Kiła nabyta

Kiła wczesna - lues recens kiła wczesna objawowa kiła I okresu surowiczo ujemna surowiczo dodatnia kiła II okresu wczesna nawrotowa kiła utajona wczesna Kiła późna - lues tarda kiła późna utajona kiła późna objawowa (kiła II okresu) kiła późna skóry, błon śluzowych i kości kiła sercowo-naczyniowa kiła układu nerwowego kiła innych narządów

2 lata od 3 do 6 tygodnia od 6 do 9 tygodnia od 9 do 16 tygodnia od 16 tygodnia do 2 lat powyżej 2 lat powyżej 5 lat

KIŁA I OKRESU

Trwa od 3 do 9 tygodnia po zakażeniu.

Objaw pierwotny

Objaw pierwotny jest owrzodzeniem tworzący się w miejscu wtargnięcia krętków bladych, któremu towarzyszy powiększenie okolicznych węzłów chłonnych.

Cechy:

pojedynczy

okrągły lub owalny

niebolesny

gładkie brzegi

równe, lśniące dno pokryte niewielką ilością surowiczej wydzieliny

twardo nacieczona podstawa

węzły chłonne - cechy:

powiększone

twarde

sprężyste

niebolesne

ruchome w stosunku do podłoża oraz skóry

nie łączą się w pakiety

nie ulegają rozpadowi

Owrzodzenie ustępuje po 2-6 tygodniach bez śladu lub niekiedy z pozostawieniem zanikowej blizny.

Badanie histopatologiczne objawu pierwotnego wykazuje nacieki z limfocytów, histiocytów i komórek plazmatycznych oraz cechy zarostowego zapalenia tętniczek skóry.

Umiejscowienie:

*rowek zażołędny, wewnętrzna blaszka lub brzeg napletka, węzidełko

*wargi sromowe, spoidło tylne, łechtaczka, szyjka macicy, rzadziej pochwa

* i * fałd udowo-pachwinowy, okolica łonowa, odbyt lub odbytnica

Objawy pierwotne nietypowe:

o. p. mnogi

o. p. odbitkowy

o. p. szczelinowaty

o. p. olbrzymi

o. p. poronny

o. p. opryszkopodobny

kiłowe zapalenie żołędzi

kiłowe zapalenie sromu i pochwy

obrzęk stwardniały napletka lub wargi sromowej

objaw żrący

o. p. zgorzelinowy

KIŁA II OKRESU

Rozpoczyna się w 9 - 10 tygodniu i trwa do 24 miesięcy po zakażeniu.

Cechy osutki wczesnej i nawrotowej

Osutka wczesna	Osutka nawrotowa
zwykle jednopostaciowa obfita symetryczna wykwity: jednakowej wielkości i kształtu powierzchowne nie grupują się nie szerzą się obwodowo trwają krótko ustępują bez śladu	wielopostaciowa mniej obfita niesymetryczna wykwity: różnej wielkości i kształtu głębsze grupują się szerzą się obwodowo trwają długo (kilka - kilkanaście tygodni) mogą pozostawiać blizny

Osutka plamista

1. gdy jest osutką wczesną:

rozmieszczona równomiernie i symetrycznie na tułowiu (boczne strony) i na kończynach górnych

owalny, okrągły kształt, cielistoróżowa, gładka powierzchnia

ustępują bez śladu

nie sprawiają dolegliwości

2. gdy jest osutką nawrotową:

towarzyszy wykwitom grudkowym

występuje nie tylko na tułowiu, ale także na dłoniach i podeszwach, oraz na twarzy - w fałdach nosowo-policzkowych i na pograniczu skóry owłosionej (corona Veneris)

zmiany ustępują bez śladu lub przekształcają się w wykwity grudkowe

Osutka grudkowa

1. gdy jest osutką wczesną:

może zajmować dłonie, stopy, twarz i owłosioną skórę głowy

wykwity mają jednakową wielkość, różowo brunatne zabarwienie, są spoiste i ostro odgraniczone od otoczenia

złuszczają się początkowo na obwodzie (kołnierzyk Bietta), a później na całej powierzchni

2. gdy jest osutką nawrotową

umiejscowienie: najczęściej w miejscach łojotokowych (twarz, pośladki, stopy), oraz w otoczeniu naturalnych otworów i okolicy moczowo - płciowej

ma tendencję do skupiania się

powierzchnia grudek może ulegać maceracji i rozpadowi

w okolicy narządów płciowych i w fałdach skórnych wykwity te ulegają przerostowi i tworzą rozległe, sączące się brodawkowate zmiany o szerokiej nacieczonej podstawie - lepieże kiłowe lub kłykciny kiłowe (condylomata lata)

wykwity na dłoniach i stopach mogą ulegać nadmiernemu rogowaceniu i upodabniać się do modzeli

ustępują bez pozostawienia śladu, z pozostawieniem przebarwienia lub rzadko powierzchownej blizny

Osutka krostkowa

Występuje rzadko i jest prawie zawsze osutką nawrotową. Krosty są twarde, nacieczone, dobrze odgraniczone od otoczenia, zajmują twarz i skórę owłosioną głowy

Kiłowy rumień guzowy

Guz o średnicy od 1 do kilku cm, umiejscowiony na goleniach, brak bolesności i podwyższenia temperatury ciała

Zmiany na błonach śluzowych

Umiejscowienie: łuki podniebienne, migdałki, policzki, wargi, język, pochwa, szyjka macicy, żołądź, wewnętrzna blaszka napletka

U 1/3 chorych.

WYKWITY PLAMISTE - lekko opalizujące zmętnienie naskórka, niekiedy nacieczone lub pokryte nadżerkami; niebolesne, bardzo zakaźne

GRUDKI WRZODZIEJĄCE - głębsze, wykazują rozpad

KIŁOWE ZAPALENIE GARDŁA - zlewne ciemnoczerwone zabarwienie błony śluzowej bez cech ostrego zapalenia.

KIŁOWE ZAPALENIE KRTANI - charakteryzuje się chrypką, grudki na nagłośni i strunach głosowych

Bielactwo kiłowe

Jest objawem nawrotowej kiły II okresu. Pojawia się po 6 miesiącach od zakażenia, prawie wyłącznie u kobiet. Drobne odbarwione plamy średnicy kilku milimetrów, układających się siateczkowato, głównie na bocznych powierzchniach szyi, karku, rzadziej na tułowiu.

Łysienie kiłowe

3-4 miesiące - przerzedzenie i ścieńczenie włosów (łysienie rozlane) na szczycie głowy

po 6 miesiącach - łysienie ogniskowe w okolicy skroniowej i potylicznej i przypomina wyglądem futro przerzedzone przez mole.

Zmiany narządowe:

śródmiąższowe zapalenie wątroby

neuropatia kiłowa - białkomocz

niedokrwistość niedobarwliwa, leukocytoza

kiłowe zapalenie stawów

KIŁA III OKRESU

Kiła późna skóry, błon śluzowych i kości

A. skóra

Zmiany są najczęściej pojedyncze, mogą się grupować, mają niesymetryczny układ, są różnej wielkości, twarde, niebolesne nacieki, ostro odgraniczone od otoczenia. Goją się z pozostawieniem blizny.

1. kiła guzkowo - pełzakowa

Wykwitem pierwotnym jest twardy guzek barwy czerwono brunatnej, mający tendencję do rozpadu. Skupienia guzków mogą tworzyć ogniska szerzące się pełzakowato, w jednym kierunku, wykazujące obecność zmian wrzodziejących na obwodzie. Również błony śluzowe.

2. kiła guzkowo - wrzodziejąca

3. kiła guzkowata (kilakowata)

Guzki wychodzące z tkanki podskórnej, okostnej lub mięśni. Początkowo twardy naciek, który po kilku tygodniach przyjmuje formę okrągłego guza z tendencją do rozmiękania w części środkowej. Następnie dochodzi do przebicia i rozpadu zmiany, z której wydziela się kleista, galaretowata masa o krwistym zabarwieniu (guma arabska). Powstaje owrzodzenie o nieregularnych stromych brzegach, ziarniniującym dnie. Najczęstsze umiejscowienie to: twarz, okolica mostkowo-obojczykowa, golenie.

B. błony śluzowe

Umiejscowienie: podniebienie twarde, miękkie, język, nos.

Punktem wyjścia jest często okostna lub ochrzęstna. Może dojść do zniszczenia kości i tkanek miękkich z wytworzeniem perforacji.

Zmiany na języku: powierzchowne nacieki, stwardnienie jego powierzchni, zapalenie śródmiąższowe, zniekształcenie, bliznowacenie, zmiany kilakowe.

C. Kości i stawy

Dotyczy najczęściej kości płaskich oraz długich - zgłobienie okostnej i kości i zagęszczenie jej struktury

Kiła narządów wewnętrznych:

kiła wątroby - rozsiane zmiany śródmiąższowe

płuca - kilaki

żołądek - kilak

jądra - zmiany śródmiąższowe oraz pojedyncze lub mnogie kilaki

Kiła sercowo - naczyniowa

Zmianom chorobowym ulegają wszystkie warstwy tętnicy głównej. Zgrubienie, bliznowacenie i niszczenie wszystkich warstw naczynia. Występuje zwykle 15 do 30 lat od zakażenia.

Może przebiegać jako:

nie powikłane zapalenie tętnicy głównej

zapalenie tętnicy głównej ze zwężeniem ujść naczyń wieńcowych

tętniak tętnicy głównej

zapalenie tętnicy głównej z niedomykalnością zastawki półksiężycowatej

kilak mięśnia sercowego i kiłowe zapalenie mięśnia sercowego.

Kiła układu nerwowego

1. kiła oponowa

bóle głowy

podwyższona temperatura ciała

światłowstręt

sztywność karku

u 1/3 objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (wymioty, nudności, objawy oponowe)

2. wiąd rdzenia kręgowego

w 5-6 dekadzie życia

20-25 lat po zakażeniu

objawy związane z uszkodzeniem korzeni tylnych i sznurów tylnych rdzenia kręgowego

Objawy podmiotowe	Objawy przedmiotowe
bóle strzelające ataksja parastezje zaburzenia czyn. pęcherza moczowego przełomy żołądkowe utrata wzroku nie trzymanie stolca osłabienie potencji	zmiany w źrenicach źrenice wąskie, nieruchome, nie reagujące na światło brak odruchów głębokich zaburzenie czucia głębokiego porażenie n. czaszkowych (okoruchowych) zanik n. wzrokowego obniżenie napięcia mięśniowego

3. kiła oponowo-naczyniowa mózgu i rdzenia

obejmuje mózg, pień mózgu i rdzeń

tworzenie ognisk zawałów tkanki spowodowanych kiłowym zapaleniem naczyń

porażenie lub niedowład połowiczy

afazja

napady padaczkowe

najczęściej zajęta t. środkowa mózgu

4. porażenie postępujące

zmiany psychiatryczne: utrata pamięci, osłabienie funkcji intelektualnych, zmiany osobowości, zmiany nastroju, urojenia wielkościowe, konfabulacje, zaburzenia zachowania

zmiany neurologiczne: wzmożenie lub osłabienie odruchów ścięgnistych, drżenie warg, języka, mięśni twarzy i rąk, upośledzenie funkcji pisania i mówienia, maskowaty wyraz twarzy

źrenice Argylla Robertsona - wąskie, nieruchome, nie reagujące na światło, ale reagujące na nastawność i zbieżność

5. kilaki mózgu i rdzenia

leczenie kiły:

Kiła I okresu	penicylina prokainowa 1,2mln j. domięśniowo codziennie przez 20 dni	penicylina benzatynowa - w pierwszej dawce 2,4mln j. i 1,2mln j. cco 4 dni (7 wstrzyknięć)
Kiła II okresu	tak jak w I okresie tylko przez 30 dni	tak jak w I okresie tylko 9 wstrzyknięć
Chorzy uczuleni na penicylinę, z wyjątkiem kobiet w ciąży	tetracyklina 500mg 4 razy dziennie przez 14 dni	doksycylina 100mg 2 razy dziennie przez 14 dni
Kiła III okresu	penicylina prokainowa 1,2mln j. przez 30 dni	penicylina benzatynowa 1,2mln j. co 4 dni przez 40 dni
Kiła układu nerwowego	penicylina krystaliczna 12-24mln j. dziennie w dawkach 2-4mln j. co 4h przez 14 dni	penicylina prokainowa 1,2mln j. dziennie oraz probenecid w dawce 500mg 4 razy dziennie doustnie przez 14 dni

Badania kontrolne po leczeniu kiły:

Kiła I okresu: po 2,4,6,9 i 12 miesiącach VRDL i FTA

Kiłą II okresu i kiłą utajona dodatkowo po 18 i 24 miesiącach

Zastosowanie ponownego leczenia gdy:

1. utrzymywanie się lub nawrót objawów czynnego zakażenia

2. czterokrotny wzrost miana odczynów serologicznych

3. utrzymywanie się przez cały rok wysokiego miana odczynów VDRL > 8; FTA> 1300

Powikłania po leczeniu:

1. Odczyn Jarisch, Herxheimera i Łukasiewicza

gorączka, zaostrzenie lub nasilenie zmian skórnych

bóle głowy

obrzęk węzłów chłonnych

osłabienie

bóle mięśni

leukocytoza z limfopenią

patomechanizm: uwalnianie czynników pyrogennych z leukocytów fagocytujących niszczone krętki białe, uwalnianie krętkowej endotoksyny, aktywacja układu kinin

2. reakcja pseudoanafilaktyczna (zespół Hoigne'a)

częściej u mężczyzn

omamy słuchowe i wzrokowe

zaburzenia smaku

strach przed nagłą śmiercią

napady padaczkowe

utrata przytomności

podwyższenie ciśnienia i tętna

Kiła wrodzona

Kiła wrodzona wczesna

Zmiany kliniczne są niekiedy obecne już w chwili urodzenia, u 2/3 dzieci występują w czasie od 3-7 tygodnia, a u pozostałych rozwija się do 3 miesiąca. Nigdy nie ma objawu pierwotnego.

Zmiany skórne

Zbliżone wyglądem do zmian w II okresie kiły nabytej. Mają charakter osutki nawrotowej plamistej, grudkowej, krostkowej lub pęcherzowej. Osutka pęcherzowa spostrzegana jest w chwili urodzenia - pęcherze na stopach nigdy na błonach śluzowych; pęcherze są płaskie, wypełnione surowiczo krwista treścią, łatwo pękają, pozostawiając sączące się nadżerki, otoczone oddzielającym się naskórkiem. Osutka plamista występuje na twarzy, pośladkach, stopach, rzadziej na tułowiu i ma charakter dużych, zlewnych wykwitów. Osutki grudkowe są zwykle rozsiane w obrębie dłoni, stóp, pośladków i okolicy otworów naturalnych - skóra lśniąca i napięta, jakby polakierowana. Zmiany grudkowe w okolicy ust, nosa i odbytu ulegają często głębokim pęknięciom - blizny Parrota.

Zmiany w błonach śluzowych

W obrębie błony śluzowej nosa powstają nacieki kiłowe i przewlekły stan zapalny. Początkowo suchy nieżyt nosa przechodzi w surowiczo ropny - sapka kiłowa, następnie całkowita niedrożność nosa. Długo utrzymujące się nacieki przechodzą z błony śluzowej na części chrzęstną i kostną - niszczenie - nos siodełkowaty lub lornetkowaty.

Zmiany kostne i stawowe

Proces chorobowy dotyczy okolic największego wzrostu kości długich, na granicy nasad chrząstkowych i części przynasadowych trzonu kości. Występuje zanik beleczek kostnych z wytwarzaniem się ognisk martwicy. Oddzielanie nasady od trzonu kości manifestuje się tzw. porażeniem rzekomym Parrota - bezwład ruchowy kończyn górnych oraz przykurcz kończyn dolnych.

Zmiany w narządach wewnętrznych

powiększenie obwodowych węzłów chłonnych

hepatosplenomegalia

kłębuszkowe zapalenie nerek

zmiany zapalne w płucach

kiłowe zapalenie jąder

zapalenie naczyniówki, siatkówki i tęczówki - zejście tego procesu - „ziarenka pieprzu”

Kiła wrodzona późna

W 80% przypadków ma przebieg bezobjawowy. Zmiany kliniczne występują najwcześniej między 8 a 14 rokiem życia.

Zmiany kostne

nierównomierne zgrubienie i zniekształcenie kości - podudzia szablaste.

nawarstwienie okostnowe kości czaszki w okolicy czołowej - guzy Parrota („czoło olimpijskie”

zgrubienia okostnej między guzami czołowymi a ciemieniowymi - czaszka kwadratowa

nos lornetkowaty

Zmiany stawowe

wysiękowe zapalenie stawów (stawy Cluttona) - staw kolanowy, rzadziej łokciowy

zmiany w układzie nerwowym

nie różnią się od zmian w kile nabytej późnej

otępienie i niedorozwój psychiczny

zanik nerwu wzrokowego

śródmiąższowe zapalenie rogówki

nigdy nie występuje w kile nabytej

bolesność, światłowstręt, łzawienie, zaburzenia widzenia

zmętnienie w centralnej części rogówki

zmiany w narządzie słuchu

głuchota poprzedzona szumem w uszach, zawrotami głowy lub obustronnym osłabieniem słuchu

zmiany w uzębieniu

dotyczy jedynie zębów stałych

zęby sieczne górne - zęby Hutchinsona - mają kształt beczułkowaty

zęby pierwsze trzonowe - zanik części wierzchołkowej korony

leczenie kiły wrodzonej

kiła wrodzona wczesna:

1. w pierwszym roku życia - penicylina krystaliczna w dwóch dawkach dobowych, zależnie od masy ciała

2. w drugim oku życia - penicylina prokainowa 0,3mln j. na dobę przez 15 dni

kiła wrodzona późna:

penicylina prokainowa 0,6-1,2mln j. zależnie od wieku i masy ciała dziecka przez 30 dni

9

---