LEKI MOCZOPĘDNE

Podział leków moczopędnych:

I: MODYFIKUJĄCE TRANSPORT KANALIKOWY

1. O wysokiej efektywności - diuretyki pętlowe

2. O umiarkowanej efektywności - diuretyki korowego odcinka pętli nefronu (tiazydy i pochodne tiazydowe)

3. O śladowej efektywności - diuretyki oszczędzające potas, inhibitory anhydrazy węglanowej

II: INNE LEKI MOCZOPĘDNE

1. Diuretyki osmotycznie czynne

2. Leki pochodzenia roślinnego

INHIBITORY ANHYDRAZY WĘGLANOWEJ (acetazolamid)

Pochodna sulfonamidowa

Mech działania (działają w kanaliku bliższym)

Hamowanie anhydrazy węglanowej (błonowej = dehydratazy i cytozolowej) ⇒ hamowanie wymiany Na⁺ - H⁺ ⇒ ↑ wydalania sodu wraz z wodą oraz wodorowęglanów (kwasica metaboliczna) ⇒ docieranie do kanalika dalszego większej ilości Na⁺ ⇒ nasilona wymiana Na⁺ - K⁺ ⇒ utrata K⁺

Po kilku dniach stosowania inhibitorów anhydrazy węglanowej w wyniku wtórnego uaktywnienia przez kwasicę metaboliczną mechanizmów kompesacyjnych nasilających produkcję jonu H⁺ bez udziału andydrazy ustaje dz. moczopędnego.

Wskazania:

rzadko w celu dz. moczopędnego (słabe leki moczopędne, nie wchłanianie Naw kanaliku proksymalnym może być kompensowane w kanaliku dystalnym)

jaskra (↓ produkcji cieczy wodnistej i ↓ ciśnienia w gałce ocznej)

krótkotrwałe zwiększenie wydalania kwasu moczowego (alkalizacja moczu spowodowana ↑ wydalania HCO₃^-)

leki uzupełniające w leczeniu stanów z alkalozą metaboliczną (przewlekłe, ciężkie schorzenia płuc ze znaczną retencją CO₂, niewydolność serca z masywnymi obrzękami, kiedy [HCO₃^-] > 30mmol/l, serce płucne)

lek wspomagający w padaczce, hiperfosfatemii

zapobieganie ostrej chorobie górskiej (przyśpieszają aklimatyzację powodując ↑ wydalania HCO₃^- i lekką kwasicę metaboliczną)

P/wskazania:

nadwrażliwość na lek

uczulenie na sulfonamidy

marskość wątroby

Dz. niepożądane:

kwasica metaboliczna (samoograniczająca, bez konsekwencji klinicznych)

hipokaliemia (szczególnie w skojarzeniu z innymi diuretykami)

senność, parastezje (>500 mg/24h)

rekacje nadwrazliwości - rzadko (wysypka skórna, gorączka, hamowanie cz. szpiku, śrdmiąższowe zapalenie nerek)

DIURETYKI OSMOTYCZNIE CZYNNE (mannitol, mocznik)

Rozpuszczalne w wodzie nieelektrolity, nieaktywne farmakologicznie (muszą być podawane w dużych dawkach), swobodnie przesączane i nie wchłaniane zwrotnie w nerce.

Mech działania (dz. w kanaliku proksymalnym)

↑ ciśnienia osmotycznego ⇒ utrudniona reabsorpcja wody (diureza ∼ do ilości przesączanego moczu)

↑ przepływu krwi przez cz. rdzenną nerki ⇒ zaburzony gradient osmolarny

Jedyne leki, które utrzymują diurezę przy dużym spadku przepływu i ograniczonej filtracji.

Mannitol

Polisacharyd nie metabolizowany w organizmie i nie wchłaniany z przewodu pokarmowego.

Działanie 2 - fazowe:

faza I: utrzymuje się w układzie naczyniowym ⇒ ↑ ciśnienia osmotycznego ⇒ przesunięcie płynów do krążenia i ↑ objętości kompartmentu centralnego

faza II: stopniowe przesączanie

Zaleca się monitorowanie OCŻ i całkowitego bilansu wodnego

Wskazania:

stany z ↓ RR i ostrym zmniejszeniem GFR (uruchomienie lub utrzymanie diurezy oraz ↑ przepływu nerkowego zapobiega ostrej niewydolności nerek)

zapobieganie obrzękom mózgu podczas i po zabiegach neurochirurgicznych

↓ ciśnienia w gałce ocznej przed zabiegami okulistycznymi

zatrucia - uzupełnienie diurezy forsownej

Dz. niepożądane:

obrzęk płuc u osób z niewydolnością serca

bóle, zawroty głowy

wymioty

bóle w klatce piersiowej

zaburzenia świadomości

TIAZYDY (hydrochlorotiazyd, cyklotiazyd)

Mech działania: (działają na korowy, początkowy odcinek kanalika dalszego - zaburzają proces rozcieńczania moczu)

hamują zwrotne wchłanianie Na⁺ (w tym odc wchłania się 5 - 8 % Na) - inhibitory koprzenośnika Na⁺ - Cl^-

działają także bezpośrednio zwiotczająco na mięśniówkę naczyń - mechanizm tego działania wiąże się z hamowaniem fosfodiesterazy i ↑ cAMP

słabe działanie hamujące anhydrazę węglanową

↓ spadku GFR < 20 ml/min ⇒ brak działania moczopędnego

Wskazania:

niewydolność serca, obrzęki pochodzenia sercowego (redukcja objętości płynu pozakomórkowego)

obrzęki pochodzenia wątrobowego (niewyrównana marskość wątroby z wodobrzuszem i obrzękami kończyn dolnych) i nerkowego (zespół nerczycowy)

nadciśnienie (dz. moczopędne + bezpośrednio rozkurczające mięśniówkę gładką)

hipokalcemia (tiazydy zmniejszają wydalanie Ca²⁺)

hiperkalcuria (tiazydy zmniejszają powstawanie kamieni bezpośrednio - nasilają wchłanianie Ca w kanaliku i pośrednio - przez wpływ na filtrację Ca w związku z redukcją płynów krążących)

moczówka prosta (tiazydy zaburzają proces rozcieńczania moczu)

osteoporoza (tiazydy mają zwiększać mineralizację kości)

Dawkowanie: 12,5 - 25 mg/24h

Dz. niepożądane:

reakcje nadwrażliwości (hamowanie cz. szpiku, śródmiąższowe zapalenie nerek, martwicze zapalenie skóry)

hipowolemia, hiponatremia (zwłaszcza w przebiegu diety niskosodowej, u chorych z biegunką)

hipokaliemia; profilaktyczne stosowanie związków potasu ma uzasadnienie w przypadku stosowania dużych dawek tiazydów, zwłaszcza w niewydolności serca, marskości wątroby z obrzękami, podczas kortykoidoterapii i przy podejrzeniu pierwotnego hiperaldosteronizmu; przy stosowaniu małych dawek do uzupełniania braków wystarcza dieta

hipomagnezemia

hiperkalcemia

alkaloza hipochloremiczna - dotyczy intensywnego leczenia diuretycznego; należy podawać chlorek sodu

hiperurykemia w wyniku konkurencji o miejsce transportu w kanaliku bliższym przeciwskazane w przypadku dny

hiperglikemia w wyniku ↓ uwalniania insuliny (wtórnie do ↓ K⁺) i ↓ wrażliwości na insulinę; u cukrzyków tiazydy ↑ ryzyko mikroangiopatii

hiperlipidemie; należy stosować dietę ubogą w tłuszcze a u chorych z zaburzeniami lipidowymi unikać stosowania tiazydów

zaburzenia narządowe - zap wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki, związane z wpływem na metabolizm CH

impotencja

LEKI TIAZYDOPODOBNE (chlortalidon, indapamid, klopamid)

Działają podobnie do tiazydów, tylko mają dłuższy czas działania - są stosowane 1 na dobę. U chorych w wieku podeszłym częściej powodują hipokaliemię i hipowolemię (wyj: indapamid)

Chlortalidon

Pochodna ftalimidyny. Dawkowanie 12,5 - 50 mg/24h.

Klopamid

Stosowany przede wszystkim jako składnik preparatów złożonych: Viskaldix (1 tabl.= pindolol 10 mg + klopamid 5mg), Normatens (rezerpina 0,1 mg + dihydroergokrystyna 0,5 mg + klopamid 5mg) w leczeniu nadciśnienia i obrzęków

Indapamid (Fludex, Tertensif)

Dz. moczopędne + hamowanie transportu Ca w mm. gładkich.

Wskazania:

nadciśnienie

obrzęki pochodzenia sercowego

Wywiera niewiele objawów niepożądanych - mniejsze zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej oraz brak wpływu na gospodarkę lipidową i węglowodanową. Udokumentowano, że w dawce 2,5 mg/24 h powoduje regresje przerostu LK.

P/wskazania:

zaburzenia czynności tarczycy (obniża poziom jodu związanego z białkami).

DIURETYKI PĘTLOWE (furosemid, kwas etakrynowy, torasemid)

Mech działania (działają w rdzeniowym, wstępującym ramieniu pętli Henlego - zaburzają proces zagęszczania i rozcieńczania moczu)

hamują resorpcję zwrotną Cl^- w wstępującym odc pętli nefronu i wtórnie wchłanianie Na⁺ (w tym odc wchłania się 35 - 45% przefiltrowanego Na). Przejście dużych ilości Na⁺ do kanalika dalszego nasila wydalanie K⁺ (inhibitory koprzenośnika Na⁺2Cl^—K⁺)

nasilenie syntezy PG ⇒ ↑ przepływu kłębuszkowego ⇒ ↑ diurezy

hamowanie uwalniania reniny (blokowanie aparatu przykłębuszkowego)

↑ pojemności żylnej ⇒ ↓ powrotu żylnego (mech pozanerkowy) → poprawa stanu chorego w obrzęku płuc zanim zaczynają działać moczopędnie

dz. nefroprotekcyjne (zmniejszają zapotrzebowanie na substraty energodajne i O₂)

GFR < 5ml/min ⇒ brak działania moczopędnego

Wskazania:

Leki I rzutu w nagłych stanach, w których konieczne jest szybkie i znaczne ↓ obj płynów krążących. Gwałtowne i krótkie działanie tych leków powoduje, że nie powinny być stosowane w leczeniu przewlekłych z wyjątkiem, gdy inne leki moczopędne są przeciwwskazane lub nieskuteczne. Stosowane w:

obrzęku płuc

ciężkiej przewlekłej niewydolności serca

ciężkiej niewydolności nerek

nadciśnieniu opornym na tiazydy

zatrucia (diureza forsowna)

dychawica oskrzelowa (diuretyki pętlowe zmniejszają wydzielanie śluzu przez nabłonek dróg oddechowych oraz podane w inhalacjach zapobiegają skurczom mm. gładkich oskrzeli)

Dz. niepożądane:

Podobnie jak tiazydy, z tym, że znaczniej nasilone niż po tiazydach. Wyj: wydalanie Ca - tu: hipokalcemia. Poza tym mogą powodować odwracalne zaburzenia słuchu, czasem trwałą głuchotę (konsekwencja zaburzeń elektrolitowych w endolimfie) przy nagłym podaniu dużych dawek dożylnie (lek należy podawać w powolnym wlewie 10 mg/min) - szczególnie kwas etakrynowy (stosowany zamiast furosemidu w przypadku nadwrażliwości na sulfonamidy i w okresie ciąży)

Torasemid - diurety pętlowy o przedłużonym działaniu

Interakcje:

diuretyk pętlowy + tiazydy ⇒ ↑ efektu diuretycznego i natriuretycznego (spowodowany wyłączeniem kompensacyjnego wchłaniania Na w odcinku korowym kanalika dalszego)

DIURETYKI OSZCZĘDZAJĄCE POTAS (spironolakton, amilorid)

Mech działania (działają w kanalikach zbiorczych, blokując bezpośrednio - amilorid lub pośrednio - spironolakton kanały Na⁺)

hamują w kanaliku dalszym proces wymiany Na⁺ na K⁺ a także wydalanie H⁺ (spironolakton jako konkurencyjny antagonista aldosteronu, blokujący jego receptory a amilorid jako pseudoantagonista alodsteronu poprzez ↓ przepuszczalności błony kanalika dalszego i końcowego dla Na⁺, co uniemożliwia jego wymianę na K⁺)

Wskazania:

zapobieganie hipokalemii u chorych leczonych innymi diuretykami (najczęściej składniki preparatów złożonych: Tialorid (1 tabl.= hydrochlorotiazyd 50 mg + amilorid 5 mg).

P/wskazania:

niewydolność nerek - mogą wywołać hiperkalemię

hipoaldosteronizm

Spironolakton

Wskazania: hiperaldosteronizm, dz. moczopędne, gdy nie działają inne leki

Dz. niepożądane:

dz. rakotwórcze?

hiperkaliemia

ginekomastia , zaburzenia erekcji

przerost i bolesność gruczołu sutkowego, zaburzenia miesiączkowania

hirsutyzm

zaburzenia hematologiczne

zaburzenia żołądkowo - jelitowe

bóle głowy

DIURETYKI ZWIĘKSZAJĄCE PRZESĄCZANIE KŁĘBUSZKOWE

Nieznacznie nasilają przesączanie kłębuszkowe i diurezę. Stosowane w profilaktyce kamicy nerkowej.

Zaliczamy tu:

ROŚLINNE LEKI MOCZOPĘDNE (Fitolizyna, Urogran, Urosept)

METYLOKSANTYNY (teofilina)

1

---