FIZJOTERAPIA KLINICZNA W REUMATOLOGII - wykład 5 04.06.2008r.

FIZJOTERAPIA W OSTEOPOROZIE

Osteoporoza - choroba szkieletu cechująca się zmniejszoną wytrzymałością kości i zwiększonym ryzykiem złamań.

Mikroarchitektura kości - jej wpływ na wytrzymałość.

Osteoporoza:

• schorzenie, w którym gęstość kości jest niższa niż 2,5 SD (odchylenie standardowe) w porównaniu z populacją młodych, zdrowych kobiet,

• wraz z chorobami sercowo-naczyniowymi oraz nowotworowymi zaliczana jest do głównych schorzeń, których rozwój zależy od stylu życia.

Kryteria densytometryczne oceny masy kostnej (BMD):

Pomiar w szyjce kości udowej i kręgosłupie:

• wartość prawidłowa - T-score +/- 1SD

• osteopenia - T-score- (-1SD; -2,5SD),

• osteoporoza - T-score - <-2,5 SD,

• osteoporoza zaawansowana - T-score- <-2,5 oraz obecność złamań.

Odchylenie standardowe jest obok średniej najczęściej stosowanym parametrem statycznym o następujących podstawowych własnościach:

• jest wielkością obliczoną na podstawie wszystkich obserwacji,

• można je poddawać przekształceniom algebraicznym,

• im zbiorowość jest bardziej zróżnicowana, tym większe jest odchylenie standardowe.

Odchylenie standardowe spełnia regułę 3 sigm, według której w przypadku rozkładu normalnego lub zbliżonego do normalnego - 31,73% wszystkich zaobserwowanych zmiennych różni się od ... NIE MAM

Osteoporoza:

Pierwotna:

• menopauza (typ I)

• starzenie się (typ II)

Wtórna:

• predyspozycje genetyczne (wrodzona łamliwość kości itp.)

• czynniki żywieniowe,

• schorzenia endokrynologiczne,

• farmakoterapia,

• inne czynniki.

Diagnostyka osteoporozy:

• wg WHO - równoczesny pomiar gęstości mineralnej kości (BMD - bone mineral density) w odcinku L1-L4 kręgosłupa i szyjce kości udowej metodą Dexa.

• Wg IOF - pomiar BMD w nasadzie bliższej kości udowej metodą Dexa.

Densytometria kostna:

Polega na radiologicznej ocenie różnicy między materiałem, z którego zbudowana jest kość a tkankami miękkimi. W tym celu oznacza się stopień mineralizacji kości, zawartość tkanki tłuszczowej i mięśniowej.

Jako punkt odniesienia wartości pomiaru, przyjmuje się tzw. szczytową masę kostną lub wartość dla grupy równowiekowej.

Złamania typowe dla osteoporozy (ryzyko życiowe dla Kobiet 50 lat = 42,1%):

• złamania kręgów Th2-L4 (ryzyko życiowe 32%, w tym złamania objawowe 9,6%),

• złamania nasady bliższej kości udowej (ryzyko życiowe = 17%),

• złamania przedramienia i innych kości u osób po 50 r.ż. (ryzyko życiowe = 35,7%)

Znaczenie złamań kręgów w prognozowaniu złamań w innych miejscach szkieletu:

• „stare” złamanie kręgu zwiększa ryzyko kolejnych złamań kręgów 5x,

• w ciągu najbliższego roku od pierwszego złamania u 19,2% wystąpi drugie złamanie,

• wzrost ryzyka złamania nasady bliższej kości udowej 4,5x.

Wskaźnik przeżycia w % po złamaniu:

Lata od złamania	Kręgi	Szyjka kości udowej	Kości przedramienia
1	96	88	100
2	93	87	100
3	92	86	100
4	84	83	99
5	82	83	100

Densytometria kostna - stopień mineralizacji tkanki kostnej w odniesieniu do:

• T-score,

• szczytowa masa kostna,

• Z-score,

• wartość równowiekowa grupy kontrolnej.

Wskazania do badania densytometrycznego:

• kobiety po menopauzie przed 65 r.ż., z dwoma lub więcej czynnikami ryzyka,

• wszystkie kobiety po 65 r.ż.,

• mężczyźni obarczeni kilkoma czynnikami ryzyka,

• przedłużające się unieruchomienie powyżej 1 miesiąca,

• leczenie glikokortykosteroidami oraz współistnienie chorób predysponujących do osteoporozy.

Symptomatologia (okres wczesny, zaawansowany i późny):

• powiększenie lordozy szyjnej i kifozy piersiowej,

• powłoki brzuszne rozluźnione a łuki żebrowe zbliżają się do talerzy biodrowych,

• obniżanie wysokości ciała.

Osteoporoza wczesna:

• zaburzenia postawy ciała (czynnie korygowana),

• zwiększenie napięcia mięśni przykręgosłupowych i ich bolesności,

• w pełnym zakresie ruchy czynne kręgosłupa z bolesnością w skrajnych pozycjach,

• w badaniu densytometrycznym - osteopenia.

Osteoporoza zaawansowana:

• zaburzenia postawy ciała (czynna korekcja nie jest możliwa),

• obniżenie wysokości trzonów,

• w BDM - osteoporoza.

Osteoporoza późna:

• korekcja postawy prowokuje ból,

• osłabienie mięśniowe,

• postawa na ugiętych kkd.

Jak leczyć:

• leczenie polega na likwidacji czynników ryzyka złamania:

* zapobieganie upadkom,

* leczenie lekami antyresorbcyjnymi.

Zapobieganie upadkom (dotyczy wieku):

• zła ostrość widzenia (okulary),

• mała sprawność fizyczna - rehabilitacja,

• używanie kuli, balkonika, zapobieganie pośliźnięciu,

• ochraniacze na biodra,

• unikanie leków nasennych,

• leczenie zawrotów głowy itp.

FIZJOTERAPIA W RZS

RZS należy do chorób układowych o nieznanej etiologii, charakteryzujących się obecnością postępującego, przewlekłego zapalenia stawów, osteoporozą kości i zanikiem mięśni. Najbardziej znamienne są objawy ze strony narządu ruchu, zwłaszcza bóle i obrzęki stawów, najczęściej nadgarstka, śródręczno-palcowych, międzypaliczkowych bliższych.

Epidemiologia:

RZS - choruj ok. 1% populacji, 2x częściej u kobiet niż u mężczyzn. Szczyt zachorowania na 4 i 5 dekadę życia.

Etiopatogeneza:

dotychczas czynniki etiologiczny choroby nie został poznany. Nie wyjaśniono roli czynnika bakteryjnego. Trwające od lat badania wydają się wskazywać na rolę wirusa w przebiegu procesu zapalnego. Wiadomo również, że pewną rolę odgrywają również procesy autoimmunologiczne.

Symptomatologia ogólna

U osób chorych na RZS, w początkowym etapie choroby występują objawy ogólne, takie jak uczucie rozbicia, wzmożona potliwość, niekiedy zmatowienie paznokci i ich kruchość, pojawiają się również plamy barwnikowe na grzbiecie ręki. Zapalenie przeważnie pojawia się w małych stawach, symetrycznie.

Główne cechy choroby:

• przewlekła choroba zapalna błony maziówkowej, kaletek i pochewek ścięgien,

• ważne cechy kliniczne to: symetryczne zapalenie wielostawowe, sztywność poranna i guzki reumatoidalne,

• zapalenie maziówki (łuszczka) przyczynia się do powstania nadżerek okołostawowych odcinków kości oraz chrząstki,

• u większości chorych dochodzi do powstania przeciwciał przeciwko gamma-globulinie (czynnikowi reumatoidalnemu),

• mogą występować poważne powikłania układowe, takie jak zapalenie naczyń, zwłóknienie płuc.

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE WG. ACR:

• sztywność poranna stawów trwająca przynajmniej 1h,

• obrzęk 3 lub więcej stawów,

• zapalenie stawów ręki: nadgarstkowych, śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych bliższych,

• symetryczny obrzęk stawów,

• obecność podskórnych guzków reumatoidalnych na wystających powierzchniach kostnych lub po stronie wyprostnej,lub tej w okolicach okołostawowych,

• zmiany radiologiczne typowe dla RZS,

• obecność czynnika reumatoidalnego pod warunkiem, że w grupie kontrolnej osób zdrowych nie daje więcej niż 5% wyników dodatnich.

Ulnaryzacja (odchylenie łokciowe palców względem śródręcza) , palce typu łabędzia szyjka (przeprost w międzypaliczkowych bliższych, a zgięcia w dalszych), palce typu butonierkowatego (odwrotnie niż w łabędzich) .

W przebiegu choroby wyróżniamy fazę: wczesną, późną, układową.

Cechy wczesnej fazy RZS:

• sztywność poranna stawów (1h lub>)

• guzki podskórne w okolicach na które wywierany jest ucisk, tj. okolica łokcia, kości krzyżowej, potylicy i ścięgna Achillesa,

• w badaniach laboratoryjnych podwyższone OB,

• w badaniu RTG: niewielkie zniszczenie chrząstki stawowej, zmniejszenie szpary stawowej.

Późna faza RZS:

• zniszczenie wielu stawów,

• radialne odchylenie palców, ulnaryzacja stawów,

• deformacje przodostopia ze zniekształceniami młoteczkowatymi palców i podwichnięciem głów kości śródstopia, może dojśc do uszkodzenia ścięgien.

Cechy układowej postaci RZS:

• owrzodzenia skóry, powiększenie śledziony, zakażenia bakteryjne,

• zapalenia naczyń z neuropatią obwodową,

• guzki w płucach, zwłóknienie śródmiąższowe płuc lub wysięki w opłucnej,

• zapalenia osierdzia, zaburzenia pracy serca.

Okresy choroby. RZS dzieli się na:

1. niewielka osteoporoza w badaniu radiologicznym,

2. dodatkowo zanik mięśni w otoczeniu stawu,

3. dodatkowo zniszczenie chrząstki i kości, bardzo rozległe zaniki mięśni,

4. dodatkowo zesztywnienie stawów.

RZS: elektro, termo, magneto, laseroterapia. Farmakoterapia, fizykoterapia, kinezyterapia, psychoterapia, leczenie uzdrowiskowe, chirurgiczne, społeczna rehabilitacja.

Postępowanie terapeutyczne:

• ćwiczenia czynno-bierne

• łóżko, leki przeciwbólowe, przeciwzapalne,

• pacjent nie wykonuje ruchu w zajętym stawie - nawet jest on przez jakiś czas unieruchomiony,

• krioterapia,

• unikać wadliwego ułożenia kończyny.

Po poprawie:

• ćwiczenia rozluźniające,

ćwiczenia bierne,

• ćwiczenia izometryczne,

• ćwiczenia samowspomagane,

• ćwiczenia czynne,

• ćwiczenia oddechowe,

• kineza w niezajętych stawach.

Okres podostry:

• wzmacnianie słabych mięśni,

• utrzymanie zakresu ruchu,

• pionizacja i przygotowanie do niej,

• chodzenie z balkonikiem, o kulach, laskach,

• ćwiczenia lecznicze o zwiększonym obciążeniu nie powodujące bólu utrzymującego się ponad 2h → po nich ćwiczenia rozluźniające, izometryczne, w odciążeniu, z oporem i wolne.

Okres remisji:

• ćwiczenia w odciążeniu z oporem w stawach chorych,

• ćwiczenia czynne wolne w pozostałych stawach, pozycja izolowana.

• Ćwiczenia autoredresyjne,

• ćwiczenia izometryczne,

• ćwiczenia oddechowe,

• terapia zajęciowa,

• fizykoterapia (ostrożnie) → DKF, DD, krio, masaż,

• min. w łóżku (ograniczenie leżenia),

• unikanie silnego obciążenia organizmu w balneologii, np. borowina.

FIBROMIALGIA

przewlekły zespół bólowy dotyczący układu ruchu, który charakteryzuje się rozlanym bólem i występowaniem tkliwych punktów.

ból utrzymuje się pomimo prawidłowych wyników badań.

Punkty tkliwe w fibromialgii:

• potylica: obustronnie,

• dolna cz. szyi: obustronnie, po przedniej stronie przestrzeni między wyrostkami poprzecznymi kręgów C6-C7,

• m. czworoboczny: obustronnie,

• m. nadgrzebieniowy: obustronnie,

• drugie żebro: obustronnie,

• pośladki: obustronnie w zewnętrznym kwadracie pośladków,

• krętarz większy: obustronnie, z tyłu wyniosłości krętarzowej.

Objawy kliniczne:

• przewlekły, uogólniony ból w układzie ruchu,

• wielomiejscowa tkliwość w ściśle określonych anatomicznie miejscach zwanych punktami tkliwymi,

• może występować: zaburzenie snu, bóle głowy, zespół jelita drażliwego, parestezje, depresje, nerwica, objawy podobne do choroby Raynauda.

Cechy fibromialgii:

• przewlekły, słabo zlokalizowany, rozsiany ból,

• głębokie zmęczenie,

• płytki sen, częste budzenie się w nocy, bezsenność, kłopoty z zasypianiem,

• tendencja do występowania migrenowych bólów głowy,

• depresja, nerwice.

Fizjoterapia

Pacjent musi być zachęcony do wykonywania ćwiczeń:

• ćwiczeń rozciągających,

• ćwiczeń siłowych ,aerobiku.

Uczestniczenie w programach, które mają na celu: zmniejszenie napięcia mięśniowego oraz stresu, np. relaksacji, medytacji, jogi i tym podobnych ćwiczeń, które przynoszą im ulgę oraz zmniejszają ból.

---