POŁÓG FIZJOLOGICZNY

Połogiem - PUERPERIUM - nazywamy okres po porodzie, w czasie którego w organizmie kobiety następuje cofanie się zmian powstałych podczas ciąży i porodu.

Rozpoczyna się z chwilą porodu kompletnego popłodu.

Fizjologiczny , niepowikłany, trwa 6 tygodni. Przy połogu powikłanym ( zakażenia, krwotoki) Może wydłużyć się do 8 tygodni.

- Pierwszy tydzień - połóg wczesny,

- kolejne tygodnie- połóg późny.

.

Przebieg połogu:

• cofanie się zmian ciążowych i porodowych;

• gojenie się ran poporodowych;

• rozpoczęcie się i utrzymanie laktacji;

• ponowne podjęcie czynności jajników.

Cofanie się zmian ciążowych i porodowych ( inwolucja):

• drogi rodne - formowanie się sz. macicy /8 dni/ i powrót napięcia ścian pochwy / 3 tyg./

• dno miednicy, powłoki brzuszne, pęcherz moczowy, odbytnica - zwiększa się stopniowo napięcie;

• zwiększenie napięcia mięśni brzucha

• zmniejszenie uwodnienia organizmu - ustępują obrzęki;

• powraca jakość funkcjonowania organów z przed ciąży (zmniejsza się objętość krwi w naczyniach, objętość minutowa serca; zmniejsza się przepływ nerkowy i przesączanie kłębkowe, obkurczenie moczowodów, zanik fizjologicznej w ciąży glikozurii, zmniejszenie pojemności wdechowej i minutowej).

MECHANIZMY PROCESU INWOLUCJI

Wpływ enzymów proteolitycznych , kolagenazy i oxytocyny.

• zatrzymane działanie hormonów wytwarzanych przez łożysko (HCG, HPL, progesteron, estrogeny);

• ograniczony dopływ krwi do macicy - połogowe skurcze macicy;

1. stałe zwiększone napięcie macicy - skurcz toniczny (do 4-5 doby;

2. samoistne rytmiczne skurcze - skurcze poporodowe (do 3-4 doby);

3. skurcze odruchowe - np. w czasie karmienia piersią (laktacyjne - pobudzenie na drodze neurohormonalnej wydzielania oksytocyny)

W zerowej dobie po porodzie należy wnikliwie obserwować:

- krwawienie z dróg rodnych

• napięcie macicy ( twarda, obkurczona do wysokości połowy między spojeniem i pępkiem)

• RR, temperaturę, tętno

Skurcze połogowe powodują:

• niedokrwienie macicy - niedokrwienie w skutek skurczu (zmiany degeneracyjne i autoliza włókien mięśniowych - rozpad w skutek złego odżywiania);

• hamowanie krwawienia w obrębie rany macicy - żywa podwiązka;

• wydalanie wydzieliny - odchody połogowe - LOCHIA

• treść odchodów to: zewnętrzna warstwa doczesnej, surowica, leukocyty, krwinki czerwone, śluz

1. odchody krwiste lochia rubra- pierwsze dni połogu 1-5 doba (> 2 tyg. - pozostałość resztek po popłodzie)

2. odchody różowo - brązowe lochia fusca - koniec 1 tygodnia do 10 dnia połogu;

3. odchody brudnożółte lochia flawa- koniec 2 tyg. połogu

4. odchody białe lochia alba - koniec 3 tyg.połogu (białe zabarwienie spowodowane dużą liczbą leukocytów);

5. w 4 tygodniu zanikanie odchodów, zakończone gojenie się rany.

Warstwa wewnętrzna doczesnej staje się błoną śluzowa macicy - endometrium. Proces regeneracji endometrium kończy się ok. 3 tyg. połogu, natomiast gojenie miejsca przyczepu łożyska trwa 6 tygodni.

O procesie gojenia się rany w macicy świadczy wygląd ( kolor odchodów) i zapach wkładek ( nie cuchnące)oraz parametry życiowe położnicy tj. tętno i temperatura.


Prawidłowa temperatura mierzona pod pacha 36,5 - 37 *C.

Od 37,1 - 37,9*C - stan podgorączkowy . mierzona co 2h po porodzie

Od 38*C - gorączka połogowa. 2 - 4 x dziennie

Tętno 60 - 80 u/min.

Jednoczesne zwiększenie tętna i temperatury jest złe prognostycznie w połogu.

WYPŁYWAJACE Z SZYJKI I POCHWY ODCHODY SĄ BARDZO ZAKAŹNE.

Zmiany szyjki i trzonu macicy.

• zamykanie się kanału szyjki;

- 2 dzień połogu - część pochwowa zaczyna się formować

• 3 dzień połogu - część pochwowa w znacznym stopniu uformowana i kanał szyjki znacznie zwężony;

• 8-10 dzień połogu - ujście wewnętrzne zamknięte lub drożne do swobodnego odpływu odchodów.

Po zakończeniu szyjka ma kształt poprzecznej szpary ( w 4-5 tyg. - uformowana przednia i tylna ściana szyjki).

Wysokość dna macicy w pierwszych dniach połogu:

• bezpośrednio po wydaleniu łożyska - połowa odległości między pępkiem a spojeniem łonowym;

• po 24 h - na wysokości pępka

W czasie kolejnych 10 dni dno macicy obniża się codziennie o ok. 1 palec.

• w 5 dniu połogu - polowa odległości między pępkiem a spojeniem łonowym;

• 10 dniu połogu - na wysokości spojenia łonowego lub 1-2 palce powyżej.

Po ukończeniu 2 tyg. połogu macicy nie można zbadać od strony powłok brzusznych.

Czynniki opóźniające procesy zwijania się macicy:

• wysoka dzietność (liczne porody, wiotkość macicy)

• 
  wielowodzie,

• duży płód, nadmierne rozciągniecie mięśnia macicy

• zakażenia,

• pozostawienie resztek popłodu,

• macica tyłozgięta ( zatrzymanie odchodów),

• pełny pęcherz moczowy ( unosi macicę),

Podczas oceny wysokości dna macicy należy uwzględnić następujące zagadnienia:

• wielkość płodu,

• bliźniaki?

• wielowodzie,

• przedłużający się poród

• pierwiastka - wieloródka ?

• poród fizjologiczny , zabiegowy ( ciecie cesarskie)

• karmienia naturalne.

Masa macicy bezpośrednio po porodzie wynosi ok. 1 kg.

Po ukończeniu inwolucji (6-8 tyg. po porodzie) ok. 50-70 g.

Początkowo po porodzie znajduje się w ostrym przodozgięciu a następnie w ostrym tyłozgięciu, poziomo - duża ruchomość dużego, ciężkiego trzonu.

MECHANIZMY OBRONNE POŁOGU CHRONIĄCE PRZED ZAKAŻENIEM

• bariera ochronna - komórkowe elementy krwi wraz z masami fibryny,

• stały skurcz mięśnia macicy.

Gojenie się rany - rychłozrost, epitelizacja (gojenie się naskórka).

KONTROLA PROCESU GOJENIA NACIĘTEGO KROCZA (PĘKNIĘĆ)

• wygląd: ocena obrzęku, zaczerwienienia, obecność szarego nalotu, wysięk surowiczo-ropny,

• odczucia subiektywne położnicy (ból, rozpieranie),

ZALECANE CZĘSTE MYCIE I WIETRZENIE.

Światło pochwy ulega zwężeniu, ale napięcie mięśniowe nigdy nie wraca do stanu przedporodowego.

ODDAWANIE MOCZU W POŁOGU

• do 6 h po porodzie położnica powinna oddać mocz (> 6h połogowe zatrzymanie moczu: uraz śródporodowy, odruchowy skurcz zwieraczy, pozycja leżąca),

• 10-14 dni - duża ilość moczu, ustępowanie obrzęków (ok. 4-6 l/dz.)

• powrót diurezy do stanu z przed ciąży po ok. 6 tyg.

• powrót napięcia pęcherza moczowego po 1 tyg.

WYPRÓŻNIANIE PODCZAS POŁOGU

• zaparcia w skutek zmniejszonego napięcia ściany jelita grubego, odbytnica jest poszerzona, powłoki brzuszne oraz przepona miedniczna są zwiotczałe, w skutek opróżnienia macicy odbytnica jest przemieszczona,

• pierwsze wypróżnienie najpóźniej w 3 dobie - aplikacja czopków glicerynowych

zalecana dieta bogata w błonnik.

URUCHAMIANIE I GIMNASTYKA W POŁOGU

• uruchamianie wczesne! (do 6h po porodzie) - profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, przyspieszenie procesu inwolucji, psychoprofilaktyka;

• gimnastyka:

• ćw. oddechowe,

• ćw. mięśni dna miednicy,

• ćw. mięśni brzucha,

• ćw. mięśni grzbietu.

PSYCHOLOGICZNE ASPEKTY POŁOGU

PIERWSZY KONTAKT

Pierwsza godzina po porodzie jest okresem , w którym następuje nawiązanie więzi między matką a dzieckiem. Naturalnym zachowaniem się matki jest więc przytulenie do piersi noworodka.

Kontakt ten powinien być fizycznie jak najbliższy to jest skóra do skóry.

Cielesny kontakt matki z dzieckiem sprzyja wzajemnej kolonizacji florą bakteryjną -komensalizm (uzyskanie symbiozy),

uzyskanie równowagi immunologicznej, która spełni rolę płaszcza ochronnego przed florą szpitalną.

Dziecko poznaje i zapamiętuje zapach matki, oraz zapamiętuje smak i kształt brodawki.

Wczesny kontakt wpływa na:

- wyciszenie stresu porodowego u dziecka i matki

• wykorzystanie instynktowego odruchu ssania u noworodka, który jest najsilniejszy w pierwszej godzinie po porodzie

• pobranie siary, która zabezpieczy dziecko (w szczególności jelita) w przeciwciała i pobudzi do wydalenia smółki

• ssanie piersi wpływa na wydzielanie prolaktyny i oxytocyny, która w pierwszych godzinach po porodzie stymuluje macicę do skurczu i kontroluje krwawienie

• wysoki poziom hormonów porodowych /oxytocyna/ jak też obecność endorfin, które pojawiają się po porodzie wpływają na wytworzenie się więzi między matką i dzieckiem oraz utrzymują zachowania instynktowne ( gotowość obronna matki wobec dziecka, gotowość opiekuńcza)

Matka powinna przystawić dziecko do piersi i pozwolić mu ssać tak długo jak tylko zechce.

Okres szczególnej wrażliwości obserwuje się u matki jak też i u dziecka w ciągu pierwszej godziny do dwóch godzin po porodzie. Po tym czasie instynktowne zachowania matki i dziecka wyraźnie słabną. Za okres krytyczny uważa się 3. dni. Po upływie tego czasu matka i dziecko muszą uczyć się zachowań.

Bliskość matki i dziecka i kontakt wzrokowy wyzwala więzi uczuciowe, które określamy przywiązaniem . Cechuje je pozytywne nastawienie do dziecka , długotrwały stan i świadome postrzeganie potrzeb dziecka oraz reagowanie na nie.

PIERWSZE 2 - 3 dni połogu - to faza zależności / z ang. „ taking-in”/. Położnica jest bierna i zależna od opiekujących się nią osób. Potrzebuje opieki fizycznej i zwrócenia uwagi na jej stan emocjonalny.

FAZA UZYSKIWANIA SAMODZIELNOŚCI /” taking-hold”/ trwa od 3 do 10 dnia połogu.

Matka stara się uzyskać niezależność i autonomię, chce troszczyć się o siebie i swoje dziecko.

Może pojawić się silne nastawienie lękowe - czuje się niepewnie w swojej roli, boi się czy podoła obowiązkom. Przy braku wsparcia i pomocy pojawią się stany chandry, zmiany nastroju,

przygnębienia a nawet depresji. Należy o tym rozmawiać z kobietą jak też z jej bliskimi.

LAKTACJA

Obniżenie poziomu hormonów łożyskowych ( estrogeny, progesteron) wpływa na wydzielanie hormonu prolaktyny, która stymuluje produkcję pokarmu.

Przez pierwsze 3 dni wydziela się siara bogata w białko, sole mineralne i przeciwciała.

Od 4 dnia mleko zmienia proporcje składników pokarmowych i określane jest jako pokarm przejściowy, który dostosowuje się do potrzeb i stopnia dojrzałości enzymatycznej ( trawiennej)

dziecka.

Około miesiąca pokarm ma charakter dojrzały (bogate w tłuszcze, w białko, minerały, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, przeciwciała matczyne, wysoka kaloryczność)

Około 3-4 dnia laktacji występuje nawał mleczny, który wymaga odbarczania z nadmiaru pokarmu tzn. sztuczne odciąganie ręczne lub przy pomocy laktatorów tzw. odciągaczami.

Dziecko powinno być karmione na żądanie !

ZALETY KARMIENIA PIERSIĄ

Pokarm jest swoisty gatunkowo i najlepiej przyswajalny, pierwotnie jałowy i o właściwej temperaturze

Sprzyja:

1 Wytwarzaniu i wzmacnianiu więzi matki i dziecka

2 ochronie przed zakażeniami jelitowymi ( obecność immunoglobuliny A, duża ilość limfocytów, makrofagów, lizozymu, baktozymu, i laktoferyny mających działanie bakteriobójcze)

3 duża ilość lipazy poprawia trawienie tłuszczów

4 obecność wolnych aminokwasów , nasyconych i nienasyconch kwasów tłuszczowych jako materiał budulcowy dla ośrodkowego układu nerwowego, laktozy jako składnika sfingomieliny

5 chroni przed odczynami alergicznymi

6 chronią przed późniejszymi chorobami jak : cukrzyca, celiakia, krzywica, anemia, otyłość, wady zgryzu, infekcje,

7 dzieci karmione długo piersią są spokojne, zrównoważone emocjonalnie

8 karmienie piersią stymuluje inwolucję macicy i oczyszczanie jej z odchodów w połogu

9 u kobiet, które karmiły piersią występuje minimalne ryzyko raka piersi, osteoporozy,

10 sprzyja utracie nagromadzonej tkani tłuszczowej z okolic bioder i ud.

POŁÓG POWIKŁANY

Powikłania połogowe:

• zakażenia połogowe,

• choroba zakrzepowa,

• późne krwawienia poporodowe,

Drogi zakażenia połogowego:

• błona śluzowa endometrium

• naczynia limfatyczne

• naczynia krwionośne

Przebieg zakażenia zależy od czynników:

• zakaźności bakterii

• ogólnych sił obronnych organizmu

• od momentu zakażenia

ZAKAŻENIA POŁOGOWE

Zakażenia połogowe odnoszą się tylko do narządu rodnego i skutków porodu

Przyczyny

• procesy chorobowe przebiegające z gorączką

• drobnoustroje wnikające do ran poporodowych

• flora bakteryjna endogenna - z dróg rodnych; egzogenna - Gram dod. tlenowce ( zakaż. wczesne), gram ujemne beztlenowce zakaż. późne.

• czynniki sprzyjające

• przedwczesne pękniecie błon płodowych

• przedłużony poród

• urazy poporodowe tkanek kanału rodnego

• ciecie cesarskie

• pozostawienie resztek popłodu

• znaczna liczba badań pochwowych

• brak higieny

• cukrzyca

• niedożywienie, anemia.

• postacie kliniczne:

• zakażanie ran krocza i pochwy

• zapalenie błony śluzowej macicy

• zapalenie przymacicz

• zapalenie przydatków

• zapalenie otrzewnej

• posocznica połogowa ( powstaje wtedy, gdy w związku z poronieniem lub porodem w organizmie wytworzyło się ognisko posocznicy, z którego stale lub z przerwami do krążenia dostają się drobnoustroje - ogólnoustrojowe kliniczne następstwa; pierwotne i wtórne ognisko posocznicy).

Zakażenie ran krocza i pochwy; krwiak sromu

Zapalenie rany krocza

Objawy

• obrzęk

• zaczerwienienie

• bolesność okolicy rany

• wydzielina ropna

• często rozejście się rany

postępowanie

• antybiotyki

• płukanie rany np. wodą utlenioną

• przymoczki z rivanolu, nasiadówki w nadmanganianie potasu

• naświetlanie lampą SOLUX lub typu Biotron

• wietrzenie rany

• zszycie ponowne rany

Zapalenie błony śluzowej macicy

• temp. 38-39 *C (3-4 doba), wzrost tętna i ilości oddechów

• cuchnące, ropne odchody; często zatrzymanie odchodów

• zaburzone zwijanie macicy / zwolnione/, macica duża, bolesna przy ucisku, miękka

Postępowanie

• leki rozkurczowe - naskurczowe

• ciepłe okłady na brzuch

• antybiotyki o szerokim spektrum działania

• częste przystawianie dziecka do piersi

• leżenie w łóżku - pozycja półsiedząca ułatwia odpływ odchodów

• bardzo częsta toaleta - jałowe mycie krocza, wkładki jałowe

• duża ilość płynów do picia

Zapalenia mięśnia macicy, przydatków, przymacicz, otrzewnej

objawy

• wysoka temperatura

• bolesność dotykowa (wysiłek w przymaciczach)

• dreszcze

• leukocytoza 30 tyś/mm3

• ropień w zatoce Douglasa

• może dojść do bardzo ciężkiego stanu ; porażenia jelit, zatrzymanie stolca bezsenność osłabienie , wstrząs endotoksyczny, ropnie miedniczne

Postępowanie

• środki p/bólowe

• antybiotyki

• leżenie, odpoczynek

• leki uspokajające

• elektrolity

• hydrokortyzon

• leki p/gorączkowe

• kortykosteroidy

• immunoglobuliny

• ewakuacja ropnia

POŁOGOWE ZAPALENIE SUTKA

• przyczyny: zaleganie pokarmu, infekcja wstępująca np. pęknięte brodawki.

• etiologia: najczęściej - gronkowiec złocisty hemolizujacy; z jamy nosowo-gardłowej matki lub osób pielęgnującej do jamy nosowo-gardłowej noworodka do brodawki

• drogi zakażenia:

• do tkanki łącznej - śródmiąższowe zapalenie sutka ( ropień podotoczkowy, pod- lub zasutkowy,

• otwarte przewody mlekowe - kanaliki wyprowadzajace - otwarte przewody mlekowe - zapalenie miąższu sutka

• 
  ból

• gorączka triada objawów na początku PZS

• zaczerwienienie

leczenie :

• antybiotykoterapia

• opróżnianie piersi (najlepiej naturalne karmienie - wyzwolenie na drodze neurohormonalnej oxytocyny)

• ograniczenie wypijanych płynów ?

• podwiązanie piersi i zimne okłady

• ewakuacja ropnia ( nigdy nie należy nacinać przed upłynnieniem czyli zropieniem całego nacieku i uzyskania objawu chełbotania)

• leki p/bólowe

• nie przerywać karmienia ze zdrowej piersi.

CHOROBA ZAKRZEPOWA

Aktywizacja czynników krzepnięcia w 3-4 dniu połogu predysponuje do powstania zakrzepów

Postacie:

• zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych

• zakrzepowe zapalenie żył miednicy mniejszej

• zator tętnicy płucnej

Przyczyny

• wzmożona krzepliwość krwi w połogu

• zwolniony przepływ krwi

• uszkodzenie śródbłonków naczyniowych

• zakażenie połogowe

• żylaki kończyn dolnych

• żylaki w obrębie miednicy mniejszej

• niedokrwistość poporodowa

• połóg po przebytym cieciu cesarskim

• ciąża powikłana PIH /nadciśnienie indukowane ciążą/

• niewydolność układu krążenia

• odwodnienie

• niewydolność nerek

• cukrzyca

• otyłość

• choroba zakrzepowa w wywiadzie.

ZAKRZEPOWE ZAPALENIE KOŃCZYN DOLNYCH

OBJAWY

• ból w kończynie

• obrzęk , ocieplenie kończyny

• rozszerzenie żył skórnych

• zasinienie, zaczerwienienie skóry

• przy całkowitym zamknięciu zakrzepem żyły udowej lub biodrowej - blady obrzęk kończyny i znaczna bolesność

• wzrost temperatury i tętna

POSTĘPOWANIE

• leżenie, kończyna chora uniesiona

• trombektomia

• leki p/bólowe

• antybiotyki

• heparyna ( dożylnie, w pompie infuzyjnej - szczególna kontrola czasów krwawienia; przedawkowanie heparyny - siarczan protaminy 50 mg in.v.)

Zakrzepowe zapalenie żył miednicy mniejszej

• gorączka

• bolesność uciskowa w badaniu miednicy mniejszej

• antybiotyki - heparyna jw

• leki p/bólowe

Zator tętnicy płucnej

• niewielkie zatory - bezobjawowo, niewielkie duszności, sinica, ból w klatce piersiowej, nieznaczny spadek RR

• masywne zatory - niewydolność krążeniowo-oddechowa z tachykardią, spadek RR sinica, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie krążenia

• unieruchomienie w pozycji półsiedzącej

• podanie tlenu

• leczenie heparyną

• leki moczopędne morfina ( uwaga na RR- pogłębia spadek)

PROFILAKTYKA CHOROBY ZAKRZEPOWEJ

• zapobieganie odwodnieniom w okresie okołoporodowym, przed i pooperacyjnym

• wczesne uzupełnianie ubytku krwi

• prowadzenie ćwiczeń ruchowych i oddechowych w okresie poporodowym i pooperacyjnym

• wczesne i skuteczne zwalczanie stanów zapalnych

• w żylakowatości kończyn dolnych stosowanie opasek uciskowych lub pończoch elastycznych

• szeroka diagnostyka pracy układu krzepnięcia i ewentualne podawanie profilaktycznie heparyny

PÓŹNE KRWAWIENIA POPORODOWE

Przyczyny:

• pozostawienie resztek popłodu w jamie macicy

• zmiany zapalne błony śluzowej macicy

• zaburzenia w gojeniu się błony śluzowej macicy

• przyczyny czynnościowe (np. zmiany w ścianie naczyń macicznych)

• krwawienia z niezaopatrzonych ran poporodowych np. uszkodzenie sklepienia pochwy

objawy

• krwawienie z dróg rodnych w ciągu 24 h po porodzie i/lub do 5-8 tygodni - występuje nagle i jest bardzo obfite

• w badaniu wewnętrznym drożny kanał szyjki widoczne resztki popłodu

postępowanie

• w obfitym krwawieniu podawanie leków naskurczowych jest mało skuteczne

• wyłyżeczkowanie jamy macicy (ostrożnie) i podanie leków obkurczających macicę

• przetaczanie płynów krwiozastępczych i krwi

• antybiotykoterapia.

USZKODZENIE SPOJENIA ŁONOWEGO chrząstkozrost ( fizjologiczne rozluźnienie w skutek działania estrogenów w ciąży)

• pękniecie spojenia łonowego

• rozerwanie spojenia łonowego

• rozejście spojenia łonowego (może wystąpić już w ciąży)

• znaczna bolesność okolicy spojenia łonowego

• nasila się w czasie chodzenia

• ból promieniuje do uda

• niemożność leżenia na boku

• unieruchomienie

• leżenie na plecach

• oszczędzający tryb życia

• leki p/bólowe

• w ciężkich przypadkach pas biodrowy

1

1

---