Adam Rasmus
Temat ćwiczeń na kursie kwalifikacyjnym dla pielęgniarek „Podstawy Medycyny Ratunkowej”
„Bezprzyrządowe i przyrządowe sposoby udrożniania górnych dróg oddechowych”.
Ciężka niewydolność oddechowa wymaga niemal zawsze sztucznej wentylacji płuc. Warunkiem skuteczności sztucznego oddychania, niezależnie od wybranej metody, jest nie zaburzona drożność oddechowa, przez którą rozumie się możliwość swobodnego, niemal bezoporowego przepływu gazów z otoczenia do pęcherzyków płucnych i odwrotnie.
Niedrożność oddechowa może być częściowa lub całkowita. Przez częściową niedrożność oddechową rozumie się częściowe zmniejszenie przekroju dróg oddechowych na dowolnym ich odcinku, co wywołuje wzrost oporów oddechowych dla przepływających gazów. Ruch gazów jest tu zachowany, jednak szybkość ich przepływu jest zmniejszona.
Rozpoznanie częściowej niedrożności oddechowej jest łatwe: klatka piersiowa wykonuje ruchy oddechowe lub udaje się je wywołać sztucznie, jednak rozpiętość ich jest mała. Ruch gazów oddechowych odbywa się, ale w ograniczonym zakresie i towarzyszą mu charakterystyczne zjawiska dźwiękowe. Do tych podstawowych objawów dołączają inne, związane z niedoborem tlenu, a zwłaszcza z nadmiarem dwutlenku węgla.
Całkowita niedrożność oddechowa jest określeniem stanu, w którym drogi oddechowe w dowolnym odcinku uległy całkowitemu zatkaniu, tzn. nie posiadają one na tym odcinku światła. Wobec całkowitego zamknięcia dróg oddechowych ruch gazów jest zniesiony. Klatka piersiowa u chorego z utrzymanym naturalnym sterowaniem oddychania na przemian kurczy się i rozszerza, usiłując dokonać wdechów i wydechów, jednak próby te są daremne. Natomiast w całkowitej niedrożności oddechowej u człowieka z wyłączonym naturalnym sterowaniem oddychania klatka piersiowa nie wykonuje żadnych ruchów oddechowych. Rozpoznanie całkowitej niedrożności u człowieka w bezdechu opiera się na nieskuteczności prób rozprężenia płuc przy usiłowaniu bezpośredniego wprowadzenia powietrza do dróg oddechowych. Mimo zastosowania większych ciśnień klatka piersiowa pozostaje w bezruchu.
Rozróżnia się niedrożność mechaniczną i czynnościową.
Najczęstszymi przyczynami niedrożności mechanicznej u osoby nieprzytomnej, ze zniesionymi lub ograniczonymi odruchami i zwiotczeniem mięśniowym, leżącej na plecach na płaskim podłożu jest:
Pozycja przygięcia głowy w stosunku do klatki piersiowej.
Grawitacyjnie uwarunkowane opadnięcie żuchwy, tj. przemieszczenie jej w kierunku do kręgosłupa wraz z zawartymi tan częściami miękkimi, przede wszystkim językiem oraz nagłośnią, również pozbawionymi napięcia mięśniowego. Opierając się swą podstawą o tylną ścianę gardła blokują one zwykle całkowicie wejście do krtani.
Dodatkowymi czynnikami mogą być stykające się wargi, stanowiące zaporę wentylową, uniemożliwiającą dokonanie wdechu przy zatkanych przewodach nosowych; obecność w nadmiarze śliny i śluzu; ciała obce, jak wymiociny, krew, ropa, woda (utonięcia), wyłamane zęby, obluzowane i przemieszczone protezy, cukierki itp.. Niedrożność czynnościowa przebiega najczęściej pod postacią skurczu głośni oraz stosunkowo rzadko występującego skurczu oskrzelików.
Bezprzyrządowe sposoby udrożnienia górnych dróg oddechowych.
Najprostsze sposoby udrożnienia odcinka jamy ustnej i gardła polegają na zastosowaniu odpowiednich ułożeń głowy i prostych chwytów. Wymagają one zastosowania jednego z trzech rękoczynów: I, II, III. Są to:
- odgięcie głowy do tyłu,
- odgięcie głowy do tyłu i przyciśnięcie żuchwy do szczęki,
- odgięcie głowy do tyłu, wysunięcie żuchwy do przodu i przyciśnięcie jej do szczęki.
Każdy kolejny rękoczyn bogatszy jest od przedniego o jeden element.
Rękoczyn I polega na maksymalnym odgięciu głowy do tyłu. Ruch odginający głowę musi być delikatny, do oporu, jednak nie gwałtowny. W tym bowiem przypadku u osób starszych z kruchymi kośćmi może dojść do złamania zęba kręgu obrotowego.
Odgięcie takie powoduje napięcie mięśni przedniej części szyi pomiędzy kością gnykową a krtanią, które pociągają do góry (anatomicznie do przodu) podstawę języka odsłaniając wejście do krtani. W pozycji odgięciowej głowy wargi ratowanego ulegają lekkiemu rozchyleniu.
Technicznie rękoczyn I wykonuje się następująco:
Ratownik klęczy za głową ratowanego, nieco po jego stronie lewej. Lewą rękę podkłada pod kark ratowanego od jego strony lewej i unosi nieco kark ku górze. Ręką prawą ujmuje czaszkę ratowanego w linii pośrodkowej ciała w okolicy szczytowo-potylicznej wywierając na nią nacisk umożliwiający jej maksymalne odgięcie ku tyłowi. Siła prawej ręki wywierana na czaszkę musi podczas dalszych zabiegów działać nieprzerwanie, ponieważ głowa ma zawsze tendencję do powrotu do pozycji wyjściowej, tj. przygięciowej. Zabieg ten jest skuteczny w dużym odsetku przypadków. Jeśli rękoczyn ten nie przynosi udrożnienia, konieczne jest zastosowanie rękoczynu II.
Rękoczyn II złożony jest z dwóch elementów:
z odgięcia głowy do tyłu z tą różnicą, że dłoń ręki odginającej głowę ułożona jest na czole pacjenta (na wysokości linii włosów).
przyciśnięcia żuchwy do szczęki.
Połączenie tych dwóch elementów w rękoczyn II powoduje dodatkowe zwiększenie napięcia mięśni przedniej części szyi zawartych pomiędzy kością gnykową, co ostatecznie ułatwia przesunięcie podstawy języka do przodu i przywraca drożność oddechową. W praktyce rękoczyn ten jest najczęściej stosowany i zwykle daje pożądany efekt. Różnica między tym rękoczynem a poprzednim polega na dodatkowym przyciśnięciu żuchwy do szczeki.
Zęby obu szczęk przylegają do siebie ściśle linią normalnego zgryzu. Mimo że zęby stykają się ze sobą, to jednak nawet pełne uzębienie nie wywołuje niedrożności.
Przyciśnięcie żuchwy wywołuje natomiast zetknięcie się obu warg, wskutek czego powstaje zastawka, mogąca - w przypadku całkowitej niedrożności przewodów nosowych - uniemożliwić wdech, a pozwala jedynie na wydech. Dlatego należy odciągnąć dolną wargę w kierunku bródki chorego, co pozwala na rozdzielenie obu warg od siebie.
Początkowy etap działania jest taki sam jak w rękoczynie poprzednim. Następnie, nie zwalniając nacisku ręki prawej na czaszkę, ratownik przenosi swą lewą rękę z okolicy karku pod żuchwę, układając na tej okolicy cztery palce, a kciuk od przodu tuż poniżej wargi w zagłębieniu dzielącym ją od bródki.
Palce lewej ręki pod żuchwą muszą być ułożone płasko, a końce ich sięgać nieco spodu. Nacisk ten jest równoznaczny z siłą ciągnącą głowę w kierunku ratownika, a miejscem zaczepienia siły jest okolica podżuchwowa.
Zadaniem kciuka ręki lewej jest lekkie ściągnięcie wargi dolnej ku dołowi za pośrednictwem skóry tej okolicy, spychanej w kierunku bródki. Zatem siła ciągnąca czterech palców pod żuchwą skierowana jest do ratownika, natomiast siła pociągająca pośrednio wargę dolną - w kierunku odwrotnym, tj. do bródki ratowanego.
Najczęstszym błędem popełnianym przy tym rękoczynie jest wywieranie końcami czterech palców nacisku na części miękkie okolicy podżuchwowej, zawarte pomiędzy obu gałęziami kostnymi żuchwy. Taki układ palców często uniemożliwia uzyskanie drożności, albowiem palce uciskające miękkie części okolicy podżuchwowej wciskają pośrednio język do jamy ustnej, a nawet gardła.
Piąty palec lewej ręki można niekiedy wyłączyć w przyciskaniu żuchwy do szczęki. Może on być skierowany bardziej w bok i ku tyłowi szyi i dotykać okolicy tętnicy szyjnej po stronie lewej, co pozwala ratownikowi na równoczesne kontrolę zachowania się tętna u ratowanego. Powyższe postępowanie kontrolujące tętno ma zastosowanie praktyczne w reanimacji, jeśli ratownik ma dobrze opanowaną technikę udrożnienia bezprzyrządowego. Jeśli rękoczyn ten nie przynosi udrożnienia, wówczas konieczne jest zastosowanie rękoczynu III.
Rękoczyn III złożony jest z trzech elementów:
z odgięcia głowy do tyłu jak w rękoczynie I lub rękoczynie II
przemieszczenia żuchwy ku przodowi tak, aby zęby żuchwy (jeśli je ratowany posiada) wysunęły się przed zęby szczęki
przyciśniecie żuchwy w uzyskanej jej nowej pozycji do szczęki przy utrzymanej pozycji odgięcia głowy.
Wysunięcie żuchwy powoduje przemieszczenie z nią zawartości dna jamy ustnej wraz z językiem do przodu i przez to znaczne odsunięcie jego podstawy od tylnej ściany gardła, przywracając drożność. Rękoczyn III znany jest także pod nazwą „rękoczynu Esmarcha”. Jest on wykonywany rzadziej niż rękoczyn II, jest bardziej złożony od poprzednich i ma najczęściej zastosowanie u ludzi:
bezzębnych
z krótką szyją
z grubą szyją
ze zmianami usztywniającymi kręgosłup szyjny
u osób otyłych.
Zasadniczym składnikiem tego rękoczynu jest przemieszczenie żuchwy do przodu tak, aby zęby dolne, jeśli ratowany posiada, znalazły się przed zębami górnymi. Manewr ten wykonywany jest po odgięciu głowy do tyłu, a dopiero po jego zrealizowaniu, przyciska się żuchwę do szczęki.
Po odgięciu głowy do tyłu opisanym już poprzednio sposobem ratownik oburącz ujmuje rękami żuchwę z boku za jej gałęzie, przy czym końce palców opierają się o nią na granicy kości i części miękkich od strony przyśrodkowej, a oba kciuki z przodu.
Ujętą żuchwę odchyla się najpierw nieco ku dołowi, a następnie ruchem lekko łukowatym, którego wypukłość skierowana jest do klatki piersiowej, przemieszcza się ją jak najdalej do przodu, starając się zęby żuchwy - jeśli chory je posiada - zaczepić od przodu o zęby szczęki.
Następnie, jeśli siła ciągnąca ręki prawej jest wystarczająca do utrzymania żuchwy w dopiero co uzyskanej pozycji, ręką lewą przenosi się z uchwytu bocznego do ułożenia pod żuchwą. Jeśli udało się dobrze oprzeć zęby w odwrotnym zgryzie, to do utrzymania żuchwy w tej pozycji wystarczy siła lewej ręki przyciskając ją do szczęki. Wtedy ręka prawa może być uwolniona z dotychczasowego chwytu i wykorzystana do innych czynności
Rękoczyn ten, najbardziej złożony, jest stosowany w praktyce w tylko niewielkim odsetku przypadków.
U osób całkowicie bezzębnych rękoczyn drugi a nawet rękoczyn trzeci (Esmarcha) w wykonaniu typowym, mogą być niekiedy niewystarczające do przywrócenia drożności. Wówczas należy zastosować zmodyfikowany rękoczyn trzeci (Esmarcha), polegający na rezygnacji z przyciśnięcia wysuniętej żuchwy do szczęki i zachowania oburęcznego, bocznego chwytu żuchwy.
W próbach udrożnienia dróg oddechowych dowolnym sposobem należy zawsze skontrolować i usunąć protezy, jeśli są luźne.
Nie uzyskanie drożności całkowitej lub uzyskanie tylko drożności częściowej, nakazuje natychmiastowe skontrolowanie zawartości jamy ustnej i gardła. Rozpoznanie nieskuteczności prób udrożnienia opiera się na stwierdzeniu przy wdmuchnięciu powietrza przez ratownika (metodą sztucznej wentylacji płuc powietrzem wydechowym ratownika:
oporu trudnego do pokonania lub
oporu i rzężeń przy wdmuchiwaniu.
Przyczyną może być:
nadal zapadający się język
ciało obce, np.: kęs pokarmowy wypchnięty z żołądka z wymiocinami.
Jeśli przy próbie wdmuchiwania lub wtłaczania powietrza daje się słyszeć rzężenia, świadczą one o obecności treści płynnej, która może pochodzić z
wymiocin
ulania i ulewania się biernego treści żołądkowej (regurgitatio)
treści ropnej uwolnionej z ropnia płuc lub rozszerzonych workowato oskrzeli (bronchiectasiae)
dużej ilości śliny i śluzu
krwi (krwotok z płuc, z jamy nosowej, z górnego piętra gardzieli w złamaniu podstawy czaszki, z żylaków przełyku i żołądka).
W przypadku dalszego utrzymywania się niedrożności oddechowej wskutek zapadania się języka należy ponownie, jednakże z większą troskliwością i z zastosowaniem większej siły wykonać ww. rękoczyn. Brak skuteczności zmusza do udrożnienia przyrządowego.
Jeśli przyczyną niedrożności okazuje się ciało obce, wówczas należy natychmiast usunąć je z jamy ustnej i gardła: ciała stałe i półstałe muszą być wygarnięte na zewnątrz, ciała płynne zdrenowane na zewnątrz.
Techniczne wykonywanie tych czynności jest następujące:
Konieczne jest rozwarcie szczęk nieprzytomnego. W zupełności wystarczają do tego celu palce. Ze względu na większą operatywność prawej ręki (u osób praworęcznych), która w etapie późniejszym będzie wykorzystywana, rozwarcia dokonuje się najłatwiej palcami lewej ręki.
Najpierw za pomocą lewej ręki włożonej pod kark, należy ręką prawą maksymalnie odchylić głowę do tyłu. Następnie, nie zwalniając nacisku ręki prawej na okolicę szczytowo-potyliczną czaszki (w celu utrzymania głowy w pozycji odgięciowej), należy przygotować sobie palec lewej ręki tak, aby wskaziciel i kciuk były skrzyżowane ze sobą. Taki układ umożliwia uzyskanie dużej siły rozwierającej. W tym celu opuszką kciuka naciska na zęby żuchwy, opuszka wskaziciela - na zęby szczęki. Siła rozwierająca jest tak duża, że otwarcie ust udaje się z łatwością i możliwe jest zaglądnięcie i skontrolowanie wnętrza jamy ustnej i gardła.
W celu usunięcia ciał obcych płynnych lub stałych, należy nie zmieniając układu palców ręki lewej i nie zmieniając ich siły rozwierającej, obrócić głowę ręką prawą całkiem w bok w stronę prawą. Strona prawa nie jest uprzywilejowana żadnymi względami fizjologicznymi czy anatomicznymi, a zwrot w tym kierunku uzasadniony jest jedynie zadaniami lewej i prawej ręki.
Bardzo często sam zwrot głowy w bok przy rozwartych ustach skierowanych ku podłożu umożliwia już częściowe spontaniczne zdrenowanie treści płynnej na zewnątrz. Wypłynięcie jej bardzo ułatwia obniżenie i odciągnięcie prawego kącika ust wskazicielem ręki prawej, wprowadzonym częściowo do ust. wskaziciel prawej ręki może być wykorzystany do wygarnięcia na zewnątrz ciał obcych.
Jeśli ratownik dysponuje w tym momencie kleszczykami Magilla lub innymi długimi kleszczykami, może, ująwszy tym przyrządem gazik, złożony najdogodniej po przekątnej na trójkąt, dokonać toalety gardła, usuwając i wygarniając na zewnątrz ciała obce.
Sposób ten jest bardzo przydatny i skuteczny przy usuwaniu gęstej treści wymiocin na zewnątrz. Należy zwrócić uwagę na to, czy kleszczykami uchwycono jeden czy też dwa lub więcej gazików, ponieważ zawsze istnieje możliwość puszczania ich i niepostrzeżonego pozostawienia w gardle. Skutek pozostawienia w gardle u wejścia do krtani gazika namokniętego treścią może być tragiczny.
Płynną, rzadką treść można odessać z jamy ustnej i gardła za pomocą prostego ustnika ssącego, zwanego ssakiem ustnym. Ustnik zbiorniczka ujmuje ratownik tak, aby jego owalna płaszczyzna znalazła się za jego wargami, a przed zębami. Ratownik wysysa powietrze ze zbiorniczka, wytwarzając w nim podciśnienie. Zbiorniczek połączony jest z cewnikiem, którego koniec zanurzono w wydzielinie w gardle. Wytworzone przez ratownika podciśnienie w zbiorniczku umożliwia zasysanie do niego treści, która stanowiła przyczynę niedrożności oddechowej. Jeśli objętość treści blokującej drogi oddechowe była niewielka, to pojemność zbiorniczka (około 50ml) powinna być wystarczająca.
Wydajniejszym urządzeniem umożliwiającym toaletę gardła i jamy ustnej jest ssak lub odsysacz nożny składający się z mieszkowej pompy, zbiornika na wydzielinę i cewnika. W mieszku gumowym lub z tworzywa sztucznego jest sprężyna, która rozpręża mieszek zgniatany przodem stopy lub nawet w niektórych sytuacjach ręcznie. W ten sposób w mieszku powstaje siła ssąca, która przeniesiona do zbiorniczka wytwarza w nim podciśnienie umożliwiające odsysanie treści płynnej z gardła lub jamy ustnej poprzez wprowadzony cewnik.
Obecnie coraz częściej zestawy reanimacyjne zawierają w swym składzie bardzo wydajne pompy ssące o napędzie gazowym (inżektor) lub elektrycznym prądem stałym z baterii lub zmiennym z sieci miejskiej.
Zatkanie górnych dróg oddechowych ciałem obcym grozi uduszeniem chorego. Ostre zachłyśnięcie zdarza się zazwyczaj w czasie jedzenia. Możliwość aspiracji ciała obcego należy podejrzewać, gdy koś nagle, bez jasnej przyczyny, przestaje oddychać, sinieje i traci przytomność.
Przy całkowitej niedrożności dróg oddechowych wskutek niedotlenienia szybko dochodzi do utraty przytomności, a po kilku minutach do zatrzymania krążenia.
Natychmiast po mechanicznym zatkaniu górnych dróg oddechowych - przeważnie w dolnej części gardła nad wejściem do krtani - ofiara wypadku dławi się, w panice chwyta się za szyję. Dopóki pacjent jest przytomny, należy nakłaniać go do mocnego kaszlu i wyksztuszenia ciała obcego. Jeśli to się nie udaje lub pacjent traci przytomność, trzeba wykonać rękoczyn Heimlicha.
Technika rękoczynu Heimlicha
gdy pacjent jest przytomny:
ratownik stojąc za pacjentem obejmuje go w nadbrzuszu
jedna dłoń zwinięta jest w pięść,
pięść oparta jest kciukiem w okolicy pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym mostka pacjenta, w linii środkowej ciała,
druga dłoń ułożona jest na pięści,
ratownik wykonuje mocne i szybkie uciski w kierunku brzucha ratowanego i skierowane ku górze. Dłonie ratującego nie mogą dotykać ani wyrostka mieczykowatego, ani łuku żeber. Każdy ucisk musi stanowić oddzielny i wyraźny ruch. Wykonuje się 10 lub serię ucisków, dopóki nie usunie się ciała obcego.
gdy pacjent jest nieprzytomny:
przed zastosowaniem rękoczynu Heimlicha nieprzytomnego pacjenta należy ułożyć na wznak. Garstek jednej dłoni kładziemy w lini pośrodkowej tuż powyżej pępka, znacznie niżej niż dolny brzeg klatki piersiowej. Jedną dłoń kładzie się na drugiej i wykonuje 6-10 szybkich ucisków ku górze - każdy ucisk jako oddzielny i wyraźny ruch. Należy zwrócić uwagę, aby każdy ucisk był wykonywany w lini środkowej ciała, nie na boki brzucha.
Istota skuteczności rękoczynu Heimlicha nie jest w pełni jasna. Dzięki szybkiemu wzrostowi ciśnienia śródbrzusznego osiąga się jakby sztuczny kaszel. Określenia tego użył twórca tej metody na podstawie wnikliwej obserwacji.
Jeśli opisany rękoczyn nie daje pożądanego rezultatu, należy próbować usunąć palcami (wskazującym lub środkowym) ciało obce z gardła ratowanego jednak bardzo uważając aby nie wepchnąć go głębiej do górnych dróg oddechowych.
Rękoczyny Heimlicha nie powinno się stosować u niemowląt, małych dzieci, ciężarnych i otyłych.
Niebezpieczeństwa związane z rękoczynem Heimlicha:
regurgitacja
aspiracja
pęknięcie żołądka
uszkodzenie wątroby
rozerwanie aorty
złamanie żeber.
Uderzenie między łopatkami: dotąd polecane uderzenie między łopatkami jest obecnie dopuszczalne jedynie u niemowląt, małych dzieci, ciężarnych i otyłych, u których nie można wykonać rękoczynu Heimlicha. Niekiedy jednak przez takie uderzenie można wprowadzić ciało obce jeszcze głębiej, do drzewa oskrzelowego. Jeśli używa się tej metody, głowa i górna część tułowia powinny być ułożone niżej niż reszta ciała. By łatwiej dało się usunąć ciało obce, niemowlęta i małe dzieci można ułożyć na kolanach.
Najskuteczniej usuwa się ciało obce z górnych dróg oddechowych pod kontrolą wzroku, używając narzędzi. Do tego potrzebny jest laryngoskop, kleszczyki (np. Magilla) i ssak.
Zestawienie metod postępowania przy aspiracji ciała obcego:
pacjent przytomny, dławi się i chwyta w panice za szyję
nakłanianie pacjenta do mocnego kaszlu i odkrztuszenia ciała obcego
rękoczyn Heimlicha
próba usunięcia ciała obcego palcami,
podjęcie próby wentylacji płuc,
jeśli oddychanie nadal jest niemożliwe, należy ponowić uciskanie nadbrzusza.
pacjent nieprzytomny:
położenie chorego na wznak
odgięcie głowy do tyłu
próba sztucznej wentylacji płuc,
jeśli wentylacja jest niemożliwa, należy powtarzać nacisk na nadbrzusze,
próba ręcznego usunięcia ciała obcego,
ponownie naciskać nadbrzusze.
Przyrządowe sposoby udrożnienia dróg oddechowych
Udrożnienia dróg oddechowych z użyciem przyrządów można dokonać przez:
wprowadzenie rurki ustno-gardłowej,
wprowadzenie rurki nosowo-gardłowej,
wprowadzenie maski krtaniowej, Combitube,
wykonanie intubacji dotchawiczej
wykonanie tracheotomii,
wykonanie konikotomii.
Wymienione tu przyrządowe sposoby pozwalają oprócz udrożnienia dróg oddechowych zrealizować drugi bardzo ważny cel - sztuczną wentylację płuc, jeśli jest ona wskazana.
Wprowadzenie rurki ustno-gardłowej
Cechą wspólną wszystkich rurek ustno-gardłowych, które często noszą nazwy związane z nazwiskiem pomysłodawcy (Guedel, Mayo, Connel, Waters, Safar i inne), niezależnie od tworzywa, z jakiego są wykonane, jest charakterystyczne łukowate wygięcie, którego krzywizna odpowiada krzywiźnie powierzchni języka. Celem wprowadzenia rurki jest podtrzymanie języka i umożliwienie, dzięki obecnemu w rurce kanałowi swobodnego przepływu gazów oddechowych. Długość rurki powinna być tak dobrana, aby jej koniec wewnętrzny znajdował się 1,5 - 2 cm ponad wejściem do krtani. Odpowiada to odległości od końca ust do płatka usznego. Rurki są najczęściej w trzech rozmiarach: dużym, średnim i małym. Najdogodniejsze i najmniej urazowe są rurki gumowe lub z odpowiednio podatnego tworzywa sztucznego.
Rurki zakłada się po rozwarciu szczęk, wprowadzając je do jamy ustnej początkowo krzywizną odwrotnie skierowaną niż to wynika z warunków anatomicznych. Zapobiega to niezamierzonemu wprowadzeniu rurki pod język, tj. pomiędzy zęby dolne i język zwisający do tyłu, kiedy głowa jest w pozycji odgięciowej. Wsuwając rurkę głębiej dokonuje się obrotu wzdłuż jej osi długiej o 1800, doprowadzając do zgodności krzywizny rurki i powierzchni języka. Taka technika wprowadzania rurki umożliwia bardzo dobrą adaptację wiotkiego języka do krzywizny rurki, zapobiegając jego uszkodzeniu i pozwala na uzyskanie drożności.
Użycie rurki zbyt długiej powoduje przyciśnięcie przez jej koniec nagłośni do wejścia do krtani i całkowitą niedrożność oddechową. Niedostateczna znajomość anatomii tej okolicy i brak wyszkolenia w zakładaniu rurki mogą doprowadzić do śmierci z powodu uduszenia.
Dla mniej wprawnego ratownika bezpieczniejsze w stosowaniu są rurki krótkie lub bardzo krótkie, wchodzące jedynie pomiędzy zęby ratowanego, a nie sięgające głębiej. Stanowią one często element łączący aparat do sztucznej wentylacji powietrzem wydechowym ratownika z jego jamą ustną. Przy ich użyciu konieczne jest utrzymanie głowy w pozycji odgięciowej i przyciskanie rurki (ustnika)do szczęki przez nacisk od dołu na żuchwę (rękoczyn II bezprzyrządowego udrożnienia dróg oddechowych).
Także użycie typowej rurki ustno-gardłowej nie zawsze uwalnia ratownika od konieczności przyciśnięcia żuchwy do szczęki za pośrednictwem rurki. U niektórych osób warunki anatomiczne jamy ustnej i gardła wymagają mimo założonej rurki nieprzerwanego wywierania od dołu nacisku na żuchwę, jak w sposobach bezprzyrządowych.
Wprowadzenie rurki nosowo-gardłowej.
Rurka nosowo-gardłowa ma zastosowanie najczęściej gdy zęby pacjenta są zaciśnięte, np. w wypadku szczękościsku; jest także lepiej tolerowana przez pacjentów w stanie przedśpiączkowym.
Rurka nosowo-gardłowa ma zadanie podobne jak rurka ustno-gardłowa. Powinno się ją wprowadzać przez nos tak głęboko, aby jej wylot znalazł się w odległości około 1,5 cm nad wejściem do krtani. Odległość tę można w przybliżeniu odmierzyć na rurce, przenosząc na nią odległość od końca nosa do płatka ucha. Odpowiada ona odległości otworów nosowych do okolicy tuż ponad nagłośnią. Rurka nosowo-gardłowa powinna być zaopatrzona na końcu zewnętrznym w nasadkę w postaci krążka lub powinna być co najmniej przewiązana tasiemką (nie za mocno, żeby nie zawęzić przekroju rurki), aby przypadkowo nie wysunęła się zbyt głęboko i niepostrzeżenie nie zniknęła w przewodzie nosowym powodując groźne powikłania.
Średnica zewnętrzna rurki dla dorosłych wynosi około 8- 12 mm. Rurka powinna być dostatecznie miękka, aby zmniejszyć obrażenia błony śluzowej, ale na tyle sztywna, aby dało się ją wprowadzić na odpowiednią głębokość.
Należy pamiętać, że kierunek wprowadzania rurki przez nos powinien być prostopadły do płaszczyzny twarzy. Przy wprowadzaniu rurki nosowo-gardłowej najczęściej występują trudności w przesuwaniu jej w głąb wywołane przez zły kierunek ruchu. Ratujący ma zwykle tendencje do kierowania rurki ku górze w kierunku czoła, zgodnie z kierunkiem grzbietu nosa, co jest niewłaściwe ze względów anatomicznych. Ruchowi przesuwającemu ją w głąb powinien towarzyszyć częściowo obrotowy, co ułatwia znajdowanie dla jej końca właściwego kierunku drogi przez zawiłości anatomiczne przewodu nosowego. Należy pamiętać, że prześwity obu przewodów nosowych zwykle różnią się bardzo znacznie. Jeżeli utrzymane jest oddychanie własne, rurkę należy pozostawić po próbach rotacji w takiej pozycji, aby po zbliżeniu ucha do jej wylotu szmery oddechowe były słyszalne najgłośniej.
Rurka nosowo-gardłowa, wykonana najczęściej z gumy lub miękkiego tworzywa sztucznego, łatwo adoptują się do krzywizny przewodu nosowego, co powoduje, że wprawdzie drożność rurki dla gazów oddechowych jest wystarczająca, to jednak przy próbach odessania tą drogą wydzieliny z gardła, można napotkać trudności wprowadzania przez rurkę grubszego zgłębnika. W tych sytuacjach najłatwiej udaje się wprowadzić zgłębnik nie z gumy, lecz z tworzyw sztucznych najlepiej posmarowanych parafiną, w celu zmniejszenia tarcia.
Podstawowe zasady wprowadzania rurek gardłowych.
Rurka ustno-gardłowa:
otworzyć usta ratowanego (technika jak wyżej)
wprowadzić rurkę zwróconą w stronę górnej powierzchni języka
w czasie wsuwania obrócić rurkę o 1800
uważać, by w czasie wykonywania obrotu rurką nie zepchnąć języka ku górze ani w stronę tylnej ściany gardła.
Należy właściwie dobrać rozmiar rurki, by uniknąć niebezpieczeństwa nieprawidłowego jej ułożenia w jamie ustnej.
Rurka nosowo-gardłowa:
rurkę zwilżyć żelem ze środkiem znieczulającym miejscowo
ścięcie wylotu rurki początkowo zwrócone w górę
po ustąpieniu oporu w czasie wprowadzania rurki (przejście za małżowiny nosowe) należy ją obrócić o 1800
wsuwać rurkę do chwili wyraźnego usłyszenia szmeru oddechowego. Zbyt głębokie wprowadzenie grozi wyzwoleniem skurczu głośni lub intubacją przełyku
dopiero po potwierdzeniu prawidłowego położenia rurki można ją umocować.
Intubacja dotchawicza:
Intubacja dotchawicza jest najskuteczniejszym i najpewniejszym sposobem trwałego zapewnienia drożności oddechowej. Obecność mankietu uszczelniającego na rurce pozwala na skuteczną wentylację płuc dowolnym sposobem i chroni przed zachłyśnięciem.
Intubacja dotchawicza może być wykonana przez:
jamą ustną (intubacja ustno-tchawicza),
nos (intubacja nosowo-tchawicza).
Najczęściej wykonywana jest intubacja drogą przez usta pod kontrolą wzroku z użyciem laryngoskopu.
Do wykonania intubacji dotchawiczej, oprócz znajomości odpowiednich rękoczynów, potrzebny jest zestaw do intubacji dotchawiczej zawierający:
rurki dotchawicze z mankietem uszczelniającym, najlepiej niskociśnieniowym, co najmniej w trzech rozmiarach (duży, średni, mały),
laryngoskop - najlepiej typu Macintosha z trzema zakrzywionymi łopatkami (dużą, średnią, małą),
rozpylacz z roztworem 4% lignokainy - do wykonania znieczulenia powierzchniowego, jeśli było potrzebne,
żel lignokainowy - do powlekania rurki dotchawiczej z zewnątrz,
kleszczyki Magilla - do ułatwiania wprowadzenia rurki dotchawiczej między struny głosowe,
rozpórkę przeciwzgryzową - wałeczek uwity z opaski muślinowej, oklejony przylepcem, lub rurkę ustno-gardłową,
rólkę przylepca - do umocowania rurki dotchawiczej do rozpórki i policzków,
strzykawkę, najlepiej z tworzywa sztucznego - do wypełnienia powietrzem mankietu uszczelniającego rurki dotchawiczej,
zacisk naczyniowy, mały - do zaciśnięcia rurki z balonikiem kontrolnym, prowadzącej do mankietu uszczelniającego po jego wypełnieniu, jeśli nie jest zaopatrzony w samoczynnie działający wentyl zwrotny, uniemożliwiający ucieczkę powietrza z mankietu.
Powyższe instrumentarium powinno być ułożone w odpowiednim pojemniku, torbie sanitarnej lub tacy, łatwo dostępne i stale zdatne do użytku. Systematycznej kontroli wymaga oświetlenie w laryngoskopie, właściwie osadzenie żarówki, efektywność światłowodu i szczelność mankietów rurek dotchawiczych, niezależnie od częstości używania zestawu.
Intubacja dotchawicza przez usta:
Warunkiem ułatwiającym intubację ustno-tchawiczą jest ułożenie głowy pozwalające na wyrównanie osi tchawicy w stosunku do osi gardła i osi gardła w stosunku do osi jamy ustnej.
Analizując przekrój górnego odcinka dróg oddechowych wraz z tchawicą w płaszczyźnie strzałkowej środkowej dostrzega się z łatwością trzy osie:
jamy ustnej,
gardła,
tchawicy.
Oś wiodąca przez jamę ustną jest prostopadła do osi gardła przy normalnej pozycji głowy w stosunku do klatki piersiowej lub osie te tworzą wzajemnie kąt mniejszy od prostego skierowany ostrzem do tyłu.
Oś wiodąca przez gardło od jego górnego piętra (epipharynx) przez piętro środkowe (mesopharynx) do części dolnej (hypopharynx) tworzy z osią tchawicy w normalnej pozycji głowy w stosunku do klatki piersiowej kąt szeroko rozwarty, skierowany ostrzem do przodu. Należy wykonać kolejno następujące czynności:
Unieść głowę ratowanego o 8 - 10 cm ponad poziom podłoża, podkładając pod nią jakikolwiek płaski przedmiot. Uniesienie głowy pozwala na wyrównanie osi tchawicy i osi gardła. Często intubacja jest możliwa przy poziomym ułożeniu głowy. Jednakże, jeśli występują trudności z uwidocznieniem krtani, to najczęściej przyczyną jest zaniedbanie uniesienia głowy.
Uniesioną głowę odgiąć maksymalnie do tyłu. Odgięcie głowy pozwala na co najmniej częściowe wyrównanie osi gardła w stosunku do osi jamy ustnej. Możliwość wyrównania tych osi względem siebie zależy przede wszystkim od ruchomości szyjnego odcinka kręgosłupa i długości szyi.
Następnie należy
Rozewrzeć szczęki z użyciem palców lewej ręki sposobem opisanym poprzednio.
Utrzymać w rozwarciu szczęki sposobem opisanym wyżej, jednakże teraz z użyciem palców ręki prawej: wskaziciel naciska na zęby górne, kciuk - na zęby dolne.
Wziąć w lewą rękę rękojeść laryngoskopu (laryngoskop trzyma się zawsze w ręce lewej) - i wprowadzić jego łopatkę przez jamę ustną do gardła w pobliżu palców ręki prawej, rozwierającej szczęki. Wygodnie jest wprowadzić najpierw laryngoskop nieco po stronie prawej, co zapobiega wtłoczeniu się lub wybrzuszeniu języka do kanału laryngoskopu otwartego od strony prawej, cała bowiem masa języka znajduje się wtedy po lewej stronie łopatki laryngoskopu.
Dopiero po wprowadzeniu łopatki laryngoskopu na odpowiednią głębokość należy go w całości przesunąć do linii pośrodkowej ciała, co przemieszcza całkowicie język na stronę lewą i odsłania głębokie części gardła. Zaniedbanie tego manewru powoduje często wstawienie się języka w pole widzenia wiodące przez kanał łopatki laryngoskopu, co nie tylko zmniejsza widoczność, ale czasem uniemożliwia przesunięcie rurki przez gardło wypełnione po stronie prawej masą języka.
Łopatkę laryngoskopu należy tak głęboko wprowadzić, aby jej koniec znalazł się w zachyłku utworzonym przez podstawę języka i nagłośnię. Zatem koniec łopatki laryngoskopu Macintosha, który jest najdogodniejszy, nie zabiera zwisającej nagłośni, a jedynie naciska na podstawę języka w okolicy jej nasady. Powoduje to uniesienie się nagłośni ku górze, przylgnięcie jej dolnej powierzchni łopatki i odsłonięcie wejścia do krtani, ograniczonego z obu stron lśniącymi, białymi pasami więzadeł głosowych prawdziwych (strun głosowych). Łopatka laryngoskopu nie powinna opierać się o zęby górne. Dlatego manewrując laryngoskopem, należy stosować przede wszystkim siły działające ku górze i przodowi chorego. Opieranie łopatki laryngoskopu o zęby sieczne górne, a zwłaszcza czynienie z nich podparcia i osi dla ruchu odginającego laryngoskop jest błędem i prowadzi często do wyłamań zębów z groźną w skutakach możliwością ich aspiracji do dróg oddechowych.
Z chwilą osiągnięcia laryngoskopem okolicy krtani i po uwidocznieniu strun głosowych, ręka prawa zostaje zwolniona z dotychczasowego zadania. Ujmuje ona rurkę dotchawiczą w górnej 1/3 długości i kieruje jej ścięty koniec w kierunku krtani. Należy pamiętać, że kanał laryngoskopu służy do patrzenia, rurkę zaś należy wprowadzić w pobliżu prawego kącika ust i kierować jej koniec pomiędzy struny głosowe dopiero w głębi gardła, aby jak najdłużej utrzymać kontrolę wzrokową nad okolicą wejścia do krtani.
Rurkę należy tak głęboko wsunąć do tchawicy, aby lokalizacja mankietu uszczelniającego przypadła na odcinku tchawicy tuż poniżej chrząstki pierścieniowatej.
Po wprowadzeniu rurki należy zbliżyć ucho do jej wylotu, a prawą ręką energicznie i krótko nacisnąć na mostek. Podmuch powietrza wydobywający się z rurki podczas ucisku mostka jest dowodem, że rurka tkwi w tchawicy. Manewr jest łatwo wykonalny i bardzo efektywny, zwłaszcza u osób z elastyczną klatką piersiową, jeśli powietrze nie wydobywa się z płuc przy uciśnięciu mostka, świadczy to o tym, że rurka nie jest w tchawicy, a została wprowadzona do przełyku. Kontrolę położenia rurki można wykonać także przez próbne wdmuchnięcie powietrza wydechowego ratownika i obserwacji uniesienia się przy wdechu powierzchni klatki piersiowej. Próby te nie są potrzebne, jeśli odblokowanie dróg oddechowych przez wprowadzenie rurki do tchawicy natychmiast przywróciło ratowanemu własny oddech, odbywający się przez rurkę. Jeśli rurka nie jest w tchawicy, konieczne jest jak najszybsze próby intubacji dotchawiczej.
Uwaga: Intubacja nie powinna trwać dłużej niż 15 - 20 sek.!
Po wprowadzeniu rurki, a przed usunięciem laryngoskopu, należy włożyć między zęby rozpórkę przeciwzgryzową (wałeczek ewentualnie rurkę ustno-gardłową). Ta ostatnia po powrocie odruchów może spowodować wymioty). Następnie trzeba wyjąć laryngoskop.
Teraz należy wypełnić powietrzem, z użyciem strzykawki, mankiet uszczelniający, wprowadzając w zależności od jego rodzaju i potrzeby 2-10 ml powietrza. Wylot rurki wiodącej do mankietu trzeba po jego napełnieniu zatkać koreczkiem znajdującym się przy rurce dotchawicznej lub zamknąć kleszczykami naczyniowymi (lub innym zaciskiem). Większość obecnie produkowanych rurek wyposażona jest w wentyl odcinający samoczynnie działający po odłączeniu strzykawki, stopień wypełnienia mankietu można skontrolować prostym manometrem, jeśli jest on dostępny. Makiet uszczelniający powinien być napompowany jedynie do ciśnienia gwarantującego uszczelnienie układu, które nie powinno przekraczać 3 kPa (ok. 20 mmHg)
Przed umocowaniem rurki należy stwierdzić osłuchowo podczas sztucznych wdechów, czy położenie końca rurki jest właściwe. W tym celu osłuchuje się symetrycznie po obu stronach okolice nadprzeponowe w linii pachowej środkowej. Czynność ta jest bardzo ważna i nieodzowna. Nie wystarcza osłuchanie pól podobojczykowych, albowiem mimo niezamierzonego zaintubowania oskrzela szmery - wprawdzie ciche w tej okolicy mogą być symetrycznie słyszalne, pochodzące z rurki dotchawiczej i udzielające się na badane okolice. Dlatego konieczne jest osłuchanie obu płuc w linii pachowej środkowej tuż nad przeponą i ono ostatecznie rozstrzyga.
Rurkę dotchawiczą należy najpierw przymocować do rozpórki przeciwzgryzowej (wałeczek), a następnie całość do obu policzków za pomocą 2 pasków przylepca. Przylepiec powinien przebiegać przez kącik ust. Wargi muszą pozostać swobodne, a dostęp do jamy ustnej i gardła zapewniony, bez konieczności usuwania przylepca. Właściwe umocowanie rurki zabezpiecza przed wypadnięciem jej z dróg oddechowym, przed wsunięciem się do oskrzela i tarciem rurki o błonę śluzową krtani i tchawicy.
Najważniejszymi powikłaniami oraz błędami są:
nie rozpoznane dostatecznie wcześnie zaintubowanie przełyku,
zaintubowanie oskrzela,
uszkodzenie jamy ustnej, zębów,
nieprawidłowe ułożenie głowy,
zbyt gruba rurka,
przepuklina balonika rurki,
skurcz głośni i oskrzeli,
prężna odma opłucnowa.
Zaintubowanie przełyku, nie rozpoznane tuż po intubacji, daje znać o sobie po wykonaniu kilku pierwszych sztucznych wdechów uwypukleniem się okolicy nadbrzusza wskutek wypełnienia żołądka powietrzem. Niezamierzone wtłaczanie powietrza do żołądka może łatwo spowodować wypchnięcie jego treści do gardła i przedostanie się jej do dróg oddechowych. Może to być katastrofalne w skutkach w wyniku ich zablokowania, a także ze względu na możliwość wystąpienia zespołu Mendelsona.
Zaintubowanie oskrzela, najczęściej prawego, wywołuje całkowite wyłączenie z wentylacji płuca lewego oraz płata prawego górnego. Wentylowane są jedynie płat środkowy i dolny prawy. Sytuacja ta prowadzi do gwałtownego wytworzenia się bardzo dużego płucnego przecieku żylnego (shunt) i rozległej niedodmy (mechanizm z przyczyny - obturacyjny, ze skutków obturacji - resorpcyjny). Przeciek ten wynoszący tu ok. 65% rzutu minutowego serca zagraża w ciągu kilkunastu minut śmiercią. Wprawdzie ustrój dysponuje mechanizmem, który zmniejsza przeciek przez stopniowe i postępujące ograniczenie krążenia w częściach płuc wyłączonych z wentylacji, to jednak nie jest on w stanie ostatecznie zapobiec śmierci wskutek niedotlenienia.
Bezpośrednio po zaintubowaniu konieczne jest często wykonanie toalety tchawicy i oskrzeli przez odessanie zalegającej tam treści. Czas przeznaczony na toaletę powinien być u nie oddychającego możliwie krótki.
Do odsysania wydzieliny z drzewa tchawiczo-oskrzelowego najlepiej jest używać zgłębników zaślepionych na końcu i z otwartymi do odsysania (1 - 2)wykonanymi z boku zgłębnika blisko jego końca. Taki zgłębnik uniemożliwia powstanie niedodmy odcinka płuca zaopatrywanego przez oskrzele, jeśli ono zostanie podczas odsysania zatkane końcem zgłębnika. Po osiągnięciu zgłębnikiem oporu, należy zgłębnik cofnąć i dopiero wtedy uruchomić podciśnienie. Cofanie zgłębnika na czynnym ssaniu należy dokonać ruchem rotacyjnym, aby przez otwory boczne można było odessać treść przylegającą do ściany oskrzela.
Intubacja dotchawicza przez nos
Intubacja ta drogą może być wykonana bez kontroli wzrokowej - „na ślepo” - i bez użycia laryngoskopu. Czynnikiem wybitnie ułatwiającym końcowy etap wprowadzania rurki między struny głosowe jest lekkie uniesienie głowy i przygięcie jej do przodu oraz zachowane, chociażby płytkie, oddychanie. Przygięcie głowy wyrównuje oś gardła w stosunku do tchawicy, natomiast wysłuchiwanie uchem szmerów oddechowych ułatwia wprowadzenie rurki przez krtań do tchawicy bez kontroli wzroku.
Do intubacji przez nos wybiera się rurki nieco węższe niż do intubacji przez usta. Powinny one mieć większą krzywiznę i być ostrzej ścięte na końcu. Można tu również posługiwać się rurkami z mankietem uszczelniającym, zwłaszcza wtedy, kiedy dysponuje się rurkami z tworzyw sztucznych. Należy liczyć się z możliwością uszkodzenia mankietu, zwłaszcza jeśli jest on z gumy lateksowej, podczas przesuwania go przez krzywizny jamy nosowej
Intubacja przez nos „na ślepo” u ludzi nie oddychających jest trudniejsza ze względu na brak możliwości bieżącej kontroli słuchem, czy kierunek wsuwania rurki jest właściwy. Dlatego w tych przypadkach, kiedy wskazana jest intubacja przez nos, łatwiej wykonać ją pod kontrolą wzroku z użyciem laryngoskopu.
Wykonanie intubacji nosowo-tchawiczej na „ślepo” jest następujące:
W ułożeniu głowy na podłożu płaskim wprowadzić rurkę dotchawiczą przez otwór nosowy, starając się nadać rurce kierunek zbliżony do prostopadłego do płaszczyzny twarzy.
Kiedy koniec rurki zbliża się do wejścia do krtani, należy unieść głowę 8 - 10 cm, lekko ją przyginając do przodu.
Zbliżyć ucho do wylotu rurki i słuchając szmerów wydechowych, tak długo obracać rurką na przemian w stronę lewą i prawą wokół jej osi długiej - aż szmery wydechów będą najgłośniej słyszalne. Będzie to dowodem, że wylot rurki znajduje się dokładnie nad wejściem do krtani.
W pozycji, w której szmery wydechowe są najgłośniejsze, wsunąć rurkę w głąb krtani i tchawicy.
Jeśli rurka wejdzie tylko częściowo i dalsze jej przesuwanie napotyka opór - przy bardzo dobrej słyszalności szmerów oddechowych i wyczuwaniu strumienia gazów u wylotu rurki - dowodzi to, że koniec rurki utkną wewnątrz krtani. Wówczas zwykle pomaga w dalszym wprowadzaniu rurki zwiększenie przygięcia głowy do przodu.
Inną techniką jest „intubacja na zgłębniku”. Przez przewód nosowy wsuwa się długi zgłębnik z tworzywa sztucznego i manewrując głową chorego, zwykle udaje się go wprowadzić „na ślepo” do tchawicy. Potwierdzeniem właściwej lokalizacji jest odruch kaszlowy, jeśli chory ma chociażby śladowe odruchy. Następnie na zgłębnik, po odcięciu jego grubszego końca, należy nawlec rurkę dotchawiczą, którą teraz, zwłaszcza po nasmarowaniu środkiem poślizgowym od środka i z zewnątrz bardzo łatwo wprowadza się do tchawicy, po zaintubowaniu zgłębnik należy wyjąć.
Intubacja nosowo-tchawicza pod kontrolą wzroku
Czynności są tu identyczne, jak opisane w punkcie 1 przy intubacji nosowo-tchawiczej „na ślepo”.
Kiedy koniec rurki znajduje się w pobliżu wejścia do krtani, należy unieść głowę 8 - 10 cm, odchylić ją do tyłu, rozewrzeć szczęki sposobem poprzednio opisanym i - utrzymując szczęki w stanie rozwarcia z użyciem palców prawej ręki - lewą wprowadzić w głąb laryngoskop z łopatką zakrzywioną, w sposób opisany przy intubacji ustno-tchawiczej.
Po uwidocznieniu wejścia do krtani i końca rurki dotchawiczej, znajdującej się w gardle, należy przesunąć rurkę w głąb, wykonując nieznaczne korygujące ruch obrotowe, aby przy przesuwaniu jakim zbaczała z właściwego kierunku, jakim jest otwór pomiędzy strunami głosowymi.
Jeśli po wprowadzeniu końca rurki utknie ona w krtani, należy wtedy zmienić pozycję głowy z odgięciowej do przygięciowej.
Jeśli przy wsuwaniu rurki w głąb mimo ruchów obrotowych nie można trafić jej końcem pomiędzy struny głosowe, należy skorzystać z kleszczyków Magilla, ująć nimi w gardle rurkę tuż nad mankietem, a jeśli jest zbyt mało miejsca, to nawet poprzez mankiet (delikatnie, aby go nie przedziurawić) i skierować jej koniec pomiędzy struny głosowe.
Intubację nosowo-tchawiczą pod kontrolą wzroku można wykonać również następująco: przez nos wprowadzić do gardła zgłębnik. Kiedy po założeniu laryngoskopu, koniec zgłębnika będzie widoczny w gardle, można postąpić dwojako:
Manewrować zgłębnikiem tak, aby wszedł między fałdy głosowe do tchawicy.
Koniec zgłębnika uchwycić kleszczykami Magilla i wprowadzić pomiędzy fałdami głosowymi do tchawicy.
Po wprowadzeniu zgłębnika nawlec na jego zewnętrzny koniec rurkę dotchawiczą i po nim - jako prowadnicy - wsunąć ją do tchawicy. Udaje się to z reguły z łatwością.
Combitube (przyrząd do udrożnienia górnych dróg oddechowych o podwójnym świetle przełykowym i dotchawiczym)
Combitube jest nowym przyrządem udrożniającym g.d.o. niezależnie czy zostanie on wprowadzony do przełyku czy do tchawicy. Jest on przeznaczony do użycia przez wyszkolony personel medyczny lub paramedyczny.
W celu użycia przyrządu należy:
U pacjenta w pozycji na plecach unieść palcami jednej ręki język i żuchwę.
W drugiej ręce trzymać przyrząd w taki sposób aby jego krzywizna była zgodna z naturalną krzywizną gardła. Czubkiem do przodu kierować przyrząd delikatnie w głąb jamy ustnej aż pierścieniem zarysowym na jego bliższym odcinku znajdzie się na wysokości zębów lub dziąseł.
Wypełnić niebieską linię 1, prowadzącą do balonu gardłowego powietrzem w objętości 100 ml za pomocą 140 ml strzykawki dołączonej do zestawu. (może to spowodować przemieszczenie się przyrządu w kierunku ust).
Wypełnić teraz linię 2, prowadzącą do balonu dystalnego ok. 15 ml objętością powietrza za pomocą 20 ml strzykawki dołączonej do zestawu.
Rozpocznij wentylację przez dłuższą, niebieską połączoną rurkę. Jeżeli osłuchiwaniem płuc stwierdzasz obecność szmeru oddechowego i nie stwierdzasz wypełnienia żołądka kontynuuj wentylację. (Obserwuj także unoszenie się klatki piersiowej). W tej sytuacji druga z połączonych rurek może służyć do odsysania treści żołądkowej po włożeniu do jej światła cewnika.
W przypadku gdy szmer oddechowy podczas wentylacji nad polami płucnymi jest nieobecny, a wypełnienie żołądka jest pozytywne, natychmiast rozpocznij wentylację przez krótszą połączoną rurkę. Potwierdź wentylację dotchawiczą osłuchiwaniem szmeru oddechowego nad płucami i brakiem wypełnienia żołądka.
Przeciwwskazania:
Pacjenci poniżej 16 r. ż. i niżsi niż 5 stóp (stopa = 30,48 cm) = 152 cm wzrostu.
Reagujący pacjent z zachowanym odruchem gardłowym,
Pacjent z rozpoznaniem choroby przełyku
Pacjenci po połknięciu substancji żrącej.
Tracheotomia
Tracheotomia - rozcięcie („-tomia”) tchawicy, oznacza czynność przecięcia jej przedniej ściany i przez to stworzenie dostępu do światła tchawicy.
Tracheostomia - stan powstały wskutek tracheotomii w postaci wytworzonego dostępu do tchawicy przez jej rozcięcie, i zwykle wycięcie brzegów otworu (połączenie z otoczeniem, otwór -„stomia”).
Mimo rozpowszechnionego poglądu, że tracheotomia jest zabiegiem łatwym a umiejętność jej wykonania powinien posiadać każdy lekarz, należy podkreślić, że w niektórych przypadkach jest to zabieg dość trudny, a w czasie jego wykonania nie tak rzadko dochodzi do zejścia śmiertelnego. Dlatego należy dążyć do wykonania tracheotomii, jeśli tylko jest to możliwe, u chorych uprzednio zaintubowanych. Intubacja dotchawicza poprzedzająca tracheotomię pozwala przede wszystkim na wyeliminowanie pośpiechu, co z kolei pozwala na:
Powierzenie wykonania zabiegu lekarzowi odpowiednio przeszkolonemu.
Przygotowanie odpowiedniego instrumentarium.
Odpowiednie ułożenie chorego.
Dobór odpowiedniego znieczulenia.
Konikotomia
Zalety
Konikotomia jest zabiegiem szczególnie przydatnym dla zapewnienia kontroli nad drożnością dróg oddechowych w przypadku masywnego krwotoku lub wymiotów, gdzie intubacja pod kontrolą wzroku jest niemożliwa. Innymi wskazaniami jest szczękościsk, nieudana intubacja i możliwość uszkodzenia rdzenia szyjnego,. W pewnych sytuacjach klinicznych, gdzie ustno-tchawicza lub nosowo-tchawicza intubacja jest przeciwwskazana, konikotomia pozostaje najbezpieczniejszym i najszybszym sposobem zapewnienia drożności dróg oddechowych.
Amerykańskie Kolegium Chirurgów stało się rzecznikiem tej metody, jako właściwej alternatywy dla dotchawiczej intubacji w sytuacjach nagłych. W porównaniu z tracheostomią konikotomia jest zabiegiem szybszym i łatwiejszym, miej inwazyjnym oraz niosącym mniejsze ryzyko krwotoku, a jak uważa wielu specjalistów, duże ryzyko krwotoku i wysoka śmiertelność związana z doraźną tracheostomią czyni ją wątpliwą jako metodę dla doraźnego uzyskania drożności dróg oddechowych. Poważną zaletą konikotomii jest fakt, iż jest ona łatwiejsza do wykonania przez niewykwalifikowany personel.
Technika.
Na technikę wykonania zabiegu składa się zidentyfikowanie błony pierścienno-tarczowej i nacięcie jej, poszerzenie nacięcia i wprowadzenie rurki do tchawicy. Błonę pierścienno-tarczową, leżącą pomiędzy chrząstkami tarczową i pierścienną, można odnaleźć poprzez wymacanie szczeliny, łagodnego zagłębienia lub „dołka” w skórze poniżej wyniosłości krtaniowej. Wraz z wiekiem nie ulega ona zwapnieniu, znajduje się bezpośrednio pod skórą, nie oddzielona od niej żadnymi dużymi żyłami, mięśniami bądź powięziami, co pozwala na łatwy do niej dostęp. Należy pamiętać, że prawa i lewa tętnica pierścienno-tarczowa przecina ją w poprzek łącząc się ze sobą w okolicy pośrodkowej. W związku z tym polecane jest często poziome nacięcie skóry i błony pierścienno-tarczowej. Jednakże w sytuacjach nagłych preferowane jest pionowe nacięcie skóry, które może być łatwo poszerzone. Instrukcja fabrycznego zestawu (Minitrach, Portex, UK LTD.) zaleca nacięcie błony pierścienno-tarczowej w linii pionowej, co potwierdzają niektóre autorytety, przypuszczalnie w celu ominięcia leżących po bokach naczyń. Naraża to na uszkodzenie nie tylko chrząstkę pierścienną, ale także wspomniane uprzednio tętnice pierścienno-tarczowe, co grozi poważnym krwotokiem. Niskie poprzeczne nacięcie błony eliminuje to ryzyko. Do konikotomii można zastosować zarówno rurkę tracheostomijną, jak i zwykłą rurkę dotchawiczą. Ważny jest właściwy rozmiar rurki, aby zapewnić skuteczną kaniulację bez nadmiernego urazu. Ponieważ przeciętne wymiary błony pierścienno-tarczowej u dorosłego wynoszą 22 - 30 mm szerokości i 9 - 10 mm wysokości, idealna zewnętrzna średnica rurki nie powinna być większa niż 8,5 mm. Z grubsza rurka powinna być o 1 mm węższa niż ta, która miałaby być użyta do ustno-tchawiczej intubacji. Zalecana technika jest dość brutalna a wprowadzenie kaniuli odbywa się czasem „na wyczucie”, co skłoniło niektórych specjalistów do stwierdzenia, że tkanki powinny być rozcinane do poziomu błony pierścienno-tarczowej, a kaniula wprowadzana pod kontrolą wzroku. Nie sprawdza się to jednak w przypadku doraźnej konikotomii w terenie. W świetle innej opinii bezpieczeństwo wykonania zabiegu wzrasta przy zastosowaniu metody Seldingrera do wprowadzenia kaniuli. Użycie igły z ogranicznikiem do punkcji błony pierścienno-tarczowej oraz poszerzenie kanału przy pomocy rozszerzadeł przesuwanych po drucianej prowadnicy zmniejsza prawdopodobieństwo uszkodzenia naczyń krwionośnych oraz nieprawidłowego wprowadzenia kaniuli.
W praktyce na Wyspach Brytyjśkich stosuje się rurki z balonem o wewnętrznej średnicy 5 lub 6 mm. Balon uszczelniający jest opróżniony, jednak w razie potrzeby wspomagania wentylacji może być napełniony.
Kolejność czynności podczas konikotomii:
Dokonać chirurgicznego przygotowania skóry nad krtanią.
Stabilizując krtań palcem wskazującym i kciukiem lewej ręki wymacać błonę pierścienno-tarczową.
Naciąć skórę poprzecznie nad błoną, a potem ostrożnie naciąć i ją.
Delikatnie poszerzyć otwór specjalnym narzędziem i wprowadzić do tchawicy rurkę tracheostomijną o średnicy 5 lub 6 mm.
Wypełnić mankiecik uszczelniający rurki i umocować ją do szyi.
Podjąć sztuczną wentylację pacjenta.
Instrukcja obsługi zestawu QUICKTRACH (VBM MEDIZINTECHNIK GmbH)
Przygotuj pacjenta odginając jego głowę do tyłu.
Otwórz zestaw QUICKTRACH, nabierz do strzykawki soli fizjologicznej do połowy jej objętości i podłącz strzykawkę do kaniuli. Sprawdź czy czerwony znacznik i ogranicznik głębokości są po tej samej stronie, wzdłuż igły punkcyjnej.
Zlokalizuj więzadło pierścienno-tarczowe (ligamentum conicum) posuwając się w dół po chrząstce tarczowej („jabłko Adama”). Wyczuj palcem miękkie miejsce tuż za chrząstką tarczową. To jest właśnie miejsce nakłucia.
Trzymając zestaw QUICKTRACH za strzykawkę ustaw go pod kątem 90 stopni do miejsca wkłucia.
Przebij skórę zestawem (kaniula na igle) jednocześnie aspirując delikatnie strzykawką. W chwili wejścia kaniuli do światła tchawicy w strzykawce pojawią się pęcherzyki powietrza. Przesuń jeszcze kaniulę o 5 mm do przodu, jednak nie dalej niż pozwala ogranicznik. Koniec plastikowej kaniuli znajduje się teraz w tchawicy.
Zdejmij ogranicznik z kaniuli a następnie ostrożnie zsuń kaniulę po igle do światła tchawicy. Skrzydełka części mocującej powinny przylegać do szyi.
Po umieszczeniu kaniuli w tchawicy usuń strzykawkę i zamocowaną do niej igłę. Drożność dróg oddechowych jest teraz zapewniona i kaniula powinna zostać starannie przymocowana do szyi przy pomocy specjalnej taśmy mocującej. Łącznik kaniuli możesz teraz podłączyć do przedłużacza, a ten do worka „Ambu” lub respiratora. Odsysanie dróg oddechowych można prowadzić przy pomocy cewnika o średnicy
O. D. 4 mm (CH12).
Najczęstsze powikłania konikotomi
a) wczesne:
krwawienie z przeciętych naczyń,
odma podskórna i śródpiersia,
niezamierzone wprowadzenie kaniuli do śródpiersia.
b) późne
zwężenie podgłośniowe,
zmiana głosu (związane zwykle ze złamaniem chrząstek krtani na skutek wprowadzenia rurki o zbyt dużym rozmiarze w stosunku do wielkości błony pierścienno-tarczowej,
dysfonia (w wyniku uszkodzenia strun głosowych, dlatego nigdy nie wolno kierować ostrza ku górze).
1
1