Badanie moczu- właściwości fizyczne i chemiczne. Mikroskopowe badanie osadu moczu

Diagnostyka nefrologiczna

•Ocena funkcji nerek

•Ocena funkcji dróg moczowych

Funkcje nerek

•Usuwanie z organizmu zbędnych produktów przemiany materii

•Regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej

•Czynność wewnątrzwydzielnicza (erytropoetyna i renina)

Produkcja moczu

•Filtracja kłębuszkowa osocza

•Resorpcja i sekrecja kanalikowa

•Wchłanianie wody

•Regulacja hormonalna: wazopresyna, aldosteron, renina, angiotensyna, erytropoetyna

Wytwarzanie moczu

•Mocz pierwotny powstaje w kłębuszkach nerkowych na drodze biernego przesączania osocza. Siła napędową przesączania jest efektywne ciśnienie filtracyjne (EFP), które jest różnicą ciśnienia krwi w tętniczkach doprowadzających (6,7 kP) a ciśnieniem hydrostatycznym moczu pierwotnego w torebce kłębuszka nerkowego (2 kP) i ciśnieniem onkotycznym białek osocza (3,3 kP)

•EFP zależy od: ukrwienia nerek, drożności dróg moczowych, stężenia białek osocza, stanu błon filtracyjnych

•Przesączanie ustaje , gdy ciśnienie moczu pierwotnego w kłębuszku nerkowym i ciśnienie onkotyczne białek osocza = ciśnienie hydrostatyczne krwi

•Przesączanie jest zwiększone, gdy rośnie ciśnienie w tętniczkach doprowadzających lub spada ciśnienie onkotyczne krwi

•Skład moczu pierwotnego: woda, Na+, K+, Ca+2, glukoza, mocznik

•Stężenie poszczególnych substancji jest zbliżone do stężenia w osoczu

Wytwarzanie moczu ostatecznego

•Mocz ostateczny powstaje przez czynny transport kanalikowy (ATP) oraz bierny powodowany gradientem stężeń i potencjałów elektrochemicznych w kanaliku bliższym (Na+)

•Wchłanianiu zwrotnemu w kanalikach nerkowych ulega: 99% wody, 70% Na+ i Ca+2, 100% K+.

•Aktywnie wchłania się glukoza, moczany, aminokwasy, fosforany (patathormon-PTH),

•Nie wchłaniają się produkty zbędne: mocznik, kreatynina, ciała ketonowe, amoniak, kwas moczowy, kreatyna

•Wchłanianie w kanaliku dalszym i zbiorczym następuje dzięki ADH (hormon antydiuretyczny).

•Aktywnie transportowane są stąd: Na+, Cl-, K+, H+, Ca+2, HCO3-. Jony są transportowane dzięki układowi aldosteron-renina-angiotenzyna ( Na, K, H) i PTH, kalcytoninie oraz kalcytriolu (Ca).

ADH (hormon antydiuretyczny przysadkowy)

•Niskie stężenie ADH we krwi powoduje że mocz jest hipotoniczny w stosunku do osocza i ma małą gęstość względną i dużą objętość dobową

•Wysokie stężenie ADH powoduje zagęszczenie moczu, zwiększenie jego osmolalności, gęstości względnej i zmniejszenie objętości

Regulacja hormonalna gospodarki wodno-elektrolitowej- Na+

•Aldosteron produkowany przez nadnercza zwiększa wchłanianie Na+

•Produkcję aldosteronu stymuluje renina syntetyzowana przez aparat przykłębuszkowy-> angiotensyna (zwiększa ciśnienie i przepływ)

•Hiperosmolarności płynów zapobiega ADH przysadkowe i podwzgórzowy ośrodek pragnienia

Regulacja gospodarki potasowej

•Stężenie potasu w moczu pierwotnym jest takie samo jak w osoczu

•Wchłanianie w kanalikach zależy od Na+, aldosteronu i H+

•Zwiększone wydalanie K+ z moczem występuje przy zasadowicy metabolicznej, hiperaldosteronizmie, odmiedniczowym, kłębkowym, zapaleniu nerek, obturacji dróg moczowych

•Zmniejszone wydalanie K+ w ostrej kwasicy i zmniejszeniu przepływu nerkowego- przewlekła lub ostra (ze skąpomoczem) niewydolność nerek

Skład moczu ostatecznego o osmolalności 40-1400 mosmol/kg

•Woda

•Składniki nieorganiczne: chlorki, sód, potas, fosfor, siarka, wapń, magnez, jod

•Składniki organiczne: mocznik, kreatynina, amoniak, kwas moczowy, kreatyna

Przy prawidłowej funkcji kanalików nerkowych resorpcja Na+ jest równoważona zwiększonym wydalaniem H+ w zamian za oszczędzanie K+

Patobiochemia chorób nerek

Wpływ chorób nerek na skład osocza krwi i moczu zależy od zaburzeń kłębuszkowych i kanalikowych i liczby uszkodzonych nefronów

Zaburzenia przesączania przy prawidłowej czynności kanalików nerkowych

•Zmniejszenie przesączania kłębuszkowego przy zachowanej pracy kanalika prowadzi do wzrostu stężenia mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego w osoczu i upośledza wymianę jonową powodując :

-Zmniejszone wydzielania jonów H, zmniejszone wchłanianie jonów HCO3 i niedobór zasad w osoczu (pH krwi spada, a moczu rośnie)

-Zmniejszone wydzielania jonów K w kanaliku dalszym

W przypadku zmniejszonego przepływu zmniejsza się wydalanie Na+ z moczem (hiponatremia).

Reakcyjne pobudzanie wydzielania ADH zwiększa osmolalność i stężenie mocznika w moczu

Zaburzenia przesączania przy prawidłowej czynności kanalików nerkowych- przyczyny

•Spadek ciśnienia krwi- krwotoki, odwodnienie, wstrząs, zastoinowa niewydolność krążenia, ostra niewydolność nerek

•Ostre i przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych

Zaburzenia czynności kanalików nerkowych przy prawidłowym przesączaniu

•Kanalików bliższych- upośledza izoosmotyczne wchłanianie wody

•Kanalików dalszych-spadek regulacji hormonalnej ADH -> poliuria z hiposetnurią

Zaburzenia czynności kanalików nerkowych przy prawidłowym przesączaniu- następstwa

•Prawidłowe stężenie mocznika i kreatyniny we krwi

•Upośledzone zwrotny transport glukozy, aminokwasów, fosforanów, kwasu moczowego→wzrost stężenia fosforanów i moczanów we krwi

•Zmniejszanie wydzielania H+, zmniejszone wchłanianie HCO3- ->zasadowe pH moczu

•Wzrost wydalania Na+ i K+-> hiponatremia, hipokaliemia

Zespoły kliniczne w chorobach nerek

•Ostra niewydolność nerek wywołana zmniejszeniem przesączania kłębuszkowego charakteryzująca się oligurią

•Przewlekła niewydolność nerek wywołana uszkodzeniem kłębuszków i kanalików charakteryzująca się poliurią doprowadzająca do oligurii, białkomoczu i mocznicy

•Kamica nerkowa wywołana odkładaniem się złogów stałych

Diagnostyka laboratoryjna w nefrologii

•Badania statyczne - moczu i krwi

•Badania dynamiczne - czynnościowe badania nerek

Wskazania do badania moczu:

•Zaburzenia ilości i częstości oddawania moczu

•Zmiany barwy i zapachu moczu

•Wskazania wyników badania klinicznego

•Choroby ogólnoustrojowe- cukrzyca, moczówka prosta, hyperadrenokortycyzm

Badanie moczu- właściwości fizyczne i chemiczne

•Ilość moczu (dobowa)- poliuria, oliguria, anuria

•Częstość wydalania moczu- pollakisuria, oligokisuria

•Barwa

•Przejrzystość- krwiomocz, krwinkomocz (hemoglobinuria, hematuria)

•Gęstość

•pH

•Obecność białka, cukier

•Obecność krwi i barwników

•Obecność ciał ketonowych

•Oznaczanie chlorków i wapnia

Oznaczanie objętości moczu

•Min. objętość próbki- 100 ml

Gatunek	Dobowa obj. moczu w l
bydło	8,8-22,6 (14,2)
konie	2,0-11,0 (4,7)
owce, kozy	0,5-2,0 (1,0)
świnie	2,0-6,0 (4,0)
koty	0,2-0,5 (0,3)
psy	0,5-2,0 (1,0)

Interpretacja

•Polyuria- przewlekłe śródmiąższowe zap. nerek, cukrzyca, moczówka prosta, nadmierna podaż płynów, ropomacicze, leki moczopędne, uszkodzenie móżdżku

•Oliguria- ostre śródmiąższowe zap. nerek, odwodnienie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, szczyt gorączki, wysiłek fizyczny (podrażnienie układu współczulnego), niewydolność krążenia

•Bezmocz- zapaść( spadek ciśnienia onkotycznego krwi), wstrząs, utrata krwi, osrte kłebkowe zapalenie nerek, obrzęk nerek

Barwa, przejrzystość, zapach

•Organoleptycznie w szklanym cylinderku, ocena subiektywna

Interpretacja -barwa

•Jasnosłomkowa, gdy c.wł jest niski- przewlekłe śródmiąższowe zap. nerek, moczówka prosta, cukrzyca

•Żółtobrunatna do żółtozielonej- obecność barwników żółciowych

•Czerwona do brunatnej - hemoglobina, erytrocyty, mioglobina, methemoglobina,

•Mleczna- leukocyty, ropa

Interpretacja - przejrzystość

•Opalizujący- zawiera bakterie

•Mętny, kłaczkowaty-komórki nabłonkowe, krew, śluz, ropa, fosforany wapnia i magnezu (pH alkaliczne), moczany (pH kwaśne)

•Mocz spieniony świadczy o obecności białka

Ciężar właściwy moczu

gatunek	c. wł.	średnio
bydło	1,025-1,045	1,035
konie	1,020-1,050	1,035
Owce, kozy	1,015-1,045	1,030
świnie	1,010-1,030	1,015
psy	1,015-1,045	1,025
koty	1,020-1,040	1,030

Interpretacja- c.wł (urometr- 20 st. C)

•Niski c.wł- przewlekłe śródmiąższowe zap. nerek, moczówka prosta, nadczynność kory nadnerczy, ropomacicze

•Wysoki c. wł- ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, cukrzyca, zapalenie pęcherza moczowego, odwodnienie, spadek ciśnienia tętniczego

pH moczu

•Bydło odczyn zasadowy - pH=7,4-8,4

•Konie- odczyn zasadowy - pH=8,0

•Owce, kozy- odczyn zasadowy - pH=8,0

•Świnie - pH= 6,0-8,0

•Psy- odczyn kwaśny - pH= 6,0-7,0

•Koty- odczyn kwaśny - pH= 6,0-7,0

Interpretacja- pH

•Odczyn kwaśny- klacze karmiące, krowy w wysokiej laktacji, gorączka, kwasica metaboliczna lub oddechowa, wysiłek fizyczny, polekowo (metionian, NH4Cl, CaCl)

•Odczyn zasadowy- bakteryjne zap. pęcherza moczowego, zatrzymanie moczu, zasadowica metaboliczna lub oddechowa, wchłanianie wysięku, polekowo (mleczan sodowy)

Oznaczanie białka w moczu

•Dopuszczalna jest obecność 15 mg% białka, która to ilość nie jest wykrywalna rutynowymi metodami

•Metody: próba Robertsa z kwasem azotowym, próba z 20% kwasem sulfosalicylowym, Albustix ( błękit czterobromofenolowy z cytrynianem o pH=3)

Próba z kwasem sulfosalicylowym

•20% wodny roztwór kwasu sulfosalicylowego

•Do probówki zawierającej 2-4 ml moczu dodać 5 kropel odczynnika i zamieszać

•Jeżeli natychmiast powstaje zmętnienie- mocz zawiera białko. Próba pozwala na wykrycie 10 mg% białka

Białkomocz nerkowy

•Zapalenie kłębuszków nerkowych lub zwiększona przepuszczalność kłębuszków, zapalenia z wysiękiem, ostre i przewlekłe (wałeczki) śródmiąższowe zap. nerek, zap. miedniczek nerkowych (leukocyty, erytrocyty), zwyrodnienie nerek (skrobiawica), białaczka granulocytowa

Białkomocz pozanerkowy

•Infekcje dróg wyprowadzających (moczowodów, pęcherza moczowego, cewki moczowej, kamica moczowa) i zapalenia macicy, pochwy, gruczołu krokowego, napletka

Oznaczanie cukru w moczu

•Obecna glukoza krwi przesączona w kłębuszkach nerkowych (mocz pierwotny) ma zostać wchłonięta w kanalikach nerkowych do progu cukrowego

•Metody: Benedicta (cukry w środowisku alkalicznym redukując jony miedziowe do miedziawych wytrącają się w postaci czerwonych tlenków), Fehlinga, Nylandera (glukoza redukuje sole bizmutu w roztworze alkalicznym do czarnego metalu), glukotest

Cukier w moczu

•Cukrzyca

•Martwica trzustki

•Nadczynność kory nadnerczy, tarczycy

•Wzrost ciśnienia śródczaszkowego (wścieklizna, urazy czaszki, wstrząs)

•Uszkodzenia kanalików nerkowych

•Narkoza ogólna, wstrząs, stres

Oznaczanie związków ketonowych w moczu

•Aceton, kwas acetooctowy, kwas beta-hydroksymasłowy powstają na skutek zaburzeń gospodarki węglowodanowej (kwasica metaboliczna) i towarzyszą cukrzycy, zaburzeniom hormonalnym (niedobór ACTH, kortyzolu)

•Metody: nitroprusydek sodu i siarczan amonu - próba Rossa Rothera, ketotest

•Czułość: 10 mg acetonu w 100 ml moczu, wykrywa aceton i kwas acetooctowy, nie wykrywa kwasu beta-hydroksymasłowego

Próba Rothera

•Zasada- mocz świeży może nie zawierać acetonu, jedynie substancje macierzyste (kwas acetooctowy i kwas beta-hydroksymasłowy).

•Wykonanie- do probówki wsypać odczynnika Rothera i nakropić parę kropli moczu.

•Interpretacja- fioletowe zabarwienie proszku świadczy o obecności acetonu, różowe zabarwienie nie pochodzi od acetonu. Reakcja ustaje gdy stężenie acetonu w moczu przekracza 10 mg/100ml moczu

Interpretacja- ciała ketonowe

•Ketoza ciężarnych i mlecznych przeżuwaczy

•Cukrzyca mięsożernych

•Kwasica

•Wymioty, biegunka, głód

•Zaburzenia hormonalne - niedobór ACTH i glikokortykoidów

Wykrywania krwi, barwników krwi i żółci w moczu

•Wirowanie moczu

•Próba Foucheta (bilirubina utleniana jest do zielonej biliwerdyny), Ehrlicha (urobilinogen zabarwia się na czerwono pod wpływem odczynnika)

Próba benzydynowa (hematuria, hemoglobinuria)

•Do probówki wsypać szczyptę benzydyny i rozpuścić w 2 ml lodowatego kwasu octowego. Dodać 1 ml 3% wody utlenionej. Wlać 2 ml moczu. Zamieszać

•Zmiana barwy w ciągu 3-5 min. na niebieską świadczy o obecności barwników krwi

Hemoglobinuria/mioglobinuria

•Piroplazmoza, babeszjosa, leptospiroza

•Choroba hemolityczna noworodków

•Oparzenia dużych części ciała

•Transfuzja krwi niezgodnej grupowo

•Zatrucia pokarmowe (jaskier, ciemiężyca, jałowiec kozacki, zmarznięta rzepa)

•Jad żmij i owadów żądlących

•Mięśniochwat porażenny koni, urazy mięśni (zmiażdżenia)

Bilirubina w moczu- fizjologicznie rdzeń porfirynowy hemoglobiny powinien być związany z kwasem glukoronowym i wydalony z żółcią

•Żółtaczka hemolityczna, miąższowa, mechaniczna,

•Ostre zapalenie jelit

•Zatkanie jelit

•Zapalenie woreczka żółciowego

•Niedrożność dróg żółciowych

Mikroskopowe badanie osadu moczu

Badanie mikroskopowe osadu moczu

•Komórki (krwinki, nabłonki)

•Wałeczki

•Związki nieorganiczne

•Bakterie

•Plemniki

Badać środkową porcję rannego moczu tj pobranego 8 godzin bez podaży płynów.
Czas od pobrania -1 godzina lub przetrzymywać w lodówce 24 godziny

•7-10- ml moczu pobrać do probówki, wirować 1500 -3000 obr/min przez 3 min

•Zlać mocz znad osadu

•Nanieść kroplę na szkiełko podstawowe i przykryć nakrywkowym

•Oceniać 15:1 w jasnym i ciemnym polu widzenia pod pow. 10x20 i 10x40

Interpretacja wyników

•Krwinki czerwone w moczu o pH kwaśnym są obkurczone, gwiazdkowate, a pH zasadowym- pęcznieją.

•Erytrocyty świeże z hemoglobiną w środku są okrągłe i pochodzą z pęcherza lub cewki moczowej

•Erytrocyty wyługowane bez widocznego w środku przejaśnienia- przypominają komórki drożdży-pochodzą z kanalików nerkowych

•Krwinki białe mają ziarnistą budowę z widocznym jądrem

•Fizjologicznie może być 5/1

Pojedyncze (do 10/1)zapalenie dróg wyprowadzających

Pole usiane- zapalenie miedniczek nerkowych, zap. gruczołu krokowego

W moczu kwaśnym- mają widoczne jądro komórkowe

W moczu zasadowym są trudne do rozpoznania i połyskliwe przypominają kulki tłuszczu

Krwinki w moczu

•Krwinki czerwone - przednerkowe (skazy krwotoczne, leczenie antykoagulantami) nerkowe (zapalenie kłebków nerkowych, kamica nerkowa, urazy nerek), pozanerkowe (zapalenie dróg moczowych i pęcherza moczowego, nowotwory)

•Krwinki białe - odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie dróg moczowych- ropomacicze

Interpretacja wyników- komórki nabłonkowe

Płaskie- duże, nieregularne, wielokątne z małym jądrem- pęcherz moczowy, cewka moczowa

Przejściowe - małe o ziarnistej budowie kształtu łzy -głębsze warstwy pęcherza moczowego, cewki moczowej, moczowody, miedniczki nerkowe

Nerkowe- większe od leukocytów o dużym jądrze i ziarnistej cytoplazmie. W przeciwieństwie do leukocytów nie chłoną płynu Lugola. Świadczą o procesach patologicznych- kanaliki nerkowe (śródmiąższowe zapalenie nerek)

Wałeczki prawdziwe- odlewy kanalików nerkowych- pętli Henlego powstałe na skutek odkładania się mukoprotein wydzielanych przez nabłonek kanalików

•Szkliste (hialuronowe)- fizjologiczne w moczu kwaśnym, gorączka, narkoza,

•Ziarniste- ostre śródmiąższowe zap. nerek,

•Nabłonkowe- ostre zap. nerek, zwyrodnienie kanalików nerkowych

•Krwinkowe- ostre zap. kłębuszków, krwotoki, ropne choroby nerek

•Woskowe- stany przewlekłe, zwyrodnienie nerek

Obecność wałeczków można traktować jako wskaźnik uszkodzenia nerek

•W uszkodzeniu nieznacznego stopnia nerek dominują wałeczki szkliste i hialinowe

•Obecność wałeczków ziarnistych i komórkowych przemawia za znacznym uszkodzeniem nerek

•Wałeczki czerwonokrwinkowe dominują w chorobach kłębków nerkowych

•Wałeczki białokrwinkowe towarzyszą chorobom zakaźnym

Ewolucja wałeczków nerkowych

•Hialinowe

•Inkrustowane

•Nabłonkowe

•Ziarniste- rozpad komórek nabłonkowych

Wałeczki rzekome

•Bakteryjne

•Śluzowe- podrażnienie błony śluzowej pęcherza lub cewki moczowej u konia

•Plemnikowe

•Utworzone ze spor grzybów

Nieupostaciowane składniki osadu- pH kwaśne

•Moczany, kwas moczowy- nasilony rozpad białka, kamienie moczanowe są miękkie i tworzą się w moczu o pH<7,0

•Szczawiany- fizjologiczne dla roślinożernych, cukrzyca mięsożernych, przewlekłe zap. nerek, kamienie szczawianowe są twarde

•Siarczany- przewlekłe zapalenie jelit

•Aminokwasy krystalizujące w pH<6,0- babesioza, leptospiroza

Nieupostaciowane składniki osadu- pH zasadowe

•Fosforany- widoczny po 3-6 dniach od początku infekcji bakteryjnej miedniczek nerkowych i pęcherza moczowego. U bydła- krzywica, osteomalacja

•Węglan wapnia- fizjologiczne u konia, gorączka, choroby zakaźne u miesożernych przy pH moczu >7,0,

•Moczan amonu-zapalenie pęcherza, miedniczek nerkowych, nerek

Wygląd morfotyczny soli w moczu

•Szczawiany- koperta

•Węglan wapnia- podwójne kule

• Moczan amonu- owoc kasztanu

•Fosforan amonowo-magnezowy- sztaby złota

•Fosforan wapnia- igły lodowe

•Aminokwasy krystalizujące- sześciokąty regularne- cystynowe, szczotka- bilirubinowe

---