Zapalenie oskrzelików
(bronchiolitis, bronchoalveolitis)

• Najcięższa postać obturacyjnego zapalenia oskrzeli

• Wiek: do 2 r.ż. Szczyt zachorowań 1-4-6 m.ż

• Etiologia: wirusy RS (respiratory syncytial virus) >70%, w. paragrypy, adenowirusy, M.pneumoniae

• Szczyt zachorowań październik-kwiecień

• Histopatologia: martwica komórek nabłonka oskrzelików i zamykanie czopami (plags) ich światła + mechanizm zastawkowy → zaburzenie wentylacji pęcherzykowej → ostra niewydolność oddechowa

• Objawy prodromalne - infekcja g.d.oddechowych

• Zawsze ciężki przebieg z ostrą niewydolnością oddechową (tachypnoe > 70/min, bezdechy, gaspingi)

• Badanie przedmiotowe („wyraz głodu powietrza”, wypuk nadmiernie jawny, osłabienie szmeru pęcherzykowego, liczne trzeszczenia i drobnobańkowe rzężenia, świsty)

• Rtg: (skąpe objawy) rozdęcie płuc,

drobnoplamiste zacienienia

• Leczenie: OIOM, Rybawiryna,

β2-mimetyki, epinefryna w nebulizacji, inne

Podział zapaleń płuc

Etiologiczny

• wirusowe

• bakteryjne

• grzybicze

• pierwotniakowe

• mykoplazmatyczne

• riketsjozowe lub chlamydiowe

• Chemiczne

Ze względu na przebieg

• łagodne: przebiegające bez duszności, objawiające się brakiem apetytu, osłabieniem, gorączką, niewielkimi objawami osłuchowymi i współistniejącym nieżytem górnych dróg oddechowych

• średniociężkie: objawiające się m.in. dusznością i bardziej nasilonymi pozostałymi objawami

• ciężkie: przebiegające z ciężką dusznością oraz powikłaniami

- miejscowymi: zapaleniem opłucnej, niedodmą, rozdęciem odcinkowym płuc, odmą, ropniem płuc, powstaniem pęcherzy rozedmowych

- ogólnoustrojowymi: niewydolnością oddechową lub krążeniową, zaburzeniami ze strony OUN, zaburzeniami wodno-elektrolitowymi, niedrożnością porażenną jelit, posocznicą, wstrząsem

Ze względu na początek

• ostry- z gwałtownym wzrostem temperatury, drgawkami i narastającą dusznością

• podostry- poprzedzony infekcją górnych dróg oddechowych, złym samopoczuciem i powolnym wzrostem temperatury

Podział anatomiczny:

• Śródmiąższowe

• Z wysiękiem do światła pęcherzyków

• płatowe

• odoskrzelowe

• mieszane

Typowe zapalenie płuc	Atypowe zapalenie płuc
Bakteryjne	Wirusowe, mykoplazmatyczne
Ostry początek	Początek podostry
Wysoka gorączka	Stany podgorączkowe poprzedzone nieżytem górnych dróg oddechowych
Wilgotny kaszel z odkrztuszaniem ropnej wydzieliny	Suchy kaszel
Wyraźne zmiany osłuchowe	Zmiany osłuchowe skąpe lub ich brak

Czynniki warunkujące rozwój zapalenia płuc

Czynniki predysponujące

• wady wrodzone i genetycznie uwarunkowane, np. zaburzenia odporności, rozszczepy podniebienia, torbielowatość płuc, wiotkość krtani, wady serca

• czynniki wywołujące zwężenie dróg oddechowych, np. ucisk, zatkanie

• choroby współistniejące, np. krzywica, wady serca, nowotwory

• niedożywienie i wyniszczenie

• niedojrzałość anatomiczno-czynnościowa dróg oddechowych u dzieci do 5 r.ż., np. krótkie wąskie drogi oddechowe, szeroka krótka tchawica, wysoko ustawiona krtań, wąskie i wiotkie drogi oddechowe

Czynniki prowokujące

• zakażenia wirusami, np. wirusem grypy, rhinowirusami, bakteriami, pierwotniakami

• zanieczyszczenie powietrza

• palenie tytoniu

• alergeny

• zachłyśnięcie

Śródmiąższowe zapalenia płuc

• blada lub szara skóra

• typowa sinica pod nosem wokół warg, zwłaszcza wysiłkowa

• stany podgorączkowe lub niezbyt wysoka gorączka

• męczący kaszel, często z wymiotami i ulewaniami

• niepokój, bezsenność, płaczliwość, apatia

• przyśpieszenie oddechów

• skąpe objawy osłuchowe

• narastająca duszność wdechowo-wydechowa i wysiłek oddechowy- poruszanie skrzydełkami nosa, wciąganie międzyżebrzy, podżebrzy i dołka jarzmowego, stękanie wydechowe

• skłonność do występowania ostrej niewydolności oddechowej

• siateczkowate pogrubienie zrębu płuc i pasmowate nacieki odwnękowe, matowe płuco na zdjęciu rtg.

Płatowe zapalenie płuc

• stadium nawału- trwa ok. 24 h i charakteryzuje się przekrwieniem naczyniowym i obrzękiem, z obecnością płynu i granulocytów obojętnochłonnych w świetle pęcherzyków

• okres zwątrobienia czerwonego- następuje odkładanie się włóknika w świetle pęcherzyków (włókna fibryny przechodzą przez otwory międzypęcherzykowe) i wynaczynienie krwinek czerwonych

• okres zwątrobienia szarego- charakteryzuje się obecnością złogów włóknika i uszkodzonych komórek w świetle pęcherzyków

• stadium rozejścia się - rozpoczyna się mniej więcej po tygodniu i polega na trawieniu i fagocytozie włóknika przez makrofagi w świetle pęcherzyka

Mykoplazmatyczne zapalenie płuc

• Atypowe, śródmiąższowe

• Okres wylęgania 1 - 3 tyg

• Dzieci powyżej 5 rż, szczyt zachorowań 10 - 15 rż

• Objawy kliniczne: złe samopoczucie, bóle głowy, gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe, nieżyt nosa i spojówek, suchy kaszel typu krztuścowego!, duszność

• Objawy osłuchowe: skąpe - pojedyncze rzężenia i furczenia

• RTG: wachlarzowaty układ cieni - skrzydła motyla, wysięk do opłucnej, inne

• Leczenie: antybiotyki makrolidowe

Choroby alergiczne

• Nadwrażliwość - obiektywnie powtarzalne objawy, wywołane ekspozycją na określony bodziec, obecny w dawce tolerowanej przez zdrowe osoby.

• Atopia - osobnicza lub rodzinna predyspozycja do produkowania przeciwciał klasy IgE w odpowiedzi na niskie dawki alergenów, zwykle białek, oraz do rozwoju typowych objawów, takich jak astma, nieżyt nosa i spojówek lub wyprysku.

• (Predyspozycja genetyczna do rozwoju uczulenia IgE-zależnego na powszechne alergeny, które u większości osób nie wywołują objawów niepożądanych).

• Alergia jest reakcją nadwrażliwości zapoczątkowaną przez swoiste mechanizmy immunologiczne

• IgE-zależna

• IgE-niezależna

• Alergeny - antygeny wywołujące nadwrażliwość, w której pośredniczą mechanizmy immunologiczne (zdefiniowane powyżej jako alergia)

• Anafilaksja - ciężka, zagrażająca życiu, uogólniona lub systemowa reakcja nadwrażliwości

• alergiczna (IgE-zależna i IgE-niezależna)

• niealergiczna

Zestaw przesiewowy PTS

• Dermatophagoides pteronyssinus

• Dermatophagoides farinae

• kot

• pies

• trawy i zboża

• żyto

• leszczyna

• olcha

• brzoza

• bylica

• Cladosporium herbarum

• Alternaria tenuis

Podział ANN według ARIA

1. „Okresowy” oznacza, że objawy występują:

- przez mniej niż 4 dni w tygodniu lub

krócej niż 4 tygodnie

2. „Przewlekły” oznacza, że objawy występują:

- przez więcej niż 4 dni w tygodniu

i ponad 4 tygodnie

Stopień ciężkości

-„Łagodny” oznacza, że nie jest spełnione żadne z poniższych kryteriów:

- zaburzenia snu

- utrudnienie wykonywania czynności codziennych, rekreacyjnych i(lub) uprawiania sportu

- trudności w pracy lub nauce

- uciążliwe objawy

- „Umiarkowany lub ciężki” oznacza, że jest spełnione przynajmniej jedno z poniższych kryteriów:

- zaburzenia snu

- utrudnienie wykonywania czynności codziennych, rekreacyjnych i(lub) uprawiania sportu

- trudności w pracy lub nauce

- uciążliwe objawy

Alergeny i inne czynniki wywołujące ANN

• Roztocze: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Acarus siro

• Pyłki roślin: traw i zbóż, drzew (brzozowate, dąb, platan, cyprysowate), chwastów (bylica, babka, ambrozja, Parietaria)

• Naskórek i sierść zwierząt: kot i pies, królik i inne gryzonie

• Zarodniki grzybów

• Owady (karaluchy, świerszcze) i inne alergeny wziewne.

ALERGENY POKARMOWE: mleko, jaja, soja, orzeszki ziemne, orzechy, ryby, skorupiaki, sezam, owoce oraz

żywność z roślin modyfikowanych genetycznie

LECZENIE ANN

Eliminacja alergenu

Farmakologiczne

• leki antyhistaminowe (donosowe, doustne)

• glikokortykosteroidy (donosowe, doustne)

• kromony

• leki obkurczające naczynia błony śluzowej (donosowe, doustne)

• leki antycholinergiczne (donosowe)

• leki antyleukotrienowe

Immunoterapia swoista

Alergia pokarmowa jest to nieprawidłowa reakcja organizmu na zwyczajowo spożywane nieszkodliwe pokarmy, rozwijająca się na podłożu reakcji immunologicznej i występująca tylko u pewnej, predysponowanej grupy ludzi po spożyciu nawet małej ilości pokarmu.

• Złożony mechanizm patogenetyczny alergii pokarmowej (4 możliwości patogenetyczne)

• Wrażliwość osobnicza na spożywany pokarm

• Różnorodność alergenów pokarmowych i ich różnorodna natura biologiczna

• Zmienność objawów chorobowych wraz z wiekiem (reakcje narządowe i układowe)

• Brak specyficzności objawów chorobowych

• Współudział przyczynowy i patogenetyczny reakcji krzyżowych (u dziecka w starszym wieku)

Pokarm dzieci dorośli

• mleko 2,5% 0,3%

• jaja 1,3% 0,7%

• orzeszki ziemne 0,8% 0,6%

• inne orzechy 0,7% 0,5%

• ryby 0,1% 0,4%

• skorupiaki 0,1% 2,0%

• wszystkie 6% 3,75%

Objawy ze strony przewodu pokarmowego

• ulewania

• wymioty

• biegunki

• kolki jelitowe

• zaparcia

• bóle brzucha

• krwawienia z przewodu pokarmowego

• zaburzenia przyrostu masy ciała

• utrata łaknienia

• obrzęk i świąd jamy ustnej i warg

• owrzodzenia śluzówek jamy ustnej

• nadżerki w okolicy odbytu

Postaci kliniczne

• zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy

• zapalenie jelita grubego i odbytnicy

• enteropatia

• eozynofilowe zapalenie przełyku

• eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit

• zespół jelita drażliwego

• zespół alergii jamy ustnej /OAS/

Objawy alergii ze strony górnych dróg oddechowych

• Sapka - niemowlęta

• Przewlekłe upośledzenie drożności nosa

• Przewlekające się śluzowo-wodniste katary - dzieci starsze

• Nawrotowe zapalenia gardła i przerost migdałków - dzieci przedszkolne

• Alergiczne zapalenie zatok

• Przewlekle wysiękowe zapalenie ucha środkowego (upośledzenie słuchu)

• Nawracające zapalenia krtani (najczęściej okolicy podgłośniowej)

Objawy alergii ze strony dolnych dróg oddechowych

• Przewlekły kaszel

• Nawrotowe zapalenia płuc i oskrzeli

• Astma oskrzelowa

• Zespół Heinera

• Hemosyderoza płuc

• Inne

Diagnostyka alergii pokarmowej

• Wywiad i badanie przedmiotowe

• Oznaczenie IgE całkowitej

• Wykrywanie przeciwciał IgE in vivo lub in vitro

• Punktowe testy skórne

• Płatkowe testy skórne (APT)

• Oznaczanie alergenowo-swoistych przeciwciał IgE w surowicy krwi

• Testy in vitro (aktywacji komórek immunologicznych)

• Próby prowokacyjne:

• test wargowy;

• doustna otwarta,

• zamknięte /zaślepione/ kontrolowane placebo:

• pojedynczo

• podwójnie /DBPCFC/ - złoty standard

Specjalistyczna diagnostyka ( endoskopia, 24 godzinna ph-metria, spirometria, testy nadreaktywności oskrzeli )

Zasady rozpoznania

Badanie podmiotowe

1. Pojawienie się objawów po spożyciu pokarmu

2. Ustępowanie objawów, jeżeli pokarm nie jest spożywany /eliminacja/

3. Nawrót objawów po kolejnej próbie prowokacji

Leczenie

1. Diety eliminacyjne

/Dieta eliminacyjna = czasowe lub stałe usunięcie z żywienia w stanach nadwrażliwości szkodliwego lub źle tolerowanego pokarmu, z jednoczesnym wprowadzeniem w to miejsce składników zastępczych, o równoważnych wartościach odżywczych, celem pełnego zbilansowania diety/.

• Objawy alergii pokarmowej podaje nawet 20% badanej populacji, a potwierdzenie obiektywnymi testami uzyskuje się u 2% chorych

• Zazwyczaj najwyżej 2 lub 3 pokarmy wyzwalają objawy u danego pacjenta

• U 90 % chorych lista pokarmów wyzwalających reakcje ogranicza się do mleka, jajek, orzechów ziemnych, soi, pszenicy, ryb i skorupiaków

2. Leki antyhistaminowe

3. Kromony (Cropoz G)

4. Leczenie reakcji anafilaktycznych (adrenalina w penie - Fastjekt, Anapen)

5. Immunoterapia (reakcja krzyżowa z alergenami pyłków roślin gł. OAS)

Kryteria rozpoznawcze AZS

GŁÓWNE (WIĘKSZE) min. 3

• świąd

• typowa morfologia

i umiejscowienie zmian

• przewlekły i nawrotowy

przebieg

• wywiad atopowy

MNIEJSZE min. 3

• wczesny początek

• dodatni wynik testów skórnych

• biały dermografizm

• zaćma podtorebkowa

• suchość skóry

• nadmierne rogowacenie /rybia łuska/

• nadmierne bruzdowanie skóry dłoni

• wyprysk rąk

• łupież biały

• rogowacenie mieszkowe

• bladość twarzy, ciemniejsze zabarwienie

powiek dolnych

• podoczodołowe fałdy Dennie Morgana

• stożek rogówki (keratoconus)

• nawracające zapalenie spojówek

• IgE

• skłonność do nawracających infekcji skórnych

• wyprysk sutków

Postacie kliniczne zależne od wieku

1. Faza niemowlęca / do 2 r.ż. /

2. Faza dziecięca /do 12 r.ż /

3. Faza młodzieżowa i osób dorosłych

Leczenie atopowego zapalenia skóry

• prawidłowa pielęgnacja skóry !!!!

Nawilżanie i natłuszczanie skóry ( kąpiele + emolienty )

Reguła 5 minut ( w ciagu 3 - 5 minut po kąpieli konieczne jest zastosowanie preparatów natłuszczających w celu zapobiegania wyparowywaniu wody z warstwy rogowej )

• leczenie farmakologiczne

Kortykosteroidy miejscowe ( przeciwzapalnie, przeciwwysiękowo, przeciwświądowo )

Inhibitory kalcyneuryny Pimecrolimus - Elidel, Tacrolimus - Protopic

Preparaty dziegciowe

• eliminacja alergenów

• immunoterapia swoista

Pokrzywka to choroba skóry charakteryzująca się przejściowym wysiewem zmian rumieniowo-obrzękowych pod postacią bąbli pokrzywkowych z towarzyszącym świądem i pieczeniem skóry

Najczęstsze przyczyny pokrzywki u dzieci

1. Infekcje: wirusowe, bakteryjne, pasożytnicze

2. Leki: antybiotyki ,NLPZ, wyzwalacze histaminy: kodeina, morfina, kurara, środki kontrastowe

3. Pokarmy

• białko mleka krowiego ( zwłaszcza u dzieci < 6 r.ż.)

• jaja (szczególnie białe niegotowane)

• orzeszki laskowe i ziemne

• ryby i owoce morza

• owoce egzotyczne (reakcja krzyżowa z latexem)

• spożywcze środki konserwujące

4. Ukąszenia owadów

5. Czynniki fizyczne - pokrzywka przewlekła (pokrzywka cholinergiczna, z zimna, z ucisku, wibracyjna, słoneczna, dermografizm)

6. Idiopatyczna

Czynniki mogące wywołać reakcję anafilaktyczną

• Białko obcogatunkowe

• Surowice

• Enzymy, hormony, krew i jej pochodne, preparaty do odczulania n. swoistego, alergeny do testów skórnych i prób prowokacyjnych

• Pokarmy

• Białko jaja, ryb, krewetek

• Owoce

• Środki konserwujące żywność

• Proste związki chemiczne (hapteny)

• Leki

• Testy diagnostyczne

• Środki do badań kontrastowych

• Wysiłek fizyczny

• Użądlenia owadów (błonoskrzydłe)

• Nieznane /idiopatyczna/

Zasady postępowania

/jeżeli to możliwe przerwać narażenie na czynnik wywołujący/

1. Pozycja chorego

2. Tlen

3. Adrenalina !!!!! dorośli 0.2 - 0.5 mg/dawkę; dzieci 0.01 mg/kg

4. Wlew dożylny płynów

5. Antyhistaminiki

6. H 2 blokery

7. Beta-mimetyki wziewne

8. Kortykosteroidy

9. Inne

---