OSOBOWOŚĆ BORDERLINE - ZABURZENIA Z POGRANICZA

Pojęcie zaburzenia z pogranicza po raz pierwszy zastosował William Stern w 1938r. Pacjenci usytuowani między nerwicą a psychozą.

Wyróżnił 10 cech które charakteryzują to zaburzenie:

-narcyzm

-ból psychiczny

-nadwrażliwość

-sztywność psychiki i ciała

-negatywne reakcje terapeutyczne

-poczucie mniejszej wartości

-masochizm

-niskie poczucie bezpieczeństwa

-stosowanie mechanizmów projekcyjnych

-zaburzenia w badaniu rzeczywistości

Epidemiologia: 1,1%-2,5% ogólnej populacji dorosłych

Poważne konsekwencje społeczne, porównywalne ze skutkami schizofrenii

Wysokie ryzyko samobójstwa (ok. 10% osób z borderline popełnia samobójstwa)

Znaczne obniżenie jakości życia i funkcjonowania.

Duże prawdopodobieństwo zaszczepienia psychopatologii u własnych dzieci

Osoby inteligentne, utalentowane, ale zaburzenie nie powala im się właściwie rozwijać

Zaburzenie z pogranicza określa się jako osobowość niedojrzałą, która wykorzystuj prymitywne strategie obronne - rozszczepienie i identyfikację projekcyjną. Reprezentacje relacji z obiektem (w tym reprezentacje JA)

Częste przypadki wykorzystywania seksualnego, przemocy fizycznej, psychicznej (stąd tez propozycja traktowania tego zaburzenia jako formy zaburzenia pourazowego). Stąd brak odczuwania bólu podczas samookaleczeń. Bycie ofiarą lub świadkiem - rodzice nie potrafili obronić dziecko przed tymi doświadczeniami i nie pomagali mu w przejściu przez wywolane tym zdarzeniem emocje. Często obwiniani byli za wydarzenie i karani za to. URAZ JAKO TAKI NIE WYWOŁUJE BORDERLINE, ALE SPOSÓB W JAKI DZIECKO TO PRZETWARZA I INTERPRETUJE (wiek, temperament, okoliczności). To powoduje powstanie kluczowych schematów poznawczych.

SCHEMTY POZNAWCZE:

ŚWIAT JEST NIEBEZPIECZNY I WROGI

JESTEM BEZSILNY I PODATNY NA ZRANIENIE

Z NATURY JESTEM NIE DO PRZYJĘCIA

motyw samotności,

niezaslugiwanie na miłość,

odrzucenie i opuszczenie przez innych,

obraz siebie - zła osoba, która zaraz zostanie ukarana

zależność

bezradność

nieufność

skrajne zachowania, mające przyciągnąć uwagę innych

lęk przed odrzuceniem, opuszczeniem i utratą kontroli emocjonalnej

Współwystępowanie z większością zaburzeń. Jako priorytet w terapii: wielka depresja, zaburzenie dwubiegunowe, zaburzenia psychotyczne, nadużywanie substancji psychoaktywnych wymagających detoksykacji, ADHD, anoreksja

OBRAZ KLINICZNY

Cechy charakterystyczne borderline:

1. Okazywanie złości, wybuchy

2. Zmienność, bardzo silna niestabilność pod każdym względem - relacji, emocji, wlanego wizerunku, zachowań

3. Impulsywność

4. Tendencje autodestrukcyjne

5. Sprzeczne uczucia, sprzeczne zachowania

6. Oscylacja między zachowaniem „od” i „do”

7. Zaburzenia tożsamości

8. Epizody psychotyczne

9. Wrażliwość na odrzucenie, rozczarowanie, krytykę

10. Drastyczne zmiany poczucia własnej wartości

11. Niska tolerancja na stres, częste odczuwanie lęku

12. Przypisywanie innym osobom wrogich intencji (np. TAT)

13. REPREZENTACJE ZDEZORGANIZOWANEJ WIĘZI (jest to pochodna nierozwiązywalnej dla dziecka sytuacji, kiedy rodzic jest jednocześnie przyczyną lęku i potencjalną ostoją bezpieczeństwa. Taka reprezentacja więzi jest typowa dla osób z nierozwiązanymi urazami z dzieciństwa, zwłaszcza z udziałem rodzica). Pojawia się ona, np. w sytuacji kary, opuszczenia przez opiekuna, odrzucenia. Proces ten można przedstawić w kategoriach poznawczych: traumatyczne doświadczenia wywoływały u dzieci określone interpretacje i zachowania, które miały na celu wyrażenie sprzeciwu. To z kolei prowokowało następne negatywne reakcje opiekunów. Po jakimś czasie - patogenne schematy myślowe.

14. SCHEMATY POZNAWCZW (j.w)

15. Myślenie dychotomiczne

• Zaburzenia tożsamości- pacjenci z zaburzeniami z pogranicza wykazują wiele zaburzeń tożsamości, choć różne są zdania co do ich natury.

DSM-III-R- odwołuje się do łatwo obserwowalnych przejawów - np. niestabilna kariera zawodowa, zaburzenia tożsamości płciowej, problemy interpersonalne.

Wg Kernberga kryzys tożsamości zachodzi, gdy różne i często sprzeczne przeżycia i percepcje self są słabo zintegrowane. Rozpoznanie tego kryzysu opiera się na cechach autoprezentacji pacjenta w trakcie procesu leczenia. Przejawia się to w następujący sposób:

• Opisy własnej osoby pacjentów z zaburzeniami z pogranicza są wieloznaczne, sprzeczne, niejasne i jednowymiarowe.

• Osoby te są nieprzewidywalne.

• Osoby takie mają zawyżoną lub zaniżoną samoocenę i z trudem akceptują wszelkie cechy, myśli czy uczucia sprzeczne z ich specyficznym obrazem własnej osoby.

• Niektórzy przejmują tożsamość osób, z którymi przebywają.

• Mechanizm obronny rozszczepienia oraz pokrewne mechanizmy obronne, tj. zaprzeczenie, identyfikacja projekcyjna, idealizacja, dewaluacja, wszechmocna kontrola.

Mechanizm rozszczepienia polega na rozdzieleniu dwóch świadomych, sprzecznych obrazów self lub obiektu. Mechanizmy te chronią ich przed lękiem związanym ze zniszczeniem „dobrego” self, zniszczeniem reprezentacji obiektu przez „złe” self lub też zniszczeniem obrazu obiektów.

Dobre self to zdolność człowieka do zachowania wewnętrznych reprezentacji „dobrego” obiektu lub „dobrego” self w obliczu negatywnych uczuć i przeżyć.

Pacjenci posługują się tym mechanizmem we wszystkich kontaktach życiowych, np.:

• Nie potrafią jednocześnie przeżywać sprzecznych stanów uczuciowych, takich jak miłość i złość, podziw i rozczarowanie, co prowadzi do spostrzegania siebie i innych w sposób skrajny i jednowymiarowy.

• Wybrane cechy osobowości są łączone „z tym, co dobre” i „z tym, co złe” i poddawane rozszczepieniu.

• Nie przejmują się rażącymi sprzecznościami w spostrzeganiu siebie i nie starają się ich usunąć. Poddają je np. racjonalizacji.

Inne mechanizmy to:

• Zaprzeczenie- polega na niezdolności do uznania wybranych aspektów self lub innych, pozostających w konflikcie z własnym obrazem self

• Idealizacja- polega na tendencji do postrzegania siebie lub innych osób jako bezwzględnie „dobrych” po to, by oddalić negatywne destrukcyjne impulsy

• Dewaluacja- polega na skłonności do postrzegania siebie lub innych osób jako bezwzględnie „złych”

• Wszechmocna kontrola- polega na tym, że człowiek z wielkościowym poczuciem Ja próbuje sprawować nad innymi całkowitą kontrolę

• Identyfikacja projekcyjna- polega na tym, że człowiek doświadcza impulsu, zwykle złości, rzutowanego na inną osobę, której się boi, traktując ją jak wroga i próbując ją kontrolować.

• Badanie rzeczywistości i cechy zbliżone do psychotycznych.

• Niektórzy pacjenci z zaburzeniami z pogranicza mogą wykazywać zbliżone do psychotycznych przekonania lub rozluźnienie granic EGO, niekiedy potrafią jednak modyfikować dziwaczne lub fałszywe sądy. Wyrażają sądy o urojeniowym charakterze, twierdząc np. że umierają na nieuleczalną chorobę.

• Do pewnego stopnia zniekształcają rzeczywistość z powodu obecności mechanizmów obronnych, opisanych w poprzednim punkcie.

• Wykazują problemy z poczuciem rzeczywistości, o czym świadczy depersonalizacja i derealizacja, doświadczają czasem poczucia wyjścia z ciała i obserwowania siebie. Jednocześnie są świadomi, że doświadczenia te są nietypowe.

• Niektórzy pacjenci mogą wpadać w ostrą psychozę, tak iż klinicyście trudno jest odróżnić objawy takich zaburzeń od schizofrenii lub manii.

• Problemy z kontrolą impulsów.

Pacjenci z „boderline” są na ogół impulsywni w jednym lub kilku obszarach życia. Impulsywność ta bywa chroniczna i pozornie pozbawiona środowiskowych czynników wyzwalających lub epizodyczna w reakcji na wewnętrzne czy zewnętrzne wydarzenia, takie jak zachowania naruszające poczucie własnej wartości, utrata lub groźba porzucenia. Przejawy tej impulsywności to:

• Nadużywanie alkoholu i narkotyków

• Zaburzenia odżywiania

• Ryzykowne zachowania seksualne

• Groźby popełnienia samobójstwa często o charakterze manipulacyjnym

• Złe zarządzanie finansami lub hazard

• Zachowania autodestrukcyjne

• Przemoc fizyczna i akty agresji

Impulsywność ta przyczynia się do burzliwego i nieprzewidywalnego życia i do

trudności w kierowaniu leczeniem.

Sam proces terapeutyczny ujawnia problemy z kontrolą impulsów i ważne jest, by

terapeuta już na początku zdiagnozował potencjał impulsywności pacjenta i pomógł mu

wypracować sposoby panowania nad nią.

• Problemy z tolerancją lęku.

Pacjentów takich cechują trudności w radzeniu sobie z lękiem. Każde nasilenie stresu przeżywane jest przez nich jako dezorganizujące lub przytłaczające. Niektórzy albo nieustannie przeżywają lęk, albo cierpią na nawracające, upośledzające ataki rozproszonego lęku. Często również doświadczają reakcji paniki spowodowanych przez wydarzenia życiowe, szczególnie w wyniku rozłąki z terapeutą lub osobami znaczącymi. Niekiedy chcąc radząc sobie z lękiem, przejawiają kompulsywne, autodestrukcyjne lub impulsywne zachowania.

• Problemy z regulacją afektu.

Pacjenci z „boderline” mają trudności z tolerowaniem i kontrolowaniem silnych afektów i uczuć. Problem ten przejawia się na kilka różnych sposobów:

• Często wykazują szybką eskalację stanów uczuciowych, tak iż np. irytacja przeradza się we wściekłość, smutek w rozpacz, samotność w osamotnienie, a rozczarowanie w beznadziejność. Zbyt intensywne pozytywne lub negatywne uczucia przytłaczają ich, a odczuwana potrzeba nabiera bardzo naglącego charakteru.

• Wykazują znaczną labilność i zmienność nastrojów bez widocznego powodu czy bodźca.

• Wykazują silną i nieadekwatną złość, napady wściekłości , podczas których tracą panowanie nad emocjami.

• Intensywność emocji pacjentów budzi silne emocje u ich partnerów, co oddziałuje przytłaczająco na związek.

• Negatywne afekty.

Pacjenci często skarżą się na chroniczną depresję, ale zamiast smutku przeżywają uczucia złości, urazy, braku satysfakcji i zazdrości. Niekiedy przeżywają subiektywne odczucie pustki wewnętrznej, w wyniku której odczuwają brak pozytywnych czy znaczących więzi z innymi lub własną osobą. Ich świat wewnętrzny sprawia wrażenie spustoszonego, a osamotnienie nie jest tęsknotą do ludzi, ale doświadczeniem braku więzi, beznadziejności i bezradności.

• Problemy z odzyskaniem spokoju.

Problemy pacjentów z kontrolą impulsów, tolerancja lęku, regulacją afektu wynikają niekiedy z nieumiejętności samouspokojenia. Jest ona konsekwencją niezdolności do przywołania obrazu pomocnego, opiekuńczego lub przynoszącego ukojenie opiekuna. Cierpiąc na brak uwewnętrznienia dostatecznie pozytywnych doświadczeń, których optymalnym przejawem jest wewnętrzny „dobry” obiekt, pacjenci tacy są zdani na przeżywanie przykrych uczyć i często powracają do negatywnych obiektów uwewnętrznionych. Nie posiadają oni zasobów wewnętrznych, z których mogliby czerpać w chwilach stresu. Przytłaczają ich uczucia osamotnienia, paniki, wściekłości oraz lęku przed porzuceniem i unicestwieniem. Niektórzy pacjenci by uciec od swoich uczuć, poświęcają się różnego rodzaju aktywności, popadają w uzależnienia bądź angażują się w innego rodzaju autodestrukcyjne zachowania.

• Lęk przed porzuceniem.

Lęk przed porzuceniem przejawia się na różne sposoby:

• Niektórzy pacjenci próbują stopić się z innymi, by zaprzeczyć własnemu osamotnieniu lub mu zapobiec i upewnić się, że nigdy nie doznają porzucenia. Wymaga to nieustannej bliskości lub kontaktu z osobami, z którymi pozostają w związku, zależności od nich, wiedzy o miejscu ich pobytu i znajomości szczegółów ich zajęć

• Przeżywają oni dylemat między potrzebą a strachem, co sprawia, że unikają bardzo pozytywnych doświadczeń z innymi, Niekiedy nawet próbują odsunięcia się od tych, którzy traktują ich życzliwie, lub wpadają w panikę z obawy zrażenia ich do siebie. Im silniejsza potrzeba, tym większe poczucie zagrożenia.

• Niektórzy radzą sobie z lekami przed porzuceniem regulując stopień bliskości interpersonalnej tak, by inni nie byli ani zbyt blisko, ani zbyt daleko.

• Separacja, odrzucenie czy rozczarowanie wywołują u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza kryzys prowadzący do paniki, wściekłości i reakcji regresywnych. Częste są wówczas groźby i akty samobójcze o charakterze manipulacyjnym, mające przyciągnąć lub ukarać osobę, która opuściła lub zraniła ofiarę.

• Problemy ze spójnością self

Spójność self jest u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza krucha, ale w zróżnicowanym stopniu. W okresach równowagi pacjenci utrzymują spójność self, regulując stopień bliskości interpersonalnej w związkach. W ten sposób przeciwdziałają utracie granic EGO, związanej z ich skłonnością do stapiania się. Kiedy ich potrzeby się nasilają i pacjenci dążą aktywnie do kontaktów z innymi, stają się bardziej podatni na lęk przed stapianiem się, porzuceniem czy unicestwieniem, zagrażający spójności ich self.

Pewne sytuacje terapeutyczne mogą wywoływać regresję psychotyczną i inne skrajne reakcje u tych pacjentów , którzy wykazują chwiejne granice EGO i słabą spójność self. Obejmują one:

• Niedyrektywność terapeuty

• Anonimowość

• Brak informacji zwrotnych

• Skupienie się na fantazjach z dzieciństwa

• Korzystanie przez pacjenta z kozetki, która sprawia, że nie widzi on terapeuty

• Koncentracja na przeniesieniu.

• Problemy z regulacją poczucia własnej wartości.

Pacjenci z zaburzeniami z pogranicza cierpią na brak realistycznego poczucia własnej wartości. Wykazują albo wyjątkowo wyolbrzymiony, albo zdewaluowany obraz własnych umiejętności i talentów; czują się albo uprawnieni do specjalnego traktowania, albo nic niewarci. Niekiedy oscylują między tymi dwiema skrajnościami. Z powodu tego nierealistycznego nastawienia często trudno takim jednostkom uzyskać wymaganą zewnętrzną aprobatę lub nawet jej poszukiwać. Wielu z tych ludzi jest bardzo wrażliwych na krytykę, dezaprobatę, brak uznania i niewrażliwość. Często przeżywają wstyd i upokorzenie. Naruszenie poczucia własnej wartości, w połączeniu z impulsywności a i tendencjami autodestrukcyjnymi prowadzi u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza do prób samobójczych a także przemocy.

• Defekty superego.

Charakterystyczny dla pacjentów z „boderline” jest niepełny rozwój superego, gdyż nie uległo ono konsolidacji ani nie zostało zintegrowane z całą strukturą osobowości. Jego patologia przejawia się w następujący sposób:

• Niektórzy pacjenci wykazują brak poczucia winy i empatii w relacjach z innymi i są zdolni do okrucieństwa i do wykorzystywania ludzi, co stanowi cechy osobowości społecznej.

• Wykazują rozszczepienie w funkcjonowaniu superego. Przejawiają wysoki stopień impulsywności w pewnych sferach funkcjonowania lub w pewnych okresach życia, w rezultacie odczuwając skruchę i pogardę do siebie, oraz wykazują skłonność do samoobwiniania się.

• Często żyją zgodnie z surowym kodeksem moralnym, ale epizodycznie dokonują impulsywnych czynów, którymi się nie przejmują, mimo iż są sprzeczne z tym kodeksem.

• Często oceniają swoje zachowanie wg surowych standardów i są prześladowani przez superego, jeśli nie realizują jego bezwzględnych wymagań.

• Intensywne i niestabilne związki interpersonalne.

Relacje międzyludzkie tworzone przez pacjentów z zaburzeniami z pogranicza są niestabilne i intensywne. Problem sprawia intymność, ponieważ taki pacjent stapia się z innymi lub się od nich dystansuje albo reguluje bliskość tak, by niczym nie groziła. Osiągnięta bliskość rzadko bywa niezakłócona lub trwała. Częste są:

• Zmienność nastrojów

• Zaborczość

• Brak poczucia bezpieczeństwa

• Silne emocje

Często w takich związkach występują awantury i oskarżenia. Częste jest również

poczucie, iż padło się ofiarą innych. Związki te naznaczone są impulsywnością-

często kończą się nagle lub przeplatane są epizodami zerwań i pojednań. Rozstania

natomiast są trudne i są przyczyną lęku i poważnych depresji. Niekiedy prowadzą do

rozpaczliwych i manipulacyjnych zachowań, takich jak groźby popełnienia

samobójstwa.

Patologia rodzinna:

• Relacje rodzinne pacjentów przejawiają wiele problemów często odzwierciedlają stosunki patologiczne w rodzinie

• Relacje partnerskie są burzliwe i pełne konfliktów, oscylują między stapianiem się a dystansowaniem w zachowaniu

• Partnerzy maja problemy ze wspólnym życiem, często dochodzi do separacji, ale nie potrafią też żyć oddzielnie i szukają zgody

• Relacje rodziców z dziećmi cechuje odrzucenie albo uwikłanie

• Skutkiem borderline mogą być niedostosowane wzorce rodzinne

• Silnie zakorzeniona patologia rodzinna wzmacnia lub podtrzymuje problemy pacjenta

• Terapeuci są negatywnie nastawieni do członków rodziny, w trudem wzbudzają w sobie empatię więc rzadko mogą liczyć na ich współpracę w procesie leczenia

• Członkowie rodziny postrzegają praktyki terapeutyczne i postawy psychologów jako napaść psychiczną, mogą pogłębiać lek, wzmacniać niskie poczucie własnej wartości i stymulować patologiczne reakcje

PODTYPY BORDERLINE

Cztery podtypy borderline (Grinker):

Typ I - pogranicze psychozy:

• Nieadekwatne, niedostosowane zachowanie

• Nieprawidłowa tożsamość self

• Wadliwe poczucie rzeczywistości

• Negatywne zachowanie i złość

• Depresja

Typ II - centralny zespół pograniczny:

• Chwiejność kontaktów z innymi

• Pełne złości wybuchowe zachowanie

• Depresja

• Niespójna tożsamość self

Typ III - przystosowane, wyzbyte afektu, obronne:

• Adekwatne, przystosowane zachowanie

• Komplementarne relacje

• Zubożony afekt lub spontaniczność

• Mechanizmy obronne (wycofanie, intelektualizacja)

Typ IV - pogranicze nerwicy:

• Depresja analityczna

• Lek

• Podobieństwo do neurotycznej, narcystycznej osobowości

MODELE WYJAŚNIAJĄCE GENEZĘ I MECHANIZM POWSTAWANIA ZABURZEŃ Z POGRANICZA

Istnieje bardzo dużo rozbieżności na temat genezy, mechanizmów powstawania i terapii zaburzeń z pogranicza, przy czym dane dotyczące pacjentów, u których leczenie zakończyło się sukcesem nie rozstrzyga sporu.

Istnieje kilka modeli starających się wyjaśnić genezę powstawania i charakterystykę zaburzenia z pogranicza:

MODEL POZNAWCZY

1. koncepcja dialektyczno-behawioralna Linehan

Założenie 1:

- zaburzenie regulacji emocji uwarunkowane jest temperamentalnie. Powoduje ono silne reakcje emocjonalne na wydarzenia problemowe. Nastrój pacjenta wraca do normy po dość długim okresie

Założenie 2:

- otoczenie osoby było/jest deprecjonujące. Osoby z borderline mają trudności z kontrolowaniem, rozumieniem i tolerowaniem wlasnych reakcji emocjonalnych ponieważ spotkaly się w dzieciństwie z odmowami, karami bądź niewłaściwymi reakcjami rodziców na ich uczucia. W późniejszym okresie życia zaczynają deprecjonować emocje i mają do nich nadmiernie uproszczony i nierealistyczny stosunek.

Naczelny przedmiot terapii: fatalna kontrola wyrażania impulsów, autodestrukcyjność, rozwój umiejętności tolerowania i regulowania emocji.

2. Beck, Pretzer

3 podstawowe założenia. To wywołuje nadmierną czujność i nieufność do innych.

Myślenie w kategoriach skrajności (ze względu też na myślenie dychotomiczne)

Słabe poczucie tożsamości (malo sprecyzowany schemat JA)

Przekonanie o zależności (ja slaby inni silni) + przekonania paranoiczne = niestabilne i skrajne zachowania w sytuacjach interpersonalnych. (osoby lgną i odpychają ludzi)

MODEL KONFLIKTU ( O.Kernenberg, J.Masterson)

ZABURZENIA Z POGRANICZA - to pewnego rodzaju intrapsychiczna struktura obronna, uformowana we wczesnym dzieciństwie w celu radzenia sobie z konfliktem (zakłócenia w trakcie rozwoju relacji z obiektem, zahamowany proces separacji - indywiduacji - obiekt nagradza zachowania prowadzące do utrzymania zależności od obiektu a karze zachowania zmierzające do niezależności)

- wg Kernberga- we wczesnym dzieciństwie każda osoba kształtuje 1 z 3 typów strukturalnej organizacji osobowości-neurotyczny, pograniczny, psychotyczny- określają poziom rozwoju osobowości jednostki, najbardziej zaawansowany jest neurotyczny najmniej psychotyczny.

- do zdiagnozowania zaburzenia z pogranicza należy wyróżnić następujące cechy:

1-kryzys tożsamości- granica JA są słabo wyodrębnione

2-obecność prymitywnych mechanizmów obronnych- skoncentrowane na rozszczepieniu a nie na wyparciu

3-podtrzymywaie zdolności do badania rzeczywistości - mimo obecności mechanizmów projekcji i problemów z poczuciem rzeczywistości , które powodują zniekształcenia

Terapia- nastawiona na modyfikację wadliwej struktury obronnej poprzez konfrontację, interpretację prymitywnych mechanizmów obronnych, tworzenie wyraźnych granic, tak, by pobudzić integrację tożsamości i umocnić ego.

• optymalne podejście do leczenia zmierza do modyfikacji patologicznej struktury obronnej i relacji ze zinternalizowanymi obiektami w celu pobudzenia integracji tożsamości i przezwyciężenia słabości ego

• terapeuta próbuje klasyfikować, konfrontować i interpretować prymitywne mechanizmy obronne i negatywne przeniesienie, zapobiegając wybuchowi i konfrontując za pośrednictwem trwałych granic i zewnętrznej struktury, takiej jak hospitalizacja

MODEL DEFICYTU

ZABURZENIA Z POGRANICZA- wiążą się z zaburzeniami rozwoju wynikającymi z istnienia deficytów( brak lub niedorozwój pewnych elementów osobowości)

Deficyty wiążą się z :

-niedorozwojem ego

-zakłóceniem relacji z obiektem(zahamowanie procesu separacji - indywiduacji)

- deficytami self

*Kohut- upośledzenie w tworzeniu self - nad deficytami jednostka nadbudowuje sztywną strukturę obronną, która uniemożliwia jego rozwój a ma na celu ochronę przed bliskimi związkami które mogłyby naruszyć niespójną, słabą strukturę self, wszelkie próby dezintegracji i tak słabego self mogą prowadzić do reakcji agresywnych, złości itp.

*Stolorow/Branshaft- ujmują zaburzenia z pogranicza jako skutek jatrogenni (nieharmonijne, antyterapeutyczne techniki leczenia)- pacjent z pogranicza charakteryzuje się niestabilnym, nietrwałym i nieodpornym self, jego postrzeganie jest mocno intersubiektywne- w przypadku braku lub niedostatecznej empatii ze strony środowiska i samego terapeuty dochodzi do zahamowania

*Adler- głównym elementem struktury z pogranicza jest niezdolność do wytworzenia pozytywnej psychicznej reprezentacji podtrzymującej- wiąże się to z deficytem opieki macierzyńskiej, w wyniku czego jednostka z pogranicza nie wykształciła wewnętrznych zdolności do znajdywania samouspokojenia, które umożliwiło by jej skuteczne radzenie sobie ze stresem życia codziennego

-brak pozytywnej reprezentacji prowadzi do lęków przed unicestwieniem i porzuceniem- w wyniku czego pacjenci tworzą chwiejną strukturę self i mają problem w funkcjonowaniu w bliskich związkach- wykazuja tendencje od-do(mają silną potrzebę bycia w związku ale jednocześnie boją się odrzucenia- odrzucają doświadczenia pozytywne w obawie przed rozczarowaniem)

• Leczenie polega na budowaniu, wzmacnianiu i konsolidowaniu struktury wewnętrznej, podkreślają potrzebę naprawczego wykorzystywania relacji terapeutycznej

MODEL BADAŃ OPISOWYCH

-ZABURZENIE Z POGRANICZA-(Gunderson)- definiowane jako zaburzenie osobowości charakteryzujące się określonym zespołem cech - wyodrębnił 7 cech i zachowań, które definiują zaburzenie z pogranicza:

1-niski poziom osiągnięć pomimo talentów i zdolności

2-impulsywność szczególnie w odniesieniu do nadużywania substancji odurzających i seksualności

3-manipulacyjne próby samobójcze

4-podwyższona afektywność obejmująca różnorodne, silne, negatywne uczucia i brak satysfakcji

5-łagodne epizody psychotyczne, cechujące się wyobrażeniami paranoidalnymi, depersonalizacją i krótkimi epizodami regresji w trakcie leczenia

6-wysoki poziom socjalizacji, często połączony z trudnościami w znoszeniu samotności

7-zaburzone bliskie związki ocznym i świadczące o braku stabilności oraz silnym przywiązaniu o charakterze zależnościowym, manipulacyjnym, masochistycznym

MODEL DSM

-ZABURZENIE Z POGRANICZA- jako zaburzenie osobowości- wyróżniono cechy charakteryzujące to zaburzenie Na podstawie obserwowanych reakcji, zachowań, a nie przyczyn leżących u podstawy tego zaburzenia

-kryteria( musi wystąpić przynamniej 5 z 8):

1-niestabilne i pełne napięć związki interpersonalne

2-impulsywność

3-brak stabilności emocjonalnej\

4-nieadekwatna silna lub niekontrolowana wrogość

5-powtarzające się groźby, gesty lub zachowania samobójcze czy też samookaleczenia

6-poważne i długotrwałe zaburzenia tożsamości

7-chroniczne poczucie pustki i nudy

8-uporczywe wysiłki uniknięcia rzeczywistego lub wyobrażonego porzucenia

MODEL BIOLOGICZNY

- oddzielono zaburzenia z pogranicza od schizotypowych zaburzeń osobowości- osobowość z pogranicza nie jest już traktowana jako odmiana schizofrenii

-łączy zaburzenia z pogranicza z zaburzeniami nastroju o podłożu biologicznym, a nie środowiskowym, czy rozwojowym- skuteczność leczenia farmakologicznego i ustępowanie zaburzeń z pogranicza po wyleczeniu zaburzeń nastroju

-powiązanie zaburzeń z pogranicza z czynnikami biologicznymi w obszarze uszkodzeń neuropoznawczych

RODZINY

Rodzina pierwotna i kontakty interpersonalne mają wpływ na powstawanie i utrzymywanie się patologii z pogranicza.

Koncepcje:

1) A.R. Wolberg: obserwacje kliniczne, orientacja psychodynamiczna

Badała wpływ osobowości rodziców na kształtowanie się patologii z pogranicza.

Klasyfikacja matek, których dzieci cierpią na zaburzenia z pogranicza:

1. obsesyjno-kompulsywne

2. skupione na sobie, rywalizujące i męskie

3. paranoidalne

4. bierne i schizoidalne

Klasyfikacja ojców:

1. bierno-agresywni

2. wrodzy, agresywni, atakujący i kontrolujący

3. paranoidalni

4. lekko psychopatyczni, przejawiający zachowania antyspołeczne

Model triadycznych, sadomasochistycznych relacji między dziećmi i rodzicami. 2 wzorce:

1. Ojciec odrzuca syna i kieruje go w stronę matki, która przeciwstawia go ojcu z powodu wrogości do mężczyczn. Syn identyfikuje się z ojcem i przejmuje wrogość, czuje do niego nienawiść i poczucie winy. Syn identyfikuje się także z matką, jest ona ambiwalentna, ale życzliwa.

2. Matka odrzuca córkę i kieruje go w stronę ojca, który przeciwstawia ja matce, bo czuje wrogość do kobiet, dalej j.w.

Główna przyczyna patologii z pogranicza - odrzucenie przez oboje rodziców, trójkąt gdzie dziecko jest wciągnięte w walki małżeńskie.

Działanie mechanizmów projekcyjnych - kiedy rodzice odczuwają lęk, posługują się dzieckiem na rzecz swoich mechanizmów obronnych, dziecko identyfikuje się z agresorem.

2) E.R. Shapiro i zespół: poglębione badania kliniczne, koncepcja układów rodzinnych z psychologią ego i teorią relacji z obiektem

Przebadano 40 rodzin pacjentów z zaburzeniami z pogranicza w okresie dorastania. Główne cechy rodzin pogranicznych: nadmierne zaangażowanie i tendencje do zniewolenia, niektóre odrzucające. Oboje rodzice w swoich rodzinach pierwotnych cierpieli na nierozwiązane problemy separacji-indywiduacji => konflikty autonomii lub zależności, później wlączane w relacje z każdym swoim dzieckiem.

3) R.R. Grinker i zespół: badania ilościowe

Pierwsi klinicyści o borderline: Grinker, Werble, Drye (1968). Wyodrębniono 3 typy rodzin:

Typ I - rodziny, które nie zapewniały wzajemnej ochrony - chroniczne i jawne konflikty małżeńskie i rodzinne, kłótnie i rywalizacja, odrzucające i negatywne postawy matka-dziecko, odrzucenie lub konflikt dot. samego rodzicielstwa, zaburzona komunikacja

Typ II - Nadmiernie ochronne - nadmierne zaangażowanie i tendencja do zbytniej ingerencji, opór przed separacją pacjenta od rodziny i przytłaczanie tożsamości self dziecka

Typ III - zaprzeczające problemom - mieszane afekty i przytłaczanie tożsamości self dziecka

4) F. Walsh: badania inwentarzowe

Opracowała (1977) inwentarz epizodów stresu separacyjnego i inwentarz relacji rodzinnych dla pacjentów z zaburzeniami z pogranicza. Wskaźnik utraty rodziców był w tej grupie wysoki.. U ponad połowy pacjentów stwierdzono u rodziców chorobę psychiczną lub somatyczną. U połowy objawy wystąpiły wkrótce po próbie separacji od rodziny. W rodzinach generacyjnych dominowały wzorce zaniedbania, negatywnych konfliktowych relacji,, jawnej wrogości i odrzucenia, bezpośredniej przemocy fizycznej i nadużyć seksualnych. Jednak u nielicznych - nadmierna zależność i przymus realizowania nierealistycznych oczekiwań rodziców.

5) E.G. Goldstein: 3 typy rodziny

Średnia wieku - 24 lata, większość stanu wolnego, ich rodzice rozwiedzeni z wykształceniem średnim. Rodziny doświadczały licznych stresów zewnętrznych zw z zatrudnieniem, brakiem stabilizacji finansowej, presją kariery, chorobą somatyczną lub fizyczną, przeprowadzkami, niewspierającymi relacjami we wczesnym dzieciństwie.

Prawie we wszystkich rodzinach pacjent był postrzegany jako wyjątkowy w dobrym lub złym znaczeniu. Rodzice akceptowali taki obraz pacjenta lub wyrażali rozczarowanie i złość.

Wyodrębnione typy rodzin:

Profil I - rodzina zniewolona lub nadmiernie zaangażowana - silna, jawna wrogość i konflikty, rodziny zniewolone. Jedno z rodziców często idealizowało i potrzebowało pacjenta oraz było nadopiekuńcze, drugie go dewaluowało i odrzucało, na zmianę. Silna kontrola, trudności w odseparowaniu się od pacjenta, chęć uczestniczenia w procesie leczenia pacjenta.

Profil II - rodzina wyobcowana lub odrzucająca - traktowanie dziecka jako złego lub wroga, pogląd, że życie byłoby udane, gdyby pacjent go nie zakłócał, dystans do dziecka lub nadzieja, że leczenie pomoże. Pacjent ceniony w przeszłości, ale rozczarowanie jego dalszym życiem. Nieprzyznawanie się do trudności małżeńskich, silna więź z której pacjent był wyłączony, obwiniany o niepowodzenia małżeńskie. Rodzina niechętnie uczestniczy w leczeniu.

Profil III - rodzina idealizująca lub zaprzeczająca - cała rodzina postrzega siebie jako doskonałych i lekceważy powagę pobytu pacjenta w szpitalu oraz prób samobójczych. Rodzice nie dopuszczają myśli o jakichkolwiek problemach oraz nie wierzą, że mogą być ich przyczyną, terapeutów postrzegają jako wrogów rodziny.

Badania podobne do Grinkera i współpr. Dostrzeżenie wzorca nadmiernego zaangażowania, jak u Shapiro, oraz wzorca odrzucenia, jak u Gundersona, Kerra, Englunda i Walsh.

3 wzorce rodzin można również wyjaśnić jako mechanizmy obronne: rozszczepienie; zaprzeczanie; identyfikacja projekcyjna; potrzeby zachowania narcystycznej równowagi (jak u Shapiro). Dziecko postrzegane jako wyjątkowe staje się obiektem self dla jednego lub obojga rodziców. Dziecko musi sprostać niemożliwym wymaganiom rodziców. Dziecko jest obdarzane miłością, ale istnieje niedostatek empatii z „całym” dzieckiem. Dziecko nie jest postrzegane jako odrębna osoba, dlatego jest nadmiernie kontrolowane, a kiedy się sprzeciwia jest odrzucane. Dziecko dorasta czując się niekochane i niegodne miłości, ma niskie poczucie wartości, nie ufa sobie, ma niedostatki w funkcjonowaniu ego.

6) Obecność nadużyć seksualnych

U wielu pacjentów z zaburzeniami borderline, częściej niż u cierpiących na inne zaburzenia.

7) Koncepcja relacji z obiektem (Sharf)

Każda strona wnosi do związku swoje problemy dot. zinternalizowanej relacji z obiektem. Mimo deklaracji do zmiany i niesienia pomocy istnieje zaangażowanie w przeciwdziałanie zmianie, co prowadzi do chronicznej dysharmonii w związku i próby jego zerwania. Partnerzy są nieszczęśliwi ale nie potrafią się rozstać. Częsty jest wzorzec silnego stapiania się, a potem dystansowania. Utrwala się patologia.

Jak u Shapiro - podkreślenie roli mechanizmów obronnych:

Rozszczepienie - rozdzielenie dwóch stanów ego, by zachować złudzenie tylko dobrego self lub obiektu

Zaprzeczanie - pozwala nie rozpoznać niekorzystnych cech

Identyfikacja projekcyjna - przypisanie komuś innemu cechy lub uczucia, którego się wyrzeka.

Każdy partner, który posługuje się tymi trzema mechanizmami obronnymi dostrzega swoje dezawuowane cechy w drugiej osobie.

Zmowa - partner rzutuje swoje rozszczepione cechy na drugiego partnera, drugi akceptuje to, co uległo rzutowaniu i zachowuje się zgodnie z projekcją, dając wyraz zmowie. Z koleji osoba, która nieświadomie rozszczepia i rzutuje, nieświadomie identyfikuje się z tym, co uległo rzutowaniu na partnera i próbuje kontrolować rzutowane zachowanie.

8) Koncepcja psychologii self

Wg poglądu Kohuta, potrzeba obiektów self stanowi trwały aspekt kondycji ludzkiej. Szacunek do siebie zmienia się w zależności od akceptacji i podziwu ze strony idealizowanych innych. Na tej podstawie zidentyfikowano profil partnera odpowiedzialnego za to, że para nie akceptuje i nie zaspokaja potrzeb self jednego z partnerów, co jest przyczyna problemów w związku. Kiedy jeden z partnerów ma zaburzone self, naśladuje swój związek z rodzicami. Potrzeby obiektu self są bardzo silne i nie mogą być zaspokojone, jeśli drugi partner nie zostanie idealizowanym obiektem self.. Pojawia się wściekłość, reakcje depresyjne, naruszenie poczucia własnej wartości i fragmentacja self oraz dysharmonia w związku. Pacjenci z zaburzeniami z pogranicza są uwikłani w konflikt między pragnieniami autonomii a obawami przed dezaprobatą i odruceniem (Solomon). Większość autorów mówi a potrzebie naprzemiennego stapiania się i dystansu, jednak Kohut podkreśla potrzebę chronienia siebie przed fragmentacją poprzez unikanie bliskości z potencjalnymi obiektami self.

Przyczyny powstawania zaburzeń z pogranicza:

Otto Kernberg

Etapy internalizacji prowadzące do postępującej strukturalizacji psychiki i konsolidacji tożsamości ego:

Introjekcja-najmniej zorganizowane obrazy self i obiektu są przez jednostkę poddane wpływowi silnych emocjonalnych i prymitywnych uczuć.

Doświadczenia tworzą wzorzec stanów ego, składających się na dobre i złe Ja. Tworzą się reprezentacje / obrazy, będące odzwierciedleniem tych pozytywnych lub negatywnych stanów ego.

Identyfikacja-opiera się na zdolnościach dziecka do spostrzegania swej odrębności oraz różnych ról odgrywanych w różnych kontaktach.

Dalsze 5 etapów w internalizacji relacji z obiektem:

I. Autyzm / Etap pierwotnego niezróżnicowania-brak świadomości obiektu, relacji

II. Symbioza / Etap pierwotnych, niezróżnicowanych reprezentacji obiektu self-począwszy od drugiego miesiąca życia dziecko tworzy dobry i zły wewnętrzny obraz obiektu self.

III. Wyodrębnienie reprezentacji self od reprezentacji obiektu-miedzy 6-36 miesiącem życia nabywana jest zdolność odróżniania reprezentacji self od reprezentacji obiektu.

Ciągłe rozdzielanie reprezentacji self i reprezentacji obiektu na dobre i złe.

Dziecko boi się, że złe reprezentacje zniszczą dobre, więc pojawia się rozszczepienie i inne prymitywne mechanizmy obronne.

IV. Integracja reprezentacji self i obiektu oraz rozwój wyższych struktur intrapsychicznych -3-5-ty rok życia.

Dziecko potrafi żywić złe uczucia do obiektu lub Ja nie tracąc uczuć dobrych.

Zamiast rozszczepienia, podstawowym mechanizmem obronnym staje się wyparcie.

V. Konsolidacja superego i integracja ego-5-7 rok życia, zakończenie integracji superego.

Harmonijny świat wewnętrzny stabilizuje osobowość i inicjuje późniejsze związki interpersonalne. Zewnętrzne otoczenie wzmacnia tożsamość ego oraz samowiedzę.

Geneza patologii

Etap III: strach przed zniszczeniem dobrych reprezentacji, dziecko posługuje się mechanizmem rozszczepienia, by zredukować lęk. W efekcie struktura intrapsychiczna i tożsamość ego nie ulegają konsolidacji. Następuje fiksacja i kształtowanie osobowości z pogranicza.

Margaret Mahler: Teoria separacji-indywiduacji

Proces separacji-stopniowe wychodzenie dziecka ze stanu stopienia z pierwotnym obiektem miłości;

Proces indywiduacji- umożliwia rozwój indywidualnych cech.

Etapy rozwojowe:

I. Faza autystyczna-okres preprzywiązaniowy.

II. Faza symbiotyczna- matka-„obiekt zaspokajający potrzeby” oraz pośrednik między dzieckiem a światem zewnętrznym. Doznania w relacji z matka tworzą podstawy poczucia Ja niemowlęcia.

III. Podfaza różnicowania się-rozpoczyna proces separacji-indywiduacji. Ważne są obiekty zastępujące matkę. Niemowlę odczuwa niepokój wobec osób innych niż matka.

IV. Podfaza prób-12-16 miesiąc życia, utrwalenie rozdzielenia reprezentacji self od obiektu. Dziecko oddala się od matki, poszerza swój świat, najlepiej czuje się gdy wie, że matka pozostaje w pobliżu.

V. Podfaza ponownego przybliżania się-16-24 miesiąc życia, wzrost lęku separacyjnego. Związane z rosnącym brakiem poczucia bezpieczeństwa (dowiadują się, ze nie są wszechmocne i nie są centrum wszechświata).

Dziecko zwraca się ku matce ale boi się ponownego stopienia, odpycha ją i okazuje niechęć.

VI. Stopniowe zmierzanie ku stałości obiektu-24-36miesiąc życia, dziecko coraz bardziej samodzielne, nie troszczy się obecność matki, tworzy się coraz solidniejsza wewnętrzna reprezentacja matki. Dziecko potrafi też doświadczać bliskości, bez lęku przed pochłonięciem. Utrzymuje pozytywną psychiczną reprezentację matki podczas jej nieobecności lub w obliczy frustracji

Geneza zaburzeń z pogranicza

EtapV: może nie zostać osiągnięta stałość obiektu z powodu niedostępności emocjonalnej matki i/lub braku dostrojenia do potrzeb separacji-indywiduacji stosownej dla danej fazy.

Heinz Kohut: Teoria psychologii self

-self-powstaje w wyniku współdziałania między wrodzonymi skłonnościami dziecka a wybiórczym reagowaniem otoczenia opiekuńczego.

Koncepcja rozwojowe

Obiekt self:

-najwcześniejsze obiekty self to opiekunowie, dostrojeni do dziecka, zaspokajający wszytskie potrzeby dziecka, których ono samo nie jest w stanie zaspokoić;

Uwewnętrznienie przeobrażające:

Self podlage strukturalizacji w procesie uwewnętrznienia przeobrażającego-funkcie obiektu self zostają przejęte przez dziecko.

Optymalna frustracja- termin użyty przez Kohuta do wyjaśnienia sposobu powstawania uwewnętrznień przeobrażających. Drobne i przelotne frustracje są czyms normalnym, i pozwalajacym przyswoić sobie umiejetnośćzachowań i działań, z jakimi dziecko wcześniej spotykało się ze strony innych.

Frustracje, które są zbyt nagłe, ciągłe, źle zsynchronizowane, związane z chronicznym niedostrojeniem, brakiem empatii wobec potrzeb dziecka, zakłócają uwewnętrznienie przeobrażające i spojność self.

Self jądrowe i zwarte

Dziecko przychodzi na świat z podstawowymi zasobami, dzięki którym tworzy fundament rdzennego (jądrowego) self.

Wybiórcze aprobujące i potwierdzające reakcje rodziców wobec wrodzonych i wyjątkowych cech dziecka oraz ich idealizownie pozwalają sie przeksztrałcić się self jądrowemu.Self przechodzi stały proces uwewnęrznienia przeobrażającego, uzyskując stabilność i spójność.

Silne self zwarte daje czowiekowi poczucie siły, wewnętrznej harmonii oraz własniej wartości.

Self wielkościowe:

Kohut podkreśla znaczenie otoczenia obiektu self, które reguje sympatią na wielkościowo-ekshibicjonistyczne fantazje i zachowania dziecka (nie tłumi i nie zniechęca do nich)

Wrażliwe obiekty self stopniowo pomagają dziecku tolerować zadawane mu ciosy oraz bez urazu przetwarzać obraz wszechmocnych niegdyś rodziców.

Proces uwewnętrzniania przebrażającego stopniowo przekształca dziecięce nastwienia wielkościowe w zdrowe ambicje , wartości, stabilne poczucie własnej wartości.

Nieempatyczne otoczenie obiektu self powoduje fiksację self wielkościowego (jest to regresyjny mechanizm obronnym służący ochronie przed przedwczesną lub skrają utratą złudzeń czy rozczarowaniem self.

Fiksacja ta powoduje słabość i nieodporność self jednostki.

Wściekłość narcystyczna jako wynik dezorganizacji:

Wściekłość narcystyczna to wynik dezorganizacji spowodowanej wczesnymi niepowodzeniami obiektu self.

Kiedy dziecko doświadcza braku empatii ze strony rodziców, self ulega osłabieniu.

Wściekłośc ta ujawnia się w późniejszym życiu, kiedy pacjent narcystyczny lub z zaburzeniami z pogranicza staje w obliczu rozczarowań staje w obliczu rozczarowań, odrzucenia, braku akceptacji, nieporozumień, krytyki ze strony innych osób, pełniących rolę obiektów self. Epizody wściekłości narcystycznej są zrozumiałymi reakcjami na brak dostrojenia ze strony obiektu self.

Struktury kompensacyjne

Struktury kompensacyjne wzmacniają self, dzięki temu nie wszystkie strukturalne defekty prowadzą do patologii. Struktury te rekompensują braki określonych elementów self poprzez rozwój innych wymiarów.

Geneza patologii z pogranicza

Stany z pogranicza odzwierciedlają stały lub przedłużający się rozpad i osłabienie self, kompensowane przez sztywne mechanizmy obronne, które maja chronić słabe self przed fragmentacją.

Kohut nie określa momentu tworzenia się stanów z pogranicza.

11

---