Balneologia - Fizjoterapia po rekonstrukcji ACL - dobre, uczelnia - Licencjat, licencjat


Balneologia Polska 2007; 3: 178-185 Balneologia Polska Tom XLIX Numer 3 (109) Lipiec-Wrzesień 2007

Fizjoterapia po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego

Wprowadzenie:Do urazów więzadła krzyżowego przedniego (WKP, ang. ACL) najczęściej dochodzi podczas uprawiania sportu przez ludzi młodych i aktywnych zawodowo. Uszkodzenie WKP prowadzi do bardzo poważnego zaburzenia ruchu tocząco-poślizgowego w stawie kolanowym, którego objawem jest dokuczliwa niestabilność, a konsekwencją wczesne zmiany zwyrodnieniowe struktur tworzących staw. Ważne jest więc odtworzenie WKP. Obecnie rekonstrukcje wykonuje się metodą artroskopową. W nowoczesnej rehabilitacji szczególną rolę przypisuje się umiejętnie dobranym ćwiczeniom w otwartych i zamkniętych łańcuchach kinematycznych oraz treningowi propriocepcji.

Cel pracy: Celem pracy jest przedstawienie nowego modelu kompleksowej fizjoterapii oraz własnych doświadczeń z sześciomiesięcznej rehabilitacji chorych po rekonstrukcji WKP metodą artroskopową.
Materiał i metoda: Ocenie poddano 10 osób. Średnia wieku chorych wyniosła 23,4±5,8. U wszystkich wykonano artroskopową rekonstrukcję WKP z użyciem ścięgien mięśni smukłego i półścięgnistego. Badani usprawniani byli według programu rehabilitacyjnego zaproponowanego przez Carolina Medical Center w Warszawie. Wszyscy zostali zbadani dwukrotnie: po zabiegu operacyjnym oraz w 6 miesiącu od rekonstrukcji. Badanie kliniczne obejmowało: pomiar zakresu ruchu w stawie kolanowym, pomiar siły mięśniowej testem Lovetta oraz obwodów kolan, ud. W 6 miesiącu dodatkowo badani wypełnili kartę leczenia rehabilitacyjnego, oceniali stan operowanej kończyny testem Lysholma Gillquista, oraz wykonali testy czynnościowe według Tagnera.

Wyniki: U wszystkich osób zaobserwowano korzystny wpływ ćwiczeń oraz zabiegów fizykalnych na zwiększenie siły i masy mięśniowej, poprawę zakresów ruchomości operowanego stawu oraz zmniejszenie bólu i obrzęku stawu kolanowego. Cztery osoby, które osiągnęły bardzo dobre rezultaty, ćwiczyły systematycznie przez 6 miesięcy, w końcowym efekcie powróciły do pełnego uprawiania sportu, trzy wyczynowo, jedna amatorsko. Cztery osoby, które po zaprzestaniu rehabilitacji pod kierunkiem fizjoterapeuty, zaniedbały regularne ćwiczenia, pomimo uzyskania właściwych zakresów ruchu w stawie kolanowym, zwiększenia siły i przyrostu masy mięśniowej w subiektywnej ocenie wyników leczenia nisko oceniały operowaną kończynę.

Wnioski: Właściwa rehabilitacja chorych po rekonstrukcji WKP powinna rozpocząć się jak najwcześniej i trwać co najmniej 6 miesięcy. Systematyczne ćwiczenia przez cały ten okres są skutecznym sposobem do osiągnięcia często pełnej sprawności operowanej kończyny, pozwalając na szybki powrót do aktywności sportowej.

Wprowadzenie
Jednym z najczęściej występujących urazów stawu kolanowego jest zerwanie więzadła krzyżowego przedniego (WKP). Osoby, które doznają tego uszkodzenia to ludzie młodzi, aktywni fizycznie i zawodowo, często regularnie uprawiający sport, które za cel stawiają sobie powrót do pełnej sprawności fizycznej sprzed urazu (1, 2, 3, 4, 5, 6).
Istnieje duża rozbieżność w poglądach dotyczących leczenia, a wyniki są ciągle niezadowalające (3, 7, 8). Według Dziaka zachowawczo można leczyć tylko niewielkiego stopnia skręcenia i rozciągnięcia torebkowe (9).
Obecnie obserwuje się znaczny postęp w leczeniu operacyjnym. Standardem jest wykonywanie rekonstrukcji metodą artroskopową (8, 10, 11). Odtworzenie WKP wykonuje się używając przeszczepu z 1/3 więzadła rzepki lub ścięgien mięśni półścięgnistego (ST) i smukłego (GR). Zastosowanie techniki artroskopowej przyczyniło się do minimalnej traumatyzacji tkanek. Możliwe jest szybkie obciążanie kończyny oraz wczesne wdrożenie fizjoterapii (2, 5, 10). Andrzejewski twierdzi, że „nie ma nowoczesnej chirurgii kolana, bez nowoczesnej rehabilitacji” (1).
Głównym celem fizjoterapii w okresie poprzedzającym operację jest zapobieganie przykurczom i zanikom mięśniowym. Powinno się objaśnić choremu sytuację, w jakiej się znalazł i poinformować o konieczności uczestniczenia w rehabilitacji (11, 12).
Do niedawna postępowanie po rekonstrukcji WKP obejmowało unieruchomienie kończyny minimum
6 tygodni oraz chodzenie o kulach bez obciążania przez ok. 8-12 tygodni. Powrót do zajęć sportowych był możliwy najwcześniej po 9-12 miesiącach. Niosło też za sobą wiele komplikacji, takich jak ograniczenie ruchu stawu, przykurcze, ból, znaczne zaniki mięśniowe (12, 13).
Główne różnice w obecnie stosowanych programach rehabilitacyjnych polegają na skróceniu okresu unieruchomienia do 1-2 dni i obciążaniu kończyny nawet w dniu operacji (w granicy tolerancji bólowej). W nowoczesnej fizjoterapii istotną rolę odgrywa czucie proprioceptywne oraz ćwiczenia w otwartych i zamkniętych łańcuchach kinematycznych (12, 13, 14).
Prawie każdy ośrodek, w którym wykonuje się rekonstrukcje WKP stworzył swój program usprawniania. Różnią się one między sobą, jednak mają te same cele i podobne założenia (1, 3, 12, 13, 14, 15). Od fizjoterapeuty podejmującego się usprawniania wymaga się nie tylko ścisłej współpracy z lekarzem i pacjentem, ale także zrozumienia procesu przebudowy i gojenia się przeszczepu, znajomości biomechaniki stawu kolanowego i fizjologii gojenia się tkanek miękkich okolicy operowanej.


Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie założeń modelu nowoczesnej kompleksowej fizjoterapii i przedstawienie własnych doświadczeń z sześciomiesięcznej rehabilitacji chorych po artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.


Materiał i metoda
Badaniem objęto 10 chorych po artroskopowej rekonstrukcji WKP z użyciem ścięgien mięśni półścięgnistego i smukłego. Wiek chorych wahał się od 17 do 36 lat (śr. = 23,4±5,8). Czas od urazu do operacji u 9 chorych zawierał się między 8 a 21 tygodniem, (śr.=13,33±3,7), u jednej osoby 3 lata. Sześciu badanych przed urazem regularnie uprawiało sport amatorski, 3 trenowały wyczynowo, jedna nie uprawiała sportu. Wszyscy doznali uszkodzenia WKP podczas aktywności sportowej. Badania potwierdziły u 6 osób częściowe, a u 4 całkowite zerwanie WKP. U dziewięciu występowały uszkodzenia innych struktur stawowych.
Chorzy usprawniani byli wg programu opracowanego przez Carolinę Medical Center (CMC) w Warszawie. Jedna osoba przez pierwsze 3 miesiące uczestniczyła w rehabilitacji w innym miejscu.
W skład kompleksowej fizjoterapii wchodziły: kinezyterapia, masaż i zabiegi fizykalne.
Cele:

Założenia:

Z zabiegów fizykalnych stosowano pulsujące pole magnetyczne i laseroterapię biostymulacyjną. Stosowano elektrostymulację mięśnia czworogłowego uda impulsami prostokątnymi.

Intensywność i tempo programu usprawniania dobierane były indywidualnie. Uwzględniano technikę operacyjną, rodzaj przeszczepu, czas od urazu do operacji, współistniejące uszkodzenia, poziom aktywności, kondycję i motywację chorego.
W okresie powrotu funkcji (2-9 tydz.) starano się uzyskać prawidłowy stereotyp chodu, powrót do aktywności dnia codziennego oraz prowadzenia samochodu.
Przygotowanie do aktywności rekreacyjnej i uprawiania sportu obejmowało 2 etapy. W pierwszym (9-12 tydz.) zwiększano intensywność ćwiczeń oraz wprowadzano elementy ćwiczeń charakterystycznych dla danej dyscypliny sportowej. W drugim etapie (do 16 tyg.) rozpoczynano ćwiczenia na siłowni, uczono zwrotów i hamowania.
Stopniowy powrót do aktywności rekreacyjnej i sportowej to okres powyżej 16 tygodnia od operacji. Warunkiem jego wdrożenia było wykonanie testów funkcjonalnych, co najmniej na 75%. Kontynuowano ćwiczenia z poprzedniego okresu zwiększając obciążenia.
Powrót do pełnej aktywności sportowej jest okresem powyżej 6 miesiąca od operacji. Pacjent może powrócić do uprawiania sportu, jeśli wykonuje testy funkcjonalne, co najmniej na 85% w stosunku do kończyny nieoperowanej, ma stabilny staw, pełen i bezbolesny zakres ruchu.
Minimalny czas usprawniania pod kierunkiem fizjoterapeuty w badanej grupie wyniósł 12 tygodni. W dalszym etapie chorzy kontynuowali ćwiczenia we własnym zakresie wg instruktażu.
Wszyscy zostali zbadani dwukrotnie. Po raz pierwszy średnio w 23,1±21,7 (I badanie) oraz w 6 miesiącu po zabiegu (II badanie). Ocena kliniczna obejmowała:

W 6 miesiącu pacjenci subiektywnie oceniali stan kończyny operowanej, a także wykonali testy funkcjonalne wg Tagnera. Do subiektywnej oceny wyników leczenia i rehabilitacji posłużono się „Zmodyfikowanym testem Lysholma-Gillquista” oraz „Testem oceny subiektywnej wyników leczenia”. W pierwszym z nich badani udzielali odpowiedzi na osiem pytań dotyczących aktualnego stanu kończyny operowanej. W teście oceny subiektywnej, porównywali obecny stan kończy operowanej (w 6 miesiącu od operacji) do stanu przed urazem, w pięciostopniowej skali od oceny złej do bardzo dobrej.
Wynik końcowy oceny otrzymano z połączenia i zsumowania punktów obu testów:

Do oceny stanu funkcjonalnego kończyny operowanej posłużono się testami sprawnościowymi Tagnera. Badanie obejmowało:

Zastosowano ocenę punktową wg Kwiatkowskiego:
■ bardzo dobra - 20÷16 pkt,
■ dobra - 15÷12 ,
■ dostateczna- 11÷ 8 ,
■ zła - <7 (17).


Wyniki badań
Przed zabiegiem operacyjnym, trzy osoby były poddane fizjoterapii przedoperacyjnej. Po operacji dwóch chorych nosiło stabilizator stawu kolanowego. Samodzielne chodzenie bez kul badani rozpoczynali średnio po 2,9±1,47 tygodnia.
Już we wczesnym okresie po operacji pięciu pacjentów osiągnęło pełen zakres ruchu prostowania w stawie kolanowym. Kolejne 5 osób, nie uzyskało prawidłowego zakresu w tym czasie. W trakcie usprawniania u wszystkich badanych z tej grupy nastąpiła dalsza poprawa, lecz tylko trzy osoby osiągały pełen zakres ruchu prostowania . W trakcie trwania 6-miesięcznej rehabilitacji
u wszystkich tych chorych nastąpiła także poprawa ruchu zginania. Trzy osoby osiągnęły zakres zgięcia do 110°, pięć do 120°, dwie pełen zakres ruchu.
W ciągu 6 miesięcy usprawniania obwód uda 20 cm nad rzepką wzrósł średnio o 2,7cm±1,63. Średnia różnica pomiędzy kończynami (operowaną, a nieoperowaną) w II badaniu wyniosła 1,65cm±0,9. Obwód uda 6 cm nad rzepką wzrósł średnio o 1,35cm±1,65. Różnica pomiędzy kończynami (operowaną, a nieoperowaną) w II badaniu wyniosła 0,95cm±0,7.
W I ocenie siły mięśni wszyscy pacjenci samodzielnie wykonywali czynny ruch zgięcia i prostowania stawu kolanowego, czyli na 3 w skali Lovetta. W II badaniu cała badana grupa pokonała opór ręki badającego
(4 wg Lovetta). Żadna z osób nie osiągnęła siły równej kończynie zdrowej. Dla prostowników kolana, u czterech osób wyniosła ona 4+, u dwóch osób 4, a u trzech kolejnych 4-, a u jednej 3+. Dla mięśni zginających siła mięśniowa u trzech osób wyniosła 4+, u pięciu 4,
a u dwóch badanych 4-.
W teście Lysholma-Gillquista, badani udzielili odpowiedzi na osiem pytań. Wynik wybranych czterech obrazuje rycina 1.
W teście oceny subiektywnej najwięcej, bo aż sześć osób, oceniło swoją kończynę na ocenę dostateczną (nastąpiła poprawa funkcji stawu kolanowego), trzy na ocenę dobrą (funkcja stawu nieznacznie obniżona w porównaniu z kończyną zdrową), a jedna na bardzo dobrą (funkcja stawu jak przed chorobą). Ilustruje to rycina 2.
W sumarycznej ocenie punktów z obu testów 4 osoby uzyskały wynik bardzo dobry, 4 dobry, a tylko jedna niezadowalający (ryc. 3).
W testach sprawnościowych Tagnera uzyskano 90% wyników bardzo dobrych. Jedna osoba nie przystąpiła do wykonaniu testu, z powodu przeciwwskazań lekarskich.
W 6 miesiącu od operacji, trzy osoby, które przed urazem trenowały sport wyczynowo wróciły do treningów. Dodatkowo ćwiczyły codziennie na siłowni. Kolejne trzy wznowiły zajęcia sportowe amatorskie oraz ćwiczyły na siłowni. Tylko jedna z tych osób chodziła na treningi regularnie 3 razy w tygodniu, dwie zrezygnowały ze sportu amatorskiego oraz zaniedbały systematyczne ćwiczenia. Pozostałe 2 osoby z badanej grupy kontynuowały rehabilitację pod kierunkiem fizjoterapeuty, jedna ćwiczyła codziennie, druga 3 razy w tygodniu.

Omówienie wyników i dyskusja
Istotną rolę rehabilitacji w kompleksowym leczeniu po urazie WKP podkreślają liczni autorzy stwierdzając, że wysokospecjalistyczne postępowanie operacyjno-fizjoterapeutyczne jest w stanie przywrócić choremu prawidłową stabilność i funkcję stawu kolanowego (1, 17).
Korzystny wpływ kompleksowej fizjoterapii na zwiększenie masy i siły mięśniowej oraz poprawę zakresu ruchomości stawu kolanowego potwierdzają wyniki obserwacji włanych. Trudno jednak było porównywać wyniki tych badań, mających charakter doniesienia wstępnego, z rezultatami uzyskanymi przez innych autorów. Jednym z powodów było stosowanie przez nich bardziej nowoczesnych metod pomiarowych do oszacowania oceny skuteczności leczenia operacyjno-rehabilitacyjnego (18, 19).
Błaszczak i Widuchowski wykazali, że wczesne rozpoczęcie ćwiczeń jest warunkiem uzyskania pełnego zakresu ruchu w stawie kolanowym w późniejszym okresie. Błaszczak wykazał, że 92% chorych uzyskuje pełen zakres ruchomości, dzięki takiemu postępowaniu (2, 17). W badanej grupie 80% osób osiągnęło pełen zakres ruchu lub więcej niż 90% zakresu kończyny zdrowej, rozpoczynając ćwiczenia już w szpitalu we wczesnym okresie po operacji.
Wśród dziesięciu badanych, 6 osób ćwiczyło systematycznie przez cały okres sześciu miesięcy. Cztery uzyskały satysfakcjonujące je wyniki. Badani ci, osiągnęli pełen zakres ruchu prostowania i pełen lub więcej niż 90% zgięcia kończyny zdrowej. Odbudowali masę mięśni, a także uzyskali siłę prawie równą kończynie zdrowej. Żadna z tych osób nie miała dolegliwości bólowych, nie utykała, nie odczuwała niestabilności stawu kolanowego i nie miała problemów z kucaniem. W teście oceny subiektywnej dobrze oceniali kończynę operowaną, uzyskując także w końcowym wyniku obu testów oceny bardzo dobre. W teście sprawnościowym Tagnera wszyscy ci badani otrzymali także ocenę bardzo dobrą. Według Dzierżanowskiego testy Tagnera, nie są w pełni obiektywne (3). Jednak większość autorów przychyla się do ich stosowania (cyt.17).
Efektem systematycznych ćwiczeń i prawidłowo przeprowadzonej rehabilitacji był powrót do uprawiania sportu (3 osoby wyczynowego, 1 amatorskiego). Uzyskane wyniki badań w tej grupie, zgadzają się z wynikami przedstawionymi przez Carolina Medical Center (12), które wykazały, że 6-9 miesiąc od rekonstrukcji WKP, przy prawidłowo prowadzonej i systematycznej rehabilitacji jest czasem, w którym chory może powrócić do pełnej aktywności fizycznej.
Kolejne cztery osoby po zakończeniu trzymiesięcznej rehabilitacji pod kierunkiem fizjoterapeuty osiągnęły także pełen zakres ruchu prostowania i więcej niż 90% zgięcia kończyny zdrowej. W dalszym etapie powinni kontynuować rehabilitację indywidualnie na siłowni
i basenie według instruktażu fizjoterapeuty. Jednak dwie osoby z tej grupy ćwiczyły nieregularnie (1-2 razy
w tygodniu). Kolejne dwie ćwiczyły same, sporadycznie (raz na dwa tygodnie). W końcowym efekcie (w 6 miesiącu) zauważono u nich różnice w obwodach między kończyną zdrową a operowaną. Ponadto siła mięśniowa była wyraźnie słabsza niż w kończynie zdrowej. Jednym z czynników, który mógł mieć wpływ na większe zaniki mięśniowe u niektórych osób jest dłuższy czas od urazu do operacji i brak fizjoterapii przedoperacyjnej. W teście Lysholma-Gillquista tylko jedna osoba z tej grupy stwierdziła, że nie utyka, trzy utykały lekko lub okresowo. U wszystkich tych chorych występował lekki ból kolana przy wysiłku oraz niewielkie trudności
z kucaniem. Jedna z nich, odczuwała niestabilność stawu kolanowego, niekiedy już podczas codziennej aktywności ruchowej. W „teście oceny subiektywnej” badani ci oceniali swoją kończynę na ocenę dostateczną. Podsumowując punkty z obu testów, w grupie ćwiczących nieregularnie lub wcale otrzymano trzy wyniki dobre
i jeden niezadowalający, mimo pełnej stabilności stawu kolanowego. Potwierdza to spostrzeżenie, że gorsze wyniki mogą być efektem zaniedbania systematycznych ćwiczeń w późniejszym etapie rehabilitacji. Dwie osoby, które ćwiczyły 1-2 razy w tygodniu, mogły powrócić do amatorskiego uprawiania sportu. Dwie kolejne, które prawie w ogóle nie ćwiczyły nie odzyskały pełnej sprawności operowanej kończyny i nawet nie próbowały uprawiać żadnych sportów.
Czamara przeprowadzając badania w 13 tygodniu po rekonstrukcji WKP, wykazał, że rehabilitacja nie może być jeszcze zakończona w tym okresie (15). Dla osoby o bardzo przeciętnej aktywność fizycznej i zawodowej zrealizowanie tego etapu rehabilitacji umożliwia zwykle samodzielne poruszanie się w otoczeniu. Jednak osiągnięcie pełnej sprawności fizycznej, w tym wykonywanie czynności o dużej skali trudności (wymagających koordynacji nerwowo-mięśniowej), a także odbudowanie siły mięśniowej i umiejętności wykonywania złożonych czynności ruchowych, takich jak bieg ze zmianą kierunku biegu, skoczność, dynamiczne ruchy asymetryczne, zależne jest od uczestnictwa i realizowania dalszych etapów rehabilitacji.

Ostatnie dwie badane osoby kontynuowały rehabilitację z fizjoterapeutą w 6 miesiącu, ponieważ nie uzyskały pełnego zakresu ruchu prostowania, a zakres zgięcia wyniósł u tych chorych 80% kończyny zdrowej. Siła mięśniowa była również słabsza niż w kończynie zdrowej. W teście Lysholma-Gillquista zaznaczyły, że utykają. Ponadto u tych chorych występował stały ból w obrębie stawu kolanowego, kucanie wykonywały z lekkimi trudnościami, jednak nie odczuwały niestabilności stawu kolanowego. W „teście oceny subiektywnej” oceniły swoją kończynę na ocenę dostateczną, osiągając jednak w końcowym, sumarycznym wyniku efekt dobry. Jedna z tych osób przez pierwsze trzy miesiące uczestniczyła w rehabilitacji poza badanym ośrodkiem. Od samego początku dominowały tam tradycyjne ćwiczenia
w otwartych łańcuchach kinematycznych z zastosowanym dodatkowo oporem. Dążono także, do jak najszybszego osiągnięcia pełnego zakresu ruchu zgięcia we wczesnym okresie po operacji. U drugiej osoby w ciągu pierwszych 8 dni po operacji, wystąpił krwiak obejmujący udo i goleń oraz ograniczający ruch w stawie, co mogło mieć wpływ na uzyskane gorsze wyniki.
Wiadomo, iż dolegliwości bólowe z miejsca pobrania przeszczepu, utrzymujące się przez dłuższy czas mogą być także przyczyną ograniczeń zakresu ruchu. Ponadto zbyt wczesne rozpoczęcie ćwiczeń o dużej intensywności, zwłaszcza wzmacniających mięśnie i rozciągających zginacze uda oraz przywodziciele mogą być przyczyną znacznych dolegliwości bólowych w późniejszym okresie. Przyczyną złego wyniku leczenia mogła być więc niewłaściwie przeprowadzona fizjoterapia w pierwszym etapie, zwłaszcza, gdy była zbyt intensywna. Jednak nie można wykluczyć, że utrzymujące się dolegliwości bólowe oraz brak właściwych zakresów ruchu
u tych chorych mogły być spowodowane powikłaniami pooperacyjnymi. Z tego powodu w 6 miesiącu od rekonstrukcji WKP w przypadkach wątpliwości zaleca się, wykonanie badania MRI. Według Warnocka 25% pierwotnych rekonstrukcji kończy się niepowodzeniem (11). W badanej grupie stanowiły one 20%.
Analizując wyniki badań z podziałem na trzy podgrupy w zależności od uzyskanego efektu końcowego zauważono, że wpływ na ostateczny wynik terapii może mieć aktywność zawodowa i motywacja chorego. W grupie, w której osiągnięto najlepsze rezultaty były 4 osoby jeszcze się uczące. Oprócz zajęć szkolnych nie miały one innych obowiązków i z łatwością znalazły czas na codzienne ćwiczenia. Poza tym większość badanych stanowiły osoby uprawiające sport wyczynowy i bardzo zależało im na powrocie do sportu uprawianego przed urazem.
W drugiej grupie wszystkie osoby twierdziły, że przyczyną zaniechania przez nie ćwiczeń jest praca zawodowa. Można jednak sądzić, iż powodem gorszych wyników w tej grupie, włącznie z wynikami oceny subiektywnej, było też zaniedbanie, gdyż osoby te deklarowały znajomość programu usprawniania. Warta podkreślenia jest tu rola edukacyjna lekarza i fizjoterapeuty. Choremu po rekonstrukcji WKP w 3 miesiącu od operacji może się wydawać, że nie potrzebuje dalszych ćwiczeń. Jednak nie wolno zapominać, że pełna przebudowa przeszczepu z odtworzeniem czucia proprioceptywnego trwa około 12 miesięcy i wszystkie jej etapy, takie jak rewaskularyzacja, wgajanie się, dojrzewanie i hartowanie przeszczepu powinny być stymulowane przez odpowiednio dobrane obciążenia (1). Chorzy po rekonstrukcji WKP, po zakończeniu 6-miesięcznej rehabilitacji, powinni kontynuować w miarę systematyczne ćwiczenia, w tym szczególnie trening siłowy oraz ćwiczenia rozciągające i propriocepcji (12). Przedstawione wyniki badań pokazują korzystny wpływ wczesnej, kompleksowej nowoczesnej fizjoterapii na końcowy wynik leczenia uszkodzenia WKP w badanej grupie. Na ich podstawie można sądzić, że w szczególności ćwiczenia w otwartych i zamkniętych łańcuchach kinematycznych stosowane być powinny od samego początku trwania rehabilitacji. Właściwy dobór ćwiczeń według łańcucha kinematycznego ma istotny wpływ na wynik leczenia. W otwartych łańcuchach kinematycznych (OŁK) końcowe ogniwo jest swobodne. Przykładami są izolowane ćwiczenia pojedynczych grup mięśniowych. W zamkniętych łańcuchach kinematycznych (ZŁK) końcowe ogniwo nie jest swobodne. Jego dystalny segment jest ustabilizowany lub napotyka opór, który uniemożliwia lub ogranicza ruchomość. Ruch w jednym stawie powoduje zatem ruch we wszystkich stawach ZŁK.
Ćwiczenia w OŁK i ZŁK mają istotne znaczenie dla stopnia przemieszczania piszczeli i obciążania WKP. Stwierdzono, że ćwiczenia w ZŁK powodują mniejsze przemieszczenie piszczeli i napięcie więzadła. Ponadto
w znacznym stopniu poprawiają propriocepcję, odtwarzają funkcjonalne wzorce ruchowe i minimalizują naciski na staw rzepkowo-udowy (SRU). Są bezpieczniejsze i korzystniejsze dla osób po rekonstrukcji WKP.
W celu uniknięcia nadmiernego naciągania przeszczepu i przeciążeń w SRU ćwiczenia w OŁK powinno włączać się stopniowo. Ważne jest umiejętne łączenie ćwiczeń z obu grup, aby zapewnić prawidłowy proces gojenia zrekonstruowanego więzadła (20, 21).

Istotny wpływ na przebieg postępowania usprawniającego ma także trening propriocepcji. Zdolność czucia proprioceptywnego obejmuje rozpoznawanie ruchu
w stawie i jego położenia. Uszkodzenie WKP powoduje zaburzenie tego mechanizmu i zmianę kontroli nerwowo-mięśniowej. Celem ćwiczeń propriocepcji jest usprawnianie tych zmienionych mechanizmów, czego efektem powinno być odzyskanie świadomego „czucia stawowego” i osiągnięcie dynamicznej stabilizacji stawu. Tego typu trening skraca znacząco okres powrotu sprawności kończyny (22).
Uzyskane wyniki badań wskazują, iż rehabilitacja chorych po rekonstrukcji WPP powinna trwać minimum 6 miesięcy. Do takiego czasokresu trwania przychyla się znaczna większość autorów (1, 2, 12).
Wnioski

Piśmiennictwo

  1. Andrzejewski T., Trytek-Pysiewicz A.: Leczenie uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego. Fizjoterapia Polska 2004; 4 (4 ), 331-336.

  2. Błaszczak E. i wsp.: Wczesne wyniki usprawniania chorych po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego metodą artroskopową i otwartą. Polski Merkuriusz Lekarski 2004, XVI, 96, 551-556.

  3. Dzierżanowski M., Srokowski G., Hagner W.: Metody oceny sprawności pacjentów w procesie rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego. Fizjoterapia 2003, 11 ( 2), 39-47.

  4. Widuchowski J., Widuchowski W.: Urazy i obrażenia stawu kolanowego oraz ich następstwa-epidemiologia, patomechanika, klasyfikacje. Fizjoterapia Polska 2004, 4 (4), 307-315.

  5. Wójcicki P., Kaczmarczyk J., Balcerkiewicz K.: Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego z użyciem przeszczepów ST i kotwiczeniem Rigidfix
    i Intrafix. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska 2005, 70 (1), 9-12.

  6. Wrzosek Z.: Zasady fizjoterapii w urazowych uszkodzeniach stawu kolanowego. Medicina Sportiva 2002, 6 (2), 31-34.

  7. Mioduszewski A.: Strategia postępowania w uszkodzeniach więzadeł krzyżowych. Acta Clinica 2002, 2 (1), 17-25.

  8. Trzaska T.: Zasady leczenia usprawniającego po rekonstrukcji ACL. Medicina Sportiva 2002, 6 (2), 35-38.

  9. Dziak A.: Leczenie destabilizowanego kolana. Acta Clinica 2002, 2 (1), 5-7.

  10. Trzaska T.: Aktualne metody rekonstrukcji więzadeł krzyżowych kolana. Medicina Sportiva 2002, 6 (2), 19-23.

  11. Warnock M., Elkousy H.: Najnowsze zagadnienie w chirurgii więzadła krzyżowego przedniego. Current Opinion in Orthopedics 2004, 15, 13-18.

Wilk K.E., Reinold M.M., Hooks T.R.: Recent advances in the rehabilitation of isolated and combined anterior cruciate ligament injuries. Orthopedic Clinics of North America 2003, 34, 107-137.

  1. Czamara A.: Analiza wyników dwóch pierwszych etapów programu fizjoterapii pacjentów po rekonstrukcji więzadeł krzyżowych przednich stawów kolanowych. Medicina Sportiva 2002, 6 (2), 39-50.

  2. Kilar J.Z., Lizis P.: Leczenie ruchem, część pierwsza, badanie narządu ruchu w rehabilitacji. Kraków, Firma Handlowo-Usługowa „Kasper” 2002.

  3. Kwiatkowski K.: Ostre uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego, rozpoznawanie i wyniki leczenia. Rozprawa habilitacyjna, WAM Warszawa, 1995.

  4. Laskowski J.M., Pomianowski S., Ormowski J.: Wydolność mięśnia czworogłowego uda i mięśni zginaczy kolana po uszkodzeniach więzadła krzyżowego przedniego w ocenie dynamometrycznej i klinicznej. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska 2002, 67 (6), 587-592.

  5. Biel A., Dudziński K.: Analiza wyników rehabilitacji u pacjentów po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego - doniesienia wstępne. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, 7 (4), 401-405.

  6. Mańka J., Milewska M.: Otwarte i zamknięte łańcuchy kinematyczne. Acta Clinica 2001, 1 (3), 231-237.

  7. Hagner W.: Wartość kinezyterapii w procesie usprawniania po rekonstrukcji operacyjnej więzadła krzyżowego przedniego - analiza porównawcza ćwiczeń w otwartych i zamkniętych łańcuchach kinematycznych. Fizjoterapia Polska 2003, 3 (1), 1-7.

  8. Dzierżanowski M., Hagner W., Biliński P., Talara J.: Propriocepcja jako jeden z czynników decydujących o modelu usprawniania rehabilitacyjnego pacjentów po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2003, 5 (4), 534-538.


Wyszukiwarka