CHONDROMALACJA RZEPKI
Polega na zwyrodnieniu , rozpulchnianiu , spluszowaceniu i wytwarzaniu się szczelin i ubytku chrząstki stawowej. Inaczej nieprawidłowości w obrębie chrząstki stawowej. Choroba występuje młodzieży i dorosłych. Zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Częściej młode kobiety od 17 do 20 - kilku lat. Rzadko stwierdza się u małych dzieci.
Etopatogeneza:
Mechaniczne: zwichnięcia , podwichnięcia , złamania rzepki, zaburzenia bilansu mięśniowego , osłabienie lub nieprawidłowy przyczep mięśnia obszernego przyśrodkowego, po złamaniach uda jako następstwo, nadmierne przyparcie rzepki , uszkodzenia łąkotki, wysokie ustawienie rzepki
Chemiczne: RZS, krwiaki śródstawowe, zapalenie błony maziowej, septyczne zapalenia stawów i zrosty, częste iniekcje dostawowe sterydowe, długie unieruchomienie, pierwotne zmiany zwyrodnieniowe
Zmiany są początkowo niewidoczne , powierzchnie stawowe prawidłowe ,ponieważ pojawiają się w macierzy i włóknach kolagenowych głębokiej warstwy chrząstki.
Najczęstsze miejsce zmian to środkowa część rzepki ale także mogą się pojawić na kłykciach kości udowej.
Gdy dochodzi do ucisku miejsc chorobowo zmienionych np. w skrajnych fazach ruchu okazuje się, że wytrzymałości mechaniczna rzepki jest za mała i zaczyna się rozpadać i degeneracji .
Stadia choroby:
I - rozmiękczanie i obrzęk
II- fragmentacja i szczeliny, uszkodzenie poniżej 1,25 cm
III - j.w więcej niż 1,25 cm
IV- uszkodzenia sięgające do warstwy podchrzęstnej
Objawy kliniczne:
Tępy jednostajny ból, bolesny dyskomfort w przedniej części stawu kolanowego. objawy się nasilają podczas długiego siedzenia bez zmiany pozycji, mocne przypieranie rzepki do k.udowej np. przysiady - żywa bolesność, bolesność podczas chodzenia (schodzenie po schodach), odczucia niestabilności kolana, spada siła mięśniowa mm. Uda, tkliwość przyśrodkowego brzegu rzepki, podczas badania ból wywołany napięciem mięśnia czworogłowego poprzedzone stabilizowaniem i przyparciem do kłykci k.udowej, słyszalne trzeszczenia przy ruchu rzepka i stawem kolanowym, obrzęk i wysięk w stawie, kolano koślawe
Diagnostyka:
Badanie USG , RTG, TK, MR, artroskopia
Leczenie:
Uzależnione jest od wielkości zmian w chrząstce.
Nieoperacyjne:
Stosowane przy braku widocznej przyczyny.
Kinezyterapia: ćwiczenia izometryczne m. czworogłowego uda, ćwiczenia czynne stawu kolanowego, dynamicznych w 30-0, ćwiczenia wzmacniające mm uda przy zanikach, mobilizacja rzepki, rower, pływanie, taping aby odciążyć powierzchnie rzepki, wzmacnianie m.pośladkowego wielkiego i średniego, wewnętrznej strony goleniowo-kulszowych, rozciąganie-łydki, zewnętrznej strony goleniowo-kulszowych,ćwiczenia równoważne, metoda PNF
Farmakoterapia: leki opóźniające degenerację chrząstki, stymulujące jej naprawę, niesteroidowe leki przeciwzapalne
Fizykoterapia: UD, jonoforeza, magnetoterapia, tera puls, nagrzewanie diatermią, solluxem oraz fale ultrakrótkie
Operacyjne:
Naprawa aparatu wyprostnego i stawu rzepkowo udowego, leczenie uszkodzonej chrząstki stawowej
Zabiegi: przecięcie troczków bocznych rzepki, plastyka tkanek miękkich powyżej i poniżej rzepki, zmiana miejsca na wyżej guzowatości piszczeli, usunięcie rzepki, usuwanie ubytku chrząstki z nawierceniem warstwy podchrzęstnej, usuniecie ubytku chrząstki i zastąpienie jej okostną lub ochrzęstną, przeszczepy autologicznych chondrocytów
Rehabilitacja
rozpocząć zaraz po zabiegi, ważny jest wczesny ruch w stawie np. w aparacie do ruchu biernego, ćwiczenia postępowanie jak po artroskopii stawu kolanowego z uwzględnieniem stopniowania kąta zgięcia, orteza Kd, nauka chodu o kulach, nauka chodu prawidłowego (fizjologicznego)
Fizykoterapia : jak w leczeniu nieoperacyjnym + krioterapia
JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ (CH. PERTHESA)
Jest to schorzenie nabyte , postępujące, którego istotą jest zaburzenie krążenia krwi w obrębie głowy kości udowej co powoduje jej bezbakteryjność czyli jałową martwicę oraz deformację.
Etiologia: do końca niepoznana, sumowanie mikrourazów, skłonności genetyczne, zakażenia wirusowe
Epidemiologia: 3-5 x częściej chłopcy, 9-10% występuje obustronnie, do zachorowania dochodzi najczęściej w 5-8 r.ż, choroba z reguły dotyczy jednego stawu, bywa , że poprzedzona jest poronnym zapaleniem stawu biodrowego.
Obraz kliniczny: utykanie, ból w okolicy pachwiny na przedniej powierzchni uda i okolicy kolana, ograniczenie przeprostu , odwiedzenia, rotacji wewnętrznej aż do przykurczu, dodatni objaw Trendelenburga i Duchenne'a, skrócenie kończyny dolnej
Rozpoznanie : RTG, USG, densytometria, CT
Stadia choroby wg. Reinberga (radiologiczny)
I okres zmian wczesnych 2-3 miesiąc: dyskretne odwapnienie, nieznaczne spłaszczenie głowy kości udowej, wysięk w stawie
II okres martwicy (sklerotyzacja) 4-12 miesięcy: głowa kości udowej biała z zajęciem nasady, martwa część głowy k.udowej ulega zapadnięciu
III okres regeneracji , fragmentacji 6-12 miesiąca (nawet 2 lat): martwicza kość jest resorbowana, deformacja głowy kości udowej
IV okres odbudowy 8 miesięcy - 3 lat: formuje się nowa kość zmiany są utrwalone
LECZENIE:
Bezoperacyjne:
całkowite odciążenie kończyny dolnej, w celu stworzenia głowie k. udowej warunków do samo odbudowy, zwiększenie zakresów ruchów w stawie biodrowym ( ćw. w odciążeniu, bierne, czynne KD gł odwiedzenie , zgięcie), utrzymanie uzyskanego zakresu w stawie, leczenie wyciągowe, reżim łóżkowy, w późniejszym etapie nauka chodu o kulach bez obciążania chorego stawu biodrowego
Fizykoterapia: światłolecznictwo, ciepłolecznictwo, laseroterapia
Operacyjne:
III i IV okres choroby, w przypadku późnego wieku rozpoczęcia choroby, operacyjne (osteotomia k.udowej w celu lepszego ułożenia głowy w panewce, osteotomia miednicy przy zaburzeniach dachu panewki, tenotomia)
MŁODZIEŃCZE ZŁUSZCZENIE GŁOWY KOŚCI UDOWEJ
Choroba ogólnoustrojowa polegająca na zaburzeniu budowy makro i mikroskopowej wszystkich chrząstek nasadowych organizmu, prowadząca do zmniejszenia ich spoistości objawiająca się w obrębie bliższego końca kości udowej. Choroba polega na fizjologicznym osłabieniu połączenia między szyjką a głową kości udowej. Jedna z najczęstszych chorób wieku młodzieńczego
Epidemiologia:
częstość wystepowania 2/100 000, częściej chłopcy 3:1, wiek 12-16 r.ż, dziewczyny 10-14 r.ż
Etiologia:
niejasna (hormonalna - okres dojrzewania, niedoczynność tarczycy, terapia hormonalna, metaboliczna - czynnik zapalny, mechaniczna - uraz, nadwaga), choroba rozwija się w sposób ukryty, pojawiają się niewielkie dolegliwości w obrębie okolicy uda
Rozpoznanie : RTG, TK, USG, badanie laboratoryjne (morfologia), wywiad
Obraz kliniczny:
ból w stawie biodrowym i kolanowym, utykanie nagłe lub powolne, ograniczenie rotacji wewnętrznej, przykurcz rotacji zewnętrznej i przywiedzenia
Leczenia jest operacyjne
Stabilizacja przy pomocy śrub kaniulowanych, wykonuje się także rekonstrukcje bliższej części uda.
Rokowania: chondroliza, martwica aseptyczna, artroza stawu
Fizjoterapia: rozpoczyna się po zabiegu operacyjnym, ćwiczenia izometryczne KK, ćwiczenia bierne stawu biodrowego (gł odwiedzenia), ćwiczenia czynne wspomagane KD, ćwiczenia w odciążeniu kkd (odwiedzenia-przywiedzena), pionizacja o kulach lub balkoniku bez obciążania operowanej kończyny , chód z kontaktem
W dalszym procesie usprawniania, kontynuacja w/w ćwiczeń, ćwiczenia wzmacniające mm KD, pośladków, brzucha, nauka prawidłowego chodu
Fizykoterapia: zabiegi ciepło lecznicze, masaż podwodny, laseroterapia, magnetoterapia
CHOROBA SCHEUERMANNA ( plecy okrągłe)
Inaczej martwica jałowa nasad trzonów kręgowych. Istota choroby jest zaburzenie procesu kostnienia w tzw. listwach granicznych kręgów w wyniku upośledzenia ukrwienia. Osłabienie listew powoduje zapadanie i ściskanie przedniej części kręgosłupa, która narażona jest największy nacisk. Powstają kręgi klinowe co powoduje deformacje kręgosłupa.
Etiologia:
etiologia choroby Scheuermanna nie jest do końca poznana, jako jedną z przyczyn podaje się zaburzenia kostnienia nasadowego trzonów kręgów, głównie w odcinku piersiowym kręgosłupa, nasilające się w okresie pokwitania. Zmiany dotyczą kilku sąsiadujących kręgów i lokalizują się głównie w przedniej, środkowej części trzonów. Dochodzi do wciskania się (uwypuklenia) zawartości krążków międzykręgowych do gąbczastej tkanki kostnej trzonów - tworzą się charakterystyczne tzw. guzki Schmorla. Stopniowo następuje przebudowa trzonów, zwłóknienie guzków i utrwalenie zmian.
Epidemiologia:
dotyczy głównie młodzieży w wieku między 12 a 17,występuje głównie wśród chłopców w wieku, kiedy najżywsze są procesy kostnienia kręgosłupa - między 14 a 17 rokiem życia, u dziewcząt przejawia się między 12 a 14 r. ż., trwałe zmiany występują przeważnie w dolnym odcinku piersiowym i górnym lędźwiowym, choroba często pojawia się rodzinnie i może współistnieć z bocznymi skrzywieniami kręgosłupa, proces chorobowy trwa z reguły 2 - 3 lata i więcej.; nie leczona powoduje zeszpecenie i trwałe ograniczenie sprawności życiowej
Rozpoznanie : RTG boczne kręgosłupa, badanie przedmiotowe, wywiad
Objawy:
charakterystycznym objawem choroby jest ból w okolicy kręgosłupa, uczucie zmęczenia, stopniowe pogarszanie się postawy, pochylanie do przodu, tworzenie się okrągłych pleców, narastające ograniczenie ruchów i pojawiające się zniekształcenia kości, zgięcie w stawach biodrowych
Postępowanie i leczenie:
uzależnione od postępu choroby w lżejszych przypadkach: nauka utrzymania prawidłowej postawy, odciążenie kręgosłupa, ćwiczenia oddechowe, relaks, ćwiczenia rozciągające mm piersiowe, ćwiczenia wzmacniające mm grzbietu, leczenie wyciągowe: w przypadku szybko postępującej choroby gorset ekstencyjny aby odciążyć kręgosłup, masaż grzbietu i klatki piersiowej, wskazane jest pływanie
Fizykoterpia: okłady parafinowe, MG, elektrostymulacja mm grzbietu,
Laser przyspiesza przebieg choroby!
Leczenie operacyjne :
Wskazaniami do operacyjnego leczenia choroby Scheuermanna są: ból, intensywnie narastająca kifoza, ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej. W leczeniu operacyjnym stosuje się tzw. uwolnienie przednie w celu uzyskania lepszej ruchomości kifozy połączone ze spondylodezą tylną i korekcję z użyciem instrumentarium kompresyjnego.
OSTEOPOROZA
Jest choroba układową szkieletu, charakteryzującą się niską masą kości , upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej i w konsekwencji zwiększoną jej łamliwością i podatnością na złamania. Stan chorobowy charakteryzujący się postępującym ubytkiem masy kostnej, osłabieniem struktury przestrzennej kości oraz zwiększoną podatnością na złamania. Jest to jedna z najczęstszych chorób metabolicznych kości . Kościec pacjentów z osteoporozą zawiera mniejszą ilością zmineralizowanej tkanki kostnej niż równowiekowa populacja tej samej płci.
Epidemiologia:
Japonia, USA, Europa ok. 100 miliomów, choruje co 3 kobieta po okresie pokwitania, po 60 - 65 roku życia co 2 osoba w całej populacji, masa kostna noworodka uzależniona jest od sposobu odżywiania matki, chłopcy rodzą się z większą masą kostna w stosunku do dziewczynek, szczytowa masa kostna uzależniona jest od sposobu odżywiania dziecka
Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia osteoporozy:
Płeć, rasa - znacznie częściej chorują osoby białe i żółte, niż przedstawiciele rasy czarnej, wiek, waga poniżej od 50 kg, czynniki genetyczne, wzrost poniżej 150 cm, przedwczesna menopauza, wiek pokwitaniowy
Czynniki zmniejszające ryzyko wystąpienia osteoporozy:
Właściwa aktywność fizyczna, estrogenoterapia, nadwaga, wyższy wzrost, wrtroza stawów, zwiększona podaż witaminy D, soli wapnia
Typy osteoporozy:
PIERWOTNĄ
- etiopatogeneza nie jest całkiem poznana
Zmiany osteoporotyczne są głównym i jedynym objawem zaburzeń homeostazy Ca i patologii tkanki kostnej. Do grupy tej zalicza się:
-osteoporozę idiopatyczną występująca u dzieci i młodzieży u których brak zaburzeń hormonalnych, wystepuje rzadko , ujawnia się między 5 - 15 r.ż, choroba rozwija się szybko, daje bóle kostne, złamania i powoduje zmniejszenie wysokości ciała.
-Idiopatyczna Osteoporoza wieku dojrzałego, wystepuje między 20 - 35 r.ż, głównie dotyczy mężczyzn, szybki postęp, zapadanie się trzonów kręgów, w moczy zwiększone stężenie Ca.
-Osteoporozę pomenopauzalną kobiet w wieku 50 - 75 lat, rozwija się 5-15 lat , zmniejszone wchłanianie Ca w jelicie co prowadzi do nadczynności tarczycy i nasilenia osteoblastów. Zmiany gł dotyczą tkanki gąbczastej trzonów kręgów co prowadzi do złamań kompresyjnych, bólu w obrębie kręgosłupa z powodu „wdowiego garbu”
-Osteoporozę inwolucyjną , związana z zaawansowanym wiekiem i zmianami typowymi dla procesu starzenia się, dotyczy w takim samym stopniu mężczyzn i kobiet, przyczyna jest ujemny bilans białkowy i wapniowy, niedobór witaminy D. zmiany dotyczą trzonów kręgów, kości długich. Łatwo dochodzi do złamań w obrębie szyjki k. udowej, przedramienia
WTÓRNA
Następstwo m .in nadczynności tarczycy, nadnerczy, przytarczyc, alkoholizm, unieruchomienie, marskość wątroby, przewlekłej niewydolności nerek, stanom pokarmowym - niedobory.
Typy złamań w zależności od osteoporozy:
-Osteoporoza pomenopauzalna: złamania trzonów kręgów, złamania w obrębie kości gąbczastej, złamania nasady dalszej kości promieniowej
-Osteoporoza starcza: złamania trzonów kręgów, złamania nasady bliższej k. udowej, złamania szyjki kości udowej, złamania przedkrętarzowe
Inne typy złamań:
Złamania żeber- występujące samoistnie np. w czasie snu, kichnięcia, złamania kości miednicy - łonowej i kulszowej, złamania kręgosłupa w osteoporozie :
Mogą w osteoporozie występować bóle mięśniowe:
okolica barków, prostowniki kręgosłupa, okolica miednicy (biodra , krętarze)
Diagnostyka osteoporozy: densynometria, badania rentgenowskie, ilościowa tomografia komputerowa, ultrasonografia, badania biochemiczne
Objawy:
W początkowej fazie, choroba przebiega bezobjawowo. Do najczęstszych objawów klinicznie jawnej osteoporozy należą: bóle kości długich pod wpływem obciążenia, obniżenie wzrostu, ból kręgosłupa oraz powstanie nadmiernej kifozy piersiowej, złamania kości przy niewielkich urazach (szczególnie niebezpieczne są złamania szyjki kości udowej, ale często łamią się kość ramienna - bliższy odcinek i dalszy k. promieniowej).
Obraz kliniczny pacjenta z osteoporozą:
Pogłębienie kifozy piersiowej , następnie lordozy szyjnej, zmniejszenie wysokości ciała nawet do 8 cm z pozornym wydłużeniem KKG, zbliżenie żeber do talerzy biodrowych aż do momentu zetknięcia się z talerzami, ból przy każdym ruchu, uwypuklenie jamy brzusznej do przodu, które związane jest z pozornym skróceniem tułowia, przemieszczenie jelit ku przodowi ze zmniejszeniem ich perystaltyki, zmiana położenia żołądka w wyniku zmiany wysokości tułowia, wysokie ułożenie przepony
Leczenie:
w okresie ostrego bólu: przebywanie w pozycji leżącej nie dłużej niż 2 tyg, pozycje złożeniowe, podawanie NLPZ , leki pobudzające procesy komórek kościotwórczych, leki spowalniające procesy kościogubne, w okresie leżenie wykonuje się okłady cieplne na okolicę grzbietu, zabiegi z elektroterapii - przeciwbólowe, TENS - rozluźniająco , ćwiczenia oddechowe, następnie pionizacja pacjenta przy pomocy terapeuty, balkonika, zakłada się gorsety, ortezy
Profilaktyka złamań w stanie przewlekłym
zapobieganie upadkom w warunkach domowych (maty antypoślizgowe, redukcja progów, montaż poręczy w łazience, zapobieganie upadkom z powodu zawrotów głowy np. korzystanie z lasek, ruch i ćwiczenia fizyczne mają bardzo korzystny wpływ na zwiększenie masy kostnej, poprawiają zakres ruchów w stawach, zwiększają masę mięśniową, działanie przeciwprzykurczowe, ćwiczeń izometrycznych, czynno-biernych, czynnych wolnych, czynnych oporowych (opór zewnętrzny lub opór własnego ciała), omija się ćwiczeń w zgięciu, reedukację prawidłowej postawy ( ćw. w oparciu o sprzężenie zwrotne), ćwiczenia wzmacniające mięśnie ( głównie prostownik grzbietu), ćwiczenia aktywizujące mięśnie stabilizatory odc. Lędźwiowego i piersiowego, jazda na rowerze, chód (spacery) - przy braku zaburzenia równowagi, ćwiczenia oddechowe, w pozycjach np. leżenie przodem, edukacja pacjenta , zaopatrzenie ortopedyczne : pasy, sznurówki, gorsety, leczenie uzdrowiskowe
Fizykoterapia:
zabiegi z ciepłolecznictwa, magnetronie, hydroterapia, masaż ręczny delikatny (bez oklepywania)
SKOLIOZA
zwane często "bocznym skrzywieniem kręgosłupa". Wbrew nazwie, skolioza nie jest jedynie bocznym skrzywieniem, a trójpłaszczyznowym. Skoliozą określa się zniekształcenie wynoszące ponad 10° w płaszczyźnie czołowej.
Podstawowy element skrzywienia jest wygięcie pierwotne . Obejmuje ono: skrzywienie w płaszczyźnie czołowej, strzałkowe, poziomej
Patomechanika bocznych skrzywień kręgosłupa:
Scoliosis to boczne odchylenie całego lub tylko odcinka kręgosłupa od osi anatomicznej. Skrzywienie to pociąga za sobą zmiany wtórne w klatce piersiowej, układzie narządu ruchu i wewnętrznych.
Podstawowym elementem skoliozy jest łukowate wygięcie w jednym z odcinków kręgosłupa, zwężenie krążków międzykręgowych oraz utratę ich elastyczności, pod wpływem obciążenia krążki przybierają kształt klinowaty. Razem ze skrzywieniem następuje torsja i rotacja kręgów w stronę wypukłości czego wynikiem jest przemieszczenie żeber do tyłu po stronie wypukłości a w przód po stronie wklęsłej skrzywienia - garb żebrowy.
Z czasem organizm w wyniku zaburzonej równowagi dąży do reakcji wyrównawczej kolejnych odcinków kręgosłupa i mm tułowia - powstają tzw. wygięcia wtórne. Do deformacji klatki piersiowej dołącza się nierówność łopatek, barków oraz miednicy. W wyniku zniekształcenia klatki piersiowej powoduje przemieszczenie narządów wew. Pacjent staje się mniej wydolny, często się meczy . Pojawiać się mogą objawy neurologiczne.
Etiologia:
Pomimo wielu hipotez próbujących wyjaśnić przyczynę powstawania skoliozy strukturalnej, nadal 85% z nich stanowią skoliozy idiopatyczne(czyli o nieznanej przyczynie). Jedną z najczęstszych przyczyn skoliozy funkcjonalnej jest skrócenie kończyny , co powoduje pochylenie tułowia w jej stronę. Przepuklina krążka międzykręgowego. Dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowej kręgosłupa
Epidemiologia:
przy kącie skrzywienia 6° - 10° schorzenie to dotyczy podobnego procentu dziewcząt i chłopców, w miarę wzrostu stopnia skrzywienia jest coraz większa przewaga dziewcząt, przy kącie 11° - 20° stosunek dziewcząt do chłopców wynosi 1,4:1, przy kącie 21° - 30° - 5,4:1, a powyżej 30° - 7,5:1, skoliozy wczesnodziecięce oraz dziecięce w wieku 4-6 lat występują częściej u chłopców, w starszych grupach wiekowych występuje przewaga dziewcząt, skoliozy młodzieńcze występują u dziewcząt 7 razy częściej
Przyczyny powstawania skolioz:
Skolioza to zniekształcenie niejednorodne pod względem etiopatogenezy, która stanowi podstawowe kryterium klasyfikacji mającej najbardziej praktyczne znaczenie.
Ogólnie ze względu na przyczynę skoliozy podzielono na:
skoliozy czynnościowe - nie mają charakteru zmian utrwalonych - są wynikiem np. różnicy długości kończyn, przykurczów stawów biodrowych, podrażnienia korzeni rdzeniowych np. procesem zapalnym lub nowotworowym. Usunięcie przyczyny eliminuje skrzywienie.
skoliozy strukturalne - mają charakter zmian utrwalonych. Ogólnie dzieli się je na: wrodzone skoliozy kostnopochodne: np. kręgi klinowe, zrosty żeber, półkręgi; nerwowomięśniowe: np. w przebiegu przepukliny oponowo rdzeniowej, mózgowego porażenia dziecięcego, artrogrypozy, pourazowych niedowładów wiotkich i spastycznych, ataksji Friedreicha, dystrofii mięśniowych itp.
Skoliozy idiopatyczne (ok. 80 - 90% wszystkich skolioz) - przyczyna nieznana. Odsetek występowania - ok. 2-3% populacji. Częstość szybkiej progresji jest niższa niż w przypadku skolioz nerwowomięśniowych. W skoliozach do 30° progresja występuje praktycznie do momentu osiągnięcia dojrzałości kostnej. Skoliozy o wartości kątowej skrzywienia ponad 30° mogą pogarszać się przez całe życie
Podział skolioz
Ze względu na lokalizację : piersiowe, lędźwiowe, szyjne
Ze względu na liczbę łuków: jednołukowe, dwułukowe, wielołukowe
Ze względu na stopień mechanicznego wyrównania się skrzywienia: wyrównane, niewyrównane
Ze względu na korektywność skrzywienia - podział Wejsfloga : I stopień - wyrównujące się czynni, II stopień - wyrównujące się biernie, III stopień - nie wyrównujące się czynnie ani biernie, IV stopień - nie wyrównuje się czynnie ani biernie, a na radiogramie widoczne są zmiany Ze względu na wielkość kąta skrzywienia
Podział Cobba : I stopień - do 30°, II stopień - od 30 do 60°, III stopień - od 60 do 90°, IV stopień - powyżej 90°
Badanie kliniczne:
Badanie kliniczne dziecka powinno obejmować: wywiad, ogólną ocenę symetrii sylwetki, ocenę symetrii klatki piersiowej, ocenę krzywizn fizjologicznych kręgosłupa, ocenę symetrii talii, ocenę symetrii barków, ocenę długości kończyn dolnych: w pozycji stojącej ocena wysokości kolców biodrowych przednich górnych oraz ocena wysokości kolców biodrowych tylnych górnych, ocenę linii wyrostków kolczystych kręgów , tzw. test zgięciowy tj. wizualną ocenę symetrii okolic przykręgosłupowych w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa podczas skłonu do przodu - w kierunku obecności garbu żebrowego oraz wału lędźwiowego
Dodatkowo:
Podstawą jest zdjęcie RTG całego kręgosłupa z wgięciem talerzy kości biodrowych wykonane na stojąco w projekcjach przód-tył i bocznej. Ujęcie talerzy kości biodrowych pozwala na orientacyjną ocenę wieku kostnego poprzez określenie zaawansowania procesu kostnienia nasady talerzy kości biodrowych (tzw. test Rissera).
Ocena radiologiczna:
Standardowo wartość skrzywienia kręgosłupa ocenia się w pozycji stojącej (w pozycji leżącej skrzywienie częściowo koryguje się)
Wykonuje się 2 zdjęcia RTG, na podstawie którego ocenia się: zmiany strukturalne, wielkość i rozległość skrzywienia, rotacje i torsje, stopień kompensacji, stopień utrwalenia zmian, etap wzrostu kręgosłupa testem Rissnera Liczbową wartość skrzywienia określa się poprzez pomiar kąta skrzywienia. Najpopularniejszą metodę oceny kąta skrzywienia wg Cobba i Fregussona
Obraz kliniczny:
Objawy I rzędu boczne wygięcia pierwotne, boczne wygięcia wtórne (kompensacyjne) - są przejawem dążenia do wyrównania zaburzeń osi mechanicznej kręgosłupa; przywracają równowagę i statykę tułowia, rotację - jest to obrót kręgu wokół osi podłużnej. Trzon kręgu skręca się w stronę wypukłości skrzywienia, boczne przesunięcie kręgów, zmiany kształtu kręgów: torsję, sklinowacenie, spłaszczenie i poszerzenie
Objawy II rzędu garb żebrowy, wał lędźwiowy, rotacja trzonów i wyrostków stawowych w odcinku lędźwiowym po stronie wypukłej, przesunięcie klatki piersiowej, zwykle w stronę wypukłą, nachylenie klatki piersiowej i jej torsja ,wystawanie biodra
Objawy III rzędu (pośrednie oddalone od kręgosłupa) dotyczą przede wszystkim asymetrii głowy, barków, łopatek, trójkątów talii, zmian w obrębie kończyn dolnych oraz ograniczenia ruchomości oddechowej klatki piersiowej.
Cele i sposoby leczenia:
Sposób zastosowanego leczenia zależy od przyczyny i wielkości skrzywienia oraz wieku pacjenta i opiera się na powszechnie przyjętych ogólnoświatowych standardach oraz na doświadczeniach własnych ośrodka leczącego.. Leczenie bezoperacyjne
Bez względu na przyczynę skoliozy cel leczenia bezoperacyjnego sprowadza się do zatrzymania postępu deformacji, a nie jej korekcji, ćwiczenia korekcyjne, utrzymanie prawidłowej ruchomości kręgosłupa, wzmacnianie mięśni przykręgosłupowych, mięśni brzucha i mięśni klatki piersiowej, utrzymanie ogólnej sprawności, odpowiednia higiena trybu życia, leczenie wyciągowe, uprawianie sportów ogólno usprawniających, kinezyterapia prowadzona (ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu, brzucha, ćwiczenia korekcyjne do lustra), metody neurofizjologiczne, gorsetowanie : np . gorset typu Milwaukee, Zadaniem gorsetu jest zabezpieczenie przed postępem deformacji a nie jej korygowanie, elektrostymulacja, okłady parafinowe
Przeciwwskazania: zakończony wzrost szkieletowy, skrzywienie < 20° i bez progresji, skrzywienie powyżej 40 °, brak akceptacji i współpracy chorego
Zasady stosowania gorsetu
Stosowanie 24 godz. na dobę z przerwą na toaletę i wybrane ćwiczenia kontynuowane do uzyskania dojrzałości kostnej, kontynuowanie gorsetowania przez 6-9 miesięcy po zakończeniu testu Rissera
Leczenie operacyjne:
Wskazania
wartości skrzywienia powyżej 40° u pacjentów rosnących i powyżej 50° u pacjentów po osiągnięciu dojrzałości szkieletowej
Jest jednak obarczone dużym ryzykiem powikłań takich jak powikłania neurologiczne (uszkodzenie korzeni nerwów rdzeniowych, powstanie ognisk niedokrwiennych w rdzeniu kręgowym), neuroinfekcji, nietolerancji elementów instrumentarium, destabilizacja zespolenia i dalsza progresja skrzywienia, dekompensacja skrzywienia.
DYSPLAZJA I ZWICHNIĘCIE STAWU BIODROWEGO
Zwichnięcie stawu - głowa kości udowej straciła całkowity kontakt z panewką wysunęła się ku górze i ku przodowi jest niedorozwinięta , a panewka płytka.
Podwichnięcie stawu - niezupełne zwichnięcie polegające na przesunięciu powierzchni stawowych względem siebie bez całkowitej utraty kontaktu ze sobą. Najczęściej torebka stawowa jest nadmiernie rozciągnięta.
Niestabilność - to stan gdy połączone powierzchnie stawowe ulegają czasowemu rozciągnięciu co może prowadzić do zwichnięcia.
Dysplazja czyli nieprawidłowe kształtowanie się panewki głowy kości udowej, inaczej niedorozwój panewki stawu biodrowego (panewka stroma i płytka) oraz deformacja bliższego końca kości udowej (nadmierna koślawość i przodoskręcenie szyjki i rozciągnięcie torebki stawowej).
Dysplazja oraz rozwijające się na jej tle zwichnięcie stawu biodrowego może powstawać zarówno w okresie płodowym jak i okołoporodowym, i noworodkowym i niemowlęcym.
Dysplazja może mieć następujące stopnie nasilenia:
Stopień najlżejszy - panewka jest nieznacznie wydłużona
Stopień średni - panewka jest płytka a głowa kości udowej ustawiona w pozycji nadwichnięcia
Stopień deformacji - dach panewki jest stożkowaty (stromy), głowa kości udowej mała i ku górze
Jest to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu i dotyczy głównie płci żeńskiej.
Wada może przyjąć różne postacie: dysplazja panewki, podwichnięcie i zwichnięcie.
Obraz kliniczny i RTG zalezy od liczby i ekspresji czynników wywołujących to zniekształcenie, czasu zadziałania i wieku dziecka w chwili postawienia rozpoznania.
Przyczyny:
Etiologia nie do końca poznana, wiotkość torebki stawowej- relaksyny, który rozluźnia przed porodem stawy miednicy kobiety ciężarnej. Chrząstki mającej się urodzić dziewczynki także nie są nań obojętne, jej stawy biodrowe robią się zbyt elastyczne i niestabilne, nieprawidłowa pomoc podczas porodu, położenie miednicowe, płeć żeńska, dodatni wywiad rodzinny, deformacje kończyn KKD - stopa końsko szpotawa, efekt ciasnoty wewnątrzmacicznej
Etiologia:
Nieznana, ok. 20% genetycznie uwarunkowana. Czynniki genetyczne, mechaniczne, hormonalne ( np. hormony matki , które powodują rozluźnienie połączeń stawowych miednicy), najprawdopodobniej przyczyna jest nadmierna wiotkość tkanek, co powoduje niestabilność stawów.
Epidemiologia:
Występowanie: jest zmienna w zależności od kraju, regionu i rasy, różnica liczbowa obustronna czy jednostronna czy dwustronna nie rózni się , w jednostronnych częściej lewe biodro, częściej dziewczynki, 4 % - 10% występowanie w Szwecji i Alasce, 4 % - 6% występowanie w Polsce, Choruje co 20 dziecko, 5 x częściej chorują dziewczynki , przeważnie lewostronnie
Objawy kliniczne:
Różni się w zależności od wieku pacjenta. Najistotniejsze jest rozpoznanie wady w wieku noworodkowym.
Noworodki:
Objawem , który w tym czasie można przeoczyć jest niestabilośc stawu i w zależności od jej wielkości lekarz stwierdza poprzez objaw przeskakiwania i wyważania., asymetria fałdów pośladkowych, udowych i pachwinowych, objaw niestabilności stawu - objaw Barlowa, asymetria fałdów, wiotkość biodra (odwiedzenie kończyny)
Niemowlęta:
j.w, ograniczenie ruchów , wiotkość, u niemowląt ok 5 tyg życia jedynym objawem może być tylko ograniczenie odwiedzenia, objaw Ortolaniego - zwichnięcie i charakterystyczny trzask
Dysplazja u noworodka:
Niestabilność stawów biodrowych u noworodków dotkniętych dysplazją umożliwia dowolne przemieszczenie głowy kości udowej poza obręb panewki jej ponowne nastawienie przez badającego.
Rozpoznanie: odbywa się na podstawie w/w testów oraz badania USG, tomografia komputerowa
Leczenie:
pierwsze 3 miesiące stosuje się unieruchomienie stawów biodrowych w zgięciu 90 stopni i odwiedzeniu 70 stopni za pomocą poduszki Frejki lub szelek Pavlika, Koszli. Gdy metody powyższe nie przyniosą efektów kieruje się dziecko do leczenia szpitalnego. zakłada się wyciąg na ok. 4 tyg, który powinien scentrować i ustabilizować staw a następnie uzyskaną korekcje zabezpiecza się opatrunkiem gipsowym typu „żabka”, doleczanie niekiedy wymaga szyny (Leczenie traw ok. 2 lat)
Dysplazja rozpoznana po 2 r.ż i później:
Późne rozpoznanie dysplazji stawu biodrowego: opisany wcześniej objaw ograniczenia odwiedzenia, skrócenie kończyny, poszerzenie obrysu stawu, przemieszczenie krętarza większego ku górze, brak głowy kości udowej w panewce, nadmierna obracalność uda
Dziecko chodzące
w późniejszym wieku jeśli zwichnięcie nie zostanie rozpoznane , hiperlordoza lędzwiowa (wada obustronna), utykanie i chód kaczkowaty świadczą o niewydolności mm pośladkowych, ograniczenie odwiedzenia, objaw Trendelenburga-Duchenne'a, nieleczona dysplazja powoduje opóźnienie chodzenia oraz odwodzenie nóżek, przy zwichnięciu pojawia się chód kaczkowaty - niewydolność mm. pośladkowych utrzymujących miednicę w poziomie, pogorszeniu ulega sylwetka dziecka, wada jednostronna powoduje skoliozę, wada obustronna hiperlordozę
Leczenie:
wczesne rozpoznanie dysplazji stawu biodrowego stwarza większe szanse na normalizacje rozwoju tego stawu . jednak nadal niektóre stawy dysplastyczne stawy nie zostaja rozpoznane.
Cel: uzyskanie koncentrycznej repozycji (centralizacji głowy kości udowej w panewce)
Dzieci noworodkowe - 6 miesiąc życia: szelki Pavlika, technika zamknietej repozycji stawu biodrowego w znieczuleniu ogólnym czasami z miotonią przywodziciela długiego oraz opatrunek gipsowy "human position", orteza odwodząca
Dzieci 6 - 18 miesiąc życia: leczenie wyciągowe ponad głową (over-head), dodatkowo u dzeci starszych osteotomia k.biodrowej, oraz osteotomia detorsyjna k.udowej z jej skróceniem
ZWICHNIĘCIE STAWU BIODROWEGO
W schorzeniu tym jedno lub głowy kości udowej znajduje się częściowo lub całkowicie poza panewką stawu biodrowego.
Przyczyna:
- niedostatecznie wykształcenie się panewki stawowej w okresie życia płodowego
Rozpoznanie:
Jest trudne i możliwe do rozpoznania i gdy rozpoczyna chodzić , ale na jego obecność może wskazywać :
różnica poziomów fałdów skórnych, fałdowanie skóry na wewnętrznej powierzchni ud, poszerzenie i spłaszczenie pośladka, uwypuklenie biodra do boku, nierówność kolan
W przypadkach zwichnięcia jednostronnego występuje bardzo znaczne chromanie- dziecko pochyla miednice na stronę zdrową za każdym razem, kiedy obciąża kończynę chorą. W przypadkach zwichnięcia obustronnego chód staje się kaczkowaty, miednica przechyla sie naprzemiennie, a tułów odpowiednio kołysze z boku na bok.
LECZENIE w 1 roku życia
Korzysta się ze sposobu powolnego wprowadzania zwichnięcia głowy do panewki za pomocą wyciągu.
Etap I - NN dziecka wyciągane są w osi tułowia (łóżko uniesione jako przeciwwaga) 1 - 7 dni
Etap II - stopniowe unoszenie wyprostowanych nóżek do poziomu, NN w osi tułowia łóżko wyprostowane , obciążenie tak aby pośladki były lekko uniesione
Etap III - NN zawieszone nad głową , stopniowe odwodzenie NN w biodrach aż do pełnego rozwarcia. 15 - 28 dni.
Powyższy wyciąg rozciąga mm. co pozwala wprowadzić głowę kości udowej do panewki, poprawia się także ukrwienie głowy k. udowej
Uzyskanie nastawienie zabezpiecza się gipsem w pozycji „żabki” w znieczuleniu ogólnym, po kilku tygodniach zdejmuje się gips i zakłada gips ćwiczebny z rozpórką.
Leczenie po 2 roku życia :
U dzieci starszych (1-3 rok życia) nadwichnięcie czy zwichnięcie najczęściej nastawia się w znieczuleniu ogólnym, kończyny unieruchamia się w opatrunku gipsowym, ustawiając je w zgięciu pod katem 100° - 110° w stawach biodrowych i w takim odwiedzeniu i skręceniu, w jakim głowa kości udowej utrzymuje się w panewce.
Po 3 miesiącach zmienia sie opatrunek gipsowy i kończyny ustawia się w odwiedzeniu do kąta 30° i w skręceniu do wewnątrz .Gdy leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów kwalifikuje się dziecko do zabiegu operacyjnego
Rodzaje stosowanych zabiegów:
otwarta prosta repozycja biodra, osteotomia miednicy, jednoczasowa rekonstrukcja biodra
Aby całkowity powrót do zdrowia był możliwy i przebiegał szybko należy po zabiegach operacyjnych przeprowadzać ćwiczenia.
Rodzaj i natężenie ćwiczenia są uzależnione od stanu, wieku i możliwości pacjenta.
Ćwiczenia wprowadza sie stopniowa, w miarę upływu czasu od operacji.
- pierwszym okresie po ściągnięciu unieruchomienia stosujemy nadal wyciągi oraz ćwiczenia ograniczone tylko do jednej płaszczyzny (odwiedzenie, przywiedzenie) ok. 2 tyg
- następnie podejmuje się ruchy w stawie we wszystkich płaszczyznach , wzmacnianie mm. pośladkowych, w celu stabilizacji miednicy, zapobieganie przykurczom
- ok. 5-6 mieś. rozpoczyna się naukę prawidłowego chodu (oduczanie chodu kaczkowatego), ćwiczenia mm. pośladkowych, ćwiczenia równoważne
Fizykoterapii: ciepłolecznictwo, kąpiele wirowe lub masaż podwodny
KRĘCZ SZYJI
Choroba polegająca na przymusowym ustawieniu głowy pochylonej w bok ku jednemu z barków, natomiast twarz dziecka zwrócona jest w stronę przeciwną (zdrową) ku górze.
Rodzaje kręczu:
Pochodzenia mięśniowego:
Przyczyna:
przykurcz lub zbliznowacenie mięśnia mostkowo - obojczykowo - sutkowego, nieprawidłowe ułożenie główki płodu w macicy, ucisk m. M-O-S przez bark co prowadzi do jego niedokrwienia i wtórnego zbliznowacenia
Objawy:
1. Skrócenie i napinanie m. M-O-S po stronie w którą pochylona jest głowa
2. Zmianom ulega także twarz dziecka, która traci symetryczność
3. w miarę upływu czasu czaszka ulega zniekształceniu
Kręgi szyjne w wyniku skręcenia ulegają sklinowaceniu i skrzywieniu bocznemu
Leczenie:
Wczesne rozpoznanie - leczenie fizjoterapeutyczne, gdy przykurcz jest nieduży
- ćwiczenia bierne rozciągające przykurcz m. M-O-S np. dziecko lezy na plecach jadna osoba stabilizuje barki, a druga głowę ku stronie zdrowej uchem do barku
ćwiczenia dobrze jest wykonywać przed lustrem, aby móc kontrolować ułożenie dziecka oraz jego reakcje.
- przed ćwiczeniami można mięśnie rozgrzać ciepłymi żelkami, wykonywania masażu
- terapia ułożeniowa twarzy do ściany tak by dziecko odwracało główkę w stronę np. światła, okna , zabawki w łóżeczku
- kołnierze korekcyjne
Ćwiczenia w domu należy wykonywać 2-3 razy dziennie przez 5-10 minut, pamiętając aby nie wykonywać ich bezpośrednio po lub przed jedzeniem.
Leczenie operacyjne - który polega na odpowiednim przecięciu włókien przykurczonego mięśnia w celu jego wydłużenia. Stosuje się go najczęściej pod koniec pierwszego roku życia. Po wykonaniu zabiegu nadal potrzebne są ćwiczenia, które mają na celu utrzymanie uzyskanej korekty ustawienia głowy przez wzmacnianie mięśni strony przeciwnej do operowanej, zwiększenie zakresu ruchów szyjnego odcinka, zwłaszcza zginania bocznego i skrętu.
Pochodzenia kostnego
Przyczyna:
- nieprawidłowa budowa kręgów, kręgi klinowe , półkręgi , zrosty
Objawy:
- zniekształcenie bezbolesne, podobne do mięśniowego, brak jest także asymetii w napięciu mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych
Leczenie:
Obecnie stosuje się długotrwałe opatrunki korekcyjne lub aparaty w połączeniu z ćwiczeniami.
Leczenie operacyjne nie znalazło zastosowania ze względu na sąsiedztwo ośrodka oddechowego i krążeniowego w rdzeniu przedłużonym co wiąże się z bardzo dużym ryzykiem operacyjnym
Kręcz szyi nabyty
Stanowi wynik różnych zmian chorobowych, takich jak:
-urazowe uszkodzenie kręgosłupa w wyniku którego dochodzi do wadliwego ustawienia głowy
-jednostronne zmiany bliznowate tkanek miękkich
-zmiany zapalne, przykładowo w przebiegu gruźlicy
-choroby układowe, np. fibromialgia
-jednostronny niedowład lub porażenie wiotkie (kręcz powstaje po stronie przeciwnej do porażonej)
-kompensacja wady wzroku (torticollis ocularis) - zaliczany też do kręczu ułożeniowego
-kompensacja wady słuchu - zaliczany też do kręczu złożeniowego
Kręcz szyi spastyczny
Stosunkowo rzadkie schorzenie neurologiczne pojawiające się około 30-50 roku życia i przebiegające z okresami remisji i nawrotów, zaliczane do dystonii ogniskowych.
Etiologia
-postać samoistna (najczęstsza, etiologia nieznana)
-polekowa, jako element ostrej dystonii
-jako jeden objawów dystonii uogólnionej
Patogeneza
Patogeneza nie jest jasna. Obecnie, wbrew wcześniejszym poglądom wszystkie postaci kręczu spastycznego, bez względu na etiologię, uznaje się za schorzenie organiczne. Niektórzy autorzy wiążą te objawy ze zmianami w jądrach podkorowych.
Leczenie
Leczenie farmakologiczne zasadniczo uznaje się obecnie za nieskuteczne Obecnie jako jedyną skuteczną metodę poleca się miejscowe iniekcje botuliny
Kręcz szyi reumatyczny
Dość częsta choroba o niepewnej etiologii. Jest to bolesny przykurcz mięśnia mostkowo-obojczykowo sutkowego wyzwolony zazwyczaj niewygodną pozycją podczas snu. Przyczynę upatrywano w zmianach reumatycznych tkanek miękkich, nadwichnięciu stawu międzykręgowego C2-C3 lub w tzw. zablokowaniu segmentu ruchowego. W leczeniu stosuje się NLPZ, rokowanie pomyślne.
2