Podstawowym badaniem, które pozwala na wykrycie choroby, nawet w jej wczesnym, skąpoobjawowym okresie jest badanie spirometryczne. Spirometria jest prostym i bezbolesnym badaniem pozwalającym zmierzyć objętości płuc i wielkość przepływu powietrza przez oskrzela. Na podstawie wyniku tego badania można określić ewentualny stopień uszkodzenia płuc a w połączeniu z wywiadem ustalić rozpoznanie POChP i zastosować odpowiednie leczenie.

KLINICZNY NADZÓR GŁĘBOKOŚCI ZNIECZULENIA

Oddech.

Wszystkie anestetyki upośledzają czynność układu oddechowego.

Anestetyki wziewne (wpływ zależny od głębokości znieczulenia):

• zbyt płytkie → oddech płytki i szybki (hiperwentylacja)

• płytkie → oddech nieregularny przechodzi w regularny, objętość oddechowa większa od fizjologicznej, na końcu wdechu występuje przerwa a po niej aktywny wydłużony wydech

• średnio głębokie → płytszy, przyspieszony i regularny, ale bez przerwy wdechowej i wydechowej

• głębokie → narasta depresja oddechowa, oddech się przyspiesza i spłyca (przechodzi w nieregularną zadyszkę)

Kliniczny nadzór głębokości znieczulenia

Oddech

Opioidy.

• zmniejszają częstość oddechów i

• wentylację minutową

• nie zmniejszają objętości oddechowej

• wyższe dawki → dalsze zwolnienie

KLINICZNY NADZÓR GŁĘBOKOŚCI ZNIECZULENIA

Oddech

Bodźce anestezjologiczne i chirurgiczne.

Wywierają wpływ na depresje oddechową spowodowaną anestetykami:

• im większa intensywność bodźców tym mniejsza depresja oddechowa

• im mniejsza siła bodźców → depresja oddechowa wraca do stanu pierwotnego (niebezpieczne następstwo po ekstubacji!)

KLINICZNY NADZÓR GŁĘBOKOŚCI ZNIECZULENIA

Oddech

Kliniczne znaczenie oddychania w ocenie głębokości znieczulenia jest ograniczone.

Ocena oddychania ma znaczenie tylko przy znieczuleniu wziewnym u pacjentów oddychających spontanicznie oraz przy neuroleptoanalgezji. Nie ma znaczenia przy znieczuleniu złożonym z zastosowaniem oddechu zastępczego.

KLINICZNY NADZÓR GŁĘBOKOŚCI ZNIECZULENIA

Ciśnienie tętnicze krwi.

Anestetyki wziewne.

Między pęcherzykowym stężeniem anestetyku a wielkością spadku ciśnienia tętniczego istnieje bezpośrednia zależność: 2 MAC (minimalna koncentracja gazów anestetycznych w pęcherzykach płucnych) obniżają średnie ciśnienie tętnicze przy wydolnym mięśniu sercowym o około 50% jego wartości wyjściowej.

• halotan, enfluran - ↓ RR przy pogłębianiu znieczulenia

• izofluran - ↓ RR w początkowej fazie, przy pogłębianiu normalizacja

• desfluran - w początkowej fazie ↑ RR (przy szybkim podawaniu) - później normalizacja

KLINICZNY NADZÓR GŁĘBOKOŚCI ZNIECZULENIA

Ciśnienie tętnicze krwi.

Anestetyki wziewne

Spadek ciśnienia tętniczego podobnie, jak depresja oddechowa u pacjentów z oddechem spontanicznym, zmieniają się pod wpływem bodźców anestezjologicznych i chirurgicznych - istnieje taka sama zależność.

KLINICZNY NADZÓR GŁĘBOKOŚCI ZNIECZULENIA

Ciśnienie tętnicze krwi.

Opioidy

• maja niewielki wpływ na wartość ciśnienia tętniczego.

• dla oceny - kierować się reakcjami krążeniowymi (wzrost ciśnienia tętniczego i/lub tachykardia) po stymulacji chirurgicznej lub anestezjologicznej.

KLINICZNY NADZÓR GŁĘBOKOŚCI ZNIECZULENIA

Częstość akcji serca.

Wpływ anestetyków na częstość akcji serca jest bardo zróżnicowany. Ponadto zmienia ja wiele czynników.

Czynniki wpływające na częstość akcji serca:

• hipoksja, hiperkapnia

• pobudzenie nerwu błędnego

• środki zwiotczające

• choroby układu krążenia

• β-adrenolityki

• antagoniści kanału wapniowego itp.

Gdy częstość akcji serca się zmienia należy przede wszystkim wykluczyć powody tej zmiany.

KONTROLA CZYNNOŚĆI UKŁADU ODDECHOWEGO

Wentylacja.

Wentylacja minutowa - najważniejsza wielkość charakteryzująca wentylację = ilość powietrza wdychanego do płuc w ciągu jednej minuty.

Wentylacja minutowa (V) = częstość oddechów (f) x objętość oddechowa (VT)

Wartości prawidłowe (dorośli):

• częstość oddechów (f) = 12-20/min.

• objętość oddechowa (VT) = 7 ml/kg (ok.500 ml.); przy oddechu kontrolowanym należy stosować większą, tj. 10-15 ml/kg (rekompensacja obniżonej w czasie znieczulenia czynnościowej pojemności zalegającej)

Prawidłowa wartość wentylacji minutowej:

• dorośli 900-1000 ml/10kg

• dzieci 900-1000 ml/5kg

KONTROLA CZYNNOŚĆI UKŁADU ODDECHOWEGO

Wentylacja.

Ciśnienie w drogach oddechowych (Paw)

Niskie ciśnienia:

• rozłączenie układu oddechowego pacjenta z układem oddechowym aparatu

• nieszczelność w układzie pacjenta (niedoszczelniona rurka) lub aparatu

KONTROLA CZYNNOŚĆI UKŁADU ODDECHOWEGO

Wentylacja.

Ciśnienie w drogach oddechowych (Paw)

Wysokie ciśnienia:

• zmiana napięcia mięśniowego, np. po ustąpieniu działania środków zwiotczających

• spadek podatności w wyniku śródmiąższowego obrzęku płuc

• stan spastyczny oskrzeli

• współistniejące wcześniej choroby płuc

• zwężenie róg oddechowych:

1. oddech własny - zapadanie języka, aspiracja treści, obrzęk górnych dróg oddechowych, kurcz krtani

2. chory zaintubowany - zagięcie rurki intubacyjnej, zatkanie wydzieliną, przemieszczenie rurki poniżej rozwidlenia tchawicy, przepuklina balonu uszczelniającego, zamknięcie światła odcinaka dystalnego przez przyleganie do ściany śluzówki tchawicy

KONTROLA CZYNNOŚĆI UKŁADU ODDECHOWEGO

Wentylacja.

Analiza gazów oddechowych

Stężenie tlenu:

• w powietrzu wdechowym - pomiar obligatoryjny

• w powietrzu wydechowym - wskaźnik świadczący o wystąpieniu hipowentylacji (bardziej czuły od kapnometrii)

KONTROLA CZYNNOŚĆI UKŁADU ODDECHOWEGO

Wentylacja.

Analiza gazów oddechowych

Stężenie dwutlenku:

• końcowowydechowe (EtCO2) - czujnik na końcu rurki intubacyjnej

• ze strumienia bocznego - pompa w sposób ciągły zaciąga niewielką objętość gazu z układu oddechowego pacjenta do analizatora, jeżeli pacjent nie jest zaintubowany - pobór gazu z przedsionka nosa

KONTROLA CZYNNOŚĆI UKŁADU ODDECHOWEGO

Czynniki wpływające na wzrost EtCO2:

• powolny - wentylacja nieadekwatna do produkcji CO2

• ciągły, powolny przy stałej wentylacji - hipertermia

• nagły przy dużej wentylacji - hipermetabolizm (np. sepsa, gorączka złośliwa)

• częściowa niedrożność dróg oddechowych

• absorpcja CO2 w obecności odmy brzusznej przy zabiegach laparoskopowych

KONTROLA CZYNNOŚĆI UKŁADU ODDECHOWEGO

Czynniki wpływające na spadek EtCO2:

• nagły spadek - zatrzymanie krążenia, rozłączenie rur układu, całkowita niedrożność rurki intubacyjnej, intubacja do przełyku

• w krótkim czasie (spadek wykładniczy) - hipowolemia i ↓ RR, zespół małego rzutu (wstrząs kardiogenny, zatorowość płucna powietrzem lub skrzepliną)

• stałe, ale niskie EtCO2 - częściowa niedrożność dróg oddechowych, stan spastyczny oskrzeli, wydzielina w drogach oddechowych, sklejona zastawka w układzie oddechowym (mieszanie gazów), zaburzenia pracy pochłaniacza, hiperwentylacja

• powolny ciągły spadek - spadek temperatury ciała

• zmniejszenie pojemności minutowej (CO) - hipowolemia, anestetyki wziewne

KONTROLA CZYNNOŚĆI UKŁADU ODDECHOWEGO

Gazometria krwi tętniczej.

Wskazania do wykonania podczas anestezji:

• sinica, ciemna krew w polu operacyjnym

• objawy hiperkapni

• nie wyjaśniony spadek ciśnienia tętniczego lub zaburzenia rytmu

• niewspółmierny do wentylacji poziom EtCO2

• planowana hiperwentylacja

• znieczulenie pacjenta z chorobą układu oddechowego (ostrą lub przewlekłą)

• wzrost ciśnienia w drogach oddechowych lub podejrzenie obrzęku płuc

• długotrwała anestezja

• operacje na otwartym sercu, wentylacja jednego płuca, kraniotomia

KONTROLA CZYNNOŚĆI UKŁADU ODDECHOWEGO

Gazometria krwi tętniczej

Prawidłowe wartości ciśnień parcjalnych O2 i CO2 oraz saturacji

Parametry Krew tętnicza Krew żylna

pO2 10-105 mmHg 35-40 mmHg

pCO2 35-45 mmHg 41-51 mmHg

saturacja O2 96-98 % 70-75 %

KONTROLA CZYNNOŚĆI UKŁADU ODDECHOWEGO

Pulsoksymetria

Nieinwazyjna metoda ciągłego pomiaru wysycenia krwi tętniczej tlenem = saturacja krwi hemoglobiny krwi tętniczej.

Czynniki wpływające na pomiar:

• niedostateczna pulsacja ( hipotermia, hipotensja, ucisk tętnic)

• anemia, hemodylucja

• artefakty ruchowe

• lakier do paznokci

• wskaźniki kolorowe we krwi (np. błękit metylenowy)

KONTROL CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA

Rzut serca.

CO ( pojemność minutowa, objętość minutowa serca ) jest wykładnikiem czynności tłoczącej serca i zależy od: 1. częstości rytmu serca HR 2. rzutu skurczowego SV ( objętość wyrzutowa ) - objętość krwi wyrzucana przez lewą komorę ( LV ). CO to ilość krwi tłoczona przez serce w ciągu jednej minuty.

CO ( cardiac output ) = objętość wyrzutowa x częstość akcji serca. Prawidłowa wartość w spoczynku wynosi 5 - 6 l/min. przy 70 kg m.c.; objętość wyrzutowa 60 - 90 ml, częstość akcji serca 80/min.

KONTROL CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA

Rzut serca.

Na wielkość pojemności minutowej serca mają wpływ następujące czynniki:

• częstość rytmu serca,

• rytm serca

• kurczliwość serca,

• obciążenie wstępne ( preload ),

• obciążenie następcze ( afterload ).

KONTROLA CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA

Indeks sercowy.

Dla porównania wartości CO u chorych o różnej budowie ciała oblicza się indeks sercowy, inaczej wskaźnik sercowy ( CI ). Jest to średni rzut serca przeliczony na powierzchnie ciała.

CI ( cardiac index ) = pojemność minutowa serca : powierzchnia ciała .Prawidłowa wartość spoczynkowa u dorosłych wynosi 2,5 - 4,0 l/min/m2.

Wstrząs następuje wówczas, gdy wartość wskaźnika sercowego spada poniżej 2,0 l/min/m2..

KONTROLA CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA

CIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI.

Ciśnienie krwi jest ważnym wskaźnikiem przepływu krwi przez narządy. W pomiarach ciśnienia tętniczego krwi wymienia się:

• ciśnienie skurczowe - jest to ciśnienie szczytowe, które powstaje w czasie skurczu lewej komory; odzwierciedla stan hiper- lub hipotensji, jest również czynnikiem wpływającym na zużycie tlenu,

• ciśnienie rozkurczowe - jest najniższym ciśnieniem, jakie powstaje w naczyniach podczas cyklu pracy serca,

• ciśnienie pulsacyjne - jest to różnica pomiędzy ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym i wynosi 30 - 50 mmHg,

• ciśnienie średnie (MAP) - jest ciśnieniem odpowiedzialnym za siłę przepychającą krew do poszczególnych narządów; prawidłowo mieści się w granicach 75 - 100 mmHg.; MAP zależy od rzutu minutowego serca i całkowitego oporu obwodowego

KONTROLA CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA

Ocena wydolności układu krążenia obejmuje w zależności od wskazań następujące wskaźniki:

• rytm i częstość serca,

• tętno na obwodzie,

• tony serca,

• ciśnienie tętnicze krwi,

• ośrodkowe ciśnienie żylne,

• ciśnienie w tętnicy płucnej,

• ciśnienie zaklinowania,

• ciśnienie w lewym przedsionku i komorze serca,

• pojemność minutową serca (CO)

KONTROLA CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA

Ciśnienie tętnicze krwi. Ciśnienie tętnicze można mierzyć metodą bezpośrednią lub pośrednią. Pomiar pośredni, nieinwazyjny jest prosty i należy do rutynowego postępowania przy ocenianiu układu krążenia. Pomiar bezpośredni natomiast jest metodą inwazyjną i wymaga specjalnych przyrządów do monitorowania - stosuje się go podczas specjalnego i szczegółowego nadzoru.

KONTROLA CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA

Ciśnienie tętnicze krwi

Metoda pośrednia - nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi.

• metoda Korotkowa

• palpacja tętna

• metoda Dopplera

• tonometria oscylacyjna

• metoda automatyczna

KONTROLA CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA

Ciśnienie tętnicze krwi

Metoda bezpośrednia - inwazyjny pomiar ciśnienia krwi.

Wskazaniami do pomiaru krwawego są:

• sytuacje, gdy spodziewane są gwałtowne wahania ciśnienia ( np. operacje tętniaka aorty ),

• operacje na otwartym sercu,

• przypadki, gdy wahania ciśnienia mogą odbić się bardzo niekorzystnie na stanie chorego, np. choroba wieńcowa, nadciśnienie, urazy i choroby głowy,

• przypadki, gdy trzeba często pobierać próbki krwi do badań.

KONTROLA CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA

Metoda bezpośrednia - inwazyjny pomiar ciśnienia krwi.

Zalety tej techniki to:

• ciągłą rejestracja ciśnienia,

• utrzymująca się dokładność pomiaru,

• możliwość szybkiego rozpoznawania zaburzeń hemodynamicznych,

• bezpośrednia obserwacja zaburzeń rytmu serca i wpływu tych zaburzeń na ciśnienie tętnicze,

• pośrednia ocena kurczliwości mięśnia sercowego, wynikająca z prędkości narastania ciśnienia na krzywej ciśnienia tętniczego,

• łatwość uzyskania próbek krwi tętniczej wykorzystywanej do pomiarów gazów krwi, równowagi kwasowo - zasadowej, itp.

KONTROLA CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA

KONTROLA CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA

Test przepłukiwania układu dla określenia zniekształcenia krzywej ciśnienia tętniczego:

( A ) prawidłowy test ( B ) system niedotłumiony - obecność pęcherzyków powietrza w przewodach pomiarowych ( C ) system nadmiernie tłumiony - obecność pęcherzyka w obrębie przetwornika

KONTROLA CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA

Zaburzenia w zapisie krzywej pomiaru bezpośredniego ciśnienia tętniczego:

(a) prawidłowy zapis krzywej; (b) krzywa skacząca - zbyt długi przewód łączący urządzenie z kaniulą dotętniczą (c) krzywa spłaszczona - pęcherzyki powietrza w układzie, skrzepy krwi w układzie lub kaniuli

KONTROLA CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA

Wykonanie pomiaru ciśnienia.

Podczas dokonywania pomiaru ciśnienia metodą inwazyjną bardzo istotne jest prawidłowe umieszczenie przetwornika na poziomie tej części ciała, gdzie będą dokonywane pomiary. W przypadku pomiarów hemodynamiki układu krążenia - na wysokości linii pachowej środkowej. A za tem, punktem odniesienia pomiaru ciśnień w układzie krążenia jest środek klatki piersiowej.

KONTROLA DIUREZY

Ocena ilości wydalanego moczu:

• norma → powyżej 1ml/kg/godz.

• minimum → 0,5 ml/kg/godz.

• oliguria → ↓ 0,5 ml/kg/godz.

KONTROLA DIUREZY

Czynniki wywołujące oligurię i anurię podczas znieczulenia:

• zatkany, przemieszczony, zablokowany cewnik

• zbyt niskie ciśnienie perfuzyjne nerek

• hipowolemia

• działanie anestetyków

• zatkanie żyły głównej dolnej - manipulacje chirurgiczne

• głęboka hipotermia

KONTROLA DIUREZY

Wskazania do cewnikowania podczas zabiegu:

• hipowolemia (niezależna od przyczyny)

• przedawkowanie płynów w okresie pooperacyjnym

• spodziewana śródoperacyjna utrata krwi prowadząca do hipowolemii

• nie wyrównana niewydolność mięśnia sercowego

• długotrwały zabieg operacyjny

• ostra niewydolność nerek

• operacje, w trakcie których może dojść do zaburzenia przepływu w tętnicach nerkowych lub aorcie

• operacje kardiochirurgiczne

• operacje neurichirirgiczne

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia .

• Może pojawić się w przebiegu chorób układu oddechowego i jako powikłanie okresu pooperacyjnego oraz wielu chorób lub reakcji ogólnoustrojowych o różnej etiologii.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• Podstawowym zadaniem układu oddechowego jest dostarczenie tlenu do krwi tętniczej i usuwanie z niej dwutlenku węgla.

• Wymiana gazowa odbywa się na drodze dyfuzji tlenu z powietrza pęcherzykowego do krwi oraz dwutlenku z płucnych naczyń włosowatych do powietrza pęcherzykowego.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• Ostra niewydolność oddechowa to stan ,w którym układ oddechowy nie może zapewnić prawidłowej wymiany gazowej w płucach

• Niewydolność oddechowa - to stan, gdy zaburzenia czynności układu oddechowego doprowadzają do upośledzenia wymiany gazowej w płucach i do spadku stężenia parcjalnego tlenu poniżej 60 mmHg (8,0 kPa) (hipoksemia) lub wzrostu ciśnienia dwutlenku węgla powyżej 45 mmHg (6,0 kPa) (hiperkapnia).

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Podział ostrej niewydolności oddechowej

• postać obturacyjna ( spowodowana zwężeniem dróg oddechowych

• Postać nieobturacyjna, w której wyróżnia się:

A. Postać restrykcyjną (upośledzenie elastyczności płuc lub klatki piersiowej )

B. Postać hipodynamiczną (pierwotne lub wtórne upośledzenie czynności mięśni oddechowych wskutek chorób układu nerwowego )

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• Ostra niewydolność oddechowa jest najczęściej spowodowana chorobami układu oddechowego, ale może powstać także w wyniku uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego lub niektórych zatruć. Dochodzi wtedy do niedoboru tlenu i obniżenia się ciśnienia cząsteczkowego O₂ we krwi tętniczej, a następnie do gromadzenia się dwutlenku węgla i wzrostu ciśnienia cząsteczkowego CO₂.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• Płucne - astma oskrzelowa, zator tętnicy płucnej.

• Sercowe - zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, zatrzymanie krążenia.

• Neurologiczne - stan padaczkowy, zaburzenia świadomości.

• Nerwowo-mięśniowe - nużliwość mięśni rzekomoporażna.

• Urazowe - uraz głowy, szyi, klatki piersiowej.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• Czynniki ryzyka:

• Zachłyśnięcie kwaśną treścią pokarmową,

• Ciężka infekcja płuc (Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Salmonella typhimurium, Pneumocystis carnii)

• Posocznica pochodzenia pozapłucnego

• Tonięcie (prawie utopienie)

• Wdychanie toksycznych gazów lub par

• Uraz (stłuczenie) płuca

• Wstrząs pourazowy

• Nadmierne przetoczenie krwi (> 10 jednostek w ciągu 24h)

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• Rozpoznanie :

• Objawy kliniczne w pierwszym okresie to: szybki i płytki oddech (tachypnoe) .Wyraźnie jest zaznaczona praca dodatkowych mięśni oddechowych oraz widoczna jest ruchomość skrzydełek nosa.Chory odczuwa duszność, której towarzyszy niepokój, a następnie w miarę nasilania się niewydolności , następuje pobudzenie i zaburzenia świadomości.Są one już objawem niedotlenienia OUN. Trzeszczenia, rzężenia wilgotne i świsty nad płucami oraz hipoksemia, hiperkapnia i kwasica oddechowa.Sinica pojawia się stosunkowo późno, gdy zawartość zredukowanej hemoglobiny we krwi wynosi 5g/dl. Wysycenie hemoglobiny spada do 80-85%.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• W drugim okresie (po 1-2 dniach) pojawiają się zmiany radiologiczne w płucach w postaci obustronnych słabo odgraniczonych zacienień siateczkowo-smużkowo-plamistych, którym towarzyszy narastanie duszności. W trzecim okresie zmiany radiologiczne powiększają się, a duszności towarzyszy narastająca hipoksemia z kwasicą oddechową. Stopień nasilenia objawów zależy od choroby podstawowej.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• Wnikliwa i stała obserwacja chorych, zwłaszcza tych z dużym ryzykiem wystąpienia ostrego uszkodzenia płuc ma istotne znaczenie dla wczesnego rozpoznania ONO.

• Podstawowym badaniem potwierdzającym rozpoznanie ONO, a zarazem służącym do monitorowania leczenia jest badanie równowagi kwasowo- zasadowej.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• Ciśnienie parcjalne we krwi (PaO2) wynosi mniej niż < 50 mmHg (6,7 kPa ) przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym

• Ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi (PaCO2)wynosi więcej niż >50 mmHg

• pH<7,20

Prawidłowe wartości ciśnień parcjalnych O2 i CO2 oraz saturacja tlenu

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• Pulsoksymetria-umożliwia natychmiastowy pomiar wysycenia krwi tlenem . (wartość prawidłowa 98%) umożliwia wczesne wykrycie hipoksji.

• Na pulsoksymetrię mają wpływ następujące czynniki:

-niedostateczna pulsacja :hipotermia, hipotensja, ucisk tętnic

-podwyższone stężenie karboksy i methemoglobiny we krwi

-anemia, hemodylucja

- artefakty ruchowe

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

-wskaźniki kolorowe we krwi: błękit metylenowy,

-lakier do paznokci

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• Podejrzewając u chorego ostre uszkodzenie płuc, należy bezzwłocznie zapewnić drożność dróg oddechowych, należną wentylację i optymalne natlenowanie krwi, a następnie przeprowadzić badanie gazometryczne krwi, badanie biochemiczne i morfologiczne krwi, posiew krwi i plwociny oraz wykonać EKG i rtg klatki piersiowej. Tlenoterapię należy rozpocząć przez cewnik donosowy lub maskę Venturiego nr 60 zapewniając oddychanie 60% mieszaniną tlenu. Jeżeli w ten sposób uzyskano u chorego PaO2 > 8,0 kPa (60 mmHg), należy kontynuować podawanie tlenu i leczyć choroby współwystępujące, pamiętając o utrzymaniu należytej objętości krwi krążącej, alkalizacji treści żołądkowej, stosowaniu w razie potrzeby antybiotyków i leków wazopresyjnych.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• Dożylna podaż płynów powinna być monitorowana ośrodkowym ciśnieniem żylnym CVP lub OCŻ (0,98-1,47 kPa; 2-10 cm H₂O), w przypadkach hipoalbuminemii wskazane jest podawanie płynów koloidalnych. Intubacji wymagają chorzy z hipoksemią (PaO2 <8,0 kPa, tj. 60 mmHg), u których należy stosować wentylację mechaniczną.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Zachowawcze leczenie ONO:

Po stwierdzeniu pierwszych objawów należy najpierw uwzględnić te formy terapii, które usprawnią wymianę gazową bez intubacji i wentylacji mechanicznej.

- kontrola drożności dróg oddechowych (oczyścić z zalegającej wydzieliny jamę ustną i gardło oraz założyć rurkę ustno -gardłową)

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• -u chorych z komponentem spastycznym oskrzeli Salbutamol (nebulizacja, wlew)

• -u dzieci ze zwężeniem podgłośniowym krtani (pseudokrup) skuteczna jest nebulizacja

• -chorzy z mukowiscydozą (intensywna fizykoterapia z inhalacją mukolityków)

• - tlen można podawać przez cewnik donosowy (2-3 l/min), przy użyciu maski twarzowej lub namiot tlenowy jednakże nie można kontrolować FiO2. We współczesnej terapii unika się stosowania mieszanin oddechowych o nieznanym stężeniu O2 w celu uniknięcia powikłań toksycznych.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• Szczególnej uwagi wymaga użycie tlenu u chorych z ONO będącą zaostrzeniem przewlekłej choroby płuc. Ma tu miejsce adaptacja do długotrwałej hiperkapnii i umiarkowanej hipoksemii. Zastosowanie zbyt dużego stężenia tlenu u tych chorych usuwa hipoksemiczną stymulację oddychania, co prowadzi do hipowentylacji i nasilenia klinicznych objawów ONO.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

• Sztuczna droga oddechowa

Nieskuteczna metoda leczenia zachowawczego jest wskazaniem do intubacji ustno- tchawiczej i wentylacji mechanicznej

Metody nadzoru oddychania

• Obserwacja kliniczna

• Osłuchiwanie

• Kapnometria- pomiar dwutlenku węgla

• Spirometria -pomiar elektroniczny przepływu

• Analiza gazów krwi

Nadzór czynności układu oddechowego

• Obserwacja:

-zabarwienie skóry , błon śluzowych, krwi

-ruchów klatki piersiowej,brzucha, worka oddechowego, ciśnienia na manometrze, respiratora ,rytmu i częstości oddechu.

• osłuchiwanie upowietrzenia płuc, skurczu oskrzeli, rzężenia, trzeszczenia i świsty

• Ocena objętości oddechowej , ciśnienia w drogach oddechowych, wysycenia krwi tlenem, stężenia gazów we krwi tętniczej, stężenia CO2- w kapnometrii.

Uwaga!

• Spadek końcowo - wydechowego stężenia CO2 wskazuje na

-zbyt wysoką pojemność oddechową minutową

-zator powietrzny

-zaburzenia rytmu

-hipowolemię

-wstrząs

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
JAKO PROBLEM
OBRAŻEŃ WIELONARZĄDOWYCH

ZABURZENIA ODDYCHANIA STANOWIĄCE ZAGROŻENIE ŻYCIA BEZPOŚREDNIO PO URAZIE

• Niedrożność dróg oddechowych

- zapadnięty język

- ciało obce w jamie ustnej (krew, kęs pokarmowy, zęby, treść żołądkowa)

- obrzęk błony śluzowej krtani i tchawicy

- złamanie chrząstek krtaniowych

- zmniejszona zdolność odksztuszania

ZABURZENIA ODDYCHANIA STANOWIĄCE ZAGROŻENIE ŻYCIA BEZPOŚREDNIO PO URAZIE c.d.

• Zaburzenia mechaniki oddychania

- wiotka klatka piersiowa

- odma prężna z przesunięciem śródpiersia

- odma otwarta

- krwiak opłucnej

ZABURZENIA ODDYCHANIA STANOWIĄCE ZAGROŻENIE ŻYCIA BEZPOŚREDNIO PO URAZIE c.d.

• zaburzenia wymiany gazowej

- stłuczenie płuca

- zachłyśnięcie

- utopienie

• zaburzenia czynności ośrodka oddechowego

- bezpośrednie uszkodzenie rdzenia przedłużonego

- złamanie kręgosłupa szyjnego

Wskazania do intubacji na miejscu wypadku :

• reanimacja

• kliniczne cechy niedotlenienia

• niedrożność dróg oddechowych

• zachłyśnięcie (lub jego możliwość)

• obrażenia twarzoczaszki

• wiotka klatka piersiowa

• mniej niż 8 punktów w skali Glasgow

• silne pobudzenie wymagające sedacji

• przewidywane znieczulenie ogólne

Zasady intubacji pacjenta po urazie

• zawsze traktować jak pacjenta z pełnym żołądkiem (manewr Sellicka)

• intubacja bez odchylania głowy

• intubacja z pociąganiem głowy wzdłuż osi długiej ciała przez osobę drugą

• intubacja na ślepo przez nos - raczej nie polecana

KONIKOTOMIA wykonywana:

• w uszkodzeniach szyi

• w kurczu głośni

• w złamaniu podstawy czaszki

• przy niepowodzeniu intubacji

TRACHEOSTOMIA na miejscu wypadku :

• przy ranie tchawicy - wprowadzenie rurki dotchawiczej przez ranę i obszycie jej

Wskazania do wentylacji mechanicznej bezpośrednio po urazie:

• bezdech

• zaburzenia mechaniki oddychania (wiotka klatka piersiowa)

• kryteria spirometryczne:

- częstość oddechów >35/min

• kryteria gazometryczne:

- PaO₂ < 60 mmHg

- PaCO₂ > 55 mmHg

- SatO₂ < 85-90%

Zasady wentylacji mechanicznej bezpośrednio po urazie:

• U chorych z obrażeniami klatki piersiowej początkowo stosuje się oddech kontrolowany, dopiero później oddech wspomagany

• CMV - control mandatory ventilation (kontrolowana wentylacja wymuszona) - z zastosowaniem sedacji, wyłączenia ośrodka oddechowego i zwiotczenia: IPPV

• A-CMV -assist-control mandatory ventilation (wspomagana-kontrolowana wentylacja wymuszona) - w okresie odzwyczajania od respiratora : IMV, SIMV, MMV, PSV

Obrażenia klatki piersiowej prowadzące do niewydolności oddechowej

• Wiotka klatka piersiowa (oddech opaczny, paradoksalny,klatka cepowata)

- powstaje wskutek złamania kilku sąsiednich żeber w co najmniej dwóch miejscach lub obustronnie przymostkowo („okno”)

- konieczna stabilizacja „okna”, najlepiej przez sztuczną wentylację dodatnim ciśnieniem wdechowym

-polecana stabilizacja chirurgiczna

Obrażenia klatki piersiowej prowadzące do niewydolności oddechowej c.d.

• Stłuczenie płuca

- jest bezpośrednią przyczyną ALI i ARDS

- objawy: przyspieszenie oddechu, spadek PaO₂, wzrost PaCO₂, radiologicznie: pojedyncze lub mnogie ostro odgraniczone cienie (obrzęk śródmiąższowy - mokre płuco) 48-72 godz. po urazie

- leczenie : sztuczna wentylacja, fizjoterapia, antybiotykoterapia, aminy presyjne, diuretyki

Obrażenia klatki piersiowej prowadzące do niewydolności oddechowej c.d.

• Krwiak opłucnej

- najczęściej z naczyń uszkodzonych przez odłamy żeber

- objawy: duszność, sinica, stłumienie odgłosu opukowego

- drenaż przez VI/VII międzyżebrze w linii pachowej środkowej

- doraźna torakotomia jeśli 1000 ml krwi po nakłuciu lub drenaż 200-300 ml/godz.

Obrażenia klatki piersiowej prowadzące do niewydolności oddechowej c.d.

• Odma otwarta („rana ssąca”)

- najczęściej na skutek ran drążących

- występuje zapadnięcie płuca po stronie chorej, wahadłowe ruchy śródpiersia (w stronę zdrową przy wdechu, w stronę chorą przy wydechu), zmniejszenie powrotu żylnego, pobudzenie nerwu błędnego

- konieczne założenie szczelnego opatrunku

i chirurgiczne opracowanie rany i drenaż

Obrażenia klatki piersiowej prowadzące do niewydolności oddechowej c.d.

• Odma zamknięta

- najczęściej na skutek uszkodzenia przez odłamy kostne lub samoistna

- w zależności od wielkości: leczenie zachowawcze lub drenaż

Obrażenia klatki piersiowej prowadzące do niewydolności oddechowej c.d.

• Odma prężna (zastawkowa,z nadciśnieniem, wentylowa)

- występuje zapadnięcie płuca po stronie chorej, przemieszczenie śródpiersia na stronę zdrową i ucisk płuca zdrowego

- objawy: duszność, sinica, odgłos bębenkowy, wstrząs kardiogenny

- konieczne doraźne nakłucie i drenaż ssący w II/III międzyżebrzu w linii środkowoobojczykowej

Obrażenia klatki piersiowej prowadzące do niewydolności oddechowej c.d.

• rozerwanie płuca

• rozerwanie tchawicy i oskrzeli

• krwiak śródpiersia

• uszkodzenie przepony

• rozedma podskórna

• tamponada serca -objawy wstrząsu kardiogennego

Przeciwwskazania do wentylacji dodatnim ciśnieniem (IPPV) przed zastosowaniem właściwego leczenia

• odma opłucnowa zastawkowa (prężna)

• krwiak opłucnej

• tamponada serca

PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ W PÓŹNIEJSZYM OKRESIE PO URAZIE

• Następstwa wstrząsu hipowolemicznego
  i urazowego:

- zmniejszenie przepływu płucnego

- wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

- zatorowość płucna

- pourazowa niewydolność nerek

Samoistna pierwotna odma opłucnowa (SPOO) jest schorzeniem, w którym dochodzi do nagromadzenia się powietrza w jamie opłucnej, zaś badanie kliniczne chorego oraz klasyczne badanie radiologiczne klatki piersiowej nie pozwalają na ustalenie jej przyczyny. Celem stosowanego leczenia jest usunięcie powietrza z jamy opłucnej i doprowadzenie do upowietrznienia płuca oraz zapobieganie nawrotom odmy [1, 2]. Etiopatogeneza choroby pozostaje nie w pełni wyjaśniona, co ma wpływ na niejednolite zasady postępowania leczniczego [1, 3-5]. Powtarzane nakłucia z aspiracją powietrza, drenaż jamy opłucnej, jak i leczenie operacyjne chorych ze SPOO stosowane są z różną częstością nawet przez ośrodki o tym samym profilu specjalistycznym [6-13]. Z uwagi na dość powszechne występowanie nawrotów po nakłuciu, a nawet po drenażu jamy opłucnej, dość często zachodzi potrzeba korzystania z leczenia operacyjnego, które pozwala zarówno na usunięcie pęcherzy i pęcherzyków podopłucnowych, tzw. blebsów, jak i na zabiegi mające na celu uzyskanie całkowitego zarośnięcia jamy opłucnej za pomocą środków chemicznych albo mechanicznych (pleurodeza) bądź poprzez wycięcie opłucnej ściennej (pleurektomia). Pleurektomia ścienna odgrywa ważną rolę w zabezpieczeniu chorych przed nawrotami odmy. Jej następstwem jest stan zapalny powodujący „przyklejenie” płuca do wewnętrznej powierzchni ściany klatki piersiowej za pomocą zrostu płaszczyznowego. Zabieg ten nie wpływa na upośledzenie prawidłowej czynności płuc, a także nie prowadzi do zaburzenia mechanicznej ruchomości ściany klatki piersiowej. W opinii wielu autorów pleurektomia ścienna zapewnia trwałe wyleczenie SPOO, jest dobrze tolerowaną przez chorych, bezpieczną i wiarygodną metodą leczenia [7, 8, 14]. Rozległość wykonywanej pleurektomii ściennej wciąż pozostaje tematem dyskusyjnym i różni się w wielu ośrodkach, począwszy od pleurektomii szczytu jamy opłucnej, poprzez pleurektomię od osklepka do V-VI żebra, aż po prawie całkowite wycięcie opłucnej ściennej. Wideotorakoskopowa metoda leczenia, z uwagi na jej znacznie mniejszą inwazyjność w porównaniu z klasyczną torakotomią lub minitorakotomią pachową, staje się coraz bardziej rozpowszechniona i uważana jest przez wielu autorów za „złoty środek” w leczeniu chorych ze SPOO [4, 6, 13, 15]. Pozwala ona na znaczne skrócenie czasu pobytu chorego w szpitalu oraz szybki powrót do pełnej aktywności fizycznej, zaś powikłania, a zwłaszcza zgony po tego typu zabiegach opisywane są bardzo rzadko.
Istnieje wiele sposobów leczenia samoistnej pierwotnej odmy opłucnowej. Większość ośrodków w przypadku pierwszego epizodu odmy zaleca drenaż jamy opłucnowej, najczęściej powiązany z pleurodezą chemiczną, talkową lub tetracykliną [1, 16]. Leczenie wyczekujące - powtarzane nakłucia jamy opłucnowej z aspiracją powietrza - stosowane jest u chorych z odmą małą (bez objawów klinicznych, na zdjęciu rtg. klatki piersiowej odległość od szczytu jamy opłucnowej do granicy płuca wynosi <3 cm) [1, 11, 12]. Leczenie operacyjne rezerwowane jest dla chorych z odmą nawrotową lub prężną, przedłużającym się „przeciekiem powietrza”, brakiem pełnego rozprężenia płuca mimo stosowania drenażu jamy opłucnowej, a także przypadków odmy z krwiakiem i obustronnej odmy opłucnowej [1, 17, 18]. Niektórzy autorzy zalecają również leczenie operacyjne przy pierwszym incydencie odmy w przypadkach, w których tomografia komputerowa klatki piersiowej uwidacznia pęcherzyki podopłucnowe [19, 20, 21]. Celem leczenia odmy opłucnowej jest usunięcie powietrza z jamy opłucnej, uzyskanie rozprężenia płuca oraz zabezpieczenie chorego przed nawrotami. Leczenie zachowawcze związane jest z wysokimi współczynnikami nawrotu choroby. Nawroty obserwowane są w 22-50% przypadków przy zastosowaniu leczenia wyczekującego, 14,3-54% przy powtarzanych nakłuciach jamy opłucnowej i u 17-49% chorych leczonych drenażem jamy opłucnowej. Leczenie operacyjne obarczone jest ryzykiem odległego nawrotu odmy u zaledwie 0-14% obserwowanych [11, 12, 14, 21, 23-25]. Samoistna pierwotna odma opłucnowa występuje nagle i dotyczy głównie ludzi młodych, czynnych zawodowo. Zabieg operacyjny usuwa zmiany w miąższu płuca (stwierdzane u ponad połowy naszych chorych) i najskuteczniej zabezpiecza przed nawrotem odmy. Stąd też do leczenia operacyjnego kwalifikowaliśmy chorych ze SPOO nawet
w przypadku pierwszego incydentu odmy. Leczeniu SPOO drenażem zostaje zarezerwowane dla chorych z odmą powikłaną (krwiakiem, wysiękiem), odmą prężną i jednoczasową, obustronną - jako wstęp do leczenia operacyjnego. Wideotorakoskopia jest metodą znacznie mniej inwazyjną od torakotomii, a jednocześnie pozwala na prawie takie samo chirurgiczne zaopatrzenie jak z dostępu przez torakotomię. Resekcja pęcherzy za pomocą szwów mechanicznych czy elektrokoagulacja pęcherzyków podopłucnowych jest przeprowadzana tak samo skutecznie. Stąd też, zwłaszcza u osób młodych, z uwagi na bezpieczeństwo, znacznie mniejsze dolegliwości bólowe po zabiegu operacyjnym i efekt kosmetyczny może być polecana jako metoda z wyboru w leczeniu samoistnej pierwotnej odmy opłucnowej [19-21]. Ponieważ na powstanie nowych zmian w tkance płucnej u chorych ze SPOO nie mamy jeszcze wpływu, stąd duże znaczenie w zapobieganiu nawrotom ma wytworzenie maksymalnej wielkości zrostów pomiędzy ścianą klatki piersiowej a płucem po jego rozprężeniu. Dodatkowa (oprócz zaopatrzenia zmian miąższowych) chirurgiczna obliteracja jamy opłucnowej poprzez pleurodezę (chemiczną lub mechaniczną) lub pleurektomię przy wykorzystaniu torakoskopii wydaje się mieć duże znaczenie. Możliwość powstania zrostów opłucnowych jest znacznie mniejsza w porównaniu z torakotomią z uwagi na niewielkie rozmiary ran. Wskaźniki nawrotu odmy opłucnowej u chorych poddanych pleurodezie lub pleurektomii wahają się odpowiednio od 1,9% do 10,3% i od 0% do 5% [7, 8, 16, 17, 21, 23-25]. W prezentowanej grupie chorych u ośmiu wykonano pleurodezę szczytu jamy opłucnej za pomocą argonu. Nawrót odmy obserwowano u jednego chorego. Wyniki te są porównywalne do opisywanych w piśmiennictwie [17, 20, 21, 26] i wskazywać mogą, że nie jest to metoda skuteczniejsza od pleurodezy mechanicznej i pleurektomii. U 102 chorych dokonano wycięcia opłucnej ściennej w różnym zakresie. Najkorzystniejszy wynik leczenia uzyskano w grupie chorych poddanych prawie całkowitej pleurektomii, ponieważ powikłania wystąpiły jedynie u 14,3% operowanych, zaś w obserwacji odległej nie stwierdzono nawrotu odmy opłucnowej. Pleurektomia szczytowa lub do wysokości VI żebra wiązała się z występowaniem powikłań wczesnych i nawrotów w ilościach podobnych do podawanych w piśmiennictwie [21]. Miarą skuteczności operacyjnej leczenia SPOO jest niski odsetek jej nawrotów. Nasze badania wykazały brak nawrotów odmy po prawie całkowitym usunięciu opłucnej ściennej. Zdajemy sobie sprawę, że porównywane przez nas grupy chorych nie były zbyt liczne, czas obserwacji niezbyt długi, a różnice między nimi nieistotne statystycznie. Jednak zupełny brak nawrotów odmy po całkowitej pleurektomii ściennej sugeruje konieczność takiego postępowania. Wydaje się nam, że celowe byłoby podjęcie wieloośrodkowych randomizowanych badań klinicznych nad zagadnieniem rozległości pleurektomii ściennej, aby bardziej precyzyjnie i skutecznie leczyć SPOO.
Wnioski
Wideotorakoskopia połączona z chirurgicznym zaopatrzeniem miąższu płucnego i prawie całkowitą pleurektomią ścienną przy znacznie mniejszej inwazyjności w porównaniu z torakotomią zapewnia podobnie korzystne wyniki odległe. Wierzymy, że może być z powodzeniem wykorzystywana do leczenia chorych ze SPOO już przy pierwszym epizodzie odmy, nie tylko przy obecności zmian w miąższu płuca wykazanych w badaniu TK, ale także przy ich braku.

Operacyjne leczenie chorych z ropniakiem opłucnej

Rola wideotorakoskopii (video assisted thoracic surgery - VATS) w leczeniu ropniaka opłucnej, zwłaszcza w II i III stopniu, jest wciąż dyskutowana. Autorzy ze Szwajcarii oceniali skuteczność tego zabiegu w przypadku 178 chorych w II stadium zaawansowania choroby. Wielowymiarowej analizie poddano czynniki, które mogą wpłynąć na konwersję VATS do torakotomii. U 56% chorych skutecznie oczyszczono jamę opłucnej metodą VATS, u 44% konieczna była konwersja do torakotomii. Autorzy oceniają, że u większości chorych w II fazie rozwoju ropniaka opłucnej VATS jest skutecznym i mało inwazyjnym sposobem leczenia. Warunkiem zastosowania tej metody jest jednak wczesne przystąpienie do interwencji chirurgicznej. Konwersja do torakotomii jest zwykle niezbędna w przypadku przewlekania się procesu zapalnego (>2 tyg.) oraz obecności bakterii Gram-ujemnych.[18]

Menander i wsp. oceniali rolę pooperacyjnego płukania jamy opłucnej u chorych poddanych torakotomii z powodu ropniaka w II stopniu rozwoju. Gdy zaobserwowano drenaż mętnego płynu po zabiegu (12/89), stosowano płukanie jamy opłucnej. Dłuższa hospitalizacja pacjentów leczonych za pomocą płukania jamy opłucnej po zabiegu nie była konieczna, natomiast wykazano przydatność tej metody, zwłaszcza u chorych z wysiękiem włóknisto-ropnym w II fazie rozwoju ropniaka opłucnej.[19]

Autorzy japońscy przedstawili wyniki leczenia chorych z przewlekłym ropniakiem opłucnej w przebiegu gruźlicy za pomocą uszypułowanego płata sieci większej. U 16 spośród 23 operowanych rozpoznano przetokę oskrzelowo-opłucnową. Fenestrację wykonano u 17 chorych, a u 12 - również częściową torakoplastykę, przy czym u niektórych użyto do wypełnienia komory ropniaka także mięśni. Zabieg zakończył się powodzeniem u 19 pacjentów. Autorzy przekonują o skuteczności tej techniki, także w przypadku czynnego zakażenia.[20]

Odma- jest to nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej.

Wyróżnia się:

1. odma opłucna zamknięta - gdy nie ma kontaktu z powietrzem atmosferycznym

2. odma opłucna otwarta - na zewnątrz - przez ścianę kl piersiowej ; i od wewnątrz - przez układ oskrzelowy.

3. odma samoistna - Idiopatyczna - nie znana przyczyna u ludzi młodych; wtórna - u chorych z rozpoznana wcześniejszą chorobą płuc.

4. odma pourazowa - po urazie kl piersiowej

5. odma jatrogenna - na skutek błędu.

Objawy:

- kłujący ból po stronie chorej kl piersiowej

- duszność -w zależności id nasilenia

- niesymetryczna ruchomość kl piersiowej

- w odmie pourazowej lub jatrogennej może wystąpić objaw odmy podskórnej w okolicy miejsca uszkodzenia.

Powikłania:

- wystąpienie odmy wentylowej - duszność, sinica, tachykardia, zastój żylny, niewydolność oddechowa

- zakażenie

- nawrotowa odma samoistna.

---