Wzorzec historii choroby

Warszawa, dnia 25 V 1990 r.

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii AM

Szpital Bródnowski

03-233 Warszawa

ul. Kondratowicza 8

I. Dane personalne

Nazwisko, imię: Cierpisz Jan, data i miejsce urodzenia: 20. 01. 1941, Jabłonki, woj. siedleckie. Stan cywilny: żonaty. Adres: 08-91 Jabłonki 1, woj. siedleckie. Zawód: tokarz metalowy.

Skierowanie do szpitala: Wojewódzka Przy­chodnia Specjalistyczna, Poradnia Internistycz­na, dr med. Z. Nowak.

Transport do izby przyjęć: samodzielny.

Adres najbliższej rodziny: żona Maria, 08-91 Jabłonki 1, woj. siedleckie.

II. Wywiady

1. Główne dolegliwości: napadowe bóle za most­kiem, uciskające i dławiące, połączone
z dusznością i lękiem. Napad trwa 10-15 min. W ciągu ostatniej doby pojawiło się 8 napadów. Ból spoza mostka promieniuje do żuchwy i obu barków. Z powodu bólu przyjmował ostatnio 1-3 tabl. preparatu Sorbonit, uzyskując przemijającą ulgę. W czasie bólu chory siedzi lub leży; ruchy nasilają ból.

2. Dotychczasowy przebieg choroby.

Od około 6 miesięcy obserwuje u siebie podobne do powy­żej opisanych napady bólów.
W okresie pierw­szych 3-4 miesięcy zdarzały się one po wysił­kach, np. wejściu na pierwsze piętro,
1-2 razy na tydzień, trwały 2-3 min, całkowicie ustępowały pod wpływem odpoczynku i po przyjęciu
1 tabl. preparatu Sorbonit. W okresie ostatnich 2-3 miesięcy zwiększyła się liczba tych napadów
i wydłużył się czas ich trwania.

Ostatnio bóle zamostkowe pojawiają się też „samoistnie" w spoczynku, ulga po przyjęciu preparatu Sorbonit jest krótka i niepełna. Wystę­pują one także nocą; w czasie ich trwania chory odczuwa dodatkowo zawroty głowy i kołatanie serca. Innych, bieżących dolegliwości nie podaje.

Jak pamięta, od 26 rż. zaczął dość szybko przybywać na wadze, największą masę ciała osiągnął przed 6 laty — 102 kg (przy wzroście 165 cm), ostatnio ważył 97 kg.

6 lat temu rozpoznano u niego cukrzycę typu II. Leczony jest dietą niskoenergetyczną i prepa­ratem Diabetol. Diety jednak nie przestrzega z powodu trudności w jej przygotowaniu. Samo kontroli cukrzycy nie prowadzi, do poradni cuk­rzycowej zgłasza się nieregularnie. Od 3 lat stwierdzano wielokrotnie ciśnienie tętnicze w gra­nicach 22,7-25,3/12-14,7 kPa (170-190/90-110 mm Hg). Leczył się z tego powodu m. in. todralazyną (Binazin), ale nieregularnie.

Odczuwa lęk z powodu swoich dolegliwości oraz zagrożenie, które obecna hospitalizacja stwa­rza dla jego niepełnosprawnej z powodu reuma­toidalnego zapalenia stawów żony Marii i jedy­nego 11-letniego syna Marka. Nie ma osób bliskich lub przyjaciół, którzy mogliby pomóc.

3. Przegląd dolegliwości ze strony pozostałych układów i narządów:

Dolegliwości ogólne: lęk, stan nerwowego napięcia.

Skóra: nie podaje.

Oczy: nie podaje.

Uszy: nie podaje.

Nos, zatoki, jama ustna, gardło, zęby: nie podaje.

Układ sercowo-naczyniowy: p. główne dolegli­wości i dotychczasowy przebieg choroby.

Układ trawienny: nie podaje.

Układ moczowy: nie podaje.

Układ endokrynny: nie podaje.

Układ narządów płciowych u mężczyzny: od około 2 lat zauważył osłabienie popędu płcio­wego, a od 1 roku impotencję w postaci braku libido.

Sutki: nie podaje.

Układ, krwionośny: nie podaje.

Układ mięśniowo-kostny: w czasie pracy (stoi przy maszynie), po około 2 h pojawiają się bóle stóp, kurcze łydek oraz bóle w odcinku lędź­wiowym kręgosłupa; znikają one po specjalnie wykonywanych ruchach gimnastycznych.

Układ nerwowy: nie podaje.

Stan umysłowy, nadmierne emocje, dolegliwości psychosomatyczne lub psychiatryczne: lęk, trudność w koncentracji, poczucie winy, iż przez swoją chorobę naraża byt żony i syna.

III. Profil psychospołeczny

Urodził się na wsi, ukończył szkołę przyzakła­dową fabryki maszyn w Siedlcach w specjalności ślusarza maszynowego.

Początkowo, do 23 rż., pracował w fabryce narzędzi w Pruszkowie pod Warszawą — od 23 do 30 rż. jako tokarz metalowy, od 31 do 34 rż. jako brygadzista w tej samej fabryce. Ożenił się w 34 rż. z 22-letnią pracownicą administracji tej samej fabryki. W 35 rż. przeniósł się z Pruszkowa do Kraśnika (lubelskie) do pracy w tamtejszym Państwowym Ośrodku Maszynowym. Otrzymał mieszkanie w bloku — 48 m², 2 pokoje, ciemna, mała kuchnia, łazienka. W 41 rż. przebywał 3 lata w NRD na kontrakcie przy remoncie dwor­ca kolejowego. Od chwili powrotu jest zatrudnio­ny jako konserwator maszyn.

W 24 rż. u jego żony rozpoznano reumatoi­dalne zapalenie stawów; obecnie Maria porusza się
z trudnością, wymaga pomocy przy porannej toalecie, przy ubieraniu się i posiłkach. Zadania te wykonuje z pełnym poświęceniem, traktując je jako normalny obowiązek.

Do żony odnosi się z troską, ciepłem i nadzieją na jej wyzdrowienie. Syn ma 11 lat, jest zdrowy, obowiązkowy, uczy się dobrze, pomaga w pie­lęgnacji matki.

Ma starszego o 5 lat brata Andrzeja — obecnie na rencie II grupy z powodu nadciśnienia tętniczego — oraz młodszą o 2 łata siostrę Cecylię, która jest ekspedientką sklepu z obuwiem.

Nie ma czasu na zajęcia społeczne i towarzy­skie. Stale żyje w napięciu z powodu trudności materialnych i choroby żony. Podejmuje z tego powodu różne, dodatkowe prace fizyczne.

Wywiady rodzinne — rycina poniżej

Innym sposobem przedstawienia wywiadów rodzinnych jest ich prosty zapis: Ojciec, zmarł w 60 rż. — udar mózgu, Matka, zmarła w 66 rż. — rak sutka.

• brat zmarł w 28 rż. — pęknięty wrzód żołądka.

• brat, 51 lat, żyje, nadciśnienie tętnicze.

1 siostra, 46 lat, żyje, otyłość, cukrzyca typu II.

Żoną, żyje, 36 lat, reumatoidalne zapalenie stawów.

Córka, zmarła w 1 rż. — zapalenie płuc. Syn, 11 lat, zdrowy.

W rodzinie nie było gruźlicy, chorób nerek, chorób psychicznych, niedokrwistości, dychawi­cy oskrzelowej. Było nadciśnienie tętnicze (ojciec, brat), rak sutka (matka), choroba wrzodowa (brat), cukrzyca typu II, otyłość (siostra).

Przebyte choroby lub operacje: w okresie dzie­ciństwa odra i ospa wietrzna. Przed 12 łaty wypadek komunikacyjny ze złamaniem kości piszczelowej lewej. W 27 rż. appendectomia, bez powikłań.

Hospitalizacja: Oddział Diabetologiczny w Szpi­talu Bródnowskim przed 6 laty z powodu świeżo rozpoznanej cukrzycy.

Obecnie bierze leki: Sorbonit 4 x 1 tabl.

Alergia: 2 razy swędząca wysypka po przyjęciu penicyliny.

Szczepienia: Jakie szczepienia miał w dzieciń­stwie, nie umie podać. W 35 rż. wstrzyknięcie szczepionki przeciwtężcowej, trzecie podanie po roku.

Styl życia: Dieta: jada w domu i w stołówce. I śniadanie — najczęściej herbata lub kawa
z mlekiem, 3-4 kanapki z wędliną lub serem, niekiedy jajko. II śniadanie — bułka i mleko. Obiad — gęste zupy, mięso, przeważnie tłuste, ziemniaki, kluski, mało jarzyn, herbata. Podwieczorek — słodkie ciasto, herbata. Kolacja — pieczywo, ser żółty, masło, niekiedy wędlina, kawa z mlekiem, rzadko owoce. Między posił­kami — pieczywo, herbatniki, owoce, Coca-cola. Nie ogranicza masła, tłustych mięs i wędlin, mimo że wie, iż produkty tego rodzaju nie mieszczą się w jego dietetycznym przepisie. Sypia dobrze — 7-8 h na dobę.

Wysiłek fizyczny: 3-4 h stania przy maszynie w ciągu dnia, 1 -2 razy na tydzień lekka praca na działce. Poza tym nie wykonuje wysiłków fizycz­nych.

Alkohol: 2-3 kieliszki, sporadycznie, 1 raz w miesiącu spotkanie towarzyskie.

Tytoń: Od 20 rż. pali około 20 papierosów dziennie.

IV. Badanie przedmiotowe

1. Ogólny wygląd i zachowanie;

Przytomny, dobrze zorientowany, ułożenie ciała dowolne. Nieco pobudzony, napięty.

2. Objawy życiowe:

Tętno: częstość 78/min, rytm miarowy.

Oddychanie: częstość 22/min, rytm miarowy.

Ciśnienie tętnicze: 23,3/14,0 kPa (175/105 mm Hg). Na kończynach dolnych: 22,7/13,3 kPa (170/100 mm Hg), w pozycji stojącej 23,2/13,3 kPa (175/100 mm Hg).

Temperatura ciała: pod pachą 36,6°C, w odby­tnicy nie mierzono.

3. Wzrost i masa ciała:

Wzrost: 165 cm. Masa ciała: 98 kg. Wskaźnik masy ciała: 36. Ocena odżywienia: nadmierne.

4. Wygląd ciała:

Typ budowy: eusteniczny —, hipersteniczny +, hiposteniczny —, zniekształceń nie stwierdzono.

Owłosienie: typu męskiego, zaznaczone łysienie skroniowe.

Skóra: bladocielista, bez wykwitów, dobrze napięta, sprężysta.

Paznokcie: prawidłowe.

Obrzęki: bez obrzęków.

Inne: nie stwierdza się.

5. Głowa, oczy, uszy, nos, zatoki, jama ustna:

Czaszka: średniowymiarowa, niebolesna.

Oczy:

Zewnętrzny wygląd: symetrycznie ustawione, skóra powiek bez wykwitów, spojówki blado­różowe, wilgotne.

Źrenice: okrągłe.

Reakcja: na światło —prawidłowa, na akomo­dację — prawidłowa.

Ostrość wzroku: OP 1,0, OL 0,8.

Dno oka: tarcza nerwu wzrokowego blado­różowa, z zaznaczonym fizjologicznie wpukleniem. Tętniczki zwężone, o zwiększonym odbla­sku, widoczny ucisk na żyły skroniowe. W oku prawym między tarczą a plamką białe ognisko zwyrodnieniowe (rycina)

Uszy: Małżowiny uszne prawidłowe. Zewnę­trzny kanał słuchowy prawidłowy. Błona bęben­kowa bez zmian. Słuch: szept słyszy z odległości 2 m.

Nos: symetryczny, drożny.

Jama ustna: Przedsionek bez zmian. Zęby: brak 16, w 4 duże ubytki próchnicze, szyjki zębów odsłonięte. Dziąsła bladoróżowe, zanikłe. Język nie obłożony, prawidłowo ruchomy. Migdałki niewidoczne. Gardło bladoróżowe. Ślinian­ki nie powiększone. Inne: nie stwierdza się.

6. Szyja:

Oglądanie: szyja krótka, symetryczna, prawi­dłowo ruchoma.

Ostuchiwanie tętnic szyjnych: bez szmeru. Żyły szyjne: bez szmeru.

7. Gruczoł tarczowy:

Obmacywanie: Cieśń wyczuwalna, miękka, niebolesna. Płaty niewyczuwalne.

8. Węzły chłonne:

Jeśli powiększone wskazać:

Grupa	Po prawej	Po lewej
Szyjne	nie	nie
Łokciowe	nie	nie
Pachowe	nie	nie
Pachwinowe	tak	nie
Inne	nie	nie

9. Klatka piersiowa, płuca, opłucna:

Budowa:, krótka, głęboka, symetryczna.

Ruchomość: tor oddychania brzuszny, ruchy symetryczne o prawidłowej amplitudzie.

Obmacywanie: drżenie głosowe prawidłowo wyczuwalne.

Opukiwanie: Odgłos opukowy jawny. Ruchomość dolnych granic płuc w liniach łopat­kowych 3 cm.

Osłuchiwanie: Szmer oddechowy pęcherzyko­wy prawidłowy.

10. Sutki:

Guz: nie stwierdza się.

Brodawki: symetryczne, uwypuklone, niebolesne.

11. Serce:

Oglądanie:

Okolica serca: nieuwypuklona. Uderzenie koniuszkowe: niewidoczne. Unoszenie okołomostkowe: niewidoczne. Tętnienie aorty niewidoczne.

Obmacywanie:

Uderzenie koniuszkowe ani inne tętnienie niewyczuwalne.

Drżenie w okolicy serca: nie wyczuwa się.

Opukiwanie:

Lewa granica: w linii środkowej, obojczykowej lewej, talia serca — zachowana. Pasmo naczyniowe: szerokości 7 cm. Prawa granica: nie zaznacza się.

Osłuchiwanie: Miarowość: zachowana. Typ niemiarowości: nie dotyczy. Częstość: 78/min.

Ton 1: głośny, dźwięczny na koniuszku. Ton 2: nadmiernie głośny w okolicy osłuchiwania tętnicy głównej. Ton 3: nie wysłuchuje się. Ton 4: nie wysłuchuje się. Trzaski: nie wysłuchuje się. Szmer skurczowy: nie wysłuchuje się. Szmer rozkurczowy: nie stwierdza się. Obrzęki: nie stwierdza się.

12. Tętnice i tętno:

Tętno tętnic szyjnych: symetryczne, dobrze wypełnione.

Tętno: miarowe, 78/min, dobrze wypełnione i napięte, zgodne z czynnością serca, jednakowe w tętnicach jednoimiennych.

Tętno obecne:	Tętnica szyjna	Tętnica ramien­na	Tętnica promie­niowa	Tętnica główna	Tętnica udowa	Tętnica podko­lanowa	Tętnica piszcze­lowa tylna	Tętnica grzbie­towa stopy
Po prawej	+	+	+	+	+	+	+	+
Po lewej	+	+	+	+	+	+	+	+

13. Żyły:

Ciśnienie w żyle szyjnej: 2 cm przy kącie uniesienia ciała 30^O.

Tętnienie żyły szyjnej: niewidoczne.

14. Brzuch:

Oglądanie:

Wysklepienie: 10 cm ponad mostek w pozycji leżącej.

Wygląd: symetryczny, bez miejscowych uwypuk­leń, bez rozszerzeń żylnych. Pępek wciągnięty.

Osiuchiwanie: szmery perystaltyczne zachowane.

Opukiwanie: odgłos opukowy bębenkowy.

Obmacywanie:

Napięcie nie wzmożone, równomierne, opo­rów lub bolesności nie stwierdza się.

Jelito grube: niewyczuwalne, w rzucie jelita cienkiego i żołądka nie stwierdza się struktur o zaznaczonych granicach.

Wątroba: niewyczuwalna.

Śledziona: niewyczuwalna.

Kanał pachwinowy: niepowiększony.

Inne: nie stwierdza się.

15. Narządy płciowe męskie:

Wygląd zewnętrzny: prawidłowy.

16. Badanie przez odbytnicę:

Kanał odbytu: bez żylaków. Odbytnica: niebolesna, bez stwardnień. Gruczoł krokowy: niepowiększony. Kał na krew utajoną: nie pobrano.

17. Układ mięśniowo-kostny:

Zniekształcenia: nieobecne.

Obrzęk: nieobecny.

Bolesność: nieobecna.

Inne: nieobecne.

Ruchy w stawach: zachowane.

Kręgosłup: bez zniekształceń.

18. Układ nerwowy:

Nerwy czaszkowe: prawidłowe.

Układ ruchowy: Siła — prawidłowa. Zaniki, drgania wiązkowe, zbaczanie — nieobecne. Chód prawidłowy. Drżenie zamiarowe — nieobecne Ruchy mimowolne — nieobecne. Próba Rom­berga: prawidłowa.

Układ czuciowy: prawidłowy. Odruchy ze ścięg­na piętowego, kolanowe, brzuszne, promieniowe, z mięśnia dwugłowego i trójglowego — prawi­dłowe. Objaw Babińskiego nie występuje.

Pole widzenia: prawidłowe.

Inne: nie stwierdza się.

19. Badanie poziomu umysłowego i psychiatryczne:

Wygląd ogólny: prawidłowy. Orientacja: zachowana. Mowa: bez odchyleń. Pamięć: zachowana.

Poziom funkcji intelektualnych: odpowiedni do poziomu wykształcenia.

Uwaga, koncentracja: zachowane. Zdolność do abstrakcji: mała. Iluzje: nie stwierdza się. Urojenia: nie stwierdza się. Halucynacje: nie stwierdza się.

V. Badania podstawowe laboratoryjne

1. Badanie krwi obwodowej:

Ht: 0,42 (42 %)

Hb: 9,0 mmol/1 Hb/Fe (14,5 g%)

Krwinki czerwone: 4,28 • 10¹²/1 (4 280000 mm³)

Krwinki białe: 7 • 10⁹/1 (7000 mm³)

Wzór odsetkowy:

Granulocyty — 70, w tym:

Kwasochłonne — 2

Obojętnochłonne — 67

Zasadochłonne — 1

Limfocyty — 27

Monocyty — 3

Płytki krwi: 280-10⁹/1 (280000 mm³)

2. Badanie ogólne moczu:

Barwa: słomkowa.

G. wzgl. 1,023

Glikozuria: 0

Zapach: prawidłowy.

Białkomocz: 0

Ketonuria: 0

Osad: Krwinki białe: 1-2/pw.

Krwinki czerwone 1-3/pw.

Nabłonki: nieliczne.

Wałeczki: nie stwierdzono.

Kryształy: nie stwierdzono.

3. Rtg klatki piersiowej:

Opis: prawidłowy.

4. Elektrokardiogram:

Częstość: 78/min. Rytm: zatokowy, miarowy.

Ułożenie osi elektrycznej: odchylenie w lewo.

Odstępy: PQ: 0,18 s; QRS: 0,08 s; QT: 0,34 s; ST: obniżony ponad 2 mm w V₂,V₃, V₄; T ujemny symetryczny.

Interpretacja: cechy wskazujące na niedokrwie­nie przedniej ściany i przegrody.

VI. Lista problemów

Data określe­nia pro­blemu	Numer proble­mu	Problemy aktywne, bieżące	Problemy nieaktywne przebyte	Numer proble­mu
2.03.88	1	niestabilna choroba wieńcowa
2.03.88	2	nadciśnienie tętnicze
2.03.88	3	cukrzyca typu II
2.03.88	4	otyłość	alergia na penicylinę	1
2.03.88	5	napięcie nerwowe spowodowane sytuacją rodzinną (przewlekle chora żona, koniecz­ność prowadzenia domowego gospodarstwa i pielęgnowania żony)
2.03.88	6	złe nawyki żywieniowe
2.03.88	7	palenie tytoniu
2.03.88	8	brak zrozumienia szkodliwości sposobu odżywiania i palenia papierosów

VII. Plan rozwiązania problemów

Numer pro­blemu	Badania diagnostyczne	Leczenie, ocena leczenia	Edukacja, wpływ na stosunki rodzinne, społeczne
1	seria badań EKG, oznaczenie aktywności AspAT i AlAT, USG serca, ewentualnie koro­narografia, konsultacja kardio­chirurgiczna	ograniczenie aktywności fizycznej, acebutolol, azotany, nifedypina, hydroksyzyna	wizyta pracownika socjalnego w domu chorego, pomoc siostry PCK, zgłoszenie pobytu chorego w szpitalu do zakładu pracy
2	oftalmoskopia, oznaczenie kli­rensu kreatyniny endogennej, scyntygrafia nerek		wezwanie brata i siostry chorego i rozmowy z nimi
3	określenie dobowego profilu glikemii, oznaczenie cholesterolu w surowicy krwi, cholesterolu w LDL i w HDL, triglicerydów w surowicy krwi	? insulina ? fenolibrat	indywidualna edukacja: psycholog dietetyk lekarz
4	oznaczenie stężenia peptydu C	dieta 6280 kJ (1500 kcal) z ograniczeniem cukrów prostych i tłuszczów zwierzęcych
5	konsultacja psychologa

VIII. Rozpoznanie i epikryza

Ustala się je po zakończeniu badań i obserwacji.

11

---