.............................

(pieczęć właściwego organu)

DZIENNIK BUDOWY/ROZBIÓRKI^*
Tom [...]

Nr [..........] wydany dnia [..........] r.

Dziennik tom [..........] zawiera stron [..........] (słownie [..........])

Inwestor

[..........]

............................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa/firma)

Rodzaj i adres obiektu budowlanego

[..........]

............................................................................................

(adres)

Pozwolenie na budowę/rozbiórkę^* nr [..........] z dnia [..........] r.

1. Wykonawcy robót

Lp.	Rodzaj robót	Nazwa przedsiębiorstwa	Adres
1.	[..........]	[..........]	[..........]
2.	[..........]	[..........]	[..........]
3.	[..........]	[..........]	[..........]

2. Kierownik budowy

[..........]

............................................................................................

(tytuł zawodowy, imię i nazwisko)

[..........]

............................................................................................

(adres)

[..........]

............................................................................................

(numer, specjalność i zakres rzeczowy uprawnień budowlanych)

...................

(podpis)

Oświadczam z pełną świadomością odpowiedzialności karnej i zawodowej, w oparciu o znajomość obowiązków, metod i technologii robót oraz przepisów, że podejmuję się pełnienia funkcji:

Lp.	Rodzaj robót	Tytuł zawodowy, imię i nazwisko	Numer, specjalność i zakres rzeczowy uprawnień budowlanych	Data i podpis
Kierownik robót
1.	[..........]	[..........]	[..........]	[..........]
2.	[..........]	[..........]	[..........]	[..........]
3.	[..........]	[..........]	[..........]	[..........]
Inspektor nadzoru inwestorskiego
1.	[..........]	[..........]	[..........]	[..........]
2.	[..........]	[..........]	[..........]	[..........]
3.	[..........]	[..........]	[..........]	[..........]
Osoby pełniące nadzór autorski
1.	[..........]	[..........]	[..........]	[..........]
2.	[..........]	[..........]	[..........]	[..........]
3.	[..........]	[..........]	[..........]	[..........]

6. Zapisy dotyczące wykonywanych robót budowlanych i ich przebiegu

Data wpisu	Imię i nazwisko, wykonywana funkcja i nazwa jednostki organizacyjnej oraz podpis osoby dokonującej wpisu	Uwagi, stwierdzenia, polecenia i zarządzenia kierownictwa budowy oraz upoważnionych organów, jednostek i osób
[..........]	[..........]	[..........]
[..........]	[..........]	[..........]
[..........]	[..........]	[..........]
[..........]	[..........]	[..........]
[..........]	[..........]	[..........]

............................

(pieczęć właściwego organu)

^* Niepotrzebne skreślić.

Dziennik budowy/rozbiórki 4/4

---