Skazy krwotoczne

Pod pojęciem skazy krwotocznej określa się stan, w którym na skutek nieprawidłowości jednego lub wielu składników lub etapów hemostazy dochodzi do:

• nadmiernego krwawienia po urazach lub uszkodzeniach naczyń

lub

• krwawień samoistnych (bez przerwania ciągłości naczynia)

Podział skaz krwotocznych

I. NABYTE

• wywołane przez czynniki bakteryjne/ wirusowe/ jad: żmij, węży, owadów/ substancje chemiczne/ leki

• wywołane przez związki immunologiczne

• wywołane zaburzeniem syntezy białek układu krzepnięcia (defekty wątroby)

• spowodowane zahamowaniem tworzenia płytek krwi (rozrost nowotworowy/ białaczki)

II. WRODZONE

• niedobór/ lub patologiczna budowa czynników ukł. krzepnięcia (zwykle jednego)

• brak lub niedobory wytwarzania i uwalniania płytek krwi

• wady naczyń krwionośnych

Podział skaz krwotocznych w zależności od uszkodzonego składnika hemostazy

1. Niedobory czynników osoczowych układu krzepnięcia (skazy osoczowe - wrodzone i nabyte)

2. Skazy płytkowe (ilościowe i jakościowe - wrodzone i nabyte)

3. Skazy naczyniowe (wrodzone i nabyte)

4. Zespół wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC)

5. Inne (np. uczynnienie fibrynolizy/ krążące antykoagulanty)

Skazy krwotoczne osoczowe - wrodzone

I. WRODZONE

a) nieprawidłowości czynników osoczowych związanych z tworzeniem fibryny (niedobory syntezy/ nieprawidłowa synteza) - [fibrynogen; protrombina; czynniki - VIII, IX, VII, XI, V]

b) nieprawidłowości czynników osoczowych związanych z tworzeniem fibryny i czynnością płytek - [choroba von Willebranda]

c) niedobór czynników osoczowych nie powodujących skazy krwotocznej - [czynniki - XII, Fitzgeralda, prekalikreina]

Hemofilia A - niedobór czynnika VIII (1)

• Ciężka, wrodzona skaza krwotoczna wywołana niedoborem czynnika VIII

• Jest to cecha recesywna, związana z płcią (zmutowany gen umiejscowiony jest na chromosomie X kobiety są nosicielkami, chorują mężczyźni)

• Hemofilia występuje u ok. 1:10 000 chłopców

• Objawy choroby zależą od poziomu czynnika VIII we krwi:

* postać ciężka - czynnik VIII < 1% normy (ujawnia się zwykle w przeciągu 1 roku życia)

* postać umiarkowana - czynnik VIII 1-5% normy

* postać lekka - czynnik VIII 6-40% normy (nie stwierdza się objawów skazy z wyjątkiem ciężkich zabiegów i urazów)

• Charakterystyczna cechą hemofilii są wylewy (samoistne i po mikrourazach) oraz przedłużające się krwawienie z ran (głębokich i po prostych zabiegach)

• Objawem typowym dla hemofilii są wylewy do stawów gł. kolanowych, łokciowych i skokowych

• Wylewom towarzyszy silny ból i obrzęk, a ich efektem są zniekształcenia zajętych stawów i trwałe kalectwo

• EFEKT NIEDOBORU CZYNNIKA VIII:

(np. ekstrakcja zęba u hemofilityka - krwawienie występuje po ok. 6 godzin od zabiegu tworzenie czopu płytkowego nie jest zaburzone - niemożliwa jest natomiast aktywacja trombiny i przekształcenie fibrynogenu w fibrynę - w warunkach prawidłowych kofaktorem tej reakcji jest czynnik VIII - którego w hemofilii jest niedobór lub brak)

• BADANIA:

1. Wydłużony czas kaolinowo-kefalinowy

2. Prawidłowy czas krwawienia

3. Prawidłowy czas trombinowy

4. Prawidłowy czas protrombinowy

5. Prawidłowe stężenie fibrynogenu w osoczu

6. Prawidłowa liczba płytek krwi

7. Nieprawidłowe poziomy czynnika VIII we krwi (do odróżniania z hemofilią B, w której nieprawidłowe poziomy dotyczą czynnika IX),

• Postępowanie lecznicze:

* leczenie krwawień

* zapobieganie nowym krwawieniom - polega na substytucji czynnika VIII (dawka zależy od poziomu niedoborów czynnika)

- mrożone osocze

- krioprecypitat (cena/ wirusy przenoszone drogą krwi / przeciwciała przeciw czynnikowi VIII)

- liofilizat czynnika VIII

- czynnik VIII rekombinowany

Hemofilia B - niedobór czynnika IX

• Ciężka, wrodzona skaza krwotoczna wywołana niedoborem czynnika IX

• Sposób dziedziczenia i objawy są takie same jak w hemofilii A

• Określenie, czy jest to hemofilia A czy B jest możliwe dopiero po oznaczeniu poziomów czynników VIII i IX

Choroba von Willebranda (1)

• Wywołana jest brakiem lub nieprawidłową budową podjednostki czynnika VIII (zwanego czynnikiem von Willebranda - vWf)

• Podjednostka vWF jest niezbędna do prawidłowej adhezji i agregacji płytek krwi

• Chorobę dziedziczy się jako cechę autosomalna i dominującą (chorują zarówno mężczyźni jak i kobiety)

• Objawy skazy są lżejsze niż w hemofilii A/B (są to: krwawienia z jamy ustnej, nosa, p-p, wybroczyny na skórze i błonach śluzowych, skłonność do siniaków, krwawienia po urazach i zabiegach, rzadko występują samoistne krwawienia do stawów)

• BADANIA:

1. Wydłużony czas krwawienia (przy prawidłowej liczbie płytek)

2. Wydłużony czas kaolinowo-kefalinowego

3. Obniżenie poziomów czynnika von Willebranda i czynnika VIII

Skazy krwotoczne osoczowe -nabyte

• !!! W odróżnieniu od skaz krwotocznych osoczowych wrodzonych dotyczą zazwyczaj wielu czynników krzepnięcia jednocześnie

• PRZYCZYNY:

1. Niedobory lub złe wchłanianie witaminy K:

• żółtaczka mechaniczna/ leki - doustne antykoagulanty

(czynniki zależne od witaminy K to: II, VII, IX, X, białko C i S)

2. Choroby wątroby :- upośledzenie wychwytu i wykorzystania wit. K/ zmniejszenie syntezy fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia (np. cz. VIII)

3. Zespół nerczycowy i mocznica (ucieczka aktywnych białek z moczem)

4. Skrobiawica (amyloidoza) - (przejście czynnika X z krążenia do układu monocyto-makrofagowego)

5. Gammapatia monoklonalna (szpiczak mnogi) - (prowadzi do powstania kompleksów immunoglobuliny monolonalnej z czynnikiem X i fibrynogenem)

6. Toczeń rumieniowaty układowy - (prowadzi do wytworzenie przeciwciał przeciwko czynnikom krzepnięcia)

7. Zespół wykrzepiania śródnaczyniowego - DIC

• Wszystkie objawy występujące w skazach osoczowych nabytych mają analogiczny charakter:

-siniaki/ podbiegnięcia krwawe

-krwiaki podskórne (występujące już przy małych urazach)

-krwawienia z przewodu-pokarmowego i dróg rodnych, krwiomocz

-wylewy do OUN (gł. przy współistniejących zmianach naczyń mózgowych), krwotoki z nosa

-krwiaki po zastrzykach domięśniowych (niekiedy ze znaczną utratą krwi)

• Leczenie:

-preparaty witaminy K (doustne/ dożylne), preparaty osocza, ewentualna chirurgiczna ewakuacja wylewu

Skazy krwotoczne płytkowe

• PRZYCZYNY:

1. Zaburzenia czynności płytek krwi

2. Zmniejszenie liczby płytek krwi

3. Jednoczesne zmniejszenie liczby płytek krwi i zaburzenie czynności płytek

- występuje wtedy nieproporcjonalne do spadku liczby płytek krwi, wydłużenie czasu krwawienia

Skazy płytkowe wywołane zaburzeniem czynności płytek krwi

• Skaza wywołana zaburzeniem czynności płytek charakteryzuje:

-wydłużenie czasu krwawienia

-prawidłowa liczba płytek

• Zaburzenia czynności płytek mogą wynikać z :

a) zaburzonej adhezji i agregacji płytek

b) nieprawidłowego uwalniania czynników płytkowych zmagazynowanych w ziarnistościach

• Charakter zaburzeń może być:

a) wrodzony - trombostenia Glanzmana

- istota choroby jest zaburzenie agregacji płytek

- chorobę dziedziczy się jako cechę autosomalną, recesywną

- objawy skazy w postaci krwawień z błon śluzowych i wybroczyn na skórze

- leczenie polega na podawaniu preparatów płytkowych

b) nabyty

- występuje w różnych zespołach klinicznych (np. mocznica, dysproteinemia, choroby wątroby, białaczkach)

- efekt jatrogenny (przyjmowania leków)

Skazy płytkowe wywołane zmniejszoną liczbą płytek krwi

A) Małopłytkowość wywołana nadmiernym niszczeniem, zużyciem lub utratą płytek krwi:

- małopłytkowość immunologiczna, DIC, zespół hemolityczno-mocznicowy, znaczna utrata krwi

B) Małopłytkowość wywołana upośledzeniem wytwarzania płytek krwi:

- hipo- i aplazaja szpiku, nieskuteczna trombopoeza (niedobór witaminy B12 i kw. foliowego), zaburzony mechanizm regulacji wytwarzania płytek

C) Nieprawidłowy rozdział płytek krwi:

- powiększenie śledziony

• Objawy kliniczne:

- na skórze (gł. narażonej na urazy) pojawiają się wybroczyny przypominające uderzenia drucianą szczotką/ niekiedy powiększenie śledziony

• Diagnostyka laboratoryjne:

- zmniejszona liczba płytek krwi (prawidłowo - 150-350x10⁹/l): [objawy skazy występują przy poziomie płytek ~ 60x10⁹/l- stałe objawy skazy występują przy poziomie płytek ~ 30x10⁹/l - poziomie płytek >20x10⁹/l - wymaga toczenia preparatów płytkowych]

- wydłużony czas krwawienia

- prawidłowe czasy krzepnięcia

- poszukiwanie przeciwciał przeciw płytkowych

Skazy krwotoczne naczyniowe

• Naczyniowe skazy krwotoczne są związane z zaburzeniami budowy i czynności naczyń krwotocznych

/udział naczyń krwotocznych w hemostazie - poprzedni wykład/

• Obraz kliniczny:

- wybroczyny na skórze i błonach śluzowych

-skłonność do siniaków

-krwawienia z dziąseł

• Diagnostyka laboratoryjna skaz krwotocznych:

-liczba płytek - prawidłowa

-prawidłowe wyniki czasów krzepnięcia - protrombinowego/ kaolinowo-kefalinowego/ trombinowego

-wydłużony czas krwawienia

-dodatni objaw opaskowy (ucisk ramienia mankietem ciśnieniomierza - 80 mmHg/ 5 minut - przy zwiększonej kruchości naczyń pod mankietem pojawiają się wybroczyny)

-kapilaroskopia

-biopsja naczyń (wskazana przy podejrzeniu tła immunologicznego skazy naczyniowej)

• Podział skaz naczyniowych:

I. WRODZONE

• Choroba Rendu-Oslera-Webera (wrodzona naczyniakowatość krwotoczna)

• Inne (np. zespół Marfana - plamica wywołana wrodzonym defektem tkanki łącznej, który powoduje wzrost przepuszczalności naczyń)

II. NABYTE

• Zespół Schoenleina-Henocha

• Plamica: polekowa/ zwykła/ w przebiegu zakażenia/ ortostatyczna/ starcza/ mechaniczna/ w nadczynności kory nadnerczy /uczulenie na własne Ersc lub DNA

• gnilec

Zespół Schoenleina-Henocha (1)

• Plamica alergiczna - efekt zmian zapalnych w ścianie naczyń i zwiększenie ich przepuszczalności

• Wybroczyny skórne/ bóle stawów/ dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

• Mechanizm nie jest w pełni jasny - przypuszczalnie jest to reakcja alergiczna na: infekcje paciorkowcami b-hemolizującymi, leki, szczepienia ochronne

• Schorzenia (z nagłym początkiem) dotyczą głównie dzieci 3-7 lat

• Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klin.

• Badania laboratoryjne:

-przyśpieszone OB

-umiarkowane zwiększenie leukocytozy

-zajęcie nerek - białkomocz i krwinkomocz

-badanie kału - krew utajona

-objaw opaskowy - dodatni

-liczba płytek - prawidłowa

• Leczenie:

-rokowanie dobre/ choroba często przechodzi samoistnie/ w poważnych stanach terapia kortykosteroidami i immunosupresją

Plamica polekowa

• Spowodowana jest wzrostem przepuszczalności naczyń

• Wywołana jest obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko ścianom naczyń lub kompleksom immunologicznym

• Wybroczyny pojawiają się zwykle po kilkunastu dniach od momentu przyjmowania leków i znikają w ciągu kilku dni po jego odstawieniu

Plamica w przebiegu zakażenia

• Naczyniowe skazy krwotoczne mogą wystąpić w przebiegu zakażenia bakteryjnego, wirusowego lub pierwotniakowego

• W efekcie zakażenia dochodzi do bezpośredniego uszkodzenia ściany naczyń krwionośnych przez czynnik zakaźny lub wyzwolonych w przebiegu zakażenia proces immunologiczny

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) - I.

• DIC nie jest samodzielna jednostką chorobową, lecz zespołem zaburzeń hemostazy występującym w wielu różnych stanach klinicznych

• Charakteryzuje się wewnątrznaczyniową aktywacją procesów krzepnięcia zwykle połączonych z wtórną aktywacją fibrynolizy

EFEKT

* w każeniu pojawia się trombina, co prowadzi do powstania mikrozakrzepów (niedotlenienie narządów)

EFEKT

* w krążeniu pojawia się plazmina, która jest przyczyna krwawień w tym zespole

[aktywacja fibrynolizy jest zjawiskiem wtórnym do aktywacji krzepnięcia - jej celem jest zachowanie drożności naczyń, co nasila krwawienia]

• !!! U większości chorych z DIC występują jednocześnie procesy: krwotoczny i zakrzepowy

• Przyczyny (etiopatogeneza DIC) - czynniki: endotoksyny bakteryjne/ wirusy/ pasożyty/ tromboplastyny tkankowe/ jad węża/ ect.

1) Wtargnięcie do krążenia związków tromboplastyny tkankowej (aktywacja układu zewnątrzpochodnego) - rozległe urazy/ zabiegi operacyjne/ oparzenia/ nowotwory/ powikłania ciąży i połogu

2) Aktywacja czynnika XII (aktywacja układu wewnątrzpochodnego) - wirusy/ endotoksyny/ protezy tętnicze/ krążenie pozaustrojowe

3) Bezpośrednia aktywacja protrombiny i czynnika X - enzymy proteolityczne (jad węży/ OZT/ nowotwory)

Obraz kliniczny - przebieg:

1) Ostry (posocznice/ powikłania ciąży i połogu/ rozległe operacje)

2) Podostry

3) Przewlekły

[Ad 2. i 3. występują gł. w chorobach nowotworowych - odchylenia dotyczą zwykle tylko wyników badań]

Objawy kliniczne w DIC

1) Skaza krwotoczna o różnym nasileniu (objaw dominujący w ostrej fazie choroby)

2) Zmiany zakrzepowe i niewydolność różnych narządów (np. nerek/ OUN/ płuc)

3) Niewydolność hemolityczna mikroangliopatyczna (gł. w przebiegu chorób nowotworowych/ Ersc mają zmieniony kształt - ulegają uszkodzeniu przechodząc przez złoża fibryny)

Diagnostyka laboratoryjna w DIC

1) Zmniejszona liczba płytek krwi (zakres zmienny)

2) Wydłużony (zwykle !) czas protrombinowy

3) Wydłużony (zwykle !) czas kaolinowo-kefalinowy

4) Wydłużony (zwykle !) czas trombinowy

5) Stężenie fibrynogenu zwykle zmniejszone

6) Obecność (ważny marker diagnostyki lab. DIC):

- produktów degradacji fibryny (D-dimer)

- produktów degradacji fibryny i fibrynogenu (FDP)

Trombofilia - predyspozycja do zakrzepów (1)

• Terminem „trombofilia” określa się skłonność do występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ż.ch.z.z)

• Ż.ch.z.z., czyli zakrzepica żył głębokich i związany z nią zator tętnicy płucnej to poważny problem medyczny 1:1000 osób rocznie

• Pojawieniu się choroby sprzyja wiele różnych czynników:

- I. Wrodzonych

- II. Nabytych

Trombofilia - predyspozycja do zakrzepów (2)

• Ż.ch.z.z. - występuje na ogół w starszym wieku i nierzadko związana jest z takimi czynnikami jak: uraz/ długotrwałe unieruchomienie/ ciąża/ poród

• Zakrzepy żylne pojawiają się także u osób młodych, niekiedy bez uchwytnej przyczyny (dotyczy to osób przed 45 r.ż)

• Mimo, że zakrzepica żylna jest dominującym objawem deficytów, w wielu przypadkach zwłaszcza na tle zaburzeń nabytych oprócz zakrzepów żylnych pojawiają się tętnicze

Trombofilia wrodzona (1)

Defekt Ogólna populacja (%)

defekt czynnika V Leiden 1,0 - 15,0

defekt genu protrombiny 1,0 - 6,5

niedobór białka S <1

niedobór białka C 0,2 - 0,4

niedobór AT III 0,02

inne ~ 40

Objawy kliniczne wrodzonej trombofilii:

-ż.ch.z.z. - stanowi 60-100% wszystkich incydentów zakrzepowych

-zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (często)

-zakrzepica tętnicy płucnej (często)

-zakrzepica żyły pachowej i podobojczykowej (rzadko)

-zakrzepica żył krezkowych i mózgowych (objaw rzadki, ale charakterystyczny)

-zapalenie zakrzepowe żył powierzchniowych

-występowanie zakrzepicy u innych członkach rodzin

-pierwszy incydent zakrzepowy w młodym wieku (< 45 r.ż)

-częste nawroty zakrzepicy / samoistne poronienia i porody niewczesne

-martwica skóry przy doustnym stosowaniu antykoagulantu (białko C/S) + plamica piorunująca u noworodków (homozygoty białko C/S)

Trombofilia wrodzona - diagnostyka

• I. Wywiad rodzinny

• II. Wykluczenie najczęstszych czynników nabytych sprzyjających wystąpieniu zakrzepicy (jest to gł. przyczyna procesów zakrzepowych)

• III. Badania laboratoryjne

- badania podstawowe

- badania poziomów/ badania czynnościowe najczęściej występujących inhibitorów krzepnięcia

- badania genetyczne

Trombofilia nabyta

Zaburzenia w układzie krzepnięcia i fibrynolizy sprzyjające zakrzepicy:

• zwiększona aktywność czynników krzepnięcia (zabiegi operacyjne/ urazy/ stany zapalne/ posocznica/ cukrzyca)

• nabyte niedobory inhibitorów krzepnięcia

• zwiększona aktywność płytek krwi (hiperlipidemia/ uszkodzenie naczyń/ infekcje/ obce powierzchnie/ cukrzyca/ nikotynizm)

• upośledzenie aktywności układu fibrynolitycznego (choroba wieńcowa/ zawał serca/ alkoholizm/ nikotynizm/ zapalenie jelita grubego/ cukrzyca/ doustna antykoncepcja)

• uszkodzenie śródbłonka (cukrzyca/ leki/ zakażenia bakteryjne i wirusowe/ alergie/ nikotynizm/ hiperlipidemia)

Ryzyko wystąpienia zakrzepicy w różnych chorobach:

• I. Ryzyko duże:

- antykoagulant toczniowy/ -choroby nowotworowe/ - chemioterapia przeciwnowotworowa

• II. Ryzyko średniego stopnia

- czerwienica prawdziwa/ - trombocytoza/ - cukrzyca/ - nocna napadowa hemoglobinuria/ - duże dawki estrogenów

• III. Duże ryzyko w odniesieniu do zakrzepów tętniczych

- okres okołooperacyjny/ - nikotynizm/ - hipercholesterolemia/ - hiperfibrynogenemia/ - nadciśnienie tętnicze

---