Prof.dr hab.med.Bogumił Halawa
Farmakologiczne leczenie przewlekłej niewydolności krążenia
Wprowadzenie .Ocenia się, że na przewlekłą niewydolność serca (pnk) choruje od 1,5% do 2% całej populacji a w miarę jej starzenie się ,zwiększa się częstość występowania tego schorzenia, stwierdzono je bowiem u 6% do 10% populacji osób w wieku 65 do 70 lat i u 11% do 17% populacji w wieku od 70 do 75 lat. Pomimo postępów w leczeniu jakie dokonały się w ostatnich 15 latach umieralność spowodowana pns jest nadal wysoka, bowiem w okresie 3 lat od jej rozpoznania umiera około 60% chorych a spośród chorych z IV klasą czynnościowej niewy-dolności krążenia wg NYHA umiera rocznie 45% do 50% chorych. Rosnąca zapadalność i umieralność chorych na pnk jak i mała skuteczność jej leczenia spowodowana złożoną i nie poznaną całkowicie etiopatogenezą tego schorzenia, wskazują na konieczność wczesnego i prawidłowego leczenia schorzeń usposabiających do jego wystąpienia,
Przyczyny pnk. Do schorzeń tych zalicza się chorobę niedokrwienną serca, która jest przyczyną pns u około 52% chorych, u 15% chorych przyczyną pns jest nadciśnienie tętnicze, u około 17% kardiomiopatie nie spowodowane niedokrwieniem mięśnia serca, w tym u 4% kardiomiopatia alkoholowa, u około 10% chorych wady zastawkowe serca zaś u pozostałych 6% chorych na pns nie udało się wykazać jej przyczyny . Na znaczenie leczenia schorzeń usposabiających do występowania pns wskazują badania w których wykazano, że prawidłowe leczenie nadciśnienia tętniczego zmniejsza częstość występowania pns o około 52%, zaś skuteczne leczenie zaburzeń lipidowych w ramach prewencji pierwotnej zmniejsza zagrożenie wystąpienia pns o około 37%, a w ramach prewencji wtórnej o około 27%.
Niefarmakologiczne leczenie psk. W leczeniu pnk uwzględnić należy oprócz farmakoterapii również zmianę stylu życia chorego, określaną także jako niefarmakologiczne leczenie tego schorzenia . W niefarmakologicznym leczeniu pns wskazać należy choremu przyczyny jego schorzenia i zasady jego leczenia, objawy wskazujące na pogorszenie się stanu układu krążenia, uzasadnić konieczność stosowania zalecanych leków oraz przestrzegania ograniczeń dietetyk-cznych, również z uwzględnieniem niektórych używek . O zasadach dietetycznego leczenia pnk poinformować należy również rodzinę chorego lub jego opiekunów. W zaleceniach dietetycz-nych wskazuje się na znaczenie ograniczenia ilości spożywanych przez chorego płynów do 1,5 do 2 l/dobę, soli kuchennej do 3 g/dobę i alkoholu, przy czym chorych na kardiomiopatię po-alkoholową obowiązuje całkowity zakaz jego picia. Do leków, których unikać powinni chorzy na pns zalicza się niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki antyarytmiczne klasy IA, trójcykliczne leki antydepresyjne, werapamil i diltiazem oraz kortykosteroidy. Niesteroidowe leki przeciw-zapalne hamują w nerkach syntezę prostacyklin o działaniu naczyniorozszerzającym, co zmniej-sza natriurezę i diurezę, wymienione leki antyarytmiczne działają proarytmiczne, werapamil i diltiazem kardiodepresyjnie a kortykosteroidy zatrzymują w organiżmie chorego wodę . Wbrew wcześniejszym poglądom nakazującym`chorym na pnk ograniczanie wysiłków fizycznych wskazuje się obecnie, że u chorych z II lub III klasą czynnościowej niewydolności krążenia, systematyczne wykonywanie nawet umiarkowanych wysiłków fizycznych zwiększa u nich tolerancję wysiłku o 15% do 25% oraz poprawia się jakość życia tych chorych.
Farmakologiczne leczenie pnk. W farmakologicznym leczeniu pns stosowane są leki moczopędne, inhibitory ACE, blokujące receptory wiążące angiotenzynę II, beta-adrenolityczne, leki o dodatnim działaniu inotropowym, leki o działaniu naczyniorozszerzającym takie jak hydralazyna i azotany, leki blokujące kanały wapniowe, leki przeciwzakrzepowe i antyaryt-miczne .
Leki moczopędne. Leki moczopędne zaliczane są do podstawowym w leczeniu u chorych na pnk z zatrzymaniem w organiżmie sodu i wody, działają one szybko, poprawiają jakość życia leczo-nych chorych ale go nie wydłużają. Leki te powinny być stosowane tylko w politerapii z inhi-bitorem ACE, lekim beta-adrenolitycznym lub digoksyną. Spośród diuretyków tiazydowych hydrochlorotiazyd stosowany jest z furosemidem i spironolaktonem u chorych z III lub IV klasą czynnościowej niewydolności krążenia, u których nie można uzyskać pożądanego działania diuretycznego po leczeniu furosemidem, bowiem łączne zastosowanie trzech wymienionych leków hamuje wchłanianie zwrotnego sodu na obszarze całego nefronu, przy czym spironolakton zmniejsza również utratę po-tasu z moczem. Hydrochlorotiazyd nie wykazuje działania diure-tycznego przy wskażniku filtracji kłębkowej niższym od 30 ml/min.Indapamid stosowany w dawce 5 mg/dobę hamując wchłanianie zwrotne sodu w proksymalnej części kanalika dalszego zwiększa diurezę o 20%, ponadto o 10% do 18% zmniejsza opór obwodowy, prawdopodobnie poprzez pobudzanie syntezy prostaglandyny E2 o działaniu naczyniorozszeżającym i hamowanie przezbłonowego transportu jonów wapnia, nie wpływa przy tym na stężenie w surowicy lipidów i glukozy. Furosemid działa diuretycznie i natriuretycznie poprzez hamowanie wchłaniania zwrotnego chlorku sodu w wstępującej części pętli Henlego, Lek ten jest stosowany w pns u chorych z II do IV klasy czynnościowej niewydolności łącznie z inhibitorem ACE, beta- blokerem lub digoksyną. Skojarzone leczenie wymienionych leków pozwala na uzyskanie u wielu chorych pożądanego efektu diuretycznego już po podaniu 20 mg furosemidu ale przy braku takiego efektu powinno się jego dawki stopniowo zwiększać do takiego wzrostu diurezy, która zapewnia obniżenia w czasie doby masy ciała o 0,5 do 1,0 kg. Słaby efekt diuretyczny po do-ustnym stosowaniu furosemidu może być spowodowany zmniejszonym jego wchłanianiem, co stanowi wskazanie do podania go drogą dożylną. Brak efektu po leczeniu diuretykami pętlowymi może być wynikiem spożywania przez chorego dużych ilości soli kuchennej, stosowania nie-steroidowych leków przeciwzapalnych , spadku ukrwienia nerek lub ich czynności wydziel-niczej, wzrostu w surowicy stężenia aldosteronu i wazopresyny lub zwiększeniem w kanalikach nerkowych aktywności pompy sodowo-potasowej. Do najpoważniejszych u chorych na pnk działań niepożądanych leków diuretycznych zaliczyć należy zaburzenia elektrolitowe, głównie hipokalemię i hipomagnezemię, co usposabia do występowania groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca, szczególnie u chorych leczonych glikozydami naparstnicy lub lekami beta-adrenolitycznymi. Do niepożądanych działań diuretyków zalicza się również hipowolemię i spadek ciśnienia tętniczego, co powodować może wystąpienie przednerkowej niewydolności nerek wymagajacej zmniejszenia stosowanych leków diuretycznych. Wzrost stężenia w surowicy kreatyniny, może być niezależnie od stosowanych diuretyków spowodowany również pogorsze-niem przebiegu samej choroby, co wymaga intensyfikacji leczenia . Wśród leków diuretycznych hamujących wydalanie z moczem potasu w leczeniu pns najczęściej stosowany jest spironola-kton. Z badań prowadzonych w ostatnich latach wynika, że lek ten stosowany w dawkach 25 do 50 mg/dobę łącznie z inhibitorem ACE, diuretykiem pętlowym i często z digoksyną zmniejszał o 30% śmiertelność chorych z III i IV klasą czynnościowej niewydolności krążenia, co wiązać również należy z jego działaniem antyarytmicznym i hamującym włóknienie mięśnia serca i naczyń . Spironolakton powinien być stosowany u chorych z III lub IV klasą czynnościowej niewydolności krążenia z diuretykiem pętlowym i inhibitorem ACE lub lekiem beta-adrenoli-tycznym jeśli stężenie potasu w surowicy nie przekracza 5,0 mmol/l a stężenie kreatyniny 250 umol/l, przy czym u leczonych przewlekle spironolaktonem stężenie obu wymienionych wskaż-ników biochemicznych kontrolować należy co 4 do 6 dni. Wzrost w surowicy stężenia potasu do wartości od 5,0 do 5,5 mmol/l nakazuje 50% zmniejszenie dawki podawanego spironolaktonu a przy stężeniu potasu wyższym od 5,5 mmol/l lek ten należy odstawić. Ogólnie przyjmuje się, że leczenie spironolaktonem rozpocząć należy od dawki 25 mg/dobę, które dla poprawy efektu diu-retycznego i ogólnego stanu chorego można dwukrotnie zwiększyć jeśli utrzymuje się normo-kalemia. Niepożądanym działaniem spironolaktonu jest ginekomastia, która występuje u około 10% leczonych mężczyzn , lek ten również znacznie podwyższa w surowicy stężenie digoksyny. Inne leki diuretyczne oszczędzajace potas stosowane są u tych chorych n pns, u których utrzymu-je się hipokalmia pomimo leczenia inhibitotorami ACE, przy czym leczenie takie wymaga moni-torowania w surowicy stężenia potasu i kreatyniny.
Leki hamujące aktywność enzymu konwertującego angiotenzynę I do angiotenzyny II. W pnk dla
utrzymania ukrwienia narządów ważnych dla życia uruchamiane są mechanizmy wyrównawcze,
a wśród nich wzrost napięcia układu współczulnego, pobudzenie układu renina-angiotenzyna-
aldosteron również w śródbłonkach naczyń mięśnia serca, wzrost w surowicy stężenia noradrena-
liny, aldosteronu, wazopresyny, peptydów natriuretycznych, przedsionkowego (ANP) i komoro-
wego (BNP), endoteliny-1, neuropetydu Y i adrenomeduliny. Strukturalnym następstwem dzia-
łania angiotenzyny II, aldosteronu i endoteliny-1 jest przerost miocytów i fibroblastów ze zwłók-
nieniem mięśnia serca i naczyń i zmianą ich wielkości i kształtu. Zmiany te powodują wzrost
oporu obwodowego, spadek ukrwienia mięśni szkieletowych, wzrost ciśnienia wypełniania lewej
a czasem i prawej komory serca oraz zwiększenie objętości krążącego osocza. Korzystne
działanie inhibitorów ACE u chorych na pnk wyraża się hamowaniem niekorzystnej dla
hemodynamiki krążenia przebudowy mięśnia serca, zmniejszeniem autokrynnego i parakrynnego
działania noradrenaliny, angiotenzyny II, aldosteronu i wazopresyny, co w przełożeniu na
wskażniki hemodynamiczne polega na obniżeniem oporu obwodowego , ciśnienia w kapilarach
płucnych i prawym przedsionku serca oraz wzrostem objętości wyrzutowej i pojemności minu-
towej serca .Tak korzystne działanie inhibitorów ACE wiązać należy również z hamowaniem
przez nie rozpadu bradykininy z wtórnym wzrostem stężenia NO, prostacyklin o działaniu
naczyniorozszerzającym i hamowaniem syntezy endoteliny-1. W licznych już badaniach
wykazano, że inhibitory ACE zmniejszają śmiertelność chorych na pnk leczonych kaptoprylem
prawie o 19% wśród leczonych enalaprilem o około 40% u ponadto o 20% zmniejszały one
częstość występowania nagłych zgonów oraz poprawiały jakość życia leczonych nimi chorych.
Leczenie enalaprylem chorych z utajoną niewydolnością krążenia wydłużały czas wystąpienia
jawnej klinicznie pnk o około 260 dni a leczenie trandolaprilem o 450 dni. Przyjmuje się
obecnie, że inhibitory ACE przy braku przeciwwskazań do ich podawania, powinny być
stosowane u wszystkich chorych z pnk z frakcją wyrzutu komory lewej niższą od 45%, przy
czym w monoterapii mogą być stosowane wówczas jeśli pnk nie towarzyszy zatrzymania w
organiżmie wody. W politerapii u chorych z III lub IV klasą czynnościowej niewydolności
krążenia bez zatrzymania w organizmie wody inhibitory ACE powinny być stosowane z lekiem
beta-adrenolitycznym a u chorych z zatrzymaniem w organiżmie wody z diuretykiem, digoksyną
i lekiem beta-adrenolitycznym, ewentualnie łącznie ze spironolaktonem. Na 24 godziny przed
rozpoczęciem leczenia inhibitorem ACE dla uniknięcia hipotonii zmniejszyć należy dawki sto-
sowanego diuretyku lub lek ten należy odstawić, odstawić również należy leki diuretyczne
oszczędzających potas i niesteroidowe leki przeciwzapalne, przy czym w kilku badaniach wy-
kazano, że aspiryna w dawce 75 mg/dobę w niewielkim stopniu zmniejszać ma skuteczność
stosowanych inhibitorów ACE. Leczenie inhibitorem ACE rozpoczynać należy od co najmniej
2-krotnie mniejszej dawki od stosowanych w terapii podtrzymującej, najkorzystniej podanej
wieczorem dla uniknięcia ortostatycznych spadków ciśnienia tętniczego w czasie dnia.
Szczególnej ostrożności w stosowaniu inhibitorów ACE wymagają chorzy z ciężka pn
powodowaną zwężeniem zastawek serca, chorzy z ciśnieniem skurczowym niższym od
90 mm Hg, stężeniem w surowicy kreatyniny wyższym od 150 umol/l lub stężeniem sodu
niższym od 135 mmol/l, chorzy leczeni diuretykami, chorzy ze schorzeniami nerek a także
chorzy w wieku podeszłym. Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami ACE, po 3 dniach ich
stosowania i w każdym kolejnym 3 miesiącu leczenia oraz po 1-2 tygodniach po każdym
zwiększeniu dawki tych leków należy oznaczyć w surowicy stężenie kreatyniny, stężenie to
należy również monitorować u chorych z przebytą lub utrzymaną niewydolnością nerek, przy
stosowaniu leków, które upośledzać mogą ich czynność i przy zaburzeniach elektrolitowych.
Przeciwwskazaniem do leczenia inhibitorami ACE oprócz zwężenia tętnic nerkowych obu
nerek lub tętnicy nerkowej u chorego z jedną nerką jest zwężenia zastawek półksiężycowatych
aorty, ciężkie zwężenie tętnicy szyjnej, kardiomiopatia przerostowa ze zwężoną drogą
odpływu, ciąża, duża niedokrwistość oraz obrzęk naczyniowy. Spadek skurczowego ciśnienia
tętniczego poniżej 90 mm Hg jeśli przebiega bezobjawowo, wzrost w surowicy stężenia
kreatyniny do 250 umol/l lub wzrost stężenia w surowicy potasu do 5,5 mmol/l nie stanowią
przeciwwskazania do stosowania inhibitorów ACE. Niepożądane działania inhibitorów ACE to
niedociśnienie tętnicze, suchy, nieproduktywny kaszel, obrzęk naczyniowy, hiperkalemia i pogorszenie czynności wydzielniczej nerek. Niedociśnienie tętnicze występuje najczęściej w pierwszym okresie leczenia, zwłaszcza u chorych z hipowolemią, stężeniem sodu w surowicy niższym od 130 mmol/l oraz u chorych leczonych diuretykami. Suchy nieproduktywny kaszel pojawia się u 5% do 10% Europejczyków zazwyczaj w pierwszych miesiącach leczenia i ustępuje po 1do 2 tygodniach od odstawienia leku. Zmiana stosowanego inhibitora ACE na inny nie zapobiega występowaniu kaszlu. Obrzęk naczyniowy wykazywano u około 1% chorych a jego wystąpienie wymaga natychmiastowe-go odstawienia stosowanego inhibitora ACE. Hiperkalemia występuje u chorych leczonych inhibi-torami ACE łącznie z solami potasu, diuretykami oszczędzajacymi potas i u chorych z upośledzoną czynnością wydzielniczą nerek ale nie stanowi ona przeciwwskazania do podawania inhibitora ACE jeśli stężenie potasu w surowicy nie przekracza 5,5 mmol/l. Pogorszenie czynności nerek z wzrostem stężenia w su-rowicy kreatyniny występuje u 15% do 30% chorych z ciężka niewydolnością krążenia oraz u chorych leczonych równocześnie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i wymaga ono zmniejszenia dawki stosowanego inhibitora ACE oraz podania diuretyku pętlowego . Leki blokujące receptory wiążące angiotenzynę II,w tym losartan,valsartan,kandesartan i ibesartan wykazują podobne działanie hemodynamiczne i neurohurmonalne jak inhibitory ACE, podobnie do nich zmniejszają śmiertelność leczonych nimi chorych choć nie zapobiegają jak inhibitory ACE degradacji bradykiny . Obecnie przyjmuje się, że leki te powinny być stosowane u tych chorych na pnk, u których w czasie leczenia inhibitorami ACE pojawił się kaszel.
Leki beta-adrenolityczne Jednym z mechanizmów wyrównawczych u chorych na pnk jest
wzrost napięcia układu współczulnego, co z jednej strony zwiększa pojemność minutową serca
ale z drugiej zmniejsza wydalanie sodu przez nerki, powoduje przerost mięśnia serca ze zmianą
geometrii komory lewej, usposabia do występowania zaburzeń rytmu serca, spadku gęstość
receptorów beta- adrenergicznych na błonach komórkowych, co zmniejsza ich odpowiedź na
działanie katecholamin i przyspieszać ma zjawisko apoptozy. Potwierdzono, że leki beta-
adrenolityczne, zarówno beta 1- selektywne jak i nie selektywne, stosowane przez ponad 3
miesiące łącznie z konwencjonalnym leczeniem. zmniejszają niekorzystne następstwa
pobudzenia układu współczulnego i niezależnie od przyczyny pns poprawiają jakość życia
leczonych chorych, obniżają ogólną umieralność tych chorych,umieralność spowodowaną
schorzeniami sercowo-naczyniowymi a także częstość leczenia szpitalnego . Dotychczas w
leczeniu pns potwierdzono skuteczność metoprololu, karwedilolu i bisoprololu , lekiem nie
skutecznym okazał się bucindolol. Przy braku przeciwwskazań do ich stosowania leki beta-
adrenolityczne zalecane są u wszystkich chorych na pnk z upośledzoną czynnością skurczową
komory lewej klasy od II do IV bez objawów wskazujących na zatrzymania w ich organiżmie
wody i potrzeby dożylnego podawania leków o dodatnim działaniu inotropowym, którzy
leczeni są diuretykami z inhibitorem ACE i zazwyczaj digoksyną. Przyjmuje się, że stoso-
wanie leków beta-adrenolitycznych nie powinno być ograniczone tylko do tych chorych ,
którzy oporni są na standardowe leczenia pnk , ponieważ wczesne ich włączenie do leczenia
zmniejszało zagrożenie narastania niewydolności krążenia i częstości występowania nagłych
zgonów. Leczenie beta- adrenolitykami rozpoczynać należy od bardzo małych ich dawek ,
które można zwiększać co 1 do 2 tygodni ze stałym monitorowaniem wysokości ciśnienia
tętniczego, częstości serca i masy ciała leczonego chorego. Szybki przyrost masy ciała i
pojawienie się duszności wskazuje zazwyczaj na zatrzymanie w organiżmie wody, co
uzasadnia zwiększenie w pierwszej kolejności dawki leków diuretycznych a przy braku
poprawy do okresowego zmniejszenia dawki leku beta-adrenolitycznego. Wystąpienie
rzadkoskurczu stanowi wskazanie do zmniejszenia dawki leku beta-aderenolitycznego a
niedociśnienia tętniczego do obniżenia równocześnie stosowanego inhibitora ACE lub innego
leku o działaniu naczyniorozszerzającym. Kolejne zwiększanie dawki leku beta-adrenolitycz-
nego jest możliwe po uzyskaniu stabilizacji u chorego częstości serca, wysokości ciśnienia
tętniczego i przy utrzymywaniu się tej samej masy ciała.
Leki o dodatnim działaniu inotropopwym. Spośród leków o dodatnim działaniu inotropowym
najczęściej w leczeniu pns stosowana jest digoksyna. Jej działanie hemodynamiczne wyraża się
nie tylko zmniejszaniem w komórkach mięśnia serca transportu sodowo- potasowego zależ-
nego od ATP , co decyduje o dodatnio-inotropowym wpływie tego leku ale również hamo-
waniem tego transportu w włóknach doprowadzających nerwu błędnego , co zwiększa wraż-
liwość baroreceptorów i wtórnie zmniejsza napięcie układu współczulnego, ponadto lek ten
hamuje syntezę reniny. W kilku badaniach wieloośrodkowych wykazano, że digoksyna sto-
sowna u chorych z pns poprawiała jakość ich życia i tolerancję wysiłków fizycznych, zmniej-
szała częstość leczenia szpitalnego ale nie obniżała umieralności tych chorych i przyjmuje
się,że powinno się ją stosować u chorych z współistniejącym migotaniem przedsionków,
u horych, u których nie uzyskano poprawy w czasie leczenia diuretykami i inhibitorami ACE.
Najczęściej stosowane dawki digoksyny to 0,125 do 0,25 mg/dobę, powinny one jednak być
zniejszone o 50% u chorych z upośledzoną filtracją kłębkową, niską masą ciała i u chorych
w wieku powyżej 70 lat. Objawy zatrucia digoksyną wystę-pują nie tylko po stosowaniu
dużych dawek tego leku ale również u chorych z hipokalemią, hpomagnezemią lub niedo-
czynnością tarczycy. Stężenie digoksyny w surowicy istotnie podwyższają takie leki
stosowane u chorych na pns jak chinidyna, amiodaron, werapamil i spironolakton . Spośród
innych leków o dodatnim działaniu inotropowym przejściowe korzystne efekty lecznicze
można uzyskać w czasie leczenia dopaminą. Lek ten poprzez receptory dopaminergiczne
DA1 rozszerza naczynia nerek, kreski, tętnic mógowych i wieńcowych zaś poprzez receptory
DA2 hamuje uwal-nianie noradrenaliny z ziarnistości zakończeń nerwowych. Ponadto
dopamina pobudza również receptory alfa i beta-adrenergiczne, co zwiększa kurczliwość
mięśnia serca i częstość serca oraz szybkość przewodzenia w mięśniu serca. W pnk
dopamia stosowana jest dorażnie w postaci 24-48 godzinnego wlewu dożylnego w dawce 0,5
ug/kg/min u tych chorych, u których po leczeniu diuretykami, inhibitorami ACE lekami beta-
arenolitycznymi z digoksyną lub bez digoksyny nie uzyskano pożądanych efektów
leczniczych. W leczeniu pns nie stosuje się obecnie leków hamujących fosfodiesterazę a wśród
nich milrinonu i amrinonu, ponieważ zwiększały one śmiertelność leczonych nimi chorych.
Ostatnio badana jest przydatność kliniczna dożylnie stosowanego lewosimendanu, który obok
dodatniego działania inotropowego związanego ze wzrostem uwalniania jonów wapnia z
siateczki sarkoplazmatycznej i stabilizacją troponiny C , powoduje również rozkurcz tętniczek
i żył dzięki otwieraniu kanałów potasowych zależnych od ATP. Ze wstępnych badań wynika,
że lek ten zmniejsza chorobowość i śmiertelność cięż kich postaciu pns , w tym również w
przebiegu ostrej niewydolności krążenia u chorych na świeży zawał mięśnia serca .
Leki blokujące kanały wapniowe. Leki blokujące kanały wapniowe ze względu na ich ujemne działanie inotropowe nie są zalecane w leczeniu pns, jedynie felodypina i amlodypina może być
stosowane jako leczenie wspomagające u chorych na pnkz współistniejącym nadciśnieniem tętniczym lub chorobą niedokrwienną serca.
Leki blokujące receptory alfa-adrenegiczme nie są zalecane u chorych na pnkleków blokujących receptory alfa-adrenergiczne , ponieważ zwiększają one dwukrotnie zagrożenie wystąpienia pns .
Zaburzenia rytmu serca u chorych n pns Przewlekła niewydolność serca usposabia do występo-wania zaburzeń rytmu serca tak nadkomorowych jak i komorowych. Spośród nadkomorowych zaburzeń rytmu serca częstym powikłaniem, bo występującym u 10% do 30% chorych na pnk jest migotanie przedsionków z szybką częstością komór, która nie tylko obniża kurczliwość mięśnia serca i skraca czas jego rozkurczu ale nasila istniejącą już kardiomiopatię lub może być jej przy-czyną nawet u chorych bez zaburzeń kurczliwości mięśnia serca. Dla zwolnienia częstości serca u chorych na pnk z migotaniem przedsionków stosuje się digoksynę ale lekami z wyboru są beta-adrenolityki, ponieważ digoksyna nie zapobiega częstoskurczowi towarzyszącemu wysiłkowi fizycznemu. Dla przywrócenia rytmu zatokowego u chorych na świeże migotanie przedsionków u chorych na pns z szybką częstością komór zalecane jest wykonanie kardiowersji elektrycznej z następowym stosowaniem amiodaronu dla utrzymania rytmu zatokowego. Komorowe zaburzenia rytmu serca w postaci przedwczesnych pobudzeń komorowych wykazywano u około 60% chorych na pnk, u około 50% do 70% chorych stwierdzano epizody nie utrwalonego częstoskurczu komorowego a około 50% chorych na pns umierało nagle, przy czym przyczyną nagłych zgonów mogły być zarówno komorowe zaburzenia rytmu serca jak również rzadko-skurcz, rozkojarzenie mechaniczno-elektryczne lub pogorszenie niewydolności krążenia spowodowane ostrym niedokrwieniem serca. W zapobieganiu nagłym zgonom u chorych na pns powinny być stosowane leki beta-adrenolityczne, zapobiega im również amiodaron, choć nie obniża on ogólnej umieralności tych chorych i nie jest zalecany do rutynowego stosowania. U chorych na pns wskutek zwolnionego przepływu krwi przez powiększony przedsionek lub komory serca i zwiększoną krzepliwość krwi wzrastać może zagrożenie zatorami, nie jest ono jednak wielkie, ponieważ wykazywano je u 1% do 3% chorych na rok. Brak badań wielo-ośrodkowych nad zapobieganiem takim zatorom przez stosowaniem leków przeciwzakrze-powych nie pozwala na jednoznaczne przyjęcie zasad właściwego postępowania i dlatego niektórzy lekarze stosują leczenie przeciwzakrzepowe u chorych z niską frakcja wyrzutu komory lewej i jej powiększeniem ale pewnym wskazaniem do stosowania tych leków jest napadowe lub utrwalone migotanie przedsionków a także przebyty przez chorego incydent zatorowy .
Leczenie rozkurczowej pnk polega na zmniejszeniu zastoju płucnego przez obniżenie ciśnienia rozkurczowego komory lewej, utrzymanie czynności przedsionków i wydłużenie okresu rozkurczu serca. Obniżenie ciśnienia rozkurczowego komory lewej można uzyskać poprzez zmniejszenie objętości krążącego osocza przez ograniczenie ilości spożywanej soli kuchennej jak i płynów oraz przez stosowanie diuretyków i hamowanie aktywacji układu renina-angiotenzyna-aldosteron poprzez podawania takich leków jak inhibitory ACE, leki blokujące receptory wiążące angiotenzynę II czy spironolakton. Trzy ostatnio wymienione leki zapobiegają również włóknieniu tkanek i sztywności mięśnia serca. Utrzymanie czynności przedsionków to przywrócenie rytmu zatokowego u chorych na migotanie przedsionków lub utrzymanie względnej eurytmii u chorych na utrwalone migotanie przedsionków, co uzyskać można takimi samymi lekami jakie stosuje się dla zwolnienia częstości serca do których zalicza się beta-adrenolityki, werapamil lub diltiazem . Wszystkie wymienione leki muszą być stosowane w małych dawkach dla uniknięcia niedociśnienia tętniczego a docelowa częstość serca w czasie ich stosowania powinna wynosić od 60 do 70/min. Nie jest zalecane stosowanie w leczeniu roz-kurczowej pnk digoksyny i innych leków o dodatnim działaniu inotropowym. W ostatnich latach podejmowane były próby leczenia pns poprzez hamowanie rozpadu tych peptydów , które w ramach mechanizmów wyrównawczych korzystnie wpływają na przebieg pnk, w tym przed-sionkowego i komorowego peptydu natriuretycznego, próby leczenia tego schorzenia przez blokowanie receptorów wiążących endotelinę -1 lub przez hamowanie oddziaływania na mięsień serca cytokin o działaniu prozapalnym . Petydy o działaniu natriuretycznym i diuretycznym ulegają degradacji przy udziale endopeptydazy i oczekiwano,że hamowanie jej działania przez lek o nazwie omapatrilat podwyższać będzie w surowicy ich stężenie , co oprócz zwiększenia diurezy przyczyniać by się może do zmniejszenia oporu obwodowego, hamowania układu renina-angiotenzyna-aldosteronu i mitogenezy. Wykazano, że omapatrilat stosowany przez 24 tygodnie w dawce 40 mg/dobę zwiększał u leczonych chorych tolerancję wysiłku fizycznego ale podobnie ko-rzystne efekty uzyskano również po stosowaniu lisinoprilu podawanego w dawce 20 mg/dobę . Endotelina-1 (ET-1) jest peptydem o silnym działaniu naczyniokurczącym, hamującym diurezę i natriurezę przy dodatnium działaniu inotropowym, którego wzrost stężenia w surowicy uznawany jest za zły wskażnik rokowniczy. Pierwsze badania nad krótkotrwałym blokowaniem u chorych na pns receptorów wiążących ET-1 przez takie leki bosentan, darusentan lub tezosentan wykazały ich korzystne działanie homodynamiczne ale w czasie przewlekłego stosowania bosentanu i enrasntanu wystąpiły działania niepożądane, które uniemożliwiły stosowanie tych leków. Duże znaczenie w roz-woju i podtrzymywaniu pns przypisuje się cytokiną a wśród nich najlepiej poznanemu czynnikowi martwicy nowotworów-alfa (TNF-alfa). W badaniach klini-cznych potwierdzono wzrost stężenia u chorych na pnk krążącego TNF-alfa i rozpuszczalnych receptorów TNF, których niekorzystne działania wyraża się spadkiem kurczliwości mięśnia serca, przyspieszeniem apoptozy miocytów i wyniszczeniem. Dotychczas wykazano,że syntezę TNF-alfa hamuje pentoksyfilina i spironolakton.
Ogólne zasady stosowania leków moczopędnych u chorych na niewydolność krążenia
Klasa czynnościowej niewydolności krążenia proponowane postępowanie
bezobjawowa dysfunkcja komory lewej ograniczenie ilości spożywanej soli kuchennej
klasa II okresowo tiazydy lub małe dawki furosemidu
klasy III furosemid ze spironolaktonem doustnie
klasa IV furosemid z tiazydem i spironolaktonem doustnie
furosemid dożylnie ze spironolaktonem doustnie
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Zalecane dawki inhibitora ACE stosowanego w leczeniu wstępnym i podtrzymującym
niewydolności krążenia
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nazwa leku dawka wstępna dawka podtrzymująca
cilazapryl 0,5 mg/dobę 1 do 2,5 mg/dobę
enalapril 2,5 mg/dobę 10 mg 2 x dziennie
fosinopril 10 mg/dobę 20 mg/dobę
kaptoryl 6,25 mg 3 x dziennie 25 do 50 mg 3 x dziennie
lisinopryl 2,5 mg/dobę 5 do 20 mg/dobę
quinapryl 2,5 mg/dobę 5 do 10 mg/dobę
perindopryl 2 mg/dobę 4 mg/dobę
ramipryl 1,25 mg/dobę 2,5 do 5,0 mg/dobę
trandolapryl 1 mg/dobę 4 mg/dobę
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Początkowe i podtrzymujące dawki leków beta-adrenolitycznych stosowanych u chorych
z niewydolnością serca
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
lek dawka początkowa dawka maksymalna
bisoprolol 1,25 mg/dobę 10 mg/dobę
metoprolol 12,5 do 25 mg/dobę 200 mg/dobę
karwedilol 3,25 mg dwa razy dziennie 25 mg dwa razy dziennie
50 mg dwa razy dziennie
u chorych z masą ciała
wyższą od 80 kg
----------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------
Proponowane zasady leczenia skurczowej i rozkurczowej niewydolności serca
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
U wszystkich chorych należy stosować leczenie przyczynowe i niefarmakologiczne
klasa pns wg NYHA proponowane postępowanie
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- klasa I leczenie niefarmakologiczne,beta-bloker u chorych z przebytym
zawałem mięśnia serca, digoksyna u chorych z migotaniem
przedsionków.
klasa II inhibitor ACE, diuretyk przy zatrzymaniu w organizmie wody,
pironolakton w hipokalemii, lek blokujący receptory wiążące
angiotenzynę II przy nietolerancji inhibiotora ACE.
klasa III do IV inhibitor ACE z diuretykiem, beta-blokerem i digoksyną, spironolakton
u chorych z hipokalemią, lek blokujacy receptory wiążące angioten-
zynę II u chorych nie tolerujących inhibitora ACE
małe dawki diuretyku i inhibitora ACE a w razie jego nietolerancji
małe dawki leku blokującego receptory wiążące angiotenzynę II,
przywrócenie rytmu zatokowego u chorych na migotanie przed-
sionków lub utrzymanie względnej eurytmii oraz zwolnienia
częstości serca przez stosowanie leków beta-adrenolitycznych
werapamilu lub diltizemu
2