETOKI MIĘDZY DORZECZEM WROTNYM I KRĄŻENIEM SYSTEMOWYM

występują one w miejscach fizjologicznej komunikacji wyżej wy-

mienionych łożysk :

- około odbytu (żylaki odbytu - hemoroidy, krwawienie z nich

jest częste, ale rzadko kiedy groźne dla życia)

- na granicy wpustu i przełyku (żylaki przełyku i wpustu -

występują u ok 65% osób z zaawansowaną marskością, są przyczy-

ną śmierci połowy z nich)

- w przestrzeni zaotrzewnowej

- w obrębie ligamentum falciforme hepatis (caput medusae)

3. SPLENOMEGALIA

umiarkowana - do ok 1000 g. rozwija się powoli a jej stopień nie

koreluje z innymi wykładnikami nadciśnienia wrotnego. może dać

typowe objawy hypersplenizmu (anemia, leukopenia, trombocytope-

nia, hyperplazja utkania szpikowego w zakresie układu o zmniej-

szonej liczebności)

4. ENCEFALOPATIA METABOLICZNA

'śpiączka wątrobowa'. występuje także w innych rodzajach niewy-

dolności wątroby, niekoniecznie związanych z nadciśnieniem wrot-

nym oraz jako groźne powikłanie przetoki wrotno- systemowej.

jest to czynnościowe i potencjalnie odwracalne zaburzenie doty-

czące centralnego systemu nerwowego (praktycznie brak zmian mor-

fologicznych, poza lekkim obrzękiem i niewielkimi zmianami w as-

trocytach) i złącz nerwowo- mięśniowych. objawy :

- zaburzenia świadomości

- drżenie (asterixis) - typowo nierytmiczne, gwałtowne, seryjne

ruchy zgięciowe i wyprostne kończyn i karku

- inne niestałe i bardzo różnorodne objawy neurologiczne

prawdopodobnie jest spowodowana toksycznym oddziaływaniem pro-

duktów metabolizmu białek nie wychwyconych przez wątrobę (amo-

niak, merkaptany, krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, fałszywe

neuroprzekaźniki - GABA i oktopamina, tryptofan i serotonina).

może zostać wywołana przez dostarczenie dużej ilości białek do

przewodu pokarmowego - posiłek bogatobiałkowy, krwotok z żylaków

przełyku.

<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< koniec dygresji >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

w krajach Europy Zachodniej i USA marskość wątroby występuje z

częstością ok 15 przypadków/100 000 osób.

etiologia :

marskość alkoholowa 60 - 70%

marskość pozapalno - pomartwicza 10%

marskość żółciowa (pierwotna i wtórna) 5 - 10%

hemochromatoza 5%

marskość o nieznanej przyczynie 10 - 15%

do rzadkich przyczyn marskości należą :

- choroba Wilsona

- niedobór alfa-1-antytrypsyny

- tyrozynemia

- galaktozemia

- glikogenoza typ IV

- marskość rzekoma (sercowa, nacieczenie nowotworowe wątroby,

kiła trzeciorzędowa i wrodzona)

w Polsce prawdopodobnie rzadziej występuje marskość poalkoholowa

(odmienny model konsumpcji alkoholu ?), natomiast częściej poza-

palno- pomartwicza, związana ze znacznym rozpowszechnieniem wi-

rusa WZW B.

klasyfikacja :

brak jest powszechnie akceptowanej klasyfikacji marskości. jed-

nym z prostszych jest podział na marskość :

- drobnoguzkową ('mikroguzki' o średnicy ok 2-3 mm, bezosiowe -

nie zawierają przestrzeni bramnych ani żył

środkowych. pasma tkanki włóknistej łączą

przestrzenie bramne ze sobą i przestrzenie

bramne z żyłami środkowymi).

- wielkoguzkową ('makroguzki' o średnicy 0.5 - 1 cm, guzki osio-

we - zawierające przestrzenie bramne i żyły

środkowe)

- mieszaną (guzki osiowe i bezosiowe). najczęstsza

poszczególne typy nie wiążą się bezwzględnie z etiologią. częś-

ciej jednakże marskość mieszana i wielkoguzkowa to marskość po-

zapalna, rzadziej na tle przewlekłego alkoholizmu i choroby Wil-

sona. marskość drobnoguzkowa to marskość poalkoholowa i z powodu

wymienionych wyżej rzadkich przyczyn metabolicznych.

uwagi kliniczne :

wszystkie formy marskości mogą być klinicznie bezobjawowe. naj-

częściej objawowa jest marskość poalkoholowa. typowymi objawami

są : anorexia, utrata wagi (szczególnie masy mięśniowej koń-

czyn), osłabienie, rumień na dłoniach i stopach , 'pajączki' na-

czyniowe na skórze, ginekomastia, zanik gonad, amenorrhea (efekt

hyperestrogenizmu wynikającego z upośledzonego rozkładu estroge-

nów w wątrobie), obrzmienie ślinianek przyusznych. w zaawansowa-

nych postaciach dochodzi do upośledzenia wątrobowej syntezy al-

buminy, protrombiny, fibrynogenu, czynników V, VII, IX i X. moż-

liwy jest zespół wątrobowo- nerkowy (niewydolność nerek wtórna

do upośledzenia funkcji wątroby) lub nerczyca ze zmianami w

kłębkach. zwiększona jest częstość ostrego zapalenia żołądka i

wrzodów trawiennych.

najczęstszymi przyczynami zgonu są :

- postępująca niewydolność wątroby ze śpiączką

- powikłania nadciśnienia wrotnego

- rak wątrobowokomórkowy

poszczególne najczęstsze typy marskości wraz z morfologią :

1. MARSKOŚĆ ALKOHOLOWA

---------------------------------

'alkoholowa choroba wątroby' może objawiać się w 3, często wspó-

łistniejących formach :

a. alkoholowe stłuszczenie wątroby

dane doświadczalne zebrane na ochotnikach wskazują, że do jego

rozwoju wystarcza kilkudniowe intensywne picie. patogeneza jest

niejasna.

morfologia : nagromadzenie tłuszczu, soli i wody powoduje wzrost

masy wątroby do 4-6 kg, narząd jest żółty i miękki.

stłuszczenie ma początkowo charakter drobnopęche-

rzykowy, dotyczy głównie stref centralnych zrazików.

z czasem pęcherzyki zlewają się i hepatocyt upo-

dabnia się do lipocyta. zmiany rozciągają się na

cały zrazik. ogniskowo obserwuje się ziarniniaki

tłuszczowe - nagromadzenia limfocytów, makrofagów i

komorek olbrzymich w reakcji na pęknięcie stłusz-

czalego hepatocytu. może zaznaczyć się dyskretne

włóknienie okołożylne i okołosinusoidalne (ME),

przez niektórych uważane za nieodwracalne. możliwe

są objawy cholestazy.

klinicznie : może być bezobjawowe (także jeśli chodzi o paramet-

ry biochemiczne surowicy). z drugiej strony możliwe

jest nagłe wystąpienie objawów niewydolności wątro-

by. stłuszczenie alkoholowe jest zmianą odwracalną,

pod warunkiem, że nie dojdzie do rozpoczęcia się

włóknienia.

b. alkoholowe zapalenie wątroby

zwykle rozwija się nagle po spożyciu większych ilości alkoholu.

rozpoczyna się ostro a czas trwania zapalenia rozciąga się na

tygodnie - miesiące. może ono ustąpić, ale u niektórych pacjen-

tów, nawet mimo zachowania abstynencji, epizod zapalenia zwias-

tuje rozpoczęcie się przebudowy wątroby w kierunku marskości

(szczególnie, gdy zapalenie rozwija się w wątrobie uprzednio

stłuszczałej - marskość jest wówczas kwestią kilku lat). możliwy

jest także ostry epizod zapalny w wątrobie już przebudowanej

marsko (łączy się wówczas z utratą rezerwy wątrobowej i ciężkimi

objawami niewydolności narządu, często z zespołem wątrobowo-

nerkowym).

morfologia : cechuje je występowanie 4 wykładników procesu zapa-

lnego :

1. martwica hepatocytów - tak pojedynczych jak i

całych grupek, głównie wokół żyłek centralnych.

zarówno skrzepowa jak i rozpływna. wokół miejsc

po martwiczych hepatocytach gromadzą się neutro-

file.

2. ciałka Mallory'ego - śródcytoplazmatyczne ciem-

ne wtręty szkliste w pojedynczych hepatocytach.

składają się głównie z agregatów filamentów

pośrednich (prekeratyny - normalny produkt he-

patocytów, nieprawidłowa jest natomiast jego

depolimeryzacja wewnątrzkomórkowa, możliwe że

wywołana przez aldehyd octowy). są dość charak-

terystyczne ale nie patognomoniczne dla alkoho-

lowego zapalenia wątroby (występują także w ra-

ku wątroby, chrobie Wilsona, pierwotnej i wtór-

nej marskości żółciowej i in.).

3. nacieki zapalne - głównie złożone z neutrofili,

gromadzących się wokół martwiczych i degeneru-

jących hepatocytów (z ciałkami Mallory'ego).

4. włóknienie - okołokomórkowe i okołożylne.

czasem zarówno włóknienie jak i nacieki zapalne dotyczą głównie

obszarów okołowrotnych, przez co cały proces morfologicznie upo-

dabnia się do przewlekłego aktywnego zapalenia wirusowego.

identyczne zmiany jak w zapaleniu alkoholowym obserwuje się cza-

sem w cukrzycy, otyłości, po wykonaniu zespolenia między jelitem

cienkim a okrężnicą i w wyniku działania niektórych leków (gli-

kokortykosterydy, amiodaron).

klinicznie : podobnie jak stłuszczenie - od bezobjawowego do

gwałtownej niewydolności wątroby. w odróżnieniu od

stłuszczenia często występuje gorączka i podwyższe-

nie leukocytozy (neutrofile). wiąże się z 20 %

śmiertelnością i ok 35 % ryzykiem przejścia w mar-

skość, szczególnie u kobiet.

c. marskość alkoholowa

ryzyko marskości znacznie rośnie, gdy spożycie alkoholu prze-

kracza 80 g/ dzień (mężczyźni) i 20 g/ dzień (kobiety) przez 10

lat. niemniej obserwuje się dużą indywidualną zmienność w podat-

ności na marskotwórcze działanie etanolu.

odpowiedzialne za nadmierną produkcję kolagenu są prawdopodobnie

miofibroblasty ścian naczyń stymulowane na nieznanej drodze

przez alkohol. nie wiadomo, czy dla rozwoju tego typu marskości

konieczne są wcześniejsze epizody zapalenia (prawdopodobnie

nie).

morfologia : wątroba jest początkowo duża (ponad 2 kg), stłusz-

czała, z marskością typu drobnoguzkowego. z czasem

w ciągu lat przekształca się w małą (poniżej 1 kg),

bez stłuszczenia, z marskością wielko- lub miesza-

noguzkową (relobulizacja guzków - upodabnia się do

marskości pozapalnej). nasilenie włóknienia jest z

reguły odwrotnie proporcjonalne do nasilenia

stłuszczenia.

klinicznie : w 10% bezobjawowa (przypadkowo znajdywana na sek-

cji). przeżycie 5-letnie dla abstynentów wynosi

90%, pod warunkiem braku żółtaczki, wodobrzusza lub

krwotoków z żylaków przełyku (wystąpienie któregoś

z tych objawów redukuje prawdopodobieństwo przeży-

cia 5-letniego do 50%). carcinoma hepatocellulare

rozwija się u 3-6% chorych - odsetek znacznie niż-

szy niż w marskości pozapalnej.

biopsja wątroby jest wskazana - nie ma innej, niż badanie morfo-

logiczne wiarygodnej metody rozpoznawania marskości, a w ok.

10-20% diagnoza kliniczna marskości wątroby okazuje się nietraf-

na po weryfikacji morfologicznej.

2. MARSKOŚĆ POZAPALNO- POMARTWICZA

--------------------------------------

wielkoguzkowy lub mieszany rodzaj marskości o zróżnicowanej,

często nieznanej etiologii. w 20 - 25% powstaje na podłożu

przewlekłego zapalenia wątroby typ B. w małym odsetku przypadków

istnieje udokumentowane działanie hepatotoksyn (fosfor, czte-

rochlorek węgla, grzyby, paracetamol, oksyfenizatyna, alfa-mety-

lodopa). część przypadków to niewątpliwie przypadki marskości

poalkoholowej o długim przebiegu (patrz wyżej) w których nie

udało się uzyskać informacji na temat alkoholizmu.

morfologia : wątroba jest mała (poniżej 1 kg), z guzkami o róż-

nym rozmiarze (kilka mm - 1 cm) i pozapadanymi

obszarami włóknistych blizn. mikroskopowo w rozleg-

łych obszarach zwłóknień widoczny jest rozproszony

naciek zapalny (limfocyty i makrofagi), odosobnione

triady wątrobowe (pozostałości po martwiczych guz-

kach) i obszary rozplemu nabłonka żółciowego.

stłuszczenie występuje rzadko.

klinicznie : podobnie jak powyższe przypadłości szeroki wachlarz

objawów. często (15-30%) wiedzie do raka wątrobowo-

komórkowego, szczególnie, gdy marskość powstała na

podłożu WZW B (tym częściej im wcześniej doszło do

infekcji - największe zagrożenie łączy się z infek-

cją wrodzoną).

3. MARSKOŚĆ BARWNIKOWA - HEMOCHROMATOZA

--------------------------------------------

patrz ćwiczenia 1-2.

4. MARSKOŚĆ ŻÓŁCIOWA

---------------------------------

wyróżnia się dwie formy marskości będącej następstwem niedroż-

ności dróg żółciowych :

a. marskość żółciowa wtórna

może być następstwem każdego schorzenia wiodącego do długotrwa-

łej żółtaczki pozawątrobowej. zagęszczona zastoinowa żółć usz-

kadza przewodziki żółciowe, wyzwalając reakcję zapalną ze zwłók-

nieniem, na którą często nakłada się wstępująca po drogach żół-

ciowych infekcja bakteryjna (cholangiolitis ascendens). do prze-

budowy marskiej nie jest niezbędne całkowite zatkanie dróg żół-

ciowych. dochodzi do niej w ciągu 5-6 miesięcy u niemowląt (wro-

dzona atrezja dróg żółciowych). u dorosłych proces trwa dłużej

(8-9 miesięcy w raku - całkowite i stałe zwężenie, kilka lat w

kamicy - zwykle niestałe i niecałkowite zwężenia).

marskość jest typu drobnoguzkowego.

b. marskość żółciowa pierwotna (= cholangitis chronica non-sup-

purativa destructiva)

choroba z autoagresji o nieznanej przyczynie i postępującym,

zwykle śmiertelnym przebiegu. M - K = 1 - 9. średnia wieku cho-

rych 50-55 lat. dostrzega się pewne, niejasne predyspozycje ro-

dzinne. większa częstość HLA-DR8.

morfologia : 4 stadia :

1. nasilone, chaotyczne niszczenie przewodzików

żółciowych przez nacieki zapalne (limfocyty, ma-

krofagi, plazmocyty, eozynofile). nacieki są

ograniczone do przestrzeni wrotnych. spotyka się

ziarniniaki.

2. proliferacja przewodzików o dziwacznym kształcie

oraz litych pasm nabłonka żółciowego. nacieki

zapalne wykraczają poza przestrzenie wrotne,

niszcząc, podobnie jak w przewlekłym agresywnym

WZW, płytkę graniczną hepatocytów. w hepatocy-

tach czasem spotyka się ciałka Mallory'ego.

3. zwłóknienie. pasma tkanki łącznej łączą obszary

wrotne. zanika naciek zapalny, w tym reakcja

ziarniniakowa. spada ilość przewodzików. zazna-

czone są cechy cholestazy.

4. marskość o typie jednolicie drobnoguzkowym z

cholestazą (wątroba jest zielonkawa). cholestaza

znacznie upośledza wydalanie miedzi z wątroby,

której ilość może być zbliżona do spotykanej w

chorobie Wilsona.

klinicznie : pierwszym objawem bywa kilkumiesięczny,uporczywy

świąd, któremu początkowo niekoniecznie towarzyszy

żółtaczka. współistnieją często inne schorzenia z

autoagresji (szczególnie zespół SjÜgrena), u 95%

stwierdza się krążące przeciwciała antymitochon-

drialne. częsta jest równoczesna hyperlipidemia i

osteomalacja, zdarzają się biegunki tłuszczowe.

choroba wiedzie do zgonu w ciągu 5 - 15 lat wśród

objawów cholestazy i niewydolności wątroby (średnie

przeżycie od diagnozy wynosi ok 12 lat). rak wątro-

bowokomórkowy rozwija się u 3-4% pacjentów. z niez-

nanych przyczyn częsty jest rak sutka (także 3-4%

pacjentek).

5. MARSKOŚĆ ZWIĄZANA Z NIEDOBOREM ALFA-1-AT

-----------------------------------------------

niedobór alfa-1-antytrypsyny dziedziczony jest autosomalnie ko-

dominująco - w pełni występuje u homozygot. alfa-1-antytrypsyna

jest glikoproteiną surowicy syntetyzowaną przez makrofagi i he-

patocyty. pełni ona funkcje hamujące aktywność wielu enzymów

proteolitycznych (nie tylko trypsyny, ale np także elastazy),

uwalnianych w trakcie procesów zapalnych. zidentyfikowano kil-

kadziesiąt alternatywnych alleli zajmujących locus pi (protease

inhibitor), z których prawidłowy określany jest jako M (genotyp

MM zapewnia 100% aktywność alfa-1-AT i występuje u 90% populac-

ji). częściej spotykane warianty nieprawidłowe to S (SS- 50% ak-

tywności) i Z (ZZ - 10% aktywności - najczęstszy nieprawidłowy

genotyp, heterozygotycznymi nosicielami jest ok 3-4% populacji,

chorują homozygoty). rzadkim wariantem jest pi-null (całkowity

brak alfa-1-AT). nieprawidłowe warianty alfa-1-AT wykazują dużą

tendencję do gromadzenia się w cytoplaźmie hepatocytów. konsek-

wencją kliniczną deficytu inhibitora jest rozedma płuc i scho-

rzenie wątroby, rzadko kiedy występujące równocześnie u jednej

osoby.

morfologia : zmiany w wątrobie w wypadku genotypu ZZ przyjmują

formę :

1. noworodkowego zapalenia wątroby (hepatitis neo-

natalis) - obraz histologiczny waha się od ak-

tywnych zmian zapalnych do obrazu cholestazy.

jest to przyczyna ok 1/5 ogółu żółtaczek u nowo-

rodków.

2. marskości dziecięcej - marskość drobnoguzkowa,

często ale nie koniecznie poprzedzona przez epi-

zod zapalenia wątroby. cechą diagnostyczną są

inkluzje alfa-1-antytrypsyny w hepatocytach (PAS

dodatnie, kwasochłonne, okrągłe, nieostro odgra-

niczone od otaczającej je cytoplazmy, raczej nie

powodujące przemieszczenia jądra komórkowego. w

ME widoczna jest ich lokalizacja w obrębie sia-

teczki śródplazmatycznej).

3. marskości dorosłych - drobno- lub wielkoguzkowa,

wątroba podzielona jest najczęściej na bardzo

nieregularne guzki. w sąsiedztwie przestrzenie

wrotnych znajduje się najbardziej intensywny na-

ciek zapalny oraz najliczniejsze złogi alfa--

1-AT. reakcja zapalna nieco może przypominać

martwicę 'kęs po kęsie' spotykaną w przewlekłym

aktywnym WZW B. możliwe jest gromadzenie bardzo

znacznych ilości miedzi w wątrobie - w przesz-

łości często omyłkowo rozpoznawano w takich wy-

padkach chorobę Wilsona.

rzadko marskość wikłana jest stłuszczeniem. dane na temat zagro-

żenia rozwojem raka wątrobowokomórkowego są sprzeczne.

w rozwoju marskości prawdopodobnie istotniejsze jest gromadzenie

się alfa-1-AT w hepatocytach niż niedobór inhibitora proteaz w

surowicy - osoby z wariantem pi-null, w którym nie dochodzi w

ogóle do wytwarzania a więc także i spichrzania alfa-1-AT, nie

zapadają na marskość wątroby.

6. MARSKOŚĆ W CHOROBIE WILSONA

----------------------------------

choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie. przyczyna ok 5%

przewlekłych schorzeń wątroby u osób poniżej 30 rż.

do gromadzenia nadmiernych ilości miedzi dochodzi głównie w móz-

gu, wątrobie i oczach (degeneratio hepatolenticularis). defekt

nie jest dokładnie sprecyzowany ale wiadomo, że szwankuje łącze-

nie się miedzi z apoceruloplazminą w ceruloplazminę na poziomie

komórek wątroby.

zwykle w ok 5 rż nie związana z ceruloplazminą, toksyczna miedź

zaczyna 'wyciekać' z wątroby do krwi uszkadzając narządy i tkan-

ki (mózg, rogówka, nerki, kości, stawy, przytarczyce) - pojawia-

ją się pierwsze objawy choroby. wzrasta też znacznie, niewielkie

normalnie, wydzielanie miedzi z moczem (w warunkach fizjologicz-

nych większość miedzi wydziela się z żółcią). natomiast stężenie

miedzi w surowicy nie ma znaczenia diagnostycznego.

morfologia : w wątrobie może dojść do :

1. stłuszczenia, często z ogniskami martwicy hepa-

tocytów

2. ostrego zapalenia wątroby naśladującego w znacz-

nym stopniu ostre wirusowe zapalenie wątroby, za

wyjątkiem stłuszczenia, którego nie ma w WZW.

3. przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby, z to-

warzyszącym stłuszczeniem, widocznym nagromadze-

niem miedzi (w zapaleniu ostrym nie zawsze wys-

tępuje) i ciałkami Mallory'ego.

4. marskości, zwykle wielkoguzkowej, z gromadzeniem

miedzi, stłuszczeniem i ciałkami Mallory'ego.

5. masywnej martwicy wątroby - rzadko.

żadna z wyżej wymienionych zmian w wątrobie, łącznie z gromadze-

niem miedzi, nie jest patognomoniczna dla choroby Wilsona (duże

ilości miedzi gromadzą się na przykład w wątrobie w przebiegu

marskości żółciowej pierwotnej).

w rogówce dochodzi do gromadzenia się miedzi w błonie tylnej ro-

gówki (pierścień Kaysera i Fleischera). w centralnym systemie

nerwowym uszkodzeniu, czasem z widoczną kawitacją, ulegają głów-

nie zwoje podstawy (szczególnie skorupa).

klinicznie : choroba wątroby ujawnia się u dzieci w 60% przypad-

ków. zwiększone jest ryzyko zachorowania na raka

wątroby. najczęstszą manifestacją neurologiczną są

zespoły parkinsonoidalne i zaburzenia psychiczne.

częste są ataki hemolizy z następczą anemią. wcześ-

nie rozpoznana choroba Wilsona w pewnym stopniu

poddaje się leczeniu środkami chelatującymi miedź.

7. TYROZYNEMIA

----------------------------

Grupa rzadkich (ok. 1-4% przyczyn transplantacji wątroby u osób < 18 rż)

chorób pediatrycznych, których istotą jest defekt enzymatyczny

dotyczący metabolizmu tyrozyny (4 formy, w 3 znany wadliwy enzym).

Sposób dziedziczenia autosomalny recesywny z niepełną penetracją.

Warta uwagi jest charakterystyczna ewolucja marskości (marskość

drobnoguzkowa => marskość mieszana => marskość wielkoguzkowa)

oraz fakt niezwykle częstego (40% chorych) i wczesnego (pierwsze

lata życia) rozwoju carcinoma hepatocellulare na podłożu marskości.

C A R C I N O M A P R I M I T I V U M H E P A T I S

pierwotny rak wątroby

w wątrobie znacznie częściej niż nowotwory pierwotne lokalizują

się przerzuty (głównie raków oskrzela, sutka i jelita grubego).

wyróżniamy 2 rodzaje pierwotnego raka wątroby : raka wątrobowo-

komórkowego (carcinoma hepatocellulare) i raka wywodzącego się z

nabłonka wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (carcinoma cholan-

giocellulare) - obydwa te nowotwory są rakami gruczołowymi.

1. CARCINOMA HEPATOCELLULARE

-------------------------------------

= rak wątrobowokomórkowy = hepatoma = liver cell carcinoma

epidemiologia :

stanowi 90% pierwotnych raków wątroby. częstość występowania po-

krywa się z częstością WZW B (Europa i USA - ca hepatocellulare

znajdywany jest na ok 0.02 - 0.4% sekcji, nosiciele HBs stanowią

ok 1% populacji, Azja Południowo-Wschodnia - odpowiednio 2-8%

omawianych raków w sekcjonowanej populacji i 10% nosicieli). W

krajach o wysokiej zachorowalności na WZW B stanowi on najczęs-

tszy nowotwór złośliwy (40%), w Europie i USA ok 2-3%. w ok 90%

nowotwór związany jest z marskością (głównie pozapalno- pomar-

twiczą).

Europa, USA - głównie po 60 rż, M - K = 6 - 1

Azja, Afryka - szczyt 20- 40 rż, M - K = 3 - 1 (rozpowszechnio-

ne wrodzone lub wcześnie nabyte nosicielstwo HBs).

etiopatogeneza :

dane epidemiologiczne wskazują na decydującą rolę infekcji wiru-

sem WZW B (nosiciele od urodzenia obarczenie są szczególnie wy-

sokim ok 200 - 340 * większym ryzykiem - dochodzi u nich do in-

tegracji DNA wirusa z DNA hepatocyta). zakażenie HBV u dorosłego

jest mniej groźne. dla ogółu chorych na marskość wątroby ryzyko

jest 14 * większe niż dla populacji kontrolnej.

intensywnie regenerująca wątroba marska jest szczególnie narażo-

na na karcinogenne działanie wirusa.

jest bardzo częstym powikłaniem marskości na tle hemochromatozy

(rozwija się u ponad 20% osób z tą formą marskości). stosunkowo

rzadko dochodzi do rozwoju raka w marskości poalkoholowej (ok

4%), ale chorzy na tego typu marskość żyją krócej, niż chorzy na

marskość pozapalno- pomartwiczą, a na rozwój raka potrzeba cza-

su. Rodzajem marskości związanym z największy zagrożeniem tym typem

raka jest marskość na podłożu tyrozynemii. Prawdopodobnie rak powstaje

częściej na podłożu marskości wielkoguzkowej niż drobnoguzkowej.

10-15% raków wątrobowokomórkowych nie powstających na podłożu

marskości dotyczy głównie młodych dorosłych lub dzieci, przy

czym zachorowalność u obydwu płci jest wówczas taka sama.

inne znane karcinogeny to :

- aflatoksyny Aspergillus flavus (z całą pewnością. nawet duża

pojedyncza dawka może wywołać raka)

- doustne środki antykoncepcyjne (prawdopodobnie. dowiedziono

ich niewątpliwy związek z gruczolakami wątroby)

- sterydy anaboliczne (stosowane w leczeniu anemii aplastycznej

Fanconiego)

nieco częściej występuje u chorych na gruźlicę jelita grubego.

morfologia :

makroskopowa : nowotwór może przybierać formę :

- jednoogniskową (pojedynczy, masywny guz, 30%),

- wieloogniskową (liczne, wyraźnie odgraniczone guzy, 65%)

- naciekową (= rozległa, obejmującą nieraz całą wątrobę, 5%).

powoduje zwykle powiększenie masy wątroby do 2-3 kg. na przekro-

ju żółto-biały, z obszarami martwic i krwotoków. forma naciekowa

może być trudna do wyodrębnienia na tle marskiej wątroby - no-

wotwór nie tworzy guza, ale stopniowo zastępuje miąższ wątroby.

często podbarwiony na zielono (zachowana zdolność do produkcji

żółci). wykazuje dużą tendencję do inwazji kanałów naczyniowych

- wrasta litymi sznurami zarówno w żyłę wrotną jak i żyłę główną

dolną.

mikroskopowa : warianty wysokozróżnicowane składają się z komó-

rek bardzo przypominających hepatocyty, tworzące układy belecz-

kowe (trabecular) lub rzekomogruczołowe (pseudoglandular).

cytoplazma nowotworowych hepatocytów jest bardziej zasadochłonna

niż cytoplamza komórek prawidłowych. pomiędzy beleczkami w bar-

dzo skąpym zrębie leżą liczne naczynia przypominające budową si-

nusoidy wątrobowe - obfite unaczynienie bywa źródłem groźnych

krwawień do jamy brzusznej. światło struktur rzekomogruczołowych

wypełnia często żółć. warianty niskozróżnicowane składają się z

komórek olbrzymich, drobnych lub wrzecionowatych (pewne podo-

bieństwo do mięsaka), rzadziej zachowują zdolność do wydzielania

żółci. w komórkach raka wątrobowokomórkowego można metodami im-

munohistochemicznymi wykazać obecność alfafetoproteiny (AFP, w

80%), antygenu rakowoembrionalnego (CEA, w 30%) i alfa-1-AT (w

75%), natomiast w mikroskopie elektronowym obecność kanalików

żółciowych między nowotworowymi hepatocytami.

rzadko i późno przerzutuje drogą krwiopochodną, nawet mimo wras-

tania w naczynia żylne. często (w ok 50%) natomiast przerzutuje

do węzłów chłonnych (wnękowe, okołotrzustkowe, okołoaortalne).

klinicznie :

objawy współistniejącej marskości maskują długo objawy nowotwo-

ru. pewnym objawem fizykalnym jest stwierdzany w 3/4 przypadków

nieregularny, guzowaty brzeg wątroby.

markery : - u 3/4 pacjentów podniesiony jest osoczowy poziom AFP

(nie jest to marker specyficzny - podwyższenie także

w wypadku yolk sac tumor, marskości wątroby, masyw-

nej martwicy wątroby, przewlekłego zapalenia wątro-

by, ciąży).

- CEA jest zarówno mniej czuły jak i mniej specyficzny

(szereg nowotwrów).

- DCP (des-gamma-karboksyprotrombina )- nowy i obiecu-

jący marker (wysoka specyficzność - podniesiony

praktycznie wyłącznie w raku wątroby, którego komór-

ki nie są w stanie karboksylować kwasu glutaminowego

protrombiny, natomiast dane na temat czułości wahają

się od 90% do 56% - wydaje się, że kiepsko wykrywa

małe raki, poniżej 2 cm).

DCP nie koreluje z AFP, warto więc oznaczać obydwa markery ra-

zem.

2. CARCINOMA CHOLANGIOCELLULARE

-------------------------------------------

stanowi ok 10% pierwotnych raków wątroby

nie wykazuje związku z infekcją HBV ani marskością wątroby.

ryzyko rośnie u osób :

- eksponowanych ongiś na działanie Thorotrastu (radiologiczny

preparat kontrastowy stosowany w latach 1930- 1955, długi

okres utajenia. u osób którym podano Thorotrast występuje też

rzadki złośliwy nowotwór wątroby - haemangiosarcoma)

- u zarażonych przywrą Opisthorchis sinensis, bytującą w drogach

żółciowych.

- chorujących na colitis ulcerosa (10* częściej zapadają na ten

typ raka)

przewaga zachorowalności mężczyzyn jest nieco mniejsza niż dla

carcinoma hepatocellulare (2 *).

morfologia :

makroskopowa : często makroskopowo przypomina przerzut innego

raka do wątroby. słabiej unaczyniony niż carcinoma hepatocelul-

lare, rzadko jest źródłem krawień do jamy brzusznej. nigdy nie

jest zabarwiony na zielono (komórki kanalików żółciowych nie

produkują żółci). często znaczna desmoplazja podścieliska (duża

ilość włóknistego zrębu).

mikroskopowa : na ogół wysoko zróżnicowany, włókniejący rak gru-

czołowy, czasem wydzielający śluz, nigdy żółć. ze względu na

brak cech charakterystycznych różnicowanie z przerzutem gruczo-

lakoraka o innym pochodzeniu (np jelito grube) bywa trudne. nie

wytwarza AFP. mniejsza tendencja do wrastania w obręb naczyń - w

przeciwieństwie do carcinoma hepatocellulare nie wrasta litymi

grubymi sznurami komórkowymi ale tapetuje ściany żył cienką war-

stwą komórek.

w 50% przypadków sekcyjnych obecne są przerzuty krwiopochodne

(głównie do płuc, kości, nadnerczy i mózgu). rzadziej niż rak

wątrobowokomórkowy przerzutuje drogą naczyń chłonnych.

przeżycia 5- letnie w obydwu typach pierwotnego raka wątroby są

złe i zbliżone do ok 1% (mediana przeżycia od diagnozy = ok 4- 6

miesięcy). stosunkowo najlepiej rokują przypadki małych raków

wątroby (poniżej 3 cm - ale są one rzadkie). stosuje się wówczas

jedną z 3 alternatywnych metod leczniczych :

resekcja - 90% przeżyć 1-letnich, 70% 3-letnich, możliwa, gdy

nowotwór położony jest powierzchownie a funkcja wąt-

roby dobrze zachowna

iniekcja etanolu do guza - wyniki zbliżone, stosowana w wypadku

gorszej funkcji wątroby i głębszym

położeniu pojedynczego guza

mikroembolizacja - 90% przeżyć 1-letnich, ale gorsze wyniki bar-

dziej odległe, stosowana przy raku

wieloogniskowym

rzadko spotyka się pierwotne raki wątroby o utkaniu mieszanym

(hepatocholangiocarcinoma). najczęstszym pierwotnym złośliwym

nowotworem wątroby u dzieci jest hepatoblastoma (1-2 rż, pewne

analogie z nephroblastoma - płodowa tkanka wątrobowa + ogniska

zbliżone do 'dorosłego' raka wątrobowokomorkowego, metaplastycz-

ne tkanki nabłonkowe, kostna, chrzęstna i mięśniowa).

---