1 Wrodzone i dziedziczne choroby kości
a) Achondroplazja
-najczestsza nieletalna choroba heterozygotyczna
-upośledzenie dojrzewania chrząstki w rozwijającej się płytce wzrostowej
-karłowatość / choroba wrodzona płytki wzrostowej ( osteochondrodysplazja )
-mutacja genu dominująca ( FGFR3 - fibroblast growth factor receptor 3 )
-20% ( choroba w wywiadzie rodzinnym ) 80 % ( nowe mutacje )
- 2 typu
Heterozygotyczna ( skrócenie części proksymalnych kończyn, łukowate wygięcie
nóg, uwydatniona lordoza „ łękowatość „ )
Homozygotyczna ( nieprawidłowy rozwój klatki piersiowej - śmierć po urodzeniu
z powodu niewydolności oddechowej )
morfologia:
-hipoplastyczne, bezładnie rozmieszczone grupy chondrocytów
b) Samoistna kruchość kości ( Osteogenesis imperfecta ) „OI „
-„zbiór chorób o różnej ciężkości, których wspólną cechą jest nieprawidłowa synteza kolagenu, a tym samym łamliwość kości”
-nieprawidłowości w budowie kolagenu typ I ( skóra, stawy, gałka oczna )
-kolagen typu I podstawowy składnik osteoidu
-prokolagen alf1 i alf2 wiele mutacji
Przebieg i cechy kliniczne:
-mnogie złamania, opóźnenie wyrzynania zębów, utrata słuchu
-błękitne zabarwienie twardówki
-ciężka postać liczne złamania zgon po urazach
-postać łagodna nie skraca długości życia
c) Marmurkowatość kości ( osteopetrosis )
-mała aktywność osteoklastów
-pogrubiała, wysoce zmineralizowane, łamliwe kości
-zmnejszenie przestrzeni dla szpiku kostnego ( niedokrwistość, małopłytkowość, zwiększona podatność na zakażenia )
-porażenie nerów czaszkowych ( ucisk pogrubiałych kości )
2. Zrzeszotnienie kości i nabyte choroby metaboliczne
a) Krzywica, rozmiękania kości
- niedobór witaminy D
- ograniczona ekspozycja na światło słoneczne
Morfologia:
-nadmiar niezmineralizowanej macierzy
-guzy czołowe, głowa o kształce kwadratowym dzieci niechodzące
-różaniec krzywiczy - deformacja klatki ( przerost chrząstki lub osteoidów w miejscu połączeń kostno-chrzęstnych)
-klatka piersiowa kurza
-bruzda Horrisona
-lordoza lędzwiowa, łukowate wygięcie kończyn donych na zewnątrz.
-kręgosłup, miednica, kości długie ( dzieci chodzące )
-osteomalacja ( dorośli )
b) Szkorbut ( gnilec )
-niedobór witaminy C
-choroba zębów ( dorośli ) ; krwotoki, zaburzenia gojenia ( dorośli i dzieci )
-witamina C niezbędna do hydroksylacji prokolagenu ( aktywacja hydroksylazy prolinowej i lizynowej )
-witamina C jest głównym antyoksydantem ( zmiatacz wolnych rodników )
-wit C i E ( opóźnia rozwój miażdzycy ochrona LDL przed utlenianiem )
Morfologia:
-krwotoki ( defekt kolagenu w naczyniach: włośniczki, żyłki )
-wylewy krwawe na skórze, śluzówce dziąseł , plamica
-krwawienia do przestrzeni stawowej
-krwawienia tylnoopuszkowe, podpajęczynówkowe, śródmózgowe ( duża śmiertelność )
-zmiany szkieletowe ( pierwotne zaburzenia tworzenia się osteoidów )
-obrzęki dziąseł, krwotoki i wtóre bakteryjna infekcje okołożebowe
-rogowacenie okołomieszkowe
-zaburzenia gojenia się tan i lokalizacja ognisk infekcji ogniska
c) Zrzeszotnienie kości - osteoporoza ( osteoporosis )
-niska masa kości ( mała gęstość ), zaburzenia mikroarchitektóry
-liczne złamania spowodowane wzrostem kruchliwości kości
-zmniejszenie liczby i spadek grubości blaszek kostnych
-poziome „przerwania” między blaszkami brak możliwości powstawania beleczek
-osteoporoza starcza ( obie płcie, wzrost wraz z wiekiem )
-osteoporoza pomenopauzalna ( zaburzenia hormonalne „estrogeny” najczestsza postać choroby )
Patogeneza:
-zaburzenia równowagi tworzenia i resorpcji kości
-RANK
-„Aby doszło do różnicowania makrofagów w osteklasty, musi dojść do wiązania ligandu RANK na powierzchni komórki zrębowej lub osteoklastu z receptorem RANK na makrofagu”
-M-CSF ( macrophage colony stimulating factor ) cytokina produkowana przez komórki zrębowe
-RANK i M-CSF ( przekształcają makrofagi w osteoklasty )
-OPG „receptorowa pułapka” ( osteoprotegryna ) - białko kontrolujące przemiana makrofagu w osteoklast. Wychwytuje ono ligandy RANK, blokując powstawanie ligand-receptor RANKA spadek ilości osteklastów )
-Nieprawidłowa regulacja współdziałania RANK, ligandu RANK i OPG ( głowne czynniki osteoporozy )
Czynniki wpływające na rozów osteoporozy:
-masak kostna ( czynniki genetyczne, aktywność fizyczna, dieta , stężenie hormonów )
-zmian gęstości kości z wiekiem po 30 rż spadek o 0,7 % rocznie ( osteoklasty>osteoblasty)
-czynniki hormonalne „osteoporoza pomenopauzalna”
* spadek estrogenów wzrost cytokin IL-1,IL-6, TNF (monocyty ) wzrost ilości
puli prekursorów osteoklastów i wzost wytwarzania ligandu RANK i M-CSF
* spadek estrogenów spadek aktywności OPG
-czynniki genetyczne ( VDR - witamin D receptor wpływ na gęstość kości )
-czynniki mechaniczne ( przyrost masy ciała ważny bodziec w prawidłowej przebudowe kości
aktywność fizyczna; unikać siedzącego trybu życia )
-dieta ( wapń i witamina D3 )
Morfologia:
-utrata masy kostnej ( miejsca z duzą ilością kości beleczkowej „gąbczastej” )
-beleczki kostne cieńsze i znacznie od siebie oddalone
-spadek masy trzonów kręgów ( głownej pomenopauzalna ) , szyjki kości udowej
-zwężenie beleczek kostnych i poszerzenie kanałów Haversa
Cechy kliniczne:
-bezobjawowa ( wczesna faza )
-DEXA ( dual-energy x-ray absorptiometry ) pomiar gęstości kości
-złamania ( trzony kręgów, miednica, uda ) unieruchomiania ( powikłania: zap płuc, zatorowość płucna )
-leczenie
* estrogenu po menopauzie
* przyjmowania Ca2+ w diecie przed 30 rż ( spadek ryzyka osteoporozy w star. wieku )
* Ca2+ w diecie starszy wiek
* bifosfoniany
* SERMs( selective estrogen receptor modulator ) - działanie wybiórcze tylko na kości
* kalcytonina
d) Choroby kości towarzyszące nadczyności przytarczycy
-pobudzenie osteoklastów i wzrost resorpcji kości oraz wzrost uwalnianego wapnia ( wzrost ligandów RANK na osteoblastach )
-wzrost resorpcji Ca2+ w cewkach nerkowych
-wzrost wytwarzania w nerkach 1,25(OH)2-D indukcja ligandu RANK
-przy niewydolności nerek ( brak witaminy D3, zaburzenia wchłaniania Ca2+ z przewodu pokarmowego nieprawidłowa mineralizacja osteoidu ) ; kwasica metaboliczna i odkładania się glinu w kościach
Morfologia:
-wzrost aktywności osteoklastów
-warstwa korowa i beleczkowa zanika, zastąpienie ich luźną tkaną łączną
-resorpcja podokostnowa ( charakterystyczna zmiana radiologiczna )
-dużo osteoklastów, rozległa erozja powierzchni kości
-guzy brunatne”brown tumor of parathyroidism” ( osteoklasty+reaktywne komórki olbrzymie+złogi hemosyderyny)
3. Zapalenie kości i szpiku ( osteomyelitis )
Najczęstsza przyczyna: bakterie ropotwórcze i Mycobacterium tuberculosis
a) Ropne zapalenie kości i szpiku ( osteomyelitis purulenta )
bakterie:
- dwoinki zapalenia płuc i pałeczki G (-)
- Eschericha coli / paciorkowe grupy B ( dzieci )
- Salmonella ( u osób z niedokrwistością sierpowatoktwinkowa )
- Mieszane, beztlenowce ( pourazowe zapalenie kości )
Droga dostania się drobnoustroju do kości:
- droga krwinośna ( najczęściej )
- bezpośrednie szerzenie się ogniska z przyległego stawu lub tkanki miękkiej
- złamania owtarte, zabiegi ortopedyczne
Morfologia:
Ostre zapalenie kości
|
Przewlekłe zapalenie kości
|
-obfity naciek nautrofili w miejscu wniknięcia bakterii -dzieci ( przynasady kości długich ) -dorośli ( trzony kręgów ) -martwica ( liczne enzymy, niedokrwienie ) -podokostnowe ropnie ( szczególnie dzieci ) -szerzenie do stawów zakażenia ( głownie u dzieci , dorośli rzadko ) |
-następstwo ostrego zapalenia -martwiaki ( sequestrum ) - pozostałość martwiczo zmienionej kości -otoczki ( involucrum - trumienka ) - martwiak otoczony rąbkiem odczynowej kości -ropień Brodiego - otoczony przez kości ropień -przetoki skóry leżącej nad zmianami -patologiczne złamania -rzadkie powikłania ( rak płaskonabłonkowy, mięsaki, wtórna skrobiawica ) |
Cechy kliniczne:
-początek ; objawy ogólnoustrojowe, gorączka, osłabienie, leukocytoza, bóle, obrzmienie, zaczerwienienie
-leczenie; antybiotykoterapia ( długo ) , leczenie chirurgiczne
-powikładania ( złamania patologiczne, bakteriemia, zap. Wsierdzia )
b) Gruźlicze zapalenie kości i szpiku ( osteomyelitis tuberculosa )
-1-3% powikłań gruźlicy
-zakażenia drogą krwinośną, przez ciągłość ( węzły chłonne śródpiersia kręgi )
-najbardziej narażone miejsca ( kości długie i kręgi )
-zmiany pojedyńcze lub mnogie ( AIDS - mnogie )
-zapalenie ziarniniakowe z martwicą serowatą
-gruźlica trzonów kręgów ( choroba Potta )
* zniekształcenie i zapadanie się kręgów
* zaburzenia neurologiczne
* zimny ropień w mięśniu lędzwiowym „ropień opadowy” - szerzenie się inf na
tka. Miękkie
4. Choroba PAGETA ( osteitis deformans )
- najcześciej powyżej 40 rż
- choroba sporadyczna u mężczyzn
-zmiany zwyrodnieniowe kości, ważny czynnik rozwoju mięsaka kości ( osoby starsze )
Trzy fazy choroby:
Faza osteolityczna ( wzmożona aktyność osteoklastów, duża liczba komórek, niszczenie kości )
Faza mieszana ( proliferacja osteoklastów i osteoblastów )
Faza osteosklerotyczna „ późna” ( powstanie gęstej, zmineralizowanej kości i niewielka aktywność komórkowa)
Patogeneza:
-etiologia zakaźna
-antygeny i wirusy z grupy paramykos ( wirus psiej nosówki, wirus świnki )
-wirus świnki zwiększaekspresje receptora RANK
produkcje IL-6 przez osteoblasy - werbowanie i wzrost osteoklastów
Morfologia:
-pojedyńcza 10% ; mnoga 90 %
-kręgosłup, czaska, miednica
-mozaikowy układ pokładów nowej kości ( patognomiczny )
faza osteolityczna( zastąpienie szpiku przez luźną, bogato unaczynioną tkankę łączną;
olbrzymie osteoklasty wielojądrzaste ) Osteoklasty>Osteoblasty
faza mieszana ( wzrost liczby osteoblastów ) resorpcja + tworzenie nowej kości
Osteoklasty=Osteoblasty
faza osteosklerotyczna ( odkładanie się nieprawidłowej kości )
Osteoblasty> Osteoklasty
- brak struktury prawidłowej blaszki
- pogrubienie kości zbitej i beleczkowatej
Cechy kliniczne:
-bezobjawowa
-wzrost fosfatazy zasadowa w osoczu
-wzrost rzutu serca zastoinowa niewydolność krążenia ( rzadko )
-faza II mieszana ( bóle głowy, piwiększenie obwodu głowy, zaburzenia widzenia i głuchota
-bóle kręgosłupa, złamania kręgów ucisk na pnie nerowe kalectwo
-odkształcenie kości długich
-złamania poprzeczne kości długich”laski kredy”
-słaba odpowiedź na leczenie bifosfonianami i czynnikami hamującymi resorpcję
Powikładnia:
-mięsak w zmianach osteoblastycznych 1% pacjentów
-mięsaki kościopochodzne
-mięsaki w kręgach ( bardzo rzadko )
-rokowanie złe
NOWOTWORY KOŚCI:
-pierwotne<przerzutowe
-przerzutowe ( gruczoł krokowy „ zmiana osteoblastyczne” > pierś > płuca > nerki > przewód pokarmowy > tarczyca
-czynniki ryzyka:
* choroba Pageta
* przewlekłe zapalenie kości
* promienowanie
* dziedziczne; zespół Gardnera ( kostniaki )
; rodzinnie występująca retinoblastoma ( mięsaki kościopochodne )
1. Nowotwory kościotwórcze
-produkcja osteoidu przez komórki nowotworowe ( pierwotny nowotwór )
-produkcja osteoidu przez czynne osteoblasty ( przerzuty )
a) łagodne
**KOSTNIAK ( osteoma ) **
-40-50 lat
-głowa i szyja, kości twarzy i czaszki
-twarde, pojedyńcze egzofityczne rozrosty na powierzchni kości
-kość niedojrzała i błaszkowata
-nie naciekają, nie przekształcają się w formy złośliwe
**KOSTNIAK KOSTNINOWY ( osteoid osteoma ) **
-10-20 lat
-M>K
-bliższa część kości udowej, piszczel
-do 2 cm
-miejscowy ból mijający po zażyciu ASA !
**KOSTNIAK ZARODKOWY ( osteoblastoma ) **
-powyżej 2 cm
-10-20 lat
-M>K
-kręgosłup ( wyrostki poprzeczne i kolczyste kręgów )
-ból, trudniejszy do zlokalizowania , nie reaguje na ASA !!!
Morfologai guzów łagodnych kostniaków:
-dobrze odgraniczone
-zajmują warstwę korową
-część środkowa guza przjaśniała na RTG ( Nidus )
-rąbek sklerotyczny na obrzeżu zmian ( Kostninowy > zarodkowy )
-przeplatające się beleczki młodej kości otoczone osteoblastami
-zrąb z luźnej, bogato unaczynionej tkanki łącznej
-komórki olbrzymie
b) złośliwe
**KOSTNIAKOMIĘSAKI ( mięsaki kościopochodzne, osteosarcoma ) **
-złośliwe nowotwory mezenchymalne
-produkcja osteoidu , chrząstki
-najczęstszy pierwotny złośliwy nowotwór kości
Pierwotny |
Wtórny |
*10-20 lat *Staw kolanowy, część dalsza kości udowej i część bliższa piszczeli *M>K *TP53 i MDM2 |
*powyżej 40 lat *powikłania ( choroba Pageta czy napromieniowanie ) *gorsze rokowanie słabo poddaje się leczeniu
|
Morfologia:
-duże
-zatarta granica
-lokalizacja przynasadowa ( bardzo rzadko nasadowa )
-niszczenie warstwy korowej kości, szerzenie się do jamy szpikowej i na zewnątrz
-trójkąt Codmana - uniesienie okostnej
-komórki nowotworowe wytwarzją osteoid - wyspy niedojrzałych beleczek kostnych ściśniętych przez nowotworowe osteoblasty
Cechy kliniczne:
-szybko rosnące, duże guzy, bolesne ( często)
-złamanie zmienionej kości ( pierwszy objaw )
-przerzuty szybko drogą krwionośną ( głównie płuca )
Inne rzadkie kostiankomięsaki : przykostny(przykorowy), okostnowy, teleangiektatyczny, wewnątrzkostny, drobnokomórkowy
2. Nowotwory chrzęstnotwórcze
a) łagone
**WYROŚLA KOSTNOCHRZĘSTNE ( osteochondroma ) lub egzostozy **
-10-30 lat
-1/3 wszystkich nowotworów kości
-pojedyńcze > mnogie ( wrodzone mnogie wyrośla kostnochrzęstne )
-przynasady kości długich
-narośla o szerokiej podstawie, mocno zakotwiczone w warstwie korowej otaczającej kości
-pokrywa z chrząstki szklistwej ( połyskująca !! )
**CHRZĘSTNIAK ( chrzęstniak śródkostny ) chondroma ( enchondroma ) **
-30-50 lat
-małe kości rąk i stóp
-chrząstka szklista
-dobrze odgraniczona zmiana rozwijająca się w jamie szpiku kostnego
Choroba Olliera |
Zespół Maffucciego |
-mnogie chrzęstniaki zajmujące głównie jedną stronę ciała -komórkowa atypia( rzadko ) -1/3 transformacja do chrzęstniakomięsaka |
-mnogie chrzęstniaki -mnogie naczyniaki -komórkowa atopia ( rzadko ) -trnasformacje do chrzęstniakomięsaków |
b) złośliwe
**CHRZĘSTNIAKOMIĘSAK**
-40-60 lat
-centralnie położone częsci kości ( kość barkowa, miednica, część bliższa kości idowej, zebra)
-M>K
-zbudowane z komórek mezenchymalnych, które produkują macierz chrzęstną
-de novo > transformacje z chrzęstniaka śródkostnego> wyrośla kostnochrzęstne
Morfologia:
-ekspensywnie rozrostający się guz zlokalizowany w jamie szpikowej
-połyskująca szaro-niebieska masa
-niszcze warstwy korowej kości
Cechy kliniczne:
-szybko wzrost
-bolesny ( rzadko )
-przerzuty droga krwionośną ( płuca )
3. Inne nowotwory i zmiany nowotworowopodobne kości
a) Guz olbrzymiokomórkowy kości ( tumor gigantocellularis ossis )
-20-40 lat
-nasady kości długich ( dalsza część kości udowej, część bliższa piszczeli, część blizsza kości ramiennej, część dalsza kości promieniowej )
-K>M
-duża liczba komórek podobnych do osteoklastów przeplatana przez pojedyńcze komórki jednojądrowe ( nowotworowe )
-20% lagodnych zmian kości
Morfologia:
-pojedyńcze
-zaciemnienie na zdjęciu rendgenowskich
-zniszczenie warstwy korowej
-ciemnobrązowy guz ( liczne unaczynienie )
-martwica ( rzadko )
-2 typy komórek duże komórki wielojądrowe ( odczynowe )
małe komórki jednojądrowe ( okrągłe, wrzecionowate kom, nowotw.)
Cechy kliniczne:
-bóle stawowe ( mylone z bólami zapalnymi )
-różnicowanie przy nadczynności przytarczycy
-przebieg nieprzewidywalny
-przerzuty do płuc
b) Nowotwory z grupy mięsaka Ewinga
mięsak kości Ewinga ( EWS - Ewing sarcoma ) ; pozakostna postać mięsaka Ewinga ; prymitywny nowotwór neuroektodermalny ( PNET ); guz Askina
-pochodzenie neuroektodermalne
-translakcja chromosomalna prowadząca do fuzji genów EWS na chromosomie 22q12 z grupą czynników transkrypcyjnych ETS ( FLI , ERG )
**MIĘSAK EWINGA**
-translokacja t(11;22)(q24;q12) lub t(21:22)(q22;q12)
-dzieci i młodzież ( II dekada życia )
-kość udowa , piszczel , miednica
-bardzo złośliwy
-„Małe niebieskie komórki”
-marker swoisty MIC2(CD99)
Morfologia:
-jama szpikowa
-miękkie, rosnące ekspansywnie guzy
-„łupina cebuli”- blaszki reaktywnej kości
-małe prymitywne komórki, nie wytwarzją osteoidu
-cytoplazma zawiera glikogen ( PSA badanie )
Cechy:
-ból z reakcją miejscową zapalną
c) Dysplazja włóknista( dysplasia fibrosa )
-zmina nowotworopodobna
-opisywana razem z neurofibromatoza typu I ( choroba von Recklinghausena )
-kość beleczkowa zastąpiona przez proliferującą tkankę łączną oraz bezładnie rozmieszone wyspy nieprawidłowej kości
-nadekspozycja protoonkogenu FOS i mutacja somatyczna genów dla białek stymulujących wiązanie nukleotydów
-trzy postacie:
zajęcie pojedyńczej kości ( monostotic fibrous dysplasia ) 70%
*okres dorastania
*żebra,koścu udowe, piszczel, żuchwa, kości szęki i czaszki
*bezobjawowe ( deformacja kości / złamania )
zajęcie wielu kości ( polyostosic fibrous dysplasia ) 25%
*wczesniej pojawia się niż postań pojedyńcza
*twarzoczaszka ( deformacje ), miednica, uda , kości obręczy barkowej
zajęcie wielu stawów i zaburzenia endokrynologiczne 3%
*K>M
*zmiany kostne po jedenj stronie ciała
*przebarwienia skóry ( typ kawa z mlekiem cafe-au-lait) po jednej str ciała
*przedwczesne dojrzewanie
*zespół McCune'a Albrighta ( wyżej wymienione cechy + nadczynność
tarczycy oraz zespół Cushinga )
morfologia:
-obszary przejaśnień ( o większej przepuszczalności dla promieni radiologicznych )
-proliferujące fibroblasy + duża ilość kolagenu otaczjące małe wyspy młodej kości
Cechy kliniczne:
-często bezobjawowe
-złamania patologiczne
-mogą przekształcać się w mięsaki ( mnogie zmiany , leczenie radioterapią )
CHOROBY STAWÓW
1.Choroba zwyrodnieniowa stawów ( osteoarthritis )
-najczęstsza choroba stawów
-powyżej 65 rż
-zmiany zwyrodnieniowe w chrząstce stawowej
-pierwotna ( brak czynnika predysponującego ) ; wtórna ( zmiany zachodzą w uprzednio zdeformowanym stawie „ zaburzenia metaboliczne cukrzyca,hemochromatoza „ )
Patogeneza:
-funkcja chrząstki
* zmniejszenie tarcia podczas wykonywania ruchów
* równomierne rozłożenie obciążenia na powierzchni stawowej ( zapobiega przed
zniszczeniem kości)
-elastyczność oraz wytrzymałość nadaje chrząstce kolagen typu II i proteoglikany produkowane przez chondrocyty
-w fazie początkowej zmieniona chrząstka zawiera dużo wody i mało proteoglikanów, spada ilość produkowanego kolagenu typu II i degradacja już odłożonego kolagenu typu II.
-zmiany spowodowane są wzrostem ilości IL-1, TNF oraz tlenku azotu
-spada ilość chondrocytów ( zwiększona apoptoza )
Czynniki choroby zwyrodnieniowej stawów:
*Wiek
*Urazy mechaniczne
*Choroby metaboliczne
*Czynniki genetyczne ( zwyrodnienie rąk i stawu biodrowego )
*Gęstość kości
*Hormony ( estrogeny )
Morfologia:
-Powiększenie chondrocytów i nieregularne rozmieszczenie w powierzchniowej wartswie chrząstki
-fibrlizacja ( rozszczepienia na powierzchni stawowej )
-kość słoniowa „ebur” - kość pogrubiała i wygładzona leżąca pod całkowice zniszczoną chrząstką
-myszki stawowe - fragmenty kości i chrząstek w jamie stawowej
-torbiele w kościach - płyn stawowy
-wyrośla kostne „ osteophyton” ( wzrost proliferacji kości )
Cechy kliniczne:
-Jeden lub kilka stawów
-stawy bidrowy, kolanowy, mędzykręgowy „lędziowy i szyjny odcinek”, bliższe i dalsze międzypaliczki palców ręki, stawy skokowo-śródsopne
-usztywnienie stawów
-głęboki rwący ból ( RANO )
-słyszalne trzeszczenia podczas wykonywania ruchów
-lekki obrzęk i wysięk stawu
-Guzki Heberdena ( u kobiet małe wyrośla na dalszych stawach międzypaliczkowych )
-zmniejszenie ruchomości stawów ( nigdy nie następuje zarastanie jam stawowych jak to ma miejsce w reumatoidalnym zapaleniu stawów )