Sporządzony dnia: …................................ w ….................................................. w sprawie odbioru wyników pracy:

….........................................................................................................................................................................

(określenie całości / części przedmiotu umowy)

wykonanej wg Umowy nr ….......................…....... z dnia …........................

I. Skład Komisji:

…..............................................................................(Wykonawca)

Gmina Tarnowskie Góry

…..............................................................................(Zamawiający)

…..............................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

…..............................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

…..............................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

…..............................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

II. Ustalenia Komisji dotyczące wyników pracy:

a) praca została wykonana zgodnie z Umową

b) w stosunku do Umowy wskazuje następujące niezgodności:

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Uzgodnienia dotyczące usunięcia stwierdzonych niezgodności/wad:

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Inne wnioski Komisji:

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Na tym protokół zakończono i podpisano.

Przedstawiciele Wykonawcy:

…………………………………………

…………………………………………

Przedstawiciele Zamawiającego:

…………………………………………

…………………………………………

* niepotrzebne skreślić