Badanie pediatryczne u dziecka.

Badanie pediatryczne w pewnym stopniu różni się od badania internistycznego, ale nie jest to kolosalna różnica. Dużą rolę odgrywa tutaj umiejętność obserwowania, oglądania pacjenta. Pamiętaj! Zawsze najpierw oglądaj, potem dotykaj!

Do każdego badania należy dziecko rozebrać całkowicie- szczególnie zalecenie to dotyczy pierwszego badania, zawsze dotyczy noworodków i niemowląt.

Badanie pediatryczne ma na celu:

- ocenę stanu zdrowia dziecka,

- ewentualnie ustalenie rozpoznania choroby,

- ocenę rozwoju fizycznego (somatycznego - wzrastania i biologicznego - dojrzewania)

- ocenę rozwoju psychoruchowego

(funkcje psychiczne i umysłowe; do 3. mc.ż. - także ruchowe).

Jego elementy to:

a) badanie podmiotowe czyli WYWIAD

b) badanie przedmiotowe (fizykalne).

Ważna jest kolejność badania i interpretacja.

Jeśli używamy słowa "brak" pamiętajmy, że mamy na myśli wówczas coś, czego nie ma, a być powinno.

Przykład: możemy oznajmić, że u dziecka brak ruchów czynnych w kończynie, natomiast nie można powiedzieć, że "stwierdzono brak objawów tężyczki utajonej" (zamiast słowa "brak" powinno być "nie ma").

Badanie przedmiotowe (fizykalne)

Początek badania fizykalnego: od momentu, gdy dziecko pojawi się w polu naszego widzenia, należy je wnikliwie obserwować! Pozwala to na ustalenie:

- zachowania się dziecka (mowa, płacz...)

- wyrazu twarzy,

- czy sprawia wrażenie chorego,

- sposobu poruszania się, przyjmowania pozycji wymuszonej itp.,

Schemat badania fizykalnego jest ustalony, co chroni przed przeoczeniem jakiegoś etapu badania. Kolejność postępowania jednak nie zawsze może być przestrzegana.

Badania nieprzyjemnie np. oglądanie jamy ustnej i gardła zwykle wykonujemy na końcu.

Technika badania

Badamy dziecko stojąc z prawej strony małego pacjenta.

1. OGLĄDANIE:

- dostarcza najwięcej informacji, jest najcenniejsze;

- całkowite rozebranie noworodka, niemowlęcia, dziecka podczas I. wizyty (dzieci >4 r.ż. mają

poczucie wstydu);

- starsze dzieci- rozbieranie tylko tych części ciała, które aktualnie badamy,

Oglądaniem oceniamy: *wygląd zewnętrzny, *postawę ciała, lokomocję, *zachowanie, *sposób oddychania,

* reakcje na bodźce zewnętrzne...

2. PALPACJA:

Ręce badającego (stosowane przez lekarza przedmioty także) muszą być ciepłe, suche. Można je ogrzać ciepłą wodą i wytrzeć.

3. OPUKIWANIE

4. OSŁUCHIWANIE

Dla oswojenia dziecka ze słuchawką stetoskopu można mu ją pokazać, dotknąć nią ręki mamy dziecka, aby pacjent nasz wiedział, że to nie sprawia bólu.

BADANIE FIZYKALNE

I. OGÓLNE:

1. Ocena stanu ogólnego.

2. Ocena rozwoju dziecka:

a) ocena budowy ciała i stanu odżywienia, b) ocena rozwoju psychomotorycznego

3. Badanie systemowe (warstwowe): a) skóry, b) tkanki podskórnej, c) węzłów chłonnych, d) mięśni,

e) układ kostno-stawowy.

II. SZCZEGÓŁOWE:

1. Głowa. 2. Szyja. 3. Klatka piersiowa. 4. Brzuch. 5. Narządy moczowo- płciowe. 6. Elementy badania neurologicznego.

OCENA STANU OGÓLNEGO

Od tego zaczynamy badanie, dzięki wstępnemu oglądaniu. Ocenę stanu ogólnego uważa się za najważniejszą część badania dziecka.

Stan ogólny ocenia się na podstawie:

1. WYDOLNOŚCI UKŁADU ODDECHOWEGO:

- liczba oddechów na minutę

- sposób oddychania

- cechy duszności.

2. WYDOLNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA:

- tętno

- kolor skóry- bladość, sinica

3. WYDOLNOŚCI CENTRALNEGO UKŁADU NERWOWEGO:

Stan świadomości.

Stan świadomości dziecka zwykle jest zachowany (kontakt z dzieckiem- normalny): dziecko żywo i adekwatnie do sytuacji reaguje na bodźce zewnętrzne. Czasem kontakt z dzieckiem jest ograniczony.

Wyróżniamy jakościowe (ocenia psychiatra dziecięcy) i ilościowe zaburzenia osobowości.

Ilościowe zaburzenia świadomości- jej ograniczenie, często z ograniczeniem aktywności ruchowej. Rozróżniamy m.in.:

- apatię- utrudniony kontakt,

- somnolencję- stan senności, z której łatwo wybudzić pacjenta,

- sopor- stan pomroczny, półśpiączka, głębsza senność, ale mocniejszymi bodźcami dziecko można

wybudzić; może wystąpić patologiczne pobudzenie,

- śpiączka (coma)- całkowita utrata świadomości, zachowane są tylko odruchy bezwarunkowe.

Mogą wystąpić drgawki.

4. OGÓLNEGO WRAŻENIA, JAKIE DZIECKO SPRAWIA swoim: zachowaniem, wyglądem, ułożeniem, zapachem, sposobem poruszania się, mówienia, nastrojem (stan emocjonalny: przyjazny, płaczliwy, bojaźliwy, negatywny).

5.TEMPERATURY CIAŁA, CIŚNIENIA TĘTNICZEGO (RR).

Stan ogólny może być: *dobry, *dość dobry, *średni, *średnio-ciężki, *ciężki, *bardzo ciężki (preagonalny), *agonalny.

Przykładowe ocenianie stanu ogólnego dziecka

* Stan ogólny chłopca/ dziewczynki dość dobry. Niemowlę wydolne krążeniowo- oddechowo.

Tętno..., oddechów..., RR..., temperatura ciała...

* Dziecko przytomne z ograniczonym kontaktem z objawami duszności krążeniowo- oddechowej

miernego stopnia. Tętno..., oddechów..., RR..., temperatura ciała...

* Dziecko z objawami senności patologicznej, krążeniowo i oddechowo wydolne, z cechami

dysgenezy... Tętno..., oddechów..., RR..., stan podgorączkowy...

OCENA ROZWOJU FIZYCZNEGO

Ocena stanu somatycznego.

1. OCENA BUDOWY CIAŁA:

- budowa- prawidłowa, nieprawidłowa

- typ budowy ciała (określamy u dzieci szkolnych): normosteniczny, asteniczny, atletyczny, pykniczny

- ocena parametrów mierzalnych:

a) wzrostu (długości ciała)- wzrost aktualny, należny do wieku, niedobór (w %);

b) wagi (masy ciała)- rzeczywista waga, należna do wieku, niedobór (w %);

c) zależność wagi od wzrostu dziecka;

d) obwód głowy a obwód klatki piersiowej- to bardzo ważne u małych dzieci, zwłaszcza u niemowląt (>3

mc. ż.- klatka powinna dominować nad obwodem głowy, jeśli nie - stosuje się substytucję hormonalną;

jeśli dominacja taka utrzyma się powyżej 6 mc. ż. konieczne badania lekarskie);

e) proporcje ciała - głowy, tułowia, kończyn dolnych (prawidłowe/nieprawidłowe proporcje):

* noworodki (głowa-1/4, tułów-1/2, nóżki-1/4),

* od 2 r. ż.- zbliżone proporcje jak u dorosłego.

Nieprawidłowe proporcje świadczą o zahamowaniu dojrzewania. W pierwszych latach dziecka proporcje ciała służą do oceny wieku biologicznego.

2. OCENA STANU ODŻYWIENIA:

* otyłość (>97 centyla):

a) prosta- z przekarmienia (na całym ciele nadmiar tkanki tłuszczowej),

b) centralna- bardzo dużo tkanki tłuszczowej w jednej okolicy, norma w innej

(zaburzenia hormonalne);

* eutrepsja- eutreptyk waży tyle, ile podaje tabela norm dla jego wzrostu i wieku:

+/- 10 % masy należnej)

* hipotrepsja (niedożywienie):

I⁰. - niedobór 10- 25% masy ciała wg normy;

II⁰. - niedobór 25- 40% masy ciała wg normy

* atrepsja (wyniszczenie, cachexia)- niedobór >40% masy ciała.

Miarą odżywienia jest grubość podskórnej tkanki tłuszczowej:

oceniamy to palpacyjnie, ustalając równocześnie równomierność jej rozmieszczenia i porównując:

- fałd skórny z boku brzucha,

- fałd na tylnej powierzchni ramienia,

- fałd pod dolnym kątem łopatki.

OCENA ROZWOJU PSYCHOMOTORYCZNEGO

Odbywa się przez cały czas obserwacji dziecka.

Rozwój może być odpowiedni do wieku lub zaburzony. Obejmuje 4 kategorie oceny:

P- ocena tzw. motoryki dużej (postawa ciała i lokomocja): siadanie, stawanie, chodzenie...

C- ocena tzw. motoryki małej (koordynacja wzrokowo- ruchowa): od 3 m.ż. tworzą się włókna asocjacyjne.

L- ocena rozwoju mowy

S- ocena kontaktów społecznych, dojrzałości społecznej i samodzielności.

Tej oceny najdokładniej dokonuje psycholog dziecięcy.

Rozwój może być:

* harmonijny- zaawansowany w jednakowym stopniu we wszystkich sferach

* nieharmonijny- dysharmonia rozwoju, patologia

BADANIE SYSTEMOWE.

SKÓRA.

* zabarwienie- różowa, blada, bladoróżowa, bladoszara, zażółcona, zaczerwieniona, brunatna

* ucieplenie, wilgotność:

- badanie grzbietem dłoni (finezja: po stronie grzbietowej dłoni!)

- strona dłoniowa - silniejszy dotyk.

Skóra może być prawidłowo ucieplona lub chłodna, sucha lub wilgotna, szorstka albo gładka.

* elastyczność badamy, ujmując fałd skóry na brzuchu z jednocześnie lekkim ściśnięciem

w palcach; szybkość wygładzania się fałdu jest miarą elastyczności skóry - jej nawodnienia

(skóra- elastyczna lub odwodniona)

* sprężystość zależy od obecności włókien sprężystych, ich niedobór powoduje obecność

zmarszczek bądź zwolnione wygładzanie się uprzednio zmarszczonej skóry

* czystość skóry, obecność wykwitów patologicznych: ich ilość, lokalizacja, wielkość, rodzaj

(plamiste, grudkowe, wybroczyny...), zabarwienie, stosunek do powierzchni skóry otaczającej,

obecność treści patologicznej, zachowywanie się przy ucisku...

* obecność blizn- ich wielkość, lokalizacja, charakter

* ocena rysunku naczyniowego: skóra marmurkowata, krążenie oboczne, anomalie naczyń.

TKANKA PODSKÓRNA.

* ocena rozwoju tkanki podskórnej: grubość fałdu skórnego na brzuchu, pod łopatką, na tylnej

powierzchni ramienia (ocena stanu odżywienia); może być: skąpo, miernie, dobrze,

nadmiernie rozwinięta

* równomierność rozmieszczenia tkanki tłuszczowej

* obrzęki:

- lokalizacja, rozległość: miejscowe, uogólnione;

- charakter: dyskretne, nasilone, symetryczność.

Są najczęściej widoczne na powiekach, ewentualnie na kończynach dolnych (ucisk na skórę nad trzonem kości piszczelowej lub na grzbiecie stóp: powstaje dołek). Czasem obrzęki są dyskretne, sprężysta skóra może je maskować (nacisnąć i przejechać palcem po skórze).

WĘZŁY CHŁONNE.

Badamy węzły: potyliczne, zauszne, karkowe, przeduszne, szyjne, podżuchwowe, pachowe, nadobojczykowe, pachwinowe.

1) ocena ilości: pojedyncze, pakiety (konglomeraty),

2) wielkość (powiększone/niepowiększone),

3) konsystencja: twarde, miękkie, spoiste, chełboczące,

4) ruchomość względem siebie, względem skóry i podłoża (przesuwalne/ nieprzesuwalne),

5) bolesność: bolesne/niebolesne,

6) lokalizacja, symetryczność po obu stronach ciała,

7) czy skóra nad węzłami jest zmieniona, ucieplona, obrzęknięta, zaczerwieniona...

UKŁAD MIĘŚNIOWY.

* ocena w stosunku do wieku dziecka (odpowiedni do wieku lub nie)

* zaniki lub przerosty- ich rozmieszczenie, symetryczność, położenie na częściach odsiebnych

i dosiebnych kończyn, pomiary obwodów kończyn w przypadku asymetrii;

* napięcie mięśniowe- badamy przez bierne i czynne zginanie kończyn w stawach

(prawidłowe, wzmożone, osłabione)

* siła mięśniowa- oceniamy orientacyjnie przeciw oporowi stawianemu przez dziecko podczas ruchów

w większych stawach.

Spadek napięcia mięśniowego (wiotkie dziecko) obserwujemy w krzywicy, hipokaliemii, hipoglikemii, zaburzeniach odżywiania, chorobach degeneracyjnych mózgu, krwawieniu do mózgowia (noworodki).

Wzmożone napięcie: mózgowe porażenie dziecięce, guzy rdzenia.

UKŁAD KOSTNY (prawidłowy/nieprawidłowy)

* kości kończyn:

- długość, symetria, wzajemne proporcje,

- deformacje pourazowe, wrodzone, pochorobowe (pokrzywicze...),

- symetria talerzy kości biodrowych,

- sklepienie stopy (płaskostopie?),

- wady postawy, skrzywienia kręgosłupa (kyfoza, skolioza, lordoza?)

UKŁAD STAWOWY.

* ruchomość bierna i czynna (zachowana lub nie)

* zakres ruchów w poszczególnych stawach- pełny, ograniczony

* symetryczność

* bolesność

* objaw przeskakiwania

* asymetria odwodzenia w stawie biodrowym- dysplazja stawu biodrowego.

BADANIE SZCZEGÓŁOWE

GŁOWA:

* Czaszka- ocena oglądaniem kształtu, proporcji wzajemnych twarzo- i mózgoczaszki,

- ocena wielkości czaszki (pomiar obwodu), jej symetrii,

- wielkości ciemion (ciemię powyżej, poniżej, w poziomie kości czaszki...),

- obecność objawów krzywicy tj. pogrubienie guzów czołowych i ciemieniowych

(caput quadratum);

- czy jest rozmiękanie kości czaszki- craniotabes (objaw piłeczki ping-pongowej)

* Aparat ochronny oka: ocena powiek (prawidłowe lub nie, obrzęk) i równość szpar powiekowych, opadanie i niedomykanie powiek, symetria powiek, fałdy nakątne w kącie oka

* Ocena spojówek- zabarwienie (blade np. w anemii, bladoróżowe, przekrwione np.

w zapaleniu wirusowym, w odwodnieniu, w alergii), wydzielina patologiczna

* Gałki oczne- osadzenie w oczodole (prawidłowe albo nie),

- wytrzeszcz (w nadczynności tarczycy, nowotworach oczodołu), zapadnięte w odwodnieniu,

- ruchomość (do boku, ku górze- oczopląs poziomy i pionowy),

- wodzenie za przedmiotem wzrokiem,

- ustawienie (prawidłowe, zez zbieżny, zez rozbieżny),

* Ocena białkówki (zabarwienie - błękitne u dzieci; niebieskie - osteogenesis imperfecta,

zażółcona, wykwity), ocena tęczówki (pourazowe ubytki- źrenica jak dziurka od kluczy),

ocena źrenic (symetria, wielkość, reakcja na światło i akomodację, równe/nierówne, kształt)

* Ocena ostrości wzroku

* Uszy: osadzenie i kształt małżowin (dysmorfia…),

- ocena wydzieliny z przewodu słuchowego zewnętrznego (ropna, wyciek krwisty),

- bolesność przy ucisku na skrawek (bolesny skrawek do 6 m.ż.- otitis media)

- i przy opukiwaniu wyrostka sutkowatego.

* Nos: kształt (prawidłowy lub nieprawidłowy), symetria,

- drożność przewodów nosowych,

- obecność wydzieliny (surowicza, ropna, krew, śluzowo- ropna),

- czy dziecko oddycha przez nos czy przez usta.

* Jama ustna i gardło: zapach z ust,

- czerwień wargowa (zabarwienie prawidłowe/sinicze, wilgotność, wykwity),

- rozszczep wargi,

- śluzówki: zabarwienie (różowe, z nalotem, zażółcone, przekrwione),

wykwity (pleśniawki, wybroczyny, owrzodzenie, pęknięcią),

wilgotność (wilgotne, podsychające), ujścia ślinianek.

* Rozwój i stan uzębienia (ile zębów, zdrowe?, ubytki, próchnica, zęby: mleczne, mlecznostałe,

stałe), wada zgryzu.

* Język (wielkość, ruchomość, czy nie zbacza, czy są drżenia pęczkowe, symetria,

wygląd powierzchni, język geograficzny, skrotalny, obecność nalotu- język obłożony).

* Wygląd dziąseł (przerośnięte), ocena podniebienia miękkiego i twardego

(podniebienie gotycki, rozszczep), łuków podniebiennych (symetria, barwa: przekrwiony),

migdałków (wielkość, barwa, nalot, poszerzenie krypt): migdałki kryptowate u dzieci, które często chorują, czopy ropne.

* Ocena tylnej ściany gardła (zabarwienie, uwypuklenie, obecność wykwitów).

Badanie jamy ustnej i gardła jest najtrudniejsze. Ważna jest technika posługiwania się szpatułką.

Należy uważać, aby nie wystąpiła u dziecka tężyczka (sprawdzić uprzednio objawy tężyczki utajonej).

Jedną ręką trzymamy głowę z tyłu, palec V. ręki badającej- do góry, oprzeć o policzek. Szpatułka między 2- 3 pierwszymi palcami. Każemy dziecku powiedzieć „AAA..” lub „EEE..” (podnosi się języczek, podniebienie, gardło lepiej oglądalne).

SZYJA.

* Symetria- niesymetryczna w guzach szyi, powiększonych węzłach chłonnych, tarczycy..

* Obwód szyi- długość i szerokość szyi.

U niemowląt badania szyi jest trudne- krótka szyja, bo wdechowo ustawiona klatka piersiowa.

* Ruchomość- kręcz karku (torticollis)?

* Ocena gruczołu tarczowego (wielkość, konsystencja, powierzchnia, szmer naczyniowy).

KLATKA PIERSIOWA.

* Oglądanie

- symetria, budowa, zniekształcenia

(klatka szewska, kurza, lejkowata, beczkowata, bruzda Harrisona, różaniec krzywiczy)

- tor oddechowy (piersiowy, brzuszny, mieszany),

- rytm oddechu (regularny, nieregularny),

- głębokość oddechu (płytki, powierzchniowy, głęboki),

- cechy duszności (udział mięśni pomocniczych, wciąganie dołka jarzmowego, przestrzeni

międzyżebrowych),

- ruchomość klatki (ruchoma oddechowo, ruchomość patologiczna),

- ocena okolicy przedsercowej (garb sercowy).

* Palpacja

ocena powłok klatki, okolicy przedsercowej (uderzenie koniuszkowe- lokalizacja, rozległość)

* Opukiwanie- topograficzne (wyznaczanie granic płuc i serca).

W związku z wyższym ustawieniem przepony, „leżącą” konfiguracją serca i wyższą wartością wskaźnika sercowo-piersiowego granice serca u niemowląt i dzieci młodszych są przesunięte w górę o 1. międzyżebrze a lewa granica sięga ok. 2 cm na zewnątrz od lewej linii sutkowej.

Górna granica w II. międzyżebrzu, koniuszek- w IV. międzyżebrzu. Koniuszek serca do 6 r.ż. sięga na zewnątrz linii środkowo- obojczykowej. Granice serca zbliżone do dorosłych- po 6 r.ż.

Porównawcze opukiwanie orientacyjne, ma nas poinformować czy występuje stopień upowietrznienia płuc w symetrycznych częściach klatki.

Odgłos opukowy: jawny, stłumiony, bębenkowy, nadmiernie jawny.

* Osłuchiwanie serca:

- miarowość, liczba uderzeń na minutę,

- zgodność akcji serca z tętnem na obwodzie,

- ocena tonów serca (I, II, ew. III, IV): głośność, dźwięczność, akcentacja,

- ocena obecności szmerów serca

(lokalizacja; zależność od fazy pracy serca: skurczowy, rozkurczowy, mieszany;

głośność, promieniowanie, szmery niewinne),

* Osłuchiwanie płuc- ocena szmeru podstawowego

- szmer oddechowy pęcherzykowy- jak litera FFFF/głośny, wysoki, szorstki/;

pęcherzykowy zaostrzony;

- oskrzelowy- powietrze przemieszcza się przez oskrzela

(szmer delikatny, chuchający; szmer ściszony /stłumiony/, brak szmeru),

- szmer o wydłużonym wdechu / wydechu;

- szmery dodatkowe

(stara nomenklatura: świsty, furczenia, rzężenia, trzeszczenia, tarcie opłucnowe),

- skurcz oskrzeli nieobecny/ obecny

BRZUCH.

* Oglądanie- symetria, brzuch w poziomie klatki piersiowej, powyżej lub poniżej

(brzuch wzdęty- np. procesy fermentacyjne w zespołach złego wchłaniania),

- ocena pępka (wciągnięty, uwypuklony),

- rysunek naczyniowy żylny na powłokach,

- ruchomość powłok, stan i barwa skóry, obecność przepuklin.

* Osłuchiwanie- ocena perystaltyki ( słyszalna, prawidłowa, niesłyszalna, szybka, wolna,brak):

kruczenia- szmery, przelewania- przepływ płynu, brak perystaltyki- niedrożność porażenna

jelit, słyszymy czasem tętniącą aortę brzuszną.

* Opukiwanie- płyn w jamie brzusznej?,

- nadmiar gazów w jelitach (bębnica)- odgłos bębenkowy,

- stłumienie patologiczne- płyn, niedrożność jelit, nowotwór, powiększona wątroba i śledziona,

- ocena wielkości narządów miąższowych (pomocniczo)

* Obmacywanie

- palpacja powierzchowna (napięcie powłok jamy brzusznej, tkliwość/bolesność powłok, obecność oporów patologicznych, wzmożone napięcie mięśni),

- palpacja głęboka- ocena narządów jamy brzusznej, głównie wątroby i śledziony (badać na półboku), ich wielkość (w cm), bolesność, spoistość, brzeg (zaokrąglony- ostry), powierzchnia (gładka-guzkowa), opory patologiczne np. guz).

Dziecko trzeba badać delikatnie, nie jednym palcem, ale na płasko, całą ręką lub przynajmniej

2. palcami. Zaczynamy badać od lewego dołu biodrowego! (lub od spojenia łonowego w górę).

* Objawy otrzewnowe:

- deskowaty brzuch, wzmożone napięcie powłok, mięśni;

- objaw Blumberga- wolno uciskamy na powłoki jamy brzusznej, a potem dość energicznie

zwalniamy ucisk. (+) gdy większa bolesność przy zwalnianiu ucisku;

- objaw Chełmońskiego- lekkie uderzenie w okolicy podżebrowej lewej, potem prawej.

(+)- bolesność przy wstrząsaniu prawej okolicy podżebrowej

(? Zapalenie czy kamica pęcherzyka żółciowego, zap. wątroby)

- objaw Goldflama- uderzenie w okolicy lędźwiowej obustronnie (+)- pacjent zgłasza ból po jednej stronie lub obustronnie. Przyczyny- odmiedniczkowe zap. nerek, kamica nerkowa.

NARZĄDY MOCZOWO- PŁCIOWE.

Prawidłowość rozwoju odpowiednia do wieku i płci

* Dziewczynki- zabarwienie, owłosienie okolicy łonowej, ocena sromu, czy nie ma przerośniętej łechtaczki? obecność wydzieliny z dróg rodnych (pleśń, wydzielina śluzowo-ropna…)

* Chłopcy- ocena zabarwienia i owłosienia łonowego, ocena prącia i ujścia cewki moczowej (spodziectwo, wierzchniactwo, stulejka…),

- ocena jąder (obecność w mosznie lub w kanale pachwinowym, jądro wędrujące, wielkość, symetria, powierzchnia, obecność guza, wodniaka...).

1-2 r.ż.- jądra nieraz poza moszną,

>2 r.ż.- poza moszną- podejrzane,

>4 r.ż.- patologiczne (wnętrostwo trwające do 6-7 roku ż. grozi bezpłodnością).

W jądrach niezstąpionych często rozwija się nowotwór.

UKŁAD NERWOWY.

U noworodka i małego niemowlęcia- ogólna ruchliwość, napięcie mięśniowe, obecność fizjologicznych odruchów. U dzieci starszych- badać jak dorosłych.

Objawy oponowe:

* sztywność karku- pacjent leżący- usiłujemy przygiąć głowę do klatki piersiowej,

(+)- nie możemy dotknąć brodą pacjenta do jego klatki piersiowej

* objaw Brudzińskiego górny- u pacjenta leżącego usiłujemy przygiąć głowę do klatki piersiowej,

(+)- dochodzi do zgięcia obu kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych

* objaw Brudzińskiego dolny- ucisk na spojenie łonowe

(+)- dochodzi do zgięcia obu kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych

* objaw karkowo-mydriatyczny Flataua- u pacjenta leżącego usiłujemy przygiąć głowę do klatki

piersiowej, (+)-w czasie powyższej czynności dochodzi do rozszerzenia źrenic

* objaw Kerniga- zginamy pod kątem prostym kończynę dolną w stawie biodrowym i kolanowym

(+)- jeśli w trakcie prostowania kończyny wyczuwamy opór uniemożliwiający całkowite

wyprostowanie kończyny w stawie kolanowym (na obu kończynach)

* objaw trójnogu Amosa- polecamy pacjentowi usiąść z pozycji leżącej (+)- w czasie siadania

chory podpiera się z tyłu rękami.

Objawy tężyczki utajonej:

1. objaw Chwostka- uderzenie w pień nerwu twarzowego przed otworem słuchowym zewnętrznym (+)- dochodzi do skurczu mięśni mimicznych twarzy (przymrużenie powiek- tzw. Perskie oczko, skurcz połowy mięśnia okrężnego , ust, pogłębienie bruzdy nosowo- gardłowej)

2. objaw Trousseau- na przedramię zakładamy mankiet od sfigmomanometru, napełniamy powietrzem powyżej SBP. (+)- po ok. 1,5- 2 min /> 3 min.-niedokrwienie prowadzące do martwicy ręki!!!/ dochodzi do ustawienia się ręki w pozycji tzw. Ręki położnika (palce zgięte w stawach śródręczno-paliczkowych, paliczki wyprostowane, kciuk przywiedziony, nadgarstek silnie zgięty)

3. objaw Ibrahima- Lusta- uderzenie w okolicy głowy kości strzałkowej w miejscu przebiegu nerwu strzałkowego.(+)- dochodzi do zgięcia grzbietowego i odwiedzenia stopy.

Odruchy okostnowe i ścięgniste:

- powierzchniowe- brzuszne, nosidłowy

- głębokie- rzepkowy, Achillesa, łokciowy…

Żywe, równe, nierówne, wzmożone, osłabione.

1

---